LP 3 - Tulburari de Conducere

TULBURĂRI DE
CONDUCERE
Cuprins
1. Blocurile atrio-ventriculare
a. Blocul atrio-ventricular de grad I
b. Blocul atrio-ventricular de grad II
c. Blocul atrio-ventricular de grad III
2. Tulburări de conducere intraventriculară
a. Blocul major de ram drept
b. Blocul major de ram stâng
c. Hemiblocurile
3. Sindroame de preexcitație ventriculară
Noțiuni de anatomie și fiziologie a sistemului excito-conductor
o Nodul sino-atrial (NSA) NAV

• localizat postero-superior în AD;
• pace-maker-ul dominant cardiac;
• descarcă impulsuri cu o frecvenţă de 60-100/minut. NSA
Ramura stângă a
fasciculului Hiss
o Nodul atrio-ventricular (NAV) Fascicule
• localizat în planşeul atrio-ventricular, lângă septulinternodale
interatrial;
• are forma cifrei „9” cu capul spre atriu;
• poate genera un ritm cu o frecvență de 40-60/min.
oFasciculul Hiss
• se continuă cu cele două ramuri – dreaptă și stângă;
oFibrele Purkinje
• continuă porțiunile terminale ale ramurilor Ramura dreaptă a
fasciculului Hiss; fasciculului Hiss Fibre Purkinje
• se distribuie jumătății interne a miocardului
ventricular;
• pot genera un ritm cu o frecvență de 20-40/min. .
3
NSA este conectat cu NAV prin
căi de transmitere specializate NAV
(internodale): NSA
Ramura stângă a
o fasciculul anterior (Bachmann) fasciculului Hiss
Fascicule
- se termină la nivelul treimii internodale
superioare NAV;
o fasciculul mijlociu (Wenckebach)

- se termină la nivelul treimii
medii a NAV;
o fasciculul posterior (Thorel) Ramura dreaptă a

- se termină la nivelul treimii fasciculului Hiss Fibre Purkinje
inferioare a NAV.
4
Definiția blocurilor atrio-ventriculare
• Blocurile atrioventriculare (BAV) reprezintă întârzierea sau întreruperea intermitentă sau permanentă a
conducerii impulsului electric de la atrii la ventriculi.
• Cel mai frecvent, perturbarea conducerii atrio-ventriculare se localizează la nivelul nodului atrioventricular:
→întârziere a impulsului atrial la acest nivel;
→pauza care precede stimularea ventriculilor este mai lungă decât normal.
NAV
Fascicul Hiss
Ram stâng
Impulsul ajunge la nivelul fibrelor Purkinje

Fascicul posterior
Fascicul anterior Impulsul ajunge la nivelul ramurilor
Impulsul ajunge la nivelul fasciculului Hiss
Ram drept
Impulsul ajunge la nivelul NAV
Fibre Purkinje
Depolarizarea NSA
https://ecgwaves.com/topic/ekg-ecg-leads-electrodes-systems-limb-chest-precordial/
a. Blocul atrio-ventricular de grad I – definiție, modificări ECG
o BAV I reprezintă alungirea timpului de conducere prin

sistemul jonctional atrio-ventricular; dar, toate activările
atriale sunt transmise la nivelul miocardului ventricular.
o Modificări ECG:
• alungirea intervalului PR (PQ) peste limita superioară a
normalului (0,20 s la adult);
• fiecare undă P este urmată de complexul QRS
corespunzător.


Kumar, P. J., & In Clark, M. L. (2020). Kumar & Clark's clinical medicine.

a. Blocul atrio-ventricular de grad II – definiție
Caracteristicile BAV II:

o dintr-un număr oarecare de activări atriale, o parte nu se transmit
miocardului ventricular;
o rata de conducere exprimă raportul dintre numărul total de

activări atriale (numărul undelor P) şi cele care se transmit
ventriculilor (numărul complexelor QRS);
o rata de blocare exprimă numărul de activări atriale (unde P) ce

nu sunt conduse ventriculilor.
Există următoarele tipuri de BAV II:
• BAV II tip I (Mobitz I);
• BAV II tip II (Mobitz II).
a. Blocul atrio-ventricular de grad II tip I
o BAV II tip I reprezintă forma cea mai comună a BAV grad II.
o Alungirea conducerii atrio-ventriculare este progresivă, pana la

blocarea unui impuls atrial; după impulsul atrial blocat, ciclul se reia,
fenomenul repetându-se periodic.
o Blocajul se produce la nivelul NAV.
o Acest tip de BAV II este produs de stimularea parasimpatică excesivă.

a. Blocul atrio-ventricular de grad II tip I – modificări ECG
o Modificările ECG în BAV II tip I corespund tulburărilor de

conducere descrise:
• intervalul PR (PQ) se alungeşte progresiv până când impulsul nu

mai este condus la nivelul NAV, iar miocardul ventricular nu
mai este stimulat (absenţa QRS);
• după cel mai lung interval PR, unda P nu mai este urmată de
complexul QRS corespunzător (P blocat);
• după o pauză, intervalul PR îşi reia valoarea sa iniţială şi

secvenţa se repetă.
a. Blocul atrio-ventricular de grad II tip I – modificări ECG
oPerioadele Luciani-Wenckebach:
• o perioadă Wenckebach cuprinde 3-10 secvenţe P-QRS, rar mai multe;
• intervalele RR din timpul unei perioade scad progresiv, deoarece

incrementul intervalului PR este maxim de la prima la a doua secventa
P-QRS; incrementul intervalului PR scade progresiv la următoarele
secvențe P-QRS;
 de exemplu, daca intervalele PR sunt în ordine 0,16 s, 0,21 s, 0,24 s, 0,26 s,
incrementele intervalelor PR vor fi de 0,05 s, 0,03 s, 0,02 s.
 în consecinţă, intervalele RR se vor reduce cu 0,03 şi 0,02 sec.
o Această comportare caracterizează fenomenul Wenckebach.

a. Blocul atrio-ventricular de grad II tip I – fenomenul Wenckebach
Incrementul PR
Atriu
Conducere AV
Ventricul
a. Blocul atrio-ventricular de grad II tip I – criterii de diagnostic
Criteriile de diagnostic al BAV II tip I:

• variabilitatea intervalului PR (clasic, alungirea lui)
înaintea undei P blocate;
• relaţia de proporţionalitate inversă între intervalul RP

şi PR (cu cât intervalul RP este mai scurt, cu atât
intervalul PR este mai lung);
• intervalul PR cel mai scurt este cel care urmează

imediat pauzei.


b. Blocul atrio-ventricular de grad II tip II
o În BAV II tip II apare blocarea – sistematizată sau nu – a unui stimul atrial,

neprecedată de încetinirea progresivă a conducerii stimulilor anteriori.
• Blocarea sistematizată a undelor P poate duce la BAV II de tip II de tipul 2/1, 3/1, 4/1,
etc.
• Blocarea nesistematizată presupune apariția de unde P blocate pe parcursul traseului
ECG fără niciun tipar de conducere.
o Blocarea unui stimul se manifestă pe ECG prin apariţia unei unde P blocate,
fără modificarea prealabilă a intervalelor PR.
o Intervalul RR care cuprinde unda P blocată este dublul intervalelor RR de bază.
o Durata intervalului PR este constantă.

b. Blocul atrio-ventricular de grad II tip II – nesistematizat

b. Blocul atrio-ventricular de grad II tip II – nesistematizat

b. Blocul atrio-ventricular de grad II tip II 2/1
o Unul din doi stimuli atriali este condus miocardului ventricular.
o Frecvenţa ventriculară este exact jumătate din cea atrială.
o La fiecare două unde P, apare un singur complex QRS,

intervalul PP fiind constant.
o Intervalul PR al secvenţelor conduse poate fi normal sau

alungit, dar nu este variabil.
b. Blocul atrio-ventricular de grad II tip II 2/1 + bloc de ram drept

b. Blocul atrio-ventricular de grad II tip II de grad înalt sau avansat
o Se caracterizează prin blocarea a două sau mai multor

impulsuri atriale consecutive, rezultând un raport mare al
blocării conducerii atrio-ventriculare (3/1; 4/1; 5/1; 6/1).
o Undele P blocate sunt mai numeroase decât cele conduse.
o Bătaia condusă la ventricul poartă denumirea de captură
ventriculară.
o Ritmul undelor P este constant, intervalul PR pentru bătaia
condusă este normal sau prelungit, dar nu este variabil.
o Intervalele RR sunt multipli ai intervalului PP.
b. Blocul atrio-ventricular de grad II tip II de grad înalt sau avansat 3/1

b. Blocul atrio-ventricular de grad III
o Se caracterizează prin imposibilitatea transmiterii impulsurilor

sinoatriale către miocardul ventricular.
o Astfel, miocardul atrial şi miocardul ventricular va fi activat

independent de către nodul sinoatrial şi, respectiv, de către un centru
idioventricular.
o În cadrul unui BAV complet:

→ nici unul dintre impulsurile atriale nu traversează NAV;
→ la nivelul ventriculilor nestimulaţi se va pune în funcțiune un pacemaker
ectopic.
b. Blocul atrio-ventricular de grad III – criterii ECG
o Undele P se succed regulat, ritmic, cu frecvență variată, dictată de

NSA;
o Complexele QRS se succed regulat, ritmic, cu frecvență mai mică

decât cea a undelor P;
o Între succesiunea undelor P și a complexelor QRS nu este nici o relație

constantă, repetabilă;
o Undele P se pot situa înainte de QRS, suprapuse peste QRS, sau după
QRS.


o Există o diviziune trifasciculară a fasciculului HisS în: ram drept, fasciculul antero-superior stâng şi
fasciculul postero-inferior stâng.
o Fiecare fascicul poate fi blocat complet, rezultând blocurile unifasciculare:
• bloc de ram drept (BRD);
• bloc de ram stâng (BRS);
• hemibloc anterior stâng (HBAS);
• hemibloc posterior stâng (HBPS).
oAceste blocuri se pot asocia între ele, rezultând blocuri bifasciculare.
oBlocul complet trifascicular este echivalent cu BAV complet subhissian.
NAV
Fascicul Hiss
Ram stâng
Fascicul postero-inferior Impulsul ajunge la nivelul fibrelor Purkinje

Fascicul antero-superior Impulsul ajunge la nivelul ramurilor
Impulsul ajunge la nivelul fasciculului Hiss
Ram drept
Impulsul ajunge la nivelul NAV
Fibre Purkinje
Depolarizarea NSA

oRamul drept al fasciculului Hiss este
întrerupt complet.
oPrimul care se depolarizează complet
va fi ventriculul stâng (contrar
Ram drept
normalului) blocat
oVentriculul drept se activează într-o a

doua etapă prin transmiterea undei de
excitaţie dinspre stânga spre dreapta.
oRepolarizarea se realizează, de
asemenea, desincronizat, conform
principiului că primul teritoriu activat
este primul repolarizat.
oApar modificări secundare de fază
terminală în derivaţiile V1-V2
(subdenivelarea segmentului ST şi
inversarea undei T).
Malmivuo, Jaakko & Plonsey, Robert. (1995). Bioelectromagnetism. 19. The Basis of ECG Diagnosis.
a. Blocul major de ram drept – criterii de diagnostic Complex

rsR’
o Criteriu de morfologie:
• aspectul complexului QRS de tip RR’, rR’ sau rsR’ în V1-V2
(undele R’ sunt de durată crescută, largi);
• aspectul complexului QRS de tip qRs în derivaţiile stângi;
• raport R/S >1 (patologic) în derivațiile drepte V1-V2 şi >1
(normal) în derivaţiile stângi DI, aVL,V5-V6.
o Criteriu de durată:
• durată crescută în toate cele 12 derivații (0,14-0,16 s);
• TADI crescut (0,04-0,06 s) în V1-V2.
o Criterii de fază terminală
• modificări secundare de fază terminală prezente de partea blocajului,
în derivaţiile drepte (V1-V2);
• subdenivelare de ST și inversarea undei T.
o Criteriu de ax
• ax QRS normal.
Undă S
https://ecgwaves.com/topic/ekg-ecg-leads-electrodes-systems-limb-chest-precordial/ adâncă



o Ramul stâng al fasciculului His este
întrerupt complet. Ram stâng
blocat
o Apare exagerarea asincronismului
depolarizării miocardului ventricular,
ordinea de depolarizare fiind normală.
o Ca urmare a întârzierii marcate a
activării ventriculului stâng, se
scurtează etapa depolarizării simultane
a celor doua mase ventriculare.
o Repolarizrea se realizează complet
desincronizat, primul teritoriu
miocardic ventricular complet
repolarizat fiind peretele liber drept.
Malmivuo, Jaakko & Plonsey, Robert. (1995). Bioelectromagnetism. 19. The Basis of ECG Diagnosis.
b. Blocul major de ram stâng – criterii de diagnostic

o Criteriu de morfologie Undă S
• aspectul complexelor ventriculare de tip: adâncă
 QS sau qrS în derivaţiile V1-V2;
 RR’ sau rR’ în derivaţiile DI, aVL, V5-V6;
• raportul R/S normal (>1) în toate derivaţiile datorită
păstrării succesiunii activarii ventriculare.
o Criteriu de durată
• durata QRS crescută (0,14-0,16 s) în toate cele 12 derivaţii.
• TADI:
• modificări de partea blocajului (crescut = 0,08-0,10 s) în
derivaţiile stângi
• nedeterminabil (complexe QS) sau normal (complexe
qrS) în derivaţiile V1-V2.
o Criterii de fază terminală

• modificări de tip subdenivelarea segmentului ST şi inversarea
Undă RR’
undei T de partea blocajului (derivaţiile stângi).
o Criterii de ax
o axul QRS normal.


c. Hemiblocurile
o Ramul stâng al fascicului Hiss este alcătuit din trei fascicule:

septal, stâng antero-superior şi stâng postero-inferior.
o Blocajul conducerii la nivelul unui singur fascicul poartă
denumirea de hemibloc.
o Cele mai importante hemiblocuri sunt:
• hemiblocul stâng antero-superior (HBSA);
• hemiblocul stâng postero-inferior (HBSP).
În hemiblocuri, cel mai important aspect EKG este devierea

axului QRS!
Ram
NAV
stâng HBSA
c. Hemiblocurile – HBSA Fascicul
Hiss
Ram
drept
oConducerea prin fasciculul stâng antero-
Vector
superior este blocată → depolarizarea QRS
normal HBS
P
întregului ventricul stâng se va realiza prin
fasciculul postero-inferior.
oCurentul de depolarizare ajunge la nivelul
fasciculului stâng postero-inferior şi apoi
spre suprafaţa internă cardiacă.
oSe produce depolarizarea miocardului
ventricular stâng, după un vector orientat
în direcţie infero-superioară şi de la
dreapta la stânga.
oModificări ECG:
• unda R înaltă în DI, aVL;
• unda S adânca în aVF, DII, DIII;
• deviaţie axială stângă (-30º până la -90º).
c. Hemiblocurile – HBSA
Ram
NAV
stâng HBSA
c. Hemiblocurile – HBSP Fascicul
Hiss
Ram
drept
o Conducerea prin fasciculul stâng postero-
Vector
inferior este blocată → depolarizarea QRS
normal HBS
întregului ventricul stâng se va realiza prin P
fasciculul antero-superior.
oCurentul de depolarizare ajunge la nivelul

fasciculului stâng antero-superior şi apoi spre
suprafaţa internă cardiacă.
oDepolarizarea miocardului ventricular se
produce după un vector orientat în direcţie
supero-inferioară şi de la stânga la dreapta.
oModificări ECG:
• unda R înaltă în derivaţiile inferioare;
• unda S adâncă în derivaţiile stângi laterale;
• deviaţie axială dreaptă (+90º până la 180 º).
c. Hemiblocurile – HBSP
Definiție
o Sindroamele de preexcitație ventriculară au fost descrise de Wolff, Parkinson şi White; din

acest motiv, patologia poartă si denumirea de sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW).
o Acestea reprezintă activarea prematură a unei zone restrânse sau a totalităţii miocardului
ventricular înainte ca excitaţia să fi sosit la acest nivel pe căile fiziologice de conducere
nodo-hissiene.
Transmitere AV normală a
Preexcitație
impulsului
Undă
delta
Mecanisme de apariție
1.Existenţa unei căi de conducere preferenţiale
o Fasciculele Palladino-Kent → conexiune directă între etajul

atrial şi cel ventricular;
• sunt situate:
 pe peretele lateral drept;
 Pe peretele posterior;
 pe peretele lateral stâng;
• acestea generează sindroamele WPW clasice (tip A, B, C).
o Fasciculele Mahaim → conexiune între fasciculul Hiss şi
miocardul ventricular de lucru.
o Fasciculele James → conexiune între NSA şi treimea inferioară
a NAV sau începutul fasciculului Hiss.
2. Existenţa unei stări de hiperexcitabilitate a unui teritoriu

restrâns al miocardului ventricular
Sindromul Wolff-Parkinson-White de tip A
o Primul activat este VS (teritoriile posterobazale), prin

preexcitaţia unui teritoriu restrâns al acestuia.
o Stimulul ajuns concomitent la NAV şi la fasciculul Kent este

condus preferenţial prin fasciculul Kent.
o Unda de excitaţie scăpată din NAV pătrunde în sistemul de

conducere (fasciculul Hiss şi ramurile sale), depolarizând restul
miocardului ventricular.
o Repolarizarea ventriculară debutează în teritoriile preexcitate,

care devin astfel electropozitive înainte ca restul miocardului
ventricular să-şi fi definitivat depolarizarea.
Sindromul Wolff-Parkinson-White de tip A – criterii de diagnostic
o Intervalul PQ (PR) scurtat;
o Prezenţa undei delta în toate cele 12 derivaţii;
o Durata complexului QRS crescută (în funcţie de durata undei delta);
o Raportul R/S>1 în V1-V2, menţinut astfel până în V5-V6;
o Axul QRS este fie normal, fie moderat deviat la dreapta;
o Modificări secundare de fază terminală (ST-T) în V1-V2.

Sindromul Wolff-Parkinson-White de tip A
Sindromul Wolff-Parkinson-White de tip B
o Se datorează prezenţei unui fascicul Kent situat pe faţa laterală a cordului drept.
o Primul teritoriu activat este o mică zonă a peretelui VD.
o Stimulul ajuns concomitent la NAV şi la fasciculul Kent este condus preferenţial

prin fasciculul Kent, depolarizând anticipat o mică zonă a peretelui VD.
oUnda de excitaţie scăpată din NAV pătrunde în sistemul de conducere,

depolarizând restul miocardului ventricular.
o Axul repolarizării este îndreptat la dreapta, ţintind către zona preexcitată.

Sindromul Wolff-Parkinson-White de tip B – criterii de diagnostic
o Interval PR (PQ) scurtat;
o Prezenţa undei delta în toate cele 12 derivaţii;
o Durata QRS crescută;
o Raporturile R/S normale;
o Axul QRS deviat la stânga;
o Modificări secundare de fază terminală (ST-T) în DI, aVL, V5-V6.

Sindromul Wolff-Parkinson-White de tip B
Sindromul Wolff-Parkinson-White de tip C
o Se datorează prezenţei unui fascicul Kent care realizează o

conexiune directă pe faţa laterală între AS si VS.
o Primul teritoriu activat este o mică zonă a peretelui VS situată

foarte aproape de şanţul atrio-ventricular.
o Unda de excitaţie scăpată din NAV pătrunde în sistemul de

conducere, depolarizând restul miocardului ventricular.
o Axul repolarizării este orientat la stânga, explicând apariţia

modificărilor secundare de fază terminală în derivaţiile V1-V2,
DIII, aVF.
Sindromul Wolff-Parkinson-White de tip C – criterii de diagnostic
o Interval PQ (PR) scurtat;
o Pezenţa undei delta în toate cele 12 derivaţii;
o Durata QRS alungită peste 0,12 s;
o Inversarea completă a modelelor epicardice (R/S>1 în V1-V2 şi R/S<1 în V5-

V6);
o Axul QRS este deviat la dreapta;
o Modificări secundare de fază terminală în V1-V2, DIII, aVF.

Sindromul Wolff-Parkinson-White de tip C

LP 3 - Tulburari de Conducere

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

LP 3 - Tulburari de Conducere

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

TULBURĂRI DE

o Nodul sino-atrial (NSA) NAV

o fasciculul mijlociu (Wenckebach)

o fasciculul posterior (Thorel) Ramura dreaptă a

Impulsul ajunge la nivelul fibrelor Purkinje

a. Blocul atrio-ventricular de grad I – definiție, modificări ECG

o BAV I reprezintă alungirea timpului de conducere prin

a. Blocul atrio-ventricular de grad I

a. Blocul atrio-ventricular de grad I

a. Blocul atrio-ventricular de grad I

Kumar, P. J., & In Clark, M. L. (2020). Kumar & Clark's clinical medicine.

a. Blocul atrio-ventricular de grad II – definiție

Caracteristicile BAV II:

o rata de conducere exprimă raportul dintre numărul total de

o rata de blocare exprimă numărul de activări atriale (unde P) ce

a. Blocul atrio-ventricular de grad II tip I

o Alungirea conducerii atrio-ventriculare este progresivă, pana la

o Blocajul se produce la nivelul NAV.

o Acest tip de BAV II este produs de stimularea parasimpatică excesivă.

a. Blocul atrio-ventricular de grad II tip I – modificări ECG

o Modificările ECG în BAV II tip I corespund tulburărilor de

• intervalul PR (PQ) se alungeşte progresiv până când impulsul nu

• după o pauză, intervalul PR îşi reia valoarea sa iniţială şi

a. Blocul atrio-ventricular de grad II tip I – modificări ECG

• intervalele RR din timpul unei perioade scad progresiv, deoarece

o Această comportare caracterizează fenomenul Wenckebach.

a. Blocul atrio-ventricular de grad II tip I – fenomenul Wenckebach

a. Blocul atrio-ventricular de grad II tip I – criterii de diagnostic

Criteriile de diagnostic al BAV II tip I:

• relaţia de proporţionalitate inversă între intervalul RP

• intervalul PR cel mai scurt este cel care urmează

a. Blocul atrio-ventricular de grad II tip I

a. Blocul atrio-ventricular de grad II tip I

Kumar, P. J., & In Clark, M. L. (2020). Kumar & Clark's clinical medicine.

b. Blocul atrio-ventricular de grad II tip II

o În BAV II tip II apare blocarea – sistematizată sau nu – a unui stimul atrial,

o Intervalul RR care cuprinde unda P blocată este dublul intervalelor RR de bază.

o Durata intervalului PR este constantă.

b. Blocul atrio-ventricular de grad II tip II – nesistematizat

b. Blocul atrio-ventricular de grad II tip II – nesistematizat

Kumar, P. J., & In Clark, M. L. (2020). Kumar & Clark's clinical medicine.

b. Blocul atrio-ventricular de grad II tip II 2/1

o Unul din doi stimuli atriali este condus miocardului ventricular.

o Frecvenţa ventriculară este exact jumătate din cea atrială.

o La fiecare două unde P, apare un singur complex QRS,

o Intervalul PR al secvenţelor conduse poate fi normal sau

b. Blocul atrio-ventricular de grad II tip II 2/1 + bloc de ram drept

b. Blocul atrio-ventricular de grad II tip II de grad înalt sau avansat

o Se caracterizează prin blocarea a două sau mai multor

b. Blocul atrio-ventricular de grad II tip II de grad înalt sau avansat 3/1

b. Blocul atrio-ventricular de grad III

o Se caracterizează prin imposibilitatea transmiterii impulsurilor

o Astfel, miocardul atrial şi miocardul ventricular va fi activat

o În cadrul unui BAV complet:

b. Blocul atrio-ventricular de grad III – criterii ECG

o Undele P se succed regulat, ritmic, cu frecvență variată, dictată de

o Complexele QRS se succed regulat, ritmic, cu frecvență mai mică

o Între succesiunea undelor P și a complexelor QRS nu este nici o relație

b. Blocul atrio-ventricular de grad III

b. Blocul atrio-ventricular de grad III

Fascicul postero-inferior Impulsul ajunge la nivelul fibrelor Purkinje

a. Blocul major de ram drept

oVentriculul drept se activează într-o a

a. Blocul major de ram drept – criterii de diagnostic Complex