Diagnosticul i tratamentul contemporan al angiocolitei

acute i sepsisului biliar

Contemporary diagnosis and treatment of acute angiocolitis
and biliary sepsis
Vladimir Hotineanu1
, Alexandru Ferdohleb2
, Alic Cotone3
Catedra 2 Chirurgie. USMF N.Testimianu
1-membru corespondent al A RM, dr.hab.med., profesor universitar
2- dr. n med., confereniar universitar
3-dr.n med., medic specialist endoscopist
Rezumat
Colangita ( angiocolita) acut reprezint infecia bacterian a cilor biliare
inta- i extrahepatice, ce rezult din combinaia de obstrucie
biliar i dezvoltarea bacteriilor n bil. Obstrucia biliar progresiv
produce o cretere a presiunii intraductale, ceea ce duce n cele din
urm la refluxul cholangiovenos i cholangiolimfatic. Translocarea de
bacterii i a endotoxinelor n circuitul sanguin, provoac ocul biliar,
astfel fiind o complicaie deseori fatal pentru aceti pacieni. Progresele n
terapia intensiv, schemele de tratament cu antibiotice, i
tehnicile de drenaj mini-invaziv al arborelui biliar au mbuntit dramatic
rata mortalitii la mai puin de 7%. Cu toate acestea, rata
mortalitii din cauza colangitei acute purulente rmne semnificativ.
Astfel, diagnosticarea precoce a colangitei acute i iniierea n
timp util de tratament este de maxim importan pentru pacienii.
Abstract
Cholangitis (angiocolitis) is an acute bacterial infection of the intra- and
extrahepatic biliary ducts, resulting from a combination of biliary
obstruction and bacterial growth in the bile. Progressive biliary obstruction
causes an increase of the intraductal pressure which eventually
leads to cholangiolymphatic and cholangiovenous ebb. Translocation of
bacteria and endotoxins circulatory system, causes bile shock.
Thus, it is often a fatal complication for these pacients. The advancement in
intensive therapy, the schemes of antibiotic treatment and
the mini-invasive drainage techniques of the biliary tree, have dramatically
improved the mortality rate to less than 7%. However, the
mortality rate due to acute purulent cholangitis is still significant. Thus,
early diagnosis of acute cholangitis and the beginning of the
treatment at proper time is of utmost importance for patients.
Introducere
Colangita este unul din cele mai periculoase i mai grave
complicaii ale maladiilor zonei hepato-duodeno-pancreatice.
Mai des interpretat ca un sindrom satelit al acestor maladii.

Actualmente colangita se contureaz tot mai evident ca proble- ma

chirurgical individual, rezolvarea ei garanteaz succesul
chirurgiei bilio-pancreatice.[2,5,8,9,12,16]
Termenul de colangit include colangita acut(ascendent) ,
colangita recurent piogenic (oriental), colangita sclerozant
asociat sindromului de imunodeficien(SIDA), colangita sclerozant
primitiv. n aceast lucrare ne vom referi doar la
colangita acut bacterian. [2,8,9,16]
Nr. 1 (52), 2014 Arta
Medica 36
Colangita acut pentru prima dat este denumit de renumitul
chirurg J.M. Charkot n anul 1877. Este caracterizat
sub o triad de semne clinice: fiebr, frisoane i icter. Mai apoi
n anul 1903 Rogers menioneaz n lucrrile sale despre o
legtur direct dintre colangita acut purulent i abcesele
hepatice, ce au evaluat la un pacient decedat dup o tentativ
nereuit de a soluiona colestaza. n anul 1959 B.M. Reinolds
i E.L. Dargan caracterizeaz colangita acut obstructiv ca un
sindrom de sine stttor, ce necesit o decompresie urgent a
arborelui biliar. Ei au completat tabloul clinic expus de Charkot
cu stare de oc, letargie, stare de psihoz sau de dereglare de
contiin. Aceste semne clinice au format o pentada Reinolds
ce este caracteristic formelor grave cnd la reacia locala a
arborelui biliare se include i reacia sistemic a organismului
motivat de ptrunderea n circuitul mare a endotoxinelor i
a bacteriemiei. [8,9,12,13]
Actualmente colangita este examinat ca o stare patologic,
caracterizat prin reacia inflamatorii locale la nivel de arbore
biliar, ficat i reacia sistemic a organismului, care deseori este
reprezentat prin insuficiena poliorganic sau evoluia unui
sepsis biliar. Ar fi logic s delimitm colangita ca constituit din
trei componente: reacia inflamatorii locale; sindromul reacii
inflamatorii generalizate, sau sistemice(SIRS) i evolutiv poate
fi i componenta trei - insuficiena multipl de organe. La baza
acestor procese complexe stau doar doi factori de baz: obstrucia biliar i infecia bacterian a cilor biliare. [8,2,10,13,14]
Epidemiologie
Colangita este o afeciune, care apare n asociere cu alte
boli ce produc obstrucie biliar i infectarea bilei. Incidena colangitei
dup colangiopancreatografia retrograd endoscopic
este de 1-3% cazuri. Colangita apare mai frecvent la aduli cu
debutul dup vrsta de 50-70 ani. Incidena pe sexe este egal
i nu este descris o predominare n funcie de ras. [8, 15,16]

Etiologia
Etiologia colangitelor este divers, recunoscndu-se urmtoare
cauze:
Cauze benigne:
1. litiaza hepatocoledocian - de migrare, autohton, postoperatorie,
calculi reziduali, calculi neoformai;
2.stenoze oddiene benigne;
3. compresiuni extrinseci - colecist litiazic, pseudochist de
pancreas, pancreatit cronic;
4. parazitoze digestive - chist hidatic rupt n CBP, ascarizi,
fasciola hepatic;
5.stenoze postoperatorii ale CBP;
6. malformaii congenitale-stenoze, chistul de coledoc;
7. coledocita, pediculita hepatic; Cauze benigne cu evoluie malign colangita sclerozant
primar, colangita obliterant secundar, colangita proli- ferativ, dilataia
chistic a canalelor intrahepatice-Boala
Caroli; Cauze maligne Intraluminale (cancerul de coledoc, can- cerul de
jonciune a hepaticelor-tumora Klatskin, ampulo- mul vaterian);
Extraluminale (cancerul de cap de pancreas,
adenopatie metastatic n hil, cancerul de cistic, vezicul
biliar, extins la CBP, cancere gastrice antropilorice); Dup
instrumentarea cilor biliare (CPGR, colangiografia
per cutan transhepatic, colangiografia pe tub T); SIDA. [2,8,12,13,15,16]
Patogenez
Apariia colangitei presupune obstrucia parial sau com- plet a cii
biliare, asociat cu infectarea bilei (bacteribilie). Se
asociaz creterea presiunii intraluminale biliare, multiplicarea
germenilor n cile biliare i bacteriemie.
Dei obstrucia este necesar, ea nu este suficient, iar
evenimentele iniiale din patogeneza colangitei acute sunt
nc neclare. Astfel, colangita apare ntotdeauna la pacienii
cu stricturi biliare post-traumatice i este relativ frecvent la
pacienii cu litiaz coledocian, comparativ cu pacienii cu
obstrucie neoplazic. Colangita apare mai uor n momentul
n care obstrucia se instaleaz dup infectarea bilei din calea
biliar, situaie care apare n obstruciile benigne. Obstrucia
malign este mai complet i permite greu trecerea retrograd
a bacteriilor din lumenul duodenal n cile biliare. Carcinomul
ampular determin obstrucie intermitent, cu inciden in- termediar a
episoadelor de colangit. Contaminare iatrogen
a cii biliare (dup ERCP) poate genera nsmnarea cii
biliare, determinnd colangit sever n absena drenajului

biliar prompt. Infectarea bilei este mai probabil n condiiile

afectrii anterioare a cilor biliare(stricturi, calculi, etc.). Mai
mult, bacteriile biliare pot deconjuga bilirubina i hidroliza
fosfolipidele, favoriznd formarea de calculi i sludje, care pot
obstrua suplimentar cile biliare sau protezele plasate anterior
pentru drenaj. [3,8,12,13]
Bila este n mod normal steril. Factorii mecanici care
protejeaz arborele biliar includ sfincterul Oddi, care mpiedic
refluarea coninutului intestinal n calea biliar principal i
jonciunile strnse hepatocitare, care separ canaliculii biliari
de sinusoidele hepatice n episoadele de bacterimie tranzito- rie. Se asociaz
celulele Kupfer din sinusoidele hepatice, care
asigur sterilitatea bilei prin fagocitarea germenilor, i pro- prietile
antibacteriale ale bilei (IgA i sruri biliare). Fluxul
biliar hepato-enteral asigur curirea suplimentar a arborelui
biliar. Obstrucia biliar complet induce o stare de disfuncie
imun, care modific flora bacterian ce colonizeaz intestinul
subire. Se asociaz i creterea nivelului biliar al citokinelor
proinflamatorii (TNF-alpha, IL-6, IL-8 i antagonistul recep- torilor IL-1).
Alterarea mecanismelor de aprare mpotriva
infeciei , asociat cu obstrucia biliar, favorizeaz ptrunderea
bacteriilor n bil, prin diverse mecanisme postulate( ascendent
prin refluarea coninutului duodenal, din sistemul venos port,
prin secreie hepatic sau prin limfatice). [8,9,11]
Dup colonizarea bilei cu bacterii intervine staza, care
favorizeaz multiplicarea germenilor . Cretere presiunii intra- biliare de
peste 250 mm a coloanei de H2O determina refluxul
coninutului biliar i bacterimie, care pot induce oc septic i
deces. Regurgitarea bacteriilor din calea biliar n sistemul
venos hepatic este direct proporional cu presiunea biliar i
implicit, cu gradul obstruciei. n acest caz se implic arbore
biliar cu o suprafa de circa 10m2, ceia ce determin o into- xicaie vdit,
patogenetic incluznd icterul, i procesul septic.
Din acest motiv, colangita acut este o complicaie grav care
pune n pericol viaa, dei are un spectru variabil de la afectarea
subclinic, la colangit toxico-septic acut. [9,12,13,15] n nenumrate
studii a fost stabilit c mrirea presiunii
endobiliare de peste 200-500 mm a coloanei de H2O faciliteaz
mrirea permeabilitii spaiului Disse i Mall de peste 1,7 mi- croni, ce
faciliteaz trecerea germenilor i a endotoxinelor n
circuitul venos hepatic. Acest fenomen este direct proporional cu
presiunea endobiliar, iar la o cretere de 500-800mm a coloanei

de H2O trece n reflux biliovenos cu ptrundere masiv a ger- menilor

bacterieni i endotoxinelor n circuitul sanguin. [8,9,12]
Conform conceptului actual, leziunile sistemice n co- langita acut
purulent este direct proporional cu refluxul
biliovenos necontrolat att a germenilor bacterieni i endotoxi- nelor, ct i a
mediatorilor inflamatorii cu o ulterioar activare
a celulelor Kupfer, neutrofilelor, T-limfocitelor. Ptrunderea n
circuitul venos a fragmentelor de perete celular a gemenilor
bacterieni(endotoxinele LPS- pentru flora gramm pozitiv,
eczotoxinele, peptidoglicanele, glicocalixul i alte) pot provoca
o aruncare masiv de ctre organism a citochinelor inflamato- rii, ce sunt n
raport direct cu intensitatea reaciilor imune i
inflamatorii cu stabilirea unui scenariu definit al sindromului
de reacie inflamatorie sistemic. Printre citocinele inflamatorii
la acest moment o importan deosebit o are titrul TNF-a
(tumor necrosis factor), ce are o aciune major la nivel de en- doteliu,
neutrofile, sinteza proteinelor fazei acute de inflamaie,
inducerea sintezei altor citochine. Sub influena citochinelor
inflamatorii ( IL-1, IL-, IL-10, TGF-p, INF-y) n exces, are loc
dereglarea permeabilitii capilare cu formarea microtrobilor,
sindromului coagulrii diseminate intravasculare, sindromul
detressei respiratorii, lezarea epiteliului tractului gastro-intesArta Medica Nr. 1 (52), 2014 37
tinal, depresia miocardului, disfuncia renal. Aceste fenomene
majore formeaz tabloul clinic de insuficien poliorganic i
oc septic. n literatura pe parcursul ultimilor ani s-a prezentat
termenul de sepsis biliar ca nozologie bine conturat, i fiind
o evoluie nefast a colangitei acute purulente. [5,8,9,10,12,13]
Este demonstrat c colangita acut purulent nesoluionat
chirurgical evolueaz cu deces n 100% cazuri. Letalitatea
postoperatorie la pacienii cu colangit purulent n baza a
mai multor studii este constant i variaz n limitele 13-60%.
[8,14,16]
Morfopatologie
Bila stagnat devine opac i de culoare maronie (sladje
biliar).Rar, n infeciile acute, bila este purulent. Calea biliar
principal este ngroat i dilatat, cu o mucoas descuamat,
sau ulcerativ, n special la nivelul ampulei Vater. Colangita se
poate extinde la cile biliare intrahepatice, fiind asociat cu
abcese hepatice n infeciile severe i prelungite. Pe seciune sunt
evideniate caviti care conin bil purulent i care comunic
cu cile biliare. [10,12,13]
Tabloul clinic

Are un spectru ce variaz de la formele autolimitate

subclinice la formele severe cu fenomene septicemice i reprezint
o combinaie de semne generale i locale. Debutul
se face adesea printr-un frison, urmat de febr nalt de tip
septic. Cei mai muli pacieni prezint triada Charcot: dureri
la nivelul hipohondrului drept, febr cu frisoane, icter. Aproximativ
70% din pacieni au toate aceste simptome, pacienii
cu simptomatologie incomplect fiind dificil de diagnosticat.
Febra apare la aproximativ 95%, durerile la aproximativ 90%, iar
icterul la aproximativ 70%. Majoritatea pacienilor au afectare
autolimitat, caracterizat prin dureri abdominale, frisoane,
febr i icter colestatic. La ali pacieni evoluia este sever,
cu septicemie grav, oc i alterarea funciei sistemice al mai
multor organe vital importante, inclusiv i funcia mental,
ncadrate n pentada Reynolds: febr, icter, dureri la nivelul
hipohondrului drept, confuzie i hipotensiune. Acest tablou
clinic a fost denumit colangit acut obstructiv supurativ,
dei denumirea este imprecis din cauza lipsei de corelaie
dintre sindromul clinic i caracterul bilei (aspectul purulent).
Dei s-a crezut iniial c pacienii cu oc au bil purulent sub
presiune, au fost observate cazuri de oc toxico-septic fr bil
purulent i invers. Colangita acut pune n pericol viaa ca
urmare a efectelor septicemiei cu Gramm negativ , n care
semnele specifice ale afectrii biliare pot fi subtile sau absente.
[2,5,9,14,16]
Examenul obiectiv este nespecific. Sensibilitatea abdomi- nal este prezent
n aproximativ 60% din pacieni iar aprarea
muscular sau alte semne de iritaie peritoneal apar la numai
15% din acetia. Caracteristic pentru colangita acut supurativ
este gradul de prezentare a reaciei inflamatorii sistemice. n
acest sens procesul patologic se prezint prin:
etapa schimbrilor incipiente, locale, caracterizate prin
hipertensiunea biliar, episoade unice de febr cu frisoane,
semne de intoxicaie;
etapa septic, caracterizat prin toate semnele reaciei
inflamatorii sistemice;
etapa ocului septic biliar, caracterizat prin insuficiena
poliorganic, septicemia generalizat. [2,8,12,14]
Explorri diagnostice
Hemoleucograma indic leucocitoz, cu devierea la stnga
a formulei leucocitare. Explorri biologice indic modificri
caracteristice icterului colestatic: creterea bilirubinei peste
20mcmoli /l, cu predominarea bilirubinei conjugate, creterea

fosfatazei alcaline i a -glutamil transpeptidazei serice. Transaminazele

cresc doar dac obstrucia este prelungit, dei
uneori pot fi ntlnite valori foarte mari (peste 1000), precoce
n evoluie datorit creterii rapide a presiunii biliare. Amilazele
serice sunt n general normale. Hemoculturile sunt pozitive , n
special dac sunt prelevate n timpul frisonului sau a perioadelor
cu febr mare. Germenii gsii n sngele periferic sunt n
general aceiai cu cei izolai din bil, iar peste 50% din pacieni
au mai mult de 2 germeni. Sunt frecvent identificai germenii
Gramm negativi, anaerobi, Gramm pozitivi. n marea majoritate
sunt combinaii de germeni bacterieni foarte apropiai dup
structur cu microflora intestinal. Un rol dominant l joac
E.coli(50-60%), apoi este urmat de Klebsiella spp.(8-20%), de
Serrratia spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Acinetobacter
spp., germenii gramm pozitivi(Streptococcus, Enterococcus )
cu o rat de 2-30% cazuri, anaerobii nesporogeni( Bacteroides
spp., Clostridium spp.,), fuzobacteriile(20%), Pseudomonas
spp.(2-4%). Este evident o prevalare a florei gramm negativ
i anaerobe ce are un impact deosebit n gravitatea colangitei
acute biliare. Trebuie de remarcat, c n 13-18% cazuri a unei
colangite acute purulente nu se poate de stabilit germenii bacterieni.
[5,6,9.11,13,15]
Progresele explorrilor imagistice (ecografie, tomografie
computerizat, endoscopie i colangio-pancreatografie retrograd
endoscopic sau colangiografia prin rezonan magnetic)
au determinat creterea acurateei examinrilor cii biliare.
Dup detectarea prezenei sau absenei obstruciei biliare este
necesar detectarea nivelului obstruciei i, dac e posibil, a
cauzei obstruciei. [5,6,13]
Ecografia transabdominal i Dopper color
Deoarece apare n contextul obstruciei biliare, colangita
acut nu determin modificri ecografice suplimentare, cu
excepia celor determinate de obstrucie. Bila purulent poate
determina focare hiperecogene n cile biliare dilatate. Poate
fi observat uneori ngroarea difuz a peretelui cilor biliare.
Abcesele intrahepatice care complic colangita sunt frecvent
detectate ecografic. Datorit corelaiei dintre prezena cilor
biliare dilatate i obstrucie, ecografia transabdominal este
explorarea iniial folosit pentru detectarea obstruciei biliare.
n prezena obstruciei se dilat iniial cile biliare extrahepatice,
n general dup 2-3zile de la declanarea obstruciei acute.
Dilatarea cilor biliare intrahepatice apare dup o sptmn
de la debutul obstruciei. Lipsa prezenei dilataiilor biliare nu

exclud astfel prezena obstruciei, precoce n evoluie. Ecografia

arat n general semne indirecte ale obstrucei: dilatarea
cilor biliare extrahepatice i/sau intrahepatice. Calea biliar
principal are perei subiri i diametrul pn la 6 mm, care
poate crete dup colecistectomie i cu vrsta. Dilatarea cilor
intrahepatice este evident cnd acestea depesc 2 mm n diametru,
respectiv 40% din diametrul venei porte intrahepatice
adiacente. Aspectul clasic este de tuburi paralele, fiind necesar
utilizarea modului Doppler color, n special la pacienii cu
ciroz, la care vasele arteriale dilatate nsoesc ramurile VP i
se pot confunda cu cile biliare dilatate. [5,13,15,16]
Nivelul obstruciei este un element determinant pentru stabilirea
diagnosticului diferenial i permite stabilirea tipului de
intervenie miniinvaziv (percutan sau endoscopic).Ecografia
transabdominal permite diferenierea dintre obstrucia intrahepatic
i extrahepatic, ns este mai puin util n precizarea
etiologiei, avnd sensibilitatea mic(sub 60%) pentru detectarea
litiazei coledociene n ci biliare nedilatate. Tehnicile ecografice
noi, de tipul ecografiei tridimensionale, sunt n curs de dezvoltare,
dar permit aprecierea nivelului obstruciei i obinerea
unor imagini similare cu cele colangiografice. [5,14,13,15]
Ecoendoscopia
Ecoendoscopia permite evaluarea colestazei extrahepatice,
ns evaluarea cilor biliare intrahepatice, n special lobul drept,
nu este posibilp din cauza penetrii limitate a ultrasunetelor.
Ecoendoscopia permite vizualizarea focarelor hiperecogene determinate
de bila purulent sau a peretelui ngroat i dedublat
din colangita acut. Calculii coledocieni mici(3-4 mm) pot
fi observai cu acuratee superioar colangiopancreatografiei
endoscopice retrograde, chiar dac nu las con de umbr sonografic.
Ecoendoscopia permite diagnosticul i stadializarea
cancerelor de cap de pancreas, colangicarcinoamelor i tumorilor
ampulare, fiind modalitatea iniial de evaluare propus
Nr. 1 (52), 2014 Arta
Medica 38
de unii autori la pacieni cu icter colestatic. Ecoendoscopia
permite efectuarea punciei fine aspirative cu examen citologic,
ns nu permite efectuarea drenajului cilor biliare. [3,5,12,15]
Tomografia computerizat(CT) i colangigrafia CT
Deine acuratee mai bun comparativ cu ecografia transabdominal
pentru determinarea nivelului i a cauzei obstructive
biliare. Tomografia computerizat are valoare limitat
n diagnosticul colangitei, deoarece caracteristicele specifice

infeciei biliare (atenuarea crescut datorit bilei purulente

sau ngroarea peretelui cii biliare) sunt identificate rar. Tomografia
computerizat este util pentru identificarea cauzei
obstruciei biliare permind evidenierea litiazei coledociene,
a colangicarcinomului, a carcinomului pancreatic sau a altor
cauze obstructive. Tomografia computerizat spiralat amelioreaz
imaginele obinute i permite translatarea imaginilor
axiale n imagini coronale, cu aspect similar cu colangiografia
(colangio CT). Se poate evalua astfel nivelul i cauza obstruciei, dup administrare de contrast. Acurateea colangigrafiei
CT este similar cu cea a ERCP, cu excepia anomaliilor cilor
biliare intrahepatice. [3,5,13,14,15]
Colangigrafia prin Rezonan Magnetic(CP-RMN)
Permite vizualizarea cilor biliare i pancreatice, cu
obinerea unor imagini similare cu ERCP, ns fr s necesite
contrast. CP-RMN permite vizualizarea arborelui biliar cnd
ERCP nu este posibil. Acurateea CP-RMN pentru diagnosticul
afeciunilor biliare este bun, cu sensibilitatea de peste
85% i specificitatea de peste 88%. Sensibilitatea este mai mic
pentru calculii coledocieni mici(3 mm) i pentru determinarea
leziunilor benigne de cele maligne.
Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP)
Rmne explorarea esenial pentru vizualizarea cilor
biliare i metoda terapeutic de elecie pentru decomprimarea
cilor biliare, dei este asociat cu o mortalitate de 5-10 % la
pacieni cu colangit acut sever. Calculii coledocieni sunt
extrai dup efectuarea sfincterotomie endoscopice. Dac
calculii nu pot fi extrai, este necesar drenajul endoscopic cu
protezare intern sau cu tub nazo-biliar. Terminarea brusc a
cii biliare este corelat cu diagnosticul de malignizare, n timp
ce ngustarea progresiv a cii biliare este prezent n procesele
benigne. Unul din avantajele majore ale ERCP, comparativ cu
CP-RMN, este reprezentat de posibilitatea de prelevare de material
citologic prin periaj fin pentru diagnosticul difereniat al
stenozelor cii biliare sau de prelevarea de biopsii transpapilare
sub control radiologic. ERCP diagnostic i terapeutic poate
induce colangit sever dac nu este restabilit rapid drenajul
biliar. [3,5,13,14,15,16]
Formele clinice
Colangita acut progreseaz deseori foarte rapid de la
o form cu evoluie simpl, spre formele severe, nsoite de
insuficien poliorganic, cauzate de sindromul reaciei infla- matorii
sistemice(SIRS). Este necesar un diagnostic prompt al

inflamaiei septice biliare i o evaluare adecvat a gradelor ei de

gravitate. Ele sunt obligatorii pentru managementul clinic adec- vat i
realizarea terapiei intensiv bine chibzuite cu elemente de
drenaj biliar. Acest subiect a fost dezbtut la Consensul inter- naional pe
problema colangitei acute din Tokyo 2006 , unde s-a
propus ca colangita obstructiv purulent s fie gradat n trei
grade de gravitate. Pentru a stratifica colangita n trei grade , sau
aplicat dou criterii de baz: debutul de disfuncie organic; i
rspunsul clinic la tratamentul medicamentos aplicat. La gradul
I au fost atribuite cazurile de colangit autolimitate clinic, fr
fenomene septice sistemice. Majoritatea lor rspund la tratamentul
medicamentos antibacterial, iar tratamentul etiologic
poate fi efectuat electiv, fr necesitate de urgen. Gadul II
reprezint colangitele cu evoluie moderat, unde clinic lipsete
insuficiena poliorganic, sau e posibil o insuficien tranzitorie
hepatic, care nu rspunde la tratamentul medicamentos i
necesit un drenaj biliar urgent. n gradul III sau inclus formele
severe cu disfuncii sistemice de organe i cu avansare spre un
sepsis biliar. Dezobstrucia endoscopic sau chirurgical determin
rezoluia rapid a simptoamelor i a semnelor clinice. n
absena interveniilor dezobstructive, evoluia este rapid fatal
la majoritatea pacienilor. [3,5,6,8,9,12,14,16]
Generalizarea procesului septic n colangitele acute purulente
variaz de la 13,6% -33%.Punctul de pornire al sepsisului
biliar ca regul e hipertensiunea intermitent intracanalicular.
Iar succesiunea vicioas a hipertensiunii biliare cu bacteriobilia
permanent pe o perioad ndelungat induce apariia abceselor
colangiogene, care sunt o faz iniial a sepsisului biliar.
ocul toxico-septic biliar i septicemia sunt complicaiile cele
mai grave ale pacienilor cu colangit acut. [5,8,12,14,16]
Clasificaia colangitelor acute
Clasificarea colangitelor este un punct de discuie continuu
dintre diferite centre clinice. Au fost mai multe propuneri de a
formula o clasificare complex a angiocolitelor, mai mult s-au
mai puin reuite. Elucidam cteva dintre aceste clasificri, ce
s-au dovedit a fi mai practice n aplicare. Marea majoritate
folosesc doar clasificarea angiocolitelor acute purulente doar
dup gradele de gravitate propus de Tokyo Guidelines (2006 i
2013) i clasificare bazat pe faza clinic a procesului patologic.
[3,5,8] n spaiul postsovietic au o rspndire mare clasificrile
lui i .
Clasificaia colangitelor (dup E. , 1988)
A. Forme clinice:

1.
acut;
2.
acut recidivant;
3.
cronic.
B. Dup evoluie clinice:
1.
faza schimbrilor locale inflamatorii;
2.
faza complicaiilor septice;
3.
faza insuficienei poliorganice.
C. Tablou endoscopic:
1.
Angiocolit cataral;
2.
Angiocolit fibrinoas;
3.
Angiocolit fibrinoas ulcerativ;
4.
Angiocolit cu caracter mixt;
5.
Angiocolit cu caracter local sau generalizat. [13]
Clasificarea angiocolitelor dup ..(2005):
dup etiologie:
a) colecistocolangiogen;
b) ascendent biliar;
c) primar;
dup rspndirea procesului:
a) colangita ascendent;
b) angioholit;
c) hepatita colangiogen;
d) abcese colangiogene;
dup caracterul inflamatoriu:
a) cataral;
b) purulent;
c) purulent fibros;
dup evoluia clinic:
a) acut;
b) acut purulent;
c) acut obstructiv-purulent;
d) cronic;
e) cronic-recidivant;
dup pronostic:
a) cu nsntoire;
b) abcese colangiogene i sepsis biliar;
c) colangit cronic sclerozant;
d) ciroz biliar. [14]
Diagnosticul pozitiv
La un pacient cu suspiciune de colangit acut purulent,
diagnosticul se face pe baza tabloului clinic caracteristic,
cu dureri la nivelul hipohondrului drept, frison urmat de
febr i icter(triada Charcot), eventual asociate cu confuzie

i cu hipotensiune n formele grave. Suspiciunea diagnostic

Arta Medica Nr. 1 (52), 2014 39
este susinut prin prezena leucocitozei i a modificrilor
biologice de icter colestatic, iar hemoculturile sunt pozitive.
n prezena simptomelor i a semnelor clinice de colangit,
evaluarea iniial include ecografia transabdominal, ce indic
dilatarea arborelui biliar i/sau cauza obstructiv. Urmtorul
pas este realizarea ERCP sau colangiografiei percutane(n
cazul imposibilitii tehnice de realizare a ERCP-lui). ERCP
este standardul de aur pentru vizualizarea sistemului biliar i
realizarea nemijlocit a decompresiunii mini-invazive. n cazul
necesitii clinice de diagnostic suplimentar (tumori pancreatice,
hepatice, colangioampuloamelor, etc.) recurge la CT sau
/i CP-RMN. [3,5,8,9,12]
Prognostic
Prognosticul colangitei acute purulente este rezervat, iar
analiza mult varianta a indicat mai muli factori de pronostic
rezervat la pacienii tratai endoscopic sau chirurgical: colangita
asociat hepatopatiilor, insuficiena hepatorenal, prezena
tumorilor maligne, vrsta mai mare de 60 ani. Mortalitatea este
de 5-10% dup interveniile endoscopice i pn la 40% dup
interveniile chirurgicale. Mortalitatea este extrem de variabil
n studiile efectuate i depinde de gravitatea strii iniiale a
pacientului. Dac pacientul nu rspunde la tratamentul medical
conservator i dac drenajul cii biliare nu este adecvat i
efectuat la timp, mortalitatea se apropie de 100%.[8,9,12,14,16]
Tratamentul
Tratamentul adresat pacienilor cu colangit acut purulent
necesit de a fi nceput imediat la spitalizarea pacientului.
Este necesar de conceput, c n condiie de hipertensiune biliar
efect major de la tratamentul medicamentos este nensemnat i
poate fi doar n rol de pregtire pentru tratamentul chirurgical.
Un standard de aur este combinarea tratamentului medicamentos
cu decomprimarea arborelui biliar. [4,7,12,13,14]
Tratamentul medical
Pacienii sunt reechilibrai hidroelectrolitic prin admi- nistrarea de fluide
intravenos, la care se asociaz corectarea
coagulopatiei, insuficienei hepato-renale. Scopul principal
al terapiei infuzionale la pacienii cu sepsis biliar const n
restabilirea perfuziei tisulare adecvate, normalizarea meta- bolizmului
celular, micorarea concentraiei mediatorilor
cascadei inflamatorii septice i metaboliilor toxici. n cazul
unui sepsis biliar e necesar de a reface urgent (primele 6 ore)

urmtorii parametri vitali: PVC- 8-2mm Hg, TA medie 65

mm Hg, diureza 0,5 ml la 1 kg corp pe or, hematocritul
30%, saturaia sngelui n vena cav superioar i atriumul
drept nu mai puin de 70%. Folosirea acestui algoritm permite
majorarea esenial a supravieuirii pacienilor cu sepsis biliar.
Perfuzia tisular joas cere obligatoriu includerea aparatelor
de perfuzie, ce ridic tonicitatea vascular i funcia inotrop
cardiac. Dopamina i noradrenalina fiind preparatele de prima
linie, absolut necesare pentru corecia hipovolemiei grave la
pacienii cu sepsis biliar. [9,12,13,14,16]
Tratamentul etiologic presupune administrare parenteral
de antibiotice cu spectru larg, care s includ germenii etio- logici implicai.
Sunt considerate eficiente cefalosporinele de
generaia a III-a (cefoperazon, ceftazidim), sau a IV-a (cefepim).
Asocierea metronidazolului devine necesar datorit eficacitii
slabe a cefalosporinelor asupra anaerobilor i a enterococilor.
Fluorochinolonele (ciprofloxacina) sunt utile, dei au activitatea
slab mpotriva anaerobilor. Mai mult, ciprofloxacina pare a fi
singurul antibiotic, care este excretat n bil n nivele detectabile
la pacienii cu obstrucie biliar complet. Ureidopenicilinele
(piperacilina i azlocilina) pot fi folosite datorit spectrului
antibacterian larg, care include bacilii gramm negativi , aerobi,
anaerobi, ca i speciile de enterococ. Eficacitatea ureidopeni- cilinelor poate
fi ameliorat prin asocierea de metronidazol,
aminoglicozide. Combinaiile de antibiotic beta lactamine i
inhibitor de betalactamaz, de tipul piperacilin- tazobactam,
sau sulbactam sunt alternative eficiente. Carbapenemele (imi- penem
cilastin sau meropenem) sunt antibiotice cu spectru
extrem de larg( acoper bacteriile gramm negative, gramm pozitive,
i anaerobi), folosite n general ca antibiotice de rezerv
sau n cazurile cu infecii cu germeni multipli.
Alegerea tipului de antibiotic se face n general n funcie de
sensibilitatea antimicrobian local, iar iniierea tratamentului
se face dup recoltarea de hemoculturi. O strategie eficient de
tratament const n administrarea iniial empiric de ciprofloxacin
n combinaie cu metronidazol. Dac starea nu se
amelioreaz se asociaz alte grupe de antibiotici(cefalosporine
generaia a 3 sau a 4 , aminopeniciline, etc.). Lipsa de rspuns
este determinat de diveri factori, printre care penetrarea
sczut a antibioticului n cile biliare obstruate, apariia
bacteriilor rezistente, i includerea bacteriilor n calculi, sladj
bacterian, care formeaz biofilm i protejeaz de aciunea
antimicrobian. [1,2,6,9,11,12,13,14]

Realizarea nutriiei enterale n complex cu terapia intensiv,

este un principiu important, ce permite prevenirea
translocrii bacteriene i dezvoltarea disbacteriozei i stimularea
enterocitelor n formarea remediilor de imunitate local
i de detoxicare. Ca urmare vom preveni complicaiile septice
secundare. [12,16]
O caracteristic a sepsisului biliar este evoluia dereglrilor
grave de hipocoagulare. Este indicat perfuzia de plasm
proaspt congelat, introducerea proteinei C( dozaj 24 mg la
1 kg), ce permite ca rezultat micorarea letalitii cu cel puin
19,4%.[9,12]
Tratamentul medical este util ca msur de temporizare,
ns pacienii necesit dezobstrucie biliar pentru prevenirea
recidivilor, a abceselor hepatice sau cirozei biliare secundare.
Rapiditatea dezobstruciei depinde de rspunsul pacientului
la antibiotice i de tratamentul de susinere, iar lipsa dezobs- truciei poate
favoriza bacterimia, socul septic, endotoxemia
i formarea abceselor hepatice. Astfel, aproximativ 20 % din
pacieni cu colangit acut purulent nu rspund la antibio- tice i necesit
drenaj biliar de urgen, n primele 24-48 ore.
[4,7,12,13,14]
Tratamentul mini-invaziv
Tratamentul Endoscopic este considerat de elecie la pacienii
care nu rspund la tratamentul conservator medicamentos
i antibacterial, dei este asociat cu o mortalitate de 5-10 %
cazuri. ERCP permite efectuarea unor intervenii de drenaj
( papilosincterotomia endoscopic, litextracia endoscopic,
litotripsia
endoscopic,
aplicarea
stendurilor,
drenajului
nasobiliar).Succesul
endoscopiei este de peste 90-95%, cu rezultate
semnificativ mai bune comparativ cu interveniile tradiionale
sau percutane. La pacienii cu stare general critic sunt n
general folosite metode de drenaj temporar (stentare, drenaj
nazo-biliar), urmate dup ameliorarea simptomelor, de trata- mentul electiv.
Tehnica interveniilor endoscopice de urgen pentru
dezobstrucia cii biliare presupune canularea , lavajul i
aspirarea bilei purulente, apoi contrastarea cii biliare pentru
a preveni un eventual reflux bilio-venos. Dac canularea nu
este posibil iniial, este preferabil folosirea sfincterotimiei
pe ghid de presecionare , scznd astfel riscul complicaiilor
majore i evitnd injectrile seriate de contrast cu un eventual
posibil reflux colangio-venos. Dup contrastare se introduce
rapid un stend (de dimensiuni mari 10 Fr), sau un drenaj

nazo-biliar. Este preferabil ERCP repetat la a doua, a treia

zi de control a calitii decompresiunii efectuate, realizarea
unui lavaj endoscopic al arborelui biliar. La rezoluia simptoamelor
clinice i ameliorarea strii generale la 3-5 zi este
posibil realizarea unui ERCP cu o colangiografie calitativ i
respectiv o eventual litextracie de calculi. Drenajul nazo-biliar
efectuat de urgen la pacienii cu colangit acut sever are
complicaii i mortalitate semnificativ mai mici comparativ cu
celelalte intervenii chirurgicale de urgen. Mai mult, drenajul
nazo-biliar permite accesul extern la calea biliar ( lavajul cu
antibiotice, antiinflamatorii, etc.). Protezele biliare au fost folosite
n tratamentul litiazei coledociene, al stricturilor biliare,
al obstruciilor maligne, al pancreatitei cronice i fistulelor cu
Nr. 1 (52), 2014 Arta
Medica 40
rezultate favorabile. Complicaiile meninerii protezelor pe
termen lung includ obstrucia i migrarea, care determin
colangita acut recurent. Protezele de plastic triluiesc nlocuite
la 3 luni, deoarece se obstruiaz cu sladj biliar i cu biofilm
bacterian. Protezele expandabile metalice parial acoperite,
rmn premiabile semnificativ mai mult timp comparativ cu
cele de plastic n obstruciile maligne.
La pacienii cu starea general extrem de grav, sunt luate
n consideraie complicaiile papilosfincterotomiei, prelungirea
interveniei endoscopice, comparativ cu plasarea rapid a unei
proteze sau a drenajului nazo-biliar fr sfincterotomie dup
posibilitate pentru a minimaliza trauma operatorie.
Tratamentul percutan transhepatic
Drenajul biliar transhepatic percutan poate fi folosit ca
msur de temporizare sau ca tratament pe termen lung, i
determin n general ameliorarea parametrilor clinici. Permite
decompresia sistemului biliar i ofer posibilitatea plasrii pe
termen lung a unui cateter pentru drenaj paliativ n obstruciile maligne. Drenajul percutan poate fi metoda de elecie n
litiaza hepatic i n colangita intrasegmentar i poate fi folosit
cnd endoscopia nu este posibil. Permite stabilizarea pacientului
nainte de intervenia chirurgical, respectiv dizolvarea,
extracia sau litotripsia calculilor. Complicaiile consist n
bacteribilie frecvent (pn la 40%), n special la cei cu drenaj
prelungit , i/sau obstrucie malign, la cei care au risc crescut
de colangit recurent. [2,4,7,12,13,14]
Tratamentul chirurgical
Interveniile chirurgicale sunt nsoite de mortalitate mai

mare (pn la 40%), comparativ cu interveniile endoscopice

sau percutane. Poate fi limitat la coledocotomie, decompresie
i introducerea de tub n T, n special n situaiile grave n care
se intervine imediat. Complicaiile i mortalitatea depind de
afeciunea declanatoare care determin colestaza, de starea
clinic preoperatorie a pacientului, de eficacitatea decompresiei
biliare i de extensia iniial a infeciei. Pacienii cu factori de
risc multipli (acidoz, trombocitopenie, hipoalbuminemie,
hiperbilirubinemie) au risc crescut de mortalitate postoperatorie,
fiind preferabil s fie tratai n prima etapa mini-invaziv,
iar dup rezolvarea colangitei, s se realizeze dezobstrucia
definitiv. Fr a realiza o decompresiune adecvat a sistemului
biliar, soluionarea abceselor colangiogene nu poate fi realizat.
Soluionarea colangitei obstructive , ca cauz etiologic a abce- selor
colangigene, ne permite s uurm evident tratamentul
chirurgical al abceselor. Experiena ultimilor ani a demonstrat,
c de la 58-88% din abcese se pot soluiona prin puncie transhe- patic
dup ce a fost deja asanat calea biliar. Doar abcesele
mai mari de 6 cm necesit interveniile clasice. [2,6,13,14,16]
Experiena clinicii
Prezentm experiena clinicii n tratamentul a 645 de cazuri
de colangit acut, tratai pe parcursul ultimilor 5 ani . Drept
cauz a colangitei acute au fost: coledocolitiaza (429(66,5%)
cazuri, papilo-odditele stenozante (27(4,2%) cazuri), stricturile
benigne a cailor biliare magistrale (77(2%)cazuri), cancerul
cefalopancreatic (91(14%)cazuri), colancicarcinomul cilor
biliare(21(3,2%)cazuri). n 310(48.06%) cazuri colangita a avut
o evoluie clinic manifestat prin dureri, febr, care au cedat
la tratamentul medicamentos i a fost atestat ca forma uoar.
n alte 268(41,6%) de cazuri tabloul clinic a fost manifest, nece- sitnd
terapie intensiv i o intervenie pentru decompresiune
a arborelui biliar n primele 24 de ore. Acest grup clinic a fost
atestat ca colangita de gravitate medie. Celelalte 67(10.34%) de
cazuri au fost extrem de grave, internate primar n serviciul de
terapie intensiv, cu tablou clinic de insuficien poliorganic,
stare septic. Ele au fost incluse n grupul colangitei grave
conform gradaiei de la Tokyo 2006.
Am recurs la tratamentul etapizat al colangitei acute puru- lente folosind
tehnicile mini-invazive ca un standard de aur,
punnd accentul pe cele endoscopice(630(95%) cazuri) i foarte
rar pe cele percutan-transhepatice (15(2.33%) cazuri). n prima
etap a fost suficient de a atinge doar decompresiunea arborelui
biliar i asanare infeciei biliare. Urmnd n continuare peste

3-5 zile de a repeta ERCP i a face o tentativ endoscopic de

decompresiune definitiv a arborelui biliar sau de a consolida
rezultatul decompresiv obinut anterior. n cazurile extrem de
grave ale grupului trei(67(10.34%)cazuri) am fost adepii la
ERCP seriate n mai multe prize cu lavajurile locale prin stend
i introducerea de antibiotic local, restabilirea un grad de de- compresie
adecvat. Pentru pacienii extrem de dificili (5 cazuri),
unde sunt deja formate abcesele colangiogene suntem prtaii
drenajului nazo-biliar, ce nea permis un control permanent
al gradului de decompresie, facilitarea lavajurilor continui cu
antiseptici i introducerea de antibiotici nemijlocit n CBP. Doar
n 3 cazuri procedura a fost asistat i cu un drenaj percutan
de abcese hepatice.
Metodele endoscopice au permis dezobstrucia definitiv a arborelui biliar n
470(73%) din cazuri. n celelalte 150 de
cazuri au permis doar o stentare ( drenare nazo-biliar) pentru
asanarea colangitei purulente i cuparea sindromului icteric.
Aceti pacieni au beneficiat diferite intervenii chirurgicale
n etapa a doua, pentru o restabilire adecvat a fluxului biliar
n intestin.
Mortalitatea a fost la nivel de 32(5%) dintre cazuri, domi- nant au fost din
grupul III i motivate de insuficiena polior- ganic, pe un fundal de vrst
naintat i tare concomitente
majore.
Concluzii
Colangita acut purulent i sepsisul biliar reprezint
manifestri diferite ale procesului de infecie bacterian sever,
care are manifestri locale (biliare) i sistemice. Pn n prezent,
exist multe ntrebri adresate patogeniei, diagnosticului, tra- tamentului i
preveniei, ce urmeaz a fi rezolvate. Colangita
acut necesit un studiu aprofundat pluridisciplinar, bazat pe
ajunsurile tiinei medicale contemporane. Este important
aprecierea la justa valoare a gradului de gravitate a colangitei
acute, ce permite adoptarea a unui management corect pentru
fiecare caz clinic, iar aplicarea tacticii tratamentului etapizat
ne va permite obinerea unor rezultate fiabile n aceast pa- tologie sever.
Trebuie de menionat, c direcia principal n
tratamentul angiocolitei acute purulente este decompresiunea
n regim de urgen a arborelui biliar, folosind tot arsenalul
tehnicilor endoscopice i percutane.