ȘL Dr.

Cojocaru Lucia
Recapitularea electrofiziologiei
A fost odata o celula:

ATPase
 Miocitul

timp

Se odihneste comfortabil

-90 mV
 timp

Triggerul depolarizarii
Deschiderea
scurta si
rapida a time
canalelor de
Na
 Curent
misterios

time
In: Na+
 Echilibru intre intrarea Ca++
si iesirea K+

timp
In: Na+
 Cuplarea excitatiei cu contractia:
Ca++ determina eliberarea actinei si miozinei
de sub inhibitia complexului troponinelor

In: Na+
 Ca++ in; K+ afara

timp
In: Na+ Mai mult K+ afara;
Influxul de Ca++ se opreste
 In: Ca++; afara: K+

timp
In: Na+ afara: K+

Resetarea canalelor de Na
 Celula pacemaker

Input lent de Na;

Potentialul de repaus e
mai putin negativ timp
intr-o celula pacemaker

-55
 Celula pacemaker

time
Voltajul prag
-40
Influx de Ca++
timp
. . . Eflux de K+

time
. . . Si cand este time
negativa din nou,
se deschid cateva canale de Na
Potential de actiune miocardic
+40 1 2
PA
0
3
0
mV
4
4

-100

ECG
RA –rosu
RF – negru
LA –galben
LF- verde
Derivatiile bipolare
Înregistrează activitatea electrică a inimii în
plan frontal.
ECG este înregistrat între doi electrozi
exploratori (+ şi -) plasaţi pe membre:
braţul drept (R), braţul stâng (L) şi piciorul
stâng(F).
Derivatia DI:

Bratul Bratul
drept stang

Polaritate:
neutru
negativ
pozitiv

Piciorul Piciorul
drept stang
Derivatia DII:

Bratul Bratul
drept stang

Polaritate:
neutru
negativ
pozitiv

Piciorul Piciorul
drept stang
Derivatia DIII:

Bratul Bratul
drept stang

Polaritate:
neutru
negativ
pozitiv

Piciorul Piciorul
drept stang
Derivatiile unipolare
Sunt “unipolare” deoarece folosesc un singur electrod
explorator (pozitiv), plasat pe un membru, conectat cu
centrul inimii, considerat ca punct de referinţă (potenţial
nul).
Punctul de referinţă rezultă prin conectarea celorlalţi doi
electrozi între ei.
Derivaţia unipolară înregistrează potenţialul membrului
respectiv şi este amplificată (a):
aVR - electrodul explorator este plasat pe braţul drept;
aVL - electrodul explorator este plasat pe braţul stâng;
aVF - electrodul explorator este plasat pe piciorul stâng.
Derivatia aVR:

Bratul Bratul
drept stang

Polaritate:
neutru
negativ
pozitiv

Piciorul Piciorul
drept stang
Derivatia aVL:

Bratul Bratul
drept stang

Polaritate:
neutru
negativ
pozitiv

Piciorul Piciorul
drept stang
Derivatia aVF:

Bratul Bratul
drept stang

Polaritate:
neutru
negativ
pozitiv

Piciorul Piciorul
drept stang
 Vedere in
plan frontal

aVR aVL

Derivatiile
membrelor
III II
aVF
Vedere in plan
transversal

V1 V2 V6
V3 V4 V5

Derivatiile
toracice
Derivațiile toracice
V1 - spaţiul IV intercostal drept parasternal;
V2 - spaţiul IV intercostal stâng parasternal;
V3 - la jumătatea distanţei dintre V2 şi V4;
V4 - spaţiul V intercostal stâng, pe linia
medioclaviculară (apexul);
V5 - spaţiul V intercostal stâng, pe linia axilară
anterioară;
V6 - spaţiul V intercostal pe linia axilară mijlocie.
Derivațiile toracice
Derivații toracice extreme (opțional)
Derivații toracice e xtreme stângi (posterioare) Derivații toracice e xtreme drepte
V7, V8, V9 V3R, V4R, V5R, V6R
Anatomia unui ECG in 12 derivatii

Tipuri de derivatii
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
Derivatiile membrelor Derivatiile toracice
Anatomia unui ECG in 12 derivatii

Vederea peretelui inferior

• Derivatiile II, III, aVF
- Privesc peretele inferior
- Privesc in sus de la niv. piciorului stang
Anatomia unui ECG in 12 derivatii

Vederea peretelui lateral

• Derivatiile I si aVL
– Privesc peretele lateral
– Privesc inima dinspre bratul stang

*numite uneori si lateral inalte*

Anatomia unui ECG in 12 derivatii

Vederea peretelui lateral

• Derivatiile V5 & V6
– Privesc peretele lateral
– Privesc inima dinspre peretele stang
toracic

*cunoscute si ca apicale sau lateral joase*

Anatomia unui ECG in 12 derivatii

Vederea intregului perete lateral

• Derivatiile I, aVL, V5, V6
- privesc peretele lateral din doua perspective
diferite

Peretele
lateral
Anatomia unui ECG in 12 derivatii

Vederea peretelui anterior

• Derivatiile V3, V4
– Privesc peretele anterior
– Privesc inima dinspre toracele anterior
stang
Anatomia unui ECG in 12 derivatii

Vederea septului intervetricular

• Derivatiile V1, V2
- Privesc septul
- Vad inima de-a lungul marginilor sternale
Anatomia unui ECG in 12 derivatii

I Lateral aVR V1 Septal V4 Anterior

II Inferior aVL Lateral V2 Septal V5 Lateral

III Inferior aVF Inferior V3 Anterior V6 Lateral

ECG - Basic
ECG – hartie milimetrica:
patratele de 1 mm
patrate de 5 mm
Viteza de derulare a hartiei:
25 mm/sec standard
Standardizarea:
10 mm/mV standard
Hartia ECG : Dimensiuni
5 mm

1 mm
Voltaj

0.1 mV

0.04 sec
0.2 sec

Frecventa
Etalonarea ECG
Standard La jumatate Dubla

Corecta Overdumping Overshooting

Viteza de derulare a hartiei
Componentele de baza ECG
Ce analizam la undele de pe ECG?

Voltaj!!
Ca amplitudine
in milivolti.
Baseline la 0mv

Timp!!
Durata in milisecunde
Unda P
corespunde depolarizării atriale;
durata < 0,12 s (3 pătrate mici);
amplitudine < 2,5 mm (2,5 pătrate mici);
pozitivă în DI,DII, aVL, aVF, V3-V6;
totdeauna negativă în aVR;
variabilă în DIII, V1,V2.
Intervalul PR
corespunde transmiterii impulsului de la nodul
sinusal la ventriculi;
se măsoară de la începutul undei P până la
începutul complexului QRS;
durată 0,12 – 0,20 s (3-5 pătrate mici);
segmentul PR este izoelectric.
Complexul QRS
corespunde depolarizării ventriculare;
prima undă pozitivă a complexului se notează R
(sau r în funcţie de amplitidine); a doua undă
pozitivă (dacă există) se notează R’;
prima undă negativă ce apare înaintea undei R se
notează undă q;
unda negativă ce urmează undei R se notează S
(sau s în funcţie de amplitudine);
dacă complexul este alcătuit dintr-o singură undă
negativă, aceasta se notează QS;
Complexul QRS
durată < 0,10 s;
amplitudinea undei R creşte progresiv de la V1 la
V6, iar amplitudinea undei S scade progresiv de la
V1-V6, astfel R/S în V1 < 1 şi R/S în V6 > 1
Complexul QRS – unda Q
durata undei q < 0,04 s;
amplitudinea undei q < 25% din cea a
undei R care o urmează;
Segmentul ST
corespunde începutului platoului potenţialului de
acţiune;
este cuprins între sfârşitul complexului QRS
(punctul J sau „joncţiunea”) şi începutul undei T;
este in mod normal izoelectric.
Punctul J
Practic

Găsiți punctul J și segmentul ST

Practic

PUNCT J SEGMENT ST
Analiza segmentului ST
Intervalul QT
corespunde depolarizării şi repolarizării
ventriculare;
se măsoară de la începutul complexului
QRS până la sfârşitul undei T;
durata normală variază în funcţie de
frevenţă:
Unda T
corespunde repolarizării ventriculare;
este asimetrică cu panta ascendentă mai lentă, iar
cea descendentă mai abruptă;
vârful este rotunjit;
are polaritate identică cu a complexului QRS;
întotdeauna negativă în aVR.
Unda U
Plan de interpretare al unei
electrocardiograme

verificarea etalonării;

frecvenţa cardiacă;

ritmul cardiac;

analiza morfologică şi cronologică a traseului

ECG
Calcularea frecventei cardiace
300
FC =
Nr de casute mari dintre R-R

1500
FC=
Nr de casute mici dintre R-R
Calcularea frecventei cardiace
Calcularea frecventei cardiace

6 SECUNDE
Care este frecvența cardiacă?

www.uptodate.com

50 bpm
Axa electrica a QRS
Normal intre - 30° to +90°
-30° la -90 deviatie axiala stanga

+90° la +180° deviatie axiala

dreapta (RAD)
Axa electrica a QRS

Predominant Predominat Echidifazic

pozitiv negativ
 Determinarea axului – Pas 1

DI
 Determinarea axului – Pas 2

aVF
 Determinarea axului - Pas 3

I aVF
 Determinarea axului Pas 4

I aVF

aVL
Verificarea axei normale în ECG
Rândul vostru…….
Criteriile de ritm sinusal
frecvenţa cardiacă: 60-100/min;
ritm regulat (ciclurile P-P şi R-R sunt constante);
fiecare undă P este urmată de un complex QRS;
unda P este pozitivă în DII, aVF şi negativă în
aVR;
configuraţia undei P este constantă în fiecare
derivaţie;
intervalul PR este constant şi are durată cuprinsă
între 0,12-0,20s.
Boala cardiacă ischemică
Ischemie – unda T

Leziune – segment ST

Necroza – unda Q
Segment ST Unda T

Subepicardic

Subendocardic
Unda T – pozitiva, inalta
Unda T – pozitiva, inalta
Supradenivelare ST
Principalele cauze ale supradenivelării
segmentului ST:
Pericardita
Anevrismul de VS
Repolarizarea precoce
Infarctul miocardic acut
Spasmul coronarian (angina Printzmetal) sau
Sindromul Brugada
Infarctul miocardic acut - evolutie

Unda T ascutita Minute

Supradenivelare Minute - ore

ST

R amputat Ore-zile
Q

Negativarea T Zile

Q
Zile -saptamani
Normalizare T
Infarctul miocardic acut -
localizare
Derivaţii Localizare Artera coronară
ECG cu IM obstruată
modificări
directe
V1-V4 Antero-septal a. descendentă anterioară

DI, aVL, V5- Lateral a. circumflexă sau a.

V6 coronară dreaptă
DI, aVL, V1- Antero-lateral A. descendentă anterioară
V6
DII, DIII, aVF Inferior a. coronară dreaptă sau,
uneori, a. circumflexă
V7-V9 Posterior a. circumflexă sau a.
coronară dreaptă
V3R-V5R Ventricul a. coronară dreaptă
drept
Inferior
Infero-lateral si VD
Anterior intins
Lateral subacut (NLI)
Pericardita

Stadiu Aspect ECG

I Supradenivelarea segmentului ST cu concavitatea în sus
în toate derivaţiile, exceptând V1 şi aVR

II Revenirea segmentului ST la linia izoelectrică şi începutul

descreşterii amplitudinii undei T
III Inversarea undei T

IV Revenirea la aspectul ECG normal

Pericardita
Repolarizarea precoce
Este un aspect normal, întâlnit mai ales la tineri.
Supradenivelarea segmentului ST de mică
amplitudine situată, mai ales, în V2-V5, cu
concavitatea în sus;
unda T este, de obicei, foarte amplă, simetrică;

absenţa modificărilor „în oglindă”

Repolarizarea precoce
Sindromul Brugada
Este o afecţiune genetică care afectează
canalele sodice ale celulelor cardiace →
afectarea fazei 0 a potenţialului de acţiune.
Se asociază cu risc crescut de moarte subită
cardiacă prin FiV.
Aspect ECG:
aspect de BRD, cu ascensiunea punctului J şi
supradenivelarea segmentului ST în V1-V3.
Sindromul Brugada
Subdenivelarea segmentului ST
Principalele cauze ale subdenivelării
segmentului ST:
Sindrom coronarian acut fără supradenivelare
de segment ST (angina instabilă şi IMA fără
supradenivelare de ST)
Imaginea „în oglindă” a unui IMA cu
supradenivelare de segment ST
Medicamente (ex. digitala)
HVS sistolică
Hipopotasemie
Sindrom coronarian acut fără
supradenivelare de segment ST
Incarcarea digitalica
Hipertrofia ventriculara stanga
Hipokaliemia

U
Unda Q patologică
Principalele cauze ale undei Q patologice:
Sechele de infarct miocardic

Hipertrofie de sept interventricular

Embolie pulmonară

CMH
Unda Q patologică
În mod normal, există unde q fiziologice
care corespund depolarizării septale în
derivaţiile stângi.

Unda Q este patologică atunci când:

• are durată ≥ 0,04s;
• amplitudine > 25% din unda R care o urmează.
Sechela IM
Embolia pulmonară

S1

Q3T3