BILETUL 20

1. Sindromul esofagian. Anatomia si fiziologia esofagului. Manifestrile clinice. Investigaiile paraclinice n maladiile
esofagului.
Anatomie. Esofagul este un tub musculo-membranos, ce unete faringele cu stomacul, i are nceputul la nivelul vertebrei VI
cervicale, se termin la nivelul vertebrei XI toracice. Se disting 3 segmente ale esofagului: cervical, toracic i abdominal (fig.
70). Lungimea esofagului la brbai este de 24,5-25,5 cm, la femei - de 23,5-24,5 cm. Grosimea peretelui esofagian n relaxaie
nu depete 4 mm. Esofagul cervical are lungimea de 5-6 cm i este situat posterior, pe poriunea cervical a traheii. Irigaia
arterial a acestui segment de esofag provine din artera tiroidian inferioar prin ramurile sale esofagiene superioare , iar cea
venoas este reprezentat de venele esofagiene superioare, ce se vars n venele tiroidiene superioare.Limfa dreneaz n nodulii
limfatici cervicali profunzi .Inervaia simpatic este asigurat de filete ale triunghiului simpatic cervical, cea parasimpatic prin ramuri ale nervilor vag (X) i glosofaringian (XI).Esofagul toracic prezint prelungirea esofagului cervical, care se termin
la mediane cnd se ndreapt spre cardie, care se proiecteaz la stnga vertebrei XI toracice. ,Calibrul esofagului este practic
uniform i ntructva ngustat lanivelul celor 3 strmtori :superioar, care corespunde guriiesofagului i este la distana de 15-17
cm de la incisivii superiori;medie - la nivelul bifurcaiei traheii(22 - 25 cm de la incisivii superiori); inferioar cardial (37-41
cm de la incisivii superiori). Uneori poate exista i o strmtoare, la nivelul diafragmului (hiatul esofagian al diafragmului), care
se proiecteaz la nivelul vertebrei X toracice). Aceste strmtori sunt zonele localizrii mai frecvente a patologiei
esofagului.nivelul planului orizontal ce trece prin marginea superioar a manumbriului sternal. n partea sa inferioar
ncrucieaz aorta descendent, trece spre stnga liniei . Esofagul toracic este vascularizat de 8 perechi de artere esofagiene ce-i
iau nceputul din aort . La nivelul bifurcaiei traheii vascularizarea esofagului este asigurat i de ramuri ale arterelor bronhiale,
iar mai jos i de ramuri ale arterelor intercostale. Vascularizarea esofagului toracic este segmentar i fiecare din cele 8 perechi
de artere esofagiene vascularizeaz un segment de esofag, zonele intersegmentare fiind zonele vascularizrii critice. Deosebit de
periculoas este ligaturarea arterei esofagiene la nivelul vertebrei VIII.Venele esofagiene formeaz plexuri venoase,
submucoase, care n partea inferioar se unesc n venele gastrice, intrnd n aria venei port, iar n partea superioar - cu vena
azygos, care face parte din bazinul venei cava superior .Vasele limfatice ale esofagului dreneaz n ganglionii limfatici de la cardia gastric pn la grupul supraclavicular . Inervaia simpatic a esofagului toracic este asigurat de fibre nervoase ale lanului
ortosimpatic cervicotoracic. Inervaia parasimpatic pn la bifurcaia traheii vine de la nervii recureni, mai jos - de la nervul
vag. Esofagul abdominal - cel mai scurt segment al esofagului - se ntinde de la hiatul esofagian al diafragmutui pn la cardie
i are lungimea de 1,3 cm. Anterior i la dreapta esofagul este nvelit de peritoneu, pe sub acesta trecnd spre stomac trunchiul
vagal anterior. Mai anterior i la dreapta esofagul vine n raport cu lobul stng al ficatului, marcnd impresiunea esofagian a
acestui lob. Posterior, esofagul nu este acoperit de peritoneu. Pe aceast fa se afl trunchiul vagal posterior. Pe plan mai
posterior se afl pilierii diafragmului cu hiatul aortic, prin care trece din torace n abdomen i din abdomen n torace duetul
toracic. Tot aici, n esutul conjunctiv retroperitoneal, se afl vasele frenice inferioare stngi i vasele suprarenale superioare
stngi. La stnga, ntre esofag i fundul stomacului, se gsete incizura cardiei - unghiului Hiss.Submucoasa conine reeaua
vascular, plexul autonom submucos Meissner i partea secretorie a glandelor esofagiene. Musculara esofagian n partea
superioar este combinat - striat i neted, n regiunea inferioar stratul muscular longitudinal i cel circular sunt de aceeai
grosime. Fibrele longitudinale, scurtndu-se prin contracie, lrgesc esofagul naintea bolului alimentar, dar ultimul este mpins
de "inelul de contracie". Fibrele longitudinale au traiect helicoidal, nct n partea inferioar ajung n stratul circular.Arterele
esofagului abdominal provin din a. gastric sinistra, a. frenic inferior i a.a. gastrice brevis . Refluxul sanguin este asigurat de
plexul venos submucos, care dreneaz n venele colectoare ce trec prin tunica muscular i inferior se vars n vena gastric
sinistra, iar superior -n plexul venos superficial al esofagului, apoi din acestea prin venele azygos i hemiazygos se vars n
vena cav superioar .Vasele limfatice esofagiene sunt reprezentate de 2 reele cu ochiuri longitudinale, situate n mucoas i n
tunica muscular. Prima reea de vase limfatice dreneaz n ganglionii limfatici gastrici stngi i rar n cei pancreatico-lienali,
iar a doua - n ganglionii celiaci .Inervaia motoric parasimpatic este asigurat de ramuri ale n. vag, iar inervaia senzitiv - de
fibrele ganglionilor nervoi Ts- T6. Se presupune, ns, c fibre receptoare (senzitive) pentru esofag conin i nervii
vagi.Fiziologia esofagului. Funcia principal a esofagului const n conducerea bolului alimentar n stomac. Esofagul normal
prezint 2 tipuri de unde peristaltice. Unda peristaltic primar iniiat reflector n timpul fazei buco-faringiene merge pn la
esofagul distal i prezint propulsorul principal al bolului alimentar. Unda peristaltic secundar este declanat de ctre
distensia treimii superioare esofagiene.Secreia esofagului este de consisten mucoas i are n principiu rol de lubrifiant, fiind
mediat vagal.
Metodele de investigaie ale esofagului. Radiografia toracic de panoram ofer date importante n traumatizare prin
lrgirea mediastinului, emfizem subcutanat, mediastinal, efuziuni picurate, pneumotorax, hidropneumotorax, nivele hidroaerice
n esofagul dilatat pe fundalul dereglrilor de motilitate.radiografia esofagului cu substan de contrast (sulfat de Ba,
gastrografin etc.). Esofagul trebuie examinat n ortostatism, decubit ventral, dorsal. Este o metod de nenlocuit n diagnosticul
refluxesofagitei,esofaguluiBarrett,tumoriibenigne,maligneesofagiene,diverticuliloresofagieni.herniilorhiatale.Videoesofagograf
ia se va folosi pentru evaluarea motilitii esofagiene. Este rar utiliza ta.Examenul tomografie computerizat. Metoda este util n
stadializarea cancerului esofagian, ct i n evaluarea afectrii esofagului n cancerul tiroidian, pulmonar, n limfoame i n
tumori mediastinale.Rezonana magnetic nuclear este util doar n stadializarea neoplasmelor esofagiene.Examenul
ecografic esofagian va fi realizat cu aplicarea ecografiei endoscopice sau convenionale.Scintigrafia esofagului cu Te " este
util n diferenierea tumorilor benigne de cele maligne.Examenul endoscopic esofagian va permite aprecierea culorii
mucoasei, prezena tumorilor varicelor esofagiene, eroziunilor, ulceraiilor. Esofagoscopia permite recoltarea bioptatelor pentru
examenul histopatologic.Manometria esofagian este important n diagnosticul disfagiei, odinofagiei, durerii toracice.
Presiunea normal de repaus a sfincterului esofagian inferior este de 10-30 mm Hg, iar spre esofagul toracic ea scade.PHmetria esofagian permite aprecierea pH a mucoasei esofagiene. n norm mediul esofagului este bazic - >5, ns n patologiile
legate cu dereglarea funciei cardiei n esofag apare refluxul acidului gastric, cu schimbarea pH bazic spre pH acid < 4.

SINDROMUL ESOFAGIANSuferinele esofagului att organice, ct i funcionale se manifest clinic prin sindromul
esofagian, care const din: disfagie, durere, regurgitaie, sialoree.
Alturi de simptoamele cardinale, sindromul esofagian poate cuprinde i alte simptoame de asociere ca: eructaiile, sughiul,
sindromul pseudoastmatic, tulburrile cardiace, distonia etc.
2. Anatomia, morfologia i fiziologia stomacului i duodenului. Fazele secreiei gastrice. Metode de examinare i
importana lor n stabilirea indicilor i tipurilor de intervenii chirurgicale n boala ulceroas.
Anatomie i fiziologie.
hemostaza spontan n cazul unui ulcer hemoragic, chiar o leziune superficial pe mucoas (eroziune) poate condiiona o
hemoragie profuz. Venele nsoesc arterele i constituie nite aflueni ai venei porte. Plexurile venoase din stratul submucos
pericardial unesc sistemul portal cu sistemul venei cave superioare. Aceste anastomoze pot deveni cauza hemoragiei n
contextul unei hipertensiuni portale.Cunoaterea zonelor de reflux limfatic are o importan practic n timpul efecturii
operaiilor radicale la suferinzii de tumori gastrice maligne.Inervaia stomacului e realizat de plexurile nervoase intramurale (p.
submucos, intramuscular, subseros), att de origine vagal, ct i simpatic. Trunchiul anterior i cel posterior de nervi vagali
parcurg de-a lungul esofagului i ajung pn la stomac. Mai sus de cardie trunchiul anterior (stng) trimite o ramur hepatic,
iar de la trunchiul posterior (drept) pleac ramura celiac spre ganglionul semilunar. Nervul vag stng pn la trecerea prin
orificiul esofagian al diafragmului se poate ramifica n dou sau trei trunchiuri.Cteodat de la nervul vag drept purcede o mic
ramur, care se ndreapt la stnga dup esofag, spre unghiul Hiss (nervul criminal Gratt). Ea are o mare importan n
etiologia ulcerelor recidivate dup vagotomie, dac nervul Gratt n-a fost ntrerupt. La nivelul cardiei trunchiurile principate
ncep s trimit ramuri fine, care acompaniate de vase sangvine mrunte se ndreapt spre mica curbur a stomacului. Fiecare
din trunchiurile vagale sfrete respectiv cu ramurile anterioar i posterioar Latarget.Anatomia funcional a mucoasei
gastrice. Mucoasa tuturor compartimentelor gastrice se acoper cu celule cilindrice. Ele secret un mucus vizibil lichid
vscos de consisten gelatinoas. Asemenea unei pelicule acest lichid acoper compact toat suprafaa mucoasei. Mucusul
uureaz pasajul alimentelor, apr mucoasa de leziuni mecanice i chimice. Pelicula de mucus, epiteliul superficial constituie
barierele de protecie a mucoasei contra aciunii de autodigestie a sucului gastric. Conform funciei lor de secreie i increie
distingem trei zone:Glandele cardiale secret mucus, care asigur alunecarea bolului alimentar.Glandele fundice (sau principale)
se compun din patru tipuri de celule. Celulele principale secret proenzima pepsinei pepsinogenul. Celulele parietale
(delomorfe) produc acid clorhidric i factorul hematopoietic (intrinsec). Castul. Celulelor accesorii le revine secreia de mucus
solubil, ce poseda proprieti de tampon. Celulele nedifereniate constituie fondul emergent pentru toate tipurile de celule
mucoase.Glandele antrului produc mucus solubil cu pH de valori apropiate pH-ului de lichid extracelular i hormonul gastrina
din celulele G endocrine.Nu exist o delimitare net ntre glandele fundice i cele antrale. Zona unde snt localizate ambele
tipuri de glande se numete intermediar. Aceast zon a mucoasei este foarte sensibil la aciunea factorilor agresivi i anume
aici mai des apar exulceraii. Pe mucoasa duodenului, printre celulele exocrine snt dispuse celule endocrine: celulele G
produc gastrin, celulele S secretin, celulele I colecistokinin - pancreozimin.Un om sntos aflat n stare de repaus
elimin n decurs de o or circa 50 ml de suc gastric. Producia de suc gastric crete n timpul procesului digestiv i n cadrul
reaciei organismului la aciunea factorilor agresivi (psihici i fizici). Secreia de suc gastric la ingestia alimentelor a fost
divizat convenional n trei faze: cerebral (vagal), gastric i intestinal.
n stomacul omului sntos agresivitatea acido-peptica a sucului gastric este tamponat prin aciunea de neutralizare a
alimentelor ingerate, salivei, secreiei de mucus alcalin, refluxului de coninut duodenal n stomac i prin efectul inhibitorilor
pepsinei.esuturile gastrice i duodenale snt protejate de autodigestie prin sucul gastric datorit funciei de barier a mucoasei,
rezistenei tisulare loco-regionale, sistemului integrat de mecanisme, care stimuleaz sau inhib secreia acidului clorhidric,
motilitatea gastric i cea a duodenului.Factorii morfologici ai barierei protectoare din mucoas:bariera mucic stratul de
mucus ce nvelete epiteliul;prima linie de protecie sunt membranele celulare apicale;a doua linie de protecie o constituie
membrana bazal a tunicii mucoase.Mecanismele ce stimuleaz secreia acidului clorhidric snt: acetilcolina, gastrina,
produsele de digestie a hranei, histaminaFazele secreiei gastrice acidePrima e numit vagal sau cefalic. Vizualizarea
produselor alimentare, mirosul sau gndul la mncare mrete semnalele neurale corticale i hipotalamice care se transmit prin
n. vag spre stomac. Producia acid, rezultat din excitarea vagal, este mediat n special de stimularea vagal direct a
celulelor parietale ce elimin acid hidrocloric. Nervul vag de asemenea stimuleaz eliberarea gastrinei, dar aceast nu contribuie
semnificativ la rspunsul acid total observat n faza cefalic. Stimularea n. vag este urmat i de prodecerea mucusului gastric
cu eliberarea proenzimei pepsidigen, care la rndul sau este complet activat n mediul acid deoarece pH scade la 2.0. Dei
magnitudinea rspunsului acid n faza vagal depete cele din alte faze durata ei este scurt. De aceea ea duce la eliberarea
doar a 20% din volumul total de acid produs pe durata unei mese.Faza gastric a secreiei acide se ncepe cnd hrana
nimerete n stomac i continu cteva ore, necesare golirii gastrice. Mediatorul primar a acestei faze este un hormon
polipeptidic - gastrina, care este eliminat de mucoas antral n urm contactului cu proteine parial digerate. Gastrina este
absorbit n patul vascular i ulterior stimuleaz celulele parietale fapt ce mrete acid producerea. Eliminarea pepsidogenului
este la fel facilitat. Gastrina gastric deasemenea stimuleaz eliberarea somatostatinei mucozale care la rndul su inhib
secreia acidului clorhidric. Faza gastric constitue aproximativ 70% din volumul de acid produs la o mas.Chiar i dup
golirea complet a stomacului, producerea acidului continu att ct chimul alimentar se afl n intestinul subire proximal.
Mediatorul posibil a acestei faze (enterooxintin) nu a fost nc izolat. n orice caz acestei faze i apariune aproximativ 5-10%
din producia de acid la o mas.Dei sa convenit de a privi producerea acidului clochidric ca o succesiune a fazelor izolate, o
astfel de separare este artificial. n schimb, dei celula parietal conine receptori separai pentru histamin, gastrin i
acetilcolin, ea trebuie considerat ca o cale final comun n producerea acidului clohidric ca rspuns la cteva mecanisme
stimulatorii care coexist i se intercaleaz.Este clarificat c toi agonitii fiziologici relevani a celulei parietale acioneaz prin
intermediul pompei hidrogen-potasiu-ATP-az, ca o cale finale obinuit. Aceasta este evident din experiene att pe animale ct
i oameni efectuate cu inhibitorii H+ / K+ ATP-azei-omeprazol. O doz a acestuia inhib secreia acidului pe ru are. O alt

caracteristic a secreiei acide este potentarea dintre agoniti (histamina i gastrina) i ca rezultat secreia final e mai mare ca
suma secreiilor la fiecare excitant aparte.Mai mult ca att blocanii receptorilor histaminici (cimetidin, ranitidin, famatidin)
inhib rspunsul acid secretor nu numai la histamin, deasemenea i la acetilcalin i gastrin.Odat iniiat producerea acid nu
continu la infinit. Inhibiia pasiv a secreiei apare deoarece mecanismele stimulatorii scad cu timpul. Adugator exist i
sisteme inhibitorii active ce funcioneaz ca sisteme feedback negative (Des. 55). Cnd pH materialul scade sub 2.5 eliminarea
gastrinei la persoanele normale este aproape complet inhibat. Dac pH antral crete mai sus de 5.0 eliminarea gastrinei este
stimulat din nou.Transferul coninutului gastric acidificat i grsimilor n duoden inhib marcat producerea gastric acid, ca
de fapt i prezena chimului superosmolar. Ambele secretina, un hormon eliminat din peretele duodenal ca rspuns la cderea
pH intralumunal, i CCK-PZ, eliminat de lipidele i proteinele intraluminale, inhib secreia gastrinei ca i efectul ei asupra
celulelor parietale. Deasemenea secretina duce la neutralizarea chimului acid prin stimularea eliberrii bicarbonailor
pancreatici. Duodenul nainte de a recepiona chimul alimentar se dilat prin relaxarea musculaturii.Aadar, evacuarea
coninutului gastric este condiionat de ritmicitatea contraciilor i varietilor tensionale intracavitare din antru, canalul piloric
i duoden. Segmentul antral i pilorul regleaz durata digerrii alimentelor n stomac i constituie de fapt un sistem de evacuare
i nchidere. Mecanismul de nchidere a pilorului previne refluxul coninutului duodenal n stomac.Inervaia vagal este
stimulatorul contraciilor peristaltice gastrice, slbete tonicitatea sfincterului piloric i a celui esofagian inferior. Sistemul
nervos simpatic are efect advers: inhib peristaltismul i ridic tonicitatea sfincterian. Gastrina atenueaz tensiunea pilorului,
secretina i colecistokinina pancreozimina provoac contracia sfincterului piloric.Funciile magistrale ce revin stomacului i
duodenului se rezum la digestia primar a hranei ingerate. Acidul clorhidric coninut de sucul gastric exercit asupra
coninutului stomacal o aciune bactericid. Poriunea gastric antral, canalul piloric i duodenul reprezint un complex unitar
de activitate motorie, n lumenul duodenal are loc digestia tuturor ingredientelor alimentare. Duodenului i revine un rol
important n reglarea funciei secretorii a stomacului, pancreasului, ficatului, n coordonarea activitii sistemului
biliar.Stomacul i duodenul, participnd n metabolismul intermediar, asigur reglarea homeostazei i, fiindc snt veriga
principal din sistemul hormonal al tubului digestiv, influeneaz numeroase funcii ale diverselor sisteme ale organismului
uman.
Metode speciale de explorare.
Analiza sucului gastric. se procedeaz la tubajul stomacului cu ajutorul sondei doudenale, prin care se extrag supraacumulaiile
existente. Se fac analize asupra secreiei bazale n perioada dintre mese i asupra celei instigate prin introducerea
stimulatorului. Secreia sucului gastric pe nemncate este stimulat preponderent de influena nervilor vagi asupra aparatului
secretor al stomacului, adic n funcie de indicii secreiei de baz se pot face constatri despre starea tonusului vagal.Insulina
stimuleaz funcia secretorie a stomacului datorit hipoglicemiei care provoac excitaia centrilor nervoi vagali.Metoda
testutui maxim cu histamin Key. Pe nemncate, timp de o or, peste fiecare 15 min, prin aspiraie activ se recolteaz
porii aparte de suc gastric, Dup aceasta se administreaz intramuscular dihidroclorur de histamin n soluie de 0,1%, cte
0,024 mg/kg.. n cursul orei imediat urmtoare, peste fiecare 15 min, se extrag porii aparte de suc gastric, stimulat de
histamin. Pentru a evita efectele nedorite ale histaminei, cu 30 min nainte de administrarea acesteia subcutanat se va injecta 1
ml soluie de dimedrol 0,1%, n poriile de suc gastric colectate se calculeaz volumul secreiei n ml, aciditatea general i
acidul clorhidric liber n uniti de titrare (UT). Debitul acidului clorhidric liber este calculat (n mmoli/h) dup formula:
Debitul HCl (mmol/h = volum de suc gastric (ml) HCl liber (UT)
1000
Valoarea diagnostic a indicilor secreiei de acid clorchidric liber este limitat, norma fiziologic oscilnd n limite largi. La
femei indicii secreiei de acid clorhidric liber snt mai mici dect la brbai.
Metodica testului cu insulin Hollander. Pe nemncate, timp de o or, dup fiecare 15 min se extrag porii aparte de suc
gastric. Apoi se introduce intravenos insulin n calcul de 0,2 UN/kg. Analiza secreiei gastrice se va efectua pe parcursul a dou
ore, colectnd peste fiecare 15 min suc gastric (8 porii). Dup ce s-a scurs o or de la introducerea insulinei se cere apreciat
nivelul glucidelor n snge. Dac glucidele din snge depesc 0,5 g/1 (50 mg%), testul se consider neautentic..pH-metria
intragastric cu ajutorul etectrozilor de stibiu i calomel. Metoda permite determinarea concentraiei acidului clorhidric n
diferite zone gastrice att pe nemncate, ct i dup stimularea secreiei. E raional s se foloseasc nu mai puin de doua
traductoare, dispoziia crora se urmrete radiologic. Traductorul, situat n regiunea corpului gastric, nregistreaz intensitatea
acidosecreiei din glandele gastrice principale, traductorul din zona antrului apreciaz efectul sumar al secreiei acide i
capacitatea de alcalinizare a glandelor pilorice. Se determin aciditatea bazal i aciditatea stimulat.
Examenul radiologic este prima metod serioas de explorare a stomacului i duodenului, folosit pentru a depista locul de
situare, caracterul i proporia modificrilor patologice i dereglrilor funcionale. n calitate de contrast se folosete o suspensie
apoas de sulfat de bariu (100 g de sulfat de bariu n 80 ml de apa) sau gastrografin. Examenul se efectueaz pe nemncate.
Dup radioscopia de ansamblu n condiii naturale de contrast bolnavului i se d suspensia de contrast. Starea organelor se va
examina n diferite proiecii, bolnavul aflndu-se n ortostatism i clinostatism, iar cnd este indicat i n decubit dorsal cu
cptiulul mesei lsat n jos (poziia Trendelenburg).n timpul examenului se apreciaz forma, dimensiunile, poziia, tonusul,
peristaltismul, contururile organului, elasticitatea pereilor, funcionarea pilorului, durata evacurii iniiale i celei ulterioare,
motilitatea (activ i pasiv), zonele dureroase.Stomacul hipertonic e de forma unui corn, cel hipotonic are form de crlig lung.
Dac exist o dehiscen a pilorului, evacuarea coninutului gastric se termin mai repede i din contra stenoza canalului de
ieire din stomac determin ritmuri mult mai lente, cci uneori masa de contrast se reine n stomac timp de cteva zile.
Peristaltismul gastric se studiaz cu ajutorul radiochimografiei, preparatelor farmacologice cu aciune asupra tonicitii sau
peristaltismului. Pentru diagnosticul formaiunilor patologice, mai ales la explorri asupra reliefului mucoasei n stomac se
pompeaz aer cu ajutorul sondei sau se utilizeaz un amestec gazogen efervescent (2 -3 g de acid citric, acetic sau tartric cu 4-5
g de bicarbonat de sodiu), pe care pacientul l bea.Esofagogastroduodenoscopia va preciza i completa datele examenului
radiologic. Este o metod decisiv pentru diagnosticul tumorilor maligne n legtur cu posibilitatea gastrobiopsiei, urmnd apoi

cercetri citologice i histologice asupra materialului prelevat. n timpul examenului endoscopic poate fi realizat pH-metria i
msurri asupra diferenei de poteniale intramurale n esofag, n diferite compartimente ale stomacului i duodenului.
Tratamentul chirurgical este ndreptat spre micorarea produciei acidului clorhidric, ce se poate atinge pe 2 ci: rezecie
gastric distal i vagotomie.La rezecie gastrica se nltur segmentul antral, rspunztor de producia gastrinei i o mai mare
parte a corpului, rspunztor de producia acidului clorhidric. Rezecia Bilroth-I sau II.Recidivele ulcerului apar n 1-7% cazuri.
Letalitatea postoperatorie 3-5%.II grup de operaie vagotomia: este ndreptat spre micorarea secreiei gastrice n faza
neuroreflectorie sau vagal. Se aplic tehnicile de:Vagotomia truncular.Vagotomia selectiv secionarea ramurilor gastrice a
trunchiului anterior i posterior a n. vagus cu pstrarea ramurilor hepatice i a plexului cervical.Vagotomia selectiva proximal
denervarea parial a stomacului n zona plasrii celulelor parietale, productoare de acid clorhidric, cu pstrarea inervaiei
antrului, pstrnd n felul acesta activitatea motorie normal a stomacului.n vagotomia truncular i selectiv este necesar
asocierea operaiilor de drenaj a stomacului folosind:piloroplastia Heinike-Miculich-Finei;gastroduodenostomia
Jabulai;gastrojejunostomia.
3. Chisturile si fistulele pancreasului. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv i diferenial.
Tratamentul chirurgical.
Chisturile pancreatice -Formaiuni de volum cu coninut lichidian, limitele de capsul i localizare att n pancreas, ct i
extrapancreatic.
Clasificare:A.Congenitale, disontogenetice induse de:1dereglarea proceselor de histogenez a parenchimului
pancreatic;2-dereglarea proceselor de histogenez a sistemului duelurilorpancreatice.
B.Dobndite:-retenionale 1- rezultat al obstruciei wirsungiene cu calculi, tumori,stricture;2-degenerative - pancreonecroz,
rezultat de traumatisme suportate,hematoame,tumori;3-proliferative-chistadenom,chistadenocarcinom;4-parazitare - echinococ,
cisticerc.Particularitile morfopatologice. n funcie de cauzele apariiei chistului i de particularitile capsulei, deosebim
chisturi veridice i false.Pot avea localizare: cefalic, corporal, caudal
Stadiile evolutive ale pseudochistului. l - apariia chistului < 1,5 luni; II -nceputul formrii capsulei - 2-3 luni; III - sfritul
formrii capsulei i involuiei proceselor inflamatorii - 3 luni - 1 an; IV - delimitarea chistului - peste 1 an.
Tabloul clinic. Chisturile mici clinic nu se manifest. Simptomatica chisturilor mari este determinat de compresiunea
organelor adiacente. Mai frecvent acuz dispepsie, prezena unei formaiuni de volum abdominale, fatigabilitate sporit, uneori
febr. Evoluia poate fi lent progresiv sau acut, cnd chistul n scurt timp crete pn la dimensiuni capabile s deregleze
funcia organelor adiacente pn sau dup apariia complicaiilor.Diagnostic:Tabloul clinic.Datele de laborator.Clieul
panoramic al cavitii abdominale.Pasajul baritat gastric i duodenal CPGRE . USG.Scintigrafia.Angiografia
selectiv.Diagnosticul diferenial se va face cu tumorile pancreatice, anevrismul de aorta, tumorile ganglionilor limfatici
retroperitoneali, tumorile i chisturile hepatice, hidronefroza, tumorile renale, chisturile de mezocolon.
Tratament.Stadiul l - tratament conservator identic pancreatitei acute.Stadiul II - drenri externe n cazul apariiei
complicaiilor.Stadiul III - IV - derivare intern sau chistectomie, rezecie de pancreas.Metode miniinvazive- puncie, sanarea
cavitii chistului; drenare extern ecoghidat; chistogastrostomie sau chistoduodenostomie endoscopic.Derivarea intern a
chistului pancreatic: chistogastrostomie; chistoduodenostomie; chistojejunostomie; cnistojejunostomoz longitudinal.
Fistulele pancreatice. Noiune. Comunicarea patologic dintre duelurile pancreatice i mediul extern sau organele abdominale
constituie fistula pancreatic.Etiologie. traumatisme deschise ale pancreasului i a interveniilor aplicate duelurilor pancreatice.
Fistulele interne apar la trecerea procesului distructiv la organele adiacente (stomac, jejun, colon) n pancreatit acut i n urma
eruperii chistului.Clasificare. Dup localizare: fistula extern are comunicare prin orificiul situat pe piele cu mediul
nconjurtor; fistula intern are comunicare cu organele interne cavitare (stomac, jejun, colon).Dup debitul sucului
pancreatic: complet cnd tot sucul pancreatic se elimin prin fistul; incomplet - o parte din secret se elimin n
duoden.Dup etiologia: postpancreonecrotic, posttraumatic, dup drenarea extern a chistului pancreatic.Dup evoluia
clinic: permanent, recidivant.Dup comunicarea cu duelurile pancreatice: comunicant cu duetul Wirsung; comunicant
cu duetul accesoriu; necomunicant cu duelurile pancreatice: pa rpa n creai c, care se termin cu cavitate purulent; parapancreatic, ce nu se termin cu cavitate purulent.Dup numrul canalelor fistulare: cu un canal, cu mai multe canale.
Dup ramificare: neramificat, ramificat.n funcie de infectare: infectat, neinfectat.n funcie de comunicarea cu alte
organe: izolat, combinat, asociat.Perioadele evolutive ale fistulei:1.Perioada de formare a fistulei: algic, febril,
dispeptica, tulburri celulareale hemogramei, apariia semnelor de formare a abcesului, plastronului.2.Perioada funcionrii
fistulei - formarea orificiului intern i extern.3.Perioada apariiei complicaiilor cauzate de persistena fistulei:hipokaliemie,
hiponatriemie, hipocloremie, hipoproteinemie.Diagnostic. Clinic, pentru fistulele externe sunt caracteristice eliminri pnla
1,51 de suc pancreatic, care poate fi cu sediment hemoragie sau purulent.Pielea din jurul fistulei este macerat. Pierderile, care
au loc prin fistul, conduc la dereglri severe hidro-electrolitice, disproteice, pacienii sunt adinamici, iar n cazuri grave apare
coma.n fistule interne sucul pancreatic nimerete n tractul digestiv i dereglrile homeostatice nu sunt specifice. Diagnostic
instrumental: fi stu log rafie, CPGRE, pancreatog rafie transpapi-lar (intraoperatorie, endoscopic).
Tratament:I.Conservator:1.Inhibarea
funciei
eczocrine
pancreatice:
5-fluoruracil,
sandostatin(octreotid),
radioterapie.2.Spasmolitice: miotropice (no-spa, papaverin), m-holinolitice (atropin,plathyphylin).3.Inhibitori de proteaze.4.
Sanarea canalului fistular.5.Aprarea pielii de macerare.6.Corecidereglrilor EAB.7.Metabolismul proteic, glucidic,
lipidic.8.
Tratamentul maladiilor concomitente,9.Diet bogat n glucide i proteine.II. Ocluzia fistulei cu materiale
polimerice {clei KL-3, latex cloroprenic):Indicaii:-fistula extern neinfectat, comunicant cu duetul pancreatic distalde locul
defectului de contrastare;-neeticacitatea terapiei medicale timp de 6-8 luni.Ocluzia este contraindicat n:prezena
eliminrilor purulente din fistul;- comunicarea fistulei cu caviti parapancreatice ce conin sechestre.
III. Tratamentul chirurgical:1) excizia fistulei cu aplicarea ligaturii la baz;2)anastomoze fistulodigestive
3)excizia fistulei cu rezecia esutului pancreatic;4) excizia fistulei cu rezecia stng a pancreasului.