Infecţia de tract urinar la copil

Definiţie
Infecţia tractului urinar (ITU) = colonizarea bacteriană a
tractului urinar, la orice nivel, de la meatul urinar la cortexul
renal, urmată de eliminarea de germeni în urină.
Colonizarea poate fi pasageră, sau permanentă.

- cea mai frecventă infecţie bacteriană la toate vârstele

- a doua cauză de boală la copil, după infecţia tractului
respirator, cu tablou clinic de multe ori insidios, mai ales la
vârste mici.
TERMINOLOGIE
• Bacteriurie semnificativă = existenţa în urocultură a > 105
colonii bacteriene, în cultură pură.

ITU simptomatică = bacteriurie semnificativă + simptome ca:

disurie, micţiuni imperioase, +/- febră şi lombalgii.
– Cistita acută (ITU joasă) – inflamaţia mucoasei vezicii
urinare cu semne ce sugerează infecţia căilor urinare
(disurie, polachiurie, micţiuni imperioase); febra lipseşte.
– Pielonefrita acută – infecţia bacteriană a parenchimului
renal caracterizată prin febră, lombalgii, vărsături,
bacteriemie, piurie, uneori hematurie.
 Bacteriurie asimptomatică – bacteriurie semnificativă
depistată prin investigaţii screening; se întâlneşte la copilul
aparent sănătos, mai ales la fetiţele de vârstă şcolară.

ITU recurentă (reinfectie): episoade frecvente de infecţie

urinară simptomatică alternate cu intervale asimptomatice
• sunt cauzate de diferiţi germeni sau de serotipuri diferite ale
aceluiaşi germene
• nu reflectă o insuficienţă în eradicarea infecţiei, ci un defect
în mecanismele de apărare locală.

Recăderea infecţiei urinare = persistenţa în tractul urinar a

aceleaşi specii bacteriene, în ciuda tratamentului antibiotic
adecvat.
• Recăderea este asociată adesea cu:
→anomalii anatomice ale tractului urinar
→litiază renală
• Pielonefrită cronică – proces inflamator cronic soldat
cu aparitia de cicatrici renale evidenţiate imagistic.

• Cicatricile renale sunt vizibile la examenul macroscopic;

histologic – infiltrat inflamator cronic la nivelul interstiţiului
renal, cu atrofii şi dilataţii tubulare, uneori cu tubi blocaţi
de resturi proteice degradate.

• Nefropatie de reflux - pielonefrita asociata cu reflux

vezico-ureteral evidenţiat cistografic (în special refluxul
intrarenal)
 EPIDEMIOLOGIE

• Aproximativ 3% din băieţi şi 7% din fete prezintă o ITU

până la vârsta de 10 ani.
• În prima lună de viaţă băieţii sunt mai afectaţi decât
fetele.
• După primul an de viaţă infecţiile urinare sunt mult mai
frecvente la sexul feminin.
• Riscul de recurenţă a ITU este mult mai mare la fete
 ETIOLOGIE
• Escherichia coli (75-90% din cazurile de ITU)
→ ITU simptomatice
→ Bacteriurii asimptomatice
• Klebsiella
• Proteus
• Staphilococcus saprophyticus - adolescentele active
sexual
• Enterobacter, Pseudomonas spp, Serratia spp, Providencia spp
• Streptococcus agalactiae fecalis
• Adenovirus (rar; cistite)

• Uretrite izolate (adolescenti): chlamydia trachomatis,

neisseria gonorhea, ureaplasma urealitycum, herpes
simplex virus
PATOGENIE

Interacţiune între
→ factori dependenţi de gazdă
→ microorganismul invadant
1.Calea de infecţie:
a) Hematogenă (descendentă) - septicemiii
- frecventă la vârsta de nou născut
- neobişnuită după această vârstă
- la copilul mare → când sunt implicate microorganisme
virulente: S.aureus, P. aeruginosa, serratia, tuberculoza

b) Ascendentă (colonizare retrogradă de la orificiul uretral)

- germenele implicat = E.coli regăsit în flora colică
- serotipuri cu virulenţa uropatogenică deosebită
- favorizată de substratul malformativ sau constipație
Patogenie – căi de contaminare
2. Factori dependenţi de gazdă:
a) Anomalii anatomice
• În mod fiziologic – aderenţa germenilor şi proliferarea lor în căile urinare
este prevenită de procesul de spălare din timpul micţiunii
• ITU - 40-50% au malformaţii detectabile radiologic
- 30% prezintă RVU
• Alte malformaţii: - obstrucţia la diferite niveluri ale căilor urinare
- diverticuli vezicali
- ureterocel
- litiaza urinară - stază şi infecţie.
- corpi străini (catetere, sonde)

b) Anomalii functionale: vezica instabilă, vezica neurogenă

c) Aderenţa uroepitelială: la pacienţii cu ITU recidivante celulele uroepiteliale

prezintă o densitate crescută de receptori pe suprafaţa lor → persistenţa +
proliferarea germenilor.
Mecanismele de aderenţă sunt neclare: deficitul local de IgA secretor,
lizozimul, activitatea fagocitică a uroteliului, uromucoidul (proteina Tamm-
Horsfall).
3. Factori dependenţi de microorganism
• Virulenţa microorganismului infectant determină ca într-un anumit
punct critic al multiplicării acesta este capabil de a ascensiona din
regiunea periuretrală spre vezică (tulpinile pielonefritigene de E
coli)

Elemente de virulenţă:
• Membrana externă bacteriană
• Endotoxina bacteriană (AgO, structură lpz) → responsabilă de
reacţia sistemică (febră, stare de şoc)
 răspunsul organismului = anticorpi IgG şi IgM
• Capsula bacteriană alcătuită din lpz acide (antigen K cu rol
deosebit în virulenţa bacteriană)
 răspunsul organismului este slab.

Capacitate de adeziune (adezine, pili/ fimbrii)

- mediază aderenţa E. coli de uroteliu
- bacteriile fimbrilate se leagă de anumiti receptori exprimaţi pe
celulele urotepiteliale dar şi pe celulele epiteliale din colon
 Flora intestinală
↓
Selectarea serotipurilor uropatogene
↓
Colonizarea perineală şi uretrală anterioară
(colonizare vaginală)
↓
Mucoasă normală, bariere de apărare
Virulenţa bacteriană →↓← Factori care ţin de gazdă
(aderenţa uroepitelială)
CISTITE
- RVU
- obstrucţia tractului urinar
- cateterisme
PIELONEFRITA ACUTĂ

Cicatrice renală Sepsis

(Patogeneza ITU, după Kher şi Leichter)

PIELONEFRITA ACUTA
 CISTITA ACUTA

CISTITA HEMORAGICĂ CISTITA INTERSTIȚIALĂ

 Manifestări clinice
1.Perioada neonatală: prezintă simptome nespecifice
– scădere în greutate
- instabilitate termică
- meteorism
- dificultăţi de alimentare
- vărsături
- icter prelungit (25%)
Urosepsis-ul - hemoculturi pozitive

2.Perioada de sugar: - febra de tip septic

- refuzul alimentaţiei
- iritabilitate
- vărsături
- diaree
- meteorism
- icter
3.Copiii preşcolari şi şcolari:
- semne de cistită - disurie, polachiurie, micţiuni imperioase
- enurezis nocturn sau diurn (recent instalat)
- semne de pielonefrită - dureri lombare, în flancuri, febră
- hematurie macroscopică
- HTA nu este obişnuită
- IRA  extrem de rar (substrat malformativ)
- unele infecţii cu Proteus generează litiază (scindează ureea
urinară în amoniu şi CO2 →alcalinizarea urinei →precipitare
şi formare de calculi)

*Formă particulară – sindrom febril prelungit!

Diagnostic de laborator
Obiective: A – confirmarea diagnosticului
B – identificarea sediului infecţiei
C – identificarea malformaţiilor
A. Analiza urinei
a) Examenul sumar de urină:
- leucocituria/piuria ( > 10 leucocite/câmp în sedimentul urinar
centrifugat, sau > 250 leucocite/mmc în urina)

Situaţii de leucociturie fără bacteriurie:

- deshidratare
- Vaginite, iritaţii uretrale, meatale,
- litiază
- acidoză tubulară
- nefrite interstiţiale,
- GNA
- polichistoza renală

Alte teste:
- densitatea urinară - scăzută în pielonefritele cronice
- proteinuria se regăseşte în cantităţi mici (tubulară)
- hematuria microscopică apare frecvent (uneori şi macroscopică)
- testul nitriţilor: nitrat-reductaza bacteriană transformă nitraţii
urinari în nitriţi.
 Urocultura
= metoda de diagnostic de referinţă !!
• Toaleta locală riguroasă cu decalotare obligatorie la
băieţi este esenţială
• La copiii cu control micţional poate fi utilizată metoda
clasică de obţinere a urinii din jetul mijlociu.
• La sugari şi copii mici, cea mai avantajoasă şi mai
puţin traumatizantă metodă constă în utilizarea de
pungi colectoare sterile. Din păcate, chiar după o
toaletă minuţioasă a zonei perineale , rata rezultatelor
fals pozitive este foarte de mare → minim 2 uroculturi
înaintea instituirii tratamentului
• puncţie suprapubiană la sugarul mic sau cateterizare
vezicală în cazurile în care se impune o instituire
rapidă a tratamentului
 Metode de colectare a urinii
• Recoltarea din jetul mijlociu

• Recoltarea în recipiente, pungi adezive

• Cateterizarea vezicii urinare

• Aspiraţia prin puncţie suprapubiană (sub 3 luni vârstă)

Examinare în maxim 2 ore !! (dacă intervalul de timp nu poate

fi respectat – probele vor fi refrigerate la 4 grade C imediat
după prelevare)
Metode de colectare a urinii
– pungi adezive
 Metode de colectare a urinii
cateterizare
•Zona periuretrală dezinfectată
•Cateter lubrifiat
• puncţie suprapubiană
•Sursa de contaminare din uretra distală
(Se renunţă la primele picături de urină)
 Urocultura
criteriile Kass:
! Criteriu standard de diagnostic = bacteriuria semnificativă
> 105 colonii/ml, monogermen în urina recoltată prin metode
periferice
Valori mai mici se admit când:
- pacientul a primit antibiotic
- prezintă polakiurie
- uropatie obstructivă unilaterală
- recoltare prin puncţie suprapubiană
Johnson :
- bacteriurie > 10²UFC/ml la copii cateterizaţi vezical, sau
- orice cantitate de colonii la specimenele de urină prelevate prin
aspirat suprapubian
B.Examene sanguine
C. Evaluare imagistică

Scop: - descoperirea unor malformaţii

- descoperirea de cicatrici renale (cronicitate)

- evaluarea funcţiei renale

! Se consideră obligatorie evaluarea imagistică la:

• toţi copiii < 5 ani cu ITU recidivantă

• nou născuţii cu ITU
• toţi băieţii cu ITU, indiferent de vârstă
• toate cazurile de ITU recurentă
a) Ultrasonografia
- noninvazivă
- relevă dimensiunile renale, modificările sistemului pielocaliceal,
litiaza
- se poate practica indiferent de starea bolnavului, de funcţia renală

b)Uretrocistografia retrogradă micţională

- singura metodă (uzuală) de diagnostic al RVU
- obligatoriu după minim 3-5 săptămâni de la sterilizarea uroculturii
- utilă în diagnosticul valvei de uretră posterioară
(de elecție - endoscopie vezicală prin care se poate practica
și rezecția valvei)
c)Urografia intravenoasă (UIV)
- dimensiuni renale - cicatrici renale
- sistemul pielocaliceal - funcţionalitate renală
- litiaza - nu poate fi utilizată în IRA !!

d)Explorarea radioizotopică
* DTPA – Tc99 oferă date despre funcţia renală (nefrograma
izotopică)

* DMSA – Tc99 evidenţiază cicatricile renale (se leagă de

celula epitelială renală; zonele afixatoare reprezintă cicatrici)
obstrucţie
Localizarea infecţiei

- nuanţarea tratamentului
- fixarea prognosticului
• Pielonefrita acută Cistita
-Disurie
Clinic: - febră -Polakiurie
- lombalgii -Dureri hipogastrice

Laborator: - ↑VSH, ↑CRP

- ↓densitatea urinară
- piurie
- albuminurie
- β2 microglobulină
- Zone afixatoare DMSA
 Algoritmul de investigare

• Ecografie în toate cazurile, urmată de

cistografie micţională după sterilizarea
tractului urinar pentru depistarea RVU, cea
mai frecventă malformaţie reno-urinară la
copil
• UIV trebuie rezervată cazurilor cu dilataţii
hidronefrotice surprinse ecografic ce
sugerează anomalii obstructive
• Scintigrafie cu DMSA după 6 luni de la un
episod pielonefritic în vederea depistării
cicatricilor renale cronice
 Tratamentul ITU
Se poate efectua în spital sau ambulatoriu.
Spitalizarea este recomandată în următoarele situaţii:
• copil sub 6 luni
• care nu acceptă lichide p.o.
• prezintă vărsături persistente
• deshidratare medie-severă
• stare toxică
• febră > 38,5°C
• obstrucţie urinară
• imunodeficienţă
• complianţă scăzută la tratament.
 Tratamentul ITU
• Tratamentul antibiotic la copilul cu ITU simptomatică trebuie început
înaintea rezultatului definitiv al uroculturii si al antibiogramei (de
obicei 48 de ore) dar nu înaintea recoltării de mai multe uroculturi în
mod foarte riguros
• Antibioticul este ales în funcţie de datele teoretice privind etiologia
ITU şi pe baza modelului de rezistenţă a uropatogenilor dintr-o
anumită arie geografică, cu eventuală ajustare după antibiogramă
• Medicaţia orală este eficientă la majoritatea copiilor cu ITU febrile
• La cazurile cu febră înaltă, stare generală influenţată, vărsături,
vârstă mică, se începe tratamentul cu antibiotice i.v şi după 3-5 zile,
în funcţie de evoluţia clinică se trece la forma orală a antibioticului
utilizat
• Durata de tratament este de 10-14 zile în pielonefrita acută. Un
tratament de 5-7 zile este suficient în cistita acută la copilul mare
TRATAMENT
Măsurile terapeutice depind de localizarea infecţiei şi de vârsta

1.Pielonefrita acută:

•Antibioterapie i.v.-
I. cefalosporine (generaţia a II-a / III)
-CEFAMANDOL 50-150 mg/kg/zi
-CEFUROXIM 50-100 mg/kg/zi
-CEFTAZIDIM 50-150mg/kg/zi
-CEFTRIAXONĂ 50-100 mg/kg/zi

II. aminoglicozide (netilmicina) 5 mg/kg/zi în 1 sau 2 prize

•! Atenţie la toxicitatea renală
•Defervescenţa se produce în 48-72 ore;
• Lipsa de răspuns→rezistenţa la antibiotic
→obstrucţii de tract urinar
→prezenţa de complicaţii
• Urocultura de control se efectuează la 48-72 ore

• După 3-5 zile se poate trece la terapie orală dacă:

- au dispărut semnele toxice
- a survenit ameliorare clinică
- germene sensibil la AB orale

• Durata de tratament – 10-14 zile

• Recidive - terapie profilactică (1/4 - 1/3 din doza de atac)
! RVU → tratament profilactic pe termen lung + control cisto
2. ITU joasă (cistita acută)

• TRIMETOPRIM 5-8 mg/kg/zi

• AUGMENTIN (40 mg/kg/zi)
• NITROFURANTOIN 5-7 mg/kg/zi
• CHINOLONE LA ADOLESCENȚI
• urocultură de control la 48 – 72 ore
• Durata tratamentului = 5-7 zile
3.Infecţia urinară la nou născut

- spitalizarea obligatorie (risc de sepsis)

- antibioterapia se începe pe cale i.v. şi se continuă până la
normalizarea datelor sanguine şi urinare
- dozarea se ajustează în funcţie de vârsta gestaţională, la
prematuri
- după normalizarea clinică se va evalua fondul malformativ
- în absenţa malformaţiilor sau a complicaţiilor se întrerupe
terapia după 10-14 zile
PREVENIREA RECURENŢELOR ITU
Recurenţa se întâlneşte în 40-50% cazuri chiar în absenţa malformaţiilor
- doze unice, seara la culcare, 1/4 – 1/3 din doza de atac:
* nitrofurantoin 1-2 mg/kg/zi
* trimetoprim 2 mg/kg/zi
* Cefalosporine – cefaclor 5- 10 mg/kg
* amoxicilina+acid clavulanic

- Adjuvant:- regim lichidian bogat

- micţiuni regulate, cu golirea vezicii înainte de culcare
- combaterea constipaţiei
- extractul de merișor, prontocianidine, zinc
Terapia profilactică se aplică în:
• ITU recidivante
• ITU cu substrat malformativ
• ITU + litiază urinară
• ITU +/- vezică neurogenă/instabilă
BACTERIURIA ASIMPTOMATICĂ
• Nu necesită tratament
• 40-50% se sterilizează fără tratament
 Capcane diagnostice în ITU la copil
1. Vârsta mică
De reţinut: cu cât vârsta este mai mică vulnerabilitatea rinichiului
este mai mare
Diagnosticul ITU (infecţie tract urinar) trebuie stabilit cu precizie, în
special la grupul de vârstă 0 – 2 ani, denumit la ora actuală “grupul
ţintă”.
Riscul afectării parenchimatoase în cazul pielonefritei acute nu
dispare, dar este mult mai mic după vârsta de 5 ani.

2. Asocierea frecventă (60 -70%) la această vârstă a RVU (reflux

vezico-ureteral) primar sau secundar impune investigaţia imagistică
obligatorie (a se ţine cont că examenul echografic antenatal nu este
efectuat de rutină la toţi copii!).

3. Incidenţa ITU este egală la ambele sexe la această vârstă.

 4. Nu se poate face distincţie între ITU joasă şi înaltă (pielonefrită
acută) până la vârsta de 5 ani.
În consecinţă se consideră orice ITU la această vârstă ca fiind ITU
înaltă şi se investigheză ca atare.
Simptomatologia poate fi extrem de variată. Manifestările clinice
pot merge de la o febră izolată, dar persistentă,(singurul semn de
PNA) la aspect clinic de infecţie gravă, cu sindrom inflamator
sistemic (SIRS) sau chiar șoc septic.

5. Diagnosticul devine mai dificil din momentul în care

simptomatologia este restrânsă. (ITU febrile - risc de cicatrici
renale acute)
De aceea, febra inexplicabilă care apare la un copil cu vârsta
ţintă trebuie să fie investigată şi pentru ITU.
 ITU+
Uroculturi

Sugari+nn Copii

Semne sistemice de S.de infecţie a tractului

infecţie urinar inf.

Spitalizare, AB oral,
AB i.v. ambulator
Cultură la 48 ore

Echo, uretrocisto

Normal Anormal

Urmărire Scinti
Atitudinea diagnostică şi terapeutică în ITU la copil
REFLUXUL VEZICO
URETERAL
(RVU
 REFLUXUL VEZICO URETERAL

= Pasajul retrograd al urinii din vezică spre ureter şi

ulterior spre rinichi, secundar incompetenţei
mecanismelor antireflux
→ bazinetul este expus la o retropresiune crescută
în timpul micţiunii şi se facilitează trecerea
bacteriilor din vezică în rinichi

• S-a demonstrat o relaţie cauzală între RVU şi

cicatrici (nefropatie de reflux) → HTA, IRC
• RVU primar = incompetenţa congenitală a joncţiunii
ureterovezicale (se poate asocia şi cu defecte structurale
anatomice ale ureterului)
• RVU secundar = asociat cu ITU sau cu creşterea presiunii
intravezicale (vezică neurogenă, VUP). Se clasifică în 5
grade
• Reflux intrarenal = trecerea urinei din calice în tubii renali
prin canalele colectoare papilare
 Refluxul vezico-ureteral (RVU)

Clasificare

 reflux de grad I: refluxul este numai în ureter, cu dilataţie variabilă;

 reflux de grad II: refluxul ajunge în bazinet, fără dilatarea sistemului
colector, papilele fiind normale;
 reflux de grad III: dilataţie moderată a ureterului cu sau fără sinuozităţi;
dilataţie moderată a sistemului colector; calice normale sau minim deformate;
 reflux de grad IV: dilataţie moderată a ureterului cu sau fără sinuozităţi;
dilatare moderată a sistemului colector; calice aplatizate, dar cu amprenta
papilelor încă vizibilă;
 reflux de grad V: dilataţie severă cu sinuozităţi ale ureterului şi dilataţie
marcată a sistemului colector; reflux intraparenchimatos cu subţierea
parenchimului.
RVU
RVU ŞI RINICHIUL CICATRICEAL

• Mecanismul presupus:
- creşterea presiunii intratubulare
- ischemia medularei renale prin compresiunea peritubulară
- ruperea tubilor renali
- posibilitatea trecerii proteinei Tamm Horsefall în interstiţiul
înconjurător

• Rolul infecţiei în producerea cicatricilor apare important, mai

ales la RVU cu presiune joasă.

• Cicatricile afectează în ordine:polul superior, polul inferior,

zona medie
CLINIC

• În general asimptomatic (RVU de grad mic)

• Copilul mic - infecţii urinare acute febrile, asociate cu greaţă, vărsături şi
dezvoltare insuficientă
• Copiii cu RVU sever prezintă modificări precoce (1-3 ani) datorită ITU
sau complicaţiilor:
- IRC cu debut precoce
- HTA
• Adult - manifestările urinare acute sunt estompate, predominând HTA şi
simptomatologia pielonefritei cronice secundară nefropatiei de reflux
 Refluxul vezico-ureteral (RVU)

Diagnostic

Examinarea ecografică – aspectul rinichilor, gradul de dilatare a

cavităţilor renale, prezenţa litiazei
Uretrocistografie retrogradă – orificiile ureterale incompetente apar sub
formă de "gaură de golf„
Cistouretrografie micţională – obligatorie în diagnosticul RVU,
evidenţiază gradul afectării renale, permite diagnosticul diferenţial dintre
refluxul pasiv şi cel activ
Scintigrafia renală în dinamică, eventual cu administrarea de furosemid,
obiectivează afectarea parenchimului renal
Cistoscopia este obligatorie, oferind date utile despre orificiile ureterale
(poziţie, morfologie), lungimea traiectului submucos şi evidenţiază
eventualele leziuni asociate (cistită, ureterocel, diverticul sau valvă de
uretră posterioară)
TRATAMENTUL RVU

• Scopul tratamentului = protecţia rinichiului împotriva

cicatricilor şi conservarea funcţiei renale

1) crearea unui sistem de joasă presiune în căile urinare superioare

2) menţinerea urinii sterile.

• Tratament:
- Medical
- Chirurgical
- Endoscopic
TRATAMENTUL RVU

• Tratament:
- Medical / conservator:
* tratament secvenţial continuu cu chimioterapice /AB
* golirea regulată şi completă a vezicii (micţiune în doi
timpi)
* combaterea constipaţiei
* uroculturi de control lunar/3 luni
* RVU gr.I-III se vindecă în 30-50% cazuri
- chirurgical:
* rezervat pentru gr.IV-V
* nu este un beneficiu cert asupra parenchimului renal
* reimplantare uretero-vezicală printr-un procedeu antireflux sau
* nefroureterectomie totală, dacă rinichiul este compromis
- Tratamentul endoscopic transuretral al RVU - injectarea în orificiul
ureteral de colagen, teflon, etc, în vederea creării unui mecanism antireflux
• Markerii de evoluţie sunt: proteinuria (α şi β
microglobuline), HTA, ↑ ureei şi a creatininei,
↓dimensiunilor renale

• Urmărirea copiilor cu RVU va cuprinde:

- cistografie
- uroculturi (lunar sau mai des dacă este cazul)
- urmărirea cicatricilor şi clearence-ului Cr.
(radioizotopic)
- monitorizarea ureei, creatininei, proteinuriei,
HTA
• RVU bilateral gr.V.
Ureter tortuos. Dispariţia
tuturor amprentelor
papilo-caliceale
RVU gr. IV bilateral cu
reflux intraparen-
chimatos vizibil pe stg.