EKG-ul normal

NSA postero-superior n AD - frecven de 60-100/minut NAV n planeul atrio-ventricular lng septul interatrial cu form de 9 cu capul spre atriu NSA este conectat cu NAV prin ci de transmitere specializate (3) : fasciculul anterior (Bachman) se termin la nivelul treimii superioare a NAV fasciculul mijlociu se termin la nivelul treimii medii a NAV (Wenckebach) fasciculul posterior - se termin la nivelul treimii inferioare a NAV (Thorel)

exist un asincronism fiziologic de depolarizare atrial de maxim 0,02 s. Primul depolarizat este atriul drept, acesta fiind urmat de atriul stng. Prin ramura stanga a fasciculului internodal anterior depolarizarea AS ncepe nainte ca AD s - i finalizeze depolarizarea. (AD depolarizare n sens posteroanterior, AS depolarizare n sens antero-posterior) n rest, depolarizarea se transmite din aproape n aproape. viteza de propagare a stimulului electric n atriu este de aproximativ 1000 mm/s.

n paralel cu depolarizarea atriilor, impulsul electric este transmis ctre NAV (fasciculul Bachman reprezint calea preferenial de conducere ntre NSA i NAV), unde acesta sufer o ntrziere fiziologic datorit celulelor joncionale blocante. defazaj ntre sistola atrial i cea ventricular. cnd NSA nu mai funcioneaz, NAV preia funcia stimulatoare cu o frecven de 40-50/min. Dup depirea blocrii din NAV, impulsul este transmis prin fasciculul Hiss cu o vitez de aproximativ 3000-4000 mm/s i ajunge n zona subendocardic prin reeaua Purkinje

La nivel ventricular prima poriune depolarizat este reprezentat de septul interventricular (treimea medie a feei stngi a SIV).

VS este mai gros dect VD - zona epicardic anterioar a VD mai rapid depolarizat. zonele postero-inferioare ale VS sunt ultimele depolarizate. Ultima zona cea a inelelor fibroase - blocat transmiterea impulsurilor electrice n zona NAV i mpiedicat depolarizarea aberant. 3 vectori activare septala si ventriculara dreapta spre dreapta, anterior, cranial - depolarizarea peretilor ventriculari spre stanga, posterior, caudal - depolarizarea zonelor bazale spre posterior, dreapta, cranial

Tipuri de electrozi i derivaii

Derivaia reprezint un circuit electric constituit din 2 electrozi conectai la aparatul de EKG, care recolteaz poteniale de depolarizare.

Derivaiile pot fi : bipolare - cnd se folosesc doi electrozi activi (cele 3 derivaii standard ale membrelor) unipolare sau monopolare - cnd un electrod este activ (explorator). Se utilizeaz 4 electrozi pentru planul frontal: 2 pe membrele superioare (rou mn dreapt i galben mn stng) 2 pe membrele inferioare (verde picior stng i negru picior drept)

n plan frontal -6 derivatii

DI (electrod negativ la nivelul minii drepte i electrod pozitiv la nivelul minii stngi) DII (electrod pozitiv la piciorul stng, negativ la mna dreapt) DIII (electrod pozitiv la piciorul stng i negativ la mna stng) aVF (electrod explorator la piciorul stng, cel neutru mana dr, mana stg) aVL (electrod explorator la braul stng, cel neutru mana dr, picior stang) aVR (electrod explorator la braul drept, cel neutru mana stg, picior stang)

n plan orizontal

V1 sp 4 IC parasternal drept V2 sp 4 IC parasternal stng V3 jumtatea distanei ntre V2 i V4 V4 sp 5 IC pe linia medioclavicular V5 intersecia planului orizontal care trece prin V4 cu linia axilar anterioar V6 intersecia planului orizontal care trece prin V4 cu linia axilar medie

Etapele de interpretare a EKG-ului

Analiza morfologic

pe vertical: 1mm = 0,1mV - amplitudinea undelor pe orizontal: 1mm = 0,04 secunde (la viteza de 25 mm/sec) - durata undelor i intervalelor

Unda P reprezint depolarizarea atriilor, cu debut la nivelul AD i propagat apoi de sus n jos i de la dreapta spre stnga
definete RITMUL SINUSAL
Durata:

0,08-0,12 s

2,5 mm 3mm = 0,25 mV - 0,3 mV amplitudinea maxim n DII

Amplitudinea:

Orientarea vectorial - P este pozitiv n DIII, DII, aVF i negativ n aVR;

- rotunjit, simetric; P izoelectric - fiziologic n aVL; P bifid n derivaiile stangi (V5, V6, DI, aVL), iar antero-posterior P bifazic (V1, V2)

Forma

D II

Segmentul PQ

- reprezint ntrzierea stimulului electric la nivelul

jonciunii atrio-ventriculare - durat normal ntre 0,02 i 0,12 s (0,07 s n medie) - poziia izoelectric

Intervalul PQ (PR)
Reprezint timpul necesar conducerii impulsului electric de la NSA la ventriculi (depolarizarea atrial i conducerea intraatrial i atrioventricular).

Durata : 0,12 0,20 s variaz n funcie de : vrst (mai sczut la tineri, crescut la vrstnici) frecvena cardiac (durata crescut n bradicardie, sczut n tahicardie). PQ de 0,20 s la o frecven de 70/min este normal, ns PQ 0,20 s la o frecven de 130/min indic prezena BAV grd I

Complexul QRS - reprezint depolarizarea ventricular

aceasta ncepnd la nivelul poriunii stngi a SIV, propagndu-se apoi de la vrful cordului spre baza acestuia i de la endocard spre epicard.

n DII: unda Q, prima und negativ, reprezint depolarizarea septului interventricular unda R, prima und pozitiv, reprezint depolarizarea simultan a ventriculului drept i a regiunii apicale i centrale a ventriculului stng unda S, a doua und negativ, este dat de depolarizarea regiunii posterobazale a ventriculului stng

D II

Durata: 0,08 0,10 s Amplitudinea: normal 0,5 1,6 mV (16 mm) Amplitudinea minimum 5 mm in derivaiile standard i minimum 10 mm n precordiale. Sub aceste valori se consider microvoltaj. Pentru derivaiile precordiale se calculeaz indicele Sokolov-Lyon apreciere hipertrofie. pentru VD RV1+SV5 10,5mm pentru VS SV1 sau V2 + R V5 sau V6 35mm

Forma complexului QRS

Se folosesc litere mari pentru undele peste 3mm i litere mici pentru cele sub aceast dimensiune Prima und pozitiv este R, urmtoarele pozitive R, R Dac ntre 2 unde R nu este depit linia izoelectric R bifid Unda negativ care precede unda R se noteaz Q, iar cele ce urmeaz undei R se noteaz S Dac nu exist nici o und R, complexul se noteaz QS n derivaiile precordiale aspectul este de rS n V1,V2,V3, cu o cretere progresiv a r i scdere progresiv a S, de tip RS n V3,V4 (zona de tranziie) i de tip Rs n V5 i V6.

Criterii de normalitate pentru unda Q

Unda Q exist numai n derivaiile stngi -D1, aVL, V5, V6 Durata - maxim 0,04 s (un ptrel) Amplitudinea celui mai amplu Q s fie de cel mult din unda R de nsoire.

Timpul de apariie a deflexiunii intrinsecoide (TADI)

Reprezint intervalul de timp ntre nceputul depolarizrii ventriculare i momentul n care unda de excitaie ajunge la epicard = intervalul de timp ntre nceputul complexului QRS i momentul nregistrrii vrfului ultimei deflexiuni (unde) pozitive din QRS

TADI

se calculeaz numai pe V1, V2, V5, V6 Normal VS (V5, V6) <0,045 sec VD (V1, V2) <0,035 sec

l calculm pentru a vedea dac VD se depolarizeaz mai devreme i dac se respect asincronismul depolarizrii ventriculare = 0,02s (blocuri sau hipertrofii)

Segmentul ST

Reprezint un moment de echilibru dinamic intre forte electrice de sens opus (prima zona repolarizata este prima depolarizata) exista concomitent zone repolarizate (septul) si zone inca depolarizate (peretii ventriculari, zonele posterobazale).

Durata nu are semnificaie practic

Poziia este n mod normal izoelectric, fiind considerate normale deviaii de pn la 1 mm (V1, V2 2 mm, vector orientat de la stanga la dreapta, posteroanterior)

Unda T

Reprezint faza final a repolarizrii ventriculare, septul, periapical i zonele epicardice fiind repolarizate, iar zonele posterobazale i subendocardice depolarizate vector de la dreapta la stanga, anteroposterior i cranio-caudal

mare R dac este < din R este T aplatizat hipopotasemii, ischemii dac este > din R este T amplu sau hipervoltat, hiperpotasemii, ischemii mai lent dect cea descendent;

Durata : 0,12-0,30 sec, fr importan practic Amplitudinea : cel mult 1/3 din amplitudinea celui mai

Forma : rotunjit, uor asimetric, cu panta ascendent

concordant ca sens cu complexul QRS (orientat stanga, jos)

Intervalul QT
definete durata total a depolarizrii i repolarizrii ventriculare (sistola electric ventricular)

variaz invers proporional cu frecvena cardiac

considerat normal dac nu depete jumtate din durata RR

Patologic n diselectrolitemii crescut n hipercalcemii, hiperpotasemii i sczut n hipopotasemii

Unda u

Reprezint o mic deflexiune care urmeaz undei T, care apare datorit unor postpoteniale din anumite regiuni ale miocardului ventricular

Durata -0,15 i 0,25 s Amplitudinea -sub 2mm Forma -rotunjita Orientarea vectorial -aceeai cu unda T din derivaia
respectiv

Patologic poate crete n amplitudine n hipertrofii

ventriculare sau hipopotasemii; poate deveni negativ n leziunile coronariene ischemice

Aprecierea ritmului

Se face prin urmrirea undelor P i R, astfel: neregulat distana ntre 2 unde R succesive variaz de la un ciclu cardiac la altul n aceeai derivaie regulat distana ntre 2 unde R succesive nu variaz de la un ciclu cardiac la altul n aceeai derivaie

Aprecierea ritmului
Criterii de ritm sinusal:

criteriu de polaritate P pozitiv n DII, aVF i negativ n aVR criteriu de morfologie unda P s aib morfologie constant n complexele din aceeai derivaie criteriu cronologic distana dintre 2 unde P s fie constant criteriu de frecven frecvena undei P s fie frecvena sinusal sau n faa fiecrui complex QRS s fie prezent o und P

Calcularea frecvenei cardiace

viteza de derulare a hrtiei milimetrice este de 25 mm/s (de obicei)

se aplic formula: 1500/nr. milimetri dintre 2 unde R succesive (1500=25X60 sec) 1mm corespunde la 0,04s (la o vitez de 25mm/s).

Dac ritmul este neregulat se iau n considerare numrul de intervale RR din 6 secunde (30 csue mari), care se nmulete cu 10, rezultnd frecvena cardiac.

Calcularea frecvenei cardiace

Din 5 n 5 mm hrtia milimetrica are linii uor mai groase se caut o und R situat n dreptul unei astfel de linii i se noteaz unde apare urmtoarea und R. La viteza de 25mm/s, dac apare pe prima linie groas, frecvena este de 300/min, pe a 2-a este de 150/min, pe a 3-a de 100/min etc.

Frecvena cardiac = 300/numr csue mari ntre dou R

Calcularea axului QRS metoda rapid

Derivaiile n care se nregistreaz unde sau complexe de amplitudine maxim indic faptul c vectorul (axa) acelei unde e paralel cu direcia derivaiei respective. Dac aceasta und maxim e pozitiv atunci direcia vectorului este n sensul axei acelei derivaii. Dac este negativ, are sens opus. Derivaiile n care se nregistreaz unde sau complexe de amplitudine minim indic faptul c vectorul e perpendicular pe direcia derivaiei respective. Maximele obinute ntr-o derivaie sunt reale ns numai dac n derivaiile perpendiculare pe acea derivaie, nregistrrile au amplitudine minim.

Pas 1 - R este maxim n aVF rezult c axa este paralel cu aVF Pas 2- Analizm DIII i DII (derivaii adiacente lui aVF) dac R e mai mare n DIII adugm 15 grade, dac e mai mare spre DII, scdem 15 grade din cele 90 (care corespund captului pozitiv a lui aVF)

Calcularea axului QRS

Cutm un complex echidifazic caracterizat prin faptul c secvena QRS are att deflexiune pozitiv ct i negativ, acestea fiind egale. Exist un astfel de complex axa QRS este perpendicular pe derivaia respectiv element care ne furnizeaz direcia apreciem deflexiunile n derivaia obinut pentru a obine sensul Pas 1: complex echidifazic QRS n DII rezult axa are direcia aVL Pas 2: apreciem complexul QRS n aVL dac e predominent pozitiv axa e la -30 grade, dac e predominent negativ, axa e la +150 grade

Nu exist un complex echidifazic: -Alegem un complex ct mai apropiat ca morfologie de unul echidifazic -Cutm derivaia perpendicular pe acest complex element care ne furnizeaz direcia -Apreciem deflexiunile n derivaia obinut pentru a obine sensul -Adaugm sau scdem 15 grade din nclinaia axei n funcie de preponderena negativ sau pozitiv a complexului considerat iniial ca echidifazic

Ex: Pas 1: complex considerat echidifazic n aVR, ns uor pozitiv rezult are axa DIII Pas 2: complexul QRS n DIII dac e predominent pozitiv axa e la +120 grade, dac e predominent negativ, axa e la -60 grade Pas 3: complexul echidifazic din aVR era uor pozitiv, deci nclinm axa cu 15 grade spre partea pozitiv a lui aVR adic fie 120+15 = 135 grade fie 60 15 = 75 grade dac n DIII era predominent negativ

Calcularea axului QRS sistemul hexaxial Pentru o ncadrare rapid urmrii DI, aVF; Dac DAS (DI pozitiv, aVF negativ) se urmrete DII dac e pozitiv, este posibil ca axul s fie ntre 0 (-)30, deviaie considerat de muli cardiologi normal

Metoda clasic de calcul a axei QRS

Calcularea axei electrice medii se face prin proiectarea vectorilor pe dou din cele 3 derivaii standard (DI, DII, DIII).

Se calculeaz suma vectorial a deflexiunilor complexului QRS n milimetri pentru fiecare din cele dou derivaii alese.

Metoda clasic de calcul a axei QRS

Etapa 1 n DI, unda R are +16mm i unda q are -2,5mm, suma rezultant fiind de +13,5. Trasm apoi o perpendicular pe DI n partea pozitiv a acesteia (rezultanta e pozitiv)

Metoda clasic de calcul a axei QRS

Etapa 2 Se face acelai lucru pentru DIII

Metoda clasic de calcul a axei QRS

Etapa 3 Punctul de intersecie al celor dou perpendiculare se unete cu centrul i se traseaz raza corespunztoare, msurndu-se ulterior unghiul obinut, care d nclinaia axei electrice a cordului.

Orientarea vectorial QRS

Este ntre +30 i +60 grade cu maxim n DII Se admit i variaii fiziologice ntre 0 i 90 grade :
0 la obezi cord orizontalizat, putnd masca o hipertrofie ventricular stng 90 - cord verticalizat la cei slabi i nali, poate masca o hipertrofie ventricular dreapt

ECG normal

Calculai frecvena cardiac

Calculai frecvena cardiac