UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE

TESTEMIANU

Catedra 2 Chirurgie
SINDROMUL HIPERTENSIUNII PORTALE

Conf. universitar VLADIMIR CAZACOV

GENERALITI

HTP este un sindrom

plurietiologic i
pluripatogenic

care e definit printr-o

cretere a presiunii n vena
port peste 10-12mm Hg
reflect
consecinele unui
obstacol situat n
cursul circulaiei
portale: pre-,intrasau posthepatic.

FIZIOPATOLOGIA HTP

n mod obinuit HTP se dezvolt

amonte de un obstacol localizat pe:
-

vena port (trunchi, ramuri) =

HTP prehepatic;
-

circulaia din teritoriul

parenchimului hepatic =
HTP
-

intra-hepatic;

venele
suprahepatice,
inferioar, sau atriul drept
HTP suprahepatic.

vena
=

cav

Anatomic:

-dilataie venoas,

- splenomegalie (+ hipersplenism),

- transudaie peritoneal (ascit),

- formarea anastomozelor porto-cave:

gastro-esofagiene fluxul portal i inverseaz sensul

prin
vena cav superioar;

rectal - flux portal spre vena cav inferioar;

gastro- freno capsulo renal;

parieto-peritoneal;

port-ombilical-cav (la copiii cu obstacol intrahepatic)

II. Consecinele HTP

Hemoleucograma hipersplenism

- Ecografia

- Varicele

- Trunchiul portei

- Volum-structura ficatului, splinei, venele

- Fibroscopie varicele

- Angiografie pentru intervenie.

n HDS -1. fibroscopie

-2.ecografie.

Echo-Doppler a sistemului port n HTP este

util ntruct:

1. Confirm prezena HTP (se observ vasele

colaterale porto-sistemice);
2. Detecteaz zone topografice cu vase
colaterale, utile pentru intervenia chirurgical;
3. Evideniaz direcia fluxului sanguin (de
la sau nspre ficat);
4. Viteza fluxului snguin portal

eficiena terapeutic;

- sngerarea variceal.

Rapel anatomic

DIAGNOSTICUL HTP

I. Bilanul clinic

- Anamneza:
antecedente neo-natale
intervenii chirurgicale anterioare.
Ex. obiectiv:
circulaie venoas colateral parietal
ciroz dilataie venoas peri-ombilical n cap de
meduz + suflul care o nsoete.
hemoroizii (rari la copil)
hepatomegalie
ascit
Manifestri de insuficien hepatic
icter
episoade de encefalopatie hepatic
angioame stelate.
- Se vor cuta malf. congenitale asociate

Obstacole Prehepatice

Afeciuni ale
afluxului venos
Afeciuni ale
organelor vecine

Afeciuni cu
repercusiuni splenice

Atrezii
Angiomatoze,
Tromboze
Flebite
Biliare
Pancreatice
Tumori
Abcese
Sindromul Banti
Splenomegalii primitive
Hemopatii

Obstacole Intrahepatice

Difuze

Segmentare

Ciroza hepatic
Fibroz hepatic
Degenerescen hepatic

Tumori hepatice
Chisturi hepatice
Abcese hepatice

Obstacole Posthepatice
Sindromul Budd-Chiari
(obstrucia venelor
hepatice)
Pericardit constrictiv
Insuficien tricuspidian (ICD)
Obstrucia venei cave inferioare

Din punct de vedere hemodinamic, HTP

se clasific n urmtoarele stadii:

stadiul I splenomegalie cu
hipersplenism
stadiul II A se adaug varicele
esofagiene
stadiul II B se adaug hemoragia
digestiv
stadiul III A apare ascita ce se
remite sub tratament medical
stadiul III B ascit ireductibil,
permanent, precom, com hepatic.

Fiziopatologie
HTP cirogen
interaciunii
modificrilor rezistenei vasculare
intrahepatice cu vazodilataie
arteriolar splanhic i cu aflux
sanguin splanhic sporit.
P = Q x R , unde
P = presiunea n vena port
Q = flux sanguin
R = rezistena vascular intrahepatic

Fiziopatologie
-- Mecanic
necroz hepatocelular cu procese inflamatorii
progresia fibrozei intrahepatice
noduli de regenerare
perturbri microcirculatorii
-- Dinamic
vazoconstricia venulelor portale
activarea miofibroblatilor portali
colagenizarea spaiului Disse
sinusoidului

capilarizarea

FICATUL = R

FUNCIONAL
(tonus vascular crescut)

ORGANIC
compresie
necroz
fibroz
apoptoz
MECANISME FIZIOPATOLOGICE

BLOC CIROTIC
BLOC NON-CIROTIC

VASCULARIZAIA HEPATIC

NUTRITIV (2/3)
(AH)

FUNCIONAL (1/3)
(VP)

GRADIENTUL PRESIONAL CONFER SENSUL

CIRCULAIEI NORMALE (FLUX HEPATOPET)
PET :
vene centrale hepatice
VH
VCI
cord

CARACTERISTICI ANATOMICE I
PRESIONALE ALE SISTEMULUI PORT
PVP = 5 - 10 mmHg
PAH = 8 - 12 mmHg (depinde de modificarea
fluxului VP)
PSS = 0 - 2 mmHg (> cu 4 - 5 mmHg fa de PVCI)
VP, VH - NU AU VALVE
PVP determin creterea simultan a FSP i a presiunii
splanhnice, rezultnd colaterale care scurtcircuiteaz ficatul
(by-pass)
VP + AH = surs dubl de snge pentru ficat, rezistent
n mod normal la anoxie
FLUXUL ARTERIAL NU POATE COMPENSA FLUXUL PORTAL !
HJORSTJO 1944, HARDY 1977, GUPTA 1981

Rezistena vascular
intrahepatic

Debitul sanguin
splanhic

HTP

Peritonita
Bacteriana

Hipotensiune Sistemica

untri

Activarea factorilor
Neurohormonali

Varice

Retenia Sodiului
i a apei

Encefalopatie Hepatica
Hipertensiune Pulmonar

Sindromul
Hepato-Pulmonar

Ascit

Creterea presiunii portale implic:

Splenomegalie congestiv
(Hipersplenism)

este responsabil de o distrucie sau sechestrare

intrasplenic a GR, trombocitelor, neutrofilelor.

Ascita asociat cu o insuficien

hepato-celular
Anastomoze porto cavale
-

Apar n rezultatul creterii debitului splanhic, care implic

formarea cilor de derivaii ntre sistemul port cu presiune
nalt i sistemul caval superior i inferior
= circulaia colateral i formarea varicelor
esofagiene

Cresterea tensiunii portale determina devierea sangelui pe cai

hepatofuge (cai de derivatie porto-cava spontana)

Calea coronaro-eso-azygos
Calea paraomfalo si omfalo-parietala
Calea perispleno-renala
Calea retroperitoneala
Calea hemoroidala
Calea gastro-freno-capsulo-renala
Calea spleno-mezenterico-renala
In general, circulatia colaterala nu
decomprima eficient sistemul port, iar
cantitatea de sange suntata este relativ
nesemnificativa

CILE DE DERIVAIE
PORTO SISTEMIC N HTP
IA Calea coronaro-esoazygos
IB Calea hemoroidal
II Calea paraomfalo- i
omfalo-parietal
III Calea splenomezenterico-renal
IV Calea gastro-frenorenal;
Calea perispleno-renal;
Calea retroperitoneal

Cum apar varicele esofagiene?

Metodele de diagnostic
Non invazive
- Duplex-Doppler floumetria ecografic
- CT scan
- RMN

Invazive
- FEGDS
- msurarea hemodinamic a
presiunii portale
-

Endoscopia
Diagnosticul endoscopic const n
aprecierea HTP prin evidenierea varicelor
esofagiene sau gastropatia portal
hipertensiv. Prezena varicelor esofagiene
este un semn major care confirma HTP,
totui absena lor nu exclude acest
diagnostic.
Adesea varicele sunt depistate incidental la
un examen endoscopic efectuat din diferite
motive.

Aspectele cheie ale evalurii unui pacient cu HTP

cirogen sunt reprezentate de :

Diagnosticul bolii cauzale,teste

virusologice.
Estimarea rezervei funcionale
hepatice (scor Child).
Definirea anatomiei venoase portale
(bloc sub-, intra- i suprahepatic).
Evaluarea hemodinamicii portale
(flux hepatopetal/hepatofugal.
Evaluarea prognosticului operator.

DIAGNOSTICUL HTP
s-a realizat pe baza criteriilor clasice

II. Consecinele HTP

Hemoleucograma hipersplenism
(trombocii

sczui)

- Ecografia
- Varicele
- Trunchiul portei
- Volum-structura ficatului, splinei, venele
- Fibroscopie varicele
- Angiografie pentru intervenie.
n HDS -1. fibroscopie
-2.ecografie.

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL HTP

a inclus:
Ecografia,
scintigrafia
hepatosplenic, TC,
RMN, splenoportografia, eco-Doppler
investigaii ce au
stabilit:
- Sediul barajului portal
- Schimbrile
hemodinamicii
portale
- Localizarea i mrimea
trombului
- Conduita tratamentului
la momentul
examinrii

2.

Splenomegalia
- 25 % la debut
- compresiune mecanic,
hipersplenism

Corelaia dintre gradul splenomegaliei i

severitatea HP este concludent

HP sever atestat n
cca 84% cazuri: n
63% din ele este
prezent
pancitopenia, n
restul 21% leucopenie i
trombocitopenie;
Gradul scderii
trombocitelor este
direct proporional cu
severitatea CH.

CLASIFICAREA HIPERSPLENISMULUI
Parametrii
(grad)
Etitrocite

Uor

Mediu

> 3,5
3-3,5
mln/ml
mln/ml
Leucocite > 4 mii/ml 3-4 mii/ml
Trombocite
> 180
100-180
mii/ml
mii/ml

Grav

<3 mln/ml
< 3 mii/ml
< 100
mii/ml

Elementele definitorii pentru hipersplenism sunt:

splenomegalie, hiperplazie reticuloendotelial,
leucopenie, anemie normocitar normoplastic,
trombocitopenie, asociate cu hiperplazia mduvei
osoase, care produce excesiv celule sanguine,
atestnd distrugerea lor la nivel periferic.
Citopenia hipersplenismului poate afecta una, dou
sau toate cele trei linii celulare, realiznd
pancitopenia.

Tratamentul

Farmacologic
Endoscopic
Chirurgical

Tratamentul hemoragiei
acute prin efracia
varicelor esofagogastrice
Tratamentul intit spre
prevenirea primului
epizod de hemoragie
variceal sau a
recurenelor

Evaluarea riscului operator

mortalitatea

2%

10%

i prognosticului bolii

50%

Sngerrile
.
variceale
eso-gastrice
reprezint
una dintre
cele mai
dramatice
complicaii
ale
hipertensiuni
i portale

GENERALITI

HAV reprezint ntre 10 i 30% din totalul

hemoragiilor tubului digestiv superior;
40% dintre pacienii diagnosticai cu
ciroz hepatic compensat au varice
esofagiene.
Acest procent crete la 60% dac
pacientul prezint ascit.
Incidena apariiei varicelor esofagiene
este de 10- 15% pe an, direct
proporional cu accentuarea insuficienei
hepatice.
Riscul de sngerare din varicele esofagiene
este, n medie, de 25% pe an.

RUPTURA VARICELOR ESO-CARDIALE

Morbiditate/Mortalitate
Complicaia cea mai frecvent

hemoragia din varicele esofagiene

90% din pacienii cirotici

dezvolt varice

30% din varice sngereaz

Primul episod de hemoragie
varicoas => deces 30%
50% cazuri

TRATAMENTUL HTP

Farmacologic TRATAMENT ANTIFIBROZANT +

HEPATOPROTECTOR
Endoscopic
Radiologic
Chirurgical

VASOCONSTRICTOARE ( FLUX SANGUIN)

Vasopresina / Terlipresina
Somatostatin (SS); Octreotid; Vapreotid
bloc. neselectivi (Propranolol, Nadolol, Timolol, Carvedilol)
-PROPRANOLOL: blocare flux portal + colaterale; P variceala;
flux azygos; doza = 40 80 320
mg/zi
-NADOLOL doza de Propranolol (unic)
-CARVEDILOL anti- adrenergic mimeaza efectul asocierii
- Propranolol-Prazosin
Contraindicatii: (vd); mai bine tolerat
-astm; stenoza aortica; BAV; claudicatia intermitenta;
psihoza severa; diabet
Efecte adverse: dispnee; insomnie; apatie; oboseala
musculara

II.Tratamentul endoscopic

PROFILAXIA endoscopic a PRIMEI HEMORAGII

LEVE
-ligatura
endoscopica
(banding)
variceala
numai la cei cu
contraindicaii
la Propranolol
NOT: untul
portocav nu are
indicaie (risc
EH)

LIGATURA ELASTIC (BANDING)

PREFERAT SISTEMUL DE LIGATURI MULTIPLE SIMULTANE

(SCUMP!!!)

EFECT IDENTIC CU SCLEROTERAPIA DAR COMPLICAII

PUINE; NECESARE 3-5 SEDINE

97% EFICIEN (Lo); PREFERAT DE ENDOSCOPITII

EXPERIMENTAI DEI N H ACTIV ESTE DIFICIL DE
EFECTUAT (VIZIBILITATE SLAB)

IN CAZ DE EEC SE DISCUT : TIPS SAU UNT

CHIRURGICAL (N AFARA INSUFICIENEI HEPATICE)

SCLEROTERAPIA

1939; 91% eficien;

supravieuire 75%
inj. in varice / paravariceal;

AGENI: Polidocanol 2% 20 ;

Histoacryl (numai varice mari);

Bucrylate; trombina (nu d
ulceraii); ulei de
fibrina(Tissucol)

COMPLICAII: disfagie, ulcer,

stenoz esofag (10% dup 6

sedine) hemoragie, sepsis,
TVP/ TVS-Hunter ; dismotilitate
esof. (fibroza-Cohen 1985)

TAMPONAD MECANIC

Tipuri de sonde:
SengstakenBlakemore, LintonNachlas i Minnesota.
Se aplic pe 12-48
ore.
Eficacitate 80%.
Resngerare dup
nlturarea
balonaului 50%.

Complicaii (15-20%): asfixie, ruptur de esofag,

ulceraie i necroz esofagian, aspiraie
pneumonie, edem pulmonar acut, dureri
precordiale, aritmii, stop cardiac, resngerare la
scoaterea sondei.

SONDA SENGSTAKEN - BLACKMORE

-GREU TOLERATA DE COPII; p=3040 mmHg (adult 40-60 tub LintonNachlas cu balon G=600 cc)
-SE LASA PE LOC 24 ORE
-ASIGURA CALMAREA
GRETURILOR SI PREVINE
VARSATURA
-SE MONITORIZEAZA Ht; Tr; TQ; Fg;
TH; TC; TGP; ionograma; glicemia
-SE PRACTICA IN URGENTA NUMAI
IN CAZ DE ESEC AL TERAPIEI
ENDOSCOPICE

unt portosistemic transjugular

TRATAMENT CHIRURGICAL

Interveniile chirurgicale pot fi divizate n 3 tipuri:

1.
2.

3.

Ligatura direct a varicelor (mortalitate de 30%).

Operaii de deconexiune azygo-portal:
Transeciune esofagian i reanastomoz;
Transeciune gastric polar superioar Tanner;
Devascularizare eso-gastric: Op. Hassab, Sugiura.
untul portocav n urgen: se asociaz cu o
mortalitate crescut (70%) prin insuficien hepatorenal acut, encefalopatie portal i este rar folosit.

Deconectrile azygo portale

Operaii de deconexiune azygo- portal au
viza interceptrii cilor de aport sanguin
portal.

1. Operaia Hassab;

2. Operaia Sugiura

Ascita refractar
lipsa de rspuns la diuretice, restricie de
sare, recidiv timpurie dup paracentez.

- Dup 1 an 25% din bolnavi supravieuiesc;

- Transplant hepatic; !!!

- Necesit unturi - portocav;

- peritoneo venos; (tub n peritoneu
multiperforat- un capt n cava superioar);

-portocav transjugular intrahepatic; (E.H.);

-Reinfuzia lichidului de ascit cu lichid
ascitic concentrat n proteinele proprii.

Paracentez (ascita sub tensiune):

-

Evacuare zilnic;

Evacuare total/1 edin;

Pentru fiecare litru de ascit se d 67g albumin uman sau 8g dexroz ;

Nu influeneaz excreia de Na;

Nu crete riscul infeciei lichidului de

ascit.

ASCITA REFRACTARA

untul peritoneo
venos
tip Le Veen.

Anastomoza limfovenoas
cu drenarea extern.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HTP

Este un tratament de necesitate, dificil i

grevat de o mare mortalitate (20-50 %).
Atitudinea chirurgical fa de aceti bolnavi
s-a deplasat n ultimii ani de la un
intervenionism absolut ctre o conduit mai
electic, cele mai multe cazuri fiind inute sub
observaie clinic i imagistic, i operate doar
cu indicaii bine precizate.
Alegerea ntre diverse gesturi chirurgicale se
decide in funcie de topografia obstacolului,
existena i natura complicaiilor evolutive
HTP, resursele funcionale hepatice, i terenul
biologic, dotarea i experiena echipei
chirurgicale.

Tratamentul chirurgical cuprinde

Creearea de sunturi decompresive, proceduri de

devascularizare si transplantul de ficat.
Creearea de sunturi decompresive cuprinde:
sunturi portal-sistemice totale, partiale sau alte
sunturi selective.
Suntul portal-sistemic reprezinta crearea unei
fistule artificiale intre vena porta si vena cava
inferioara. Vena porta este divizata aproape de ficat,
capatul hepatic a acesteia este ligaturat iar capatul
splanhic este anastomozat la vena cava inferioara.
Aceasta controleaza hemoragia variceala si
decompreseaza hipertensiunea splanhica dar lasa
hipertensiune in sinusoidele hepatice, de aceea ascita
nu se remite.

Intervenii chirurgicale care reduc HTP

Anastamozele porto-cave tronculare (nu se mai
practic) sau radiculare, care folosesc ramuri ale
trunchiului portal: v. mezenterica sup.; v. splenic,
V. omfalic.
Derivaii porto
cave radiculare:
a. unt spleno
renal proximal;
b. unt spleno
renal distal;
c. Anastomoz
omfalo cav;
d. Anastomoz
mezenterico
cav n H.

Transplantul hepatic este cel mai eficace sunt

deoarece scade hipertensiunea portala, previne
resingerarea variceala si controleaza ascita si
encefalopatia prin reinstaurarea functiei hepatice.
Suntarea portosistemica intrahepatica
transjugulara este o procedura indicata varicelor
care prezinta singerare recurenta in ciuda terapiei
endoscopice si medicale. Complicatiile TIPS cuprind:
hematomul in zona gitului, aritmie cardiaca,
hematom perihepatic, ruptura capsulei hepatice,
punctie extrahepatica a venei portale, fistula
arterio-portala si fistula portobiliara, infectia
stentului, hemoliza, bacteriemie.

-TH DE SUCCES POSIBIL DIN 1980

PRIN ADM. CICLOSPORINEI A
-PROBLEME DE URMARIT:
-rejetul umoral (hiperacut) Ac
preformati antigrefa
-rejetul celular (acut)
mononucleare
-rejetul cronic icter obstructiv
consecinta rejetului acut partial
tratat sau neglijat
-GVHD hemoliza donor cu
grupa compatibila dar neidentica

IMUNOSUPRESIA:
1. Glucocorticoizii mono/biterapie bolus sau cure scurte;
blestemul supravietuirii
2. Azathioprina previne rejetul; asociata cu Ciclosporina / PDN;
mielotoxica
3. ALGs (cure scurte) Ac poli/monoclonali ce elimina Ly; pot
trata rejetul sau il previn; OKT3 mai sofisticata, are ca tinta
Ly T matur (Cosimi); risc de inf. cu CMV; anafilaxie; nefrita
4. Ciclosporina A- impact revolutionar
5. FK-506 1989 tinte similare cu Ciclosporina; nu are efecte
adverse majore

Experiena clinicii 2 chirurgie

Protocolul de explorare a
bolnavului cirotic a inclus:

Markerii virali i serici ai

autoimunitii
Examen histologic ( MO, ficat,
splin)
Scintigrafia hepatosplenic
Endoscopie digestiv +
ligaturarea profilactic cu inele
O a VE cu potenial hemoragic

OPIUNI TERAPEUTICE

Selecia pacienilor cirotici clasele Child A, B

Pregtire preoperatorie complex n cadrul

colaborrii pluridisciplinare: hepatolog
chirurg - reanimatolog

Alegerea corect a momentului operator i

codificarea indicaiei chirurgicale

Recuperare postoperatorie competent i

readaptarea strategiei terapeutice n funcie de
noile elemente clinice i / sau biologice care
apar sau se pot modifica n timpul bolii.

Indicaiile chirurgicale n
splenomegalie
/
hipersplenism:
splenomegalii gigante +hipersplenism ;
splenomegalie compresiv;
hipersplenism + coagulopatie sever
hipersplenism avansat asociat cu date de
autoimunoagresie.
Pacieni la care boala produce un impact
negativ sever asupra vieii sociale

Contraindicaii:

proces cirogen activ

ascit refractar tratamentului.

n faa celor 222 de cazuri atent selecionate am

abordat urmtoarele tipuri de operaii sau combinaii
de procedee chirurgicale (Hassab, Kaliba, OHP,ORP)

Splenectomia cu splina pe
loc s-a impus ca metod
standard n tratamentul
chirurgical al HTP, HP sever
autoimun.
Considerm c acest tip este
recomendabil s se practice n
asociere cu operatii
devascularizare azygoportal
tip ugiura,Hassab i operaia
Kaliba+ORP

Secvene intraoperatorii (2 ani postoperator):

stare dup DVAP + OHFP (fr splenectomie)
- anastamoze radiculare-

involuia procesului cirogen

Imagine intraoperatorie (1,5 ani dup
SPL+ DVAP+OHFP)

Anomalie de dezvoltare a ficatului.

Splenomegalie gigant / Hipersplenism
avansat

Anomalie congenital a ficatului:

hipertrofia S5, v.lienalis n sinusoid

Anomalie congenital a ficatului:

bloc subhepatic, ASR

Aspect ecografic i radiologic al

unui abces subdiafragmal
postsplenectomie

Tromboza VP a fost diagnosticat n

42 cazuri

DOPPLEROGRAFIA
AXULUI VENOS
SPLENOPORTAL
precizeaz:

Localizarea i dimensiunile trombului;

Schimbrile hemodinamicii portale.
Influeneaz atitudinea terapeutic.

Calitatea vieii dup scala Karnovskii

(postoperator)

Bolnavi supravegheai, total

149
Starea general dup criteriile Karnovskii (%)

50%

Se poate deservi parial, dar frecvent

necesit asisten medical

13 (8,6 %)

60%

Practic se poate deservi, dar n unele

cazuri particulare
necesit asisten

23 (15,2 %)

70%

Se poate deservi maximal, dar este

incapabil de a ntreine o activitate
zilnic obinuit

31 (21 %)

80%

Activitatea zilnic obinuit se

ntreine cu efort n prezena gradului
moderat de manifestare a bolii

82 (55,2 %)

NOT: Tipul A: 100-80% - compensat total;

Tipul B: 80-40% - subcompensat;

Tipul C: < 40% - decompensat.

Am nregistrat 8 decese,
rata mortalitii postoperatorii fiind de 3,6%
vis - a - vis
de 13,5 27 %, literatura de specialitate

IHR 5
HAV 1
TAP 1
Ascit peritonit 1

CONCLUZII

HTP constituie o adevrat problem de sntate

public, datorit frecvenei crescute a CH,
caracterului ireversibil al bolii i ratei nalte a
complicaiilor.
Nu exist un tratament unic, simplist, al HTP, HP.
Chirurgia HTP reprezint o soluie atunci cnd
hepatologul sau chirurgul consider c afeciunea a
atins un nivel critic de incapacitate, cu afectarea
sever a calitii vieii sau va atinge acest nivel n
viitorul apropiat sau cnd pacientul a beneficiat deja
de terapia optim medicamentoas, iar avantajele
unui tratament chirurgical depesc cu mult
dezavantagele acestuia.

CONCLUZII

Metodele chirurgicale i terapeutice se vor

combina i succeda n funcie de stadiul
bolii, evoluia i complicaiile ei.

Reducerea riscului asociat interveniei

chirurgicale la pacientul cu HP este posibil,
prin ngrijirea acestuia de o echip
multidisciplinar format din chirurg,
anestezist - reanimatolog i hepatolog,
pentru a se adopta o atitudine corect pre - ,
intra i postoperator.
Din punct de vedere terapeutic, intervenia
chirurgical efectuat ntr-un stadiu precoce
al bolii poate ameliora substanial sperana
de via a acestor bolnavi i prognosticul
terapeutic .

V
MULUMESC
PENTRU
ATENIE !!!