Electrocardiograma normala

Morfologia undelor si axul electric

 Analiza ECG

• Ritm
• Frecventa Frecventa=60/RR (sec)
• Axa QRS

• Morfologia undei P
• Interval PR
• Morfologia QRS
• Segment ST
• Morfologia undei T
• Morfologia undei U
• Intervalul QT corectat
 Analiza undelor

• Contur
• Durata
• Amplitudine maxima (pozitiva, negativa)
• Ax
 Derivatiile ECG standard (bipolare)
 Orice axa de derivatie bipolara inregistreaza conform
polaritatii sale deflexiuni pozitive si negative, mijlocul axei
reprezentand punctul zero electric

 Derivatiile bipolare exploreaza vectori ai campului electric

care au proiectii favorabile in plan frontal

_ _ _
+

+ +
 Derivatiile unipolare ale membrelor
 Axa unei derivatii unipolare este linia imaginara care uneste
electrodul explorator cu centrul electric cardiac. Proiectiile pe
acest segment al axei de derivatie se inregistreaza pozitiv.
Proiectiile pe prelungirea in sens opus se inregistreaza
negativ.
 Derivatiile bipolare exploreaza fenomenele electrice in plan
frontal

+ +

+
Plasarea electrozilor pentru derivatiile precordiale

 V1: spatiul 4 intercostal parasternal drept

 V2: spatiul 4 intercostal parasternal stang

 V3: intre V2 si V4
 V4: spatiul 5 intercostal stang pe linia medioclaviculara
 V5: la acelasi nivel cu V4 pe linia axilara anterioara
 V6: la acelasi nivel cu V5 pe linia axilara medie
Sistemul de axe ortogonale
Unda P
Activarea atriala

 incepe in nodul sinoatrial sau in celule

atriale cu functie de pacemaker din
vecinatate

 se raspandeste radial si depolarizeaza pe

rand:
– atriul drept,
– septul interatrial,
– atriul stang
Unda P
 Portiunea initiala - depolarizarea AD
– vector orientat care anterior
 Depolarizarea AS si a peretelui atrial
drept inferior - orientata catre
posterior

 Ambele componente ale undei P

sunt orientate catre inferior si catre
stanga si formeaza o singura unda
in plan frontal Plan frontal

 O analiza atenta a undei P sau amplificarea ei releva de obicei

prezenta unei incizuri la varf
 Cele doua componente se vizualizeaza bine in derivatiile precordiale
drepte (V1 si V2)
Unda P
 Durata undei P care reprezinta durata activarii atriale variaza
intre 80 – 110 ms
 Durata ≥ 120 ms – anormala
Axa undei P

 in plan frontal variaza

intre 0° si +75°, cel
mai frecvent intre
+45° si +60°
Unda P in derivatiile bipolare
 Unda P sinusala este intotdeauna pozitiva in derivatiile DI si
DII si negativa in derivatia aVR
 In derivatia DIII poate fi pozitiva, bifazica sau negativa
– Bifazica – deflexiunea initiala este pozitiva si a doua
componenta este negativa
– Unda P bifazica in DIII - aproximativ 7% dintre subiectii
normali

 Unda P in aVL este de asemenea variabila ca polaritate

– Negativa – relativ frecvent
– Cand este bifazica prima deflexiune este negativa si a
doua pozitiva

 In derivatia aVF unda P este de obicei pozitiva dar ocazional

poate fi bifazica sau aplatizata
Unda P in derivatiile precordiale
– de obicei bifazica in V1 si V2

– deflexiunea initiala pozitiva cea

terminala negativa

– cand amplitudinea uneia dintre

cele doua deflexiuni este prea
mica unda poate sa apara in
intregime pozitiva sau negativa in
derivatia V1 dar in derivatia V2
foarte rar unda P este in
intregime negativa

- In restul derivatiilor precordiale (V3-V6) unda P este intotdeauna

pozitiva pentru ca sensul depolarizarii atriale este de la dreapta la
stanga
Unda P

 Derivatiile DII si V1 – cele mai bune pentru analiza

undei P – privesc depolarizarea atriala din 2 directii
opuse
Unda P
 Afectiunile care suprasolicita AD – modificari ale primei
componente a undei P
– Tipic - bolile pulmonare - unda P inalta – P “pulmonar”

 Afectiunile care suprasolicita AS – modificari ale componentei

terminale a undei P
– P bifid in derivatia DII si deflexiune negativa larga in V1-
P “mitral”
DII V1
Amplitudinea undei P
– In derivatiile membrelor rareori depaseste 0.25 mV sau
25% din unda R normala

– In derivatia V1, deflexiunea negativa este de obicei sub

0.1 mV

– In derivatiile precordiale componenta pozitiva a undei P

este de obicei sub 0.15 mV
De retinut
• Depolarizare atriala normala incepe in NSA

• Vectorul de depolarizare atriala este orientat predominent

catre inferior si de la dreapta la stanga

• Prima componenta a undei P reprezinta depolarizarea AD iar

a doua componenta depolarizarea AS

• Derivatiile DII si V1 sunt preferate pentru analiza undei P

• Unda P normala nu depaseste ca durata 120 ms si are

amplitudinea maxima de 2,5 mm

• Unda P normala este intotdeauna pozitiva in DI, DII si V3 –

V6
 Conducerea atrio-ventriculara

 impulsul electric este condus de la

NSA la NAV prin cai de conducere
specializate care contin fibre
Purkinje
 anterioara,
 mijlocie,
 posterioar internodala

Fasciculul Bachmann interatrial conecteaza atriul drept si atriul stang

 Intervalul PR
 Se masoara de la debutul undei P la
debutul complexului QRS

 timpul necesar propagarii impulsului de la

atrii prin nodul atrioventricular la
fasciculul His, ramurile sale si sistemul
Purkinje pana la debutul depolarizarii
ventriculare

 nu include durata transmiterii impulsului de la NSA la miocardul atrial

 normal – durata 120 – 200 ms
 se masoara in derivatia cu unda P cea mai larga si complexul QRS cu
durata cea mai mare, evitand astfel erorile de masurare care pot sa
apara in derivatiile in care portiunea initiala a undei P sau a
complexului QRS sunt izoelectrice
 durata ≥200 ms – bloc atrioventricular
 sub 120 ms – prezenta unor cai accesorii care sunteaza NAV
 Intervalul PR
 Intervalul PR include depolarizarea atriala (unda P) si
repolarizarea atriala (Tp), orientat in sens invers axei undei P.

 Cand amplitudinea repolarizarii atriale e redusa segmentul

dintre sfarsitul undei P si debutul complexului QRS e
orizontal.

 Cand repolarizarea atriala e mai exprimata (ex: tahicardia de

efort), segmentul PR este descendent in derivatiile
conventionale cu exceptia aVR

 Subdenivelarea sub 0.8mm si supradenivelarea sub 0.5 mm

sunt in limite normale
Complexul QRS

 Reprezinta depolarizarea ventriculara

Vectorii depolarizarii ventriculare:

- vectorul 1 reprezinta
depolarizarea initiala septala si
paraseptala
- vectorul 2 – activarea peretilor
liberi ventriculari
- vectorul 3 – depolarizarea
portiunii bazale ventriculare
Complexul QRS
Durata QRS
 Se masoara in derivatia cu complexul QRS
cel mai larg deoarece in unele derivatii
portiunea initiala sau terminala a
vectorilor poate fi perpendiculara pe axul
derivatiei generand un segment izoelectric
reducand in mod fals durata QRS

 Complexul QRS cel mai larg se regaseste

cel mai frecvent in derivatiile precordiale
in special V2 si V3

 La adult in mod normal durata QRS este

intre 70 – 100 ms (50% dintre adulti – 80
ms)
 Durata QRS este mai mare la barbati decat
la femei si la indivizii inalti fata de cei
scunzi
Axa QRS
 Reprezinta directia vectorului dominant
al depolarizarii ventriculare in plan
frontal
 Se determina folosind sistemul de
referinta hexaaxial derivat din triunghiul
echilateral al lui Einthoven

In general se cauta derivatia cu complex

QRS izoelectric :
– directia axei QRS este perpendiculara
pe aceasta derivatie
– sensul - orientat catre polul pozitiv al
derivatiei in care complexul QRS are
deflexiunea pozitiva cu cea mai mare
amplitudine

Metoda alternativa – folosind derivatiile DI si aVF

Axa QRS
- Axul QRS in plan frontal este aproximativ +60° (intre -30° si
+105°).
- Deviatie axiala stanga usoara- moderata – intre +30° si
0°;
- Deviatie axiala dreapta usoara- moderata – intre +90° si
+120°,
- Deviatie axiala stanga marcata – aproximativ -60°.
- Deviatie axiala dreapta marcata – aproximativ +150°.
- Deviatie axiala stanga superioara intre -60° si -90°
- Deviatie axiala dreapta superioara – intre -180° si -90°.

- Axa QRS tinde sa se orienteze spre stanga cu varsta

- Exista o relatie intre habitus si axul QRS:
- Persoanele slabe – ax vertical
- Persoanele obeze - ax spre stanga
Morfologia complexului QRS
Derivatiile
membrelor
 Unda Q
<30-40 ms
Amplitudine :
<1/3 din R in V5, V6
<1/4 din R in DIII, aVF

 Apare cand vectorul initial al QRS “fuge” de electrodul explorator

 Cand axa QRS este verticala poate sa apara in derivatiile inferioare iar
cand axul QRS este orizontal apare in DI si aVL

 Durata undei Q este importanta pentru diagnosticul electrocardiografic

al infarctului miocardic
– cu exceptia derivatiilor DIII si aVR in derivatiile membrelor durata
undei Q nu depaseste 30 ms
– In derivatia DIII ocazional durata Q este de 40 ms dar rareori paote
fi de 50 ms
 Unda R
 Amplitudinea maxima a undei
R se inregistreaza in derivatia
a carei axa este paralela si
are aceeasi polaritate cu
vectorul dominant al
depolarizarii ventriculare

Amplitudinea undei R:
- in DI este dominanta – normal < 15mm
- in DII este dominanta – normal < 19mm
- Variabila in DIII: R sau S – dominante
- aVF similar DIII
- aVL similar DI

Amplitudini mai mari pot fi intalnite la adultii tineri

Unda S
 Unda S este dominanta in aVR
 La adultii tineri – amplitudine pana la 16 mm
 Unde S relativ ample pot fi prezente in
– DIII si aVL in functie de axa QRS
 Amplitudinea S de obicei nu depaseste 9 mm
 In DI, DII si aVF amplitudinea undei S este subb 5 mm

 Daca amplitudinea QRS este sub 5 mm in toate derivatiile

membrelor – hipovoltaj
 Derivatiile precordiale

 Proiectia in plan orizontal a vectorului dominant al depolarizarii

ventriculare
 Activarea initiala a peretelui anterior si activarea tardiva a peretelui
posterior explica componenta initiala pozitiva si componenta terminala
negativa a QRS in derivatiile cu ax orientat anterior (V1-V4)
 Derivatiile precordiale

Deoarece vectorul dominant al depolarizarii ventriculare este orientat

la stanga, in derivatiile precordiale drepte se inregistreaza deflexiuni
predominant negative (unde S) iar in cele stangi deflexiuni
predominant pozitive (unde R)

Unda R creste progresiv in amplitudine de la V1 – la V6 iar S scade de

la V1 la V6
Unda Q
 La subiectii normali exista unde q mici in derivatiile precordiale
stangi (cel mai frecvent in V6, mai putin frecvent in V5 si V4 si rar
in V3 )
 Unde q in aceste derivatii sunt mai frecvente la subiectii tineri
decat la cei > 40 ani
 Unde q pot fi prezente in mai multe derivatii precordiale cand
zona de tranzitie este deplasata la dreapta

 Durata undei Q este < 30 ms

 Amplitudinea (unde Q mai adanci pot fi intalnite mai frecvent la
subiectii tineri)
– de obicei < 0.2 mV,
– pot ajunge la 3 sau 4 mm la adolescenti
Unda R
 Creste in amplitudine de la dreapta
la stanga
 Poate fi absenta in V1 – complex
QS
 Complex QS - rar in V2
 Amplitudinea maxima a undei R –
6 mm
 Pot fi mai inalte la adultii tineri
 Cea mai inalta unda R – de obicei
in V4 sau in V3
 Unda R in general mai mica in V6
decat in V5
 Apropierea VS de peretele toracic
– determina in principal
amplitudinea undei R in V5 si V6 la
subiectii normali.
Unda S
 Cea mai adanca in derivatiile
precordiale drepte de obicei in V1
 Amplitudinea scade spre derivatiile
stangi
 La indivizii normali ocazional poate
ajunge la amplitudine de 30 mm
 De obicei absenta in V5 si V6
 S < 3 mm in V1 – anormal
 Daca amplitudinea QRS este sub 10
mm in orice derivatie precordiala –
hipovoltaj
De retinut

- Depolarizarea de la NAV la miocardul ventricular dureaza

intre 80 – 100 ms

- Daca durata QRS este mai mare de 120 ms – tulburare de

conducere

- In nici o derivatie precordiala unda Q nu trebuie sa

depaseasca 40 ms

- Undele Q din precordiale trebuie sa fie mai mici decat ¼ din

amplitudinea undei R in aceeasi derivatie

- Unda r trebuie sa creasca de la V1 la V4 (cel putin!)

 Segmentul ST
 Reprezinta intervalul dintre sfarsitul complexului
QRS (punctul J point, sau jonctiunea ST) si
debutul undei T

 In derivatiile membrelor segmentul ST e

izoelectric la 75% dintre adultii normali

 Supra sau sub-denivelarea de pana la 1mm e in

general considerata normala

 Supradenivelarea e mai frecventa si de obicei

prezenta in derivatiile inferioare.

 Subdenivelarea e rareori prezenta in derivatiile

I, II, sau aVF deoarece vectorul ST in plan
frontal, daca e prezent e orientat inferior si la
stanga

 In derivatiile precordiale o discreta

supradenivelare de ST e prezenta la peste 90%
din subiectii normali Magnitudinea
supradenivelarii e proportionala cu amplitudinea
QRS.
 Orice subdenivelare de ST in derivatiile precordiale e considerata
anormala, vectorul ST in plan orizontal fiind orientat anterior si la
stanga.
 Unda T

 Vectorul undei T este in mod normal orientat spre stanga si inferior

si in majoritatea cazurilor anterior
 La copii si adulti tineri (in special femei) orientarea poate fi usor
catre posterior dar cu cresterea varstei orientarea predominenta
este spre anterior
 Pentru ca vectorul este directionat catre stanga si inferior in plan
frontal undele T sunt intotdeauna pozitive in DI si DII si inversate in
aVR
 In DIII si aVL undele T pot fi pozitive sau negative in functie de
orientarea verticala sau orizontala a vectorului
 In aVF unda T este de obicei pozitiva dar ocazional poate fi
aplatizata sau usor negativa
 In plan orizontal vectorul undei T este directionat spre stanga si de
cele mai multe ori anterior
 Undele T sunt intotdeauna pozitive in V5 si V6
 Unda T
 Amplitudine

– Normal sub 6 mm in toate derivatiile membrelor

– Cea mai inalta unda T - de obicei in DII
– in D I si DII nu trebuie sa fie sub 0.05 mV
– La femei amplitudinea undei T este mai mica decat la
barbati

– in derivatiile precordiale cele mai inalte unde T se

regasesc in derivatiiile V2 si V3
– undele T tind sa fie mai mici in derivatiile precordiale
stangi decat in V3 – V4

– normal amplitudinea undei T este sub 10% din cea a

undei R
Unda T
 normal unda T (pozitiva sau
inversata) este asimetrica
– Panta portiunii initiale este mai
lenta decat cea a portiunii
terminale
– Panta initiala a undei T este usor
concava

 O unda T normala in derivatiile

precordiale drepte poate fi bifazica
cu o portiune initiala pozitiva si o
portiune terminala negativa
 In timp ce o unda T bifazica negativa
– pozitiva este intotdeauna
anormala, o unda T pozitiva –
negativa nu este intotdeauna
normala
 Intervalul QT
 Durata sistolei electrice ventriculare
 De la debutul QRS la sfarsitul undei
T in derivatia cu unda T cea mai
larga si care are un sfarsit distinct

 Intervalul QT scade cu cresterea

frecventei cardiace
 Cea mai folosita formula pentru
corectia la frecventa cardiaca –
formula Bazett – in care limita
superioara a duratei QT corectat
este de 440 ms pentru ambele sexe
Unda U

 Postpotentiale in unele regiuni ale miocardului ventricular

 Este o unda diastolica cu amplitudine scazuta care apare dupa unda
T
 Jonctiunea T-U e situata la sau aproape de linia izoelectrica , dar
poate fi reprezentata de o discreta supra sau subdenivelare
 Unda U e de obicei:
– o deflexiune monofazica pozitiva sau negativa, desi poate fi si
difazica
 Are forma rotunjita
 Durata de 0,15-0,25 sec
 Ax similar cu cel al undei T
 Amplitudine ≤ 2 mm