TAHICARDIA

PAROXISTIC
ASIST. UNIV .DR.
SUPRAVENTRICULAR
VIOLETA TREANG

 Aritmiile cardiace sunt

tulburri n formarea i / sau
conducerea impulsurilor
cardiace.

ETIOLOGIE

ETIOLOGIE
6.

Boli genetice cu rsunet asupra miocardului :

disritmii n cadrul bolilor genotipice (anomalii congenitale de
metabolism) :

boala Pompe (glicogenoza tip II)

mucopolizaharidoze
dislipidoze
amiloidoza primitiv
homocistinuria
hiperoxalemia primitiv
facomatoze (scleroza tuberoas Bourneville, sdr. Leopard)
mucoviscidoza
anomalii ale esutului conjunctivo-elastic (sdr. Marfan, sdr. Ehlers-Danlos)

disritmii i tulburri de conducere familiale izolate (sdr. WPW,

sdr.QT lung)

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Aritmii consecutive chirurgiei cardiace : nchiderea DSA, DSV,

Tetralogia Fallot, operaia Mustard, Fontan, Senning.
Aritmiii induse de pacemaker (malfuncie)
Aritmii induse de efort
Variaiile tonusului sistemului nervos autonom
Afeciuni SNC nsoite de HTIC
Medicamente, droguri, substane stimulante
Aritmii idiopatice.

PATOGENIE
Mecanismele aritmogenezei ( dup D.P.Zipes Braunwald 1997):
1.Tulburri n formarea impulsului cardiac:
- modificarea automatismului fiziologic al NSA (cretere, scdere)
- automatism anormal (focar ectopic) NAV, fibre Purkinje, miocite A i
V
- automatism declanat (triggered):
- postdepolarizare precoce (Sdr.QT lung idiopatic sau ctigat, asociat
cu aritmii ventriculare)
- postdepolarizare tardiv (aritmii induse de digital)
2. Tulburri n conducerea impulsului:
- blocul bidirecional sau unidirecional (n afara reintrrii)
- bloc unidirecional cu reintrare
- reflectarea
3.Tulburri combinate:
- interaciuni ntre focare de automatism (parasistolia)
- interaciuni ntre automatism i conducere (bloc de intrare i
ieire, etc.)

CLASIFICARE
1. Tulburri n formarea impulsului cardiac:

- aritmii sinusale tahicardia sinusal

bradicardia sinusal
aritmia sinusal respiratorie
- aritmii ectopice sau prin mecanism de reintrare sau
postpotenial:
active: - flutter atrial
- fibrilaie atrial
- TPSV, TV
- fibrilaia ventricular
pasive: - boala nodului sinusal
- wandering pacemaker atrial
- extrasistole atriale, nodale, ventriculare
2.

CLASIFICARE
2.

Tulburri n conducerea impulsului:

blocuri AV gradul I, II, III

blocuri sino-atriale
blocuri intraventriculare
3.Tulburri asociate n formarea i conducerea impulsului:
disociaia AV
parasistolia
sdr. de preexcitaie ventricular
ritmurile reciproce

CLASIFICAREA ARITMIILOR N FUNCIE DE

FRECVENA CARDIAC

I. Bradiaritmii
Bradicardie sinusal
Bloc sinoatrial
Oprire sinusal
Bloc atrioventricular - B.A.V. gr. II
- B.A.V. gr. III
II. Tahiaritmii
Tahicardie supraventricular
Flutter atrial
Fibrilaie atrial
Tahicardie ventricular
Flutter ventricular
Fibrilaie ventricular

TPSV
Definiie
TPSV = tahiaritmie cu alur atrial rapid,
regulat i
fix, cu debut i sfrit brusc.
= cea mai frecvent tahiaritmie la copil,
ntlnit mai ales la nou-nscut i sugar, n
primele 6 luni de via.

TPSV
include urmtoarele entiti clinico-electrocardiografice:
- cu origine sinoatrial :
(SNRT);

- tahicardia prin reintrare n nodul sinoatrial

- cu origine atrial:
- tahicardia atrial ectopic (unifocal)
(EAT);
- tahicardia atrial multifocal (MAT);
- fibrilaia atrial cu rspuns ventricular rapid;
- flutter atrial cu rspuns ventricular rapid
- cu origine atrioventricular (tahicardie joncional):
- tahicardia prin reintrare n nodul atrioventricular (AVNRT) sau
tahicardie joncional reciproc (JRT);
- tahicardia joncional permanent (sau persistent)(PJRT) - o form de
JRT
care apare predominant la sugari si copii, dar poate aprea
ocazional la aduli;
- tahicardia prin reintrare atrioventricular sau tahicardia AV reciproc
(AVRT) prin ci accesorii vizibile sau ascunse (inclusiv sdr. WPW);
- tahicardie joncional ectopic (JET)

Mecanisme de producere
mecanism de reintrare:
cu tract by-pass - macroreintrare prin ci
accesorii: tahicardia reciproc n cadrul sdr.WPW
= TRAV
fr tract by-pass - microreintrare la nivelul:
nodului AV (TRNAV = tahicardie joncional),
nodului sinusal
intraatrial

automatism crescut = focar ectopic - atrial

- joncional
activitate declanat (triggered).

Etiologie
60% idiopatice, fr decelarea unei cauze
secundare - MCC nsoite de dilataia atriului drept:
B.Ebstein,
TVM, DSA
- sdr. de preexcitaie ventricular
- infecii: miocardite, septicemii
- cardiomiopatii

funcionale - hipertiroidism
- exces de simpaticomimetice
- hipoxemie.

Clinic
intrauterin: crizele repetate i prelungite de TPSV pot
determina, n absena tratamentului, anasarc
fetoplacentar.
nou-nscut i sugar: polimorfism clinic:
depistare ntmpltoare n cursul unui examen de rutin
semne nespecifice: refuzul alimentaiei, paloare, agitaie,
vrsturi; n crizele de durat mai lung: tahipnee,
dispnee, cianoz, mimnd o infecie respiratorie acut
convulsii (prin hipoxie)
Semne de insuficien cardiac hipodiastolic crize
36-48 ore. n formele severe: cardiomegalie, acidoz
metabolic, hipoglicemie, hiperazotemie, hiperpotasemie,

copil mare: debut brusc cu palpitaii, dureri precordiale,

opresiune toracic, anxietate, ameeli, lipotimii,
sincope, rareori insuficien cardiac sau oc cardiogen
(n crizele prelungite); sau depistare ntmpltoare.

ECG

debutul deseori printr-o extrasistol (nregistrare Holter) ce declaneaz mecanismul

de reintrare

alura ventricular rapid, regulat i fix (interval R-R fix), nemodificat de efort,
plns,etc.
AV = 220 350 /min la sugar,
= 130 180 (220) /min la copilul mare

unda P nlocuit cu P produs de focarul ectopic (turtit, crestat, bifazic);

uneori unda P este nglobat n unda T (aspect T+P)

interval P- R fix, cu durat normal / scurtat /alungit

complexe QRS normale n majoritatea cazurilor (QRS fine, cu durat < 0,08 sec.).
Poate exista alternan electric (suferin miocardic) sau pot aprea complexe
QRS largi (bloc de ramur preexistent sau dependent de frecven / PEV), care
impun dg. diferenial cu TV.

nceputul i sfritul accesului se produc brusc, cu trecerea brusc n ritm sinusal

respect legea tot sau nimic: manevrele vagale sau testul cu adenozin realizeaz
conversia brusc n ritm sinusal sau nu influeneaz deloc accesul de TPSV.

D.O. Sex F, 8 ani.

TPSV 170/min.
Interval R-R fix.
P-Q nedeterminabil: T+P.
Discrete modificri de
repolarizare ventricular.

D.A., sex M, 4 ani si 9 luni

ECG
Testul cu adenozin 0,1mg/kg i.v. bolus rapid scop:
- identificarea tipului de aritmie (activitate atrial neanalizabil (T+P,
etc.),
- conversie in ritm sinusal, rezultnd:
revenire la ritm sinusal sau neinfluenarea accesului = tahicardie
joncional prin ritm reciproc (TRNAV)
realizarea unui bloc AV sau disociaie AV (adenozina alungete perioada
refractar a nodului AV), cu posibilitatea analizrii undelor P:
activitate atrial regulat unde P mai multe dect complexe QRS:
tahicardie paroxistic atrial
- flutter atrial (unde F)
- mai multe complexe QRS dect unde P:
- tahicardie hissian
activitate atrial neregulat anarhic fibrilaie atrial (unde f)
- polimorf tahicardie atrial haotic

D.A., sex M, 4 ani 9 luni

D.A., sex M, 4 ani 9 luni

dup bolus iv de adenozin

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
tahicardia sinusal fiziologic n anumite
circumstane: creterea catecolaminelor asociat
cu fric, stres, sau activitate fizic.
- aspectul ECG este identic cu un ritm sinusal
normal, cu excepia frecvenei sale mai rapide;
creterea i scderea frecvenei cardiace se
realizeaz treptat;
fibrilaia atrial
flutter atrial
TPSV cu complexe largi cu TV (aici digitalizarea
poate produce fibrilaie ventricular)

B.A.M. sex F, 15 ani. Hipersimpaticotonie. TS =

122/min.
Axa QRS = 0. PQ
= 0,14 sec. Morfologie normal.

TPSV: entiti clinico-ECG

Tahicardia prin reintrare n nodul sinoatrial
(SANRT)

circuit de reintrare localizat la nodul SA,

rezultnd und P cu morfologie normal, care
preced complexul QRS, care este regulat i
ingust.
nu poate fi distins electrocardiografic de
tahicardia sinusal dect dac se surprinde
debutul brusc (nregistrat pe un dispozitiv de
monitorizare continu). Se poate, uneori, distinge,
prin rspunsul su prompt la manevre vagale.

TPSV: entiti clinico-ECG

Tahicardia atriala ectopic
(unifocal) (EAT)

focar ectopic atrial care descarc

independent impulsuri la o frecven
superioar celei a nodului sinoatrial
(automatism crescut): unda P cu
morfologie anormal care preced
complexele QRS nguste, regulate.

TAE Unde P negative inainte de QRS

normal

TPSV: entiti clinico-ECG

Tahicardia atrial multifocal
(MAT):
impulsurile sunt generate din cel puin
trei focare ectopice diferite din atrii
unda P are cel puin trei morfologii
diferite, situat nainte de complexele
QRS, care sunt nguste i neregulate.

TAHICARDIE ATRIAL MULTIFOCAL

TPSV: entiti clinico-ECG

Fibrilaia atrial asociat cu rspuns
ventricular rapid.
este caracterizat ca un "ritm regulat
neregulat", att pentru depolarizrile
atriale ct i ventriculare
unde de fibrilaie atriale care, la un
moment dat, n haosul lor, stimuleaz un
rspuns ventricular, n form de complexe
QRS nguste, neregulate.

S.E-L. Sex F, 14 ani.

Fibrilaie atrial. Frecvena ventricular 70-130/min.

TPSV: entiti clinico-ECG

Flutterul atrial

ritm de reintrare n atrii, cu o rat de depolarizare

atrial regulat, adesea de aproximativ 300 bti/minut
.
ECG: linie de "dini de fierstru" care preced
complexul QRS.
La nivelul nodului AV se va produce blocarea unor
impulsuri, nct raportul P/QRS este de obicei 2:1 sau
4:1. Deoarece raportul P/QRS este de obicei constant,
flutterul atrial este de multe ori regulat n comparaie
cu omologul su neregulat, fibrilaia atrial.

I.B. Sex F, 7
ani.
Flutter atrial.
FA=250/min.
Conducere
variabil la
ventriculi:
2/1 5/1.
FV = 5860/min.

TPSV: entiti clinico-ECG

Tahicardia prin reintrare n nodul AV (AVNRT)
circuit de reintrare format lng, sau n
interiorul nodului AV.
Circuitul implic cel mai adesea doua ci subiri,
una mai rapid i una mai lent. Deoarece nodul
AV este situat ntre atrii si ventriculi, circuitul de
reintrare stimuleaz de multe ori att atriile ct
i ventriculii, astfel c, unda P condus retrograd
se va regsi nglobat sau dup complexele
QRS, care sunt nguste i regulate.

TPSV: entiti clinico-ECG

Tahicardia atrioventricular reciproc (AVRT) circuit de
reintrare, fizic mult mai mare dect AVNRT.
O poriune de circuit este, de obicei, nodul AV, iar cealalalt, o
cale accesorie anormal (conexiune muscular) de la atrii la
ventriculi. Sindromul Wolff-Parkinson-White este o anomalie
relativ comun, cu o cale accesorie - Kent - care ocolete inelul
valvular AV.
n AVRT ortodromic, impulsurile atriale sunt conduse la
ventriculi prin nodul AV i retrograd n atriu prin intermediul
cii accesorii unda P urmeaz fiecare dintre complexele QRS,
care sunt nguste i regulate, din cauza conducerii retrograde.
n AVRT antidromica, impulsurile atriale sunt conduse la
ventriculi prin calea accesorie i reintr n atriu retrograd, prin
nodul AV. Deoarece calea accesorie iniiaz conducerea n
ventriculi fr a trece prin nodul AV i fasciculul Hiss, complexul
QRS este, adesea, mai larg dect de obicei, cu unda delta.

TRAV ORTODROMIC

TRAV ANTIDROMIC

SDR. WPW TIP B.

TPSV: entiti clinico-ECG

Tahicardia joncional ectopic (JET)

tahicardie rar automatism crescut n

interiorul nodului AV, care genereaz impulsuri
frecvente.
ECG: morfologia anormal a undelor P, care pot
cdea oriunde n raport cu complexele QRS,
care sunt nguste i regulate.
Adesea este cauzat de toxicitatea unor
medicamente. sau survine dupa operatii pe cord

JET

Investigaii:
- hemoleucograma,
- dozare electrolii,
- studiul tiroidei
- ecocardiografie,
- monitorizare Holter,
- studiu electrofiziologic

TRATAMENT
1. manevre vagale
2. stimulare vagal farmacologic
3. tratament medicamentos

TRATAMENT
1. manevre vagale eficiente la copilul mare:
Imersie facial n ap cu ghea timp de 4 5 sec.
Masaj unilateral al sinusului carotidian
Manevra Valsalva excitare faringian cu spatula
Compresia globilor oculari (contraindicat la sugar
i copilul mic)
Inducerea de vrsturi cu sirop de ipeca, la copilul
mare
2. stimulare vagal farmacologic:
Adenozin

MECANISM DE ACIUNE

Prin creterea tonusului vagal, aceste manevre determin:

reducerea automatismului NS i scurtarea duratei potenialului de
aciune;
reducerea perioadei refractare efective a muchiului atrial ;
ncetinirea conducerii atriale i n NAV
creterea perioadei refractare a NAV.

stimularea vagal BAV tranzitoriu aceste manevre pot fi utilizate n scop

- diagnostic, pentru diferenierea tipurilor de TPSV (prin BAV pe care-l
realizeaz
scade frecvena rspunsului ventricular, permind analiza activitii
atriale)
- diferenierea unei TPSV cu complexe QRS largi (care poate fi oprit prin
stimulare
vagal) de o TV (asupra creia stimularea vagal nu va avea nici un efect) .

Manevrele de stimulare vagal se efectueaz sub monitorizare ECG, pentru a

fi nregistrat aritmia i efectele stimulrii vagale asupra ei.

TRATAMENT MEDICAMENTOS
Adenozin - tratament de prim intenie pentru
oprirea accesului;
- doza: 0,1 mg/kg i.v. (maxim 6 mg/doz) rapid (T
= 10 sec.), urmat de un bolus de ser fiziologic; n caz de
ineficien, se poate repeta doza la interval de 10-15
min, sau se poate dubla doza: 0,2 mg/kg (maxim 12
mg/doz), fr a depi 0,4 mg/kg corp/24 ore.
- Efecte adverse: asistol prelungit, BAV de grad
nalt, bronhospasm, apnee; de aceea administrarea se
realizeaz sub monitorizare ECG i avnd pregtite
atropin i miofilin injectabil.

TRATAMENT MEDICAMENTOS
Digoxin doza de atac: iniial , apoi cte din doz la 6 ore
interval.
- contraindicat n sdr. de preexcitatie ventricular, deoarece
induce scurtarea perioadei refractare a cii accesorii mai ales la
copilul mare, cu creterea ratei de rspuns ventricular i
accelerarea tahicardiei;
- util n prevenirea recidivelor ca doz de ntreinere timp de
6 12 luni.
Amiodaron doza atac i.v. = 5 mg/kg n 60 min, urmat de 10
mg/kg/24 h
pev sau oral pn la restabilirea ritmului sinusal;
- n tratament cronic, pentru prevenirea recidivelor:
2,5-5 mg/kg/24 ore timp de 6 12 luni.
- Efecte adverse: oculare, hepatice, tiroidiene, cutanate.

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Propranolol . 0,05 - 0,15 mg/kg/doz i.v. lent, sub controlul TA i ECG;

contraindicat la cei cu bronhoobstrucie sau insuficien cardiac; util
i n tratament cronic de prevenire a recidivelor: 0,5 1,5 mg/kg/zi : 4
prize per os, 6 12 luni.

Propafenon 0,5-1 mg/kg/doz i.v. Lent, atac; ntreinere: 8-15

mg/kg/zi: 3-4 doze

Flecainid 0,5-1 mg/kg/doz i.v.

Verapamil numai la copilul peste 3 ani vrst (hipotensiune sever

pn la colaps cardiogen);

n caz de insuficien cardiac, oc cardiogen: de urgen cardioversie

0,5 2 J/kg, sau electrostimulare (overdrive pacing) transesofagian
sau prin cateterism.

n crizele de TPSV repetate i/sau refractare la tratamentul

medicamentos, precum i n cazurile de sdr. WPW se efectueaz studii
electrofiziologice urmate de ablaie prin radiofrecven a cii accesorii.