62.

Cancerul rinichiului
(epidemiologie, istorie naturala, clasificare TNM si
histopatologica, simptomatologie, diagnostic, evolutie, indicatie terapeutica,
principalele asocieri de chimioterapie)

1. Epidemiologie:
-aprox 2-4% din neoplaziile la nivel mondial
-a 7-a cea mai frecventa neoplazie la barbati
-a 12-a cea mai frecventa neoplazie la femei
-cea mai mare incidenta: Republica Ceha si tarile europene baltice
-risc de doua ori mai mare la barbati fata de femei
-varsta medie la diagnostic: 65 ani
-incidenta mai mare in aparitie la afro-americani si supravietuire redusa
-supravietuire mai buna in populatia asiatica
-incidenta de 3 ori mai mare pentru cazuri incipiente, tumori mici la diagnostic,
potrivite pentru rezectie chirurgicala

Etiologie:
-aproximativ 70% din cazurile de cancere renale cu celule clare sunt asociate cu mutatii
inactivatoare ale ambelor copii ale genei supresoare tumorale Von Hippel-Lindau (VHL)
care determina supraexpresia HIF-1 (hipoxia-inducible factor-1) si a VEGF (factorului de
crestere vasculara endoteliala), ceea ce duce la dereglarea angiogenezei, componenta cu
importanta majora in fiziopatologia cancerului renal.
-factori de risc: fumat, obezitate (posibil prin expresie scazuta a FASN, enzima necesara
pentru sinteza acizilor grasi), hipertensiune arteriala, boală renală chistică dobândită,
expunere ocupațională la cadmiu, azbest, produse petroliere, utilizare cronică de analgezice
conținând fenacetin și aspirină.
-sindroame ereditare asociate cu cancerul renal: von Hippel-Lindau, carcinom papilar
cu celule renale ereditar de tip 1 (asociat cu mutații ale proto-oncogenei MET) și 2 (asociat cu
leimiomatoză ereditară și mutații ale fumarat hidratazei.
-factori in legatura cu riscul crescut de dezvoltare a cancerului renal: boală polichistică
renală, diabet zaharat, hemodializă cronică.

Screening: doar la persoanele la risc, cu sindroame familiale, cei in curs de

hemodializa sau care au o probabilitate mai mare de a fi diagnosticati cu cancer renal
-familiile cu mutatii specifice cunoscute ca fiind in legatura cu cancerul renal, pot fi
urmariti prin ecografie abdominala - cost scazut, fara riscuri
-nu este cunoscuta varsta pentru debutul screeningului, frecventa sau eficienta la aceste
populatii la risc.

2. Istorie naturală
Pentru tumorile cu celule renale:
-origine din celulele tubului proximal
-invadarea structurilor locale
-frecvent extensie în vena renală
 -metastazare pe cale limfatică și sanguină
-cele mai frecvente locuri de M1: plămân, ficat, oase și creier
-uneori prezentare cu M1 neobișnuite: falangă distală, pleoape, nas
-tumora primară are tipar de creștere variabilă, poate rămâne un cancer localizat mai
mulți ani
-M1 pot crește lent, indolent, cu identificarea la mulți ani după extirparea tumorii
primare

Pentru carcinoamele tranziționale:

-tumori mai rare
-pornesc din pelvisul renal
-frecvent afectează multiple situsuri ale mucoasei: pelvis, ureter, vezică urinară
-uneori diseminează la nivelul retroperitoneului posterior incluzând vasele și tractul
urinar producând obstrucție
-de obicei sunt de grad scăzut, dar se descoperă târziu
-M1 mai ales în plămân și os

Pentru tumori rare:

-nefroblastomul – tumoră mare, la copii, rar la adulți
-limfoame și sarcoame – evoluție similar celor cu localizare peritoneală
-reninoame – rar dau HTA, de obicei sunt benigne
-carcinoamele cromofobe – deseori asociate cu creșterea expresiei KIT
-oncocitoame – de obicei benigne
-carcinoame de ducte colectoare – cancere agresive la pacienți tineri

Rinichiul poate fi și un loc de metastazare al unor cancere: plămân, ovar, colon,

mamar.
Frecvent tumorile renale se propagă prin trombi tumorali la nivelul venei renale
ipsilaterale, în vena cavă inferioară și chiar extensie până în atriul drept. Trombii tumorali pot
fi suspicionați de prezența unui edem al membrului inferior, varicocel drept izolat, dilatarea
venelor superficiale abdominale, proteinurie, embolie pulmonară, masă tumorală atrială, absența
vizualizării rinichiului implicat prin imagistică cu SDC prin ocluzia venei renale.
Sindroame paraneoplazice asociate cancerului renal:
-eritrocitoză prin secreție inadecvată de eritropoietină
-hipercalcemie prin supraproducția de proteine PTH-like
-febră asociat cu transpirații nocturne, anorexie, fatigabilitate și scădere ponderală
-citoliză hepatica (sd Stauffer) posibil prin eliberarea de citokine asociate tumorii (se
remite după nefrectomie)
-HTA asociată producției de renină (se ameliorează după nefrectomie)
-hiperglobulinemie
-amiloidoză
-trombocitoză (se asociază cu prognostic prost)
Factori prognostici
-stadiul: tumorile peste 10cm au prognostic mai prost, extensia venoasă prognostic
mai prost
-trăsăturile sarcomatoide sau tumorile neclasificabile au prognostic mai prost
-gradul histologic
-intervalul liber de boală până la dezvoltarea metastazelor
 Supraviețuirea la 5 ani:
T1a = 90-100%
T2a = 65-80%
T3a = 40-65%
T4 = 0-20%
N1 = 0-20%
M1 = 0-10%

Evoluția naturală a bolii, fără tratament depinde de subtipul histologic, putând fi de ani de
zile, cu evoluție indolentă până la apariția determinărilor secundare care vor determina
disfuncții de organ și ulterior decesul, sau evoluție rapidă în cazul unui subtip histologic
agresiv.

3. Clasificare TNM
Tx – tumora primară nu poate fi evaluată
T0 – fără evidență a tumorii primare
T1 – tumoră până în 7 cm limitată la rinichi
T1a – până în 4cm limitată la rinichi
T1b – până în 7cm limitată la rinichi
T2 – tumoră peste 7 cm, limitată la rinichi
T2a – până în 10cm limitată la rinichi
T2b – peste 10cm limitată la rinichi
T3 – extensie vene majore sau țesuturi perinefritice, FĂRĂ invadarea GSR
ipsilaterală și FĂRĂ depășirea fasciei Gerota
T3a – extensie venă renală sau tributare sau invazia sistemului pielocaliceal sau invazie
perirenală și/sau a grăsimii sinusului renal FĂRĂ depășirea fasciei Gerota
T3b – extensie în vena cavă sub diafragm
T3c – extensie în vena cavă peste diafragm SAU invazia peretelui venei cave
T4 – invazia fasciei Gerota (inclusiv extensie prin continguitate la GSR ipsilaterală)

Nx – nu pot fi evaluați
N0 – fără metastaze limfonodale regionale
N1 – metastaze limfonodale regionale

Ganglionii regionali: hil renal, para-aortici, para-cavi bilaterali.

M0 – fără meta
M1 – metastaze

Grading histologic de la G1-G4

Stadiul I = T1 N0 M0
Stadiul II = T2 N0 M0
Stadiul III = T1-2 N1 sau T3 cu orice
Stadiul IV = T4 cu orice altceva sau orice cu M1
 Clasificare histopatologică
Clasificarea histopatologică WHO a cancerului renal conține 16 subtipuri histologice.
Cel mai întâlnite variante sunt: cu celule clare, papilar, cromofob și de ducte
colectoare – 90-95%.
Uneori pot fi tumori sarcomatoide, derivate din oricare variantă histologică, iar acestea
au un prognostic mai prost.
Variante mai rare: cu celule tranziționale, nefroblastomul sau tumora Wilms,
sarcoame și limfoame, reninoame – de obicei benigne, oncocitoame – de obicei benigne,
cancer medular renal.
Metastaze renale ale unor cancere bronhopulmonare, ovariene, de colon sau mamar.
Detalii importante ale examenului histopatologic: gradul nuclear, diferențierea
sarcomatoidă/rabdoidă, necroza tumorală, invazia vasculară.

4. Simptomatologie
-hematurie micro/macroscopică
-durere în flanc
-febră
-tulburări gastrointestinale
-dureri abdominale
-scădere ponderală
-edem al membrelor inferioare prin obstrucție limfatică
-simptome ale hipercalcemiei sau anemiei
-tulburări sistemice legate de prezența metastazelor (dureri/fracturi osoase, dispnee)
-trombii tumorali pot fi suspicionați de prezența unui edem al membrului inferior,
varicocel drept izolat, dilatarea venelor superficiale abdominale, proteinurie, embolie
pulmonară, masă tumorală atrială, absența vizualizării rinichiului implicat prin imagistică cu
SDC prin ocluzia venei renale

5. Diagnostic
-mai mult de ¾ din cazuri: diagnostic imagistic incidental
-rareori suspicionat pe baza simptomelor (hematurie micro/macroscopică, durere în flanc,
febră, tulburări gastrointestinale, dureri abdominale, scădere ponderală, edem al membrelor
inferioare prin obstrucție limfatică, simptome ale hipercalcemiei sau anemiei, tulburări sistemice
legate de prezența metastazelor – dureri/fracturi osoase, dispnee) sau triada clasică (anemie,
hematurie, durere în flanc).
-semne: masa tumorală palpabilă – rar, febră – la 15%, paloare tegumentară
-paraclinic: hematurie și proteinuria, hiperglobulinemie
-CT/RMN – pentru evaluarea extensiei bolii, CT nu poate detecta implicare limfonodală
minimă, RMN demonstrează extensia vasculară și se recomandă pre-operator.
-scintigrafie osoasă în cazul prezenței durerilor osoase sau FAL crescută
-RMN cerebral dacă există semne de afectare a SNC
-FDG PET-CT are o sensibilitate scăzută și nu este recomandat pentru evaluarea
cancerelor renale
-immuno-PET cu G-250 folosind un anticorp iodat pare să aibă sensibilitate și
specificate mai mare în carcinoamele cu celule clare
 Diagnostic diferențial
-tumori benigne (angiomiolipoame, oncocitoame)
-leziuni chistice
-leziuni inflamatorii
-abces renal

6. Evoluția bolii
Pentru tumorile cu celule renale:
-origine din celulele tubului proximal
-invadarea structurilor locale
-frecvent extensie în vena renală
-metastazare pe cale limfatică și sanguine
-cele mai frecvente locuri de M1: plămân, ficat, oase și creier
-uneori prezentare cu M1 neobișnuite: falangă distală, pleoape, nas
-tumora primară are tipar de creștere variabilă, poate rămâne un cancer localizat mai
mulți ani
-M1 pot crește lent, indolent, cu identificarea la mulți ani după extirparea tumorii primare

Pentru carcinoamele tranziționale:

-tumori mai rare
-pornesc din pelvisul renal
-frecvent afectează multiple situsuri ale mucoasei: pelvis, uterer, vezică urinară
-uneori diseminează la nivelul retroperitoneului posterior incluzând vasele și tractul
urinar producând obstrucție
-de obicei sunt de grad scăzut, dar se descoperă târziu
-M1 mai ales în plămân și os

Pentru tumori rare:

-nefroblastomul – tumoră mare, la copii, rar la adulți
-limfoame și sarcoame – evoluție similar celor cu localizare peritoneală
-reninoame – rar dau HTA, de obicei sunt benigne
-carcinoamele cromofobe – deseori asociate cu creșterea expresiei KIT
-oncocitoame – de obicei benigne
-carcinoame de ducte colectoare – cancere agresive la pacienți tineri
Rinichiul poate fi și un loc de metastazare al unor cancere: plămân, ovar, colon, mamar.

Sindroame paraneoplazice asociate cancerului renal:

-eritrocitoză prin secreție inadecvată de eritropoietină
-hipercalcemie prin supraproducția de proteine PTH-like
-febră asociat cu transpirații nocturne, anorexie, fatigabilitate și scădere ponderală
-citoliză hepatica (sd Stauffer) posibil prin eliberarea de citokine asociate tumorii (se
remite după nefrectomie)
-HTA asociată producției de renină (se ameliorează după nefrectomie)
-hiperglobulinemie
-amiloidoză
-trombocitoză (se asociază cu prognostic prost)
 Factori prognostici
-stadiul: tumorile peste 10cm au prognostic mai prost, extensia venoasă prognostic mai
prost
-trăsăturile sarcomatoide sau tumorile neclasificabile au prognostic mai prost
-gradul histologic
-intervalul liber de boală până la dezvoltarea metastazelor

Criteriile de prognostic MSKCC:

-LDH peste V.N. x 1.5
-hipercalcemie Grupe de prognostic:
-anemie Risc scăzut = fără factori
-sub 1 an de la diagnostic până la Risc intermediar = 1 sau 2 factori
tratamentul sistemic Risc crescut = 3 sau mai mulți factori
-status de performanță prost
(Karnofsky sub 80%)

Criterii de prognostic IMDC:

-anemie (HB sub 12)
-hipercalcemie (ca peste 10mg/dL)
-neutrofilie (peste 7000) Grupe de prognostic:
-trombocitoză (peste 400.000) Risc scăzut = fără factori
-sub 1 an de la diagnostic la Risc intermediar = 1 sau 2 factori
tratamentul sistemic Risc crescut = 3 sau mai mulți
-indice de performanță prost
(Karnofsky sub 80%)

Supraviețuirea la 5 ani:
T1a = 90-100%
T2a = 65-80%
T3a = 40-65%
T4 = 0-20%
N1 = 0-20%
M1 = 0-10%

Evoluția sub tratament:

-după intervenție chirurgicală în stadiile incipiente – potențial curabil. Necesită evaluări
periodice. Posibilă evoluție prin apariția metastazelor pulmonare (evaluare prin CT T până la 5
ani). După tratamentele locale chirurgicale, 20-35% din cazuri evoluează cu apariția
determinărilor secundare și 2-5% cu recurență locală.
-sub tratament sistemic în stadii avansate de boală se poate obține ca răspuns: boală
stabilă, remisiune parțială sau remisiune completă. De asemenea boala poate progresa prin
apariția de metastaze noi în aceleași locuri sau în alte organe. În cazul unei boli oligometastatice
remisiunea parțială poate permite încercarea unei intervenții chirurgicale cu potențial de
curabilitate.
 -în cursul tratamentului pot să apară efecte adverse legate de tratament care ar putea
necesita chiar renunțarea la acesta
-progresia bolii poate determina disfuncția unor organe și ulterior deces
-în cursul evoluției bolii pacienții se confruntă des cu anemie de diferite grade care poate
necesita transfuzii sanguine sau cu hipercalcemie determinată de prezența metastazelor osoase și
care poate fi amenințătoare de viață
-pentru pacienții care nu mai au evidență a bolii, evaluările periodice se concentrează pe
detecția timpurie a unei eventuale recurențe
-evaluările ulterioare pentru pacienții fără evidență a bolii ar trebui să urmărească și
apariția unei a doua neoplazii, reacții adverse tardive ale tratamentelor oncologice, recuperarea în
urma tratamentelor efectuate.

7. Indicație terapeutică
Boală localizată
-chirurgical prin nefrectomie radicală: îndepărtarea tuturor structurilor conținute de
fascia Gerota, se indică pentru tumori mari, avansate local, se preferă laparoscopic
-chrirugie nefron-sparing: nefrectomie parțială – având ca scop prezervarea funcției
renale, se poate folosi pentru tumori sub 4cm prin laparoscopie sau robotică. Indicații: tumori
unilaterale stadiile I-III tehnic fezabile, pacient cu un singur rinichi sau insuficiență renală,
tumori renale bilaterale sau cancer renal familial, pacienți cu risc relativ de a dezvolta boală
cronică de rinichi la o vârstă tânără prin comorbidități asociate (HTA, DZ, nefrolitiază).
-limfadenectomia este controversată, se recomandă totuși la pacienții cu metastaze
limfatice rezecabile sau cu adenopatii vizibile imagistic sau în timpul operator
-dacă nu se observă implicare GSR, nu este necesară extirparea acesteia
-în cazul tumorilor mici exofitice, sub 3cm, leziuni T1 se poate opta pentru proceduri
ablative (ablație termică) sau ablație prin radiofrecvență, dar acestea se asociază cu rate mai
mari de recurență locală
-supravegherea activă: pentru tumori mici sub 4cm la pacienți care nu sunt candidați
pentru chirurgie sau au supraviețuire redusă sau tumori cu component predominant chistică.
Constă în evaluări imagistice seriate abdominale și trebuie să include și evaluare imagistică a
toracelui și probe biologice mai ales dacă tumora primară evoluează
-radioterapia și chimioterapia nu au un rol în tratamentul cancerelor renale localizate
-tratamentul adjuvant: eficiența tratamentului cu inhibitori tirozinkinazici la pacienții cu
risc mare de recurență a fost demonstrată de studiul S-TRAC prin îmbunătățirea DFS, dar nu a
OS. Studiul PROTECT – adjuvanță cu Pazopanib, beneficiu în DFS pentru doza de 800mg, dar
nu au putut să o tolereze. În prezent există rezultate contradictorii care nu susțin folosirea TKI
ca tratament adjuvant. Există studii și pentru adjuvanța cu imunoterapie – nu se cunosc încă
rezultatele.

Boală avansată
-radioterapie stereotactică pentru paliația simptomelor la pacienții cu emboli tumorali
la nivelul venei renale sau venei cave inferioare (ameliorarea edemului, ascitei, disfuncției
cardiace sau hepatice)
-nefrectomie citoreductivă la pacienții cu status bun de performanță și fără metastaze
cerebrale
 -rezecția metastazelor în cazuri cu intenție curativă (recurență solitară/leziune
metastatică unică). Există studii care arată că o combinație a tratamentului sistemic cu
radioterapia și rezecția metastazelor ar prelungi mai mult supraviețuirea decât doar tratamentul
sistemic.
-radioterapie pentru metastazele cerebrale sau osoase
-gamma knife pentru metastaze cerebrale
-anti-VEGF: Sunitinib, Sorafenib, Bevacizumab, Pazopanib, Axitinib, Cabozantinib
-inhibitori mTOR: Everolimus, Temsirolimus
-imunoterapie: IL-2, Nivolumab, IFN-alfa, Pembrolizumab, Avelumab, Ipilimumab

Indicații terapeutice pentru boală recurentă sau metastatică:

I linie celule clare regimuri preferate:
Risc favorabil (scor 0): Axitinib+Pembrolizumab (axi pembro)
Cabozantinib+Nivolumab (cabo nivo)
Lenvatinib+Pembrolizumab (lenva pembro)

Risc intermediar/crescut: Axitinib+Pembrolizumab (axi pembro)

(1-2 sau 3-mai mulți) Cabozantinib+Nivolumab (cabo nivo)
Ipilimumab+Nivolumab (ipi nivo)
Lenvatinib+Pembrolizumab (lenva pembro)
Cabozantinib (cabo)
I linie celule clare alte regimuri recomandate:
Risc favorabil: Axitinib+Avelumab
Cabozantinib
Ipilimumab+Nivolumab
Pazopanib
Sunitinib
Axitinib
High-dose IL-2
Supraveghere activă
Risc intermediar/crescut: Axitinib+Avelumab
Pazopanib
Sunitinib
Axitinib
High-dose IL-2
Temsirolimus
Linii subsecvente celule clare:
Regimuri preferate:
Cabozantinib
Lenvatinib+Everolimus
Nivolumab
Axitinib
Alte regimuri recomandate:
Axitinib+Pembrolizumab
Cabozantinib+Nivolumab
Ipilimumab+Nivolumab
Lenvatinib+Pembrolizumab
Pazopanib
Sunitinib
Tivozanib
Axitinib+Avelumab
Everolimus
Bevacizumab
High-dose IL-2
Sorafenib
Temsirolimus

Boală avansată sau metastatică histologie alta decât cu celule clare

Regimuri preferate:
Studiu clinic
Cabozantinib
Sunitinib
Alte regimuri recomandate:
Lenvatinib+Everolimus
Nivolumab
Pembrolizumab
Axitinib
Bevacizumab
Bevacizumab+Eroltinib (pt pacienți cu cc papilar)
Bevacizumab+Everolimus
Erlotinib
Pazopanib
Temsirolimus (categorie 1 pentru pacienții cu risc crescut)

Pentru histologie cc de ducte colectoare sau medular:

Carboplatin/Cisplatin+Gemcitabină
Carboplatin+Paclitaxel

8. Principalele asocieri de chimioterapie:

Sunitinib (Sutent)/42 zile – acțiune pe: PDGFRbeta, KIT, FLT3, VEGF 1, 2 și 3

Reacții adverse: fatigabilitate, diaree, mucozită, sdr mână-picior, HTA.
Doza: 50mg/zi, 4 săptămâni cu 2 săpt pauză

Pazopanib (Votrient)/28 zile – acțiune pe: VEGFR 1, 2, 3, PDGFR, c-KIT

Reacții adverse: tulburări gastrointestinale, fatigabilitate, creșterea transaminazelor, HTA
Doza: 800mg/zi, zilnic, la 4 săptămâni

Sorafenib (Nexavar)/28 zile – acțiune pe: VEGFR 1, 2, 3, PDGFR beta, RAF1

Reacții adverse: fatigabilitate, sdr mână-picior, diaree, HTA
Doza: 400mg x 2/zi, zilnic, la 4 săptămâni
 Bevacizumab (Avastin)/14-21 zile – anticorp monoclonal anti VEGF
Reacții adverse:
Doza: 10mg/kgc pev 100mL NaCl 0.9% 30minute la 2 săptămâni sau 15mg/kgc pev la 3
săptămâni

Nivolumab (Opdivo)/14-28zile – anticorp monoclonal anti PD1

Reacții adverse: pneumonită, hipofizită, tiroidită, colită, mediate imun
Doza: 240mg pev 100mL NaCl0.9% 30 minute la 2 săptămâni sau 480mg pev 100mL
NaCl0.9% la 4 săptămâni

Cabozantinib (Cabometyx)/28 zile – inhibă cMet, VEGFR2, AXL, RET

Reacții adverse: sângerări gastrointestinale, HTA, tromboze venoase, diaree, sdr palmo-
plantar, cefalee
Doza: 60mg/zi, oral, zilnic, la 4 săptămâni

Axitinib (Inlyta)/28 zile – inhibă VEGFR 1, 2, 3, c-KIT și PDGFR

Reacții adverse: diaree, HTA, fatigabilitate, inapetență, grețuri, sdr palmo-plantar,
constipație
Doza: 5-10mg/zi, oral, de 2 ori pe zi, la 4 săptămâni

High-dose IL-2 (Aldesleukin)/12 săpt – interleukină, moleculă semnalizatoare a

sistemului imun
Reacții adverse: febră, cefalee, dureri musculare și articulare, fatigabilitate, grețuri,
vărăsturi, rash cutanat, dispnee, diaree, hTA, confuzie, inapetență, infecții, convulsii, reacții
alergice, insuficiență renală
600.000 UI/kgc iv 15 minute la 8 ore, zilele 1-5, 15-19, maxim 28 doze/ciclu, ciclu de 12
săptămâni, maxim 3 cicluri.

Everolimus (Afinitor)/28 zile – inhibitor mTOR

Reacții adverse: mucozită, infecții, diaree, edem periferică, fatigabilitate, rash
Doza: 10mg po, 1/zi, zilnic

Temsirolimus (Torisel)/7 zile – inhibă mTOR, reduce sinteza de VEGF

Reacții adverse: fatigabilitate, rash cutanat, mucozită, anemie, limfocitopenie,
hiperglicemie, hipertrigliceridemie
Doza: 25mg pev în 30-60minute, săptămânal

Erlotinib (Tarceva)/28 zile – inhibitor EGFR

Reacții adverse: rash cutanat, diaree, dureri musculare, articulare, tuse, perforații
gastrointestinale, insuficiență hepatică
Doza: 150mg/zi, oral, zilnic

Axitinib + Pembrolizumab (Keytruda)/28 zile

Z1: Pembrolizumab 200mg pev în 100mL NaCl 0.9% 30 minute
Z1-28: Axitinib 5-10mg de două ori pe zi, zilnic
 Ipilimumab (Yervoy)+Nivolumab/21 zile
Ipilimumab 1mg/kgc pev 30 minute în 100mL NaCl 0.9%
Nivolumab 3mg/kgc pev 30 minute în 100mL NaCl 0.9%, 4 cicluri, urmate de:
Nivolumab 240mg, la 2 săptămâni sau Nivolumab 480mg la 4 săptămâni

Axitinib+Avelumab (Bavencio)/28 zile

Z1 și Z15: Avelumab 800mg pev în 60 minute
Z1-28: Axitinib 5-10mg/zi, de două ori pe zi, zilnic

Cabozantinib+Nivolumab

Lenvatinib+Pembrolizumab

Lenvatinib (Lenvima)+Everolimus/28 zile

Z1-28: Everolimus 5mg po 1/zi, zilnic
Z1-28 Lenvatinib 18mg po 1/zi, zilnic

Carboplatin+Gemcitabina/21 zile – 6 cicluri

Z1, 8: Gemcitabină 1250mg/m2 pev 500mL NaCl 0.9% 30 minute (Pregătire cu
Dexametazonă 8mg sau Metoclopramid 10mg)
Z1: Carboplatin AUC 5 pev 500mL NaCl0.9% + G5% 500mL 120 minute (Pregătire cu
Palonosetron 250mcg, Dexametazonă 20mg, Loratadina 10mg, Famotidina 40mg. Post-
medicație anti-emetică, 3 zile: Dexametazonă 8mg/zi + Famotidină 40mg)

Cisplatin+Gemcitabină/21 zile – 6 cicluri

Z1, 8: Gemcitabină 1250mg/m2 pev 500mL NaCl 0.9% 30 minute (Pregătire cu
Dexametazonă 8mg sau Metoclopramid 10mg)
Z1: Cisplatin 70mg/m2 pev 1000mL NaCl0.9%+G5% 60 minute (Prehidratare cu:
500mL NaCl0.9% + G5% 500mL + 10 ml KCl, Pregătire cu Palonosetron 250mcg +
Dexametazonă 20mg sau Akynzeo 300/0.5mg 1cpr cu o oră înainte de chimioterapie +
Dexametazonă 12mg, Loratadina 10mg, Famotidina 40mg, Posthidratare: Furosemid 20mg 1f iv
în funcție de TA, Manitol 125mL, NaCl 0.9% 500mL, G5% 500mL + 10mL KCl, 1f gluconat de
calciu. Post-medicație: 5 zile Magnerot 2-2-2, 3 zile: Dexametazonă 8mg/zi + Famotidină 40mg)

Paclitaxel+Carboplatin/21 zile – 6 cicluri

Z1: Paclitaxel 175mg/m2 pev 500mL NaCl 0.9%, 3 ore
Z1: Carboplatin AUC 5-6 pev 1000mL NaCl 0.9% + G5%, 2 ore
Pregătire cu: Palonosetron 250mcg, Dexametazonă 20mg, Famotidină 40mg, Loratadină
10mg, 30 minute pauză, HHC 100mg, 1oră pauză
Sau: orele 00-06: Medrol 32mg 1cp po, Loratadină 10mg, 1cp po, Famotidină 40mg 1cp
po
Postmedicație: Dexametazonă 8mg + Famotidină 40mg po zilnic, 3 zile
postchimioterapie
În caz de dureri musculare: Paracetamol la nevoie.

Bevacizumab+Erlotinib/28 zile
Z1, 15: Bevacizumab 10mg/kgc în 100mL NaCl 0.9% 30 minute
Z1-28: Erlotinib 150mg, 1cp/zi, zilnic

În RO:
-nivo+ipi pt I linie renal non urotelial progn intermediar/nefav
-sunitinib sau pazopanib linia I
-cabozantinib sau axitinib sau pazopanib sau nivo (pt non-urotelial) linia a II-a
-everolimus linii ulterioare
-CBP/CIS+Gem pt ducte colectoare