ELECTROCARDIOGRAMA ÎN TULBURÃRILE DE RITM ȘI DE CONDUCERE

I. TULBURĂRILE DE RITM
 Se mai numesc şi aritmii
 Reflectă alterarea succesiunii în timp şi/sau a raportului dintre ritmul atrial şi cel
ventricular; alterări ale generării impulsurilor de excitaţie
 Electrocardiograma (ECG) reprezintă „gold standard”-ul pentru diagnosticul aritmiilor

RITMUL SINUSAL NORMAL

 Fiziologic (normal)
 Imprimat de nodul sinoatrial (NSA)
 Element definitoriu: unda P sinusală, care precede fiecare complex QRS
 Frecvenţă cardiacă normală: 60-100 b/min
 Frecvenţa atrială = frecvenţa ventriculară

ARITMII SINUSALE
1. TAHICARDIA SINUSALĂ
 Frecvenţa cardiacă (FC) > 100 b/min, (în general max. → 180 )
 Etiologie:
- stări de stress, anemie, anxietate
- medicamente: atropina, catecolaminele, hormonii tiroidieni
2. BRADICARDIA SINUSALĂ
 Frecvenţa cardiacă < 60 bătăi/min
 Pacientul este asimptomatic de cele mai multe ori

ARITMII SUPRAVENTRICULARE (ATRIALE)

1. EXTRASISTOLIA ATRIALĂ
 Depolarizare prematură a atriilor generată de un focar ectopic atrial
 Focar ectopic – aglomerare de celule cardiace situate în afara nodului sinusal care
descarcă independent de acesta impulsuri electrice

Modificări ECG:
 Apariţia prematură a unei unde P´ cu morfologie diferită de P-ul sinusal normal
 Complex QRS: normal, lărgit şi bizar sau absent
 Pot fi prezente la 60% din adulţii normali

2. TAHICARDIA PAROXISTICĂ SUPRAVENTRICULARĂ

 Aritmie cardiacă cu debut şi sfârşit brusc
 Succesiune de cel puțin 6 extrasistole atriale
 FC creşte pe durata accesului la 150-250 b/min

Modificări ECG:
 undele P sunt absente (mascate de undele T)
 complexe QRS subțiri sau lărgite
3. FLUTTERUL ATRIAL
 Tulburare de ritm REGULATĂ
 Frecvenţa atrială: 250-350 b/minut
 Frecvenţa ventriculară – mai scăzută decât cea atrială (în jur de 150 b/min) → NU toate
impulsurile plecate de la atrii ajung şi la ventriculi → contracții ineficiente
hemodinamic

Modificări ECG:
 undele P înlocuite cu unde F cu aspect de ”dinţi de fierăstrău” observate mai ales în DII,
DIII și aVF

4. FIBRILAŢIA ATRIALĂ
 Tulburare de ritm NEREGULATĂ
  Frecvenţa atrială: 400-600 b/minut
 Răspuns ventricular neregulat 100-180 b/minut– frecvenţă ventriculară mai scăzută
decât cea atrială → contracții ineficiente hemodinamic
 Deficit de puls – nu toate bătăile inimii se percep în periferie (ca puls)

Modificări ECG:
 înlocuirea undelor P cu unde “f” de fibrilație (o ondulaţie neregulată a liniei izoelectrice
între QRS) provenite din multiple focare ectopice atriale

ARITMII VENTRICULARE
1. EXTRASISTOLE VENTRICULARE
 Depolarizare prematură a ventriculilor generată de un focar ectopic ventricular

Modificări ECG:
 Apariţia prematură a unui complex QRS lărgit > 0,12 secunde
 Complexul QRS nu este precedat de o undă P
 Complexul QRS este urmat de un segment ST subdenivelat și o undă T negativă

2. TAHICARDIA VENTRICULARĂ
 Aritmie cardiacă cu debut şi sfârşit brusc
 Succesiune de cel puțin 3 extrasistole ventriculare
 FC creşte pe durata extrasistolelor la 120-220 b/minut

Modificări ECG:
 Complexe QRS largi > 0,14 secunde
  Activitate atrială disociată: unde P neconduse la ventriculi, frecvența atrială este mai
mică decât cea a ventriculilor

! TORSADA VÂRFURILOR
 Formă particulară de tahicardie ventriculară polimorfă
 Se asociază cu interval QT prelungit
 Cauze: congenital, ischemie, tulburări HE sau medicamente: digitală, antiaritmice,
haloperidol, verapamil, etc.

Modificări ECG:
 Complexele QRS îşi tot schimă polaritatea, aşa încât par că se răsucesc în jurul liniei
izoelectrice

3. FLUTTERUL ŞI FIBRILAŢIA VENTRICULARĂ

 Sunt aritmii ventriculare extrem de grave
 Apar în special în suferinţe cardiace severe, în stadiul ICC
 Frecvența ventriculară: 130-300 b/minut
 Contracțiile ventriculilor sunt ineficiente din punct de vedere hemodinamic
 Apare stopul cardiac
 Cea mai frecventă cauză a morții subite

Modificări ECG:
 Dispariția complexelor QRS care sunt înlocuite de:
- unde sinusoidale, monomorfe (frecvență constantă) = flutter ventricular
 - unde neregulate (frecvență variabilă) = fibrilație ventriculară

II. TULBURĂRILE DE CONDUCERE

Tulburare de conducere: tulburarea transmiterii (propagării) stimulului între atrii şi

ventriculi sau la nivel intraventricular.

Sunt clasificate în:

 Blocuri atrio-ventriculare
 Blocuri intraventriculare:
 Blocul de ramură stângă
 Blocul de ramură dreaptă

1. BLOCURILE ATRIO-VENTRICULARE
Apar întârzieri sau opriri ale transmisiei stimulului de la NSA sau atrii către ventriculi la nivelul
NAV.
Cauze: ischemie, intoxicație digitalică, simulare vagală, hipopotasemie

1.1 Blocul atrio-ventricular gradul I

 Se datorează încetinirii transmiterii impulsului de la NSA spre ventriculi

Modificări ECG:
 Alungirea uniformă a intervalului PR > 0,20 sec
1.2 Blocul atrio-ventricular gradul II
 Apare datorită blocării intermitente a conducerii atrio-ventriculare

Modificări ECG:
 Tip Mobitz I: alungirea progresivă a intervalului PR cu fiecare ciclu cardiac, până la
apariția unei unde P blocate

 Tip Mobitz II: interval PR normal, constant; apariția unor unde P blocate intermitent
și sistematizat

1.3 Blocul atrio-ventricular gradul III

 Apare o blocare completă a conducerii atrio-ventriculare
 Disociație atrio-ventriculară
2. BLOCURILE INTRAVENTRICULARE

2.1 Blocul de ramură dreaptă

 Apare o blocare a conducerii intraventriculare pe ramura dreaptă a fasciculului
His
 Activarea Vd se realizează prin musculatura de lucru (din aproape în aproape) →
va fi întârziată față de activarea Vs

Modificări ECG:
 complexul QRS lărgit > 0,12 s
 apariția literei "M" în V1 și V2
 unda S lărgită, adâncă în V5 și V6

2.2 Blocul de ramură stângă

 Apare o blocare a conducerii intraventriculare pe ramura stanga a fasciculului His
 Activarea Vs se realizează prin musculatura de lucru (din aproape în aproape) →
va fi întârziatâ față de activarea Vd

Modificări ECG:
 complexul QRS lărgit > 0,12 s
 apariția literei "M" în V5 și V6; aVL; DI
 unda S lărgită, adâncă în V1 și V2

III. ECG ÎN SINDROAMELE DE PREEXCITAŢIE

SINDROAMELE DE PREEXCITAŢIE
 Se caracterizează printr-o conducere atrio-ventriculară accelerată care activează precoce
ventriculii (preexcitație). Sunt determinate de existenţa unor căi aberante (în afara căilor
normale) cu viteză mare de conducere, care leagă atriile de ventricule.

SINDROMUL Wolf-Parkinson-White
Preexcitaţia are loc prin fasciculul Kent, care conectează direct atriul cu ventriculul,
şuntând NAV.

Modificări ECG:
 Scurtarea intervalului PR<0,12 sec
 Lărgirea complexului QRS>0,1 sec
 Apariţia undei delta

Cazuri clinice :
1. O femeie în vârstă de 75 de ani prezintă disconfort toracic şi stare de ameţeală la urcarea
scărilor. Înregistrarea ECG este următoarea:
2. Aceastăînregistrare ECG aparţine unui pacient de 75 de ani care prezintă stări de
ameţeală. Ce suspicionaţi?

3. Un bărbat în vârstă de 60 de ani prezintă puls regulat, TA=115/70 mmHg, cardiomegalie

şi semne de insuficienţă cardiacă congestivă. Înregistrarea ECG arată. Ce suspicionaţi?
4. O pacientă în vârstă de 70 de ani este adusă la spital cu insuficienţă cardiacă, tahicardie şi
hipotensiune arterială. Ce suspicionaţi?

1. Flutterul atrial se caracterizează prin următoarele modificări EKG:

A. Dispariţia undelor P şi înlocuirea lor cu unde mici, neregulate de tip „f”,
B. Dispariţia undelor P şi înlocuirea lor cu unde în dinţi de ferăstrău de tip „F”,
 C. Unde P’ cu morfologie diferită faţă de P ritmului de bază
D. Alungirea progresivă a intervalului PR până când o undă P este blocată
E. Aparitia brusca a unei unde P blocata
2. Fibrilaţia atrială se caracterizează prin următoarele modificări EKG:
A. Dispariţia undelor P şi înlocuirea lor cu unde mici, neregulate de tip „f”
B. Dispariţia undelor P şi înlocuirea lor cu unde în dinţi de ferăstrău de tip „F”
C. Complexe QRS, de aspect normal sau lărgit, la intervale neregulate
D. Intervalul PR alungit
E. Alungirea progresivă a intervalului PR până când o undă P este blocată
3. Blocul AV de gradul II tip Mobitz 2 se caracterizează prin următoarele modificări EKG:
A. Intervalul PR alungit
B. Blocarea intermitentă a undelor P
C. Blocarea completă a conducerii AV
D. Interval PR normal pentru undele P conduse
E. Alungirea progresivă a intervalului PR pentru undele P conduse
4. Blocul AV de gradul II tip Mobitz 1 se caracterizează prin următoarele modificări EKG:
A. Intervalul PR alungit
B. Blocarea intermitentă a undelor P
C. Blocarea completă a conducerii AV
D. Interval PR normal pentru undele P conduse
E. Alungirea progresivă a intervalului PR pentru undele P conduse
5. Extrasistola ventriculară se caracterizează prin următoarele modificări EKG:
A. Apariţia prematură a unei unde P cu morfologie diferită faţă de ritmul de bază
B. Apariţia prematură a unui complex QRS lărgit şi cu morfologie diferită faţă de ritmul de bază
C. Disociaţie atrio-ventriculară
D. Prezenţa componente lente de tip delta în porţiunea iniţială a complexului QRS
E. Complexul QRS nu este precedat de o undă P