1. Boala ischemic a cordului. Etiologia insuficienei coronariene. Clasificare.

Diagnosticul
pozitiv. Metode moderne de tratament medicamentos, intervenional, chirurgical.
Complicaii postoperatorii.
Cardiopatia ischemic (CI) reunete un grup de afeciuni, ce au n comun o tulburare
miocardic condiionat de dezechilibrul dintre fluxul sanguin coronarian i necesitile
miocardice, produs de modificrile survenite n circulaia coronarian.
CLASIFICAREA CI propusa de OMS (1992) Societatea Internationala de Cardiologie
1.
Angina pectoral stabil
2.
Angina pectoral instabil
3.
Infarct miocardic
4.
Insuficiena cardiac
5.
Tulburri de ritm
6.
Moartea subit
Formele anginei pectorale

AP de efort stabil ( NYHA)

- clasa funcional I - angina apare la efort intens prelungit
- clasa funcional II - mersul rapid la o distan mai mare de 500 m cu o uoara limitare a
activitii obinuite
- clasa funcional III - angina apare la mers plat la o distan mai mic de 500 m , cu
limitare marcat a activitii obinuite
- clasa funcional IV - angina apare n repaus, manifestat practic la orice fel de activitate
fizic

AP de novo

AP agravat

AP nocturn

AP de repaus,

AP postinfarct
o precoce - primele 2 saptamni dup IMA
o tardiva - peste 2 saptamni dup IMA

AP Prinzmetall

AP atipic

AP instabila reunete formele AP de novo,

o AP agravat
o AP de repaus
o AP postinfarct precoce.

AP intratabil
Clasificarea experilor OMS (1962)
Bazat n principal pe prezena sau absena durerii:
I. CI dureroas:
1. Angin pectoral (AP) cu diverse variante clinice;
2. Infarctul miocardic acut (IMA);
3. Angin instabil (AI).
II. CI nedureroas:
1. Moarte subit coronarian;
2. Tulburri de ritm i de conducere de cauz ischemic;
3. Insuficien cardiac de cauz ischemic;
Etiopatogenie
Distingem 2 grupe etiopatogenice ale CI.
1) Aterosclerotic provocnd n 90 95% din evenimentele ischemice coronariene.
2) neaterosclerotic
produce ischemia prin diferite mecanisme
constituind 5% din stenozele coronariene fixe.
Neaterosclerotice :
- Obstrucia fixa a lumenului, afectarea peretelui AC sau a structurilor vecine cu ngustarea
lumenului
- Anomaliile congenitale ale AC
- Anevrismele coronare vasculitice (poliarterita nodoas, Boala Takayasu) sau iatrogene
(dupa coronaroplastie, aterectomie)
- Emboliile coronare care determim, n special, infarcte mici

- Disecia coronar primar (dupa coronaroplastie) sau secundar (dupa disecia de aort)
- Coronarita n traumatismele toracice, intervenii
- Dezechilibrul aport-necesar de oxigen n stenoza aortic, hipertensiune arterial cu
hipertrofie ventricular
- Hiperplazie intimal: dup iradiere, transplant cardiac sau PTCA.
Metodele de diagnostic
Neinvazive:
1. Elecrocardiografia: repaus, la efort (cu tredmil sau veloergometria)
2. Ecocardiografia: simpla, trans-esofagiana, de stres cu dobutamin
3. Scintigrafia cu tehnetiu-99m - Permite:
evaluarea miocardic global
detectarea zonelor de hipokinezie
msura fracia de ejecie a ventriculului,
4. CT - 3D
stabilirea dac miocardul este capabil de a raspunde la revascularizaie
sensibilitate i specificitate crescut 95%
Invazive:
1. Angiocoronarografia stabileste :
anatomia coronarelor
patul vascular distal
dezvoltarea colateralelor
2. Cateterismul cardiac
msurarea presiunii intracardiace
debitului cardiac
determinarea motilitii peretelui ventricular, prin kineradiografie
TRATAMENT:
I. Medicamentos - acioneaz pe 3 direcii:
1.Creterea aportului de O2 :
a. Coronarodilataie (nitrai, calciu-blocante)
b. Creterea duratei de perfuzie (beta-, calciu-blocante)
2.Scderea cerinelor:
a. Deprimarea activitii cordului (frecvenei, contractilitii CB,BB)
b. mbuntirea lucrului cordului:
3.Agenti antiplachetari:
Inhibitori ciclooxigenazei ( aspirina )
Inhibitori ADP (clopidogrel)
Inhibitori ai glucoproteinelor IIb/IIa ( abciximab)
Inhibitori ai trombinei ( heparina , fraxiparina )
II. Revascularizarea coronariana
Intervenional:

Angioplastie coronarian transluminal percutanat

Stentare

Lazar revascularizarea transmiocardiana

Endarterectomie

Arterectomia rotativ
Chirurgical :
By-pass coronarian

mamocoronarian

aortocoronarian
tehnici miniinvazive:
Indicaiile de bypass coronarian
Stenoza trunchiuilui coronarian comun stng;
Lezunile tricoronariene;
Stenoza LAD proximale;
Leziunile coronariene difuze;
Ocluzia coronarian;
Disfuncia ventricular stng;
Perspectiva unui prognostic nefavorabil n cazul eecului angioplastiei coronariene;

untarea coronarian restabilete circulaia n sectoarele ischemice a muchiului cardiac

Graftul ideal trebui s ndeplineasc o serie de caliti
Bypass-ul aortocoronarian venos :
Activeaz dou echipe concomitent:
Grefa din vena safen este utilizat ca protez pentru bypass-urile distale la pacienilor cu
boal multivascular. In calitate de transplant se utilizeaz o ven de calibru mediu
subcutan de la nivelul coapsei sau gambei.
Se utilseaza vena :

fr antecedente de tromboflebit

fr sectoare de sclerozare

lipsa dilatrilor varicoase

Diametrul optimal este de 4,0 mm.

Se aplic ligaturi sau hemoclipuri la nivelul colateralelor, la distanta de 1 mm.

Bypass coronarian - artera toracica intern( LITA, RITA st sau dr)
Conduct viu care rmne conectat proximal la artera subclavie
Prepararea ncepe la nivelul IV- V unde se apropie cel mai tare de marginea sternului
Evit clamparea lateral a aortei
Revascularizarea pe cord btnd
Avantajele utilizarii LIMA (artera mamar stng)

Suturarea tesuturilor de aceeasi origine

Diametrul corespunde cu diametrul coronarelor

LITA posed o stabilate crescut i amplasare apropiat cordului

Fluxul sanguin cu o turbulen joas

Grefonul Arterei Radiale ( AR )
Artera gastroepiploic dreapt ( AGD)
Angioplastia cu balon
Indicat n special la pacienii cu afeciuni:

Afeciuni mono- i bicoronariene

De urgen n cadrul sindrom coronarian acut

Dimensiunile balonului (lungimea i diametru) se aleg n funcie de lungimea i diametru
segmentului de referin
Prin gonflari scurte (de 1 - 2 minute) se fac la presiuni variabile ( de la 8 la 12 atmosfere)
pn la obinerea unui rezultat satisfacator la angiografie
Stenturile

Endoproteze vasculare implantate dup PCTA

Implantarea evit restenozarea.

Reprezint un manson rigid ce mpedica restabilirea sectorului stenozat.

Succesului operator este determinat de permiabilitatea sectorului distal de

obstrucie
Stentarea coronarian
Restenoza complicaie a PTCA e clasificat ca o
- complicaie iatrogene inevitabil
- frecvena mai mare n primele 6-9 luni,
Se considerat restenoza afeciunea vasului la nivelul stentului, cu ngustarea lumenui >50
% fa de proba de control postinterveional
Ramne punctul slab al interveniei - Calciul lui Ahile
Factorii ce cresc probabilitatea restenozarii:
Genetic- Diabetul zaharat
Factorul local- de injurie a peretelui
Diametrul vasului
Lungimea stentului
Dislipidemiile, hipercolesterolemiei
Fumatul
Traiectul vasuluii
Diametrul stentului
Numarul dilatarilor
Presiunea
Roportul stent-peretele vascular congruiena
Injuria peretelui
Spasmul vascular

Trombozarea
Proliferarea celulelor
Prezena trombului.
Arterectomie rotativ
Instalaie cu freze de almaz, se utilizeaza pentru sectoarele fibrozate sau calcinate.
Viteza rotaiei permite coagularea (poleirea) peretelui vascular care este un factor favorabil
n prognostic pentru a evita recidivele.
Revascularizaia transmiocardic cu laser
Interevenie miniinvaziv
- se perforeaza 20-40 canale sau fisuri n muchiul cardiac per intervenie, formnd o
reea microvascular n jurul canalelor, ce amelioreaz perfuzia miocardului
2. Icterul mecanic de genez malign. Etiopatogenie. Tabloul clinic Diagnosticul pozitiv i diferenial.
Tratamentul contemporan chirurgical i miniinvaziv.
Cauze maligne
Intraluminale:
cancerul de coledoc
cancerul de jonciune a hepaticelor tumora Klatskin (Klachin)
ampulomul vaterian
cancerul primar i metastatic hepatic
Extraluminale:
cancerul de cap de pancreas
adenopatie metastatic n hil
cancerul de cistic, vezicul biliar, extins la CBP
cancerul gastric - antropilorice
Etipoatogenia, tabloul clinic i diagn exact ca la benign. Dgn difereniat cu celelalte forme de
icter.
Tratament:
I
chirurgia clasic:
a operaii radicale
1.Rezecia pancreatoduodenal n caz de cancer a p.Vater sau de cefal
pancreatic.
2. Rezecia de papil
3. Rezecia pancreatoduodenal econom
4. Rezecie segmentar de hepatico-coledoc pentru cancer + anastomoza
coledoco-jejunal
5. Rezecie anlt (hilar) cu sau fr rezecia ficatului + anastomoz colangiojejunal
stng sau drept, sau cu ambele canale hepatice
b operaii paliative
1. Colecisto-jejunostomie, colecisto-duodeno- stomie, colecisto-gastro-stomie
n caz de obstrucie distal a CBP.
2. Coledoco-hepatico-colangiostomie supra tumorala.
3. Forajul transtumoral cu drenarea intern, sau drenarea extern cu
montarea micro-jejuno-stomiei.
4. Bay-pasul intern bilio-biliar
II
chirurgia laparoscopic
1. Colecisto-jejunostomie.
2. Colecisto-stomie + micro-jejunostomie sau microgastro-stomie(Bay-pasul
extern biliodigestiv).
III
endoscopia i laparoscopia intervenional
Montarea endo-protezelor transtumorale (calea retrograd sau anterograd.
3. Fisura anal. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv i diferenial. Complicaii.
Tratamentul conservativ i chirurgical.
Fisura anal reprezint un defect liniar sau triunghiular al canalului anal, cu lungimea de 1-2 cm, ce se situeaz
n apropierea pliului de trecere, deasupra liniei Hilton, ajungnd la linia pectinee sau chiar mai sus de aceasta,
fundul ei fiind prezentat de muchii sfincterului anal. n evoluie ndelungat, datorit dezvoltrii esutului
conjunctiv, marginile fisurii devin dure, esuturile prezentndu-se cu schimbri trofice

Boala se ntlnete destul de frecvent, constituind 11,7% n structura afeciunilor proctologice i ocupnd
locul 3 dup colite i hemoroizi. Mai des sufer femeile (60% din numrul de bolnavi).
Etiologie. Apare ca rezultat al lezrii mucoasei canalului anal n constipaii, diaree. Ca factori predispozani
vom nota colita, proctosigmoidita, enterocolita, hemoroizii. S-a stabilit, c la 70% de bolnavi fisura anal se
asociaz cu alte patologii ale tractului digestiv: gastrite, boala ulceroas a stomacului i duodenului, colecistite.
Tabloul clinic. Excitarea terminaiilor nervoase n fisurile anale provoac dureri i spasmul sfincterului anal,
ce apare dup defecaie i poate urma ore n ir, cteodat pn la urmtoarea defecaie. n aceste cazuri se
formeaz un cerc vicios: fisura anal genereaz dureri acute ce sunt cauz a spasmului sfincterului anal care, la
rndul su, devine obstacolul principal n cicatrizarea fisurii.
Pentru fisura anal cronic este caracteristic triada simptomelor: dureri n timpul i dup actul de defecaie,
spasmul sfincterului anal i hemoragie neimportant n timpul defecaiei. Durerile, de obicei, iradiaz n sacru,
perineu i pot cauza fenomene dizurice, colici intestinale, dismenoree sau provoca accese de stenocardie.
Durerile n timpul defecaiei sunt caracteristice pentru fisurile acute, dup defecaie - pentru fisurile cronice. De
subliniat, c durerile intensive i fac pe bolnavi s tind la reinerea defecaiei, fapt ce cauzeaz instalarea
constipaiilor.
Diagnostic. Inspecia rectului se va ncepe cu desfacerea atent a marginilor orifciului anal, unde i se va
depista fisura. La tueul rectal va fi depistat spasmul sfincterului anal, margini dure, caloase ale fisurii.
Rectoromanoscopia se va efectua dup injecia sub fisur a 4-5 ml de Novocain sau Lidocain.
Diagnosticul diferenial al fisurii anale se va efectua cu tromboza anorectal, proctalgii, coccigodinii,
formele anale ale colitei ulceroase nespecifice, boala Crohn, fistulele interne incomplete ale rectului.
Tratamentul va avea ca scop cuparea durerii i scderea spasmului sfincterului anal. Tratamentul
conservator este eficace n 70% de cazuri. Se vor administra remedii laxative, analgetice, termoproceduri i
fizioterapie. Se va realiza blocajul subfascial cu alcool i Novocain, dilatarea forat a sfincterului, care s
provoace pareza temporar a lui i suprimarea spasmului patologic, n caz de pectinoz i de eec n tratamentul
conservator, se va efectua excizia fisurii cu explorrile histologice respective asupra esuturilor ndeprtate,
pentru a exclude un cancer.