TBC RENALĂ

Definiție: Tuberculoza (TBC) renală reprezintă tuberculoza care se

localizează la nivelul rinichilor şi apare ca efect secundar reactivării
unui complex primar, de obicei pulmonar.
Ca și TBC pulmonară, este aproape dispărută în occident, rarele cazuri fiind
furnizate de imigranții din țările subdezvoltate și de apariția tulpinilor
rezistente de Mycobacterium.

Epidemiologie
Cale de transmitere:
- cale hematogenă (de la un focar pulmonar)
Organele afectate primar: rinichiul și prostata
Organe afectate secundar: testiculul și epididimul
Apariția bolii depinde de:
- numărul de mycobacterii
- virulența lor
- starea de imunitate a pacientului

Etiologie
Factorul determinant: Mycobacterium tuberculosis, numit bacil Koch.

Anatomopatologie
Microscopic:
- foliculul (granulomul) tuberculos (Köster): este leziunea caracteristică;
în centrul prezintă o zonă de necroză care conține cazeum format din germeni
și celule distruse; centru este înconjurat de celule gigante Langhans, celule
epitelioide, celule limfoide și zone de fibroză.

Macroscopic:
- granulații de 1-2 mm
- tuberculi
- tuberculom de 1-2 cm
Leziunile pot evolua spre:
- vindecare prin scleroză și calcificări
- leziuni cavitare prin evacuarea cazeumului în sistemul pielocaliceaal și
distrucția completă a rinichiului.
Forme anatomo – clinice
a) TBC renală închisă cu 2 forme:
- TBC miliară : caracterizată prin numeroase abcese mici în corticală
- TBC nodulară : rezultă din unirea mai multor leziuni miliare.

Ambele forme evoluează frecvent spre deschidere în căile excretorii.

b) TBC renală deschisă: apare prin erodarea papilei și fistulizarea în

calice, în stadiile avansate, infecția diseminând descendent și determinând:
- pielita TBC
- uretrita și periuretrita TBC
- cistita TBC
- uretrita cronică TBC

c) Formele ulcero- și fibrocazeoase : prezintă distrugeri mari și

ireversibile renalee și obstrucții ale căilor urinare:
- pionefroza TBC: rinichiul este o pungă de cazeum și urină
- rinichiul mastic: stadiul final de evoluției; rinichiul este ca o masă amorfă de
cazeum și resturi necrozate impregnate cu săruri de calciu
- tuberculomul și cavernele deterjate: apar prin vindecarea cavernelor TBC
sub tratament cu tuberculostatice;
- rinichiul sclero-atrofic: apare după leziuni vasculare precoce.

d) TBC genitală masculină:

- TBC prostatei: sub forma unui nodul dur, unic (tuberculom prostatic) și rar
multiplu; evoluează spre scleroză cu calcificări și rar spre fistulizare
- TBC epididimului: poate fi cronică sau poate fistuliza la exterior
- TBC testiculară : foarte rară

e) TBC genitală feminină:

- metrou – anexită TBC (se vindecă spontan sau evoluează spre forma fibro-
cazeoasă
- alte localizări sunt cu totul excepționale.

Faze evolutive
Evoluţia tuberculozei renale prezintă 2 faze:
- faza parenchimatoasă situată în afara căilor urinare
- faza în care se intalează hematuria, cistita tuberculoasă, infecţia
urinară şi semnele de pielonefrită.
Tablou clinic
TBC renală nu are o simptomatologie clinică specifică. semne de impregnaţie
bacilară, deseori manifestate prin subfebrilitate. Uneori simptomatologia este
aproape inexistentă.
Debutul este insidios sau nu poate fi precizat.
Primele semne: dureri vezicale lombare, dar cu stare generală bună. Uneori
pot exista la debut semne de impregnaţie bacilară, prin subfebrilitate.

Perioada de stare
Se caracterizează prin:
- semne de afectare renală
- semne generale de impregnație bacilară : astenie, inapetență, scădere
ponderală, transpirații nocturne, paloare
- semne urologice: hematurie, dureri lombare, polakiurie diurnă și nocturnă,
disurie, piurie, durere suprapubiană când vezica este plină
- semne genitale: semne de metro-anexită, semne de prostatită, semne de
epididimită
- semne generale: starea de subfebrilitate se transformă în febră mare, frison

Examenul clinic evidențiază:

- la inspecție fistulă cu drenaj tegumentar
- la palpare: rinichi mare tuberculos, îngroșarea canalului deferent și a
epididimului, eventual hidrocel
- la tușeu rectal: prostata cu zone de indurație sau noduli (aspect de mozaic) .

Tablou paraclinice
- Examenul sumar de urină: piurie sau piohematurie și pH acid
- Urocultura: sterilă
- Examen microscopic direct al urinii: prezența Mycobacterium tuberculosis
- Culturi urinare pentru BK din prima urină de dimineață: pozitive
- Culturi din secrețiile prostatei: b. Koch
- IDR la tuberculină: test pozitiv
- Cistoscopia: leziuni caracteristice cu mucoasă vezicală congestionată și
edemațiată, granulații albicioase de mărimea gămăliei de bold, ulcerații,
mucoasa cu aspect pseudotumoral
- Radiografia toracică
- Radiografia reno-vezicală simplă: tuberculoame calcificate, rinichi mastic,
nefromegalie, leziuni TBC ale coloanei vertebrale
Urografia:
- ulcerațiea cu aspect de ”rosătură de molie”
 - cavernă care este o cavitate cu contur imprecis delimitat situată în
parenchimul renal juxtapapilar
- dilatația în ”bulă” sau ”măciucă” a calicelui
-aspect de ”floare de margaretă” datorat stenozei bazinetului
- aspect de ”floare ofilită” datorită retracției bazinetului
- stenoze la nivelul joncțiunii pieloureterale
-Cistografia:
- retractia, aplatizarea sau coborarea unui corn vezical
- imagine de spicul la nivelul calotei
- vezică compartimentată în ”clepsidră” sau în ”treflă”
- vezică dințată
- vezică mică, rotundă stelată
- în distrugerea completă a rinichiului din pionefroza TBC: rinichi mut
urografic.
- Ureteropielografie anterogradă
- Uretrocistografie retrogradă: leziunile veziculelor seminale și ale prostatei
- Ultrasonografia: diferențiază caverna renală voluminoasă de tumora renală

Diagnostic pozitiv
- este sugerat de anamneză, simptomele clinice, probele biologice și radiologi
ce și este confirmat numai de examenul histopatologic sau baciloscopia
pozitivă

Diagnostic diferențial
- cistita sau pielonefrita cronică
- cistita interstițială
- epididimita nespecifică
- calculii renali mici
- papilita necrozantă
- schistosomiaza

Complicații
- distrucție parenchimatoasă renală
- obstrucția căilor urinare
- flegmon perinefretic
- litiaza renală
- ureterohidronefroză care evoluează spre autonefrectomie (rinichi mut
urografic)
- IRC în cazul afectării bilaterale
- fibroza peretelui vezical
- contractura detrusorului
- stenoza ureterelor
- ureterohidronefroză

Evoluție și prognostic
Prognosticul bolii este mult ameliorat în prezent.
Formele diagnosticate precoce se vindecă relativ rapid și vindecarea este mai
bună.
Indicaţiile pentru intervenţie chirurgicală reparatoare sunt mai rare.
Prognosticul este bun cu condiția respectării tratamentului și monitorizarii
pacientului.

Tratament
Tratamentul este de strictă specialitate, fiind:
- tratament medical ce are scop cicatrizarea şi stabilizarea
- tratament chirurgical are ca scop rezolvarea sechelelor
Tratamentul medical:
Medicamentele folosite, numite tuberculostatice sunt grupate în 2 categorii:
- tuberculostatice de prima linie: hidrazida acidului izonicotinic (izoniazida) ,
rifampicina (sinerdol), etambutol (ETB), streptomicina și pirazinamida;
- tuberculostatice de a doua linie: acid aminosalicilic (PAS), capreomicina,
cicloserina, viomicina, etionamida (au efecte secundare toxice importante, se
folosesc doar în lipsa răspunsului la tratamentul cu cele de primă linie.
Tratamentul standard se face folosind următoarea asociere:
- 600 mg rifampicină + 300 mg izoniazidă + 1 g pirazinamidă (sau 400 mg
etambutol în loc de pirazinamida), zilnic timp de 2 luni, urmat apoi de
- 600 mg izoniazidă + 900 mg rifampicină de 3 ori pe săptămână timp de 4
luni
Pacientul se investighează clinic, biologic și radiologic după 3 luni de
tratament:
- în caz de evoluție favorabilă se continuă tratamentul
- în caz de evoluție nefavorabilă se practică nefrectomia
- în caz de TBC vezicală secundară se instilează monoxiclorosen sau se
efectuează electrocoagulare transuretrală.
- în caz de diminuare severă a capacității vezicale se practica cistoplastia de
mărire sau derivația urinară.

Tratamentul igieno-dietetic
- alimentație suficientă caloric, bogată în proteine și glucide, suplimentată cu
vitamine
- hepatoprotectoare pentru că medicația antituberculoasă este hepatotoxică
- evitarea stress-ului.

Tratamentul chirurgical vizează:

- ablația organelor nefuncționale
- cura sechelelor tuberculoase.
Constă în:
- nefrectomie + ureterectomie totală : în caz de rinichi mastic și pionefroză
TBC
- nefrectomie polară superioară sau inferioară : în caz de caverne purulente
localizate polar
- sondă ureterală autostatică în cazul stricturilor ureterale în stadiul precoce
- dilatații ureterale în stricturi avansate
- ureterocistoneostomia sau ureteroileoplastia în cazul stenozelor ureterale
joase.
După vindecare, examenul bacteriologic al urinii trebuie efectuat anual, timp
de 10 ani.

Supravegherea medicală este de aproximativ 3 - 5 ani.