lucrari practice

EKG normal
 INTRODUCERE
• Electrocardiograma – metoda neinvaziva de
inscriere grafica cu ajutorul electrocardiografului a
variatiilor de potential ce apar la suprafata corpului
in timpul activitatii cardiace

• Undele ce intra in componenta traseului ECG

reprezinta secventele de depolarizare si repolarizare
a atriilor si ventriculilor

• Ofera informatii despre ritmul cardiac si originea

impulsului, propagarea impulsului, modificari de axa
si marimea relativa a compartimentelor inimii
Informatia inscrisa pe ECG reprezinta DEPOLARIZARE ATRIALA
activitatea electrica a inimii
DEPOLARIZAR
N - NSA→miocard A→ NAV → fasc His → RS, E
RD → miocard V VENTRICULAR
A
 Notiuni de electrofiziologie
Stare de repaus / activare:Potential de actiune monofazic
+ + + -- -- -- --
_ _ _ _
+++++
_ _ _ _
+++
_
Un stimul (biologic, chimic,
mecanic, electric) determina un
potential de actiune monofazic
PAM, conform legii “totul sau
nimic”
• 0 – in interiorul fibrei  brusca
potential -90  +30 mV =
depolarizare
• 1 – cadere brusca potential
• 2 – repolarizare lenta
• 3 – repolarizare rapida
• 4 – revenire completa la nivelul
polarizarii de repaus
Notiuni de electrofiziologie celulara

• Fibrele miocardice
de lucru au faza 4
perfect orizontala
• Fibrele miocardice
specifice au faza 4
in panta
ascendenta =
depolarizare
diastolica spontana
lenta asigura
automatismul
cardiac
 Electrofiziologia miocardului

• La nivelul tesutului miocardic excitatia este initiata intr-un punct si

propagata din aproape in aproape

 Limita dintre portiunea activata (electronegativa) si cea neactivata

(electropozitiva) = suprafata limitanta

 De o parte si de cealalta a suprafetei limitante - camp electric pozitiv si

negativ – se formeaza deci un dipol (reprezentat prin vectori de la – la +,
de marime determinata de valoarea diferentei de potential intre cei doi
poli ai dipolului)
 Inregistrarea ECG

• Electrozi plasati in doua puncte oarecare

periferie corp pt culegere, amplificare si
inregistrare potentiale electrice ale cordului

Derivatii bipolare:
1. DERIVATII STANDARD – DS

Derivatii unipolare:
1. DERIVATII UNIPOLARE ALE MEMBRELOR – DUM

2. DERIVATIILE TORACICE / PRECORDIALE – DT

 Derivatiile standard

Regula lui
Einthoven:
DII=DI+DIII
Derivatiile unipolare ale membrelor

LEAD AVR LEAD AVL

-150o -30o

0o
LEAD I

60o
120o LEAD II
LEAD III
90o
LEAD AVF
Derivatii precordiale
 Inscrierea ECG – caracteristici hartie
• Linie continua
stg dr in sistem
grafic
bidimensional:
• Marcaj hartie:

Linii verticale
 delimiteaza timpul
1 mm=0,04 sec la 25 mm/sec
5 mm=0,20 sec

Linii orizontale
 delimiteaza sensul +/_
amplitudinea
1 cm=1 mV
• Traseul electric = linii
Componente ECG
orizontale (linia zero,
linia izoelectrica) +
abateri in sens pozitiv
sau negativ (unde sau
deflexiuni) ce se
repeta cu frecventa
de 70-80/min 
corespund activitatii
electrice si mecanice a
cordului
 Descriere
• Unda P– depolarizare atrii

• Complex QRS – depolarizare ventriculara

• Unda T – repolarizare terminala rapida a ventriculilor (lenta – segment
ST)
• Unda U – unda f. mica, <1 mm, corespunde
Segmente: Intervale:
postpotentialului ventricular
•PQ/PR – sfarsit unda P,
PQ – inceput P, inceput QRS,
inceput cx QRS = transmitere
impuls la nivel NAV alungit= bloc AV
•ST - sfarsit QRS, inceput T =
QT – sistola V electrica
repolarizare lenta ventriculi
•TP – diastola, reper pt linia PP = durata revolutie A
izoelectrica
RR = durata revolutie V
Cai normale de conducere impuls
Fascicule internodale
Ant – Bachman
Nodulul Mijlociu – Wenkebach
sinoatrial Post - Thorel

Nodulul Ramura
atrio- stanga
ventricular

Fasciculul antero-superior

Fasciculul Fasciculul postero-inferior

HIS
Fibre depolarizare septala

Fibrele Purkinjie

Ramura
dreapta
 ECG
• 3 unde distincte
se produc in
timpul unui ciclu
cardiac
• Unda P –
depolarizarea A
• Cx QRS -
depolarizarea V
• Unda T -
repolarizarea V
 Depolarizarea atriala si generarea undei P
• depolarizarea A incepe cu activarea NSA  pace-maker dominant
• moment vectorial 1: depolarizare AD  vector cranio-caudal, dr stg, postero-
anterior (tinteste V1 – V2)
• moment vectorial 2: depolarizare AS  vector orizontal, dr-stg, anteroposterior

V6 P

SA
node
AS V5

AD
Axa P=+30-+600
AV
node
V1
0
P

V2
90
 Caracteristici depolarizare A
• Asincrona – 0,02 sec AD – AS
• Depolarizare AD si AS in sensuri diferite

Unda P difazica in V1-V2

Unda P:
Unda P + in V5-V6  vectori AD AP = +30-+600
si AS orientati spre stanga
+ in DI, DII, aVF, aVL
Obligatoriu negativa in aVR
Orice polaritate in DIII

Durata: 0,10 sec,  in supraincarcari A

Amplitudine: <2,5 mm,  in SAD (P pulmonar)
 in edem pulmonar,
obezitate, pericardita, etc
Forma: “in dom”, ± aspect crosetat, difazic +/-
in V1, V2, + in restul precordialelor
 Intervalul PQ
• Timpul scurs de la inceputul depolarizarii A pana
la inceputul depolarizarii V
• Durata normala 0,12-0,21 sec
• Depinde de:
– Conducere influx in AD/AS
– Conducere prin nodul AV (zona de intarziere fiziologica)
– Conducere prin fascicul His si rr
– Existenta unor cai aberante
– Varsta
– Frecventa cardiaca
 Depolarizarea V si geneza cx QRS N ote: com pared to
the left ventricle, the
Momente vectoriale: V6 is m uch
right ventricle
q
1.Depolarizare 1/3 medie fata sm aller and contributes
stg sept 1 little to the overall m ain
1. The septum depolarizes from the vector of depolarization s
•DI, aVL, V5,out
inside V6 vad
and inthe resulting
o Lead V5
II electrode
special VS
depolarization w ave m oves 60 o
•V1, V2
aw–ayinfrom 60 dow nw ard
special
theVDelectrode
V1 rotation angle
recording Lead II from the horizontal 0
o

2. The
•Unda q /rest of the
DI, aVL, V5,left
V6 ventricle
depolarizes r
counter-clockw ise
•Unda r in V1, V2
from the inside out and creates
the m ain cardiac vector (large V2 arrow ) 3
2. Depolarizare
w hich is essentially, the algebraic Dr-stg
subendocard VD, VS,
sum of all of the sm all depolarization Cranio-caudal
propagare spre epicard
vectors (including the sm all
VD se va depolariza Antero-posterior
contribution from the right ventricle )
. inaintea
In a normVS al astfel
heart, cathis vector 2
is alw aysdepolarizarii
vectorul m oving directly
tow ard Lead II, generating a
este orientat dinspre VD
m ostly positive QR S com plex
(electronegativ) catre VS
(electropozitiv inca)
 Rezultat ECG al celui de-al doilea vector depolarizare
V V6  cx qR
• Inscriere unda R ampla in DI, aVL, V5,
• Unda S in V1, V2  cx rS
3. Depolarizare postero-bazala VS  vector de foarte mica
amplitudine antero-posterior, usor la dreapta
Inconstant  unda s in DI, aVL, V5, V6

Particularitati complex ventricular:

1.In V1-V2 se inscrie modelul epicardic
drept de tip rS, raport R/S<1
2.In V5-V6 – model epicardic de tip stg
– qR/qRs, raport R/S > 1
3.In V3-V4 – model tranzitional RS,
raport R/S = 1
 Caracteristici morfologice QRS
• Durata: 0,10 sec,  in HV, BRS, BRD, WPW, ESV
• Amplitudinea: 0,5-1,6mV,  HVS,  obezitate, emfizem pulmonar,
pleurezii, infarct miocardic, leziuni miocardice difuze severe
• qR in DI si rS in DIII in
• Forma: modele epicardice in precordiale
caz QRS deviata la stg
in functie de axa QRS in derivatiile frontale • rS in DI si qR in DIII in
• Axa QRS: caz deviatie la dreapta
• insumarea vectorilor elementari ai
depolarizarii
• TADI V1-V2 0,035 sec
• TADI V5-V6 0,045 sec
 Segmentul ST

• Corespondentul repolarizarii lente ventriculare

• Sfarsitul greu de stabilit, nu se masoara
• La subiectul normal se admint supra sau
subdenivelari de maxim 1 mm in derivatiile
membrelor uni si bipolare si precordiale stg
• In precordialele drepte se intalnesc cel mai
frecvent supradenivelari de max 2 mm
Repolarizarea ventriculara si generarea undei T
Generare ST: septul este electropozitiv
(repolarizat) in timp ce peretii ventriculari
sunt electronegativi (depolarizati) iar zonele
posterobazale sunt inca electropozitive
(nedepolarizate)  se produc forte
vectoriale de sens opus care se anuleaza 
segment izoelectric sau supradenivelarea
fiziologica din V1-V2 (vector stg-dr, postero-
anterior)

Unda T: zonele periapicale si septul interventricular sunt repolarizate (+),

peretii V zona subepic repolarizati (+), zona subendocardica si zonele
posterobazale sunt depolarizate (-)  vectori partiali bazoapicali ce au ca
rezulta AT = 450
 Unda T
• Durata: interes practic scazut
• Amplitudinea: 1/3 R,  hipervagotonie, hiperpotasemie, ischemie
miocardica, stadii incipiente HVS,  insuficienta coronariana cronica,
digoxin
• Forma: asimetrica, varf rotunjit
• Axa T: 0-800 (45)

Unda U
• Mica deflexiune generata de postpotentiale dezvoltate in anumite regiuni
ale miocardului V
• Durata 0,15-0,25 sec, amplitudine< 2 mm, rotunda, acelasi sens cu T
• Ampla in hipopotasemii, unele hipertrofii ventriculare
 Intervalul QT

• Inceput cx QRS si sfarsit T, include

depolarizarea si repolarizarea V, valoare
medie= 0,40 sec
• Variatii mari legate de frecventa cardiaca 
formule de calcul
•  prin:
– prelungire QRS – HV, BR;
– prelungire ST (IM, hipopotasemie),
– prelungire T (sd coronariene)
 I aVR VI V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
DII, III, aVF  teritoriul inferior VS
DI, aVL, V5, V6  teritoriul lateral stang
V1, V2  VD si perete septal
V3, V4  teritoriu anterior
Ritm sinusal normal – 12 derivatii
 Analiza ECG

1. RITM – criterii ritm sinusal

2. FRECVENTA – metode de calcul
3. AXA QRS – metode de calcul
4. ANALIZA MORFOLOGICA – identificare elemente
grafice patologice
1. Unda P: durata, amplitudine, forma
2. Interval PR: durata (0,12-0,21 sec)
3. Intervale PP, RR
4. Complex QRS: durata, amplitudine, orientare, forma in DS, DUM, DT
5. Segment ST: supra/subdenivelari
6. Unda T: amplitudine, forma
7. Complex terminal ST-T
8. Interval QT
 10 reguli in interpretarea ECG

1. Toate undele sunt negative in aVR

2. Segmentul ST este izoelectric, poate avea supradenivelare fiziologica in V1-
V2
3. Intervalul PR= 0,12-0,21 sec
4. Durata QRS < 0,12 sec
5. Cx QRS si unda T tind sa aiba acelasi sens in derivatiile standard
6. Amplitudinea undei R creste de la V1 la V4 dupa care scade sau nu pana la
V6
7. QRS este predominant pozitiv in DI, DII daca axa QRS este normala
8. Unda P este pozitiva in DI, DII, V2-V6
9. Unda q < 0,04 sec poate aparea in DI, DII, V2-V6, echivalent al depolarizarii
septale
10. Unda T este pozitiva in DI, DII, V2-V6
 Sistemul hexaaxial pt determinarea AQRS in plan frontal

Metode de calcul:
1.Constructia
geometrica in
triunghiul lui Einthoven
sau in sistem triaxial
2.Metode de
aproximare – in
practica
 Exemplul 1

AVF
Exemplul 1

DI
 Exemplul 1

aVF
DI
Exemplul 1
Calcul precis
AQRS
Normal ECG
A 55 year old man with 4 hours of "crushing" chest pain.
A 63 year old woman with 10 hours of chest pain and sweating.
1
 Metode de calcul axa QRS
Consideratii generale despre orientarea vectoriala in plan frontal:
• se iau in calcul vectorii si proiectiile lor in derivatiile frontale DS,
DUM
• punct de pornire vectori – centrul electric = centrul grafic plan
frontal -- 180 0+
• conventional linia orizontala DI: stg= 00, dr=1800
• vectorii orientati in jos de orizontala 0-180 se noteaza cu grade
pozitive
• vectorii orientati in sus se noteaza cu grade negative
DI 0 180
DII +60 -120
-- -- -- -- --
-- -- -- -- -- -- DIII +120 -60
AVR -150 +30
++ ++ AVL -30 +150
++ ++
AVF +90 -90
 Procedee practice de aproximare axa QRS in derivatiile
frontale
1. Se considera una din proiectii intr- o derivatie ca fiind nula sau
aproape nula  celelalte doua proiectii trebuie sa fie egale sau
aproape egale de acelasi sens sau de sens opus 

Sugereaza ca vectorul
cardiac este perpendicular
pe axul derivatiei in care
proiectia este nula
Proiectie nula in DI
2. Se considera ca 2 proiectii din 2 DS au marime egala sau aproape egala
de acelasi sens sau de sens opus  in cea de-a treia derivatie vproiectia
este dubla fata de primele doua

Vectorul este paralel

cu axul derivatiei in
care proiectia este
maxima
 Valori proiectii diferite in cele trei derivatii:

DII> DI> DIII  1: se considera ca proiectia cea mai mica este nula

Vector la +30

Valoare pozitiva oarecare in DIII

Axa undeva intre +30 si +60

2: consideri proiectiile mai mici egale intre

ele, cea de-a treia maxima  paralela cu
derivatia

corectie
 Axa QRS in plan frontal
- 90

- 150 PE
ANTIAPICALA DAS

NORMAL
DAD
 Tipuri complex terminal ST-T

= repolarizarea ventriculara
1.ASINCRONISM VENTRICULAR SAU DEVIERE SECUNDARA
• Modificare primara a cx QRS datorita depolarizarii V in alt
sens decat cel normal (HV, BR, WPW)
• ST denivelat in sens opus lui QRS, oblic, divergent, usor
convex
• T concordant cu ST, mai amplu

2.TIP ISCHEMIE- LEZIUNE ACUTA TRANSMURALA SAU

SUBEPICARDICA
• Modificari ST-T independente de cx QRS
• In primele zile si sapt IMA, sd coronariene, pericardita acuta
unele faze
• ST denivelat intr-un sens, T discordant, ascutit, simetric
• Cu cat T este mai amplu, cu atat ST este mai aroape de linia
zero si invers
3. TIP DEVIERE PRIMARA CONCORDANTA
• Intalnita in faza acuta a pericarditei acute, in unele cazuri IMA la
inceput, in vagotonie
• ST denivelat
• T concordant, mai amplu, aspect ST-T convex spre linia zero
4. TULBURARI DE REPOLARIZARE SUBENDOCARDICA DIFUZA
• In insuficienta coronariana difuza cr si ac, leziuni miocardice severe
etc
• ST denivelat usor, concav spre linia zero
• T plat, mic, de sens opus lui ST dar poate fi si concordant
5. TIP ST-T IN TREAPTA
• In anumite forme si faze ale HV, modificari sec modificarilor QRS
• ST decalat, rectilinear orizontal
• T difazic, prima parte concordant cu ST, a doua parte opusa lui ST
6. ALTE ASPECTE
• Sd T1 negativ – intotdeauna patologic, intalnit in : IM, ischemii ac
perete antero-lateral (T neg in D1), pericardita acuta, BR, WPW tip
B
 Analiza ECG

1. RITM –( 300-150-100-75-60-50)
2. FRECVENTA
3. AXA QRS
4. ANALIZA MORFOLOGICA
1. Unda P: durata, amplitudine, forma
2. Interval PR: durata (0,12-0,21 sec)
3. Intervale PP, RR
4. Complex QRS: durata, amplitudine, orientare, forma in DS, DUM, DT
5. Segment ST: supra/subdenivelari
6. Unda T: amplitudine, forma
7. Complex terminal ST-T
8. Interval QT