66.

Alte neoplazii ale sistemului endocrin (feocromocitom, carcinom cortical

suprarenalian, paragangliom)
(epidemiologie, istorie naturală, clasificare TNM și histopatologică, simptomatologie, diagnostic,
evoluție, indicație terapeutică, principalele asocieri de chimioterapie)

Epidemiologie, istorie naturală, evoluție

-cancerele glandelor endocrine reprezintă 3% din toate neoplaziile
-majoritatea neoplaziilor derivate din organe endocrine nu sunt asociate cu
endocrinopatii, deși multe produc sindroame unice și determină creșterea markerilor biochimici
-celulele APUD sunt derivate din neuroectodermul embrionic (melanocite, celule C
tiroidiene, medulare suprarenale, din ggl parspinal și argentafine ale intestinului). Acestea produc
mediatori hormonali cum ar fi serotonina, catecolaminele, histaminele, kininele. Neoplasmele
acestor țesuturi dau naștere la tumori carcinoide, feocromocitom și carcinom medular tiroidian.
Aceste tumori pot produce și hormoni peptidici cum ar fi ACTH și VIP (polipeptidul intestinal
vasoactiv).
-feocromocitomul este o tumoră rară care aparține sistemului APUD și produce simptome
prin eliberarea de catecolamine
-feocromocitoamele extra-suprarenaliene se numesc paraganglioame
-MEN2, neurofibromatoza de tip 1, von Hippel-Lindau și sd familiale de
paraganglioame sunt sd ereditare asociate cu un risc crescut de feocromocitom și
paraganglioame
-până la 1/3 din cazurile de pacienți cu feocromocitoame pot prezenta o mutație
germinală
-screeningul pt mutațiile germinale ar trebui făcut la toți pacienții care au
feocromocitoame bilaterale, extrasuprarenaliene, istoric familial pt unul sau mai multe sdr,
pacienți dg cu feocromocitom înainte de 20 ani, pacienți cu caracteristici fenotipice al unui sdr
ereditar
-feocromocitomul are orginea în porțiunea medulară SR (90%) sau în paraganglionii
sistemului nervos simpatic
-în sdr moștenite, feocromocitomul este frecvent bilateral, iar în cazurile non-ereditare se
întâlnește în 10% din cazuri
-metastazarea: os, ficat, plămân în 10% din cazuri pt feocromocitom și 20% pt
paraganglioame, deși histologic par benigne
-metastazele sunt frecvent cu un tipar de creștere indolentă, dar sunt letale pentru că
produc complicații cardiovasculare
-M1 sunt frecvent descoperite la momentul dg dar pot să apară și 20 ani mai târziu

-cancerul suprarenalian este rar, cu o incidență de 0.5-2 cazuri la un milion/an

-vârsta medie la dg este 40 ani, dar poate să apară la orice vârstă
-60% din pacienți sunt femei
-poate să apară ca și componentă a unui sdr: Li-Fraumeni, MENI, Gardner, Lynch,
Beckwith-Wiedemann
-cancerele suprarenaliene sunt foarte agresive și metastazează frecvent în plămân și ficat
și alte organe, fiind mari la momentul diagnosticului
-aprox 2/3 din tumori produc corticosteroizi funcționali, inclusiv cortizol, aldosteron,
androgeni și estrogeni
 Etiologie
-MEN1 – sdr Wermer = tumori pituitare (acromegalie, adenoame non-funcționale,
prolactinoame, adenoame care produc ACTH), tumori ale celulelor insulare pancreatice
(gastrinoame, VIPoame, glucagonoame, insulinoame), adenoame paratiroidiene
-MEN2A – sd Sipple = carcinom medular tiroidian, feocromocitom adesea bilateral,
adenoame sau hiperplazii paratiroidiene
-MEN2B = carcinom medular tiroidian, feocromocitom bilateral, multiple
ganglioneuroame mucozale (buze, limbă, pleoape), fenotip marfanoid
-NF1 = feocromocitom, NET pancreatice
-tuberous sclerosis complex (TSC1 și TSC2) = adenoame pituitare, hiperplazii/adenoame
paratiroidiene, NET pancreatice
-VHL = feocromocitom, paragangliom, NET pancreatic
-LiFraumeni, sdr Lynch, FAP

Follow-up Feocromocitom și paragangliom

-examen fizic și anamneză, TA și markeri, CT/RMN TAP la 3-12 luni după rezecție
-anual până la 10 ani: anamneză, ex fizic, TA în primii 3 ani la 6-12 luni, apoi anual; se
va lua în considerare CT T și A+P CT/RMN
-după 10 ani în funcție de indicație clinică
Pt nerezecabil/metastatic:
-la 3-12 luni: ex fizic, anamneză, TA, markeri, CT TAP/PET-CT/scanare cu izotopi

Follow-up pt cc cortical SR:

-la 3-12 luni pt 5 ani: CT TAP, biomarkeri dacă tumora a fost inițial funcțională
-pt nerezecabil/metastatic: la 3-12 luni până la 5 ani CT TAP
-după 5 ani, în funcție de indicația clinică

Clasificare TNM și histopatologică

-

Simptomatologie
Feocromocitomul/paragangliomul:
-HTA, tahicardie, transpirații, sincopă
-cefalee, palpitații, paloare tegumentară, grețuri, senzația de moarte iminentă
-episoadele pot fi precipitate de exerciții, schimbări emoționale, ingestie de alcool,
examinarea fizică a zonei tumorale, micțiune
-anxietate, tremor, febră, dispnee, angină
-90% din pacienți au HTA
-70% au hipotensiune ortostatică
-istoric de colaps cardiovascular și istoric vag de aritmii și anxietate
-prezența feocromocitomului poate fi și asimptomatică
-absența simptomelor nu exclude dg de feocromocitom

Cancer corticală SR
-tumorile inactive hormonal sunt descoperit în urma simptomelor de masă abdominală
 -tumorile active hormonal: virilizare rapidă (hirsutism, clitoromegalie, oligomenoree,
amenoree) la femei, ginecomastie la bărbați, pubertate precoce, sd Cushing cu HTA și intoleranță
glucidică

Diagnostic
Feocromocitom și paragangliom
Prezența feocromocitomului trebuie suspicionată la orice pacient cu hipertensiune și una
din următoarele: vârstă sub 45 ani, istoric familial de sdr ereditar cu predispoziție pt
feocromocitom, atacuri episodice tipice pt sdr, pacient tânără cu hipertensiune și aritmie atrială
documentată, dovada unui status hipermetabolic inexplicabil sau cardiomiopatie
-metanefrinele libere plasmatice – sensibilitate 98% pt detectarea feocromocitomului
-metanefrinele fracționate din urina/24h
-medicamente care afectează metabolismul catecolaminelor: fenotiazinele,
antidepresivele triciclice, efedrină, amfetamine, metildopa, labetalol, fenoxibenzamină,
acetaminofen, buspirona, inhibitorii monoamino-oxidazei, sulfasalazină, cocaină. Întreruperea
lor este necesară cu 2 săptămâni înainte de dozarea metanefrinelor.
-hiperglicemie și risc crescut de litiază colecistică la pacienții cu feocromocitom
-CT este de preferat în evaluarea imagistică a feocromocitomului. RMN poate fi util pt a
detecta paraganglioamele de la nivelul capului și gâtului
-scanarea cu izotopi poate fi utilă în feocromocitom, mai ales pt situsurile extraSR
-se recomandă consiliere genetică și testare pt sdr genetice ereditare
-se poate utiliza și PET-CT cu FDG când se suspicionează boală metastatică/multifocală

CC corticală suprarenaliană
-nivel seric de cortizol, ACTH, testosteron, DHEA-S, 17-hidroxiprogesteron,
androstendion, estradiol, evaluare cortizol urinar/24h cu testul de supresie la dexametazonă
-imagistic: CT A standard de evaluare a GSR. De obicei tumoră peste 6cm, heterogenă,
cu margini neregulate, calcificări, necroză, hemoragie. RMN abdominal, CT T, PET-CT
-biopsie

Indicație terapeutică și principalele asocieri de chimioterapie

Management farmacologic al feocromocitomului: fenoxibenzamină (blocant alfa
adrenergic pur) controlează tensiunea arterială, doxazosina, propranolol, labetalol, alfa-
metilparatirozina blochează sinteza de catecolamine, blocanții canalelor de calciu (amlodipină,
nifedipină, verapamil)
Înainte de chirurgie: blocante alfa și beta adrenergice, volum mare preoperator și dietă
bogată în sodiu pentru a preveni hipotensiunea postoperatorie
În timpul chirurgiei: rata de mortalitate perioperatorie prin exces de catecomlamine este
până la 3%. Nitroprusiat, fentolamină, nicardipină pt episoadele hipertensive din timpul
manipulării tumorale
După chirurgie: furosemid, restricție de fluide, monitorizarea glicemiei, monitorizare pt
tratamentul insuficienței suprarenaliene, determinarea metanefrinelor plasmatice/urinare la 2-4
săptămâni după operație apoi anual pe termen nedefinit.
Pt feocromocitom rezecabil – rezecție chirurgicală
Pt nerezecabil – observație dacă este asimptomatic, medicație pentru tumorile secretante
și RT +/- chirurgie citoreductivă dacă este posibilă, PRRT sau Octreotide/Lanreotide
 Pt metastatic: observație pt asimptomatic, tratament medical pt tumorile secretante
(Octreotide/Lanreotide) și rezecție citoreductivă sau studiu clinic sau cmt sistemică (CVD -
ciclofosf,vincrist,dacarbaz sau temozolamidă) sau tratament cu izotopi sau PRRT sau RTE
paliativă

Carcinom cortical suprarenalian metastatic/nerezecabil

Preferat
EP +/- Doxorubicin +/- Mitotan
Alte regimuri
Pembrolizumab +/- Mitotane
Mitotane
În anumite circumstanțe:
Streptozocin +/- Mitotane

Hiperaldosteronism, suspect de malignitate: suprarenalectomie abordare deschisă

Sdr Cushing cu tumoră sub 4cm: suprarenalectomie cu abordare minim invazivă
Sdr Cushing cu T peste 4cm, inomogenă, margini neregulate, invazie locală sau alte
caracteristici maligne – PET/CT sau CT TAP, apoi pt boală localizată: suprarenalectomie cu
abordare deschisă
Cc cortical suprarenalian localizat – rezecția tumorii + ggl adiacenți, urmat de pt high risk
RTE +/- Mitotan adjuvant