CURSUL NR.

4
TULBURĂRI DE RITM SUPRAVENTRICULARE
Bradicardia sinusală
Tahicardia sinusală (TS)
Extrasistolele atriale
Fibrilaţia atrială
Flutterul atrial (FlA)
Tahicardia paroxistică supraventriculara
ARITMII VENTRICULARE
Extrasistolele ventriculare
Tahicardia ventriculară
Fibrilaţia ventriculară
TULBURĂRI DE CONDUCERE
Blocurile atrioventriculare gr.I, II, III
Blocurile intraventriculare BRS, BRD
 RITM SINUSAL

• Regulat (aproape; exista o oarecare aritmie), intervalele RR

sunt egale intre ele si cu intervalele PP
• Unde P pozitive in DI and DII, cu morfologie constanta
• Fiecare unda P este urmata de un complex QRS
• Frecventa cardiaca 60-100/min (50-100/min)
 TULBURĂRILE DE RITM SI DE CONDUCERE

Definesc modificările frecvenţei cardiace, însoţite sau nu de modificări

apărute în succesiunea contracţiilor atriale sau ventriculare.

→ Din punct de vedere al abaterilor de la frecvenţa cardiacă:

- rapid (tahiaritmii)
- lent (bradiaritmii)

→ Din punct de vedere al mecanismului de producere:

- anomalii ale formării impulsului
- anomalii ale conducerii impulsului
- tulb asociate de generare şi cond. ale impulsului
→ După nivelul la care au loc aceste anomalii:
- aritmii sinusale
- aritmii atriale
- aritmii joncţionale
- aritmii ventriculare
QRS ingust (<0,12 sec)

QRS larg (≥0,12 sec)

 ARITMIILE SINUSALE

1. Tahicardia sinusală (TS)

→ este o tulb. de ritm caracter. prin ↑frecv. sinusale > 100 bătăi/min
→ apare în 3 circumstanţe:
• fiziologic: la efort, emoţii, stress, sarcină
• boli extracardiace: stări febrile, anemii, şoc, hipovolemie,
hipertiroidie, hipoxie, intoxicaţie cu cafea, alcool, tutun
• boli cardiace cu afectare miocardică: miocardită, IC, crize anginoase,
valvulopatii;
• Semne
- ritm cardiac regulat
- frecvenţa >100 (140-150/min); frecvenţa este influenţată de
temperatură, efort, stare emoţională (valoare pentru diferenţierea de alte
tahicardii);
- zgomote cardiace bine bătute
→ caracteristic - începutul şi sfârşitul TS sunt treptate
EKG: unda P, complexul QRS si intervalul PQ – normale

Prognosticul
→ depinde de boala de fond care a generat-o
→ la cardiaci - repercusiuni hemodinamice→peste o anumită frecvenţă
debitul cardiac scade
2. Bradicardia sinusală

→ tulb. de ritm caracter. prin ↓ frecvenţei sinusale < 60 -50 bătăi/min

Apare :
→ fiziologic: la tineri, sportivi supraantrenaţi
→ boli extracardiace: HT intracraniană, icter, hipotiroidie,
hipotermie, boala Addison, stări de denutriţie
→ boli cardiovasculare:
- unele forme de HTA, IM inferior
- boala de nod sinusal (SSS)
- medic. cu efect bradicardizant (digitală, betablocante,
morfină, clonidină)
Tablou clinic

• Simptomatologia
→ asimptomatică sau
→ semne de debit periferic scăzut:
- lipotimie
- sincope
- angor
- crize anginoase
- agravarea IC

→ Simptomat. poate să apară doar la efort sau este accentuată de

acesta
• Semne
→ AV ↓ 60 bătăi/min
→ ortostatismul creşte frecvenţa
→ bradicardia persistentă care nu răspunde la testul cu
atropină (1-2mg iv), prin ↑AV cu ≥20% este sugestivă pentru SSS
EKG
→ frecvenţa cardiacă sub 60 bătăi/min
→ ritm sinusal regulat
→ complexele QRS cu durată şi morfologie normală
→ intervalul P-Q este constant
Prognosticul este variabil în functie de boala de bază
 ARITMIILE ATRIALE

1. Extrasistolele atriale

→ contracţii cardiace premature, care survin intermitent, declanşate de

un pacemaker ectopic (altul decât NS)
→ perceput ca bătăi în plus, goluri sau opriri în ritm

Cauzele pot fi:

→ iatrogene – supradozaj digitalic, antidepresive
→ cardiace – CI, valvulopatii, IC
→ extracardiace - hipertiroidism, stress, ingestie de alcool,
cafea, mese abundente, fumat
Tablou clinic

Simptome
→ frecvent asimptomatice sau
→ palpitatii, ameţeli, cefalee
→ senzaţia de oprire a bătăilor cordului

Semne
→ la examenul pulsului se percepe fie o contractie
prematură fie absenţa unei bătăi
EKG

→ complex QRS prematur, cu undă P modificată ca morfologie faţă de

undele P ale ritmului de bază
→ intervalul P-R diferit faţă de ritmul de bază
→ complexul QRS de aspect normal
 2. Fibrilaţia atrială
→ aritmie completă, haotică şi extrem
de des întâlnită în patologia cardiacă

→ se caracterizează prin decarcarea

de impulsuri atriale foarte frecvente
400-600/min, de la nivelul unor
circuite de reintrare, care sunt
transmise parţial şi neregulat
la ventriculi, unde pot realiza o AV de
60-150-200/min.
Poate fi întâlnită în:
→ valvulopatii mitrale
→ CI, HTA
→ CPC
→ hipertiroidie
EKG → absenţa undelor P care sunt înlocuite cu unde “f” de fibrilaţie
cu frecvenţa 400-600/min
→ aceste unde sunt vizibile mai ales în DII, V1, V2
→ complexul QRS de aspect normal sau modificat
→ intervalele R-R inegale
→ undele “f” sunt:
- foarte mici în FiA apărută în CI
- ample la bolnavii cu valvulopatii
Atentie- Fia cu AV regulata apare in BAV gr. III si ritm de scapare
Forme clinice:
→ FiA paroxistică – debut brusc, durată de minute, ore, zile
→ FiA cr.– considerată astfel la peste 3 săptămâni de la debut

Clinic:
→ Forme cronice cu AV medie sub 100/min - asimptomatică
→ FiA paroxistică sau FiA cu AV foarte rapidă - palpitaţii,
dispnee, sincope, anxietate şi dureri precordiale
Examenul fizic
→ bătăi cardiace neregulate
→ ZI variabil ca intensitate
→ TA variabilă
→ deficit de puls – diferenţă semnificativă între bătăile
cordului (AV) şi puls.
 3. Flutterul atrial (FlA)

→ aritmie caracterizată printr-un ritm atrial

regulat şi fix (250-350/min) iar răspunsul
ventricular este dat în maj. cazurilor de un
BAV de protecţie.

→ FlA cu
BAV 1/1: frecvenţa este de 300/minut,
BAV 2/1, frecvenţa ventriculară: 150/min.
BAV 3/1, frecvenţa ventriculară: 100/min
BAV 4/1, frecvenţa ventriculară: 75/min.

FlA o aritmie mai puţin frecventă decât FiA

→Formele paroxistice pot apărea extrem de rar la bolnavi fără
boală cardiacă subiacentă, în anumite condiţii metabolice sau
toxice:
- alcoolism
- tireotoxicoză
- pneumonii

→Formele cronice sunt asociate cu afecţiuni cardiace diverse:

- boală coronariană
- cardită reumatismală
- dilatarea atriului stâng (stenoză mitrală)
- cardiopatie hipertensivă
- cauze iatrogene: intoxicaţia digitalică.
EKG - unde F cu aspect de “dinţi de fierăstrău” cu frecvenţa 250-
350/min

- conducerea AV este caracterizată printr-un grad de bloc, cu

frecvenţă ventriculară regulată, fie cu blocaj neregulat, realizând
o frecvenţă ventriculară neregulată

- complexele QRS sunt de tip supraventricular cu durată sub

0,12 secunde; ele pot fi prelungite dacă există blocuri de ramură
asociate
Tabloul clinic este dependent de :
→ boala subiacentă
→ frecvenţa ventriculară

Cele mai frecvente simptome sunt:

→ palpitaţii,
→ ameţeli, fatigabilitate
→ lipotimii şi sincope

Manevrele vagale, mai precis compresia de sinus carotidian, nu

opresc aritmia, ci doar o răresc, prin creşterea gradului de BAV, cu
revenirea la frecvenţa iniţială în scurt timp de la oprirea compresiei.
TAHICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULARA
(Jonctionala)
Se caracterizează printr-un ritm rapid (250/ min), regulat şi fix,
neinfluenţat de efort, cu debut şi oprire bruscă.
EKG → frecvenţa 150-220/min
→ complexele QRS sunt de aspect normal
→ apar tulburări secundare de repolarizare
Cauze
→ cardiace: boală ischemică coronariană,
cardiopatie reumatismală,
valvulopatii mitrale şi aortice,
cardiomiopatii
→ alte cauze organice: CPC, tromboembolism pulmonar
→ cauze iatrogene: intoxicaţia digitalică

Clinic
→ palpitaţii cu alură rapidă
→ dispnee
→ crize de angor
→ ischemie cerebrală până la sincopă
→ hipotensiune arterială
→ pulsul rapid şi regulat
→ manevrele vagale reduc frevenţa ventriculară, prin
apariţia de BAV
 ARITMII VENTRICULARE

1. Extrasistolele ventriculare
→ sunt contracţii premature cardiace determinate de prezenţa unuia sau mai
multor centri ectopici ventriculari sau
→ bătăi precoce ce rezultă dintr-un focar electric anormal de la nivelul
ventriculilor
EKG
→ complexe QRS
deformate şi lărgite

→ absenţa undei P

→ sunt urmate de o
pauză compensatorie
(intervalul care
încadrează
extrasistola este egal
cu dublul distanţei R-
R al ritmului de bază)
→R R`R = 2RR
Tipuri de Ex V:

→ izolate;
→ cuplate (survin câte două)
→ în salve (trei sau mai multe EsV→TV)
→ bigeminate (bătaie normală urmată de
o EsV)
→ trigeminate (de 2 bătăi normale urmate
de o EsV)
→ cvadrigeminate (succesiune de 3 bătăi
normale urmate de o EsV)
→ interpolate
→ monofocale (pleacă din acelaşi
focar → interval de
cuplaj fix)
→ polifocale (interval de cuplaj
variabil)
→ monomorfe
→ polimorfe
Cauze:
*cardiace – CI, cardiomiopatiile, PVM, IC
*extracardiace – hipertiroidia, hipoxia severă, adm. unor
med. digitală, chinidină

Tablou clinic
→ pot fi complet asimptomatice
→ pot fi percepute de bolnavi ca bătăi puternice, cu
senzaţia de oprire a inimii
→ puls neregulat
→ proba de efort în funcţie de absenţa sau prezenţa
leziunilor miocardice determină dispariţia şi respectiv accentuarea
extrasistolelor
O succesiune de min. 3 extrasistole genereaza un ritm:

-3 Ex A → ritm atrial
-3 Ex J → ritm jonctional
-3 Ex V → ritm ventricular

Daca ritmul generat are peste 100 -120 batai/min =

tahicardie atriala
Tahicardie supraV tahicardie jonctionala

tahicardie ventriculara
 2.Tahicardia ventriculară
→ reprezintă o succesiune de cel putin 3 EsV cu o frecvenţă de peste
120/min
→ complexele ventriculare sunt determinate de depolarizări care iau
naştere distal faţă de bifurcaţia fascicolului His, la nivelul ţesutului
excitoconductor sau a miocardului ventricular
Durata crizei – foarte importantă:
*TV cu durată < 30 sec. →TV nesusţinută cu evoluţie favorabilă
* TV cu durată > 30 sec. →TV susţinută care evoluează frecvent spre
fibrilaţie ventriculară sau moarte subită
• EKG
– succesiune de cel putin trei complexe premature, consecutive,
de formă bizară
– complexe QRS largi > 0,13’’
– complexe QRS unitare, uniforme, monomorfe sau
– complexe QRS variate, polimorfe
– frecvenţa ventriculară 150-200/min
– ritm regulat sau uşor neregulat (variaţie 0,01’’-0,03’’)
– debut brusc în TV paroxistică şi iniţiată de o EsV
Este o tulb. de ritm gravă, care are întotdeauna semnificaţie patologică.

Apare pe miocard lezat:

→ accidente coronariene majore
→ miocardite
→ cardiomiopatiile
→ insuf. cardiacă
→ cauze iatrogene:
→ intoxicaţia digitalică
→ medicaţia antiaritmică
Tablou clinic
→ Accesele de TV nesusţinută pot fi f. frecvent asimptomatice
→ TV susţinută poate determina:
→ palpitaţii cu ritm rapid, anxietate, agitaţie, spaimă
→ dureri precordiale
→ poate precipita instal. unui IMA (la b. cu CI)
→ dispnee paroxistică până la EPA
→ ↓TAs
→ extremităţi reci cianotice
→ oligurie
→ cel mai grav tablou clinic este cel al şocului cardiogen

TV susţinută se asociază frecvent cu tulburări severe hemodinamice şi/sau

apariţia ischemiei miocardice.
• Majoritatea episoadelor de fibrilaţie ventriculară încep cu TV

• Examenul obiectiv
• frecvenţa cardiacă 150-200/min
• tahicardie regulată
• Manevrele vagale sunt ineficiente →utile pt dg. dif. clinic cu TPSV

• Prognosticul TV depinde de boala cardiacă de fond

→ TV susţinută în primele 6 săptămâni de la debutul unui IMA are un

prog. sever→mortalitatea la 1 an fiind de 75%

→ TV nesusţinută apărută după un IM are un risc de deces de 3 ori mai

mare fată de un grup comparabil de pacienţi fără această aritmie
 4. Fibrilaţia ventriculară (FV)
→ este o activitate ventriculară haotică
→ cu o frecvenţă rapidă, în jur de 300/min, neregulată
→ contracţiile ventriculare:
→ sunt superficiale şi ineficiente
→ incapabile să asigure fluxul normal sistemic (creier, coronare,
rinichi)
→ incapabile să asigure pulsul periferic.
→ FV este întotdeauna patologică, gravă, deoarece după 40-50 de secunde de
ritm fibrilator intervine moartea subită
EKG
→ traseu ondulatoriu
→ unde de dimensiuni diferite
→ unde de formă şi amplitudine total neregulate
→ frecvenţă 250-400/min
Se disting două forme de FV:
→ FV cu unde mari
→ FV cu unde mici cu amplitudine sub 5mm
 TULBURĂRI DE CONDUCERE

• Orice dificultate apărută în procesul de transmitere a unei excitaţii de la

nodul sinoatrial până la miocardul ventricular poartă denumirea de
bloc.

Semnificaţia clinică a blocurilor este totdeauna patologică

Cauze
→ cardiopatie ischemica
→ valvulopatii
→ miocardite
→ cardiomiopatii
Ele pot fi induse medicamentos sau pot fi congenitale.
După localizare se disting următoarele tipuri de blocuri :
→ blocuri sinoatriale
→ blocuri atrioventriculare
→ blocuri intraventriculare (de ramură)
 1. Blocurile sinoatriale

→ cuprind tulburări ale transmiterii undei de excitaţie de la nodul

sinoatrial la miocardul atrial
→ Apar în:
- stări de vagotonie
- hiperexcitabilitate sinocarotidianã
- intoxicaţie cu digitală sau chinidină
EKG
- se văd doar blocurile sinoatriale de gradul II
 2. Blocurile atrioventriculare
Se caracterizează printr-o întârziere sau o oprire la nivelul
nodului atrio-ventricular a transmiterii impulsului de la atrii la
ventriculi.
Bloc AV gr. I
→ comportă o întârziere a conducerii, fără suprimarea transmiterii
→ nu are expresie clinică
→ apare alungirea intervalului PQ (PR) > 0,20’’
 Bloc AV gr.II
→ există o întrerupere a conducerii influxului spre ventriculi după un
număr de contracţii atriale
→ Se poate prezenta sub 3 forme:
-Mobitz I
-Mobitz II
-Grad inalt
Mobitz I
→ creştere progresivă a intervalului PQ cu blocarea la un moment dat
a transmiterii stimulului sinusal, după care ciclul se reia.
→ aceste perioade sunt numite perioade Luciani-Wenckebach
Clinic
→ survine periodic o pauză în succesiunea aparent regulată a bătăilor
cardiace
Mobitz II
→ se distinge prin blocarea sistematizată a unui stimul atrial,
neprecedată de creştere progresivă a intervalului PQ

EKG
→ unde P blocate în mod intermitent
→ intervalul PR (PQ) constant
 BAV tip II de grad inalt

-3 sau mai multe unde P sunt urmate de un singur complex QRS;

-intervalul dintre ultimul P si QRS este constant

Bloc AV gr. III (complet)

→ - întrerupere totală a conducerii, ritmul atrial fiind comandat de obicei

de nodul sinusal iar cel ventricular de un pacemaker situat sub nivelul
blocului
Morfologia complexului QRS este diferită în funcţie de originea
pacemakerului:
→ dacă localizarea este jonctionala sau hisiană forma
lui este de tip descendent, deci îngust, cu frecvenţa regulată de
aproximativ 40-50/min
→ dacă localizarea este sub bifurcaţia fasciculului His
sau în miocardul ventricular este lărgit, cu îngroşare şi neregularităţi
şi cu opoziţia ST-T.
Bloc AV gr. III (complet)

Clinic
→ sincopă Adam-Stockes (respiraţie stertoroasă, cianoză,
convulsii generalizate)

→ la ascultaţia cordului - zgomot de tun - care rezultă din

cuplarea unei sistole atriale cu una ventriculară
 Blocurile intraventriculare
• Normal: Blocuri de ramura (BR)
V1: rS;
V6: qR

• BR Dreapta: QRS larg (>0,12

msec) si aspect
V1: rsR’ (litera “M”), neg T
V6: S larg

• BR Stanga: QRS larg si aspect

V1:QS (litera “W”) or rS
V6: unda R crestata, T neg
absenţa undei Q în D1, V5, V6

Notati inversarea secundara a

undei T (sageti) in deriv cu
aspect rSR′ (in cazul BRD) si
in deriv cu unda R larga in
cazul BRS
Blocul de ramură dreaptă (BRD)
→ nu semnifică totdeauna o suferinţă cardiacă, el fiind întâlnit
în mod fiziologic la copii şi tineri normali sau la longilini
→ patologic apare în: SM, CPC (DSA)

Blocul de ramură stângă (BRS)

→ are totdeauna semnificaţie de suferinţă cardiacă
→ este asimptomatic
→ nu are simptomatologie proprie, ci doar pe cea a bolii în
cadrul căreia evoluează (CICD, HTA)