Sunteți pe pagina 1din 124

PATOLOGIA CHIRURGICALA

A ESOFAGULUI
Conferentiar Dr. Vladislav Brasoveanu

NOIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICAL A

ESOFAGULUI

Esofagul este un organ tubular care se ntinde de la faringe pn la stomac.


Lungimea esofagului variaz n funcie de sex, vrst i nlime. n medie
are o lungime de 25 de cm.

3 segmente: - cervical
- toracic
- abdominal

Endoscopic: - orificiul superior al esofagului - la 15 cm de arcada dentar


- cardia la 40 de cm de acelai reper anatomic.

Trei strmtori, vizibile la tranzitul baritat:


- cricoidian,
- aortic
- diafragmatic

De remarcat c n cea mai mare parte a sa, esofagul este lipsit


de seroas, cu excepia poriunii abdominale.

Jonciunea faringo-esofagian

Pe faa posterioar a esofagului se delimiteaz un


trigon limitat inferior de muchiul cricofaringian i
superior de muchii ridictori ai faringelui care se
deprteaz spre caudal: este trigonul lui Laimer (sau
punctul slab Killian, conform terminologiei germane). n
acest spaiu se produce hernierea ce duce la formarea
diverticulului Zenker.

Esofagul cervical

Este cuprins ntre cea de-a 6-a vertebr cervical


(gura esofagian) i apertura toracic superioar (T1).
Este cel mai profund organ al gtului, fiind situat imediat
anterior de coloana vertebral cervical.

Cel mai adesea, este abordat chirurgical printr-o


cervicotomie presterno-cleido-mastoidian stng.

Fig. 1. Vedere lateral stng a esofagului cervical.

1. Osul hioid
2. Muchiul omo-hioidian
3. Cartilajul tiroid
4. Muchiul sterno-cleido-hioidian
5. Muchiul sterno-tiroidian
6. Vena tiroidian mijlocie (secionat)
7. Artera tiroidian inferioar
8. Paratiroida inferioar
9. Trahee
10. Nerv recurent
11. Esofag
12. Vena jugular intern
13. Fasciculul cricofaringian din m. constrictor inferior
14. Muchiul sterno-cleido-mastoidian
15. Artera carotid comun
16. Ramura descendent a nv. hipoglos
17. Muchiul constrictor inferior.

Esofagul toracic

Este profund situat n mediastinul posterior,

acoperit anterior de marile vase, ncadrat lateral de


cavitile pleurale i plmni, iar posterior de corpii
vertebrali.

Fig. 2. Vedere posterioar a esofagului cervical i


toracic

1. Ramura esofagian a a. tiroidiene inferioare


2. Ramura esofagian a nv. recurent
3. Ramura esofagian a a. subclaviculare stngi
4. Nervul recurent stng
5. Artera esofagian de la nivelul crosei aortice
6. Prima arter intercostal dreapt
7. Nodul limfatic inter-traheo-bronic
8. Paratiroida superioar
9. Tiroida
10. Artera tiroidian superioar
11. Paratiroida inferioar
12. Nervul recurent drept
13. Vena cav superioar
14. Artera bronic dreapt
15. V. Azygos
16. Ram esofagian din artera bronic dreapt
17. Artera pulmonar dreapt
18. Bronhia primitiv dreapt

Esofagul abdominal

Scurt, cu dimensiunea ntre 2 i 4 cm, acoperit de


peritoneu, este legat de planul posterior prin intermediul
mezoesofagului, care reprezint unul dintre mijloacele
de fixare ale cardiei.

Este acoperit anterior de lobul stng hepatic.

Esofagul abdominal este nsoit de trunchiul vagal


anterior i de trunchiul vagal posterior.

Vascularizaia esofagului

Esofagul nu posed un pedicul arterial propriu, ci mprumut


ramuri arteriale din regiunile pe care le strbate, avnd o irigaie de tip
segmentar.
- ramuri din arterele tiroidiene inferioare,

- la nivel toracic din aort, arterele bronice, intercostale i


pericardice,

- iar esofagul abdominal este irigat n principal dintr-o ramur a


arterei gastrice

Venele au originea n plexul venos submucos


- Cele din jumtatea cranial dreneaz prin intermediul venei azygos n
VCI,
- Cele din jumtatea caudal prin vena gastric stng n vena port.

La nivelul esofagului terminal, aadar, se formeaz o anastomoz porto-

cav, n cazul hipertensiunii portale putnd aprea la acest nivel varicele


esofagiene

Diverticulii esofagieni
diverticul = dilataie sacciform, comunicnd cu lumenul esofagian
printr-un orificiu mai mult sau mai puin larg (colet).

Diverticulul este alctuit din totalitatea straturilor esofagului sau doar


de hernierea mucoasei esofagiene la nivelul punctelor slabe ale
muscularei.
Diverticulii dobndii sunt:
- faringo-esofagieni (esofagieni superiori), din care face parte i diverticulul Zenker
- mediotoracici, parabronici (esofagieni mijlocii)
- epifrenici (esofagieni inferiori)
Diverticulii congenitali sunt localizai la nivelul esofagului mediotoracic.

Patogenie

Formarea diverticulilor cunoate dou mecanisme


fiziopatologice:
- pulsiunea i traciunea.

Diverticulii faringo-esofagieni i cei epifrenici sunt


diverticuli de pulsiune, provocai de o cretere a presiunii
endoluminale i peretele lor este constituit doar din
mucoas i submucoas.

Diverticulii esofagieni mijlocii sunt diverticuli de


traciune, realizat prin intermediul unor fore mecanice
extraesofagiene. n structura peretelui diverticular se
ntlnesc toate straturile peretelui esofagian.

Diverticulii faringo-esofagieni (cervicali) = 63% dintre


diverticulii esofagieni cel mai frecvent: diverticulul Zenker,
asociat i atribuit unor tulburri de motilitate ale sfincterului
esofagian superior.

Formarea diverticulului Zenker

Manifestri clinice
Simptomele constau n:

regurgitarea alimentelor ingerate cu mai multe ore nainte.


disfagia este frecvent (80% din cazuri).
semnele respiratorii sunt foarte frecvente: tuse, bronhoree, aspiraie bronho-pulmonar n timpul
somnului, bronhopneumonii.

n 40% din cazuri, diverticulul se poate palpa la baza gtului ca o tumor moale, pstoas

Diagnostic paraclinic

Examenul radiologic cu substan de contrast, cu pacientul n decubit


dorsal, precizeaz dimensiunea, sediul i volumul diverticulului, evalueaz
diskinezia faringo-esofagian i identific leziunile asociate (ali diverticuli,
hernie hiatal, esofagit de reflux).
Caracteristic pentru diverticulul Zenker este persistena ndelungat a
substanei de contrast n punga diverticular.

Diverticul
Zenker

Tratamentul
Diverticulul Zenker simptomatic trebuie excizat, datorit
complicaiilor care pot aprea (diverticulita, degenerarea
malign a diverticulului,pneumopatii de deglutiie,
ulcerarea)

Tratament endoscopic

Intervenia chirurgical presupune


incizie cervical stng,
practicarea diverticulectomiei,
sutura breei musculare ,
n cazul n care incoordonarea motorie este demonstrat prin
manometrie, practicarea miotomiei (secionarea muchiului
crico-faringian).

TULBURRILE MOTORII
ESOFAGIENE

Tulburrile motorii ale esofagului sunt mprite n:


- primitive (acalazia cardiei, spasmul esofagian difuz,
hipertonia SEI)

- secundare afectrii organofuncionale esofagiene, n


contextul unor boli sistemice (boli de colagen, miastenie,
diabet, amiloidoz, parazitoze, etc).

Acalazia
-> de etiologie neclar, se caracterizeaz prin absena

peristalticii esofagiene acompaniat de deficitul de


relaxare a SEI care prezint de obicei o presiune de
repaus crescut -> defect de inervaie extrinsec, totui
mecanismele etiologice exacte ramn necunoscute.

Manifestari clinice
Cel mai frecvent simptom este disfagia, care apare

precoce, se agraveaz progresiv, interesnd att


alimentele solide ct i lichide. Ingestia brusc a unei
cantiti mai mari de lichide poate duce la diminuarea
temporar a obstacolului, ca i manevra Valsalva sau
ridicarea braelor deasupra capului. Disfagia este
agravat de stres.

Regurgitaiile , durerile toracice


Un context sugestiv pentru acalazie este apariia durerilor
retrosternale sau epigastrice n contextul ingestiei de
buturi reci.

Scadere ponderala, pirozis


Regurgitatii nocturne -> abcese pulmonare i
insuficien respiratorie cronic.

Diagnosticul pozitiv
Tranzitul baritat relev un esofag alungit, sinuos, cu

calibru mult crescut, cu lichid de staza n cantitate mare,


n stadiile finale cptnd aspectul de esofag n oset,
care se efileaz distal n vrf de creion, datorit
hipertoniei sfincteriene

Endoscopia

Este necesar pentru precizarea absenei leziunilor

organice, mai ales neoplazice sau a stenozelor peptice


si excluderea patologiei gastro-duodenale

Manometria esofagian

Este investigaia cea mai specific pentru diagnostic


i a permis eliminarea a numeroase probleme
diagnostice din trecut.

ACHALAZIA CARDIEI

Diagnostic diferenial
-> diagnosticul diferenial al disfagiei n general, cu

excluderea unei cauze organice a sindromului


(stenozele esofagiene diverse inflamatorii,
postcaustice, peptice, infecioase etc tumorile
esofagiene, diverticulii)-> ENDOSCOPIE SI TRANZIT
BARITAT

Manometria faciliteaz distincia acalaziei de celelalte


tulburri primitive de motilitate esofagian.

Evoluie
Acalazia este considerat un factor de risc pentru

carcinomul epidermoid esofagian. Se apreciaz c


incidena neoplaziei este de circa 5% i survine n medie
la aproximativ 17 ani de la diagnostic, cel mai afectat
fiind segmentul mijlociu al esofagului.

Prognosticul carcinomului epidermoid esofagian grefat pe


acalazie este mai nefavorabil dect al formei obinuite.

Leziunile de esofagit, leucoplazie i aspectele

degenerative ale mucoasei sunt considerate leziuni


preneoplazice

Tratament
Nu exist un tratament etiologic (de corectare a
deficitelor neurologice).

Obiectivul terapeutic principal l reprezint reducerea


presiunii SEI i poate fi atins prin mijloace medicale,
intervenionale i chirurgicale.

Opiuni terapeutice n acalazie

Farmacologice
Nitrai
Blocante ale canalelor de calciu
Anticolinergice
Teofilin
b 2 - agoniti
Toxin botulinic
Endoscopice
Dilataiile cu balon
Scleroterapia
Chirurgicale (miotomia Heller)
Prin toracotomie
Toracoscopic
Prin laparotomie
Laparoscopic
Esofagectomia

Obiectivele tratamentului chirurgical sunt reducerea


suficient a presiunii SEI (pentru a nltura disfagia),
ns nu excesiv (pentru a preveni refluxul gastroesofagian postoperator

Procedeul de referin este Eso-cardiomiotomia

extramucoas (Heller), care const n secionarea


tunicilor musculare ale feei anterioare a marii
tuberoziti gastrice n vecintatea jonciunii esogastrice
i prelungirea acesteia pe esofag pe o lungime de circa
8 cm.

Tratamentul chirurgical
Miotomia trebuie totdeauna asociat unui montaj

antireflux, cel mai utilizat mpreun cu procedeul Heller


fiind fundoplicatura (hemivalva) anterioar, procedeul
Dor.

Operaia se poate realiza prin laparotomie, toracotomie,


iar mai recent, toracoscopic sau laparoscopic, aceast
din urm cale de abord tinznd s devin standardul
actual (morbiditate i spitalizare reduse).

Miotomia chirurgical are mortalitate operatorie de sub


0,2% i confer rezultate satisfctoare n 85-90% din
cazuri.

Eso-cardiomiotomia extramucoas (Heller)

Boala de reflux
gastroesofagian
reprezint totalitatea simptomelor, nsoite sau nu de leziuni, care
apar datorit refluxului coninutului gastric n esofag.

Patogenie:

-Factori FUNCIONALI(Hipotonia SEI,scderea clearance-ului


esofagian,tulburri funcionale gastrice)
-Factori MECANICI (Deschiderea unghiului Hiss,dispariia esofagului
abdominal ,alterarea componentei crurale, Incompetena rozetei
esofagiene)

Simptomatologia BRGE
Simptomele esofagiene sunt reprezentate de
- pirozis,
- sialoree,
- regurgitaie,
- odinofagie,
- disfagie.
Simptome nonesofagiene(bucale,laringiene,durere
toracica)

Diagnosticul pozitiv
Radiologia(Este cea mai simpl metod, fiind util mai
ales radioscopia. Tranzitul baritat esogastroduodenal
poate obiectiva prezena refluxului n aproximativ 40% din
cazuri, evideniind refluxul substanei de contrast n
esofag n poziia Trendelenburg )
PHmetria esofagian(Se introduce n esofag un electrod
de sticl sau cadmiu la 4-5 cm deasupra jonciunii
esogastrice, care s nregistreze continuu pH-ul
esofagian. Se consider episod de reflux gastroesofagian
orice scdere a pH-ului sub 4)

BRGE

MANOMETRIE
ESOFAGIANA

BRGE

Tratamentul BRGE
Msuri generale

Pacientul trebuie s evite clinostatismul imediat dup

ingestia de alimente (trebuie s stea 1,5 ore n poziie


vertical).

Evita mncrurile care i produc pirozis (mncrurile

iritante, buturile carbogazoase i alcoolice) i fumatul.

n cazul fenomenelor respiratorii asociate, trebuie s


doarm la 30-40 de grade fa de orizontal.

Este necesar evitarea eforturilor fizice, a tusei, a

constipaiei i a disuriei, factori care duc la creterea


presiunii intraabdominale. La persoanele obeze se indic
scderea ponderal.

Tratament medicamentos

medicaie antiacida bicarbonatul de sodiu, preparate cu sruri de


calciu i magneziu (ca Dicarbocalm), trisilicatul, alginatul de sodiu.

terapie antisecretorie, care scade secreia acid. Aceste substane


active pot fi blocani H2 (cimetidin, ranitidin, roxatidin,
nizatidin) sau, dac simptomatologia persist, inhibitori ai
pompei de protoni (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol,
robeprazol). Antisecretoriile se administreaz seara, n jurul orelor
18, astfel nct aciunea maxim s aib loc pe durata nopii, cnd
pacientul st n decubit dorsal).

medicamentelor prokinetice(Metoclopramidul inhib receptorii


dopaminergici, care inhib n mod normal motilitatea normal. Se
administreaz n doze de 10 mg cu 30 de minute nainte de
ingestie de alimente.

Cisapridul are cea mai bun i mai complex aciune asupra


refluxului gastroesofagian. Crete de 4 ori peristaltica esofagian,
determin creterea intens a presiunii sfincterului esofagian
inferior i accelereaz marcat golirea gastric. Doza este de 10
mg cu 30 de minute nainte de mesele principale, dezavantajul
fiind un pre ridicat)

Tratamentul chirurgical

Eficacitatea tratamentelor medicamentoase a

determinat o diminuare important a indicaiilor


chirurgicale.

La majoritatea bolnavilor afeciunea este limitat i

rspunde la msurile igieno-dietetice generale i la


tratamentul medicamentos bine condus. La aproximativ
15% dintre pacieni, afeciunea progreseaz ctre o
form complicat, n pofida tratamentului medicamentos
bine condus. n aceste cazuri este de luat n considerare
tratamentul chirugical.

Indicaiile tratamentului chirurgical


- persistena sau recurena simptomatologiei dup
tratament medical corect aplicat, precum i
- de prezena leziunilor grave de esofagit.
Dac, n cazul stadiilor II, III, dup 3-4 luni de tratament medical intensiv
(msuri generale + inhibitor de pomp de protoni + cisaprid)

la esofagoscopia de control nu se observ remiterea leziunilor,

se efectueaz o pHmetrie esofagian.

dac durata de timp n care pH este mai mic de 4 depete 20% din
24 de ore,

cazul devine chirugical.

Fundoplicatura de tip Nissen

Descris pentru prima oar n 1956, realizeaz din


fundul stomacului un manon periesofagian complet (de
360). Aceast intervenie este n prezent cea mai
practicat la nivel mondial, avnd o rat de succes pe
termen lung de 90%.

Totui pot apare o serie de complicaii postoperatorii,

cum este cazul disfagiei ntlnit n 20-40% din cazuri.


Aceasta este cel mai adesea intermitent i tranzitorie,
ns la 1% dintre pacieni devine invalidant.

De asemenea, mai poate aprea aa numitul gas bloat

syndrom descris de Woodward i care asociaz


distensie gastric postoperatorie cu imposibilitatea de
eructaie. De aceea, pentru evitarea acestor
inconveniente, au fost descrise i fundoplicaturi pariale.

Poate fi folosit i tehnica floppy Nissen, care const n

Fundoplicatura de tip Nissen

Fundoplicatura posterioar Toupet

Const n manonarea esofagului pe o ntindere de 180,


dar variantele modificate pot crete nivelul manonrii pn la
270 (obinndu-se efecte mai durabile).

Fundoplicatura anterioar Dorr

Are acelai principiu ca i intervenia Toupet, cu excepia


faptului c sutura manonului tuberozitar se face posterior de
esofag.

Principalul inconvenient al hemifundoplicaturilor pariale l


reprezint degradarea rezultatelor n timp. De aceea, n cazul
unor presiuni sczute ale sfincterului esofagian inferior se
recomand utilizarea fundoplicaturii la 270, care permite o
rat de succes de 85% la trei ani i o inciden a disfagiei
postoperatorii care variaz ntre 0 i 3%, disprnd complet la
cel mult o lun dup intervenie.

ESOFAGITE
Definiie

Grup de afeciuni cu etiopatogenie divers, caracterizate prin apariia


unor modificri morfopatologice de tip predominent inflamator, cu
caracter acut, subacut sau cronic, localizate iniial la nivelul
mucoasei esofagiene, avnd potenial evolutiv progresiv transmural
i putnd n final conduce la constituirea stenozelor esofagiene.

Mai frecvent ntlnite sunt:


- esofagitele infecioase, ex. micotice;
- esofagitele peptice (prin reflux digestivo-esofagian);
- esofagitele dup ingestie de substane chimice (caustice
-corozive).

n patologia chirurgical a esofagului sunt studiate cu precdere


ultimele dou tipuri de esofagite.

Esofagita peptic

Este considerat n prezent consecina patologic a refluxului


digestivo-esofagian, cu aciune iritant-lezional asupra
mucoasei esofagului distal. n funcie de proveniena sucului
digestiv refluat n esofag se disting:

- esofagita peptic propriu-zis (esofagita acid),


determinat de refluxul sucului gastric i aciunea agresiv
clorhidropeptic exercitat de acesta asupra mucoasei
esofagiene;
- esofagita alcalin, provocat de refluxul biliar/
biliopancreatic;
- esofagita mixt.

Aspecte clinice

Sunt descrise dou categorii de simptome:

simptome tipice, definitorii pentru prezena esofagitei


(durerea, regurgitaia i disfagia);

simptome atipice sau produse de apariia complicaiilor.

Durerea este simptomul dominant; are caracter de arsur


retrosternal cu iradiere ascendent, sau de durere
pseudoanginoas, nsoit de anxietate i sete de aer.

Este declanat postprandial, mai ales dup alimente


iritante sau exces alimentar i favorizat de adoptarea unor
poziii specifice (anteflexie, decubit), eforturi fizice susinute
etc. Este calmat de medicaia alcalin sau antisecretorie

Regurgitaia cu coninut gastric acid (gust acru) sau

bilios (gust amar) este asociat cu eructaii deranjante;


poate avea caracter nocturn i implicaii severe (aspiraie
traheo-bronic).

Disfagia permanent i progresiv este un simptom

tardiv care semnific apariia stenozei esofagiene. n


fazele iniiale poate aprea disfagie tranzitorie,
capricioas; se poate asocia cu odinofagia (deglutiie
dureroas).

Explorri paraclinice diagnostic pozitiv

Endoscopia digestiv superioar: permite diagnosticul


de certitudine i ncadrarea stadial a esofagitei, precum
i diagnosticul diferenial (posibilitatea de biopsie).
Diagnosticul diferenial se face cu celelalte afeciuni
benigne i maligne ale esofagului, n principal cu:
- acalazia, diverticulii esofagieni,
leiomiomul i cancerul esofagian, att pe baza
elementelor clinice i radiologice sugestive, ct mai ales
prin endoscopie i endobiopsie.

Tratament
Este adaptat stadiului evolutiv al esofagitei i urmrete
att tratarea leziunilor constituite, ct i prevenirea sau
eliminarea refluxului gastro-esofagian.
Tratamentul conservator (nonchirurgical) dispune de
mai multe mijloace:

msuri igieno-dietetice: mese reduse cantitativ, evitarea


alimentelor iritante, efervescente, a alcoolului, tutunului;
se indic diet hipocaloric cu scdere ponderal n
obezitate, evitarea repausului imediat postprandial,
evitarea medicaiei antispastice (anticolinergice,
musculotrope .a.m.d.) i a poziiilor care favorizeaz
refluxul gastro-esofagian;

tratamentul medicamentos asociaz protectoare ale

mucoasei gastroesofagiene (ex.: maalox) cu antisecretorii


gastrice (blocani de receptori H2 i inhibitori de pomp de
protoni), precum i cu medicaie de stimulare a motilitii
esogastrice (ageni prokinetici, ex.: metoclopramid,
cisaprid)

Tratamentul chirurgical este indicat n aproximativ 5% din cazurile cu esofagit sever de


reflux:
eecul tratamentului dilatator,
accidente perforative,
hemoragii severe sau repetate,
reflux esofagian masiv, cu risc de aspiraie pulmonar,
esofag Barrett,
reducere marcat a tonusului sfincterului esofagian inferior (sub 5 mm Hg). Procedee antireflux:
- intervenii clasice - fundoplicatura Nissen pe cale abdominal
posterioar Toupet;

- operaii antireflux pe cale laparoscopic: floppy Nissen, hemifundoplicatura

Procedee indirecte ce urmresc diminuarea aciditii gastrice i ameliorarea evacurii stomacului:


- vagotomie cu piloroplastie,
- antrectomie cu diversie duodenal total prin realizarea unei derivaii gastrojejuunale pe
ans n Y;

Procedee directe care se adreseaz stenozelor esofagiene


constituite:

procedee plastice:
- operaia Collis-Nissen (n caz de esofag scurtat se creeaz
un neoesofag din marea curbur gastric, manonat cu fornix
gastric)
- operaia Thal (patch esofagian de lrgire a zonei stenozate,
folosind fornixul gastric)

rezecie esofagian inferioar i gastric polar superioar cu


anastomoz esogastric intratoracic;

rezecii esofagiene limitate sau, dimpotriv, largi, urmate de


diferite tipuri de esofagoplastie (nlocuire a esofagului).

STENOZE ESOFAGIENE
BENIGNE
Stenozele esofagiene sunt produse de procesele
patologice care distrug cel puin mucoasa, care este nlocuit
n final cu esut cicatricial retractil ce ngusteaz treptat
lumenul esofagian.
Procesul de stenozare comport mai multe faze:
- Faza de inflamaie acut edematoas care
intereseaz mucoasa i/sau celelalte straturi ale peretelui
esofagian. Aceast faz este dominat de o secreie
abundent a mucoasei. Edemul obstrueaz lumenul de la
nceput.
- Faza de eliminare a mucoasei necrozate, cu
constituirea ulceraiilor
- Faza de constituire a cicatricei fibroase,
procesul fiind mai lent progresiv i extensiv.

Etiologie
Leziuni mecanice, reprezentate de exemplu de corpi
strini

Esofagite n cursul bolilor infecioase (difterie, febr


tifoid, variol)

Ingestia voluntar (n general cu scop suicidar) sau


accidental de substane caustice

Ulcerul peptic esofagian


Sindromul Plummer Vinson (disfagia sideropenic)
Disfagia lusoria
Sifilisul
Anumite medicamente

Stenozele de reflux

ntre 2 i 10% dintre pacienii cu reflux


gastroesofagian vor dezvolta o stenoz de reflux.
Incidena acestei complicaii este n scdere n ultimii
ani, datorit investigrii i tratrii ntr-un stadiu mai
precoce a bolii de reflux.

Stenozele de reflux apar ca urmare a esofagitei de


reflux cu inflamaie cronic i fibroz, care n stadiile
avansate implic toate straturile peretelui esofagian.
Majoritatea au sub 1 cm lungime, dar pot apare i
stenoze mai lungi (ndeosebi n combinaie cu leziunile
induse de medicamente).

Manifestri clinice

Disfagia pentru solide este principalul simptom de


prezentare la pacienii cu stenoz esofagian i, n
cazurile avansate, poate apare de asemenea disfagie
pentru lichide.
Probabilitatea de apariie a disfagiei este legat de
diametrul lumenului esofagian. Studii radiologice au
evideniat faptul c disfagia apare frecvent la pacienii al
cror diametru este sub 13 mm.

Celelalte simptome ale bolii de reflux (pirozisul,


regurgitaia) pot s se amelioreze dup instalarea unei
stenoze, n cazul n care aceasta constituie o barier
semnificativ mpotriva refluxului.

Examen paraclinic
Examenul baritat este investigaia de prim linie
care trebuie efectuat la pacienii cu disfagie sau cu
suspiciune de stenoz esofagian.
Examenul baritat furnizeaz informaii legate de numrul,
de localizarea, de gradul i de lungimea stenozei i
poate sugera prezena cancerului, acalaziei sau a altei
afeciuni.
De asemenea, examenul baritat prezint o sensibilitate
superioar endoscopiei n identificarea stricturilor, mai
ales dac diametrul acestora este relativ mare.

Endoscopia

Tratament
Evoluia natural a stenozei de reflux n absena tratamentului

const n persistena acesteia ca leziune cronic care


ngusteaz progresiv lumenul esofagian, determinnd agravarea
treptat a disfagiei.

Tratamentul presupune - dilatarea stricturii i


reflux.

- management-ul chirurgical sau medical al bolii de

Pacienii cu stenoze de reflux se afl deja n stadii severe


ale bolii de reflux, i, de aceea, este indicat terapie antireflux
agresiv.

Dilataia

Dilataia unei stenoze esofagiene benigne este


indicat pentru ameliorarea disfagiei i pentru a permite
efectuarea pH-metriei pe 24 de ore (pentru c stenoza
blocheaz refluxul acid) sau pentru a permite efectuarea
endoscopiei.
Majoritatea studiilor pe termen lung evideniaz
faptul c n general pacienii vor fi nevoii s repete
dilataia. ns, controlul corespunztor al refluxului
diminueaz necesitatea repetrii dilataiilor.

Chirurgie

Pacienii cu boal de reflux complicat cu stenoz au boal de


reflux sever. Aproape n toate cazurile, aceti pacieni prezint un
sfincter esofagian inferior slab funcional, asociat cu dismotilitate
esofagian.

Principala indicaie chirurgical la aceti pacieni, care sunt


iniial tratai medicamentos i endoscopic, este reprezentat de
necesitatea frecvent de dilataii, n ciuda tratamentului corect cu
inhibitori ai pompei de protoni.

De asemenea, poate fi necesar intervenia chirurgical la


pacienii cu perforaie esofagian, aprut ca o complicaie a
efecturii de dilataii.

Dup intervenia chirurgical antireflux, doar aproximativ 20%


dintre pacieni vor mai necesita repetarea dilataiilor (n mod uzual
n numr de 1-2), rezultate semnificativ superioare tratamentului
medical.

Disfagia persistent la pacienii cu stenoz nedilatabil sau la


cei cu stenoz dilatabil i cu antecedente de eecuri ale
interveniilor chirurgicale antireflux reprezint indicaie pentru
rezecia esofagian.

Stenozele caustice

Ingestia substanelor caustice, cum ar fi detergenii, poate

determina leziuni esofagiene, cu apariia ulterioar a unei


stenoze, n cazurile n care leziunea intereseaz submucoasa
sau straturile mai profunde ale peretelui esofagian.

Stenozele pot aprea dup doar 2 sptmni de la leziunea


acut.

Majoritatea leziunilor caustice apar la copii, din cauza ingestiei


accidentale a nlbitorilor alcalini sau a detergenilor din
gospodrie.

La aduli, ingestia de substane caustice se asociaz, de cele

mai multe ori, cu o tentativ de suicid, ns exist i cazuri de


ingestie accidental (n special la alcoolici). Aceste substane
provoac necroz de lichefiere

Substanele alcaline sunt cel mai nocive mai ales la un pH


de14.

Manifestri clinice

n cazul leziunilor uoare este posibil ca acestea s fie


paucisimptomatice.

n cazul leziunilor severe ns, aproape


ntotdeauna sunt prezente durerea i odinofagia.
Alte semne i simptome sunt: disfonia, arsurile
orofaringiene, disfagia i durerea toracic, abdominal
i lombar.
n cazurile severe poate apare obstrucie a cilor
aeriene, sindrom de aspirare, perforaie esofagian cu
pneumotorax, pneumomediastin i oc septic.

Investigaii paraclinice
La prezentare trebuie efectuate radiografii toracice,

administrndu-se iniial o substan de contrast hidrosolubil


(nainte de bariu) pentru a se elimina posibilitatea existenei
unei perforaii.

Endoscopia trebuie efectuat n primele 48 de ore (de preferat


chiar n primele 24). Leziunea poate fi clasificat endoscopic
ca fiind de gradul nti, doi i trei.
- Leziunile de gradul nti sunt caracterizate prin eritem
uor i edem.
- Leziunile de gradul doi sunt caracterizate prin ulceraie
i edem sever.
- Leziunile de gradul trei prezint ulceraii profunde, edem
sever, obstrucie a lumenului i necroz.

Stenozele pot apare dup leziunile de gradul doi sau trei.

STENOZA ESOFAGIANA POSTCAUSTICA

Tratament
Tratamentul acut al leziunilor caustice presupune:
- meninerea liber a cilor respiratorii,
- reechilibrare volemic i hidroelectrolitic,
- controlul durerii i
- protecie antibiotic (n cazul leziunilor de gradul doi sau trei).
Ulterior poate fi necesar suport nutritiv.
In stadiile acute nu se mai obinuiete n prezent practicarea dilataiilor
din cauza riscului ridicat de perforaii.

Majoritatea pacienilor cu stenoze cronice secundare leziunilor caustice

pot fi tratai corespunztor cu ajutorul dilataiilor, chiar dac uneori sunt


necesare dilataii multiple.

S-a raportat un risc tardiv de cancerizare (carcinom scuamos), ns


aceasta reprezint o eventualitate rar.

Rezecia esofagian
este indicat la:
cronic

- pacienii cu disfagie persistent i stenoz


- sau cu un esofag ngust necompliant.

Operaia ideal este reprezentat de esofagectomia cu


prezervarea vagilor urmat de esofagoplastie cu stomac
(dac este integru) sau cu colon.
n cazul existenei unei fibroze severe, nervii i esuturile
mediastinale pot fi aderente la esofag, astfel nct devine
necesar o esofagectomie standard, urmat de
esofagoplastie.

Esofagoplastii cu grefon colonic:

plastia cu ileocolon (ROITH): grefonul prelevat din ileonul

distal i colonul drept, vascularizat de artera colic medie,


este montat izoperistaltic realizndu-se anastomoza
proximal cervical ntre esofag i ileon iar distal ntre colon
i stomac

plastia cu colon transvers (KELLING): grefonul colonic se

poate monta izo- sau anizoperistaltic, n funcie de distribuia


vaselor selectate ca pedicul nutritiv

plastia cu colon stng (ORSONI): grefonul colonic se

monteaz anizoperistaltic, pstrndu-se ca pedicul vascular


nutritiv artera colic medie sau dreapt; captul distal al
grefonului se anastomozeaz la nivel cervical, iar cel proximal
la nivelul stomacului

Continuitatea colonic se reface prin anastomoz ileocolic


(primul caz) i colo-colic n celelalate dou cazuri.

Esofagoplastia cu tub gastric

O contribuie important a colii romneti,


care a fost utilizat chiar ca procedeu de elecie
ntr-o anumit perioad, este procedeul
GAVRILIU prin care se creaz un tub gastric din
marea curbur a stomacului (tipul I) i din marea
curbur incluznd canalul piloric si duodenul I
(tipul II), avnd ca pedicul nutritiv artera splenic
i gastroepiploic stng cu menajarea vaselor
scurte dup efectuarea splenectomiei n hil; se
obine un grefon robust, bine vascularizat
suficient de lung chiar pentru practicarea
anastomozei nalte cu faringele.

TUMORILE ESOFAGULUI
Majoritatea tumorilor esofagiene sunt maligne, leziunile
benigne reprezentnd doar 0,6% din totalul tumorilor
esofagiene.

Cancerul de esofag ocup n prezent locul al treilea n


ceea ce privete cancerele digestive, dup cancerul
colorectal i cel gastric.

La nivel mondial, frecvena acestei maladii este n


continu cretere.

Formele histologice cele mai frecvente


- carcinomul epidermoid
- adenocarcinomul.

Carcinomul epidermoid reprezint n mod clasic 90%


din cancerele de esofag, comparativ cu 10% n cazul
adenocarcinomului.

Procentajul adenocarcinoamelor crete ns n mod


constant, ajungnd la 20-40% n anumite zone cu risc
crescut din Europa.

Exist o asociere puternic a cancerului de esofag cu


cancerele cilor aerodigestive superioare, explicat prin
factorii de risc comuni.

FACTORI DE RISC

Cancerul de esofag este mai frecvent la brbai, dar exist i aici


variaii importante n funcie de ar.

n Europa incidena este crescut n mod net la brbai (raportul


brbai/femei depind 15 la 1), n vreme ce n China sau Iran raportul
dintre sexe este aproape unitar.

Aceast diferen se explic prin factorii etiologici majori implicai: n


Europa fiind implicat asocierea alcool-tutun, n vreme ce n China
predomin factorii de mediu i obiceiurile igieno-dietetice.

Incidena cancerului de esofag crete cu vrsta, vrsta medie de apariie


a bolii n Europa fiind n jur de 60 de ani. Este excepional apariia sa
nainte de vrsta de 30 de ani, n cazul ambelor sexe.

Carcinomul epidermoid
1. Alcoolul i tutunul

Consumul de alcool i de tutun reprezint factori de


risc importani, bine stabilii, independeni i al cror
efect este dependent de doz, riscul crescnd pe
msura creterii consumului.

Exist o legtur ntre cantitatea de alcool


consumat i efectul carcinogen al acestuia (la subiecii
abstineni mormoni, adventiti de ziua a 7-a- riscul de
cancer esofagian fiind foarte mic). Riscul de apariie a
cancerului de esofag este de 18 ori mai mare la pacienii
care beau zilnic mai mult de 80 de grame de alcool.

Riscul carcinogen al alcoolului nu pare legat de alcool ci de


alte substane, explicnd variaiile riscului n funcie de
tipul de alcool consumat.

Totui, pn n prezent, aceste variaii nu sunt foarte bine


elucidate (riscul pare mai mare n cazul lichiorurilor i al
buturilor spirtoase). Riscul scade dup o perioad de
abstinen de cel puin 10 ani.

Asocierea alcoolo-tabagic multiplic


considerabil riscurile.

2. Alimentaia

O alimentaie bogat n fructe proaspete i n


legume pare s diminueze riscul de apariie a cancerului
de esofag.

Din contr, consumul: aproape exclusiv de cereale


(porumb, gru), de conserve bogate n nitrozamine,
alimentaia srac n vitaminele A, C, D, E, B12,
alimentaia srac n riboflavin, n zinc i n molibden
cresc riscul de cancer de esofag

3. Iritaia termic

Iritaia esofagian legat de ingestia de produse


calde este un factor de risc.

4. Microorganisme

Au fost incriminai mai muli ageni infecioi n apariia


cancerului de esofag cum ar fi (Fusarium,
Aspergillus,Papilomavirusurile,Herpesvirus)

5. Factori profesionali

Vulcanizatorii, minerii, lucrtorii din industria petrolier,


muncitorii expui la solveni utilizai n industria de albire
prezint un risc crescut de cancer de esofag.

6. Factori socio-economici

Sunt i factorii socio-economici implicai n favorizarea


cancerului de esofag, riscul fiind crescut n clasele sociale
defavorizate i n cele cu nivel sczut de educaie.

De asemenea, este crescut i la persoanele cu sntate


buco-dentar deficitar.

Mediul rural este mai afectat ca cel urban.

7. Leziuni predispozante

a.Sindromul Plummer-Vinson
b.Megaesofagul (acalazia)
c.Esofagita postcaustic.
d.Diverticulul faringo-esofagian (diverticulul Zenker).
e.Radiaiile ionizante
f.Esofagita cronic
g.Ali factori de risc sunt reprezentai de
- maladia celiac (dubleaz riscul)
- keratodermia palmo-plantar, afeciune rar dar n care riscul
de cancer de esofag este de 100% dup vrsta de 65 de ani.
- antecedentele de cancer ORL reprezint un factor de risc
pentru apariia cancerului de esofag,
-scleroterapia
varicelor esofagiene

Adenocarcinomul
Acest tip histologic este ntlnit n aproximativ 10-15% din cazurile de cancer
esofagian i, cum am menionat i mai sus, incidena sa este n continu
cretere.

Vrsta medie a pacienilor este identic cu cea din cancerele epidermoide, dar
raportul sexelor este de 3 brbai la 1 femeie.

Rolul etiologic al alcoolului i tutunului este mai puin net fa de cancerul


epidermoid.

Principalul factor predispozant este reprezentat de endobrahiesofag


(sd. Barrett), 10% dintre pacienii cu sd. Barrett urmnd s dezvolte un
adenocarcinom de esofag.
Tipul intestinal de metaplazie este cel mai frecvent i singurul susceptibil s
evolueze spre displazie i, ulterior, cancer.

Adenocarcinoamele primitive (cele fr endobrahiesofag) nu reprezint dect

3% din totalul adenocarcinoamelor esofagiene, avnd originea n glandele


submucoase presrate de-a lungul ntregului esofag i n focare de metaplazie
gastric la nivelul esofagului

Cea mai frecvent localizare a carcinomului esofagian este n 1/3 distal (50%
din cazuri).

Evoluia natural a bolii


Absena seroasei esofagiene permite o extensie tumoral
rapid spre mediastin i spre organele vecine (ax traheobronic, aort, pericard).

Diseminarea limfatic este precoce. Interesarea ganglionar n


cazul cancerelor esofagului toracic este iniial mediastinal,
ulterior extinzndu-se mai ales spre ganglionii limfatici
abdominali n cazul tumorilor situate sub nivelul bifurcaiei
traheale i spre ganglionii cervicali pentru tumorile situate
deasupra acesteia.

Interesarea ganglionar se extinde mai degrab spre abdomen


n cazul adenocarcinoamelor i mai frecvent n sens cranial n
cazul cancerelor epidermoide.

Diagnostic
1. Simptomele i semnele clinice

Disfagia este simptomul dominant (prezent n 85% din

cazuri), fiind reprezentat de o senzaie de ncetinire sau


de agare a bolului alimentar la nivel esofagian. Este
iniial intermitent, selectiv pentru solide, cu evoluie
progresiv, putnd ajunge la afagie. De obicei apare dup
obstruarea a peste 50% din lumenul esofagului de ctre
tumor. Sediul real al tumorii nu corespunde cu nivelul
indicat de disfagia pacientului.

Durerile sunt prezente n 35% din cazuri i revelatoare

pentru diagnostic n 10% din cazuri. Pot fi retrosternale


(cancer n treimea medie) sau epigastrice i uneori
ritmate de mese (cancer n treimea inferioar).
Localizrile cervicale pot fi nsoite de cervicalgii sau de
otalgii.

Odinofagia (durere la deglutiie) reprezint frecvent


manifestarea unei tumori ulcerate i este un mod
frecvent de debut pentru cancerele superficiale.

Scderea ponderal este des ntlnit (40%). Este un

semn de prognostic negativ cnd depete 10% din


greutatea corporal. Poate constitui un element al unui
tablou clinic de denutriie, favorizat de disfagie, alcoolotabagism i anorexie.

2. Examenul clinic

De obicei nu regsim date obiective care s ajut la


diagnosticul cancerului esofagian.

Examenul clinic permite:

identificarea semnelor de extensie a bolii: adenopatii


cervicale sau adenopatie supraclavicular stng;

aprecierea operabilitii bolnavului din punct de vedere al


statusului nutriional i cardiovascular, pulmonar (BPCO)
i hepatic (semne asociate de hepatopatie cronic);

decelarea unui cancer din sfera ORL asociat (examenul


cavitii bucale, tueu endobucal).

3. Examene paraclinice

Distingem examenele:
- cu viz diagnostic a tumorii (endoscopia
digestiv nalt cu biopsie),
- de diagnostic a rezecabilitatii locale i a
diseminarilor la distan (ecoendoscopie, TC, IRM),
- precum i examenele de evaluare a funciei
respiratorii a pacientului (probe ventilatorii).

Examenul diagnostic
este reprezentat de endoscopia digestiv
superioar.
Aceasta este indicat la toi pacieni cu disconfort la
deglutiie si permite vizualizarea direct a tumorii.

TUMORA MALIGNA ESOFAGIANA

Bilanul extensiei tumorale


Ecografia abdominal i radiografia pulmonar sunt
examene simple i cu cost sczut, putnd evidenia
eventuale metastaze, ceea ce poate s evite
continuarea bilanului de extensie.

Ecoendoscopia reprezint cel mai performant examen


pentru evaluarea extensiei tumorale parietale i
ganglionare. Acurateea acestei
metode este de 80-90% n ceea
ce privete determinarea
extensiei parietale i de 70-80% n
cazul celei ganglionare.

Examenul CT spiral completeaz evaluarea extensiei

locoregionale (adus de ecoendoscopie) i este indispensabil


pentru bilanul extensiei la distan (evaluarea metastazelor).

Este evaluat eventuala invazie la nivelul organelor de


vecintate. Sunt cutate eventuale adenopatii mediastinale.
Nu se pot diferenia adenomegaliile maligne de cele benigne
dup aspect. Sunt considerate suspecte acele
adenomegalii care depesc 10 mm.
Permite ns detectarea metastazelor pulmonare sau
hepatice, a adenopatiilor abdominale i identificarea unei
dismorfii hepatice, care s impun efectuarea de teste
diagnostice pentru ciroza hepatic.

ADENOPATII MEDIASTINALE LA PACIENT CU TUMORA ESOFAGIANA

Clasificarea TNM

Clasificarea cea mai utilizat n prezent este cea a


Uniunii Internaionale Contra Cancerului (UICC), care ia
n considerare:
- invazia histologic parietal (T),
- ganglionar (N) i
- prezena metastazelor (M).
Aprecierea stadiului N necesit examinarea a cel
puin 6 ganglioni mediastinali

Stadiul 0

Tis, N0, M0

Stadiul I

T1, N0, M0

Stadiul II A

T2-3, N0, M0

Stadiul II B

T1-2, N1, M0

Stadiul III

T3-4, N1, M0
T4,Orice N,M0

Stadiul IV
Stadiul IV A
Stadiul IV B

Orice T,Orice N, M1
Orice T,Orice N,M1a
Orice T,Orice N,M1b

Esofagul toracic inferior: M1a-ganglioni limfatici


celiaci
M1b-alte
metastaze la distanta

Esofagul toracic superior:M1a-ganglioni limfatici


cervicali
M1b-alte
metastaze la distanta

Esofagul toracic mediu: M1a-nu este aplicabil


M1bmetastaze in ganglionii
limfatici neregionali sau
distanta

alte metastaze la

Tratament
Chirurgia rmne tratamentul standard al cancerelor
localizate la nivelul esofagului.

Intervenia chirurgical cu viz curativ nu este

practicabil dect la 10-30% dintre pacieni, din cauza


caracterului frecvent avansat al bolii n momentul
diagnosticului.

Ratele sczute de supravieuire dup rezecie au

impulsionat dezvoltarea tratamentelor complementare,


n spe radio i chimioterapia pre- sau postoperatorie,
perspective de viitor fiind reprezentate de imunoterapia
i terapia genic.

1. Tratamentul chirurgical

Este singura ans de vindecare a pacienilor cu


cancere esofagiene rezecabile i a cror stare general
permite operaia major. Tratamentul chirurgical poate fi
paliativ sau radical.

Esofagectomia are ca scop exereza esofagului


tumoral i a lanurilor ganglionare care dreneaz tumora.
Restabilirea continuitii digestive se realizeaz de
preferin cu ajutorul stomacului, care de obicei este
tubulizat i ascensionat n torace sau la nivelul gtului,
vascularizaia bazndu-se pe arcadele vasculare ale micii
i marii curburi.

Dac stomacul nu este utilizabil, restabilirea


continuitii se poate face cu ajutorul colonului
(coloplastie).

Toracofrenolaparotomie (A) urmat de rezecia esofagului (B) i gastroplastie cu


stomac netubulizat (C).

Contraindicaiile rezeciei esofagului

Extensia tumoral (metastaze hepatice sau pulmonare,


carcinomatoz peritoneal, adenopatii celiace sau
cervicale, invadarea aortei sau a axului traheobronic)

Terenul tarat (alterarea important a strii generale,


infarct miocardic n ultimile 6 luni, ciroz decompensat).

Tipurile de rezecii folosite mai frecvent


Esofagectomia parial cu anastomoz intratoracic
(intervenia Lewis-Santy)

-reprezint o exerez parial a esofagului pe cale


abdominal (realizarea gastroplastiei i a evidrii
ganglionare abdominale) i toracic dreapt (rezecia
parial a esofagului toracic, evidarea ganglionar
mediastinal i efectuarea anastomozei ntre esofagul
restant i stomac).
(!)Este indicat n cancerele al cror pol superior este
situat sub nivelul crosei aortice (treimea medie,
inferioar i zona cardial).

Esofagectomia subtotal fr toracotomie (tehnica


Orringer) utilizeaz ca i ci de abord doar pe cea
abdominal i cervical stng.

-Are dezavantajul c nu permite dect o evidare


ganglionar mediastinal limitat, al crei efect negativ
asupra supravieuirii nu a fost totui demonstrat pn n
prezent.
-Disecia esofagului mediastinal se poate face i prin
toracoscopie, urmnd ca restul operaiei s se efectueze
prin laparotomie.

Esofagectomia subtotal cu anastomoz cervical

reprezint o exerez subtotal a esofagului abdominal,


toracic i parial cel cervical- pe cale toracic dreapt
(disecia esofagului, evidarea ganglionar mediastinal),
abdominal (realizarea gastroplastiei i evidarea
ganglionar abdominal) i cervical stng (disecia i
secionarea esofagului cervical la 2 cm de orificiul
superior cu efectuarea anastomozei).

(!) Este indicat n cancerele al cror pol superior este


situat deasupra crosei aortice (treimea superioar).
Esofagectomia subtotal cu evidare ganglionar
abdominal i mediastinal este preferat de majoritatea
centrelor chirurgicale.

Esofagolaringectomia total este o exerez a

ntregului esofag (cel mai frecvent fr toracotomie)


asociat cu o exerez faringo-laringian i o
traheostomie definitiv. Este o intervenie mutilant,
rezervat tumorilor esofagului cervical, al cror pol
superior se afl la mai puin de 2 cm de orificiul superior,
sau care invadeaz orificiul superior al esofagului. Se
asociaz cu disecie limfoganglionar n 3 cmpuri
limfatice.

Supravieuirea global n cancerul de esofag rezecat

este de 30% la 5 ani. Invadarea ganglionar scade


supravieuirea la 15% la 5 ani. De asemenea, stadiul T
are importan pentru prognostic, o tumor T1
prezentnd 60% supravieuire la 5 ani, n vreme ce o
tumor T3 doar 15%. Caracterul incomplet al rezeciei
(cu esut restant) duce la o supravieuire de 5% la 5 ani.

Sunt cunoscute mai multe tipuri de operaii paliative, cu

grade diferite de complexitate, n funcie de potenialul


biologic (n general redus) al pacientului (n general vrstnic):

- Endoprotez transtumoral din material sintetic


introdus prin stomac (n cursul laparotomiei),
- Fotocoagulare laser, electrocoagulare paliativ, terapie
fotodinamic n scopul repermeabilizrii esofagiene i
remiterii disfagiei
- Gastrostomia sau jejunostomia de alimentare
(introducerea unei sonde Pezzer de mare calibru)
- Derivaiile digestive (care unteaz obstacolul tumoral),
folosind stomacul sau colonul

Toate aceste metode paliative amelioreaz calitatea vieii


bolnavului, fr s i mbunteasc prognosticul vital.

2. Radioterapia i chimioterapia
Aceste tratamente pot fi utilizate singure sau combinate, putnd

fi asociate chirurgiei de manier neoadjuvant (preoperator) sau


adjuvant (postoperator).

Chimioterapicele folosite sunt 5 fluoro-uracilul i cisplatina.

n prezent, singura modalitate eficient s-a dovedit a fi

asocierea radiochimioterapic preoperatorie, permind


obinerea unei sterilizri complete a pieselor operatorii n 2030% din cazuri.

Asocierea radio-chimioterapic fr tratament chirurgical ar

permite obinerea unor rate de supravieuire la 5 ani


comparabile cu cele ale tratamentului chirurgical, ns aceste

3. Tratamentul endoscopic
Reprezint alternativa de ales pentru chirurgia paliativ, avnd
ca scop redobndirea unui lumen esofagian suficient i
evitarea gastrostomiei de alimentare. Acest tratament include
urmtoarele metode:
- Dilataii endoscopice
- Montarea unor proteze esofagiene (indicaie mai ales n
cazul unor fistule endotraheale)
- Dezobstrucie prin fotocoagulare sau electrocoagulare

Pentru carcinomul in situ tratamentul endoscopic poate avea


i viz radical, practicndu-se rezecia endoscopic de
mucoas, situaia fiind foarte rar ntlnit n practic.

Herniile hiatale

Rapel anatomic
Hiatusul esofagian
- canal musculofibros format de
diafragm

- la stanga liniei mediane


- dimensiuni: 2-5 cm
ligamentul freno-esofagian
- principalul element de

sustinere al esofagului

- fuziune a fasciilor endotoracica


si endoabdominala, la nivelul
hiatusului esofagian

- laxitate/defect structural:

hernia hiatala (ascensionarea


stomacului in torace)

Generalitati

Definitie: varietate de hernie diafragmatica determinata de migrarea transdiafragmatica, in torace, a


stomacului, prin hiatusul esofagian

incidenta: 8-10%, 50% asimptomatici

Clasificare:

1.

Tipul I (de alunecare):

cel mai frecvent

ligamentul freno-esofagian: lax

cardia si esofagul distal herniaza


prin hiatusul esofagian in torace

jonctiunea cardio-esofagiana: supradiafragmatic

frecvent asimptomatica

intermitente (cardia mobila)/permanente

Generalitati
2.

Tipul II (paraesofagiana, prin


rostogolire)

ligamentul freno-esofagian: defect


focal anterior/lateral de esofag

cardia: intraabdominal

parte din fornix migreaza prin


hiatusul esofagian in torace

prezinta sac peritoneal

upside down hernia: varietate


voluminoasa, cu rotatie de 180 in
jurul axei proprii a stomacului
(fixat prin cardia si pilor)

3. Tipul III (mixta): combinatie a


tipurilor I si II

4. Tipul IV:
- hernierea altor organe in asociere/nu
cu stomacul
- mai frecvent: splina, colon

Generalitati

1. H. H. prin alunecare

Factori etiopatogenici:

obezitate (infiltrare grasa a tesuturilor, hiperpresiune


intraabdominala)

hipertensiune abdominala prin: sarcina, constipatie cronica,


disurie, eforturi fizice mari

deformari rahidiene (cifoza, scolioza): disfunctii ale pilierilor

traumatisme toraco-abdominale

iatrogenii: operatii Heller, vagotomii, gastrectomii

factori endocrini

1. H. H. prin alunecare

Tablou clinic:

1.

Semne clinice ale RGE:

durere:

localizare: epigastrica/substernala

iradiere: dorsala, zonele mamare, mandibula

intensitate variabila, discontinua

favorizata de: mese copioase, clinostatism postprandial, pozitia cu toracele aplecat


inainte

pirozis, sialoree

regurgitatii acide

complicatii respiratorii: tuse spasmodica (spasm laringian), pneumonie de aspiratie

hemoragii oculte/clinic manifeste (hematemeza, melena)

1. H. H. prin alunecare

Tablou clinic:

2.

Semne clinice legate de volumul tumorii:

tulburari respiratorii (crize de dispnee in timpul meselor)

tulburari cardiace (palpitatii, tulburari de ritm, dureri anginoase)

nu sunt legate de efort

posturale/ dupa mese copioase

3.

Asocieri patologice:

Triada Saint: hernie hiatala, litiaza biliara, diverticuloza colica

Sindromul freno-piloric Roviralta: la nou-nascut, hernie hiatala si


hipertrofie pilorica

Boala ulceroasa (UD)

1. H. H. prin alunecare
Complicatii:

1.

esofagita peptica

2.

ulcerul esofagian/ de colet

3.

esofag Barret, cancer esofagian

4.

gastrita hemoragica

5.

anemie hipocroma (sangerari repetate)

6.

pneumonii de aspiratie, abcese pulmonare

Explorari paraclinice:

1.

Examenul baritat eso-gastric:

pozitii standard/speciale (de provocare a refluxului)

Trendelenburg, Brombart
manevrele Valsalva, Muller
procubit cu sac de nisip sub epigastru

Rx de fata/profil

1. H. H. prin alunecare
1.

Ex. baritat eso-gastric:

2. Teste de evaluare a RGE:

semiologie radiologica:

3. ex. endoscopic

1.

evidentierea herniei: imagine


opaca, rotunda/ovalara,
supradiafragmatic stang,
retrocardiac, care coafeaza fornixul
gastric

4. esomanometria
5. determinarea directa a
refluxului:

Testul standard al refluxului


acid

2.

cardia: supradiafragmatic

3.

esofagul: lung, sinuos

Testul evacuarii gastrice acide

4.

prezenta complicatiilor

ulcer de colet/ ulcer esofagian

Testul perfuziei acide


(Bernstein-Baker)

stricturi peptice

Monitorizarea pe 24 ore a pHului in esofagul inferior

modificari ale peretelui esofagian


(esofagite severe)

1. H. H. prin alunecare
2.

Teste de evaluare a RGE:

3.

ex. endoscopic

4.

esomanometria

5.

determinarea directa a refluxului:

Testul standard al refluxului acid

Testul evacuarii gastrice acide

Testul perfuziei acide (BernsteinBaker)

Monitorizarea pe 24 ore a pH-ului


in esofagul inferior

2. H. H. paraesofagiana

sub 5% din totalul HH;

simptomatologia: determinata de defectul anatomic, cu absenta manifestarilor


de RGE

caracteristic: sac herniar voluminos, cu colet, care se poate strangula

Semne clinice

asimptomatica (mica)

dureri epigastrice postprandiale

tuse chintoasa

eructatii

Tranzitul baritat eso-gastric

stomac herniat in torace, retrocardiac

cardia in abdomen

2. H. H. paraesofagiana

Hernie paraesofagiana voluminoasa


tranzit baritat eso-gastric

2. H. H. paraesofagiana

Complicatii:

1.

Hemoragii oculte, cu anemie secundara

2.

Ulcerul stomacului herniat: ulcerul de colet

hemoragie: hematemeza, melena

perforatie: in diafragm, pleura, plaman

fistula gastro-pulmonara/gastro-pleurala

3.

Volvulusul gastric:

in HH mari

triada Borchard - Lenormant

- durere epigastrica intensa


- efort de varsatura fara eficienta
- imposibilitatea de a trece o sonda in stomac
-

radiologic: stomacul: 2 pungi suprapuse cu nivel de lichid

2. H. H. paraesofagiana
4.

Strangularea gastrica:

complicatie extrem de grava

favorizata de plenitudinea stomacului si prezenta unui orificiu herniar mic

semne clinice:

a)

toracice

b)

abdominale

Rx. toraco-abdominala simpla: 2 nivele hidro-aerice, unul supradiafragmatic


retrocardiac, unul subfrenic

complicatie: necroza cu perforatia stomacului strangulat

- dispnee
- diminuarea MV
- zgomote anormale la baza toracelui
- durere epigastrica intensa
- imposibilitatea de a voma
- imposibilitatea de a inghiti

Tratament

Optiuni terapeutice:

tratament igieno-dietetic

tratament medical

tratament chirurgical

Indicatii terapeutice:

1.

HH de alunecare, asimptomatica: fara tratament

2.

Tratament conservator (igieno-dietetic, medical):

HH de alunecare cu RGE si esofagita usoara/moderata

3.

Tratament chirurgical:

simptomatologie de reflux refractara la tratamentul conservator

HH de alunecare cu esofagita severa

simptome legate de volumul herniei

tipurile II, III, IV, datorita complicatiilor acute grave

Tratament
1.

Tratamentul igieno-dietetic:

modificari posturale

- ortostatism postprandial
- dormit pe o perna mai inalta

dieta adecvata

- scadere ponderala (la obezi)


- de evitat: cafeaua, alcoolul, fumatul, codimente, grasimi
- mese regulate, reduse cantitativ

evitarea imbracamintii stramte

exercitiu fizic regulat

2.

Tratament medical:

prokinetice: cisapride, metoclopramid

creste tonusul SEI

regleaza motilitatea esofagiana si gastrica

Tratament

antiacide si antisecretorii (antiH2, inhibitori de pompa protonica):

reducerea aciditatii refluxului gastric

amelioreaza simptomatologia si vindeca esofagita in 80-85% cazuri

nu sunt utile in esofagita severa

nu amelioreaza peristaltica si tonusul SEI: recidive frecvente

3.

Tratamentul chirurgical:

obiective:

1.

cura herniei hiatale

2.

recalibrarea hiatusului esofagian

3.

intarirea sfincterului gastro-esofagian: combaterea RGE

- reducerea herniei
- rezectia sacului
- inchiderea defectului parietal

- procedeu antireflux: Nissen, Toupet, Dor, Belsey

Tratament
3.

Tratamentul chirurgical:

cale de abord: abdominala/


toracica/ mixta/ laparoscopica

tipul III: se prefera abordul


toracic (esofag scurt)

Tratament

3.

Tratamentul chirurgical:

tratamentul complicatiilor:

a)

necroza/ perforatia stomacului


herniat:

rezectie polara superioara pana in


tesut sanatos

drenaj pleural aspirativ

drenaj subfrenic

b)

stricturi peptice:

tratament dilatator (bujii metalice,


sonde cu balonas)

tratament chirurgical (esecul


tratamentului dilatator, stricturi
rigide): rezectia esofagului
patologic, cu esofagoplastie