ITU

Uropatogenii sunt de obicei bacterii originare în tractul intestinal („rezervor natural de bacterii”), cel mai
frecvent, E. coli. Spectrul etiologic diferă între ITU necomplicate - în care E. coliși Staph. saprophyticus
acoperă aproape întreg spectrul etiologic - și ITU complicate, în care E. coli determină în jur de 50%, iar
Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, alți gemeni Gram negativ și Enterococcus, restul cazurilor
Însă, ITU joase și înalte au în general același spectru etiologic, cu excepția Staph. saprophyticus care
numairareori determină ITU înalte și a uropatogenilor specifici uretritelor (Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma).
Fungii și virusurile sunt cauze rare ale ITU; apar mai ales la pacienții imunodeprimați.

În funcție de localizare, ITU se pot prezenta ca

▪ Sindrom al infecțiilor urinare joase (sindrom cistitic/uretral) manifestat prin polakiurie, disurie, arsuri uretrale,
micțiuni imperioase, urină tulbure, urât mirositoare, disconfort/dureri perineale și suprapubiene. Afectează
structurile urinare inferioare bazinetului: uretrite, cistite, pielocistite;

▪ Sindrom al infecțiilor urinare înalte, manifestat prin febră, frison, dureri lombare (colicative sau persistente),
sensibilitate la palparea/percuția regiunii lombare și a flancului abdominal ± sindrom cistitic.
Afectează bazinetul, parenchimul renal și fascia perirenală: pielonefrite și complicațiile lor acute (urosepsis, abcese
renal/perirenal, pielonefrita emfizematoasă) sau cronice (pionefroza

▪ Diferențierea ITU dintre înalte și joase este deosebit de utilă deoarece permite orientarea rapidă a conduitei, încă
de la prezentarea pacientului.
În funcție de evoluție, ITU se pot prezenta ca:
▪ ITU acută izolată (episod unic);
▪ ITU acută recidivantă este definită ca ITU simptomatică care reapare după remisiunea unui episod precedent sub
tratament adecvat. Pot fi:
- reinfecții (>80%); apar tardiv după vindecarea episodului inițial documentată prin urocultură sterilă și sunt produse
de un alt microorganism sau de același microorganism. Semnifică susceptibilitatea mare a pacientului la infecție a
tractului urinar;
- recăderi (5-10%); apar precoce după remisiunea unui episod corect tratat și sunt produse de același uropatogen,
deseori rezistent la antibiotice și reflectă atât susceptibilitatea crescută a pacientului, cât și virulența mare a
uropatogenului.
▪ ITU recidivante cu recidive frecvente sunt definite ca 2 episoade în interval de 6 luni sau 3 episoade într-un an.
▪ ITU cronică este posibilă numai în localizările parenchimatoase (pionefroză, pielonefrită xantogranulomatoasă).

În funcție de prognostic, ITU pot fi:

▪ ITU cu risc mic de complicații (necomplicate) au prognostic favorabil, cu vindecarea episodului acut în câteva zile,
fără sechele și fără risc de leziuni cronice ale rinichiului
▪ ITU cu risc mare de complicații (complicate) pot evolua către complicații acute severe (urosepsis, abcese
renale/perirenale, pielonefrită emfizematoasă) și pot produce leziuni permanente ale rinichiului, cu cronicizare
(pionefroza, pielonefrita xantogranulomatoasă) și evoluție spre insuficiență renală cronică; au spectru etiologic mai
larg, răspuns mai slab la antibioterapie; survin la persoane condiții sistemice care reduc capacitatea de apărare a
organismului și/sau anomalii ale tractului reno-urinar

În funcție de gravitate, ITU pot fi:

▪ ITU severe, în care manifestările clinice locale (durere) și/sau generale (febră, intoleranță digestivă, somnolență)
impun spitalizarea;
▪ ITU grave, în care frecvența crescută a respirațiilor (≥22/minut), scăderea PA (≤100mmHg) și alterarea gândirii
indică sepsisul.

Susceptibilitatea gazdei. Factori care cresc susceptibilitatea la ITU necomplicate și trebuie evaluați în ITU recurente sunt:
• Aportul inadecvat de lichide reduce eficiența efectului de spălare al fluxului urinar. De aceea, este un factor favorizant frecvent
al ITU, iar corectarea aportului lichidian este o măsura profilactică esențială la pacienții cu ITU.
• Particularitățile anatomice ale tractului urinar al femeii (uretră scurtă, apropierea de anus a meatului uretral, absența secreției
prostatice) și unele condiții fiziologice (sarcină, menopauză, act sexual) explică incidența de 10-30 de ori mai mare a ITU la femei.
• Hiperosmolaritatea, pH scăzut și concentrația mare în amoniu, ar explica susceptibilitatea medularei renale la infecții.
• Recurența ITU poate fi explicată și de predispoziția genetică, exprimată prin densitatea mai mare a receptorilor uroteliali
pentru factorii de virulență bacterieni sau prin exprimarea mai mică a IgA.
• Modificarea microbiotei tractului genito-urinar sau intestinal, în afecțiuni ale organelor de vecinătate sau prin antibioterapie,
respectiv la menopauză sau prin spermicide, poate constitui un rezervor de uropatogeni care favorizează recurențele.

Diagnosticul ITU

Diagnosticul clinic
Diferențierea între sindromul ITU joase și sindromul ITU înalte se poate face utilizând criterii clinice cu o probabilitate
de peste 80%, dacă este exclusă vaginita.

Infecțiile urinare joase se manifestă prin sindromul cistitic recent instalat - disurie, polakiurie, arsuri uretrale,
micțiuni imperioase, tenesme vezicale, dureri suprapubiene, emisie de urini tulburi, urât mirositoare - apărute în
absența febrei (indicator al invaziei organelor parenchimatoase).
Uneori poate exista și hematurie macroscopică, de obicei terminală, fără cheaguri, expresie a inflamației peretelui
vezical. În acest caz, trebuie excluse prin examene suplimentare, tumorile vezicale. La vârstnici, incontinența urinară
cu debut sau agravare recente poate fi semn de ITU joasă

Infecțiile urinare înalte (pielonefrită acută) sunt sugerate de durerile lombare (cu/fără iradiere, deseori cu
caracter de colică nefretică) asociate cu febră (>38°C) și frison. Pot fi prezente simptome digestive reflexe
(grețuri/vărsături) și, uneori, sindrom cistitic.
Examenul clinic relevă sensibilitate la palparea și percuția zonei costo-vertebrale. Febra, deși este caracteristică
pielonefritei acute, poate lipsi în formele ușoare, la debut, la pacienții cu imunodeprimați sau vârstnici. La acești
pacienți, trebuie înregistrate semnele vitale, deoarece instabilitatea hemodinamică și creșterea frecvenței pulsului și
a respirațiilor pot semnala sepsis.
Examenul clinic inițial al pacientului cu ITU trebuie să includă obligatoriu examenul ginecologic la femei, care
poate evidenția factori patogenici ai ITU (vaginita, boala inflamatorie pelvină, prolapsul genital), și tactul rectal la
bărbați, la care poate fi decelată o afecțiune prostatică (hipertrofie benignă a prostatei, prostatită sau cancer
prostatic) care participă la patogenia ITU.

Diagnosticul de laborator
Elementele de laborator diagnostice pentru ITU sunt leucocituria și bacteriuria.
Testarea cu bandeletă reactivă a urinei recoltată la mijlocul micțiunii permite evidențierea:
• leucocituriei - prin detectarea esterazelor leucocitare; testul este pozitiv când există mai mult de 10- 15
leucocite/câmp;
• bacteriuriei - prin detectarea nitriților, majoritatea bacteriilor Gram negative având enzime care reduc nitrații
prezenți normal în urină la nitriți

Testul are o precizie suficientă pentru triaj, dar numai dacă există simptomatologie clinică evocatoare. Însă,
reacția pentru esteraze este pozitivă și atunci când leucocituria este de contaminare (tract genital, mai ales la
femei) sau în cadrul altor afecțiuni reno-urinare: litiază, tumori, nefrite tubulo-interstițiale, necroză papilară.

Reacții fals negative pentru esteraze pot apare când proteinuria și glicozuria sunt mari (>3,5-5g/L, respectiv
>30g/L), când urina conține acid ascorbic sau corpi cetonici și în imunodepresie. Pe de altă parte, reacția nitriți
lor poate fi negativă atunci când urina este intens acidă sau este diluată (diuretice), când ITU este determinată
de germeni care nu reduc nitrații (Staphylococcus sp, Streptococcus sp, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia,
Mycobacterium sp, fungi), când germenii nu au avut suficient timp de contact cu urina pentru a reduce nitrații urinari
la nitriți. De aceea, reacția negativă pentru esteraze sau nitriți nu exclude diagnosticul de ITU. Ca urmare, testarea cu
bandeletă reactivă trebuie confirmată prin examenul microscopic al urinei și urocultură.

Examenul microscopic al urinei necentrifugate permite evidențierea leucocituriei: mai mult de 10 leucoci
te/câmp sau pe milimetru cub indică piurie, mai ales dacă leucocitele sunt degradate, în timp ce examenul
sedimentului colorat Gram (după centrifugarea urinei) permite și identificarea bacteriilor.

Examenul bacteriologic al urinei (urocultura cantitativă), recoltată din porțiunea mijlocie a primei micțiuni
matinale, permite cuantificarea numărului de colonii de bacterii (colony forming units - CFU).
Urocultura nu este recomandată de rutină pacienților cu ITU. Însă, trebuie efectuată atunci când este sus
pectată ITU înaltă (pielonefrită acută) sau ITU complicată, la pacienții cu simptome atipice și în cazul persis
tenței sau reapariției simptomelor în interval de 2-4 săptămâni după terminarea tratamentului antibiotic . De
asemenea, când eventuala bacteriurie asimptomatică poate necesita tratament (graviditate, înainte de inter
venții urologice).

Diagnosticul pozitiv al ITU se face pe baza simptomelor clinice, a bacteriuriei și a leucocituriei. Însă,
bacteriuria și leucocituria trebuie întotdeauna interpretate în funcție de simptomele clinice.

Atunci când urocultura este indicată, examenul bacteriologic al urinei trebuie completat cu testarea sensibi
lității uropatogenului izolat la antibiotice (antibiogramă).

Bacteriuria poate lipsi, dacă sediul infecției nu este în contact cu jetul urinar (obstacol ureteral complet, abces
perinefretic, abces prostatic) sau dacă urina a fost recoltată după inițierea antibioterapiei (o singură doză de
antibiotic poate negativa urocultura).

Bacteriuria asimptomatică este definită de urocultura pozitivă, în absența simptomatologiei reno-urinare și

sistemice. Dacă nici leucocituria nu este prezentă, este vorba de colonizarea tractului urinar.

Piuria sterilă - leucociturie în absența bacteriuriei -PLUS simptomatologie (urinară,

dureri pelviene sau lombare) dar FARA simptome generale (febră, frisoane, inflamație):
boli cu transmitere sexuală,
prostatită,
boală inflamatorie pelvină,
litiază urinară,
tumori vezicale,
cistită interstițială,
nefropatii tubulo-interstițiale cronice sau corpi străini, inclusiv cateterism vezical (piuria sterilă nu indică ITU la
bolnavi cateterizați asimptomatici).

Însă, în prezența simptomelor generale, dacă urocultura este repetat negativă la bolnavi fără cateter urinar, intră în
discuție tuberculoza uro-genitală și infecțiile fungice

Alte anomalii urinare întâlnite la pacienții cu ITU sunt:

• Proteinuria redusă („urme foarte fine” – „urme fine”, ≥1+ la examenul cu bandeletă reactivă) este întâlnită la 63-
83% din cazurile de ITU, reflectă exsudatul inflamator (cistita acută) sau leziunile tubulo-interstițiale (pielonefrita
acută, caz în care poate depăși 1g/24 ore) și este tranzitorie. Nu apare în bacteriuria asimptomatică.
• Hematuria microscopică izomorfă apare în aproape jumătate dintre cazurile de cistită acută și este tranzitorie,
dispărând după tratamentul antibiotic. Dacă există hematurie, examenul urinei trebuie repetat în interval de 6
săptămâni după vindecarea infecției urinare, pentru a confirma dispariția, deoarece hematuria persistentă impune
investigații suplimentare pentru identificarea altor cauze (tumori ale tractului reno-urinar, tumori ale prostatei,
litiază reno-urinară, contaminare genitală la femei, tuberculoză).
• Cilindrii leucocitari indică inflamația tubulo-interstițială, deci pielonefrita acută, dar apar rar (o treime din cazuri) și
pot fi întâlniți și în nefritele tubulo-interstițiale acute non-infecțioase.
• Cristalele de fosfat amoniaco-magnezian sunt întotdeauna patologice și semnifică infecție urinară cu germeni
producători de urează (unele specii de Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Providencia Staphylococcus albus,
Ureaplasma urealyticum). Urina poate fi alcalină, din cauza generării de amoniu, rezultat din uree, sub acțiunea
ureazelor .

Factori de risc pentru complicații în ITU

Factori reno-urinari Factori generali

• Structurali Vârstă >75 ani

-obstructive(dobândite/congenitale):calculi, • Sex masculin
nefrocalcinoză, tumori, stricturi/valve uretrale, sindrom • Graviditate
de joncțiune pielo-ureterală, compresii ureterale • Antecedente de pielonefrită acută
extrinseci (fibroză retro-peritoneală), megaureter • Diabet zaharat
congenital, hipertrofie de prostată, prolaps genital • Imunodepresie severă: medicație imunosupresoare,
infecție HIV, neutropenie, alte stări de imunodeficiență
- non-obstructive: chisturi renale, rinichi spongios • Boli cronice de rinichi: transplant renal, polichistoză
medular, diverticuli (caliceali/vezicali), ureterocel, fistule renală, eRFG <30mL/min
colo-vezicale, vezică post-iradiere • Infecții urinare nosocomiale (persoane
instituționalizate)
- instrumentarea tractului urinar (cateterism urinar,
sonde vezicale/ureterale, stenturi ureterale,
cisto-/nefrostomă)
• Funcționali: reflux vezico-ureteral, vezică neurologică

Ecografia reno-urinară convențională poate decela numai anomaliile majore, cum este hidronefroza și sugerea
ză pielonefrita acută numai în 25% din cazuri (arii hipoecogene determinate de edemul inflamator sau aspect
pseudo-tumoral). Ecografia Doppler color permite vizualizarea abceselor intra-renale și a colecțiilor peri-renale.

Tomografia computerizată (TC) cu substanță de contrast și imagini urografice este preferabilă datorită rezo
luției superioare, ori de câte ori este posibil și în absența contraindicațiilor, drept metoda cea mai sensibilă
de depistare a leziunilor parenchimului renal (inclusiv abcese), a colecțiilor peri-renale, a litiazei reno-urinare
și a altor cauze de obstrucție a căii urinare.

Indicatori ai severității
• Febră >39,5⁰C
• Durere intensă
• Toleranță digestivă redusă (greață, vomă)
• Somnolență
• Creatinină serică >1,2mg/dL

Indicatori ai gravității
• Frecvența respirației >22/min 1 punct
• PA <100mmHg 1 punct
• Confuzie, alterarea gândirii 1 punct
Scor qSOFA ≥2 → Sepsis

Mijloacele de tratament al ITU sunt

profilactice (adresate apariției și recurenței ITU),
etiologice (antibioterapie vizând uropatogenul),
imuno-modulatoare
adjuvante (adresate ameliorării mecanismelor de apărare anti-infecțioase a pacientului)

Măsuri generale de profilaxie • Tuturor pacienților cu ITU, indiferent de forma clinică

Tratament antibiotic • Tuturor pacienților cu ITU simptomatică
 • Bacteriurie asimptomatică la gravide, înainte de intervenții urologice
Tratament imunomodulator • ITU cu recurențe frecvente

Tratament adjuvant • ITU recurente

• Bacteriurie asimptomatică fără indicație de antibioterapie

Măsuri generale de profilaxie a ITU

Aport lichidian suficient pentru asigurarea unei diureze de 2L
• Micțiuni frecvente
• Evitarea întârzierii micțiunii după apariția senzației de a urina
• Micțiune în poziție șezând
• Micțiune post-coitală
• Conservarea microbiotei uro-vaginale*
- Evitarea diafragmelor, a tampoanelor vaginale și a spermicidelor anti-concepționale
- Ștergere după defecație dinspre uretră spre anus
- Toaletă intimă cu săpun cu pH neutru
- Tratamentul topic cu estrogeni al vaginitei atrofice
• Evitarea constipației, dismicrobismului intestinal*
• Indicații strict justificate ale instrumentării tractului urinar
• Corectarea obstrucției tractului urinar

Tratamentul antibiotic.
Alegerea antibioticului se face în funcție de forma clinică de ITU, de factorii de risc pentru complicații, de
severitatea/gravitatea formei clinice, de co-morbidități și de nivelul funcției renale.
Antibioticele recomandate sunt acelea care realizează concentrații urinare înalte în formă activă, dar trebuie
avut în vedere că în insuficiența renală concentrația urinară scade și nu a fost evaluată pentru toate antibio
ticele. Pe de altă parte, în unele situații - infecții parenchimatoase: prostatice, abcese renale, pionefroză - și
difuzibilitatea tisulară a antibioticelor este importantă. Fluorochinolonele, unele cefalosporine (Ceftriaxon,
Ceftazidim) și Co-trimoxazolul au difuzibilitate tisulară bună.
Calea de administrare este parenterală în ITU cu risc de complicații, sever/grave, urmată de administrare
orală după apariția răspunsului terapeutic și orală în celelalte.
Durata tratamentului poate fi scurtă (1-3 zile) în cistitele fără risc de complicații, medie (7 zile) în ITU înalte
fără risc de complicații și lungă 10-14 zile în cele ITU cu risc de complicații, severe/grave. Duratele lungi de
terapie cresc riscul instalării rezistenței.
Alegerea antibioticului depinde de uropatogenul bănuit sau demonstrat (urocultură) a determina ITU și de
sensibilitatea sa, bănuită sau demonstrată (antibiogramă), la antibiotice.
Tratamentul antibiotic curativ trebuie administrat în toate ITU, cu excepția bacteriuriei asimptomatice, unde
este indicat numai la gravide și înainte de instrumentarea tractului urinar.

Tratamentul antibiotic curativ este inițial empiric i , adică bazat pe probabilitatea că un anumit uropatogen este
agentul cauzal și pe probabilitatea ca acesta să fie sensibil la un anumit antibiotic. Însă, în ITU complicate,
severe/grave și în cele recidivante, continuarea tratamentului trebuie să se bazeze întotdeauna pe urocultură și
antibiogramă din urină recoltată înainte de inițierea antibioterapiei.

Tratamentul antibiotic profilactic nu are beneficii, poate determina apariția de bacterii multi-rezistente la antibiotice
și modifică microbiota, fiind, de aceea, contraindicat.

O problemă majoră a antibioterapiei infecțiilor urinare este creșterea rezistenței la antibiotice și a frecvenței
uropatogenilor multirezistenți, cărora li se adaugă modificarea microbiotei intestinale și/sau uro-genitale.
Astfel, frecvența tulpinilor E. coli rezistente la fluorochinolone, la cefalosporine din generația a III-a si la Amoxicilină
- acid clavulanic a crescut semnificativ in ultimii ani.

Vezi tabel antibiotice

Tratamentul imuno-modulator al ITU

are ca principiu creșterea titrului de anticorpi la suprafața uroteliului, pentru a reduce aderența uropatogenilor,
urmărind scăderea frecvenței și gravității ITU. Preparatul comercial Urovaxom™ este obținut din extracte de tulpini
de E. coli inactivate prin căldură. Studii controlate cu număr relativ mic de participanți susțin reducerea frecvenței
recidivelor ITU joase și a necesarului de antibiotice.
Astfel, Urovaxom™ poate fi o opțiune în ITU joase recurente. Urovaxom™ este administrat pe cale orală, 1
tabletă/zi, inițial continuu 90 zile, apoi după 90 zile pauză, trei doze de rapel a câte 10 zile pe lună.

Tratament adjuvant este indicat în bacteriuria asimptomatică și în ITU recurente.

Extractele de afine roșii (merișor) ar reduce aderența și mobilitatea uropatogenilor prin interacțiune cu fimbriile și
flagelii. Nu există confirmarea efectului clinic în studii controlate mari, nici pentru extractele de merișor, nici pentru
combinațiile lor cu alte substanțe care ar potența reducerea aderenței (D-manoză, albastru de metilen). Totuși, pot fi
prescrise pentru a reduce frecvența recidivelor în ITU necomplicate recidivante.

Hipuratul de metenamină este antiseptic urinar, care acționează ca antiseptic prin generarea de formaldehi
dă prin hidroliza în urina acidă (pH <6) a metenaminei, în timp ce hipuratul reduce pH-ul urinar prin formarea
de acid hipuric. Doza administrată este de 1g x 2/zi, pe cale orală. Nu a fost descrisă rezistență microbiană la
metenamină, însă uropatogenii producători de urează nu sunt sensibili la acțiunea acesteia deoarece alcali
nizează urina, împiedicând hidroliza la formaldehidă. În studii clinice, metenamina a fost superioară placebo,
dar inferioară antibioterapiei pentru profilaxia pe termen lung a ITU, la pacienți cu ITU recurente fără ano
malii ale tractului urinar sau vezică neurologică.

Forme clinice de ITU

Bacteriuria asimptomatica
Disagnostic
• Urocultură pozitivă în absența simptomatologiei urinare
• Triaj (urocultură + antibiogramă) necesar numai la gravide și cu 72 ore înaintea intervențiilor urologice traumatizante pentru mucoase
Tratament
• Măsuri generale de profilaxie
• Tratament adjuvant (extract de merișoare)
• Tratament antibiotic (urocultură, antibiogramă) numai la:
- Gravide: (Nitrofurantoin, β-lactamine (Cefixim, Amoxicilină)* cu o durată de 7 zile sau Fosfomicină doză unică (este necesară
urocultură de control la 10zile după cură, apoi lunar)
- Înaintea intervențiilor urologice traumatizante pentru mucoasa urinară: prima doză 1-2 ore înainte de intervenție (doză unică IV,
Ceftazidim, Ceftriaxon, Ciprofloxacină, Levofloxacină)*
*Alegerea se face în funcție de caracteristicile locale de sensibilitate a E. coli

Cistita și pielocistita
Cistita/pielocistita fără risc de complicații.

În patogenie virulența uropatogenilor are rolul principal. Diagnosticul se bazează pe asocierea sindromului cistitic
recent instalat cu leucociturie și bacteriurie la testarea urinei cu bandeletă indicatoare, la femei fără indicii de
vaginită (arsuri vaginale, leucoree). În cazul pielocistitei, se adaugă nefralgie sau colică nefretică. Febra lipsește.
Examenul microscopic al urinei și urocultura nu sunt necesare.

Diagnostic diferential
Însă, nu întotdeauna disuria, arsurile uretrale/perineale și micțiunile imperioase sunt manifestări ale cistitei.
În absența uroculturii pozitive intră în discuție

**cistita cu bacteriurie redusă, cu patogeni cu creștere lentă (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Corynebacterium
urealyticum)

**de cauze fizico-chimice (radiații, ketamină, ciclofosfamidă etc.),

**sindromul ureteral acut infecțios, care are ca substrat vaginite, uretrite, prostatite

**sindromul ureteral neinfecțios (vaginită atrofică prin deficit de estrogeni, cistită interstițială, vezica urinară
hiperactivă).

Diferențierea este dificilă și presupune anamneză detaliată, examen clinic complet, UsX vaginală, rectală și
evidențierea eventualilor uropatogeni prin tehnici speciale.
Tratamentul antibiotic empiric
în doză unică (Fosfomicină, 3g/zi) sau
în cură scurtă (Nitrofurantion 100mg x 3/zi, 5-7 zile; Cefixim 200mg x 2 sau Co-trimoxazol 160/800mg x2/zi, 3 zile)
rezolvă de obicei simptomatologia în 1-3 zile.
Fluorochinolonele și β-lactamii sunt contraindicații, fiind rezervați ITU înalte. După remisiune, vor fi recomandate
măsuri generale de profilaxie

Cistita/pielocistita cu risc de complicații.

La gravide, ITU sunt asociate cu un risc mai mare de naștere prematură și de greutate mică a fătului la naștere.
Tratamentul empiric inițial poate include numai antibioticele fără riscuri pentru mamă și făt:

Prima linie
Amoxicilină 1g X 3/zi;
Cefixim 200mg x2/zi,
Nitrofurantoin 100mg x 4/zi de

A doua linie
Fosfomicină 3g (doză unică)

Durata tratamentului este de 7-10 zile. Deoarece riscul fetal este asociat cu persistența infecției, este necesară
confirmarea prin urocultură a sterilizării urinei.
Din cauza gamei limitate de antibiotice recomandate în sarcină, este necesară alegerea antibioticului în func-
ție de antibiogramă.

La bărbați tineri, cistita este asociată frecvent cu prostatită și trebuie diferențiată de uretrită, unde există și
secreție ureterală.
Este recomandat tratament timp de 7-14 zile cu Co-trimoxazol 160/800mg/zi sau cu Fluorochinone, antibiotice care
difuzează bine în prostată.

Cistite/pielocistitele recidivante sunt definite ca reapariția după remisiunea unui episod precedent sub tra
tament adecvat, de mai mult de 3 ori într-un an sau de 2 ori în 6 luni. Cele mai multe dintre cistitele/pielocistitele
necomplicate apar la femeile sub 40 de ani, având ca agent etiologic de obicei E. coli. Rolul principal în patogenie îl
au alterările mecanismelor naturale de apărare a tractului urinar și/sau factorii care cresc susceptibilitatea gazdei la
infecții, care trebuie identificați, în vederea corectării (Tabelul XIII-XIII).

Nu necesită investigație imagistică, deoarece asocierea cu factori reno-urinari de risc este rară dacă nu există
simptomatologie sugestivă pentru aceștia. Urocultura cu antibiogramă trebuie efectuată în toate cazurile,
deoarece tratamentele antibiotice anterioare pot să fi selectat tulpini multi-rezistente. Tratamentul antibio
tic curativ cu durată medie (5-7 zile) trebuie condus în funcție de antibiogramă cu antibioticele din Tabelul
XIII-XII.
Tratamentul antibiotic profilactic nu este indicat. Măsurile profilactice și tratamentul adjuvant sunt utile.
Pacientele cu grad bun de complianță pot fi instruite să-și auto-administreze, în doză unică, antibiotice la
reapariția simptomelor (Tratamentul adjuvant).

AB recomandate in cistitele acute

Tratament empiric*†
• Cefixim 200mg x 2 PO
• Nitrofurantoin 100mg X 4
• Co-trimoxazol 800/160mg X 2/zi
• Fosfomicină 3g (doză unică)
* În cistitele la gravide și cele recidivante antibioticele trebuie alese în funcție de antibiogramă
† Fluorochinolonele și alți β-lactami trebuie evitate din cauza creșterii rezistenței uropatogenilor, fiind rezervați ITU înalte

Cistitele/pielocistitelor recidivante complicate sunt consecința intervenției factorilor de risc generali (vârstă
înaintată, diabet zaharat, instituționalizare) și/sau a celor reno-urinari (incontinență urinară, golire incomple
tă a vezicii prin patologie a prostatei sa*u scleroză a colului vezical, cistocel, prolaps al uterului, litiază ignorată).
Urocultura și evaluarea imagistică sunt necesare.
Tratamentul antibiotic curativ are o durată de 7-10 zile, trebuie condus după antibiogramă și completat, după caz, de
corectarea urologică a anomaliilor tractului urinar.
Tratamentul antibiotic profilactic este contraindicat.

Pielonefrita acută
Este o infecție focală piogenă a parenchimului renal propagată de la bazinet, adică o nefrită tubulo-intersti-
țială acută de cauză infecțioasă. Este o urgență medicală.

Pielonefrita acută fără risc de complicații are cea mai mare frecvență la femei sănătoase înainte de menopauză,
deși poate apărea, rar, la alte vârste, la bărbați și la copii. În patogenie intervin aceiași factori de risc
ca în ITU recidivante (Tabelul XIII-XIII), dar și virulența uropatogenilor are un rol important. Cel mai frec
vent uropatogen este E. Coli.
Asocierea nefralgie/colică nefretică, eventual însoțită de sindrom cistitic, cu manifestări sistemice (febră și frisoane,
greață, vărsături), inflamație (leucocitoză, creșterea VSH, a PCR și a fibrinogenului), leucociturie și bacteriurie,
instalată acut, este diagnostică.
În sedimentul urinar pot apărea cilindri leucocitari. Urocultura și antibiograma sunt obligatorii în toate cazurile.
Hemocultura este pozitivă în până la 30% din cazuri și este utilă numai în cazurile severe și în acelea grave când
trebuie recoltată înainte de inițierea tratamentului antibiotic.
Evaluarea trebuie să includă și dozarea creatininei serice, valorile mari sau în creștere constituind un criteriu de
severitate. Examenul clinic trebuie să evidențieze și elementele de gravitate (scăderea PA, creșterea frecvenței
respiratorii, confuzie)
Ecografia nu este necesară la debut decât pentru excluderea litiazei, care poate fi sugerată de durerea intensă și/sau
de istoricul de litiază
Răspunsul clinic favorabil (retrocedarea semnelor locale și generale de inflamație) la tratament apare în 24-
72 ore. În lipsa răspunsului, sunt posibile obstrucția căii urinare sau complicații locale - abces renal sau peri
renal, pielonefrită emfizematoasă, pionefroză - care impun explorare imagistică - examen TC sau RMN cu
substanță de contrast - pentru identificare. Dacă nu există anomalii ale tractului urinar, riscul de Boală cronică
de rinichi este mic, chiar în cazul recurențelor.
Tratamentul antibiotic curativ trebuie inițiat de urgență cu antibiotice bactericide, administrate parenteral în
formele grave. Inițial, până la obținerea antibiogramei, alegerea antibioticului este empirică, bazată pe ipote
za că uropatogenul este E. coli și pe sensibilitatea cunoscută în zonă la antibiotice (sunt alese antibioticele
pentru care mai puțin de 30% dintre tulpinile izolate sunt rezistente)

Elemente de dg ale pielonefritei acute

Anamneză
• Simptome ale tractului urinar inferior (sindrom cistitic)
• Simptome ale tractului urinar superior (nefralgie, colică nefretică) - dacă este intensă, indicator al severității
• Simptome gastro-intestinale (inapetență, greață, vărsături) - indicator al severității
• Simptome generale (febră, frisoane, moleșeală), durere intensă, confuzie - indicator al severității
Examen fizic
• Febră >38⁰C
• Durere lombară înaltă (costo-vertebrală) la percuție (manevra Giordano pozitivă)
• Frecvența respirației (>22/min), PA (<100mmHg) - indicatori ai gravității

Date de laborator
• Analiza urinei
- Test pozitiv pentru esteraze (leucociturie), nitriți, ± peroxidaze (hemoglobină), + proteine
- Sediment urinar: piurie (>10 leucocite degradate pe câmp, bacterii la colorația Gram
- Urocultură pozitivă și antibiogramă
• Hemocultură (indicată în cazurile care necesită spitalizare) pozitivă
• Leucocitoză cu deviere la stânga a formulei, VSH ↑, PCR ↑, fibrinogen ↑
• Creatinină serică N/↑ - indicator al severității
• Ultrasonografie
Antibioticele inițial prescrise pot fi înlocuite, după obținerea antibiogramei.
**primă linie sunt β-lactamii (Ceftriaxon, Cefotaxim) și fluorochinolonele (Ciprofloxacină, Levofloxacină; nu vor fi
prescrise pacienților care provin din secții de urologie și celor care fuseseră tratați în ultimele 6 luni cu fluorochi
nolone), eventual asociate cu aminoglicozide (Gentamicină).
**linia a doua sunt combinațiile de β-lactami cu inhibitori de β-lactamază (Ceftazidimă-avibactam, Piperacilină-
tazobactam) eventual în asociere cu aminoglicozide (gentamicină), iar alternative când antibiograma indică
germeni multirezistenți, carbapenem (Iminepem-cilasatatin sau Meropenem)

Pielonefritele cu risc de complicații.

Pielonefrita la gravide
particularități patogenice (urostază prin hipotonia căilor urinare și compresia uterului gravid), prognostice (risc de
sepsis matern, avort, naștere prematură și hipotrofie fetală, risc mare de recidivă în cursul aceleiași sarcini) și
terapeutice (trebuie alese antibiotice fără toxicitate pentru făt). Cel mai frecvent, sunt determinate de E. coli.
Constituie urgență medicală și impune spitalizare.

Pielonefrita la diabetici
este favorizată de controlul deficitar al glicemiei (glicozurie, disfuncție a neutrofilelor) și de dinamica vezico-ureterală
modificată de disfuncția autonomă. Simptomatologia clinică poate fi mai puțin zgomotoasă.

Pielonefrita rinichiului transplantat

Pielonefrita la bolnavii cateterizați Acest tip de ITU este frecvent polimicrobiană, cu germeni multi-rezistenți.

Complicații ale pielonefritelor

Urosepsisul
Pielonefrita emfizematoasă o pielonefrită necrozantă
Pionefroza este o supurație concomitentă a parenchimului renal
Pielonefrita xantogranulomatoasă este o complicație cronică rară (<1% din infecțiile renale) a pielonefritelor
obstructive (cel mai des litiazice), întâlnită mai frecvent la diabetici. Combinația infecție-obstrucție determină
apariția unei formațiuni tumorale care invadează și distruge progresiv rinichiul.