Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
A ESOFAGULUI
Conferentiar Dr. Vladislav Brasoveanu
ESOFAGULUI
3 segmente: - cervical
- toracic
- abdominal
Jonciunea faringo-esofagian
Esofagul cervical
1. Osul hioid
2. Muchiul omo-hioidian
3. Cartilajul tiroid
4. Muchiul sterno-cleido-hioidian
5. Muchiul sterno-tiroidian
6. Vena tiroidian mijlocie (secionat)
7. Artera tiroidian inferioar
8. Paratiroida inferioar
9. Trahee
10. Nerv recurent
11. Esofag
12. Vena jugular intern
13. Fasciculul cricofaringian din m. constrictor inferior
14. Muchiul sterno-cleido-mastoidian
15. Artera carotid comun
16. Ramura descendent a nv. hipoglos
17. Muchiul constrictor inferior.
Esofagul toracic
Esofagul abdominal
Vascularizaia esofagului
Diverticulii esofagieni
diverticul = dilataie sacciform, comunicnd cu lumenul esofagian
printr-un orificiu mai mult sau mai puin larg (colet).
Patogenie
Manifestri clinice
Simptomele constau n:
n 40% din cazuri, diverticulul se poate palpa la baza gtului ca o tumor moale, pstoas
Diagnostic paraclinic
Diverticul
Zenker
Tratamentul
Diverticulul Zenker simptomatic trebuie excizat, datorit
complicaiilor care pot aprea (diverticulita, degenerarea
malign a diverticulului,pneumopatii de deglutiie,
ulcerarea)
Tratament endoscopic
TULBURRILE MOTORII
ESOFAGIENE
Acalazia
-> de etiologie neclar, se caracterizeaz prin absena
Manifestari clinice
Cel mai frecvent simptom este disfagia, care apare
Diagnosticul pozitiv
Tranzitul baritat relev un esofag alungit, sinuos, cu
Endoscopia
Manometria esofagian
ACHALAZIA CARDIEI
Diagnostic diferenial
-> diagnosticul diferenial al disfagiei n general, cu
Evoluie
Acalazia este considerat un factor de risc pentru
Tratament
Nu exist un tratament etiologic (de corectare a
deficitelor neurologice).
Farmacologice
Nitrai
Blocante ale canalelor de calciu
Anticolinergice
Teofilin
b 2 - agoniti
Toxin botulinic
Endoscopice
Dilataiile cu balon
Scleroterapia
Chirurgicale (miotomia Heller)
Prin toracotomie
Toracoscopic
Prin laparotomie
Laparoscopic
Esofagectomia
Tratamentul chirurgical
Miotomia trebuie totdeauna asociat unui montaj
Boala de reflux
gastroesofagian
reprezint totalitatea simptomelor, nsoite sau nu de leziuni, care
apar datorit refluxului coninutului gastric n esofag.
Patogenie:
Simptomatologia BRGE
Simptomele esofagiene sunt reprezentate de
- pirozis,
- sialoree,
- regurgitaie,
- odinofagie,
- disfagie.
Simptome nonesofagiene(bucale,laringiene,durere
toracica)
Diagnosticul pozitiv
Radiologia(Este cea mai simpl metod, fiind util mai
ales radioscopia. Tranzitul baritat esogastroduodenal
poate obiectiva prezena refluxului n aproximativ 40% din
cazuri, evideniind refluxul substanei de contrast n
esofag n poziia Trendelenburg )
PHmetria esofagian(Se introduce n esofag un electrod
de sticl sau cadmiu la 4-5 cm deasupra jonciunii
esogastrice, care s nregistreze continuu pH-ul
esofagian. Se consider episod de reflux gastroesofagian
orice scdere a pH-ului sub 4)
BRGE
MANOMETRIE
ESOFAGIANA
BRGE
Tratamentul BRGE
Msuri generale
Tratament medicamentos
Tratamentul chirurgical
dac durata de timp n care pH este mai mic de 4 depete 20% din
24 de ore,
ESOFAGITE
Definiie
Esofagita peptic
Aspecte clinice
Tratament
Este adaptat stadiului evolutiv al esofagitei i urmrete
att tratarea leziunilor constituite, ct i prevenirea sau
eliminarea refluxului gastro-esofagian.
Tratamentul conservator (nonchirurgical) dispune de
mai multe mijloace:
procedee plastice:
- operaia Collis-Nissen (n caz de esofag scurtat se creeaz
un neoesofag din marea curbur gastric, manonat cu fornix
gastric)
- operaia Thal (patch esofagian de lrgire a zonei stenozate,
folosind fornixul gastric)
STENOZE ESOFAGIENE
BENIGNE
Stenozele esofagiene sunt produse de procesele
patologice care distrug cel puin mucoasa, care este nlocuit
n final cu esut cicatricial retractil ce ngusteaz treptat
lumenul esofagian.
Procesul de stenozare comport mai multe faze:
- Faza de inflamaie acut edematoas care
intereseaz mucoasa i/sau celelalte straturi ale peretelui
esofagian. Aceast faz este dominat de o secreie
abundent a mucoasei. Edemul obstrueaz lumenul de la
nceput.
- Faza de eliminare a mucoasei necrozate, cu
constituirea ulceraiilor
- Faza de constituire a cicatricei fibroase,
procesul fiind mai lent progresiv i extensiv.
Etiologie
Leziuni mecanice, reprezentate de exemplu de corpi
strini
Stenozele de reflux
Manifestri clinice
Examen paraclinic
Examenul baritat este investigaia de prim linie
care trebuie efectuat la pacienii cu disfagie sau cu
suspiciune de stenoz esofagian.
Examenul baritat furnizeaz informaii legate de numrul,
de localizarea, de gradul i de lungimea stenozei i
poate sugera prezena cancerului, acalaziei sau a altei
afeciuni.
De asemenea, examenul baritat prezint o sensibilitate
superioar endoscopiei n identificarea stricturilor, mai
ales dac diametrul acestora este relativ mare.
Endoscopia
Tratament
Evoluia natural a stenozei de reflux n absena tratamentului
Dilataia
Chirurgie
Stenozele caustice
Manifestri clinice
Investigaii paraclinice
La prezentare trebuie efectuate radiografii toracice,
Tratament
Tratamentul acut al leziunilor caustice presupune:
- meninerea liber a cilor respiratorii,
- reechilibrare volemic i hidroelectrolitic,
- controlul durerii i
- protecie antibiotic (n cazul leziunilor de gradul doi sau trei).
Ulterior poate fi necesar suport nutritiv.
In stadiile acute nu se mai obinuiete n prezent practicarea dilataiilor
din cauza riscului ridicat de perforaii.
Rezecia esofagian
este indicat la:
cronic
TUMORILE ESOFAGULUI
Majoritatea tumorilor esofagiene sunt maligne, leziunile
benigne reprezentnd doar 0,6% din totalul tumorilor
esofagiene.
FACTORI DE RISC
Carcinomul epidermoid
1. Alcoolul i tutunul
2. Alimentaia
3. Iritaia termic
4. Microorganisme
5. Factori profesionali
6. Factori socio-economici
7. Leziuni predispozante
a.Sindromul Plummer-Vinson
b.Megaesofagul (acalazia)
c.Esofagita postcaustic.
d.Diverticulul faringo-esofagian (diverticulul Zenker).
e.Radiaiile ionizante
f.Esofagita cronic
g.Ali factori de risc sunt reprezentai de
- maladia celiac (dubleaz riscul)
- keratodermia palmo-plantar, afeciune rar dar n care riscul
de cancer de esofag este de 100% dup vrsta de 65 de ani.
- antecedentele de cancer ORL reprezint un factor de risc
pentru apariia cancerului de esofag,
-scleroterapia
varicelor esofagiene
Adenocarcinomul
Acest tip histologic este ntlnit n aproximativ 10-15% din cazurile de cancer
esofagian i, cum am menionat i mai sus, incidena sa este n continu
cretere.
Vrsta medie a pacienilor este identic cu cea din cancerele epidermoide, dar
raportul sexelor este de 3 brbai la 1 femeie.
Cea mai frecvent localizare a carcinomului esofagian este n 1/3 distal (50%
din cazuri).
Diagnostic
1. Simptomele i semnele clinice
2. Examenul clinic
3. Examene paraclinice
Distingem examenele:
- cu viz diagnostic a tumorii (endoscopia
digestiv nalt cu biopsie),
- de diagnostic a rezecabilitatii locale i a
diseminarilor la distan (ecoendoscopie, TC, IRM),
- precum i examenele de evaluare a funciei
respiratorii a pacientului (probe ventilatorii).
Examenul diagnostic
este reprezentat de endoscopia digestiv
superioar.
Aceasta este indicat la toi pacieni cu disconfort la
deglutiie si permite vizualizarea direct a tumorii.
Clasificarea TNM
Stadiul 0
Tis, N0, M0
Stadiul I
T1, N0, M0
Stadiul II A
T2-3, N0, M0
Stadiul II B
T1-2, N1, M0
Stadiul III
T3-4, N1, M0
T4,Orice N,M0
Stadiul IV
Stadiul IV A
Stadiul IV B
Orice T,Orice N, M1
Orice T,Orice N,M1a
Orice T,Orice N,M1b
alte metastaze la
Tratament
Chirurgia rmne tratamentul standard al cancerelor
localizate la nivelul esofagului.
1. Tratamentul chirurgical
2. Radioterapia i chimioterapia
Aceste tratamente pot fi utilizate singure sau combinate, putnd
3. Tratamentul endoscopic
Reprezint alternativa de ales pentru chirurgia paliativ, avnd
ca scop redobndirea unui lumen esofagian suficient i
evitarea gastrostomiei de alimentare. Acest tratament include
urmtoarele metode:
- Dilataii endoscopice
- Montarea unor proteze esofagiene (indicaie mai ales n
cazul unor fistule endotraheale)
- Dezobstrucie prin fotocoagulare sau electrocoagulare
Herniile hiatale
Rapel anatomic
Hiatusul esofagian
- canal musculofibros format de
diafragm
sustinere al esofagului
- laxitate/defect structural:
Generalitati
Clasificare:
1.
frecvent asimptomatica
Generalitati
2.
cardia: intraabdominal
4. Tipul IV:
- hernierea altor organe in asociere/nu
cu stomacul
- mai frecvent: splina, colon
Generalitati
1. H. H. prin alunecare
Factori etiopatogenici:
traumatisme toraco-abdominale
factori endocrini
1. H. H. prin alunecare
Tablou clinic:
1.
durere:
localizare: epigastrica/substernala
pirozis, sialoree
regurgitatii acide
1. H. H. prin alunecare
Tablou clinic:
2.
3.
Asocieri patologice:
1. H. H. prin alunecare
Complicatii:
1.
esofagita peptica
2.
3.
4.
gastrita hemoragica
5.
6.
Explorari paraclinice:
1.
Trendelenburg, Brombart
manevrele Valsalva, Muller
procubit cu sac de nisip sub epigastru
Rx de fata/profil
1. H. H. prin alunecare
1.
semiologie radiologica:
3. ex. endoscopic
1.
4. esomanometria
5. determinarea directa a
refluxului:
2.
cardia: supradiafragmatic
3.
4.
prezenta complicatiilor
stricturi peptice
1. H. H. prin alunecare
2.
3.
ex. endoscopic
4.
esomanometria
5.
2. H. H. paraesofagiana
Semne clinice
asimptomatica (mica)
tuse chintoasa
eructatii
cardia in abdomen
2. H. H. paraesofagiana
2. H. H. paraesofagiana
Complicatii:
1.
2.
fistula gastro-pulmonara/gastro-pleurala
3.
Volvulusul gastric:
in HH mari
2. H. H. paraesofagiana
4.
Strangularea gastrica:
semne clinice:
a)
toracice
b)
abdominale
- dispnee
- diminuarea MV
- zgomote anormale la baza toracelui
- durere epigastrica intensa
- imposibilitatea de a voma
- imposibilitatea de a inghiti
Tratament
Optiuni terapeutice:
tratament igieno-dietetic
tratament medical
tratament chirurgical
Indicatii terapeutice:
1.
2.
3.
Tratament chirurgical:
Tratament
1.
Tratamentul igieno-dietetic:
modificari posturale
- ortostatism postprandial
- dormit pe o perna mai inalta
dieta adecvata
2.
Tratament medical:
Tratament
3.
Tratamentul chirurgical:
obiective:
1.
2.
3.
- reducerea herniei
- rezectia sacului
- inchiderea defectului parietal
Tratament
3.
Tratamentul chirurgical:
Tratament
3.
Tratamentul chirurgical:
tratamentul complicatiilor:
a)
drenaj subfrenic
b)
stricturi peptice: