GENERALITATI

DEFINITIE - leziuni ale tractului urinar si ale rinichilor

date de germenii care sedezvolta la acest nivel
INCIDENTA - cea mai frecventa boala a aparatului reno-
urinar
• se inregistreaza 5 000 000 de consultatii anuale in SUA
pentru ITU
• 10 - 20% din femei prezinta in cursul vietii cel putin
odata ITU
• ITU este cauza a 40 - 50% din bacteriemiile cu germeni
Gramm (-)
BACTERIURIE - eliminarea de microorganisme in urina
• nesemnificativa - fara semnificatie patologica
• semnificativa - cu semnificatie patologica
BACTERIURIE SEMNIFICATIVA
• Criteriul Kass - > 100 000g/ml
• Johnson
• simptomatici - femei - > 100 g coliformi/ml sau
- > 100 000 g necoliformi/ml
- barbati - >1000 g/ml
• asimptomatici - > 100 000g/ml la 2 uroculturi consecutive
• cateterizare suprapubiana - orice numar de germeni
 CLASIFICARE
IN FUNCTIE DE LOCALIZARE
• JOASE - balanite, uretrite, prostatite, cistite
• INALTE - pielonefrite
IN FUNCTIE DE SEVERITATE
• NECOMPLICATE - fara factori favorizanti
• COMPLICATE - cu factori favorizanti : litiaza urinara,
tumori, corpi straini, boala chistica renala, malformatii
congenitale, disfunctii neurologice, diabet zaharat,
rinichiul transplantat, boli metabolice sau imunitare, la
batrani imobilizati
 CLASIFICARE
IN FUNCTIE DE EVOLUTIE
• ACUTE
• CRONICE
• INFECTII RECURENTE
• RECADERE - reaparitia semnelor de ITU la < 14 zile de
la intreruperea tratamentului - acelasi germene patogen
• REINFECTIE - recurenta care survine cu un germene
diferit
 ETIO - PATOGENIE
INFECTII URINARE DESCENDENTE
• 3% din totalul infectiilor urinare
• Calea de infectie este hematogena - poarta de intrare !
• Etiologie - Gramm (+)
• Stafilococi
• Streptococi
• Virusuri
• Leziuni - microabcese difuz diseminate in parenchim
 ETIO - PATOGENIE
INFECTII URINARE ASCENDENTE
97%din infectiile urinare
• Calea de infectie ascendenta : zona periuretrala  uretra 
vezica urinara  uretere  bazinet  parenchim renal
• Etiologie - Gramm (-)
• E.coli - > 75% din cazuri
• Proteus - 4,2% din cazuri
• Klebsiella
• Enterobacter
• Serratia marcescens
• Pseudomonas aeruginosa
 ITU = REZULTAT AL INTERACTIUNII DINTRE
VIRULENTA GERMENILOR SI MECANISMELE DE
APARARE ALE ORGANISMULUI

ETAPELE INVAZIEI CAILOR URINARE

• Colonizare periuretrala - adeziune bacteriana
• Ascensiune pe uretra - mobilitate, manevre mecanice
• Invazia vezicii urinare - adeziune bacteriana
• Ascensiunea bacteriilor pe uretere - reflux vezico-ureteral congenital
sau pasager (dobandit)
• Adeziune bacteriana la uroteliul superior
• Reflux bazineto - parenchimatos - calice permisive
• Leziuni renale
MORBIDITATE

Incidenta

Varsta

0 - 2ani 7 - 16 ani 20 - 35 ani > 45 ani > 60 ani

ADEZIUNEA BACTERIANA
PATOGENEZA INFECTIILOR PE SUPRAFETE
EPITELIALE presupune: adeziune bacteriana,
colonizare, inducere de leziuni tisulare si uneori invazie
bacteriana
ADEZIUNE BACTERIANA = proces specific prin care
bacteriile prin intermediul unor liganzi de suprafata
(adezine, fimbrii) se leaga de receptori specifici de pe
suprafata epiteliului.
Liganzii recunosc secvente de hidrati de carbon
din structura glicolipidelor si glicoproteinelor de pe
suprafata celulelor epiteliale
Germenii uropatogeni pot exprima mai multe tipuri de asemenea
adezine (fimbrii)

• Fimbriile P se leaga de -D galactopiranozil-(1-4)--D-

galactopiranozid de pe antigenele grupului sanguin P care se
gasesc pe epitelii si hematii
• Fimbriile M se leaga de terminatiile manozice de pe mucusul
urinar
• Fimbriile S se leaga de terminatiile sialice de pe uroepitelii
• Fimbriile G - rol incomplet cunoscut
- IL2
- IL6
activare
- IL8
- TNF
ASCENSIUNEA BACTERIANA
PE URETERE

Sfincter UV Sfincter UV Sfincter UV scurt

normal inflamat
incompetent
REFLUXUL INTRARENAL

Papile permisive

Papile nonpermisive
 MECANISME DE APARARE ALE
TRACTULUI URINAR

VEZICA URINARA
• Factorii bacteriostatici din urina: acizii organici nedisociati,
concentratii mari de uree, lizozimul
• Factori ce blocheza adeziunea bacteriana: mucusul secretat de
epitelii
• Fenomenul de “wash out” – mecanism de hidrochinetica
• Fenomene de aparare imuna: IgG si IgA, PMN, capacitatea de
fagocitoza al mucoasei vezicale, factori bactericizi neidentificati
proprii epiteliului mucoasei

UROEPITELIUL SUPERIOR SI RINICHIUL

• Factori ce blocheaza adeziunea bacteriana – proteina Tamm-
Horsfall
 FACTORI FAVORIZANTI AI ITU

• Factorii obstructivi intrinseci si extrinseci: calculi, tumori,

malformatii congenitale
• Manevrarea mecanica a uretrei
• Sarcina
• Patologie generala: HTA, ciroza hepatica, diabetul zaharat
• Patologie renala : nefrita fenacetinica, guta
nefrocalcinoza, hipopotasemia, nefrita de iradiere,
• Patologia imuna: deficite imunitare primare sau
secundare
 IMUNOFLUORESCENTA
BACTERIILOR URINARE

BACTERIE

ATC anti om

fluoresceina
Ig umana (IgG)

VIRGINIATHOMAS
VIRGINIA THOMAS
 SIMPTOMATOLOGIE
CLINICA
INFECTII URINARE JOASE – CISTITA
= Proces inflamator acut alvezicii urinare
• Clinic Cistita hemoragica
- polakiurie + disurie -idem + hematurie macroscopica
- dureri in hipogastru +/- febra
- NU – febra
• Biologic
- leucociturie - NU – reactii sistemice
- hematurie microscopica - cilindrurie
- bacteriurie semnificativa
- IFBU - negativ
• Diagnostic pozitiv
- polaki-disurie ( NU febra)
- leucociturie
- bacteriurie
• Diagnosatic diferential
- infectii urinare inalte
- adenomul periuretral
- cistorectocel
- uretrite specifice si nespecifice
PIELONEFRITA ACUTA
= infectie urinara inalta acuta
• Clinic
-Durere lombara spontana si/sau provocata
- Febra
- Polaki-disurie
- Stare generala influentata sau alterata cu: frisoane,
greturi si varsaturi
- +/- Stare septica
• Biologic
1.- Sindrom inflamator nespecific
- VSH accelerat,
- CRP pozitiv
- Fibrinogen crescut
- Leucocitoza
2.- Sindrom urinar
- leucociturie
- bacteriurie – IFBU (+)
- +/- cilindrurie
- hematurie – in general microsopica
- proteinurie tubulara – proteine cu GM mica
- enzimurie – enzime proprii epiteliului tubular – NAG, LAP, lizozim
3.- Examinari paraclinice
- eco – rinichi mari, contur regulat, +/- obstacol si
sau distensie caliciala, pielica sau ureterala
- grafia renala simpla – rinichi mari +/- calculi
- urografie – rinichi mari, arbore pielo-calicial
spastic, +/- prezenta factorului obstructiv

4. Alterarea functiei renale

- a probei maximale de concentrare – in toate cazurile
- a clearance de creatinina +/- retentie azotata – in formele severe
( NTIA infectioasa )
• Anatomie patologica
- rinichi mariti de volum ( cel afectat este mai mare),
- capsula renala sub tensiune
- pe sectiune – focare supurative multiple in PNA descendent
- focare supurative triunghiulare cu varful la bazinet
- mucoasa pielo- caliciala congestiva
- microscopic – infiltrat inflamator interstitial cu PMN si
monocite, dispus in plaje
- distructii tubulare in focarele supurate
PNA
Col.
tricrom
• Forme clinice • Complicatii
- comuna - septicemie
- cu stare septica - soc toxico-septic
- cu IRA - IRA
- asimptomatica - necroza papilara
- cu aspect de abdomen acut - supuratie renala – abcese renale
- la copii – aspect septic
- la batrani – frecvent afebrili
- la DZ – frecvent cu necroza
papilara
• Diagnostic (+) • Diagnostic diferential
- febra, durere lombara, polaki- - pneumonia bazala
disurie
- colecistita acuta
- sindrom inflamator nespecific
- apendicita acuta
- sindrom urinar: leucociturie,
cilindrurie, bacteriurie(IFBU +), - pancreatita acuta
proteinurie tubulara, enzimurie - alte boli febrile – febra tifoida
tubulara
- GNA
- paraclinic – rinichi mari, calice
spastice, +/- semne de factor - TBC renal
obstructiv
PIELONEFRITA CRONICA
= proces inflamator cronic al rinichiului si
pelvisului renal

CAUZE DE CRONICIZARE
• Fenomene autoimune
• Persistenta germenilor la nivelul parenchimului renal
• Leziuni vasculare ce apar in cursul PNA
• Extensia leziunilor supurative initiale
Anatomie patologica

• rinichi micsorati de volum, inegal (rinichi mici asimetrici)

• suprafata neregulata cu zone albicioase de fibroza
• capsula este aderenta la masa parenchimatoasa
• ingrosarea mucoasei bazinetale si caliciale, aspect granular
• Inflamatie interstitiala
• infiltrat inflamator limfo-mono-plasmocitar
• zone de fibroza interstitiala
• Leziuni tubulare
• aplatizarea epiteliului tubular
• dilatari tubulare
• atrofii tubulare
• Leziuni vasculare – posibile, in zonele de fibroza
• ingrosarea mediei si intimei arterelor si arteriolelor
• In faze avansate (insotite de IRC) – fibroze si hialinizari glomerulare
PNC
MANIFESTARI CLINICE – 2 posibilitati
• PNC in puseu de acutizare = PNA + modif. paraclinice
de PNC
• PNC in afara puseului de acutizare
•Clinic
• anamneza – infectii urinare repetate (cistite, pusee de PNA)
- istoric de factor obstructiv (calculi, malformatii)
- sondaje urinare
- istoric de infectie urinara cu durata mai mare de 3 luni
 • Examen obiectiv
- stare generala alterata, paloare
- subfebrilitati vesperale, febra
- dureri lombare uni sau bilaterale surde
- Giordano (+) uni sau bilateral
- + / - polakiurie, disurie

• Examene biologice
- sindrom inflamator mai putin exprimat
- sindrom urinar:
- bacteriurie semnificativa / nesemnificativa
- leucociturie, +/- cilindrurie
 - proteinurie tubulara de regula < 1g/24h
-  2 microglobulinurie crescuta
- eliminari crescute de enzime cu greutate moleculara
mare NAG, LAP V, lizozim
- probe functionale renale
- alterarea probei de concentratie maximala
- + / - scaderea filtrarii glomerulare

• Investigatii paraclinice
- urografie : aplatizari pielocaliciale, contur renal
neregulat, rinichi inegali in dimensiune
- ecografie abdominala – modificari similare
- biopsie renala – nu este indicata curent in investigarea PNC
- poate confirma diagnosticul dar nu il poate
infirma tinand cont de dispersia inegala a
modificarilor
DIAGNOSTIC POZITIV DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- Istoric de ITU - TBC renal
- subfebrilitati, dureri lombare - GNC
polaki-disurie - NAB
- sindrom urinar - PNA
- scaderea capacitatii maximale de - stenoza de artera renala
concentrare
- paraclinic rinichi inegali contur
neregulat, modificari pielocaliciale
FORME CLINICE
- complicata - necomplicata (uropatica – primitiva)
- activa - latenta
- unilaterala - bilaterala
- forma hipertensiva
- asociata cu alte boli ( care favorizeaza aparitia PNC)
- rezistenta la tratament
- insotita de leziuni tubulare selective ( salt loosing…)
COMPLICATII
- Necroza papilara
- IRA
- HTA – la 30% din bolnavi, dupa > 9 – 10 ni de evolutie
- Litiaza renala – fosfati amonio-magnezieni ( struvita)
- IRC
BACTERIURIA ASIMPTOMATICA
- 2 uroculturi pozitive cu acelasi germene in absenta simptomelor
clinice de ITU
- KASS – BA = stadiu precoce in patogeneza infectiei cailor urinare
- BA defineste o stare prezenta care reprezinta un moment fara
simptome clinice ale unei ITU
- Apare mai frecvent la :
- copii - la batrani
- la femei +/- sarcina - la barbati > 50 ani
- DZ
 TRATAMENTUL ITU

MASURI GENERALE
- regim echilibrat cu repaus la pat pe durata febrei
- aport hidric crescut 2500 ml/24h
– avantaje, dezavantaje
- modificarea pH urinar
- acidifiere – cresterea efectului unor ATB (Ac nalidixic,
ampicilina, nitrofurantoin)
- alcalinizarea urinii – NaHCO3, Ac citric,
- litiaza urica, cresterea efectului unor ATB
(sulfamide , aminoglicozide, macrolide, etc)
ANTIBIOTERAPIA IN ITU

-ANTIBIOTICUL IDEAL
- sa fie bactericid
- sa acopere spectrul germenilor uropatogeni
- sa nu fie nefrotoxic
- sa aibe eliminare renala
- sa realizeze concentratii bactericide in parenchimul renal si in
urina
MODALITATI DE TRATAMENT ATB

- tratamentul in doza unica sau de 3 zile

- infectiile urinare joase (cistite)
- tratamentul de scurta durata 7-14 zile
- PNA, PNCac
- tratamentul de lunga durata 6saptamani – 6 luni
- ITU inalte care nu se sterilizeaza in 2 sapt
- PNA sever la barbati, infectii recurente
- recidive dupa terapia de scurta durata
- tratamentul supresiv pe termen lung 6 luni – 2 ani
- ITU persistente - prostatite
- reinfectii repetate - calcul infectat
- tratamentul profilactic 6 luni – 2 ani
- Litiaza cu infectii repetate - RVU
- ITU repetat dupa actul sexual - vezica neurogena
BACTERIURIA ASIMPTOMATICA

- in general nu se efectueaza tratament

- se trateaza doar la:
- fetite cu ITU frecvente sau recidivante
- gravide
- femei cu infectii recurente frecvente
- tratamentul indicat este in general:
- tratament de 3 zile
- tratament de scurta durata
- tratamentul se efectueaza strict dupa antibiograma
CISTITA

-se indica :
-tratament in doza unica
- tratament de 3 zile
- tratament standard 7 zile
- antibioticele indicate:
- dupa antibiograma
- tratament empiric cu antibiotice ce acopera spectrul germenilor
Gram (-) – trimetoprim sulfometoxazol, Ciprofloxacin,
Norfloxacin
- tratament simptomatic - antispastice
 PNA sau PNCAc – abordare practica

PNA – diagnostic in urgenta

Se vor recolta urocultura + ex de urina – sediment colorat Gramm

Gram (-) Gram (+)

- Aminoglicozide sau - Amoxicilina – 2-4g/zi IM sau IV
- Chinolone
Cazuri severe (septice…)
48-72h
-Aminoglic. + Chinolone sau
-Cefalo III + Chinolone sau
-Cefalo III + Aminoglic.

Evolutie favorabila Evolutie nefavorabila

- continua terapia - dupa antibiograma
 TERAPIA PRELUNGITA IN ITU

TRATAMENTUL DE LUNGA DURATA

• indicatii : - ITU inalte care nu se sterilizeaza in 2 sapt, - PNA sever la barbati,
infectii recurente, - recidive dupa terapia de scurta durata
• durata : 6saptamani – 6luni
• medicatie :
- amoxicilina 2g/zi
- Acid Nalidixic 4x1g/zi
- Trimetoprim sulfometoxazol – 2x2c/zi
- Nitrofurantoin 200mg/zi

TRATAMENTUL SUPRESIV
• indicatii: - ITU persistente, - prostatite, - reinfectii repetate, - calcul infectat
• durata terapiei: 6 luni – 2 ani
• medicatie utilizata
- Nitrofurantoin 2x100mg/zi
- Trimetoprim sulfometoxazol 2x1c/zi

TRATAMENTUL PROFILACTIC
• indicatii: - Litiaza cu infectii repetate, - RVU, - ITU repetat dupa actul
sexual, - vezica neurogena
• durata terapiei : 6luni – 2ani
• medicatie utilizata:
- Nitrofurantoin – 100mg seara
- Trimetoprim sulfometoxazol – 1c seara
- Norfloxacin - 1c seara