Aritmii cardiace

•Electrofiziologie, Ablatie,
Defibrilator implantabil (ICD)
•Noi anticoagulante orale
•Studii genetice (ex. Sindrom
Brugada)
•Noi medicamente antiaritmice
 Clasificarea aritmiilor (după E.P. Walsh)
1. Bătăi premature (extrasistole)
– Atriale
– Ventriculare
2. Tahicardii
– Supraventriculare :
• Flutter atrial,
• Fibrilaţie atrială
• Tahicardie atrială ectopică
• Tahicardie atrială multifocală
• Tahicardie prin reintrare nodală atrioventriculară
• Tahicardie prin reintrare via WPW
• Tahicardie prin reintrare via căii accesorii ascunse
– Tahicardii ventriculare (TV)
• TV prin reintrare monomorfă
• TV prin reintrare polimorfă
• TV prin focar de automatism (automatism focal)
• Torsada vârfurilor
• Flutter ventricular
• Fibrilatie ventriculara
 Mecanismele tulburarilor
de ritm si conducere

Automatism anormal
Scazut (al nodului sinusal)
Crescut (al centrilor ectopici)
Blocuri
Reintrare
 Activitate declansata precoce
• Hipopotasemie
• Hipoxie
• Acidoza
• Bradiaritmii
• Sindrom hiperkinetic-
hipercontractilitate
• Antiaritmice!(IA, IB, IC, III)
 Reintrarea
In jonctiune pe cale accesorie

Exista si alte reintrari (ex: flutter atrial)

 a) Batai si ritmuri de scapare atriale

• P’ diferit de P sinusal, PR normal sau alungit, QRS ingust

 c) Batai si ritmuri de scapare ventriculare

• Activitatea atriala (P sau f sau F) nu se vizualizeaza sau nu are

relatie cu QRS
• QRS larg, frecventa 20-40/min
 Originea ritmurilor anormale
• QRS ingust
(cu exceptia
coexistentei
bloc ramura
sau preexcitatie)

• QRS larg
 QRS Ingust
• Tahicardie regulata?

• Unde P, f vizibile?

• Frecventa atriala >ventriculara?

• Interval RP? (< 70ms-TRNAV)

Diagnostic diferential: tahicardia sinusala –
tahicardia atriala
• Daca ambele tahicardii au frecvente
cardiace asemanatoare:
-in tahicardia sinusala intervalul P-P poate
varia in functie de fluctuatiile spontane sau
induse ale tonusului simpatic sau vagal
-in tahicardia atriala undele P au
configuratii diferite fata de cele normale,
sinusale
-raspunsul la masajul de sinus carotidian:
tahicardia sinusala isi incetineste in mod
tranzitor rata, dupa care revine la frecventa
initiala, pe cand tahicardia atriala de multe
ori se converteste la ritm sinusal normal
Tahicardie jonctionala (TPSV)?
 Tahicardia atriala
= succesiune de 3 sau mai multe batai extrasistolice atriale (P’
diferit de P sinusal, QRS ingust); frecv=100-250/min
 QRS larg
• Ritm regulat ?
• QRS identic cu RS ?
• IM, BCI ?
• Transmitere 1:1 AV?
• Frecventa V>A sau A>V?
• Morfologia QRS in precordiale?
TV:concordanta V1-V6,R/S absent,
ax >-90gr. ,QRS >140 ms.
Tahicardie ventriculara monomorfa
succesiune regulata, rapida, de QRS largi
 Tahicardie ventriculara monomorfa

Uneori se disting unde P fara relatie cu QRS (disociatie a-v)

 Tahicardia ventriculara monomorfa

Uneori apar rare batai inguste = capturi

 Diagnostic pozitiv
• Anamneza poate culege date privind: debutul
(condiţiile şi modul), durata, simptomatologia
aferentă, antecedente de suferinţă cardiacă sau
extracardiacă, dar cu influenţe cardiace
(ex:endocrine);

• Examenul fizic necesită aprecierea stării generale,

statusul cardio-vascular (presiunea arterială, pulsul
periferic şi central, pulsul jugular, stetacustica
cardiacă (prezenţa zgomotelor cardiace, caracterul
regulat/neregulat sistematic/nesistematic);
• Electrocardiograma (uneori electrocardioscopia)
examinare obligatorie şi comună. Trebuie să
definească: prezenţa sau absenţa ritmului
sinusal; morfologia şi succesiunea complexelor
QRS; relaţia dintre activitatea supraventriculară
şi cea ventriculară.

• Compresia sino-carotidiană (CSC): aprecierea

necesităţii efectuării CSC în scop terapeutic sau
diagnostic în tulburările rapide de ritm (tahicardii
supraventriculare, flutter atrial). Se efectuează la
pacientul situat în clinostatism monitorizat Ecg
(cu posibilităţi de înregistrare) şi stetacustic
cardiac, cu masajul uşor iniţial a sinusului drept,
apoi a celui stâng, timp de 5 secunde. Se
contează pe efectul vagal, care poate opri sau
bloca intermitent joncţiunea AV .
• Testul de efort (TE) prezintă în general o
sensibilitate şi specificitate mică în diagnosticul
aritmiilor.
Indicaţii: aprecierea tulburărilor de ritm la efort (aritmii
extrasistolice atriale, ventriculare, tahiaritmii, tulburări
de conducere) în condiţiile de patologie cardiacă (în
special ischemică), eficacitatea terapiei bolii de bază
care a determinat aritmia, sau a celei antiaritmice
bineînţeles cu reţinerea corectă a indicaţiilor şi mai ales
a contraindicaţiilor.
Electrocardiografia înregistrată pe durată prelungită cu
posibilităţi de memorare şi stocare: telemetria;
monitorizare de tip Holter cu înregistrare
continuă 24/48 de ore.
Indicaţii: depistarea unor tulburări de ritm sau conducere la
bolnavii simptomatici (sincope, palpitaţii), cardiopatia
ischemică cu posibilităţi de analiză cantitativă şi parţial
calitativă a numărului extrasistolelor, tipului
modificărilor segmentului ST, etc., aprecierea
eficacităţii terapeutice .
 De rezerva
• Studiu electrofiziologic

• Metode imagistice (RMN)

• Potentiale tardive, alternanta undei T

• Studiul apneei in somn

 Semnificaţia unei aritmii

 frecvenţa cardiacă (bradicardii sau tahicardii severe-extreme);

răspunsul la eventualele medicamente administrate anterior (digitalice,
diuretice, antiaritmice orale/i.v);
(Cantitativ : : frecvenţa cardiacă de 150 b /min la nou nascut este normală dar la
adult = tahicardie supraventriculară;
– Calitativ : AV de 300 /min la sugar este relativ bine tolerată câteva ore de
miocardul sugarului în timp ce la adult conduce rapid la sincopă.
 răspunsul secundar hemodinamic (sincopă, hipotensiune
arterială, şoc, infarct miocardic, embolie pulmonară/sistemică);

 substratul patologic cardiac/sisteme şi organe

(cardiomiopatii, valvulopatii, ischemice sau normal);

 vârsta : mai bine tolerate frecvenţele extreme (bradi-tahicardice) la copii

şi tineri.
 Tahiaritmii
= Succesiune de 3 sau mai multe batai, cu frecventa
mare
• Dupa durata:
– Nesustinute (sub 30 sec)
– Sustinute (peste 30 sec)
• Dupa origine
– Supraventriculare
• Sinusale
• Atriale
• Jonctionale
– Ventriculare
 Tahiaritmii supraventriculare
Tahicardia sinusala
Tahicardii supraventriculare :

• Tahicardie atrială ectopică

• Tahicardie atrială multifocală
• Tahicardie prin reintrare nodală atrioventriculară
• Tahicardie prin reintrare via WPW
• Tahicardie prin reintrare via căii accesorii ascunse
Flutterul atrial
Fibrilatia atriala
 Tahicardia sinusala
• Cauze de tahicardie sinusala:
1.reflexe tahicardizante:
- insuficienta cardiaca
- miocardite
- pericardite
- cord pulmonar acut sau cronic
2. stimulare simpatica:
- hipertiroidism
- feocromocitom
- infectii
- hipoxemie
HEMORAGIE!
 Tahicardia atriala multifocala
Cel putin 3 tipuri de P; PR si RR variabile
TPSV la un pacient cu sindrom de preexcitatie
 Flutterul atrial
• Mecanism: macroreintrare in atrii
• Aspect ECG: unde P inlocuite de unde F in
dinte de fierastrau, cu frecventa de
300/min, fara interval izoelectric
• Transmiterea la ventriculi se face de
obicei cu un grad de bloc (jonctiunea
protejeaza ventriculul de ritmuri foarte
rapide); ritm QRS regulat sau neregulat,
rezultat al unui bloc funcţional (bloc
funcţional fix sau variabil de 2:1, 3:1, rar
4:1, când se pune problema unui BAV
organic sau medicamentos).
 Etiologia
• forme fără substrat organic evident (fumat,
consum de alcool, cafea, stress)
• substrat organic(patologie valvulară dobândită
sau congenitală, cardiopatie ischemică cu
toate formele de manifestare, cardiomiopatii
hipertrofice, dilatative, miocardite, cord
pulmonar cronic, hipertensiune arterială),
însoţite sau nu de diselectrolitemii,
hipertiroidie.
65 ani,sex masculin,BPOC-CPC
56 ani,sex masculin,sindrom de preexcitatie
 Fibrilatia atriala
Mecanism: microreintrari
multiple
ECG:
• undele P lipsesc;
• prezente mici oscilatii
ale liniei de baza (unde
f) cu frecventa mare
(350-600/min);
• QRS inguste, cu frecv
rapida si neregulata (de
obicei)
 Cauze de fibrilatie atriala

• Hipertensiune arteriala
• Boli valvulare mitrale
• Cardiomiopatii
• Tireotoxicoza
• Consum de alcool
• Boala de nod sinusal
• Chirurgia cardiaca
• Hipotiroidism
• Hipopotasemie
• Sepsis
• Sindromul de preexcitatie
 Fibrilatia atriala – situatii particulare
• FiA cu ritm ventricular lent
– Tratata
– Boala tesut excitoconductor
• FiA cu ritm ventricular regulat (QRS ingust sau larg)
– Asociaza bloc a-v total cu ritm scapare
jonctionala sau ventriculara
– Apare prin supradozaj digitalic sau boala
tesutului excitoconductor
• FiA cu QRS larg
– Asociaza bloc major de ramura
– Asociaza sindrom preexcitatie WPW
 Boala nodului sinusal
Sinonime: Boala tesutului excitoconductor; sindrom tahi-bradi
Include: tulburari ale generarii impulsului in NS (bradicardie, oprire sinusala)
tulburari de conducere atrioventriculara
tulburari rapide de ritm supraventriculare
 Fibrilatia atriala cu ritm ventricular regulat =
FiA cu BAV total

FiA cu bloc av total, cu ritm de scapare jonctional sau ventricular

Undele f fac diferenta fata de oprirea sinusala cu ritm de scapare
Cauza: toxicitate digitalica sau boala tesutului excitoconductor
 SINDROMUL DE PREEXCITAŢIE VENTRICULARĂ

Depolarizarea prematură ventriculară printr-un

stimul supraventricular. Presupune existenţa unor
căi de scurt-circuitare atrioventriculară
preexistente, cu proprietăţi de:
• perioadă refractară scurtă,
• viteză de conducere mare,
• capacitatea de a conduce atât anterograd cât şi
retrograd,
• realizează circuite de reintrare împreună cu calea
joncţională, care stau la baza sindroamelor
tahicardice.
 Fibrilatie atriala cu QRS larg
asociaza sindrom de preexcitatie

QRS deformat, cu morfologie variabila;

neregularitatea ritmului pune dg;
intervale RR foarte scurte = risc de fibrilatie ventriculara
• EKG
 Tahicardia ventriculara
• Succesiune de 3 sau mai multe batai ventriculare
• Ritm rapid, peste 100/min (si regulat de obicei)
• QRS larg
• Apar in general pe cord patologic si au risc mare de
deteriorare hemodinamica si FiV
• Dupa morfologie
– Monomorfe
– Polimorfe (torsada varfurilor)
18 ani,sex feminin,displazie aritmogena de
VD
38 ani,sex feminin,hipopotasemie,stop
cardiorespirator resuscitat
 Fibrilatia ventriculara
• Clinic: stop cardiac
• ECG: Oscilatii rapide si neregulate; nu se mai
diferentiaza unde P, QRS
• Necesita soc electric de urgenta
45 ani, sex feminin
 TRATAMENTUL TPSV
2. TRATAMENT FARMACOLOGIC

CLASIFICAREA ANTIARITMICELOR
(după Vaughan-Williams, modif. Bigger şi Hoffman)
Clasa
Clasa I A. Cinetca Chinidină, Procainamidă
Blocante ale intermediară + Disopiramidă, Ajmalină
canalelor de depresia curentului de
Na K
B. Cinetică rapidă Lidocaină, Fenitoină,
Mexiletină, Tocainidă
C. Cinetică lentă Propafenonă,
Flecainidă, Encainidă,
Lorcainidă,
Moricizină
Clasa II Propranolol, Atenolol
Blocante beta-adrenergice Metoprolol, Esmolol
Clasa III Amiodaronă, Bretilium,
Prelungirea repolarizării, blocante de Sotalol
K
 TRATAMENTUL TAHICARDIILOR
PAROXISTICE SUPRAVENTRICULARE

ABLAŢIA PRIN CATETER CU RADIOFRECVENŢĂ

• este metoda de elecţie pentru tratamentul preventiv al tuturor
formelor recurente sau cronice de TPSV
• Presupune abordare invazivă (cateterism cardiac drept eventual
stâng)
• se utilizează curenţi de radiofrecvenţă de mică energie (≤ 40-50
jouli), cu posibilitatea electrocoagularii (ablaţiei) unei zone limitate
de ţesut cardiac (căi accesorii, focare ectopice)
 TRATAMENTUL IN FA
• OBIECTIVE:
– defibrilarea
– rărirea ritmului ventricular
• MIJLOACE
– defibrilarea farmacologica (disopiramida, flecainida, propafenona,
amiodarona, sotalolul, verapamilul)
– defibrilarea electrica cu indicatii in :
• FA cu impact hemodinamic sever,
• FA cu cord sanatos,
• FA paroxistica şi stenoza mitrala,
• FA din WPW.
– tratament anticoagulant : aplicat cu 2-3 săpt înaintea defibrilării in FA
mai veche de 48h sau dacă ecografia esofagiană arată prezenţa
trombilor atriali.
• Profilaxia recurenţelor
– Nu dispunde de nici un antiaritmic sigur ;
– Se utilizează :
• flecaidina,
• amiodarona,
• chinidina asociat cu propranolol;
• Digitala ± propranolol / verapamil
ARITMIA EXTRASISTOLICĂ
VENTRICULARĂ (EV)
 Tablou clinic
• Pacientul prezintă palpitaţii, ameţeli şi senzaţie de
"gol cerebral" după pauze. Pot fi percepute cu pauze
neregulate, lungi, expresia pauzei postextrasistolice
compensatorii. Numărul de bătăi periferice este mai
mic prin lipsa de deschidere a valvelor
aortice.Zgomotele neregulate sunt
precoce,dedublate.
• Suflurile sistolice orificiale aortice se accentuează
prin potenţare postextrasistolică, zgomotul I este
accentuat.
 Principii de tratament
• In toate cazurile :
-administram oxigen
-acces iv
-monitorizare
-EKG 12 derivatii daca este posibil
-determinare de elecroliti si corectarea
diselectrolitemiilor K, Mg, Ca
 Cardioversia
• Se foloseşte pentru conversia tahiaritmiilor la ritm
sinusal
• Se foloseşte când apar manifestări adverse
– Medicamentele sunt ineficiente
• Poate provoca FV !
– Trebuie să se folosească un şoc sincron cu unda R
– Necesită sedare / anestezie
 Cardioversie
• Energia primului soc :
-200J (120-150J soc bifazic ) –pentru
tahicardia cu complex QRS larg si fibrilatia
atriala
-100J (70-120J soc bifazic ) – pentru
tahicardiile supraventriculare si flutterul atrial
 Antiaritmice şi alte medicamente
• Pot converti tahiaritmia la ritm sinusal
– Mai puţin sigure decât cardioversia
– Se folosesc când nu există manifestări adverse
• Se folosesc pentru tratarea bradicardiei iniţiale
– Sunt mai puţin eficiente dacă debitul cardiac este scăzut
Toate medicamentele folosite în tratamentul aritmiilor
pot provoca aritmii !
 Tahiaritmii
• In aritmiile ce preced oprirea cardiaca principiile de
tratament sunt comune considerent pentru care se
prezinta un singur algoritm:
- cardioversie pentru pacient instabil
hemodinamic, amiodarona 300 mg in 10-20min,
repeta cardioversia, pev cu amoidarona 900 mg in
24 h
- medicatie antiaritmica daca este stabil
hemodinamic ,in functie de tipul aritmiei
 Fibrilatia atriala
• Debut sub 48h si fara semne adverse:
-amiodarona –300 mg in 20-60 min apoi pev cu
900 mg in 24 h
-cardioversia poate fi luata in considerare
• Debut peste 48 h , fara semne adverse
-nu se va face cardioversie electrica sau
farmacologica decat dupa anticoagulare sau
ecografie transesofagiana
-controlul ratei cu betablocant,digoxin, diltiazem,
magneziu
 Fibrilaţia atrială
• Semne adverse prezente:
-- Ritm > 150 bătăi /min
– Dureri precordiale
– Perfuzie tisulară slabă
– hTA
1. Heparinizare
2. Şoc sincron 200J (sau echivalentul bifazic 120-150 J)
3. Amiodaronă 300 mg în10-20 min
4. Repeta cardioversia
 Scor CHA2DS2-vasc

• Insuficienţa cardiacă • 1
congestivă/disfunctie de VS
• Hipertensiunea arterială • 1
• Vârsta mai mare de 75 ani (1 punct) • 2
Diabet zaharat
• AVC/AIT/trombembolism • 1
• Boala vasculara • 2
• Vârsta >65-74 ani • 1
• Sex feminin • 1
• 1
 Tromboprofilaxia la pacientii cu FA
• 1 factor de risc major sau > 2 • Scor >2- ACO!!!
factori de risc nonmajori

• Scor 1-ACO sau

• 1 factor de risc nonmajor Aspirina 75-325
mg/zi

• Aspirina 75-325
mg/zi sau fara
terapie
• Fara factori de risc
antitrombotica
 Tahicardia cu complexe QRS înguste
(Tahicardie supraventriculară presupusă)

1. Manevre vagale
– Manevra Valsalva
– Masajul sinusului carotidian
2. Adenozină i.v.
– 6 mg bolus
– 12 mg, la 1-2 minute, (repetat inca o data)
Dacă nu au efect:
 Fibrilaţia atrială nonvalvulară
• Este cea mai frecventă indicaţie a
anticoagulantelor
• Determină un risc de accident vascular
ischemic de 2-5% pe an
• Riscul anual de accident vascular ischemic
este de 1.9% la un scor CHADS2 de 0 puncte,
şi creste la 18.2% la un scor de 6 puncte!!!
Ecografie transesofagiana efectuata
preconversie FA
Cauze reversibile potenţiale:
• Hipoxie
• Hipovolemie
• Hipo/hiperkalemie şi dezechilibre
metabolice
• Hipotermie
• Pneumotorax
• Tamponadă cardiacă
• Toxice
• Tromboză coronariană/pulmonară