BILETUL 22

1.

Achalazia esofagului. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv i diferenial. Tratamentul.
Cardiospasmul (acalazia cardiei) constituie imposibilitatea cardiei de a se relaxa dincolo de tonusul normal de repaus.
Etiologia. S-a demonstrat frecvena afectrea fibrelor nervului vag, ct i a inflamaiei cronice a musculaturii netede esofagiene la
nivelul sfincterului cardial. Ca moment etiologic au fost fixai factorii familiali, autoimuni, infecioi. Boala afecteaz, de regul,
ambele sexe n msur egal. Vrsta afectrii este ntre 25-60 de ani.
Fiziopatologie. Valoarea normal a presiunii sfincterului esofagian inferior este de 102 mm Hg. n acalazia cardiei aceast
presiune variaz ntre 15 i 57 mm Hg.
Clasificare
Stadiul l - iniial - refluxul de deschidere a cardiei este nc pstrat, dar nu este complet (plenipotent), uneori nu apare la timp.
Esofagul nu este dilatat sau este dilatat neesenial.
Stadiul II -dilatarea esofagului lipsete sau este nensemnat, reflexul de deschidere a cardiei lipsete.
Stadiul III - esofagul este dilatat esenial, refluxul deschiderii cardiei lipsete.
Stadiul IV - esofagul are forma S, este brusc dilatat, cu pereii atonici, conine mult lichid.
Tabloul clinic. Debutul bolii, este progresiv, cu disfagii, regurgitai!, pierdere ponderal, n anamnez vor fi fixate traumatisme
psihice, stresuri emoionale. n 100% din cazuri este prezent disfagia pentru alimente solide. La unii bolnavi poate fi prezent
disfagia paradoxal - esofagul este permeabil pentru hrana solid, iar lichidele nu trec. Deglutiii repetate, manevre posturale
(bolnavul mnnc n timp ce se plimb, i extinde posterior umerii). Disfagia se intensific la emoii. Regurgitaia cu alimentele.
Senzaie de sufocare nocturn din cauza regurgitrii de saliv sau resturi alimentare, ptarea pernei cu saliv n timpul nopii.
Dureri retrosternale dup primirea hranei. Tardiv: vome esofagiene.
Examenul paraclinic. Radiografia de panoram a toracelui poate fixa mediastinul lrgit sau un nivelul hidroaeric esofagian.
Simptomul radiologie caracteristic acalaziei cardiei este lipsa bulei de aer a stomacului .
La esofagografie cu mas baritat clearance-ul ntrziat sau absent al substanei de contrast. La nivelul sfincterului esofagian
esofagul este ngustat n form de plnie, "coad de oarece", iar suprastenotic este dilatat . Dilatarea esofagului n acalazie stadiul
IV are form de "S" .
Esofagoscopia nu are semne specifice, util n diferenierea pseudoacalaziei pe fundalul neoplaziei de cardie. Se vizualizeaz
leziunile esofagiene, prezentate prin eroziuni, ulceraii, hemoragii, n acalazie endoscopul trece uor prin cardie n stomac.
Manometria esofagian - obligatorie. Permite fixarea obstruciei peristaltice esofagiene, relaxarea incomplet sau anormal a
sfincterului esofagian inferior, presiune ridicat la nivelul cardiei, presiune intraesofagian mai mare dect cea intragastric. Lipsa
undei peristaltice n esofagul distal este obligatorie pentru diagnosticul de acalazie a cardiei.
Diagnosticul diferenial se va face cu boala Chagas i pseudoacalazia. Boala Chagas este endemic pentru America de Sud i
Central, e produs de Trypanosoma Cruzi i determin manifestri clinice identice acalaziei.
Tratamentul acalaziei are drept scop minimalizarea barierei eso-cardiale care se opune bolului alimentar. Tratamentul conservator
medicamentos cu nitrai i blocante de canale de protoni s-a dovedit a avea rezultate inconstante. Tratamentul dilatator are drept
scop dilatarea mecanic a sfincterului cardial.Dilatarea cu dilatatorul mecanic: Stare se va realiza prin deschiderea branelor
acestuia la momentul introducerii ultimului n segmentul stenozat. Tratamentul chirurgical : Momentul dat a stat la baza
asocierii cardiomiotomiei cu hemifundoplicaie pe cale abdominal (procedeu Dort), iar pe cale toracic cu fundoplicaie la 270
posterior, fundoplicaie Belsey . Cardiomiotomia extramucoas se va realiza pe circa 2 cm n jos pe versantul gastric al cardiei i
pe circa 6 cm n sus pe versantul esofagian al cardiei, fapt ce permite anularea complet a barierei sfincteriene, manevr ce evit
recidiva acalaziei. Sunt propuse Procedee de realizare a cardiomiotomiei pe cale celioscopic.
2. Hemoragia acuta a ulcerului gastroduodenal. Etiopatogenie. Clasificare. Diagnosticul pozitiv. Principiile tratamentului
conservative. Metode de hemostaza endoscopic. Tratamentul chirurgical.
Hemoragiile gastroduodenale de geneza ulceroasa. Constituie - 45-55%. Se manifest la 15% bolnavi cu boala ulceroas.
Raportul hemoragiei din ulcer gastric la cel duodenal este 1:4 - 1:5. Hemoragiile masive au loc ca regul din ulcere caloase a
curburii mici a stomacului Hemoragia difuz poate avea loc i n caz de gastroduodenit eroziv. Hemoragiile n ulcere peptice
de obicei localizate pe gastroenteroanastomoz.
Diagnosticul. Despre realitatea hemoragiei vorbesc: tegumente palide, umede, reci; indici hemodinamici enunai sau instabili cu
hipotensiune postural 10 mm Hg; scderea indicilor Hb, Er, Ht.. De regul se vor exclude sngerrile bucofaringiene consumul
alimentelor care pot colora coninutul stomacal (cafea), scaunul (sfecl roie etc.), consumul preparatelor de Fe. n hemoragiile
oculte se va pune proba pentru sngele ocult n masele fecale, vomismente.
Diagnosticul instrumental paraclinic.
Gold standardul diagnosticului HAD este examenul endoscopic. Esofagogastroduodenoscopia permite diagnosticul
hemoragiei superioare n 9598%. Pacienii n urma examenului endoscopic sunt grupai n trei grupe dup Forrest:
Forrest I bolnavi cu hemoragie activ: sngerare n get; sngerare laminar;
Forrest II bolnavi cu leziune prezent fr hemoragie activ, dar cu riscul rennoirii a hemoragiei (cu semne de hemoragie
recent cheaguri, vase vizibile, membrane hematice);
Forrest III bolnavi cu hemoragie oprit i fr semne de recidiv a ei.
Angiografia cu embolizarea metoda complicat, de perspectiv n special n oprirea (embolizarea) hemoragiei din vase mari.
Scintigrafia cu eritrocite marcate cu IDA (preparat cu Tehneiu 99), va nota revarsatul radiofarmaceutical din patul vascular n
tractul digestiv.
Diagnosticul diferenial va fi asigurat cu hemoragiile pulmonare, hemoragiile buco-faringiene. n procesul diagnosticului
diferenial vom ine cont, c culoarea neagr a maselor fecale, poate fi cauzata de preparate farmacoterapeutice ce conin fer, ct i
de unele produse alimentare.
Tratamentul. HAD este o problem practic dificil. Aspecte generale:


la etapa prespitaliceasc bolnavul va fi trecut n poziia clinostatic, se va aplica termofor cu ghea pe abdomen,
intravenos se va administra CaCl 10% - 10.0, intramuscular vicasol i se va transporta la spital;

spitalizarea este obligatorie i de urgen n secia de chirurgie,

examenul i tratamentul pacientului se vor realiza n paralel,

tactica principal n hemoragiile digestive este conservatoare deoarece permite oprirea hemoragiei inclusiv i n boala
ulceroas la 75% bolnavi.
Principiile de baz ale tratamentul medical al HAD sunt:

folosirea metodelor locale de hemostaza: hemostaza endoscopic prin hipotermie, electrocoagulare, fotocoagulare, cu
laser, plasma-argon;

administrarea n hemoragii de genez ulceroas a preparatelor ce micoreaz producia acidului clorhidric;

normalizarea sistemului de coagulare;

hipotonia dirijat

infuzia intraarterial a pituitrinei;

embolizare arteriala.
Terapia intensiva - are ca scop restabilirea volumului de snge circulant. Se va ncepe cu transfuzia de substitueni de plasm soluie izotinic de NaCl, poliglucina, reopoliglucina, hemodez, gelatinol, albumin va continua cu solutii substituenti de plasma.
Volumul transfuziei depinde de gradul hemoragiei. n hemoragii uoare se va alctui 400-600 ml de regul soluii NaCl 0,9%,
reopoliglucin. n hemoragie medie - deficitul VSC este pn la 30%, vom perfuza substitueni de plasm, snge. Raportul snge
la substitueni de plasm este de 1:3. n hemoragie grav deficitul VSC este 30%, raportul snge la substitueni de plasm va fi
1:1 ori chiar 2:1 Hemotransfuzia se va realiza prin cateter instalat n una din venele centrale (subclavie, jugular).
Criterii de eficacitate a terapiei intensive:

indicii volemici hemodinamici PS, TA, PVC;

indicii eritrocitelor, hemoglobinei;

diureza pn la 50 ml pe ora
Nutriia bolnavului cu hemoragie digestiv se va ncepe la 2-3 zi dup oprirea hemoragiei i este indicat dieta Meilengroht.
Tratamentul chirurgical. Operaia de urgen dup pregtire preoperatorie timp de 24-48 ore. Tehnica hemostazei chirurgicale
va fi n raport direct cu cauza hemoragie.
Perioada postoperatorie: sonda n stomac permanent sau vremelnic 2-3 ori pe zi; terapia intensiv, evacuarea intestinului cu
clism, antibiotice, nutriia din 1 zi lichid 500 ml; de la II-II zi masa 0; a VI-VII zi masa 1-a.
3. Metode de explorare a bolnavilor cu patologie chirurgical colorectal.
A) Investigaiile funciei digestive:
n intestinul subire procesul de digestie decurge sub 2 forme: digestie endoluminal i digestie parietal
Evaluarea digestiei endoluminale are loc prin aprecierea fermenilor secretai- enterochinazei, fosfatazei alcaline, amilazei, lipazei,
tripsinei, ce contribuie spre prelucrarea glucidelor, lipidelor i proteinelor pna la forme uor asimilabile- monosaharide, acizi
grasi, aminoacizi. Digestia parietal se evalueaz prin test probe alimentare specifice, n special cu glucide i estimarea uletrioar
a curbelor glucemice.
B) Investigaiile funciei de absorbie
Esena lor const n administrarea n lumenul intestinal a diverselor remedii cu determinarea ulterioar a concentraiei lor n snge,
urin i masele fecale.
C) Investigaiile motilitii intestinale.
Cel mai frecvent n practica clinic se utilizeaz explorrile Roentghenologice cu determinarea pasajului baritat intestinal.
D) Investigaiile funciei excretorii
Const n determinarea eliminrii diferitor substane din patul sanguin n lumenul intestinal.
De baz se utilizeaz albumina sau polivinilpirodolidona marcate cu I131 adiministrate i/v. Ulterior ( 72 ore) este apreciat
radioactivitatea maselor fecale.
E) Metodele radiologice de explorare.
Examenul radiologic al colonului
1.Irigografia simpl ntr-un timp (colonul se umple cu contrast)
2. n 2 timpi (dup evacuarea masei baritate se insufl aer)
3. n 3 timpi (suplimentar se aplic pneumoperitoneum)
4. procedeu Shereje (cu 1-2 ore pn la investigaie se administreaz Atropin 0.1% -1.0 ml + Platifilin 0.2%-2.0 ml i/m, masa
baritat cu aer se ntroduce sub presiune mrit, ce permite examinarea ileonului terminal).
5. Tomografia computerizat cu sau far contrastare.
F) Metodele de vizualizare:
a) endoscopice jejunoscopia ,colonoscopia rectoromanoscopia
b) ecografice: explorarea colonului endosonografic
G) Metodele histomorfologice
1) biopsie aspiraional
2) biopsie intit n cadrul procedeelor endoscopice de examinare
I) Explorarea coprologic
Creatoree- fibre musculare n masele fecale n baza deficitului de fermeni ce particip n hidroliza proteinelor.
Steatoree- lipide n masele fecale. Apare pe fundalul deficienei de lipaz sau n cadrul tulburrilor de absorbie a produselor
metabolice de descompunere a lipidelor.
Amiloree- glucide n masele fecale pe fond de insuficien a amilazelor pancreatice i intestinale.
Prezena eritrocitelor, leucocitelor, mucusului abundent, celulelor epiteliale n masele fecale n cadrul proceselor inflamatorii
n poriunile distale ale intestinului gros.