Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Calea lenta :
• Depolarizare lenta
• Repolarizare rapida
Sub
Sub endocardul
endocardul AD
AD la
la
varful
varful Koch
Koch
poseda
poseda celule
celule PP
Irigat
Irigat dual:
dual: din
din IVP
IVP in
in 90%
90% din
din
cazuri
cazuri (CD
(CD sau
sau Cx)
Cx) +
+ prima
prima
septala
septala din
din IVA
IVA
Inervatie
Inervatie vegetativa
vegetativa bogata
bogata
RV bradiaritmii ian 2009 5
Fasciculul His
si ramurile
AD
sale
VD
Fasciculul His:
portiune initiala, celule dezordonate
ulterior celule paralele
Trece prin centrul fibros al inimii
AS RS trece prin septul membranos
VS
subendocardic in VS
RS se divide in doua fascicule: AS si PI
RV bradiaritmii ian 2009 6
Potentialul de actiune in NSA si NAV
- fibre cu raspuns lent -
10 mV
0 mV
Faza 3
Faza 0
-50 mV Faza 4
Slab
Slab polarizate
polarizate Depolarizare
Potential
Potential de
de repaus
repaus instabil
instabil lenta diastolica = curentul Iff
RV bradiaritmii ian 2009 8
Potentialul de actiune:
celula miocardica adulta si celulele Purkinje
Faza 1 Miocard
Miocard atrial,
atrial, ventricular
ventricular
30 mV si
si fibre
fibre Purkinje
Purkinje
Faza 2
0 mV
Faza 3
Faza 0
Faza 4
-90 mV
Stimul = repolarizare
depolarizare
Hiperpolarizare
Hiperpolarizare
Potential
Potential de
de repaus
repaus stabil
stabil 250 msec RV bradiaritmii ian 2009 9
Obiective
• Definiţie
• Semnificaţie manifestări clinice
• Clasificare
• Etiologie
• Metode de investigare
• Principii şi metode de tratament
• Diagnostic, evoluţie şi tratament
specific
• Funcţionale (reversibile)
• dezechilibru al SN vegetativ
• intoxicaţii
• diselectrolitemii
• Organice
• ischemie-necroză
• inflamaţie
• fibroză
• boli infiltrative
• boli degenerative
• Noninvazive
– IHR (Frecvenţa Cardiacă Intrinsecă)
– ECG ± diagramele ,,ladder’’
– monitorizarea Holter
– compresia de sinus carotidian
– testul de inclinare
• Invazive
– studiul electrofiziologic (EPS)
– dispozitive de monitorizare implantabile
(implantable loop recorder)
• prezenţa undei P
• relatia undei P cu complexul QRS
Monitorizarea Holter
RV bradiaritmii ian 2009 19
Compresia sinusului carotidian
• metodologie
– bolnavul în decubit dorsal, fără pernă, cu capul
întors lateral;
– se auscultă artera carotidă respectivă;
– se masează apoi profund timp de 5-10’’ SC, urmărind
ritmul cardiac (stetoscop / monitor)
• test pozitiv:
– asistola ≥3’’
– BAV tranzitoriu
• poate orienta asupra localizării leziunii
în cazul unor tulburări de conducere
2 excepţii:
• excepţia 1: incompetenţa cronotropă (FC nu creşte sau creşte cu
mai puţin de 10% din valoarea anterioară începerii testului);
• excepţia 2: creşterea excesivă a FC (>130 bpm) atât la începutul
testului cât şi pe durata testului până la momentul apariţiei sincopei.
• funcţia NSA
– automatismul NSA: SNRT
– conducerea impulsului de la nivelul NSA: SACT
05:42:09
05:42:23
11:24:04
11:24:14
11:24:24
• Bradicardia sinusală
• Opririle sinusale
– înlăturarea cauzei
– atropină sau preparate orale de
belladonă
– implantarea de stimulator cardiac
permanent (de tip AAI sau DDD, în
funcţie de coexistenţa sau nu a
afectării NAV).
• BAV
• ECG:
– nu există nici o relaţie între undele P şi intervalele QRS,
care se succed regulat cu frecvenţa generată de focarul
de înlocuire (atriile şi ventriculii sunt disociate =
transmiterea impulsului de la A la V este complet blocată)
– uneori la nivel atrial poate fi exista o aritmie (FlA sau FA)
– morfologia QRS:
• tipul A: complexe înguste, ritm mai stabil de 40-60 bpm,
sediul blocului intranodal
• tipul B: complexe largi, ritm instabil de 20-40 bpm, risc de
oprire cardiacă, sediul blocului intra- sau infrahisian
V V I R P
A A T
D D D
– RV Inlet Septum:
• Above, on, or beneath the annulus of the
septal/anterior tricuspid valve leaflets
• QRS morphology and axis N.
– RV Infundibular Septum:
• Proximal to the pulmonic valve distal to, or
near, the crista supraventricularis
• LBBB, vertical axis
– RV Outflow Septum:
• Near the septal/moderator band insertion at
the mid-position on the right ventricular
septum
• LBBB, vertical axis
– RV Apical Septum:
• Proximal to the septal/moderator band
continuity
• typically not produce a vertical QRS axis.”
RV bradiaritmii ian 2009 54
NSA
• Clasă I ( iatrogene - medicaţie esenţială pt care nu există alternativă acceptabilă).
1. NSA cu bradicardie simptomatică documentată ( pauze NSA frecvente)
2. Sincope la pac cu NSA documentată
3. Incompetenţă cronotropă simptomatică.
• Clasă IIa
1. NSA spontane sau induse de medicaţie esenţială, cu AV40 bpm când există
simptome semnificative care ar putea fi datorate bradicardiei dar legîtura de
cauzalitate nu este documentată
2. Sincopă de etiologie neexplicată dar cu anomalii majore ale NSA (spontane/EPS).
• Clasă IIb
1. Pacienţi paucisimptomatici, cu AV în stare de veghe persistent 40 bpm, fără
incompetență cronotropă.
• Clasă III
1. NSA la pacienţii asimptomatici ( AV40 bpm indusă iatrogen).
2. NSA la pacienţi la care simptomele au fost documentate ca nefiind datorate
bradicardiei.
3. NSA cu bradicardie simptomatică indusă de medicamete neesenţiale.
Clasă IIa
1. Sincopă fără legătură clară cu BAV dar la care alte cauze au fost
excluse (m.a. TV)
2. Boli neuromusculare
3. Descoperirea la EPS a unui interval HV ≥ 100 ms sau a unui bloc
infra-Hisian nefiziologic la testarea dinamică (pacing) la pacient
asimptomatic
Clasă IIb
Class III
1. Bloc fascicular fără BAV sau simptome
2. Bloc fascicular cu BAV I dar asimptomatic
RV bradiaritmii ian 2009 58
RV bradiaritmii ian 2009 59
Tulburări de conducere post IM recent
Clasă I
1. BAV III persistent precedat sau nu de tulburări de
conducere intraventriculare
2. BAV II tip 2 persistent asociat cu BR cu sau fără PR
lung
3. BAV II tip 2 tranzitoriu asociat cu BR cu debut recent
Clasă IIa
Clasă IIb
Class III
1. BAV III sau BAV II fără BR
2. HBAS recent instalat sau prezent de la internare
3. BAV I persistent
Clasă I
1. Sincope recurente cauzate de presiune la nivelul
sinusului carotidian si reproduse la CSC, asociate cu
asistola >3s în absebța medicației ce deprimă NSA
Clasă IIa
1. Sincope recurente inexplicate fără o legătură clară cu
presiunea la nivelul sinusului carotidian si reproduse
la CSC, asociate cu asistola >3s în absebța medicației
ce deprimă NSA
Clasă IIb
1. Prima sincopă fără o legătură clară cu presiunea la
nivelul sinusului carotidian dar reproduse la CSC,
asociate cu asistola >3s în absebța medicației ce
deprimă NSA
Class III
1. Accentuarea reflexului de sinus carotidian dar
asimptomatic
RV bradiaritmii ian 2009 61
Sincopa vaso-vagală
Clasă I
Clasă IIa
1. Pacienți de peste 40 de ani cu sincope vaso-vagale
severe recurente asociate cu asistola prelungită
(Holter/tilt) după eșecul altor terapii și după
explicarea rezultatelor conflictuale ale studiilor
Clasă IIb
1. Pacienți sub 40 de ani cu sincope vaso-vagale severe
recurente asociate cu asistola prelungită (Holter/tilt)
după eșecul altor terapii și după explicarea
rezultatelor conflictuale ale studiilor
Class III
1. Pacienți fără bradicardie demonstrabilă în timpul
sincopei reflexe
Categ Criterii Indicatia Clasa Niv evid Cate Criterii Indicatia Clasa Niv
g evid
ICC •FEvs (≤35%) CRT reduce mortalitatea si I A ICC •FEvs (≤35%) CRT sau I A
•Dilat VS spitalizarile •QRS≥120 ms CRT-D
•asincronie (dQRS≥120 •RS
ms) CRT-D este acceptabil pt IIa B •trat med opt
•simptome III-IV pacientii care au o speranta •simptome NYHA
NYHA de viata la un nivel ‾III
•trat med opt functional bun mai mare de ‾IV ambulatoriu
•RS un an
ICC •FEvs (≤35%) CRT IIa C ICC •FEvs (≤35%) CRT sau IIa B
•Dilat VS •QRS≥120 ms CRT-D
•asincronie (dQRS≥120 •FA
ms) •trat med opt
•simptome III-IV •simptome NYHA
NYHA ‾III
•trat med opt ‾IV ambulatoriu
•FA permanenta
•Indicatie de ablatie a
NAV
ICC •FEvs (≤35%) CRT/CRT-D IIa C ICC •FEvs (≤35%) CRT sau IIa C
•Dilat VS •Indicație de pacing CRT-D
•simptome III-IV •trat med opt
NYHA •simptome NYHA
•Indicatie de pacing ‾III
permanent ‾IV ambulatoriu
-de novo
-upgrade
Indic •FEvs (≤35%) CRT-D I B ICC •FEvs (≤35%) CRT IIb C
de •Dilat VS •simptome NYHA I-II
clasa I •dQRS≥120 ms •trat med opt
pt ICD •simptome III-IV •pacing frecvent
NYHA
ICC •disfx sistolică de VS asimptomatică III B
•trat med opt
fără indicație de pacing
•calitatea și durata vieții determinate
de comorbidități non-cardiace C