Biletul 40

1. Ateroscleroza obliteranta periferica.Etiopatogenie.Clasificare.Manifestari clinice in dependenta de stadiile

maladiei.Diagnosticul pozitiv. Tratamentul chirurgical si conservativ.Expertiza capacitatii de munca a
bolnavilor.
Afecteaz n special brbaii n vrst de peste 40 de ani i provoac adesea ischemia grav a extremitilor, bolnavii
suportnd dureri chinuitoare i devenind inapi de munc. Procesul se localizeaz cu precdere pe vasele magistrale (aorta,
arterele iliace) sau pe cele de calibru mediu (femurale, poplitee).
Etiologic: leziunile aterosclcrotice din artere reprezint o manifestare a maladiei aterosclerotice generale, iar apariia lor
este definit de aceiai factori etiologici i mecanisme patogenetice, care poart rspundere pentru constituirea
atorosclerozei de orice alt localizare.
Anatomie patologic: intima arterelor este cea care suporta cele mai multe dintre leziunile aterosclerotice. n jurul
focarelor cu lipoidoz apare esut conjunctiv tnr, care la maturizare va constitui placheta fibrotic. Pe aceste plci se
depun trombocite i cheaguri de fibrin. Cumulrile lipidice abundente deregleaz circulaia sangvin din plachete, iar
necroza acestora determin apariia ateroamelor, adic a cavitilor umplute cu mase ateromatoase i detritus tisular.
Masele ateromatoase se detaeaz barnd lumenul vascular. Vehiculate de torentul sangvin spre patul vascular distal,
acestea pot deveni cauza emboliilor. Concomitent pe esuturile modificate din plci, pe sectoarele cu degenerescenta
fibrelor elastice se depun sruri de calciu, ele desemnnd etapa final din formarea aterosclerozei i evolund spre
nclcarea permeabilitii vasului.
Clinic i diagnostic: pentru ateroscleroza obliterant se disting aceleai patru etape evolutive ca i n endarterita
obliterant : 1. Ischemie de effort , 2. Ischemie de repaos , 3. Tulburari trofice in member ,4. Gangrene membrelor.Timp
de civa ani ateroscleroza obliterant poate evolua asimptomatic, ns din momentul primelor manifestri clinice poate
progresa rapid- ntr-o serie de cazuri, fiindc s-a asociat i tromboza, semnele clinice de maladie pot debuta acut. n
anamnez asemenea bolnavi prezint adesea boal hipertonic, accese de stenocardie, au infarcte n antecedente, tulburri
n circulaia cerebral i diabet zaharat.
Simptomatologia aterosclerozei obliterante : claudicaia intermitent, manifestat prin dureri n muchii cnemieni, care
apar la mers i dispar dup un scurt popas. Dac _leziunile aterosclerotice au atacat segmentul terminal de aort
abdominal i arterele iliace (semnul Leriche), durerile se manifest nu numai pe gambe, ci i pe muchii fesieri, lombari
i cei femurali. Claudicaia intermitent se accentueaz la urcarea scrilor i la deal.
Sint obinuite senzaiile de rcire, sensibilitatea crescut a extremitilor inferioare la rece, uneori senzaia de amorire a
picioarelor. Procesele ischemice determin o alt coloraie a tegumentelor de pe picioare, care la nceputul maladiei devin
palide, iar la bolnavii cu sindromul Leriche acestea snt de culoarea fildeului, n etape mai avansate de maladie pielea de
pe laba piciorului i degete devine maroniu-violacee.
tulburrile trofice duc la cderea prului, la dereglarea creterii unghiilor. La ocluziile de pe segmentul femuro-popiiteu
gambele snt lipsite de nveliul pilos, dac are loc obliterarea pe regiunea aorto-iliac alopecia se extinde i pe treimea
distal a femurului. O dat cu avansarea procesului se asociaz modificri ulcero-necrotice n esuturile moi de pe
segmentele distale ale extremitii afectate, care snt nsoite de edemul i hiperemia picioarelor.
Una dintre manifestrile ocluzionrii pe segmentul aorto-iliac se exprim prin impoten, datorit dereglrilor din
hemodinamica sistemului de artere iliace interne. Simptomul indicat se atest la 50% din numrul pacienilor. Uneori
bolnavii cu sindromul Leriche acuz dureri paraombilicale la efort fizic. Durerile snt legate de comutarea circulaiei din
sistemul arterelor mezenterice spre arterele femurale, adic sindromul srcirii mezenterice".
n cadrul examenului la bolnavii cu ateroscleroza obliterant se constat hipotrofia sau atrofia muchilor de pe
extremitile inferioare.
Informaii eseniale despre caracterul procesului patologic se pot culege la palpaia i auscultaia vaselor de pe picior.
Ateroscleroza obliterant atac mai frecvent segmentul safeno-femural, de aceea cu ncepere de la originea arterei
femurale profunde la majoritatea bolnavilor pulsaia nu se determina nici pe artera poplitee, nici pe arterele gambei. La
ocluzia aortei abdominale i celor iliace pulsaia, nu se determin nici pe a. femurale. La unii dintre pacienii cu ocluzie
superioar pe aorta abdominal pulsaia nu se percepe nici chiar la palparea aortei prin peretele abdominal. Pe arterele
stenozate se auscult suflu sistolic. Iar n stenozele de aort abdominal i a. iliace acesta se poate deslui bine nu numai
deasupra peretelui abdominal anterior, ci i pe arterele femurale sub ligamentul Poupart.
Reovasografia efectuat pentru ateroscleroz obliterant va nregistra scdere n circulaia magistral de pe membrele
inferioare, n caz de ischemie grav pe extremitile inferioare curbele reografice capt aspect de linie dreapt.
Explorrile cu ultrasunete ajut la detecia nivelului de ocluziune atero-sclerotic i la aprecierea irigaiei cu snge a
segmentelor distale de extremitate afectat.
Metoda principal de diagnostic topic al aterosclerozei oblilerante rmne totui angiografia, prin care se va decide sediul
i prelungirea procesului patologic; gravitatea leziunii arteriale (ocluzie, stenoz), caracteris-ticele circulaiei colaterale,
starea patului vascular distal. La semnele angio-grafiee de ateroscleroz s-au referit defectele marginale de umplere,
erodarea conturului parietal arterial cu sectoare de stenoz, prezena ocluziilor segmentare sau extinse cu segmente distale
irigate de reeaua colateralelor .

Tratament: se aplic i terapie conservatoare, i intervenii chirurgicale, n etapele incipiente de ateroscleroza obliterant
este indicat tratamentul conservator, care trebuie s fie complex i cu suport patogenetic. Adic se accept o tactic
curativ care nu difer principial de cea efectuat bolnavilor cu endarterit obliterant.
Prezenta deconpensaiei circulatoare pe membrul afectat constituie o indicaie pentru operaii reconstructive. .Restabilirea
circulaiei magistrale se obine prin endarteriectomie, untare sau protezare.
Endarteriectomia i are aplicare la bolnavii cu ocluzii arteriale segmentare, ce nu depesc lungimea de 79 cm.
Operaia rezid n extragerea intimei modificate mpreun cu plcile aterosclerotice i trombus i se poate efectua prin
intervenie nchis (prin incizie transversal) sau direct. Procedeul interveniei nchise este periculos, fiindc cu
instrumentul pot fi rnite straturile externe de perete arterial. Totodat dup extragerea intimei n lumenul vascular pot
rmne fragmente ce favorizeaz apariia trombozei. Iat de ce se va da predilecie endarteriectomiei deschise, ndeplinind
arteriotomie longitudinal deasupra sectorului arterial cu obliterare i sub control vizual se va evacua intima lezat
mpreun cu trombul. ntru prevenirea unei eventuali: stenozri lumenul arterei secionate se va lrgi cu un petic din
perete venos . Pentru arterele de calibru mare se folosesc fii sintetice (dacron, terilen, lavsan) ,n ocluziile pe traiect
vascular lung, n calcificrile vasculare marcate en-darteriectomia este contraindicat, n acest caz dndu-se preferin
suntarii sau rezectiei sectorului afectat de arter si nlocuirii lui cu material plastic.
n obliterri arteriale pe segmentul safeno-femural se d preferin untrii femuro-poplitee sau suntarii femuro-tibiale cu
un segment din vena subcutanat mare. Dac aceasta are un diametru sub 4 mm, se ramific superior, este varicos dilatat,
flebosclerozat, se va limita la aplicarea ei n scopuri plastice. Drept material plastic se poate utiliza cu succes vena
conservat a cordonului ombilical. Protezele sintetice se aplica mai cu precauie, deoarece adesea se trombozeaz n
termene precoce dup operaie.
Pentru afeciunile aterosclerotice pe aorta abdominala i arterele iliace se recurge la untare cu transplante sintetice sau la
rezecia bifurcaiei aortice cu protezare . n caz de leziuni aterosclerotice difuze, atunci cnd operaiile reconstructive snt
imposibile datorit strii generale grave a bolnavului, precum i n formele de leziuni distale se recomand simpatectomia
lombar. Eficiena simpa-tectomiilor lombare este mai sporit n leziunile aterosclerotice localizate mai jos de ligamentul
lui Poupart dect n procesele patologice cu sediu aortoiliac. Rezultatele interveniei snt mai puin fericite n etapele
avansate de maladie.
Ocluziile ramurilor crjei aortice (boala Takaiasy). Esena maladiei -obstrucia vaselor cu origine din crja aortei. Pentru
prima dat a fost descris de oftalmologul Tokaiasy "Boala lipsei pulsului".
Cauza: arterita sifilitic, arterita nespecific a femeilor tinere, arteritele infecioase, diverse leziuni traumatice,
ateromatoza vaselor. Sunt cunoscute forme proximale i distale ale bolii.
Semnele clinice sunt determinate de gradul insuficienei perfuziei sanguine a sistemului nervos central i a membrelor
superioare.
Tratamentul chirurgical al bolii Takaiasy const n restabilirea perfuziei sanguine normale din bazinele arterelor subclavia
i carotid.
2. Conduita postoperatorie a bolnavilor dupa rezectia stomacului.Complicatiile
precoce.Diagnosticul.Tratamentul.

Bolnavii dupa rezectie gastrica trebuie sa evite :

o

Mesele abundente

Alimentele prea fierbinti sau prea reci

Bauturile gazoase, alcoolul, cola

Mancarurile prea dulci

Condimentele

Prajelile

Cruditatile (legumele si fructele nefierte)

Grasimile de origine animala

Complicatiile precoce postoperatorii:

Hemoragii in cavitatea abdominal

Hemoragii in lumenul tractului digestive
Dehiscenta bontului duodenal
Dehiscenta anastomozelor:
-gastroduodenoanastomozei
- gastroenteroanastomozei
-eso-gastroanastomozei
-eso-jejunoanastomozei
Necroza bontului gastric
Iatrogeniile cailor biliare
Dereglare de evacuare a bontului gastric
Complicatii precoce postvagotomice
Pancreatita acuta postoperatorie
Peritonita
Ocluzie intestinala postoperatorie

Diagnosticul : - evolutia postoperatorie negative

-

Analiza generala de singe

Examen radiologic
Examen ultrasonografic
FGDS

Tratament :
-

Conservator in complicatii ce pot fi rezolvate conservator

Interventii miniinvazive sau relaparotomie cu rezolvarea problemei

3. Abdomen acut fals.Notiune.Etiopatogenie.Tipurile de

durere.Clasificare.Sindroamele abdomenului.
Abdomen acut fals afectiuni extraperitoneale cu simptomatologie similare unei patologii acute
chirurgicale abdominale (afectiuni sistemice infectioase , alergice, metabolice ; afectiuni de
vecinatate-cardiace, pulmonare, renale, vertebrale).
Tipurile de durere :
Dureri epigastrice cu recurenta sezoniera (o suferinta ulceroasa)
Dureri in hipocondrul drept cu caracter colicativ declansat de alimente colecistokinetice
suferinta veziculara
Dureri periombilicale ale virstnicului , cu caracter anginos infarct enteromezenteric
Dureri in hipocondrul sting dupa un traumatism moderat sugereaza o ruptura de splina
Dureri epigastrice la femei cu semne de sarcina sugereaza o sarcina extrauterina
Durere brutala si continua ulcer gastroduodenal perforat , colecistita acuta perforata
Durere brutala permanenta continua ,socanta infarct enteromezenteric
Durere brusca intermitenta pulsatila colica intestinala , colica biliara, colica reno-uretrala,
Durere progresiva continua cu usoare oscilatii de intensitate fara remisiune- apendicita
acuta , pancreatita acuta , colecistita acuta.
Abdomenul acut este un sindrom care include un sir de suferinte abdominal acute, etiologic
nedefinite cu debut si simptome identice.
Abdomenul acut medical- pacientii nu necesita interventii chirurgicale si sunt rezolvati prin
tratament conservator (colica biliara , colica intestinala , mezadenita acuta)
Abdomen acut chirurgical pacientii cu boli chirurgicale evidente (apendicita acuta ,
colecistita acuta, ulcer perforat gastroduodenal , ocluzie intestinala , traumatism
abdominal)
Abdomen acut chirurgical tardiv- afectiunile care pot trece din forma de abdomen acut
medical in cea chirurgicala (pancreonecroza necroticohemoragica, colita ulceroasa
nespecifica)

 Abdomen acut fals afectiuni extraperitoneale cu simptomatologie similare unei patologii

acute chirurgicale abdominale (afectiuni sistemice infectioase , alergice, metabolice ;
afectiuni de vecinatate-cardiace, pulmonare, renale, vertebrale).
Sindroamele abdomenului acut :
Sdr. Peritonitic- defans muscular, imobilizare peretelui abdominal la respiratie, absenta
matitatii hepatice, semne de laborator si radiologice specifice.
Sdr. Ocluziv-oprirea tranzitului intestinal , dereglari circulatorii,hidroelectrolitice, reactii
cardiovasculare, respiratorii , hepatorenale
Sdr. De hemoragie interna- tablou de sok hipovolemic fiind proportional cu volumul de
singe pierdut , paloarea tegumentelor , agitatie psihomotorie , tahicardie progresiva,
hipotonie
Sdr. De torsiune de ograne tc. Variaza proportional cu schimbarile circulatorii locale ,
semne de anemie acuta
Sdr. De tromboza tc. Dominat de stare de soc in care semnele esentiale generale domina
asupra celor locale.