58.

Boala trofoblastică gestațională

(epidemiologie, istorie naturală, clasificare TNM și histopatologică, simptomatologie, diagnostic,
evoluție, indicație terapeutică, principalele asocieri de chimioterapie)

Epidemiologie, istorie naturală, evoluție

-sub 1% din neoplaziile la femei
-etiologie necunoscută, dar există factori de risc recunoscuți în legătură cu mola
hidatiformă
-mola hidatiformă are o incidență de 5-10 ori mai mare în Asia și America Latină
-Factori asociați cu apariția molei hidatiforme: pacienți care au mai avut o sarcină molară,
extreme ale vârstei reproductive, prezența sarcinei gemelare
-Sarcinile molare sunt clasificate ca fiind complete sau parțiale în funcție de morfologie,
histopatologie și cariotip. Cele complete au kariotip diploid și tind să fie structuri tip ciorchine cu
vili difuzi hidropici și pot asocia sechele paraneoplazice. Cele parțiale au cariotrip triploid și pot
să semne cu avortul hidropic cu țesuturi fetale și hiperplazie focală trofoblastică
-coriocarcinomul apare prin transformarea malignă a trofoblastului și este caracterizat de
absența vililor
-parcursul clinic determină dacă creșterea tumorală este benignă sau malignă
-creșterea malignă poate să nu devină evidentă clinic decât la ani de zile de la ultima
sarcină
-boala trofoblastică gestațională diseminează local la nivel vaginal și în alte organe
pelvine
-coriocarcinomul diseminează rapid hematologic, cel mai frecvent situs fiind plămânul,
urmat de metastazele vaginale. Mai rar se pot observa metastaze hepatice și cerebrale.
-complicații: tirotoxicoză – se pot utiliza propiltiouracil sau metimazol, în cazuri severe
propranolol și soluție lugol
-riscul pt următoarele sarcini este de 1% dacă a existat deja o sarcină molară și 20% dacă
au existat 2 sarcini molare
-!imagistica post-tratament nu este recomandată ca metodă de follow-up după
normalizarea hCG pt că hCG este un marker tumoral fiabil

Prognostic scor index:

Ține cont de vârstă (sub sau peste 40 ani)
Sarcina anterioară (molă, avort, sarcină la termen)
Intervalul de la indexul sarcinii în luni (sub 4, 4-6, 7-12, peste 12 luni)
hCG pretratament (sub 103, 103-104, 104-105, peste 105)
dimensiunea tumorii, inclusiv a uterului (sub 3, 3-5, peste 5cm)
situsul de metastazare (plămân, splină, rinichi, tract g-i, creier, ficat)
numărul de M1 (0, 1-4, 5-8, peste 8)
linii anterioare de chimio (1 agent, 2 sau mai mulți agenți)
Un scor sub 7 = risc scăzut
Un scor peste 7=risc crescut

Clasificare TNM și histopatologică

Clasificare FIGO
I – tumoră limitată la uter
 II – tumoră extinsă la alte structuri genitale prin invazie directă sau metastazare (ovar,
anexă, vagin, ligamente mari)
III – M1pul
IV – alte M1 la distanță

Clasificare histopatologică
Molă hidatiformă invazivă, completă sau parțială
Tumoră trofoblastică a situsului placentar (PSTT)
Tumoră epitelioidă trofoblastică (ETT)
Tumoră trofoblastică malignă, subtipul nu poate fi determinat
Coriocarcinom gestațional

Simptomatologie
-sângerare vaginală în timpul sarcinii
-hiperemeză în timpul gravidiei
-pasajul vililor tip ciorchine din uter
-transpirații, tahicardie, pierdere în greutate, iritabilitate prin hipertiroidism paraneoplazic
-simptome pulmonare prin prezența M1pul
-durere în hipocondrul drept sau icter prin M1hep
-tulburări neurologice prin M1bra
-durere abdominală, uterină devreme în sarcină

Diagnostic
Boala trofoblastică gestațională este diagnosticată atunci când există evidență clinică,
hormonală, patologică și/sau radiologică a țesutului gestațional trofoblastic.
Clinic: uterul este de obicei, dar nu tot timpul, mai mare în dimensiuni pentru durata
sarcinii, zgomotele cardiace fetale sunt absente (coexistența unei mole hidatiforme parțiale cu un
fetus viabil nu este obișnuită), pacienta dezvoltă simptome toxice ale sarcinii: hipertensiune,
creștere bruscă în greutate, proteinurie, edem periferic, modificări la examenul de fund de ochi
Biologic: FAL, transaminaze, HLG, grup sanguin, bHCG (în mod normal crescut maxim
în faza inițială a sarcinii, ulterior scade) dar la pacientele cu coriocarcinom este crescut și reflectă
în mod direct volumul tumoral. Timpul de ½ este 18-24h
Ecografie cu Doppler care arată că nu există zgomote cardiace sau există zgomote
cardiace determinate de țesutul trofoblastic
RxT
CT C + A (se va evita obținerea imaginilor A+P până când este clar că un fetus nu este
prezent)
fT3 și T4 pt a evidenția hipertiroidismul
Chiuretaj ghidat ecografic sau histerectomie cu anexectomie
Nu se vor biopsia leziunile dacă sunt vizibile în tractul genital inferior pentru că există
risc de hemoragie!
Ovarele nu se vor exciza, chiar dacă sunt prezente chiste luteale tecale

Indicație terapeutică
 Chiuretaj ghidat ecografic sau histerectomie cu anexectomie – molă hidatiformă
completă/parțială – examen fizic după 1 lună, dozare hCG la 1-2 săptămâni până la normalizare,
contraceptive orale
Dacă după 3 determinări consecutive hCG este normal, se va evalua la 3 luni pentru o
perioadă de 6 luni
Dacă hCG crește (rămâne în platou sau crește) – neoplazie gestațională trofoblastică post-
molară persistentă
Dacă RxT arată metastaze se va efectua CT TAP și se va trata ca boală trofoblastică
gestațională
Pt pacientele cu risc crescut de a dezvolta boală trofoblastică gestațională după o sarcină
molară (peste 40 ani, hCG peste 100.000 mUI/mL, creșterea excesivă a uterului, chiste luteale
tecale peste 6 cm) se va lua în considerare administrare profilactică de Methotrexat sau
Dactinomicină în momentul evacuării molei hidatiforme, mai ales când urmărirea hCG nu este
posibilă

hCG în platou la 4 determinări consecutive în 3 săptămâni sau creștere peste 10% în 3

valori pe decurs a 2 săptămâni – indică GTN. Dacă nu există boală extrauterină, se va lua în
considerare repetarea chiuretajului sau 1 agent sistemic sau HT+AB, apoi reevaluare hCG la 2
săptămâni până la 3 determinări normale, urmat de 1determinare/lună timp de 6 luni. Dacă există
boală extrauterină se va clasifica în funcție de risc.

GTN cu risc scăzut – tratament sistemic cu un 1 agent: Methotrexat sau Dactinomicină,

cu reevaluarea hCG la 2 săptămâni, la începutul fiecărui ciclu de tratament:
*hCG normal: 2-3 cicluri de tratament peste normalizarea hCG apoi reevaluarea hCG
lunară pentru 1 an și contraceptive orale
*răspuns inițial bun, urmat de hCG în platou sau creștere rapidă cu peste 10% -
schimbarea agentului cu cel care nu s-a folosit și HT+anexectomie, reevaluare hCG la 2
săptămâni, dacă tot nu există răspuns se va schimba pe combinație de tratament
*răspuns prost, hCG platou (schimbare mai mică de 10%) după 3 cicluri sau creștere cu
peste 10% - evaluarea răspunsului

GTN risc crescut sau st IV: tratament sistemic combinație

-în caz de M1bra se va crește doza de methotrexat și leucovorin și se va lua în
considerare RTE

Principalele asocieri de chimioterapie

Methotrexat
Dactinomicină
EMA/CO: Etoposid, Methotrexat, Dactinomicină/Ciclofosfamidă, Vincristin
EMA/EP: Etoposid, Methotrexat, Dactinomicină/Etoposid, Cisplatin
TP/TE: Pacli, Cis/Pacli, Etoposid
BEP (Bleomicin, Etoposid, Cisplatin)
VIP (Etoposid, Ifosfamidă, Cisplatin)
ICE (Ifosfamidă, CBP, Etoposid)
TIP (Pacli, Ifosfamidă, Cis)
Pembro
Nivo
Avelumab
Capecitabină
Gem/Cis
High dose cmt cu stem cell transplant