Aritmii cardiace

Electrofiziologie, Ablatie,Defibrilator
implantabil (ICD)
Noi anticoagulante orale
Studii genetice (ex. Sindrom Brugada)
Noi medicamente antiaritmice
 Clasificarea aritmiilor (după E.P. Walsh)
1. Bătăi premature (extrasistole)
 Atriale
 Ventriculare
2. Tahicardii
 Supraventriculare :
 Flutter atrial,
 Fibrilaţie atrială
 Tahicardie atrială ectopică
 Tahicardie atrială multifocală
 Tahicardie prin reintrare nodală atrioventriculară
 Tahicardie prin reintrare via WPW
 Tahicardie prin reintrare via căii accesorii ascunse
 Tahicardii ventriculare (TV)
 TV prin reintrare monomorfă
 TV prin reintrare polimorfă
 TV prin focar de automatism (automatism focal)
 Torsada vârfurilor
 Flutter ventricular
 Fibrilatie ventriculara
 Sindroamele de preexcitatie
 Sindromul de QT lung

 Displazia aritmogena de ventricul

drept
 Sindromul Brugada
Mecanismele tulburarilor
de ritm si conducere

Automatism anormal
Scazut (al nodului sinusal)
Crescut (al centrilor ectopici)
Blocuri
Reintrare
 Activitate declansata precoce
 Hipopotasemie
 Hipoxie

 Acidoza
 Bradiaritmii
 Sindrom hiperkinetic-
hipercontractilitate
 Antiaritmice!(IA, IB, IC, III)
 Reintrarea
In jonctiune pe cale accesorie

Exista si alte reintrari (ex: flutter atrial)

 Circumstante de aparitie a
ritmurilor anormale
1.Pacemaker-ul normal (nodul sinusal) nu
descarca impulsuri sau acestea sunt blocate
inainte de a ajunge la ventriculi
- Batai de scapare si ritmuri de scapare, cu
frecvente inferioare de obicei celei a NS
2.Ritmuri rapide care “uzurpa” rolul de pace-
maker al NS
- Extrasistole si tahicardii
Originea batailor si ritmuri de scapare
a) Atriale b) Jonctionale c)
Ventriculare

Circumstanta:
 Nodul sinusal nu descarca
impulsuri – batai si ritmuri de
scapare atriale, jonctionale sau
ventriculare SAU
 Impulsurile supraventriculare
sunt blocate inainte de a ajunge la
ventriculi (bloc av de grad inalt) –
batai si ritmuri de scapare
jonctionale sau ventriculare

Frecventa: inferioara celei a NS

 a) Batai si ritmuri de scapare atriale
 P’ diferit de P sinusal, PR normal sau alungit, QRS ingust
 c) Batai si ritmuri de scapare
ventriculare
 Activitatea atriala (P sau f sau F) nu se vizualizeaza sau nu are
relatie cu QRS
 QRS larg, frecventa 20-40/min
 Originea ritmurilor anormale
 QRS ingust
(cu exceptia
coexistentei
bloc ramura
sau preexcitatie)

 QRS larg
 QRS Ingust
 Tahicardie regulata?

 Unde P, f vizibile?

 Frecventa atriala >ventriculara?

 Interval RP? (< 70ms-TRNAV)

 QRS larg
 Ritm regulat ?
 QRS identic cu RS ?
 IM, BCI ?
 Transmitere 1:1 AV?
 Frecventa V>A sau A>V?
 Morfologia QRS in precordiale?

TV:concordanta V1-V6,R/S absent,

ax >-90gr. ,QRS >140 ms.
Tahicardie ventriculara monomorfa
succesiune regulata, rapida, de QRS largi
 Tahicardie ventriculara monomorfa

Uneori se disting unde P fara relatie cu QRS (disociatie a-v)

 Tahicardia ventriculara monomorfa

Uneori apar rare batai inguste = capturi

 Electrocardiograma (uneori
electrocardioscopia) examinare obligatorie şi
comună. Trebuie să definească: prezenţa sau
absenţa ritmului sinusal; morfologia şi
succesiunea complexelor QRS; relaţia dintre
activitatea supraventriculară şi cea
ventriculară.

 Compresia sino-carotidiană (CSC): aprecierea

necesităţii efectuării CSC în scop terapeutic sau
diagnostic în tulburările rapide de ritm
(tahicardii supraventriculare, flutter atrial). Se
efectuează la pacientul situat în clinostatism
monitorizat Ecg (cu posibilităţi de înregistrare)
şi stetacustic cardiac, cu masajul uşor iniţial a
sinusului drept, apoi a celui stâng, timp de 5
secunde. Se contează pe efectul vagal, care
poate opri sau bloca intermitent joncţiunea AV .
 Testul de efort (TE) prezintă în general o
sensibilitate şi specificitate mică în diagnosticul
aritmiilor.
Indicaţii: aprecierea tulburărilor de ritm la efort (aritmii
extrasistolice atriale, ventriculare, tahiaritmii, tulburări
de conducere) în condiţiile de patologie cardiacă (în
special ischemică), eficacitatea terapiei bolii de bază
care a determinat aritmia, sau a celei antiaritmice
bineînţeles cu reţinerea corectă a indicaţiilor şi mai ales
a contraindicaţiilor.
Electrocardiografia înregistrată pe durată prelungită cu
posibilităţi de memorare şi stocare: telemetria;
monitorizare de tip Holter cu înregistrare
continuă 24/48 de ore.
Indicaţii: depistarea unor tulburări de ritm sau conducere la
bolnavii simptomatici (sincope, palpitaţii), cardiopatia
ischemică cu posibilităţi de analiză cantitativă şi parţial
calitativă a numărului extrasistolelor, tipului
modificărilor segmentului ST, etc., aprecierea
eficacităţii terapeutice .
 De rezerva
 Studiu electrofiziologic

 Metode imagistice (RMN)

 Potentiale tardive, alternanta undei T

 Studiul apneei in somn

 Semnificaţia unei aritmii

 frecvenţa cardiacă (bradicardii sau tahicardii severe-extreme);

drat aritmiei şi răspunsul la eventualele medicamente administrate anterior
(digitalice, diuretice, antiaritmice orale/i.v);
(Cantitativ : : frecvenţa cardiacă de 150 b /min la nou nascut este normală dar la
adult = tahicardie supraventriculară;
 Calitativ : AV de 300 /min la sugar este relativ bine tolerată câteva ore de
miocardul sugarului în timp ce la adult conduce rapid la sincopă.
 răspunsul secundar hemodinamic (sincopă, hipotensiune
arterială, şoc, infarct miocardic, embolie pulmonară/sistemică);

 substratul patologic cardiac/sisteme şi organe

(cardiomiopatii, valvulopatii, ischemice sau normal);

 vârsta : mai bine tolerate frecvenţele extreme (bradi-tahicardice) la

copii şi tineri.
 Tahiaritmii
= Succesiune de 3 sau mai multe batai, cu
frecventa mare (>150/min)
 Dupa durata:
 Nesustinute (sub 30 sec)
 Sustinute (peste 30 sec)

 Dupa origine
 Supraventriculare
 Sinusale
 Atriale
 Jonctionale
 Ventriculare
 Tahiaritmii supraventriculare
Tahicardia sinusala
Tahicardii supraventriculare :

 Tahicardie atrială ectopică

 Tahicardie atrială multifocală
 Tahicardie prin reintrare nodală atrioventriculară
 Tahicardie prin reintrare via WPW
 Tahicardie prin reintrare via căii accesorii ascunse
Flutterul atrial
Fibrilatia atriala
Tahicardie jonctionala (TPSV)?
 Tahicardia sinusala
Cauze de tahicardie sinusala:
1.reflexe tahicardizante:
- insuficienta cardiaca
- miocardite
- pericardite
- cord pulmonar acut sau cronic
2. stimulare simpatica:
- hipertiroidism
- feocromocitom
- infectii
- hipoxemie
HEMORAGIE!
 Tahicardia atriala
= succesiune de 3 sau mai multe batai extrasistolice atriale (P’
diferit de P sinusal, QRS ingust); frecv=100-250/min
TAHICARDIA
TAHICARDIAATRIALA
ATRIALAECTOPICA
ECTOPICA
(prin
(prin automatism)
automatism)
 Este provocata adesea de intoxicaţia cu digitală mai ales
dacă se asociază cu un BAV 2:1
 EKG: semne sugestive pentru mecanismul de automatism
ectopic:
 fenomenul de încălzire a focarului (accelerarea treptată a ritmului
la debutul TPSV)
 toate undele P sunt identice intre ele inclusiv primul P de
inaugurare a atacului;
 stimulii prematuri (o extrasistolă atrială spontană sau stimularea
endocavitara) nu opresc accesul ci îi schimbă pasul (ritmul)
 Este prezent un BAV 2:1 sau bloc variabil
 În timpul manevrelor vagale apar unde P‘ “în serie”, fără
complexe QRS (prin bloc AV) dar fără oprirea aritmiei
atriale.
 TAHICARDIA
TAHICARDIA PRIN
PRIN REINTRARE
REINTRARE NODALA
NODALA
ATRIOVENTRICULARA
ATRIOVENTRICULARA (TRNAV;
(TRNAV; boala
boala Bouveret)
Bouveret)

 Mecanism de producere: reintrarea este cel mai

frecvent mecanism de TPSV la copil fie via NAV , fie
via cai accesorii
 La aceşti bolnavi există cel puţin două căi de
conducere diferite funcţional în zona nodală
atrioventriculară (NAV) demonstrabile
electrofiziologic:
 Calea lentă (calea alfa sau “slow”) cu viteză de conducere
redusă şi perioadă refractară scurtă,
 Calea rapidă (beta sau “fast”) cu viteză de conducere rapidă
şi perioadă refractară lungă. Într-un ritm sinusal
conducerea la nivelul NAV se face pe calea rapidă.
 Este initiata de o extrasistola atriala
 Accesele de TRNAV au o durata variabila (secunde,
 TAHICARDIA
TAHICARDIAPRIN
PRIN REINTRARE
REINTRARE
NODALA
NODALAATRIOVENTRICULARA
ATRIOVENTRICULARA
(TRNAV;
(TRNAV; boala
boala Bouveret)
Bouveret)
 EKG pune in evidenta unele modificari sugestive pentru
prezenţa mecanismului de reintrare:
 Absenţa fenomenului de încălzire a focarului
 Prima undă P care “intră” (în circuit) este diferită de
următoarele (care vor fi retrograde), iar primul PR este
mai lung;
 Absenţa blocului AV

 Accesul poate fi oprit de un stimul ectopic prematur;

 Manevrele vagale opresc accesul fără apariţia de unde P

seriate izolate (ca în tahicardia ectopică)
TAHICARDIA
TAHICARDIAATRIALĂ
ATRIALĂ MULTIFOCALĂ
MULTIFOCALĂ
(haotică)
(haotică)

 Se caracterizează prin existenţa a cel puţin trei

tipuri de activitate atrială alternând cu secvenţe
scurte de flutter, fibrilaţie atrială sau tahicardie.
 Intre salve, revenirea intermitentă este
caracteristică (perioade de ritm sinusal
alternează cu paroxisme foarte rapide de 400-
500/min).
 Uneori este rău tolerată putând fi responsabilă
de insuficienţă cardiacă.
 Tahicardia atriala multifocala
Cel putin 3 tipuri de P; PR si RR variabile
 Flutterul atrial
 Mecanism: macroreintrare in atrii
 Aspect ECG: unde P inlocuite de unde F
in dinte de fierastrau, cu frecventa de
300/min, fara interval izoelectric
 Transmiterea la ventriculi se face de
obicei cu un grad de bloc (jonctiunea
protejeaza ventriculul de ritmuri foarte
rapide); ritm QRS regulat sau
neregulat, rezultat al unui bloc
funcţional (bloc funcţional fix sau
variabil de 2:1, 3:1, rar 4:1, când se
pune problema unui BAV organic sau
medicamentos).
 Etiologia
 forme fără substrat organic evident (fumat,
consum de alcool, cafea, stress)
 substrat organic(patologie valvulară dobândită
sau congenitală, cardiopatie ischemică cu toate
formele de manifestare, cardiomiopatii
hipertrofice, dilatative, miocardite, cord
pulmonar cronic, hipertensiune arterială),
însoţite sau nu de diselectrolitemii,
hipertiroidie.
 Există două tipuri clasice cu
importanţă terapeutică: tip I cu circuit
caudo-cranial cu unde F negative în
DII-DIII-aVF cu răspuns la pacingul
atrial rapid; tip II cranio-caudal cu
unde F pozitive în aceleasi derivatii,
care nu răspunde la pacingul rapid.
65 ani,sex masculin,BPOC-CPC
56 ani,sex masculin,sindrom de
preexcitatie
 Fibrilatia atriala
Mecanism:
microreintrari
multiple
ECG:
 undele P lipsesc;
 prezente mici
oscilatii ale liniei de
baza (unde f) cu
frecventa mare (350-
600/min);
 QRS inguste, cu
 Cauze de fibrilatie atriala

 Hipertensiune arteriala
 Boli valvulare mitrale
 Cardiomiopatii
 Tireotoxicoza
 Consum de alcool
 Boala de nod sinusal
 Chirurgia cardiaca
 Hipotiroidism
 Hipopotasemie
 Sepsis
 Sindromul de preexcitatie
 Fibrilatia atriala – situatii
particulare
 FiA cu ritm ventricular lent
 Tratata
 Boala tesut excitoconductor
 FiA cu ritm ventricular regulat (QRS ingust sau
larg)
 Asociaza bloc a-v total cu ritm scapare
jonctionala sau ventriculara
 Apare prin supradozaj digitalic sau boala
tesutului excitoconductor
 FiA cu QRS larg
 Asociaza bloc major de ramura
 Asociaza sindrom preexcitatie WPW
 Boala nodului sinusal
Sinonime: Boala tesutului excitoconductor; sindrom tahi-bradi
Include: tulburari ale generarii impulsului in NS (bradicardie, oprire sinusala)
tulburari de conducere atrioventriculara
tulburari rapide de ritm supraventriculare
 Fibrilatia atriala cu ritm ventricular regulat =
FiA cu BAV total

FiA cu bloc av total, cu ritm de scapare jonctional sau ventricular

Undele f fac diferenta fata de oprirea sinusala cu ritm de scapare
Cauza: toxicitate digitalica sau boala tesutului excitoconductor
 SINDROMUL DE PREEXCITAŢIE
VENTRICULARĂ
Depolarizarea prematură ventriculară printr-
un stimul supraventricular. Presupune
existenţa unor căi de scurt-circuitare
atrioventriculară preexistente, cu proprietăţi
de:
 perioadă refractară scurtă,
 viteză de conducere mare,
 capacitatea de a conduce atât anterograd cât
şi retrograd,
 realizează circuite de reintrare împreună cu
calea joncţională, care stau la baza
TPSV la un pacient cu sindrom de preexcitatie
 Tablou clinic
 Există tulburări de ritm cu alură ventriculară
înaltă (fibrilaţie atrială,tahicardie atrio-
ventriculare sau joncţionale sau flutter atrial cu
alură ventriculară înaltă), cu complexe deformate,
când conducerea se realizează pe calea accesorie
anterogradă (antidromic) sau subţiri cînd se face
pe cale atrio-ventriculară. Uneori complexele
deformate pot fi întrerupte de complexe mai
subţiri, prin conducere pe cale normală.
 Se menţionează prezenţa morţii subite prin
fibrilaţie ventriculară degenerând din fibrilaţia
atrială cu conducere antidromică cu front de
activare ventriculară pe calea fasciculului
 Fibrilatie atriala cu QRS larg
asociaza sindrom de preexcitatie

QRS deformat, cu morfologie variabila;

neregularitatea ritmului pune dg;
intervale RR foarte scurte = risc de fibrilatie ventriculara
 EKG
 EKG
 ARITMIA EXTRASISTOLICĂ
VENTRICULARĂ (EV)
 Pacientul prezintă palpitaţii, ameţeli şi senzaţie de
"gol cerebral" după pauze. Pot fi percepute cu pauze
neregulate, lungi, expresia pauzei postextrasistolice
compensatorii. Numărul de bătăi periferice este mai
mic prin lipsa de deschidere a valvelor
aortice.Zgomotele neregulate sunt precoce,dedublate.

 Suflurile sistolice orificiale aortice se accentuează

prin potenţare postextrasistolică, zgomotul I este
accentuat.
 Electrocardiografie
 -QRS extrasistolice sunt largi cu durată >0,12
sec.,ample.crestate;
 -Au aspect ( de partea opusă originii) de BRD sau
BRS, cu complex QRS deformat, lărgit;
 -Modificări secundare de fază terminală.
 -Dacă EV sunt bazale, complexele QRS (mai suple)
sunt pozitive în DI, DII, DIII. Dacă EV sunt apicale
apare unda S în DI, DII, DIII;
 -Extrasistolele ventriculare (EV) sunt monomorfe sau
polimorfe cu cuplaj fix sau variabil
 Tahicardia ventriculara
Definiţie : Este o depolarizare rapidă ventriculară cu o
frecvenţă de 100-250/min, manifestată printr-o
succesiune de extrasistole ventriculare (mai mult de 3
EV la o frecvenţă >120/min).
Caracteristici:
 -Din punct de vedere prognostic TV nonsusţinută (<30
sec) are un prognostic mai bun comparativ cu cea
susţinută (> 30 sec).
 -Manifestările sunt legate de considerente: frecvenţa,
caracterul susţinut, substratul patologic şi potenţialul de
deteriorare hemodinamică severă (scăderea debitului
cardiac, cu repercursiuni pe cord şi creier), disociaţia
atrio-ventriculară
 Electrocardiografia
 -Se observă depolarizări ventriculare extrasistolice
succesive, cu aspect QRS lărgit>0,12 sec
asemănătoare cu BRS sau BRD, cu modificări
secundare de fază terminală.
 -Frecvenţa ventriculară, este ridicată >120/min.
Succesiunea este regulată şi forma lor este identică
(sau modeste modificări determinate de suprapunerea
intremitentă de undă P).
 -Disociaţie atrioventriculară
18 ani,sex feminin,displazie
aritmogena de VD
 38 ani,sex
feminin,hipopotasemie,stop
cardiorespirator resuscitat
 RITMUL IDIOVENTRICULAR ACCELERAT

 Este generat fie prin creşterea

automatismului celulelor Purkinje, fie de
reintrarea la acest nivel.

 Prezintă o AV de aproximativ 100/min.



 Survine în IMA cu reperfuzie, având o

semnificaţie redusă.
 TORSADA
TORSADA VARFURILOR
VARFURILOR

 Torsada de vârf este o succesiune foarte rapidă de depolarizări

ventriculare în care nu se deosebesc toate elementele
morfologice şi care iau aspect de fus în jurul unui ax electric.
 Este o formă intermediară a flutterului ventricular.
 Generează o frecvenţă ventriculară de până la 250/min.
Mecanismul de producere:
 aparitia postpotenţialelor precoce (trigger), favorizata de
tahicardie, stimulare simpatica
 Tratament: SULFAT DE MAGNEZIU IV lent
 Recurentele:
 β-blocante,
 simpatectomie cervicotoracica,
 instalarea de pacemaker
 Fibrilatia ventriculara
 Clinic: stop cardiac
 ECG: Oscilatii rapide si neregulate; nu se mai
diferentiaza unde P, QRS
 Necesita soc electric de urgenta
 Tabloul clinic
 FIV realizează aspectul de moarte clinică:
dispariţia pulsului, zgomotelor cardiace,
absenţa tensiunii arteriale.
 Electrocardiografia: constă în depolarizări
foarte rapide, fără a se distinge elementele
caracteristice depolarizării şi repolarizării
ventriculare, cu 2 aspecte: unde mari şi unde
mici.
Cauze potenţial reversibile :
• Hipoxie
• Hipovolemie
• Hipo/hiperkalemie şi dezechilibre
metabolice
• Hipotermie
• Pneumotorax
• Tamponadă cardiacă
• Toxice
• Tromboză coronariană/pulmonară
45 ani, sex feminin