Boala Hepatica-Ciroza Hepatica

BOLI HEPATICE- CIROZA HEPATICA
Etiologie
Alcoolul este in continuare cea mai frecventa cauza in Occident, dar este
posibil sa fie inlocuit de NAFLD
Infectia virala este cel mai frecvent factor etiologic la nivel mondial
Toti pacientii cu ciroza trebuie investigati pt a exclude cauze tratabile (ex:
Hepatita virala, boala Wilson samd)
Cauzele cirozei:
1) Comune:
-Alcool
-Hepatita B +/- D
-Hepatita C
-Ficat gras non-alcoolic (NAFLD)
2) Altele:
-Colangita biliara primitiva
-Ciroza biliara secundara
-Hepatita autoimuna
-Hemocromatoza ereditara
-Congestia venoasa hepatica
-Sd Budd-Chiari
-Boala Wilson
-Medicamente (ex: Metotrexat)
-Deficitul de alfa-1 antitripsina
-Firbroza chistica
-Galactozemia
-Glicogenoze (tulburarea de stocare a glicogenului)
-Boala veno-ocluziva
-Idiopatica (criptogenica)
-?Alte virusuri
1
Patogeneza ciroza hepatica
Ficatul are o capacitate remarcabila de a se adapta la agresiune prin

procese reparatorii tisulare, dar afectarea cronica are ca rezultat inflamatia,
depunere la nivelul matricei extracelulare, necroza si angiongeneza, toate
ducand la fibroza.
Lezarea ficatului-> necroza si apoptoza-> eliberare de continut celular si

specii reactive de oxigen (RSO) -> activare celule stelate hepatice si Mf
tisulare prin axa CC-chemokine ligand 2-CC-chemokine receptor 2 (CCL2-
CCR2) -> aceste cel fagociteaza cel necrotice si apoptotice si secreta
mediatori pro-inflamatori, inclusiv TGF-beta -> diferentierea celulelor stelate
in miofibroblaste si interventia PDGF-> proliferare miofibroblaste.
Mf degradeaza matricea cicatriceala prin secretia MMP, insa aceasta este

inhibata de productia de catre miofibroblaste si Mf a inhibitorilor tisulari ai
metaloproteinazelor (TIMPs) ->rezulta depunere progresiva de colagen in
matrice si formarea de tesut cicatriceal
Permeabilitatea crescuta a tubului digestiv si activarea receptorului 4 al
lipopolizaharidelor hepatice (lipopolysaccharide-Toll-like receptor 4, LPS-
TLR4) favorizeaza, de asemenea, fibrogeneza. Lezarea si inflamatia
repetitiva sau cronica perpetueaza procesul.
Daca cauza fibrozei este eliminata (ex: prin tratamentul hepatitei virale),

poate surveni rezolutia fibrozei incipiente (inversarea completa a
procesului de fibrogeneza cu restructurare catre o arhitectura aproape
normala). In ciroza constituita poate aparea regresie (ameliorare,
nu restitutio ad integrum), care imbunatateste evolutia clinica.
Sunt in curs de dezvoltare terapii antifibrotice (inclusiv strategii de
transplant de celule stem), dar in prezent transplantul hepatic este singurul
tratament disponibil pt insuficienta hepatica.
2
3
Morfopatologie
Trasaturile specifie cirozei sunt nodulii de regenerare separati prin septuri
fibroase si pierderea arhitecturii lobulare in interiorul nodulilor.
Sunt descrise doua tipuri:
1) Ciroza micronodulara:
-nodulii de regenerare au de obicei dimensiuni <3mm, cu cu prinderea
uniforma a ficatului
-adesea cauzata de alcool sau de boli ale arborelui biliar
2) Ciroza macronodulara:
-nodulii au dimensiuni variabile si acini normali pot fi vazut in interiorul
nodulilor mari
-adeseaza cauzata de hepatita cronica virala
Ocazional se poate intalni si o forma mixta, cu noduli mici si mari.
4
Investigatii
Explorarile urmaresc sa evalueze severitatea si tipul bolii hepatice
1) Severitatea:
a) Functia hepatica:
-albumina serica si TP sunt cei mai buni indicatori ai functiei hepatice
-prognosticul este nefavorabil daca albumina este <28g/L
-gradul in care TP este prelungit este proportional cu severitatea bolii
b) Biochimia hepatica:
-poate fi sau nu normala, in functie de gravitatea bolii
-in majoritatea cazurilor, exista o usoara crestere a FA si a transaminazelor
serice
-in ciroza decompensata, toata biochimia hepatica este modificata
c) Electrolitii serici:
-un nivel scazut de Na datorat unui defect in clearence-ul apei libere sau
excesului de diuretice indica o boala hepatica severa
d) Creatinina serica: o concentratie >130umol/L (>1.5mg/dL) este un

marker de prognostic nefavorabil
e) Biomarkerii:
-in testul de fibroza hepatica (ELF- enhanced liver fibrosis test), o
valoare <7.7 indica absenta bolii sau boala usoara, 7.7-9.8 boala
moderata si >=9.8 severa
f) AFP serica >200ng/ml este puternic sugestiva pt HCC
2) Tipul cirozei poate fi determinat prin:

-markeri virali
-AutoAc serici
-Ig serice
-indici pt Fe si feritina
-Cupru si ceruloplasmina
-alfa1-antitripsina
-markeri genetici
Cu seric si alfa1-antitripsina ar trebui intotdeauna determinate la ciroticii

tineri.
Capacitatea totala de legare a Fe (total iron-binding capacity TIBC)
si feritina trebuie masurate pt a exclude hemocromatoza ereditara; sunt de
asemenea disponibili markeri genetici
5
Imagistica
1) Ultrasonografia:
-poate demonstra modificari ale dimensiunilor si formei ficatului
-incarcarea grasa si fibroza produc o ecogenitate difuz crescuta
-in ciroza constituita, se poate constata nodularitate marginala a suprafetei
ficatului si distorsiunea arhitecturii vasculare arteriale
-se paote evalua sistemul venei porte si al venelor hepatice
-este utila pt depistarea HCC
2) Elastografia tranzitorie unidimensionala (Fibroscan):

-din ce in ce mai utilizata pt a evita biopsia hepatica
-limitarile tehnice impiedica folosirea metodei la pacientii cu ascita sau
obezitate morbida, dar in majoritatea cazurilor ramane utilizabila
-daca valoare inregistrata este mare (>25kPa), hipertesiunea portala este
foarte probabila-> unii experti recomanda ca endoscopia pt depistarea
varicelor esofagiene sa fie restransa numai la cei cu scoruri mari la
Fibroscan
3) CT:
-hepatosplenomegalie si colaterale venoase dilatate pot fi observate in bolile
hepatice cronice
-scanarile imbunatatite prin contrast in faza arteriala sunt utile pt depistarea
HCC
4) Endoscopia:
-utila pt detectarea si tratamentul varicelor esofagiene si a gastropatiei
portale hipertensive
-varicele pot fi tratate prin ligatura elastica sau scleroterapie prin injectare
-colonoscopia este efectuata ocazional pt colopatie
5) RM:
-utila in dg tumorilor maligne si benigne (ex: hemangioame)
-AngioRM poate demonstra anatomia vasculara, iar ColangioRM, arborele
biliar
6
Biopsia hepatica
Biopsia hepatica ramane standardul de aur pt confirmarea tipului si gavitatii
bolii hepatice.
Pt diagnosticul si stadializarea/gradarea hepatitei cronice virale sunt

necesare esantioane adecvate dpdv al lungimii fragmentului si numarului de
spatii porte complete-> in ciroza macronodulara, miezul nodulului hepatic se
poate fragmenta, provocand erori de esantionare.
Testele imunocitochimice pot identifica virusuri, ducte biliare, structuri

angiogenice si markeri oncogeni.
Determinarea cantitativa a Fe si a Cu este necesara pt a confirma dg de
hemocromatoza sau boala Wilson
Analiza imaginii digitale a coloratiei cu rosu picrosirius poate fi utilizata pt a
cuantifica colagenul in esantioanele de biopsie.
Morfopatologia si imagistica cirozei
7
Tratament
Aboradarea terapeutica se adreseaza complicatiilor cirozei decompensate.

Pacientii trebuie evaluati printr-o ecografie abdominala la interval de 6luni ca
metoda de screening pt depistarea precoce a HCC (deoarece toate
strategiile terapeutice functioneaza cel mai bine pe tumorile mici, unice)
Tratamentul cauzei de baza poate opri/regresa modificarile cirozei.

Pacientii cu ciroza compensata pot sa duca o viata normala
Cei care sunt expusi riscului, trebuie sa fie vaccinati impotriva hepatitei A si
B
Singura restrictie dietetica este reducerea aportului de sare (<=2g Na /zi)

Trebuie evitat alcoolul, la fel aspirina si AINS, care pot precipita
sangerarea GI sau afectarea renala.
8
Prognostic ciroza
Prognosticul cirozei este extrem de variabil. In general, supravietuirea la 5

ani este de aprox 50%, in functie de stadiul in care s-a facut diagnosticul.
Aparitia oricarei complicatii agraveaza de obicei prognosticul.
Exista o serie de clasificari prognostice bazate pe modificarile clasei Child si
a modelului pt boala hepatica in stadiul final (MELD, Model for end-stage
liver disease). Acestea se concentreaza pe bilirubina serica, creatinina si INR
si sunt utilizate pe scara larga ca predictori ai mortalitatii la pacientii aflati pe
lista de asteptare pt transplant hepatic.
Unele tari utilizeaza un scor MELD modificat (ex: UKELD)
Indicatori de prognostic nefavorabil in ciroza:
1) examinari din sange:

-albumina scazuta (<28g/L)
-Na seric scazut (<125mmol/L)
-timp de protrombina prelungit >6sec peste valoarea normala
-cresterea creatininei >130umol/L
2) clinic:
-icter persistent
-esecul raspunsului la terapie
-ascita
-hemoragie din varice, in special in conditiile unei functii hepatice precare
-complicatii neuropsihiatrice aparute in urma unei insuficiente hepatice
progresive
-ficat mic
-hipotensiunea arteriala persistenta
-etiologie (ex: ciroza alcoolica, daca pacientul continua sa consume alcool)
9
Clasificarea Child-Pugh modificata
10
Scorul MELD
Insuficienta hepatica acuta survenita pe o hepatopatie cronica

Insuficienta hepatica acuta survenita pe o hepatopatie cronica (ACLF-acute-
on-chronic liver failure) se refera la starea pacientilor internati pt o
complicatie acuta a cirozei insotita de insuficiente de organ (are mortalitate
mare pe termen scurt).
Se considera ca ACLF este diferita de ciroza decompensata traditionala, fiind

caracterizata nu numai de prezenta insuficientelor de organ si rata ridicata a
mortalitatii, ci si de aparitia la varste tinere, etiologia alcoolica, prevalenta
mare a anumitor evenimente precipitante (ex: infectii bacteriene sau consum
excesiv de alcool) si de un nivel mai inalt de inflamatie sistemica.
Se estimeaza ca apare la 31% dintre pacientii internati cu o complicatie

acuta a cirozei.
11
Dispozitive de asistare a ficatului

Ficatul are potential mare de regenerare, de aceea dispozitivele
extracorporeale de sustinere a ficatului pot permite pacientilor cu insuficienta
hepatica sa fie sustinuti pana la depasirea momentului critic sau chiar pana
la transplant hepatic.
Abordarile actuale includ utilizarea:

-dispozitivelor biologice care contin hepatocite
-a dispozitivelor de detoxifiere
-a sistemelor artificiale de sustinere a ficatului
Cu toate acestea, in prezent, niciun dispozitiv nu este disponibil de rutina
12
Axa intestin-ficat
Ficatul este expus la componentele bacteriene provenite din intestin, cu
consecinte reduse asupra sanatatii, in mod normal, deoarece exista
o bariera intestinala eficienta care limiteaza cantitatea de componente
bacteriene transportate la ficat.
In bolile hepatice avansate, functia de bariera intestinala este compromisa

din cauza:
-modificarilor motilitatii intestinale
-cresterii permeabilitatii intestinale
-suprimarii functiilor imunologice intestinale.
Alterarea functiei de bariera-> intrarea bacteriilor si a componentelor
bacteriene (ex: LPZ) in circulatia portala -> transportate la ficat -> activeaza
TLR-> inflamatie
Aceasta relatie dintre microbiota intestinala si ficat este denumita axa
intestin-ficat si este privita ca un mecanism fiziopatologic cheie in progresia
bolii hepatice si dezvoltarea complicatiilor cirozei.
Antibioticele si BB non-selective intervin in axa intestin-ficat prin blocarea

translocarii bacteriene, ceea ce explica efectele benefice ale acestora
in reducerea presiunii portale, hemoragiei variceale si peritonitei bacteriene
spontane
Totusi, Abx absorbabile vor duce la selectarea unor bacterii rezistente-
> Rifaximina (Normix), un antibiotic slab absorbabil utilizat pt encefalopatie,
actioneaza in mod specific asupra florei intestinale si are un risc scazut de
inducere a rezistentei-> poate avea un rol in aceasta indicatie
13
Transplantul hepatic-generalitati, indicatii

Este singurul tratament curativ pt boala hepatica avansata, dar lipsa
donatorilor este o problema majora in traile dezvoltate-> in tari precum
Japonia sau Coreea de Sud, donatorii in viata reprezinta majoritatea.
Indicatiile includ:
-boli hepatice acute: insuficienta hepatica acuta de orice cauza

-boli hepatice cronice: de obicei pt complicatii ale cirozei care nu mai
raspund la terapie
Momentul transplantului depinde de disponibilitatea donatorului.

Toti pacientii cu ciroza in stadiu final (Child grad C; Scor MELD >=20; scor
UKELD >=49) si cei cu simptome debilitante ar trebui indrumati catre un
centru de transplant.
Prin transplant pot fi rezolvate unele complicatii extrahepatice ale cirozei,
chiar cu functie hepatica pastrata, cum ar fi sd
hepatopulmonar si hipertensiunea porto-pulmonara.
Transplantul hepatic- indicatii: boli
1) Colangita biliara primitiva: transplant atunci cand bilirubina serica este

constant >100umol/L sau cand au simptome de tipul pruritului intratabil
2) Hepatita cronica B:
-daca ADN VHB este negativ sau nivelul sau scade in urma unei terapii
eficiente
-dupa transplant, reaparitia hepatitei poate fi prevenita prin administrarea de
Ig B in combinatie cu analogi nucleozidici
3) Hepatita cronica C:
-dupa introducerea medicamentelor antivirale cu actiune directa, rata
transplantelor hepatice pt VHC a scazut substantial (in UK s-a observat
reducerea de la 10.5% in 2013 la 4.7% in 2016)
4) Hepatita autoimuna: la pacientii care nu au raspuns la tratament

medicamentos, boala poate reaparea
5) Boala hepatica alcoolica:

-transplant si consiliere frecventa pt pacientii bine motivati care au incetat
consumul de alcool, fara a obtine imbunatatirea functiei hepatice
14
-transplantul poate fi un tratament de salvare la pacientii cu hepatita alcoolica

severa care nu raspund la terapie medicamentoasa (s-a demonstrat)
-transplantul hepatic precoce este o terapie optima pt hepatita alcoolica
acuta severa -> multiple studii restranse au demonstrat ca pacientii "inalt
selectati" au o supravietuire comparabila la 1 si la 3 ani cu cei cu boala
hepatica cronica, dupa transplant
6) Tulburari metabolice primare: ex: boala Wilson, hemocromatoza

ereditara si deficitul de alfa1-antitripsina
7) Ciroza NASH (non-alcoholic steatohepatitis): avand in vedere ratele

crescande de obezitate, este posibil ca aceasta sa devina cea mai frecventa
indicatie pt transplant
8) Alte afectiuni, precum colangita sclerozanta primitiva, boala polichistica a

ficatului si boli metabolice (ca oxaluria primara)
Transplantul hepatic- Contraindicatii
Contraindicatii absolute:
1) sepsis activ in alt teritoriu decat arborele hepatobiliar
2) tumori maligne extrahepatice
3) metastaze hepatice (cu exceptia celor neuroendocrine)
4) lipsa angajamentului psihologic din partea pacientului
Contraindicatiile relative sunt in principal legate de considerente

anatomice care fac chirurgia mai dificila, cum ar fi tromboza splahnica
extinsa.
Cu unele exceptii, pacientii cu varsta >70ani nu sunt candidati, de regula, pt
transplant
In HCC rata de recurenta este mare, cu exceptia cazului in care exista mai
putin de 3 leziuni mici (<3cm) sau un nodul solitar mai mic de 5cm (criteriile
Milan)
Transplantul hepatic- Pregatirea pt interventia chirurgicala
Pregatirea pretransplant include confirmarea diagnosticului, imagistica

ecografica si sectionala, studiul radiologic al circulatiei hepatice arteriale si al
arborelui biliar, precum si evaluarea starii cardiorespiratorii si renale.
Avand in vedere implicatiile etice si financiare ale transplantului,
un sprijin psihosocial si, eventual psihiatric regulat este vital.
15
Donatorul:
-ar trebui sa fie compatibil ABO (compatibilitatea HLA nu este necesara) si
sa nu aiba dovezi de sepsis activ, malignitate sau infectie cu HIV,VHB sau
VHC
-donatorii mai tineri (<50ani) ofera o grefa functional mai buna
-ficatul donator este racit si depozitat pe gheata-> timpul de conservare
poate fi de pana la 20h
Operatia de transplantarea dureaza aprox 8h si necesita rareori o transfuzie

mare de sange
Ficatul recoltat de la cadavru (de la donatori cu sau fara activitate

cardiaca) poate consta din grefa intreaga, grefe divizate (pt doi destinatari)
sau grefe reduse.
Donatorii vii pot fi persoane sanatoase sau pacienti, de ex, cu

polineuropatie amiloida familiala, al caror ficat paote fi transplantat la alte
persoane (transplant domino).
Mortalitatea donatorilor de lob drept este cuprinsa intre 1:200-1:400.

Progresele dispozitivelor de stocare a ficatului donat inainte de transplant pot
permite utilizarea grefelor care anterior erau considerate improprii.
Mortalitatea operatorie este foarte scazuta si majoritatea deceselor apar in

primele 3 luni. Sepsisul si hemoragia pot fi complicatii grave. Infectiile
oportuniste apar din cauza imunosupresiei.
Au fost folosite diferite terapii imunosupresoare; cele mai frecvente sunt:
-Tacrolimus, singur sau in combinatie cu Azatioprina sau Micofenolat mofetil
-Steroizii
-Sirolimus
-Ciclosporina microemulsificata
Transplantul hepatic- Rejetul grefei
1) Respingerea acuta sau celulara:

-apare de obicei la 5-10zile dupa transplant
-poate fi asimptomatica sau poate exista febra
-pe fragmentul de biopsie se observa un infiltrat pleomorf portal dominat
de eozinofile, leziuni ale cailor biliare si endotelita a vaselor de sange
-raspund bine la terapie imunosupresiva
16
2) Respingerea cronica ductopenica:

-intre 6s si 9l dupa transplant
-rarirea si disparitia cailor biliare (sd disparitiei canalelor biliare; VBDS-
vanishing bile duct syndrome) si o arteriopatie cu ingustarea si ocluzia
arterelor
-respingerea ductopenica timpurie este rar reversibila sub imunosupresie si
necesita adesea retransplantare
3) Boala grefa-vs-gazda este extrem de rara
Transplantul hepatic- Prognostic
Transplantul hepatic electiv la pacientii cu risc scazut are o supravietuire

de 90% la 1 an si de 70-85% la 5ani.
Pacientii necesita imunosupresie pe viata, desi dozele pot fi reduse in timp

fara probleme semnificative.
Strategiile viitoare de reducere a cerintelor de imunosupresie
posttransplant, pot include infuzia de celule T reglatoare autologe.
Ciroza VHC, colangita sclerozanta primitiva si HCC sunt afectiuni in care

supravietuirea pe termen lung dupa transplant este compromisa de recurenta
bolii
17
Consecitele si complicatiile cirozei- enumerare
1) Hipertensiunea portala si hemoragie gastrointestinala

2) Ascita
3) Encefalopatie portosistemica
4) Carcinom hepatocelular
5) Bacteriemii, infectii
6) Insuficienta renala
7) Sd hepatopulmonary
18
Hipertensiunea portala- generalitati
Vena porta (VP) se formeaza prin confluarea venelor mezenterica

superioara si splenica.
Presiunea normala este de 5-8mmHg cu numai un gradient mic fata de
presiunea din venele hepatice, prin care sangele se reintoarce la inima via
VCI
Hipertensiunea portala este clasificata in functie de sediul obstructiei:
1) pre-hepatica: blocarea venei porte inainte de ficat
2) intrahepatica: bulversarea arhitecturii ficatului, fie presinusoidal (ex:

schistosomioza), fie postsinusoidal (ex: ciroza)
3) post-hepatica: blocaj venos hepatic in afara ficatului (rar)
Pe masura ce presiunea din vena porta creste peste 10-12mmHg, sistemul

venos port se dilata si se formeaza colaterale cu sistemul venos cav->
principalele locuri de aparitie a colateralelor sunt jonctiunea gastro-
esofagiana, rectul, venala renala
stanga, diafragmul, retroperitoneul si peretele abdominal anterior prin vena
ombilicala.
Colateralele de la nivelul jonctiunii gastro-esofagiene (varice) sunt

superficiale si tind sa se rupa. Anastomozele din alte teritorii provoaca rareori
simptome.
Varicele rectale sunt frecvent intalnite (30%) daca sunt cautate si pot fi
diferentiate de hemoroizi, care sunt situati mai jos, in canalul anal.
Microvascularizatia intestinului devine congestionata, dand nastere
la gastropatia si colopatia hipertensiva portala, caracterizate de eritem
punctiform si eroziuni care pot sangera.
Hipertensiunea portala- Fiziopatologie
In urma leziunilor hepatice si a fibrogenezei, contractia miofibroblastelor

activate (mediate de endotelina, NO si PG) contribuie la cresterea rezistentei
la fluxul sanguin portal -> rezistenta crescuta duce la hipertensiune portala si
la deschiderea anastomozelor portosistemice, atat in cazul ficatului pre-
cirotic, cat si la cel cirotic.
Apare si neoangiogeneza.
19
Circulatia hiperdinamica din ciroze (produsa de NO, canabinoizi si glucagon)

duce la vasodilatatie periferica si spahnica-> aceasta combinata cu
expansiunea volumului plasmatic din cauza retentiei de Na, are efect
semnificativ asupra intretinerii hipertensiunii portale
Hipertensiunea portala- Etiologie
Cea mai frecventa cauza este ciroza. Alte cauze sunt:
1) Prehepatic:
-tromboza venei porte
2) Intrahepatica:
a) Presinusoidala:
-schistosomiaza, sarcoidoza
-colangita biliara primitiva
b) Sinusoidal:
-ciroza (ex: alcoolica)
-transformare nodulara partiala
-fibroza hepatica congenitala
c) Postsinusoidala:
-boala veno-ocluziva
-sd Budd-Chiari
3) Posthepatica:
-insuficienta cardiaca dreapta (rar)
-pericardita constrictiva
-obstructia VCI
Hipertensiunea portala- Cauze pre-hepatice
Blocarea extrahepatica rezultata din tromboza venei porte poate fi cauzata

de anomalii venoase portale congenitale, sepsis neonatal al venei
ombilicale sau afectiuni protrombotice mostenite, cum ar fi factorul V Leiden
sau bolile mieloproliferative primare cu sau fara mutatii JAK2.
Pacientii se prezinta cu sangerare GI, adesea la o varsta tanara. Au functie

hepatica normala si prognosticul dupa sangerare este excelent.
20
Blocarea VP poate fi identificata prin eco-Doppler sau angio-CT/RM.
Tratamentul pt sangerarea variceala este, de obicei, terapia endoscopica

repetata sau administrarea de BB neselective.
Splenectomia se efectueaza numai daca se constata o tromboza izolata a
venei splenice.
Anticoagularea previne tromboza ulterioara si infarctul intestinal si nu creste
riscul de sangerare
Hipertensiunea portala- Cauze intrahepatice
Ciroza este de departe cea mai frecventa cauza, dar alte etiologii includ:
a) hipertensiunea portala non-cirotica:

-histologic: fibroza usoara/moderata in spatiile porte
-etiologie necunoscuta, dar au fost implicate arsenicul, clorura de
vinil, terapia antiretrovirala si alte toxine
-o boala similara este frecvent intalnita in India
-hepatopatia nu progreseaza si prognosticul este bun
b) schistosomiaza:
-schistosomiaza cu fibroza tubulara extinsa apare in zonele endemice
precum Egipt si Brazilia
-adesea exista o boala concomitenta a ficatului, cum ar fi infectia VHC
transmisa prin instrumentar nesteril
c) alte cauze:
-fibroza hepatica congenitala
-hiperplazia nodulara regenerativa
-transformarea nodulara partiala
Hipertensiunea portala- Cauze post-hepatica

Insuficienta cardiaca severa prelungita cu insuficienta tricuspidiana sau
pericardita constrictiva pot provoca hipertensiune portala
Sd Budd-Chiari e si el pe acolo (descris la o pagina care nu intra)
Hipertensiunea portala- Clinic

Pacientii sunt adesea asimptomatici, singura dovada clinica
fiind splenomegalia, desi pot fi prezente si alte manifestari ale bolilor
cronice ale ficatului
21
Hemoragia variceala- generalitati, impartire tratament

Aprox 90% dintre pacientii cu ciroza vor dezvolta varice gastro-esofagiene in
10 ani, dar numai o treime dintre acestia vor sangera.
Sangerarea este mai probabil sa apara in cazul varicelor de dimensiuni
mari sau la cei cu semne rosii (??? probabil semne de alarma/red signs) la
endoscopie si in bolile hepatice severe.
Tratamentul poate fi impartit in:

1) episodul de sangerare activa
2) prevenirea resangerarii
3) masuri profilactice pt prevenirea primei hemoragii.
In ciuda mijloacelor terapeutice disponibile, prognosticul depinde in cele din

urma de gravitatea bolii hepatice subiacente.
Mortalitatea generala prin hemoragie variceala la 6sapt este de 15-25%
ajungand la 50% la pacientii aflati in calsa Child C.
Hemoragia variceala- Tratamentul initial al sangerarii variceale

acute: Resuscitarea
Resuscitarea:
a) evaluati pacientul: puls, TA si stare de constienta
b) montati o linie venoasa centrala si obtineti sange pt grup si Rh, Hb,
TP/INR, creatinina si electroliti serici, biochimie hepatica si hemoculturi
c) restabiliti vol sanguin:
-cu plasma expanderi sau, daca este posibil, cu transfuzie de sange
-corectarea prompta, dar nu excesiva a hipovol este necesara la pacientii cu
ciroza, deoarece reflexele baroreceptorilor sunt diminuate
-o Hb tinta de 80g/L este suficienta si atingerea acestui obiectiv scade
probabilitatea resangerarii precoce
d) montati un robinet pt ascita
e) abstinenta la alcool:
- monitorizati-o si tratati-o cu Lorazepam sau Oxazepam (T1/2 al
Clordiazepoxidului creste in boala hepatica avansata, amplificand riscul de
RA)
-administrati Tiamina iv
f) incepeti antibioterapia profilactica-> aceasta trateaza si previne infectia si
reduce resangerarea precoce si mortalitatea
22

acute: Endoscopia de urgenta
Endoscopia se efectueaza pt a confirma dg si pt a exclude alte cauze de
sangerare (ex: ulcer gastric), precum si gastropatia portala
hipertensiva/ectazia vasculara antrala gastrica (GAVE).
GAVE se caracterizeaza prin congestia gastrica cronica, eritem

punctat si eroziuni gastrice, care pot duce la anemie cronica.
Gastropatia portala hipertensiva si GAVE sunt entitati distincte:
-tratamentul gastropatiei portale hipertensive este centrat pe reducerea
presiunii portale cu BB
-tratamentul GAVE este endoscopic si foloseste diverse tehnici ablative

acute: Bandarea variceala (ligaturi elastice) si scleroterapia
Bandarea varicelor esofagiene se realizeaza prin montarea unei benzi
elastice pe varful endoscopului, aspirarea varicelui in interiorul endoscopului
si aplicarea benzii peste varice (ligatura elastica) cu ajutorul unui mecanism
de declansare prin fir metalic.
Scleroterapia pt varice esofagiene este foarte rar utilizata
Varicele gastrice:
-intre 15-20% din sangerari provin din varice gastrice, fiind asociate cu
mortalitate mai mare (40%)
-injectarea endoscopica de cianoacrilat este cel mai bun tratament
In general, hemostaza endoscopica se poate realiza la 80-90% dintre

pacienti. Ideal este ca endoscopia sa fie efectuata sub anestezie
generala pt a oferi un suport adecvat pt caile respiratorii si asistenta
intensiva in starile critice.

acute: Terapia cu vasoconstrictoare
Este utilizata pt a reduce fluxul portal prin constrictie arteraiala splahnica si
este benefica atunci cand se utilizeaza in combinatie cu endoscopia.
Terlipresina:
-este singurul vasoconstrictor pt care exista dovezi ca reduce mortalitatea
23
-doza este de 2mg/6h, reducandu-se la 1mg/4h dupa 48h, daca este necesar
un regim prelungit (pana la 5 zile)
-nu se administreaza la pacientii cu boala cardiaca ischemica
-pacientul se poate plange de colici abdominale, poate avea scaun si poate
prezenta paloare faciala din cauza vasocontrictiei generalizate
-daca hemostaza a fost realizata endoscopic, este probabil ca aceasta
terapie sa nu aduca un beneficiu suplimentar, iar tratamentul trebuie redus
Somatostatina:
-are mai putine efecte secundare
-perfuzia de 250-500ug/h reduce sangerarea si este rezervata pacientilor cu
CI la Terlipresina
Studiu multricentric recent: efectele hemostatice in ziua a5a nu difera

semnificativ intre Terlipresina, Somatostatina si Octreotid atunci cand sunt
utilizate ca adjuvante pt tratamentul endoscopic.

acute: Tamponamentul cu balon
Tamponamentul cu balon este folosit daca terapia endoscopica a esuat
sau daca hemoragia este masiva, exanguinanta.
Instrumentul obisnuit este o sonda Sengstaken-Blakemore cu patru
canale, care trebuie lasata pe loc pt cel mult 12h si extrasa in laboratorul de
endoscopie imediat inainte de efectuarea endoscopiei.
Tubul este introdus in stomac, balonul gastric umflat si apoi retras (eng:
pulled back). Ar trebui sa fie pozitionat in apropierea jonctiunii gastro-
esofagiene pt a preveni fluxul de sange cefalic catre punctul de sangerare
(traducerea pulii: pt a preveni orientarea fluxului de sange variceal din
punctul de sangerare catre segmentele digestive superioare). Balonul
esofagian trebuie umflat numai daca snagerarea nu este controlata doar prin
balonul gastric.
Hemostaza se realizeaza in pana la 90% din cazuri, dar balonul poate
provoca complcatii grave (pneumonia de aspiratie, ruptura esofagului si
ulcerarea mucoasei). Procedura este neplacuta pt pacient.
Un stent metalic autoexpandabil acoperit (Danis), care are o bucla de

sarma pt a permite indepartarea si care poate fi introdus oral sau
endoscopic, poate fi plasat peste varice. Acesta este eficient si are
avantajele ca nu afecteaza deglutitia, nu poate fi indepartat de pacientii
necooperanti si permite investigatiile post-endoscopice.
Stentul este indepartat la 7z dupa introducere.
24
Un studiu randomizat efectuat pe 28de pacienti-> stenturile esofagiene pot

avea o eficacitate mai mare si RA mai putin comparativ cu tamponada cu
balon pt controlul sangerarii variceale in urma esecului endoscopic

acute: Tratamentul suplimentar al episodului acut
Masuri pt prevenirea encefalopatiei:
-encefalopatia portosistemica (PSE) poate fi precipitata de o sangerare
masiva (sangele contine proteine)
Nursing:
-pacientii necesita nursing de terapie intensiva
-pana cand sangerarea nu s-a oprit, nu se recomanda alimentarea p.o.
Reducerea secretiei acide:
-Ranitidina poate fi preferata fata de IPP, deoarece face ca riscul de infectie
cu C. difficile sa fie mai mic, dar IPP sunt utilizati pe scara larga
-Sucralfatul in doza de 1g de 4x /zi poate reduce ulceratiile esofagiene dupa
terapia endoscopica

acute:Tratamentul resangerarii acute
Resangerarea survine la aprox 15-20% din cazuri in primele 5zile-> sursa
trebuie cautata endoscopic (uneori din cauza unei ulceratii sau alunecarii
unei benzi de ligatura). Endoscopia trebuie efectuata o singura data pt a
controla resangerarea. Daca hemostaza nu poate fi realizata-> necesar sunt
port-sistemic transjugular intrahepatic (TIPS)
TIPS:
-utilizat cand sangerarea nu poate fi controlata acut sau in caz de
resangerare
-sub control radiologic, un ghid este introdus din vena jugulara intr-una din
venele hepatice, in ficat si apoi intr-o ramura a venei porte-> dilatarea
traiectului dintre vena hepatica si ramura venei porte prin umflarea unui
balon->plasarea unui stent (eng: shunt) metalic "acoperit" expandabil pe ghid
pt a forma un canal intre circulatia sistemica si cea portala
-reduce presiunea hepatica sinusoidala si din VP prin suntare, dar creste
riscul de encefalopatie portala
-stenoza sau tromboza de stent sunt mai putin frecvente azi, cand se
folosesc stenturi "acoperite", fata de stenturile "bare metal" folosite anterior
-colateralele care decurg din vv. splenice sau portala pot fi embolizate
selectiv
25
-studiu observational pe 671 pacienti -> beneficiul de supravietuire a TIPS-

urilor "preventive" (in 72h de la internare) la cei cu ciroza si hemoragie
variceala acuta si cu risc ridicat de esec al tratamentului (cele mai mari
beneficii au fost observate in clasa Child C); cu toate acestea,
implementarea pe scara larga a metodei este o provocare (majoritatea
centerlor nu au adoptat-o pana in prezent)
Chirurgia de urgenta:
-realizata foarte rar, atunci cnad alte masuri au esuat
-se realizeaza transectia si ligaturarea vaselor de aport ale varicelor
esofagiene sangerande sau se realizeaza un sunt portosistemic chirurgical
Hemoragia variceala- Prevenirea sangerarii variceale recurente (profilaxia

secundara)
Fara profilaxie, riscul de resangerare variceala este de 60-80% la 2 ani, cu o
mortalitate aproximativa de 20% pe episod.
Hemoragia variceala- Masuri profilactice pe termen lung: BB neselective
Propanolul oral sau Carvedilolul in doze care asigura reducerea frecventei
pulsului de repaus cu 25% scad presiunea portala.
Fluxul portal este redus prin scaderea DC (beta 1) si prin blocarea R
vasodilatatori beta 2 de la nivelul arterelor splahnice, ceea ce are un efect
vasoconstrictor.
Reducerea semnificativa a gradientului de presiune venoasa hepatica
(HVPG, masurat prin cateterismul venelor hepatice) este asociata cu rate
foarte mici de resangerare, in special daca valoare este sub 12mmHg.
Au aparut date care demonstreaza ca blocajul alfa1-adrenergic suplimentar

(care provoaca vasodilatatie) in cazul Carvedilolului, poate creste nr de
pacienti cu o reducere semnificativa HVPG in comparatie cu Propranolulul
Hemoragia variceala- Masuri profilactice pe termen lung: Tratamentul

endoscopic
Ligaturile repetate la intervale de 2sapt duc la obliterarea varicelor-> reduce
semnificativ riscul de resangerare, in cele mai multe cazuri chiar inainte ca
varicele sa fie complet obliterate.
Intre 30-40% din varice se refac pe an-> endoscopia de urmarire trebuie

efectuata la 1-3luni dupa obliterare si apoi la fiecare 6-12luni
26
Printre complicatiile bandarii se numara ulceratiile
esofagiene, mediastinita si mai rar, stricturile
Terapia combinata reduce sangerarea comparativ cu terapia endoscopica

singura, dar fara o imbunatatire generala a mortalitatii->se ofera terapie
combinata celor care pot tolera BB si ligaturile elastice ca monoterapie celor
ca nu tolereaza BB
Hemoragia variceala- Masuri profilactice pe termen lung: Tratamentul

chirurgical
1) Suntul portosistemic chirurgical:
-asociat cu risc extrem de scazut de resangerare
-se utilizeaza daca TIPS nu este disponibil
-encefalopatia hepatica reprezinta o complicatie semnificativa
-sunturile sunt de obicei, realizate printr-o anastomoza portocava termino-
laterala ("end to side") sau o anastomoza splenorenala distala
selectiva (suntul Warren)
2) Procedurile de devascularizare, inclusiv transectionarea esofagiana, nu

produc encefalopatie si pot fi utilizate atunci cand exista tromboza venoasa
splahnica
3) Transplantul hepatic este cea mai buna optiune atunci cand functie

hepatica este precara
Hemoragia variceala- Masuri profilactice (profilaxia primara)

Pacientilor cu ciroza si varice semnificative care nu au sangerat trebuie sa li
se prescrie BB nonselective-> reduc sansele de HDS cu aprox 50%, pot
creste supravietuirea si sunt cost-eficiente. Daca exista CI-> bandare
variceala este o optiune
In 2020 trebuie sa inceapa in UK 2 studii la scara larga care sa lamureasca

problema celei mai bune abordari pt profilaxia primara-> s-a preconizat ca se
vor finaliza pana in 2026
27
Hemoragia variceala- Algoritm tratament (figura)
28
Ascita- Patogeneza
Factori care stau la baza patogenezei:
a) Retentia de Na si apa:
-rezulta din vasodilatatia arteriala periferica (secundara actiunii NO, PNA si
PG) -> reduce vol sanguin efectiv -> activare sistem nervos simpatic si SRA-
>retentia de sare si apa
b) Hipertensiunea portala exercita o presiune hidrostatica locala, ceea ce

duce la cresterea productiei hepatice si splahnice a limfei si la transsudarea
lichidului in cavitatea peritoneala
c) Scaderea albuminei serice (datorita functie hepatice alterate)-> scade

presiunea oncotica plasmatica
La pacientii cu ascita, excretia de Na in urina depaseste rareori 5mmol/24h

(1mmol Na=1mEq Na). Pierderea extrarenala de Na reprezinta aprox
30mmoli/24h. In aceste conditii -> un aport zilnic normal de Na de 120-
200mmol duce la un bilant pozitiv de Na de aprox 90-170mmol in 24h
(echivalent cu o retentie de lichid de 600-1300ml)
Ascita- Clinic
Cresterea circumferintei abdominale se poate dezvolta in cateva zile sau

cateva saptamani.
Factori precipitanti:
-continuarea consumului excesiv de alcool
-infectie/sepsis
-dezvoltarea unui HCC
-tromboza venelor spahnice
Durerea abdomianal usoara si disconfortul sunt frecvente, dar daca sunt

mai severe, trebuie suspicionata peritonita bacteraiana spontana (PBS)
Dificultatile in respiratie si cele legate de alimentatie insotesc ascita sub
tensiune.
Prezenta lichidului este confirmata clinic prin demonstrarea matitatii
deplasabile in flancuri.
Multi pacienti pot avea edeme periferice
29
Revarsatul pleural (de obiei pe dreapta) poate fi gasit uneori si apare din

cauza pasajului ascitei prin defecte diafragmatice congenitale
Ascita- Investigatii
Este necesara obtinerea a 10-20ml de fluid prin punctie aspirativa cu scop

diagnostic pt:
a) numararea celulelor: un numar de neutrofile >250mm3 este sugestiv pt
peritonita bacteriana subiacenta (de obicei, spontana)
b) coloratia gram si culturi
c) determinarea nivelului proteinelor:
-un graient albumina serica-ascita ridicat de >11g/L sugereaza hipertensiune
portala
-un gradient scazut de <11g/L este asociat cu afectiuni peritoneale nelegate
de boli hepatice (ex: neoplazia)
d) citologia se realizeaza pt cercetarea prezentei celulelor malinge
e) amilaza se determina pt excluderea ascitei pancreatice
30
Ascita- DD
Ascita- Tratament
Scopul terapeutic este atat reducerea aportului, cat si cresterea excretiei

renale de Na, producand reabsorbtia lichidului ascitic in mediul circulant.
Rata maxima cu care se poate mobiliza ascita este de 500-700ml/24h.
a) electrolitii serici, creatinina si RFGe: verificati in zile alternativa; cantariti

pacientul si masurati zilnic diureza
b) repausul la pat determina cresterea diurezei prin imbunatatirea perfuziei

renale, dar este destul de rar utila
c) restrictia dietetica de Na:

-aportul de Na se poate reduce la 40mmol/24h
-trebuie mentinut in continuare un aport adecvat de proteine si calorii printr-o
dieta atragatoare ("cu gust")
31
d) medicamente:
-multe contin Na (pana la 50mmol/zi)
-ex: antiacide si antibiotice (in special peniciline si cefalosporine)
-trebuie evitate medicamentele care produc retetntie de Na (AINS,
corticosteroizi)
e) Restrictia hidrica nu este necesara decat daca Na serica este

<128mmol/L
f) Diuretice:
-Spironolactona este de electie (se incepe cu 100mg/zi)-> administrarea
cronica produce ginecomastie
-Eplerenona 25mg o data pe zi nu provaca ginecomastie
-scopul terapiei este o pierdere neta de lichid care sa se apropie de
700ml/24h (scadere in G de 0.7kg sau 1 kg daca sunt prezente edeme perif)
-60% raspund la acest regim, daca e necesar Spironolactona poate fi
crescuta treptat pana la 400mg/zi, cu conditia sa nu existe hiperK (Na urinar
poate fi utilizat pt titrarea dozei)
-daca raspunsul este slab, se adauga diuretic de ansa (Furosemid 20-40mg
sau Bumetanid 0.5-1mg zilnic)-> dezavantaje: hipoNa, hipoK si depletia
volemica
-diureticele trebuie intrerupte temporar daca apare o crestere a creatininei
serice (supradiureza insotita de hipovolemie) sau daca apare hiperK sau
agravarea encefalopatiei
-hipoNa este aproape intotdeauna datorata hemodilutiei, fiind secundara unui
esec de eliminare a apei libere (de obicei, marker al perfuziei renale
scazute), iar diureticele trebuie oprite daca Na scade <128mmol/L
-vaptanii (antagonisti ai R-V2 ai vasopresinei) cresc clearence-ul apei libere
si au un mic efect benefic asupra hipoNa si ascitei, dar nu influenteaza
mortalitatea, complicatiile cirozei sau insuficienta renala (utilizarea de rutina
in ciroza nu poate fi recomandata)
Ascita- Paracenteza, Sunturile

Paracenteza:
-utilizata pt ascita sub tensiune sau cand terapia diuretica este insuficienta pt
a controla acumularea de lichid
-principalele complicatii sunt hipovolemia si disfunctia renala (disfunctia
circulatorie postparacenteza), predominant datorata unei accentuari a
vasodilatatiei arteriolare deja prezente -> mai probabil cand se evacueaza
>5L de lichid de ascita/sedinta si cand functia hepatica este alterata.
32
-la pacientii cu functie renala normala si fara hipoNa, acest efect poate fi
prevenit prin perfuzarea unei solutii de albumina (8g/L lichid ascititc eliminat)
-in practica clinica, pot fi evacuati pana la 20L de lichid in 4-6h, dar
intotdeauna in asociere cu perfuzarea solutiei de albumina.
Sunturile:
-pt tratarea ascitei refractare, poate fi montat un TIPS, cu conditia sa nu

existe encefalopatie portosistemica sau o perturbare importanta a functiei
renale-> frecventa paracentezelor si a utilizarii diureticelor va fi redusa, iar
nutritia va fi imbunatatita, supravietuirea poate fi ameliorata
-un conduct peritoneo-vezical realizat cu ajutorul unei pompe cu baterie
implantabila reincarcabila a fost dezvoltat pt pacientii cu ciroza avansata si
ascita refractara (pompa Alfa)-> transfera ascita din cavitatea peritoneala in
VU-> eliminare prin urina (studii mai vechi au aratat o scadere a necesitatii
paracentezelor cu volum mare, insa cu aparitia unor complicatii, inclusiv
durere locala si infectie)
-la pacientii ante finem (terminali), insertia unui drenaj abdominal pe termen
lung (LTAD-long term abdominal drain) poate permite controlul ascitei la
domiciliu (nu au fost evaluate pt ciroza, dar au fost utilizate cu succes la
pacientii cu ascita maligna)
33
Peritonita bacteriana spontana

PBS este o complicati grava, fiind o indicatie pt transplant hepatic (apare
in pana la 18% dintre pacientii cu ascita care au suferit decompensare).
Organismele infectante ajung in peritoneu pe cale hematogena (majoritatea
sunt E. coli, Klebsiella sau enterococi).
PBS trebuie suspectata la orice pacient cu ascita a carui stare clinica se
deterioreaza, deoarece febra si durerea sunt frecvent absente.
Paracenteaza diagnostica trebuie efectuata intotdeauna -> un nr crescut de

neutrofile in lichidul de ascita este o dovada suficienta pt a incepe imediat
tratamentul -> antibiotic cu spectru larg cu schimbarea ulterioara in functie
de cultura, asociindu-se perfuzii cu solutii de albumina umana.
Au aparut dovezi ca BB nonselective ar trebui oprite dupa diagnosticare
PBS-> creste riscul de insuficienta renala
Mortalitatea este de 10-15%.
Reaparitia este frecventa (70% intr-un an), iar preventia secundara (de ex:
cu Norfloxacin 400mg pe zi) prelungeste supravietuirea.
Profilaxia primara la pacientii cu <10g/L proteine in ascita sau cu boala
hepatica severa poate preveni sd hepatorenal si poate imbunatati
supravietuirea
Encefalopatia portosistemica- Patogeneza

34
Encefalopatia portosistemica (EPS) este un sd neuropsihiatric cronic

secundar cirozei. Encefalopatia acuta poate aparea in insuficienta hepatica
acuta. EPS poate aparea, de asemenea, la pacientii cu hipertensiune portala
din cauza "sunturilor" spontane sau la cei cu sunturi chirurgicale sau TIPS.
In ciroza, sangele portal ocoleste ficatul prin colaterale, iar metabolitii

"toxici" ajung astfel direct la creier-> encefalopatie.
Mecanismul fiziopatologic principal este considerat a fi alterarea
echilibrului neurotransmitatorilor cerebrali indusa de amoniac, in special la
intefata astrocit-neuron. Amoniacul este produs prin descompunerea
proteinelor de catre bacteriile intestinale
Alte substante implicate sunt acizii grasi liberi si mercaptanii. Poate fi
responsabila acumularea de falsi neurotransmitatori (Octopamina)
sau activarea sistemului neurotransmitator inhibitor al GABA.
Apar niveluri crescute de aminoacizi aromatici (tirozina si fenilalanina)
si reducerea aminoacizilor cu lant ramificat (valina, leucina si izoleucina)
Factori precipitanti ai EPS:

-regim bogat in proteine
-hemoragie GI
-constipatie
-infectie, inclusiv PBS
-tulburare hidro-electrolitica indusa de terapia diuretica sau paracenteza
-medicamente (ex: orice medicatie deprimanta a SNC)
-interventii chirurgicale pt realizarea sunturilor portosistemice, TIPS
-orice procedura chirurgicala
-afectarea progresiva a ficatului
-dezvoltarea carcinomului hepatocelular
Encefalopatia portosistemica- Tablou clinic

Debut acut: adesea exista factor precipitant, pacientul devine din ce in ce
mai somnolent si comatos.
Cronic:
-se constata tulburari de personalitate, dispozitie si intelect, cu o inversare a
ritmului somn-veghe (modificarile pot fi variabile, oscilante -> trebuie obtinute
date si de la apartinatori/apropiati)
-pacientul este iritabil, confuz si dezorientat si are o vorbire lenta, neclara
-simptomele generale includ greata, varsaturi si slabiciune
-se poate constata hiperreflexie si un tonus crescut
35
-coma apare pe masura ce encefalopatia progreseaza

-convulsiile sunt foarte rare si daca apar trebuie luate in considerare si alte
cauze
Semne clinice:
-fetor hepaticus (miros dulceag al respiratiei)
-flapping tremor- observat cand mainile sunt intinse si incheieturile in
hiperextensie (asterixis)
-apraxia constructiva - pacientul nu poate, de ex, scrie sau desena o stea cu
cinci varfuri
-scaderea calitatii functiei intelectuale- poate fi evaluata folosind teste
psihometrice speciale, incluzand testul de conexiune
Encefalopatia portosistemica- Investigatii

Diagnosticul este clinic
Investigatii suplimentare:
-EEG prezinta o scadere a frecventei undelor alfa normale (8-13Hz) la 1.5-
3Hz (aceste modificari apar inainte de instalarea comei)
-Potentialele evocate vizuale detecteaza encefalopatia subclinica
-Amoniacul din sangele arterial poate fi util pt DD al comelor si pt
urmarirea unui pacient cu EPS, dar nu este intotdeauna disponibil
Encefalopatia portosistemica- Tratament

1) Identificati si eliminati orice cauza posibil precipitanta, ex:
medicamente depresive cerebrale, constipatia sau dezechilibrul electrolitic
datorat diurezei excesive
2) Administrati purgative si clisme pt a goli intestinul de substante azotate:
-Lactuloza (10-30ml de 3x/zi) este un purgativ osmotic care reduce pH-ul
colonic si limiteaza absorbtia amoniacului
-Lactilolul (beta-galactozid sorbitol 30g zilnic) este metabolizat de bacteriile
colonice si este comparabil ca eficacitate
3) Mentineti nutritia, daca este necesar prin SNG si nu restrictionati
proteinele mai mult de 48h
4) Administrati antibiotice:
-Rifaximina este un Ab de semisinteza cu absorbtie redusa bazata pe
Rifamicina care are efect benefic in profilaxia secundara a EPS
-Metronidazol (200mg de 4x/zi) poate fi eficient in episodul acut
-Neomicina trebuie evitata
5) Opriti sau reduceti terapia diuretica
36
6) Administrati lichide iv in functie de necesitati (grija la excesul de Na)

7) Tratati infectia
8) Cresteti aportul proteic din dieta pana la limita tolerantei, pe masura ce
encefalopatia se amelioreaza
9) Embolizati colateralele:
-la unii pacienti selectati, embolizarea colateralelor care ocolesc ficatul poate
imbunatati irigarea ficatului si poate reduce encefalopatia, dar selectia atenta
este obligatorie.
Encefalopatia portosistemica- Prognostic

Encefalopatia acuta din insuficienta hepatica acuta are un prognostic foarte
rau asociat cu cel al bolii insasi
In ciroza, EPS cronica afecteaza negativ prognosticul, dar cursul
encefalopatiei este foarte variabil.
Foarte rar, la pacientii cu sunturi portosistemice cronice se dezvolta un sd

organic cu semne cerebeloase sau coreoatetozice, precum si
o mielopatie care duce la o parapareza spastica datorata
demielinizarii (acesti pacienti necesita transplant hepatic).
37
Insuficienta renala (Sd hepatorenal)

Sd hepatorenal apare de obicei la pacientii cu ciroza avansata, hipertensiune
portala, icter si ascita. Diureza este scazuta cu o concentratie redusa a Na
urinar, capacitatea de concentrare a urinei fiind pastrata (functie tubulara
intacta) si histologia renala aproape normala -> insuficienta renala este
"functionala". Sd este adesea precipitat de terapia diuretica
excesiva, AINS, diaree, paracenteza sau infectie, in special PBS.
Mecanismul este similar cu cel al ascitei-> vasodilatatie periferica extrema -

> scade vol efectiv sanguin circulant-> hTA-> creste nivelul
de renina plasmatica, aldosteron, noradrenalina si vasopresina -
>vasoconstrictie renala-> rezistenta vasculara pre-glomerulara crescuta ->
scaderea irigarii cortexului renal si renina plasmatica ramane ridicata ->
reducerea RFG -> retentie de sare si apa, cu reabsorbtia Na din tubulii renali
In patogeneza au fost incriminati eicosanoizii, fapt sustinut de precipitarea

sd de catre inhibitorii prostaglandin sintetazei (cum sunt AINS).
Tratament:
-terapia diuretica trebuie oprita si hipovolemia intravasculara corectata, de
preferinta cu albumina.
-terlipresina sau noradrenalina asociata cu solutie de albumina
iv amelioreaza functia renala in aprox 50% din cazuri
-transplantul hepatic este cea mai buna optiune-> la cei candidati pt
transplant, hemodializa poate fi utilizata ca bridge, dar este adesea dificil de
efectuat, iar supravietuirea este in general limitata de severitatea insuficientei
hepatice.
38
Sd hepatopulmonar, Hipertensiunea porto-pulmonara, Carcinomul

hepatocelular primar
Sd hepatopulmonar:
-la pacientii cu boala hepatica avansata, acest sd datorat dilatarii vasculare
intrapulmonare se manifesta prin hipoxemie, fara dovezi pt o boala
pulmonara primara
-pacientii prezinta caracteristici de ciroza cu stelute vasculare (in eng zice si
clubbing) si, de asemenea, cianoza
-majoritatea sunt asimptomatici, dar cu agravarea bolii dezvolta dispnee in
ortostatism
-Eco transtoracica arata suntare intrapulmonara, iar examenul gazelor
arteriale confirma hipoxemia
-modificarile sunt ameliorate prin transplant hepatic
Hipertensiunea porto-pulmonara:
-apare la 1-2% dintre pacientii cu ciroza si hipertensiune portala
-poate raspunde la terapia medicala (ex: epoprostenol iv sau bosentan si
sildenafil oral)
-hipertensiunea pulmonara severa este CI pt transplant hepatic
Carcinomul hepatocelular primar-> este descris la o pagina care nu intra
Ciroza alcoolica
Descrisa la o pagina care nu intra, dar exista
39
Colangita biliara primitva- Generalitati, Etiologie

Anterior denumita ciroza biliara primitaiva, colangita biliara primitiva (PBC)
este o afectiune hepatica cronica caracterizata de distrugerea progresiva a
micilor canale biliare interlobulare ceea ce duce la ciroza.
Femeile cu varste intre 40-50 de ani reprezinta 90% dintre pacienti.
In prezent, PBC este din ce in ce mai frecvent dg in formele usoare
Prevalenta este de aprox 7.5 la 100.000, cu o crestere de 1-6% la rudele de
gradul intai.
PBC a fost denumita si "colangita cronica distructiva non-supurativa", un
termen mai descriptiv al leziunilor precoce, care subliniaza faptul ca
adevarata ciroza apare numai in etapele tarzii.
Etiologie:
-nu este cunoscuta, dar exista o baza imunologica bine documentata

-Ac anti-mitocondriali serici (AMA) se regasesc la aproape toti pacientii
-Ag mitocondrial M2 este specific PBC, fiind identificate 5 Ag M2 specifice
-prezenta AMA in titru ridicat nu are legatura cu tabloul clinic sau histologic,
iar rolul sau in patogeneza nu este clar
-Ac impotriva Ag nucleare, asa cum sunt anti-gp210, sunt prezenti la 50%
dintre pacienti si se coreleaza cu progresia spre insuficienta hepatica
-se pare ca un factor de mediu actioneaza asupra unei gazde predispuse
genetic prin mimetism molecular, initiind procesul de agresiune autoimuna
(Ac E. coli si Novosphingobium aromaticivorans sunt prezenti in titru ridicat)
-sinteza IgM este crescuta si se considera ca aceasta se datoreaza esecului
comutarii sintezei de la Ac IgM la Ac IgG
-nu s-au gasit loci specific ai MHC II
Colangita biliara primitva- Clinic
Pacientii asimptomatici sunt descoperiti la o examinare de rutina sau prin

screening si pot prezenta hepatomegalie, fosfataza alcalina (FA) serica
crescuta sau autoanticorpi.
Pruritul este adesea cel mai timpuriu simptom.
Fatigabilitatea, care este frecvent invalidanta, poate insoti pruritul, in special
in cazurile evolutive
Cand apare icterul, hepatomegalia este de obicei prezenta
Se poate constata xantelasma pigmentata la nivelul pleoapelor sau depuneri
de colesterol in pliurile tegumentelor mainilor
40
Manifestari asociate:
-manifestari autoimune (Ex: sd Sjogren, sclerodermie, tiroidita) apar frecvent
-keratoconjunctivita sicca (gura si ochi uscati) se observata in 70% din cazuri
-pot fi asociate acidoza tubulara renala, glomerulonefrita
membranoasa, boala celiaca si pneumonia interstitiala
Colangita biliara primitva- Investigatii
1) Ac mitocondriali
-determinati de rutina prin ELISA (in titru >1:160)
-sunt prezenti la peste 95% dintre pacienti
-Ac M2 este 98% specific
-pot fi prezenti alti Ac nespecifici (ex: anti-factor nuclear si muschi neted)
2) Fosfataza alcalina serica crescuta este adesea singura anomalie

biochimica hepatica
3) Colesterolul seric este crescut
4) IgM seric poate fi foarte mare
5) Ecografia poate evidentia o modificare difuza a arhitecturii ficatului
6) Biopsia hepatica:
-caracteristici histologice specifice: prezenta unui infiltrat in spatiile porte, in
principal cu limfocite si plasmocite
-in aprox 40% dintre biopsii se constata granuloame
-majoritatea modificarilor timpurii sunt in zona 1
-mai tarziu, apare deteriorarea si rarefierea ductelor biliare mici cu proliferare
ductulara
-se observa fibroza tractelor portale si, in cele din urma, ciroza
Granuloame hepatice mai pot fi observate in sarcoidoza, TB,

schistosomiaza, reactii medicamentoase, bruceloza si in infestarea
parazitara (ex: strongiloidoza)
Colangita biliara primitva- Diagnostic diferential
Tabloul clasic nu prezinta dificultati de dignostic (care poate fi confirmat prin

biopsie, desi este necesara doar in cazuri indoielnice)
41
Un grup de pacienti cu modificari histologice specifice PBC, dar serologie de

tip hepatita autoimuna este denumit ca avand colangita autoimuna si
raspunde la steroizi si azatioprina
La pacientul icteric trebuie exclusa obstructia biliara extrahepatica prin eco
sau MRCP
Colangita biliara primitva- Tratament
Acidul ursodeoxicolic (10-15mg/kg):
-Mecanism actiune: scade absorbtia colesterolului intestinal
-imbunatateste nivelul bilirubinei si al transaminazelor
-Administrarea este benefica precoce in faza asimptomatica, in timp ce in
boala avansata nu se obtine niciun beneficiu.
-la pacientii care nu raspund, poate fi luat in considerare Acidul
obeticholic, dar acesta este asociat cu cresterea colesterolului si poate
agrava pruritul
Steroizii amelioreaza modificarile biochimice si histologice, dar provoaca
osteoporoza si alte RA, deci nu ar trebui folositi
Vitaminele liposolubile (A, D si K) trebuie suplimentate, deoarece apare
malabsortia lor
Bisfosfonatii necesari pt osteoporoza
Desi exista concentratii crescute ale lipidelor serice, PBC nu se asociaza cu
risc crescut CV, iar strategiile pt preventia evenimentelor vasculare trebuie
adaptate individual.
Pruritul este greu de controlat:

- colestiramin (care sechestreaza sarurile biliare in intestin) este utila, desi
indigesta
-rifampicina, naloxona si naltrexona (antagonisit opioizi) s-au dovedit
folositori
-pruritul intratabil poate fi ameliorat prin plasmafereza sau cu ajutorul unui
sistem molecular recirculant absorbant (MARS- molecular absorbent
recirculating system)
Transplant hepatic: lipsa terapiei medicale eficiente a facut ca PBC sa

constituie o indicatie majora
Fatigabilitatea este frecventa si debilitanta:
-nu beneficiaza de o terapie dovedita, iar transplantul nu imbunatateste
simptomatologia
42
-Modafinil, utilizat pt narcolepsie pare promitator, dar inca nu a fost evaluat

prin studii randomizate; poate provoca reactii adverse semnificative si are
potential de dependenta
Colangita biliara primitva-Complicatii, prognostic
Complicatii:
-cele ale cirozei plus osteoporoza, si mai rar, osteomalacie si
o polineuropatie
Prognostic:
-foarte variabil
-pacientii asimptomatici si cei care se confrunta doar cu prurit vor supravietui
mai mult de 20 de ani
-pacientii simptomatici cu icter au o evolutie progresiva mai rapida si pot
deceda prin insuficienta hepatica sau sangerare variceala in termen de 5 ani
-> transplantul hepatic trebuie luat in considerare atunci cand bilirubina
serica este in mod persistent >100umol/L
43
Colangita sclerozanta primitiva- generalitati

Colangita sclerozanta primitva (PSC) este o boala hepatica colestatica
cronica caracterizata prin distrugerea inflamatorie fibrozanta atat a
canalelor biliare intra-, cat si extrahepatice.
La 75% dintre pacienti, PSC este asociata cu o boala inflamatorie
intestinala ( de obicei colita ulcerativa); nu e neobisnuit ca PSC sa
premearga debutul BII
Cauzele nu sunt cunoscute, dar susceptibilitate genetica pt PSC este
asociata cu haplotipul HLA-A1-B8-DR3
AutoAc pANCA se gasesc in serul a 60% din cazuri
70% dintre pacienti sunt barbati, iar varsta de debut este aprox 40 de ani.
PSC secundara este observata la pacientii cu HIV si criptosporidium si
poate urma utilizarii gresite de ketamina.
Colangita sclerozanta primitiva- Clinic, Diagnostic, Morfopatologie

Tablou clinic:
-odata cu cresterea screeningului BII, PSC este detectata intr-o
faza asimptomatica, dar cu biochimie hepatica alterata (de obicei cu
cresterea serica a FA)
-prezentarea simptomatica este de obicei cu prurit suparator
fluctuant, icter si colangita
Diagnostic:
-modificarile tipice pot fi identificate MRCP
-colangiograma: caracteristic, neregularitati ale calibrului cailor atat intra-, cat
si extrahepatice (desi oricare dintre teritorii poate fi si singurul afectat)
Morfopatologie:
-histologic: inflamatia ramurilor biliare mici intrahepatice asociata cu tesut
cicatriceal (descris clasic ca avand aspect de "coaja de ceapa")
-aceste modificari variaza de la infiltrate inflamatorii minore pana la stadiul de
ciroza constituita
Colangita sclerozanta primitiva- Tratament

PSC este o afectiune lent progresiva (simptomele si testele biochimice pot
sa fluctueze), care duce in final la ciroza si decompensare hepatica asociata.
Colangita recurenta poate fi intalnita inainte de debutul cirozei
Colangiocarcinomul apare in pana la 15% din cazuri.
Transplantul hepatic este singurul tratament dovedit
44
Acidul ursodeoxicolic (un acid biliar) a fost evaluat pe scara larga, dar nu

exista dovezi pt vreun beneficiu. Terapia cu doze mari (30mg/kg) poate fi
chiar daunatoare
Intr-o minoritate de cazuri, leziunile dominante sunt la nivelul cailor biliare
extrahepatice -> interventii endoscopice biliare cu dilatare cu balon si
plasare de stenturi
45
Ciroza biliara secundara

Ciroza poate rezulta din obstructia prelungita (luni de zile) a ductelor
biliare mari.
Cauze:
-stenozele caii biliare principale
-calculii biliari
-colangita sclerozanta
Diagnostic: pentru evidentierea arborelui biliar trebuie
efectuate examinare ecografica si MRCP, urmate uneori de ERCP sau, daca
aboradarea endoscopica este dificila, de o colangiografie transhepatica
percutana (canalele biliare intrahepatice sunt abordate sub ghidaj ecografic)
si orice obstacol identificat trebuie in mod obligatoriu rezolvat.
46
Hemocromatoza ereditara- tulburarile genetice

Hemocromatoza ereditara (HE) este o boala mostenita caracterizata prin
depunerea excesiva de Fe in diferite organe-> fibroza si insuf organului.
Exsita patru tipuri principale de tulburari mostenite:

a) HFE tip 1: gena HFE (mutatia C282Y) este cea mai frecventa si se afla pe
cr 6
b) tip 2A: gena HJV juvenila (mutatia G320V)
tip 2B: gena HAMP juvenila (mutatia 93delG)
c) tip 3 TfR2: gena TfR2 (mutatia Y250X)
d) tip 4 ferroportina: gena SLC40A1 (mutatia V162del)
Tipurile 1,2 si 3 de hemocromatoza se transmit dupa modelul autosoma

recesiv, iar tipul 4 caracterizat prin exces de ferroportina se
transmite autosomal dominant
HE are o prevalenta la caucazieni (homozigoti) de 1 din 400, dar expresie
fenotipica foarte variabila si o frecventa heterozigota (purtator) de 1 din 10.
Este cea mai frecventa tulburare legata de o singura gena la caucazieni.
Hemocromatoza ereditara- Etiologie

Intre 85-90% dintre pacientii cu HE sunt homozigoti pt Cys 282 Tyr (mutatia
C282Y)= HFE tip 1. O a doua mutatie (His 63 Asp, H63D) apare la 25% din
populatie, fiind caracterizata printr-un dezechilibru de inaltuire genica cu
mutatia Cys 282 Tyr.
HE tip 3 apare in sudul Europei si este asociata cu TfR2, un receptor izoform
al transferinei.
Celelalte tipuri, cele legate de ferroportina (tip 4) si formele juvenile (2A si
2B), sunt mult mai rare
Pot fi relevante aporturile alimentare de fier si agenti chelatori (acid

ascorbic). Supraincarcarea cu fier poate fi prezenta la alcoolici -> excesul de
alcool per se nu provoaca HE, desi exista un istoric de consum de alcool in
exces la 25% dintre pacienti.
Hemocromatoza ereditara-Mecanismul agresiunii

Proteina genei HFE interactioneaza cu receptorul 1 al transferinei, care este
un mediator pt absorbtia intestinala a fierului.
Fierul este preluat in exces de celulele mucoasei, depasind capacitatea de
legare a transferinei.
47
Hepcidina, o proteina sintetizata in ficat, ocupa o pozitie centrala in controlul

absorbtiei fierului -> nivelul ei este crescut in starile de deficit de fier si este
scazut in supraincarcarea cu fier (???). Mutatiile descrise perturba expresia
hepcidinei, intrnalizand astfel ferroportina si conducand la o supraincarcare
neinhibata de fier.
Expresia hepatica a genei hepcidinei este scazuta in hemocromatoza HFE,
facilitand supraincarcarea hepatica cu fier-> excesul de Fe este preluat
treptat de ficat si de alte tesuturi intr-o perioada indelungata de timp. Pare
probabil ca Fe in sine sa fie factorul precipitant al fibrozei hepatice.
Circulatia Fe din enterocitul duodenal catre si dinspre ficat, celule rosii

si Mf reticuolendoteliale: Aprox 1-2g de Fe este absorbti in intestin si
circula legat de transferina. Celulele reticuloendoteliale distrug eritrocitele
imbatranite si elibereaza Fe in circulatie pt fi apoi depozitat ca feritina in ficat.
Ficatul este locul principal de productie al hormonului peptidic hepcidina.
Hepcidina blocheaza eliberarea Fe din eritrocite si Mf degradand exportatorul
de fier transferina
48
Hemocromatoza ereditara- Morfopatologie

La pacientii simptomatici, continutul total de Fe din corp este de 20-40g,
comparativ cu 3-4g la o persoana normala.
Continutul de fier este crescut in special in ficat si pancreas (50-100x fata
de normal), dar si in alte organe (ex: glande endocrine, inima si tegument)
In stadiile precoce: fierul depus in hepatocitele periportale (in lizozomii
precanaliculari)-> mai tarziu este distribuit larg in toate zonele acinare,
epiteliul ductelor biliare, celulele Kupffer si tesutul conjunctiv
Hemocromatoza constituita: ficatul prezinta depuneri extensive de fier si
fibroza
Ciroza este o caracteristica tardiva.
Hemocromatoza ereditara- Tablou clinic, Complicatii
Cursul bolii depinde de o serie de factori, incluzand genul, aportul alimentar

de fier, prezenta hepatotoxicelor asociate (in special alcoolul) si genotipurile:
-manifestarile clinice apar mai frecvent la barbati
-incidenta redusa la femei este probabil explicata prin pierderea de sange
fiziologica ciclica si un aport alimentar mai mic de fier
Majoritatea celor afectati sunt in decada a 5a.
Triada clasica: pigmentarea bronzata a pielii (din cauza depunerii

melaninei), hepatomegalie si DZ este intalnita doar in cazurile cu
supraincarcare importanta cu fier.
Hipogonadismul secundar disfunctiei hipofizare este cea mai frecventa
tulburare endocrina
Se constata deficitul si a altor hh hipofizari, dar deficitele endocrine
simptomatice (precum pierderea libidoului) sunt foarte rare.
Manifestarile cardiace, in special IC si aritmiile sunt frecvente, in special la
pacientii tineri
Pirofosfatul de Ca se depune asimetric atat in articulatiile mari, cat si in cele
mici (condrocalcinoza) -> artropatie. Relatia exacta a condrocalcinozei cu
depunerea de fier este incerta.
Complicatii:
-aprox 30% dintre persoanele cu ciroza vor dezvolta HCC, dar HCC a fost
descris foarte rar la pacientii non-cirotici la care s-au putut indeparta
depozitele de fier in exces
-dg precoce este vital
49
Hemocromatoza ereditara- Investigatii
Homozigoti:
-Fierul seric este crescut (>30umol/L) in 90% din cazuri cu o reducere a
TIBC (CTLF) si o saturatie a transferinei de >45%
-Feritina serica este crescuta (de obicei >500ug/L sau 240nmol/L)
-biochimia hepatica este adesea normala, chiar si in prezenta cirozei
Heterozigoti: pot avea teste biochimice normale sau cresteri usoare ale
saturatiei transferinei (>45%) sau ale feritinei serice (de obicei >400ug/L)
Testarea genetica: daca explorarile legate de fier sunt alterate, se

efectueaza teste genetice
Biopsia hepatica:
-nu este neaparat necesara pt dg, dar este utila pt a stabili dimensiunea
lezarii tesuturilor, pt a evalua fierul tisular si pt a masura concentratia
hepatica de fier (>180umol/g greutate uscata a fragmentului de biopsie
hepatica indica hemocromatoza)
-gradele usoare de depunere parenchimatoasa de fier la pacientii cu alte
forme de ciroza, in special daca se datoreaza alcoolului, pot provoca
confuzie cu HE homozigota adevarata
-coloratia Perls = fier apare albastru
Imagistica prin RM:

-RM arata o reducere dramatica a intensitatii semnalului ficatului si
pancreasului, din cauza efectului paramagnetic al feritinei si hemosiderinei
-o tehnica speciala (GRE, gradient recalled echo), puternic ponderata T2,
detecteaza toate supraincarcarile hepatice cu fier relevante dpdv clinic
(>60umol/g de ficat)
-in supraincarcarea secundara cu fier (Hemosideroza), care implica celulele
reticuloendoteliale, pancreasul este crutat -> permite distinctia intre cele
doua afectiuni
Hemocromatoza ereditara-Tratament
Flebotomia cu emisie de sange:

-prelungeste viata si poate ameliora deteriorarea tesuturilor, dar riscul
pt HCC persista in continuare daca ciroza este prezenta
-toti pacientii trebuie sa elimine excesul de fier cat mai repede posibil
50
-metoda: flebotomie cu emisie de sange de 500ml efectuata de 2x pe sapt

timp de pana la 2 ani (adica 160 de unitati cu 250mg fier pe unitata -> egal
cu 40g fier eliminat)
-in timpul flebotomiei trebuie monitorizate fierul seric, feritina, VEM (MCV) ->
valoarea acestora scade doar atunci cand fierul disponibil este epuizat
-pt a preveni reacumularea Fe, sunt necesare 3-4 flebotomii/an
-feritina serica trebuie sa ramana in limite normale
-manifestarile bolii se amelioreaza sau dispar, cu exceptia diabetului, atrofiei
testiculare si a condrocalcinozei -> la pacientii diabetici scade adesea
necesarul de insulina, iar supleerea testosteronului este frecvent utila
-in cazul celor (putini) care nu tolereaza emisia de sange (din cauza
afectiunilor cardiace severe sau a anemiei), terapia de chelare
cu desferioxamina in perfuzie, atat intermitenta, cat si continua, a demonstrat
rezultate benefice in eliminarea fierului
Screening:
-in toate cazurile de HE, toate rudele de gr I din familie trebuie examinate pt
a detecta boala precoce, in stadiul asimptomatic
-analiza mutatiei HFE se realizeaza in asociere cu masurarea saturatiei
transferinei si a nivelului feritinei serice
-in populatia generala, fierul seric si saturatia transferinei sunt cele mai bune
si mai putin costisitoare teste disponibile
Boala wilson- generalitati, etiologie
Denumita si degenerescenta hepatolenticulara.

Cu alimentar este absorbit, in mod normal, in stomac si in intestinul subtire
proximal-> Cu absorbit este transportat la ficat legat de albumina-> aici este
incorporat in apoceruloplasmina, formand ceruloplasmina (o glicoproteina
sintetizata in ficat si secretata in sange)-> restul de Cu este excretat prin bila
in materiile fecale
Boala wilson este o eroare innascuta foarte rara a metabolismului Cu, care

are ca rezultat depunerea Cu in diferite organe, incluzand ficatul, nucleii
bazali si corneea
Este potential tratabila si toti pacientii tineri cu boala hepatica trebuie
investigati pt boala Wilson
Etiologie:
-este o afectiune AR cu un defect molecular la nivelul unei ATPaze
transportatoare de Cu codificata de o gena (numita ATP7B) situata pe cr 13
51
-afecteaza 1:30.000-1:100.000 de persoane

-au fost identificate peste 300 de mutatii, cea mai frecventa fiind His 1069
Gly (H1069Q), prezenta la aprox 50% dintre pacientii caucazieni (este rara in
India si Asia)
-boala Wilson exista in toata lumea, in special in tarile in care
cosanguinizarea este frecventa
-exista o tulburare atat in incorporarea Cu in proceruloplasmina (=> scade
nivelul seric al ceruloplasminei),cat si in excretia in bila a Cu
-scaderea ceruloplasminei serice este prezenta la peste 80% dintre pacienti,
dar nu este alterarea responsabila pt depunerile de Cu (mecanismul pt
insuficienta excretiei de Cu nu este cunoscut)
Boala wilson- morfopatologie, tablou clinic
Morfopatologie:
-histologie hepatica nu este diagnostica si variaza de la cea a unei hepatite
cronice la ciroza macronodulara
-coloratiile pt Cu prezinta o distributie periportala, dar acest lucru nu este
concludent pt dg
-nucleii bazali sunt deteriorati si prezinta cavitatie
-la nivel renal se constata degenerare tubulara
-oasele prezinta eroziuni
Tablou clinic:
-copiii se prezinta, de obicei, cu probleme hepatice, in timp ce adultii tineri au
mai frecvent manifestari neurologice (tremor, disartrie, miscari involuntare, si
in final dementa)
-boala hepatica variaza de la episoade de hepatita acuta, in special la copii
(care pot evolua spre insuf hepatica acuta), pana la hepatita cronica sau
ciroza
-semnele tipice sunt cele ale unei boli hepatice cronice asociata cu semnele
neurologice ale afectarii nucleilor bazali
-un semn sepcific este inelul Keyser-Fleischer (depunerea Cu in mb
Descemet din cornee -> apare un pigment brun-verzui la jonctiunea
sclerocorneeana si necesita adesea examinarea cu lampa cu fanta; poate sa
lipseasca la copiii mici)
52
Boala wilson-Investigatii
Investigatii:
a) Cu seric (cupremia) si ceruloplasmina sunt de obicei scazute, dar pot fi
normale
b) De obieci, cuprul urinar (cupruria) este crescut la 100-1000 ug/24h (1.6-
16umol), valorile normale fiind <40ug (0.6umol)
c) Biopsia hepatica aduce un aport diagnostic, prin masurarea cantitatii
hepatice de cupru (>250 ug/g greutate uscat), desi niveluri ridicate de Cu
hepatic se pot gasi si in colestaza cronica (Cu se elimina prin bila-> bila sta
in ficat-> Cu in ficat)
d) Hemoliza si anemia pot fi prezente
e) Analiza genetica este limitata, dar anumiti exoni selectati sunt analizati in
functie de grupurile de populatie
Tratament:
a) Penicilamina:
-tratament pe toata durata vietii, in doza de 1-1.5g/zi este suficient pt
chelarae Cu
-daca tratamentul este inceput precoce, poate surveni o ameliorare clinica si
biochimica
-nivelul de Cu urinar trebuie monitorizat si doza va fi redusa dupa 2-3ani
-RA grave apar in 10% di ncazuri si includ eruptii cutanate, leucopenie,
modificari ale pielii si leziuni renale
b) Trietina (1.2-1.8g/zi) si Acetatul de zinc (150mg/zi):

-sunt utilizate ca terapie de intretinere si pt cazuri asimptomatice
-toti fratii si copiii pacientilor trebuie investigati (analiza mutatiei ATP7B este
utila)
-tratamentul cu zinc se administreaza chiar si la asimptomatici, daca exista
dovezi pt acumularea de cupru
-se recomanda dieta saraca in Cu (se exclud ciocolata si arahidele)
Prognostic:
- dg precoce si tratamentul eficient au imbunatati perspectivele
-afectarea neurologica este permanenta
-insuf hepatica acuta sau ciroza decompensata trebuie tratata prin transplant
hepatic
53
Deficitul de alfa1-antitripsina- generalitati
Un deficit de alfa1-AT este uneori asociat cu boala hepatica si emfizem

pulmonar (in special al fumatori).
Alfa1-AT:
-este o glicoproteina care face parte dintr-o familie de inhibitori de serin
proteaza sau superfamilie serpina
-este o proteina de faza acuta de 52kDa cu 394 de aminoacizi, care este
sintetizata in ficat si constituie 90% din alfa1-globulina serica observata la
electroforeza
-rolul sau prncipal este de a inhiba enzima proteolitica neutrofil elastaza
-deficitul de alfa1-AT este o boala gentica (1din 10 nord-europeni poarta o
gena anormala).
Genetica:
-gena este localizata pe cr 14
-variantele genetice ale alfa1-AT sunt caracterizate prin mobilitatea
electroferitca ca: medie (M), lenta (S) sau foarte lenta (Z)
-genotipul normal este inhibitor de proteaza MM (PiMM), homozigotul pt Z
este PiZZ, iar heterozigotii sunt PiMZ si PiSZ
-variantele S si Z se datoreaza inlocuirii acidului glutamic cu un singur
aminoacid in pozitiile 264 si, respectiv 342 ale polipeptidei
Consecinta este scaderea sintezei si secretiei hepatice a proteinei secundar

interactiunii proteice nespecifice dintre bucla centrala reactiva si foile beta
pliate (beta sheets) specifice structurii proteice secundare (polimerizarea
structurii in beta sheet) (traducerea corecta: scaderea secretiei si sintezei
hepatice a proteinei deoarece interactiunea proteina-proteina are loc intre
bucla centrala reactiva a unei molecule si foaia beta-pliata a celei de-a doua
(polimerizarea loop sheet))
Este incert mecanismul dezvoltarii bolii hepatice-> se postuleaza ca esecul

secretiei proteinei anormale duce la acumularea sa in ficat -> leziuni
hepatice.
Deficitul de alfa1-antitripsina- Tablou clinic, Investigatii, Tratament
Tablou clinic:
-majoritatea pacientilor cu boala clinica sunt homozigoti cu fenotip PiZZ
-unii pot avea manifestari din copilarie-> necesita transplant
54
-aprox 10-15% dintre pacientii adulti vor dezvolta ciroza, de obicei peste
varsta de 50 de ani, iar 75% vor avea probleme respiratorii
-aprox 5% dintre pacienti mor din cauza bolii hepatice
-heterozigotii (PiSZ sau PiMZ) pot dezvolta boala hepatica, dar riscul este
mic
Investigatii:
-alfa1-AT serica este scazuta la 10% din valoarea normala in fenotipurile
PiZZ si 60% din normal in varianta S
-examenul histologic demonstreaza prezenta in hepatocitele periportale a
globulelor rezistente la diastaza care contin alfa1-AT si sunt PAS pozitive la
coloratia cu acid periodic Schiff; fibroza si ciroza pot fi prezente
Tratament:
-nu exista tratament, in afara de tratamentul complicatiilor bolii hepatice
-pacientii cu decompensare hepatica trebuie evaluati pt transplant hepatic si
ar trebui sa inceteze fumatul
55

Boala Hepatica-Ciroza Hepatica

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Boala Hepatica-Ciroza Hepatica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

BOLI HEPATICE- CIROZA HEPATICA

Patogeneza ciroza hepatica

Ficatul are o capacitate remarcabila de a se adapta la agresiune prin

Lezarea ficatului-> necroza si apoptoza-> eliberare de continut celular si

Mf degradeaza matricea cicatriceala prin secretia MMP, insa aceasta este

Daca cauza fibrozei este eliminata (ex: prin tratamentul hepatitei virale),

Ocazional se poate intalni si o forma mixta, cu noduli mici si mari.

d) Creatinina serica: o concentratie >130umol/L (>1.5mg/dL) este un

2) Tipul cirozei poate fi determinat prin:

Cu seric si alfa1-antitripsina ar trebui intotdeauna determinate la ciroticii

2) Elastografia tranzitorie unidimensionala (Fibroscan):

Pt diagnosticul si stadializarea/gradarea hepatitei cronice virale sunt

Testele imunocitochimice pot identifica virusuri, ducte biliare, structuri

Morfopatologia si imagistica cirozei

Aboradarea terapeutica se adreseaza complicatiilor cirozei decompensate.

Tratamentul cauzei de baza poate opri/regresa modificarile cirozei.

Singura restrictie dietetica este reducerea aportului de sare (<=2g Na /zi)

Prognosticul cirozei este extrem de variabil. In general, supravietuirea la 5

Indicatori de prognostic nefavorabil in ciroza:

1) examinari din sange:

Clasificarea Child-Pugh modificata

Insuficienta hepatica acuta survenita pe o hepatopatie cronica

Se considera ca ACLF este diferita de ciroza decompensata traditionala, fiind

Se estimeaza ca apare la 31% dintre pacientii internati cu o complicatie

Dispozitive de asistare a ficatului

Abordarile actuale includ utilizarea:

Cu toate acestea, in prezent, niciun dispozitiv nu este disponibil de rutina

In bolile hepatice avansate, functia de bariera intestinala este compromisa

Antibioticele si BB non-selective intervin in axa intestin-ficat prin blocarea

Transplantul hepatic-generalitati, indicatii

-boli hepatice acute: insuficienta hepatica acuta de orice cauza

Momentul transplantului depinde de disponibilitatea donatorului.

Transplantul hepatic- indicatii: boli

1) Colangita biliara primitiva: transplant atunci cand bilirubina serica este

4) Hepatita autoimuna: la pacientii care nu au raspuns la tratament

5) Boala hepatica alcoolica:

-transplantul poate fi un tratament de salvare la pacientii cu hepatita alcoolica

6) Tulburari metabolice primare: ex: boala Wilson, hemocromatoza

7) Ciroza NASH (non-alcoholic steatohepatitis): avand in vedere ratele

8) Alte afectiuni, precum colangita sclerozanta primitiva, boala polichistica a

Transplantul hepatic- Contraindicatii

Contraindicatiile relative sunt in principal legate de considerente

Transplantul hepatic- Pregatirea pt interventia chirurgicala

Pregatirea pretransplant include confirmarea diagnosticului, imagistica

Operatia de transplantarea dureaza aprox 8h si necesita rareori o transfuzie

Ficatul recoltat de la cadavru (de la donatori cu sau fara activitate

Donatorii vii pot fi persoane sanatoase sau pacienti, de ex, cu

Mortalitatea donatorilor de lob drept este cuprinsa intre 1:200-1:400.

Mortalitatea operatorie este foarte scazuta si majoritatea deceselor apar in

Transplantul hepatic- Rejetul grefei

1) Respingerea acuta sau celulara:

2) Respingerea cronica ductopenica:

3) Boala grefa-vs-gazda este extrem de rara

Transplantul hepatic- Prognostic

Transplantul hepatic electiv la pacientii cu risc scazut are o supravietuire

Pacientii necesita imunosupresie pe viata, desi dozele pot fi reduse in timp

Ciroza VHC, colangita sclerozanta primitiva si HCC sunt afectiuni in care

Consecitele si complicatiile cirozei- enumerare

1) Hipertensiunea portala si hemoragie gastrointestinala

Hipertensiunea portala- generalitati

Vena porta (VP) se formeaza prin confluarea venelor mezenterica

1) pre-hepatica: blocarea venei porte inainte de ficat

2) intrahepatica: bulversarea arhitecturii ficatului, fie presinusoidal (ex: