Boala Venoasa Trombembolica

BOALA VENOASA TROMBOEMBOLICA
Notiuni de baza
Trombembolismul venos (TEV) este frecvent, aparand la peste 5% din
oameni pe parcursul vietii.
Boala se poate manifesta sub forma de episod acut de TVP si/sau embolie
pulmonara (EP) sau poate avea caracter recurent (frecvent).
In cele mai multe cazuri, medicii urgentisti sunt cei care indeplinesc rolul
principal in fazele initiale. (hematologii dau indicatii pt tratamentul acut si
supravegheaza tratamentul pe termen lung, iar pneumologii se implica in
tratamentul complicatiilor EP)
Obiective ale studiului TEV:

1) Cunoasterea principalilor FR pt TEV si recunoasterea aspectelor
clinice ale bolii.
2) Invatarea gestionarii stadiului acut al TEV in cazul bolnavilor care s-au
prezentat cu aceasta suspiciune
3) Intelegerea farmacologiei diferitelor anticoagulante folosite in tratamentul
TEV, utilizarea lor in practica clinica si tratamentul sangerarilor legate de
aceste medicamente.
1
Introducere
EP este a treia cea mai frecventa cauza CV de deces dupa IM si

AVC. TVP duce la aparitia EP, si frecvent a sindromului post-trombotic care
este o cauza majora de dizabilitati pe termen lung.
TEV este termenul care descrie ambele boli (EP si TVP).
Etiologia ramane necunoscuta in aproape 50% din cazuri.
Clincianul trebuie sa fie familiarizat cu TEV, deoarece aceasta boala:

1) este frecventa, in special la pacientii spitalizati sau la cei care au avut o
interventie chirurgicala, au suferit un traumatism sau prezinta alte cauze de
mobilitate redusa
2) este amenintatoare de viata
3) poate fi prevenita: EP este cea mai frecventa cauza de deces evitabila la
pacientii internati in spital si singura cauza directa de deces in timpul sarcinii
si al perioadei puerperale (lauzie), in UK
4) poate fi dificil de diagnosticat: aspectele clinice si investigatiile initiale de
rutina, in special pentru EP, sunt adesea nespecifice -> stabilirea cu
intarziere a dg, cu posibile consecinte grave
5) tratamentul poate fi periculos: terapia anticoagulanta (poate fi administrata
timp indelungat), este eficienta, dar prezinta risc de hemoragie majora si
chiar deces. Anticoagularea poate fi dificila in cazul pacientilor cu
comorbiditati
6) este o cauza semnificativa de morbiditate: sechelele pe termen lung sunt
frecvente si afecteaza, in mod semnificativ, calitatea vietii
2
Patogeneza trombozei
Tromboza= proces patologic prin care in interiorul unui vas apare o masa
localizata solida (tromb) formata din constituenti ai sangelui, ca urmare a
generarii fibrinei si cu participarea, in proportie variabila, a trombocitelor si
altor celule.
Tromboza difera de hemostaza fiziologica (cheag de sange bogat in fibrina
situat in afara endoteliului). Trombii se formeaza pe peretele vasului si sunt
atasati de el, dar fragmente ale lor (emboli) se pot desprinde si obstrueaza
vasele din aval.
3
Tromboza arteriala si venoasa
Tromboza apare atat in artere cat si in vene, dar patogeneza este diferita

(reflectand fortele de forfecare diferite din artere si din vene, precum si
contributia rupturii placilor de aterom)
Coagulii arteriali sunt descrisi ca trombi albi (trombocite si fibrina)
Coagulii venosi sunt descrisi ca trombi rosii (hematii si fibrina).
Tromboza se crede a fi cauza a aprox 25% din totalul deceselor in lume in
fiecare an.
4
Factori care influenteaza tromboza

Se considera ca tromboza apare ca urmare a interactiunii dintre 3 factori,
constituind triada Virchow:
1. Modificari ale fluxului sanguin (staza sau turbulenta)
2. Disfunctia peretelui vascular
3. Modificari ale componentelor sanguine, care duc la hipercoagulabilitate
Importanta componentelor triadei difera in tromboza arteriala si cea venoasa:

1. Turbulenta si disfunctia peretelui vascular, produse de placile
ateromatoase, sunt factori ai trombozei arteriale
2. Staza si hipercoagulabilitatea sunt mai relevante pt
patogeneza trombozei venoase
5
Definitii
TVP:
- cel mai frecvent, tromboza are originea in venele profunde ale mb inferior
(de aici si denumirea)
-aprox 10% dintre episoadele de tromboza apar in alte sedii ( mb superior,
sinusuri venoase cerebrale si vene splahnice- hepatice, porta, mezenterice)
-procesul incepe in buzunarul uneia dintre valvele peretelui venos, unde
fluxul poate fi turbulent si unde se poate dezvolta hipoxie locala cu disfunctie
endoteliala
-trombul poate ramane localizat in venele mb inf sau poate migra prin
circulatie rezultand un embol pulmonar
TVP distala sau de gamba= trombul limitat la venele gambei
TVP proximala:
- trombul se extinde in sens proximal (daca nu e tratat) si ajunge la vena
poplitee sau deasupra ei.
-la acest nivel trombii sunt mai mari si mai predispusi la embolizare -> venele
mari ale pelvisului si abdomenului-> AD-> VD-> artere pulmonare (se
opreste acolo unde calibrul arterelor nu mai permite deplasarea) ->
blocheaza circulatia in ramurile distale
- se considera ca e nevoie de cateva zile pt ca trombii venosi sa produca
manifestari clinic
6
Epidemiologie
Incidenta anuala a TEV:

-in general, estimata la 1:1000 pe an si depinde de varsta
-boala este neobisnuita in copilarie
-afecteaza aprox 1:100.000 de adulti tineri pe an
-1:1000 de adulti de varsta medie
-aproape 1:100 de varstnici pe an
Datele de autopsie sugereaza ca aproximativ 10% din decesele

pacientilor internati in spital s-au produs din cauza EP.
Peste 5% din populatie va dezvolta unul sau mai mult episoade de TEV pe
parcursul vietii.
Din punct de vedere clinic:

-60% dintre epsioadele de TEV se prezinta sub forma de TVP
-in 40% apare EP insotita sau nu de manifestari clinice ale TVP
7
Factori de risc
1) Factori in relatie cu staza venoasa: Interventii chirurgicale, repaus la

pat, imobilizare in aparat gipsat, sarcina si calatoriile pe distante lungi
2) Hipercoagulabilitatea poate fi produsa de cancer, interventii chirurgicale,
sarcina si administrarea de estrogeni ( Contraceptie sau substitutie
hormonala), precum si trombofiliile ereditare
Factori de risc in functie de gradul in care cresc probabilitatea de TEV:

a) FR puternici:
-cresc riscul de 10-50 ori
-includ: interventiile chirurgicale majore, traumatismele si repausul absolut la
pat
b) FR moderati:
-cresc riscul de 3-10ori
-includ: sarcina, terapia cu estrogeni si interventiile chirurgicale minore sub
anestezie generala
-cele mai multe trombofilii ereditare cresc riscul de 3-10ori
c) FR slabi:
-cresc riscul de pana la 3 ori
-includ: obezitatea si calatoriile pe distante lungi
Din motive necunoscute inca, cea mai mare incidenta a TEV este intalnita

la persoanele cu descendenta africana, iar cea mai scazuta la
asiatici. Populatia alba prezinta incidenta intermediara
Factori de risc pt TEV (tabel- Tranzitori)
1) FR tranzitori:
-interventii chirurgicale, in special majore, pe mb inf/plevis sau legate de
cancer
-traume, in special majore, pe mb inf/pelvis
-cancer activ
-internare pt urgente medicale
-imobilizare (repaus la pat >3zile)
-aparat gipsat
-sarcina/perioada postnatala
-administrare de estrogeni (combinatii hormonale contraceptive,
hormonoterapie orala)
8
-calatorii recente >4ore

-cateter venos central
-trombocitopenie indusa de heparina
-tromboza venoasa superficiala
Factori de risc pt TEV (tabel- Persistenti)
2) FR persistenti:
-varsta avansata
-IMC>30kg/m2
-Etnie
-istoric de trombembolism venos
-boli inflamatorii (ex: boala inflamatorie intestinala, LES, sd Behcet)
-sd nefrotic
-pareza mb inf (ex: dupa AVC)
-trombofilii ereditare (factor V Leiden, mutatia genei protrombinei, deficite de
antitrombina, proteina C sau proteina S)
-sd antifosfolipidic
-neoplasme mieloproliferative
9
Aspecte clinic
TVP:
-durere si tumefiere de mb inf (poate fi rosu si cald la palpare)
-sensibilitate de-a lungul traiectului venelor profunde, precum si dilatarea
venelor superficiale
EP se prezinta cu:

a) In aprox 65% din cazuri cu durere toracica de tip pleuritic si dispnee,
insotite uneori de hemoptizie. Tahipnee si tahicardie prezente, iar auscultatia
poate pune in evidenta raluri crepitante si frecatura pleurala, localizate in
zona de infarct pulmonar
b) In 25% din cazuri: dispnee izolata, uneori evidenta doar in timpul efortului
c) In 10% din cazuri:
- cu severitate crescuta, inclusiv sincope, hipotensiune sistolica sau soc si
ischemie miocardica asociata cu durere medio-toracica.
-pacientul este tahipneic, tahicardic, cu vasoconstrictie periferica, cu unda
alfa proeminenta la inregistrarea pulsului venos jugular (PVJ), impuls
ventricular drept (localizat parasternal stang), ritm de galop (probabil zg IV-
contractie atriala) si dedublare larga a zg II (se inchide mai greu pulmonara)
-poate aparea stop cardiac, in mod tipic prin disociatie electro-mecanica
-severitatea manifestarilor depinde atat de masa trombotica, cat si de
rezerva cardiopulmonara individuala
Cel putin 1/3 dintre pacientii cu TVP au EP asimptomatica

Aproximativ 70% dintre cei care se prezinta cu EP simptomatica, prezinta
TVP asociata (simptomatica in aprox 25% din cazuri)
10
Diagnostic- generalitati
La majoritatea pacientilor (>80%) cu suspiciune de TEV, diagnosticul este

mai degraba de excludere decat de confirmare.
Manifestarile clinice pot fi nespecifice frecvent, iar majoritatea persoanelor

care mor din cauza EP, o fac pt ca au fost ratate semne precoce de
avertizare, mai degraba decat din cauza colapsului si mortii subite sau a
esecului tratamentului
Provocarea in suspiciune TVP, EP este identificarea rapida si precisa cand

este necesar tratament urgent si distingerea pacientilor care nu au aceste
afectiuni, caz in care investigatiile si tratamentul sunt inutile sau chiar
daunatoare
11
Diagnostic diferential al TEV

1)DD TVP:
a. afectiuni cardiovasculare:
-tromboza venoasa superficiala
-oculzie arteriala acuta
-limfedem
-sd posttrombotic
-ICC si hipoalbuminemie (de obicei determina edem bilateral al piciorului)
b. afectiuni de sistem osteo-muscular
-osteoartrita, osteomielita, sinovita, fracturi, tumori
-trauma musculo-tendinoasa, hematoame, miozita, tendinita
c. afectiuni inflamatorii/infectioase
-ruptura de chist Baker (chist regiune poplitee din patologiile inflamatorii
articulare, PAR, cred)
-celulita
2) DD EP:
a. afectiuni pulmonare:
-pneumonie/infectie la nivelul toracelui
-exacerbare BPOC
-astm
-pneumotorax
-cancer pulmonar
-HTP
b. afectiuni cardiovasculare:
-ICC
-SCA
-disectie de aorta
-tamponada cardiaca
c. afectiuni musculoscheletale:
-osteocondrita
-dureri musculscheletale sau fractura costala
d. altele:
-anxietate/hiperventilatie
12
Investigatii initiale
Investigatiile initiale care pot fi efectuate in caz de durere toracica sau

dispnee, sunt adesea lipsite de valoare diagnostica la pacientii cu EP:
a) EKG:
-suprasolicitarea VD: inversarea T in derivatiile inferioare (II, III, aVF) si in
precordialele drepte (V1-V4)
-aspectul clasic "S1Q3T3" (S proeminenta in DI, Q proeminenta si T
inversata in DIII) apare doar la o minoritate de pacienti
-frecvent tahicardie sinusala
b) Rx toracic:
- poate fi normala
-adesea modificari nespecifice: atelectazie, anomalii parenchimatoase,
cardiomegalie, ascensionarea hemidiafragmlui sau colectia pleurala
c) Gazometria sangelui arterial: tipic, hipoxemia si

hipocapnia (hiperventileaza) (nespecifice si nu apar mereu)
d) Biomarkeri ai lezarii cardiace:

-BNP si NT-proBNP crescute dincauza supraincarcarii VD
-troponina poate fi crescuta din cauza lezarii VD determinata de intindere
-nu sunt specifice
13
Diagnosticul de TVP si EP- ce abordare se foloseste?
In UK pt pacientii, altii decat cei cu soc sau hTA in contextul suspiciunii de

EP, este folosita abordarea diagnostica a TEV recomandata de Institutul
National pt Excelenta in Sanatate si Ingrijire (NICE- National Institute for
Health and Care Excellence)
Diagnostic TV si EP- Scorul de risc
Stabilirea dg incepe cu evaluarea probabilitatii clinice prin folosirea unui scor

de predictie clinica, care tine cont de caracateristicile clinice ale pacientului,
de prezenta sau absenta FR pt TEV si de posibilitatea ca simptomele si
semnele sa fie explicate de un dg alternativ.
NICE recomanda:
-scorul Wells cu doua niveluri modificat pt TVP (the modified two-level
Wells Score for DVT)
-scorul Wells cu doua niveluri pt EP (the two-level Wells Score for PE)
Aceste scoruri impart pacientii in doua grupuri: cu TVP/EP probabile si

respectiv, improbabile
Scorurile de probabilitate clinica standardizeaza evaluarea clinica si cresc
reporductibilitatea in cazul clinicienilor mai putin experimentati.
Totusi ele nu confirma si nici nu exclud dg de TEV -> necesita o evaluare
suplimentara
14
Scorul Wells pt TVP (doua niveluri)

PCR CEET DETh
15
Scorul Wells pt EP (doua niveluri)
3TD 1.5 AII 1 HC
16
Diagnosticul de TVP si EP- Masurarea D-dimerilor
Daca scorul Wells arata TEV improbabila -> testare D-dimeri
D-dimerii:
-sunt produsi de degradare ai fibrinei
-pot fi determinati cantitativ in plasma (teste de laborator cu sensibilitate
inalta)
-pot fi determinati calitativ in sangele integral (in afara laboratorului, in locul
de preluare al pacientului)
-nivelurile crescute indica activarea sistemului de coagulare, dar nu sunt
specifice TEV (pot fi intalnite la varstnici, in infectii si inflamatii, postoperator,
in cancer si sarcina)
Importanta D-dimerilor in diagnosticul TEV se bazeaza pe valoarea lor

predictiva negativa ridicata:
-TEV este foarte putin probabila la un pacient care are o probabilitate pretest
scazuta de TVP sau EP (pe baza scorului Wells) si la care D-dimerii
determinati printr-o metoda sensibila sunt sub valoarea prag (de obicei
mentionata drept "normala")
-aceasta abordare aduce o rata mica de esec (<2% in 3 luni), dar nu poate
exclude complet TEV
Pacientii la care scorul Wells arata ca TEV este putin probabila, dar cu D-
dimeri crescut necesita imagistica de mare acuratete
In mod similar, pacientii cu scor Wells care arata TEV probabila
necesita imagistica
17
Diagnosticul de TVP si EP- Examinarea imagistica a TVP
Diagnosticul TVP, este in general confirmat prin ultrasonografia sistemului

venos profund (mai rapida si neinvaziva decat venografia, care era gold
standard inainte)
Explorarea US minimala presupune: examinarea sistemului venos

proximal prin comprimarea cu ajutorul transductorului a venelor poplitee si
femurale (pt a determina daca sunt compresibile sau nu), informatii
completate prin:
->vizualizarea directa a trombului si a venei dilatate
->evaluarea fluxului sanguin prin tehnica Doppler
US este foarte sensibila pt dg TVP proximale (>95%), dar mai putin pt TVP

distale (70%) (adica o scanare pozitiva va confirma dg)
La pacientii cu scor Wells care indica TVP probabila, o scanare negativa,

daca este limitata la sistemul venos proximal, nu va exclude dg, pt ca nu va
identifica un numar de pacienti care au o TVP distala. Este necesara
evaluarea suplimentara a acestor pacienti.
Se poate efectua US pt intregul membru, inlaturand necesitatea repetarii

scanarii, dar presupune mai mult timp si o expertiza mai mare.
Dg TVP la cei cu un eveniment anterior, este adesea problematic (din

cauza prezentei unei ocluzii venoase reziduale) -> solicitata sfatul unui
exepert radiolog
18
Diagnosticul de TVP si EP- Investigarea unei suspiciuni de TVP (figura)
19
Diagnosticul de TVP si EP- Examinarea imagistica a EP
Scor Wells care indica EP putin probabila + D-dimeri negtivi-> exclud EP->
nu necesita alte investigatii
D-dimeri crescuti sau scor Wells cu probabilitate crescuta de EP ->
imagistica
Cea mai comuna tehnica imagistica este angiografia pulmonara prin

CT care este sensibila, disponibila pe scara larga si poate oferi diagnosticul
alternativ atunci cand se exclude EP
Examinarea alternativa este reprezentata de scintigrafia pulmonara de

ventilatie-perfuzie (V/Q) cu izotopi care consta in doua etape:
1) o faza de perfuzie: se injecteaza pe cale venoasa agregate de albumina
marcate cu technetiu si se evalueaza fluxul spre plamani
2) o faza de ventilatie: inhalarea de xenon sau technetiu marcate radioactiv
pt evaluarea aportului de aer in plamani
-diagnosticul de EP este stabilit daca exista anomalii de perfuzie, in contrast
cu ventilatia normala (intrarea aerului nu este afectata)
-rezultatul normal al scintigrafiei exclude EP
-aceasta tehnica are avantajul unei doze mai mici de radiatii si se prefera la
pacientii cu insuficienta renala, si alergie la agentii de contrast iv
-dezavantaj: tehnica este putin disponibila si rezultatele adesea nu permit
stabilirea dg deoarece alte boli pulmonare pot produce defecte concordante
sau mici anomalii neconcordante de V/Q
20
Diagnosticul de TVP si EP- Investigarea unei suspiciuni de EP fara

instabilitate hemodinamica (figura)
*In cazurile selectate in care suspiciunea clinica ramane ridicata, poate fi

necesar a se lua in considerare fie efectuarea unei US bilaterale a mb
inferioare, fie efectuarea unei scintigrafii pulmonare (V/Q scan)
21
Diagnosticul de TVP si EP-Calendarul efectuarii investigatiilor
Examinarile necesare stabilirii dg de TEV trebuie efectuate de urgenta si

completate in primele 24h de la prezentare.
In cazul evaluarii imagistice, trebuie administrata o prima doza de

anticoagulant daca se anticipeaza ca intervalul de timp necesar investigarii
va depasi:
-o ora in cazul suspiciunii de EP
-4ore in cazul suspiciunii de TVP
Abordarile descrise se aplica doar pacientilor care se prezinta la serviciile de

asistenta primara sau in departamentele de urgenta
Daca se suspecteaza TVP/EP la pacientii internati si femeile gravide, trebuie

considerati ca avand risc inalt si necesita examinare imagistica adecvata
Diagnosticul de TVP si EP- Prezentarile in urgenta
a. In cazul unei minoritati de pacienti care se prezinta cu hipotensiune,

mortalitatea este ridicata, de aceea stabilirea cu pormptitudine a dg este
esentiala.
b. Daca nu este posibila efectuarea unei CTPA (angiografie pulmonara prin
CT), ecocardiografia transtoracica la patul pacientului poate avea rol
diagnostic (dovedeste hipertensiunea pulmonara acuta si disfunctia
ventriculara dreapta)
Diagnosticul de TVP si EP- Investigarea pacientilor cu suspiciune de EP si

soc sau hipotensiune (EP cu risc crescut)
22
*TAs<90mmHg sau scaderea presiunii sistolice >40mmHg pt >15minute,

fara a fi cauzata de o aritmie nou instalata, hipovolemie sau sepsis
**Tromboliza,embolectomie chirurgicala sau tratament endovascular
Diagnosticul TVP si EP- TVP a membrului superior
23
a. Algoritmul de dg in cazul suspiciunii de TVP a membrului superior nu este

asa de bine stabilit
b. Pacientii cu manifestari sugestive (durere si edem la nivelul bratului)
necesita, de regula, o examinare US
24
Tratament- generalitati, Fazele tratamentului
Terapia anticoagulanta reprezinta tratamentul standard pt TEV
Ea este clasificata, in mod traditional, in 3 faze:

1) faza acuta cu durata de 5-10zile
2) faza de mentinere, cu durata de minim 3 luni
3) faza de lunga durata, dincolo de faza de mentinere
In prima faza, scopul tratamentului este de a preveni extinderea trombului si,

prin urmare, de a reduce riscul de embolizare
Ulterior scopul este de a preveni recurenta
Tratamentul initial- Tratamentul traditional
Tratamentul initial de lunga durata al TEV implica administrarea

unui anticoagulant injectabil:
-cel mai frecvent, o HGMM sc
-alternativ, HNF iv sau Fondaparinux sc
In plus este indicat un antagonist oral al vitaminei K, cum ar fi Warfarina.
Initial se folosesc anticoagulantele injectabile deoarece activitatea lor se

instaleaza aproape imediat (in timp ce warfarina necesita cel putin 5 zile)->
atunci cand INR >=2.0 timp de 2 zile consecutive (antagonistul de vit K
asigura acum anticoagulare suficienta), se poate opri administrarea de
Heparina sau Fondaparinux si se continua numai cu Warfarina
Tratamentul initial-Anticoagulantele orale directe
Introduse in jurul anului 2010, in prezent exista patru DOAC autorizate pt

tratamentul TEV:
-trei inhibitori directi ai factorului Xa (Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban)
-un inhibitor direct al trombinei (Dabigatran)
Exista diferente intre DOAC in ceea ce priveste momentul introducerii lor

(bazate pe trialuri clinice randomizate mari) :
-Edoxaban si Dabigatran: sunt precedate de anticoagulare parenterala
(ex:HGMM) timp de 5zile anterior inceperii administrarii izolate a DOAC (asta
inseamna ca se trece direct de la HGMM la edoxaban sau dabigatran in ziua
a 6a, fara nicio suprapunere)
25
-Apixaban si Rivaroxaban: nu neceista anticoagulare parenterala si DOAC

este utilizat singur de la inceput, desi in doza initiala mai mare, timp de 7,
respectiv 21 de zile
Tratamentul initial- Modele de management al anticoagulantelor pt TEV

nou diagnosticat (Figura)
*Decizia de a se opri sau de a continua tratamentul anticoagulant dupa 3 luni

se bazeaza pe echilibrul riscurilor de reaparitie a TEV (daca anticoagulantele
sunt oprite) si ale celor de sangerare (daca se decide continuarea
tratamentului) dar si dupa preferinta pacientului
26
Tratamentul initial- Ingrijirea in ambulatoriu
Multi pacienti cu TVP pot fi ingrijiti in regim ambulatoriu, internarea fiind

rezervata celor cu tablou clinic complex sau cu comorbiditati semnificative
De asemenea, din ce in ce mai mult, EP cu risc scazut poate fi gestionata in

ambulaturiou sau printr-o externare precoce, dupa 24-48h
Pacientii cu risc scazut pot fi identificati folosind Indicele de Severitate al

Embolismului Pulmonar (PESI- Pulmonary Embolism Severity Index)
sau PESI simplificat, iar pentru acesti pacienti pot fi luate in considerare
tratamentul in ambulatoriu sau externarea precoce
Pacientii cu risc mai crescut necesita internare pt supraveghere atenta si

admnisitrare de oxigen cu flux inalt
27
Scorurile PESI original si simplificat
PESI simplifcat: ACTIVS
PESI original: ACTIVS Best Friends Shall Stay Together
28
29
Situatii speciale- Femei gravide
Warfarina si DOAC traverseaza placenta si nu trebuie utilizate in timpul

sarcinii
HGMM reprezinta tratamentul de electie
Warfarina:
-produce embriopatie intre saptamanile 6-12, insotita de anomalii scheletice
(hipoplazia nazala si epifizele punctate)
-mai tarziu produce hemoragie fetala, insotita de anomalii neurologice si risc
semnificativ de deces IU
-femeile care raman insarcinate in timp ce iau warfarina pot continua
tratamentul pana in saptamana a 6a (este imporanta depistarea precoce a
sarcinii si inlocuirea warfarinei in saptamana a 6a de sarcina cu HGMM care
nu traverseaza placenta si este sigura pt fat)
Consecinta expunerii fatului la DOAC este momentan incerta
Situatii speciale- Mamele care alapteaza
Atat Warfarina cat si HGMM sunt sigure pt mamele care alapteaza, dar

acest lucru nu este bine stabilit pt DOAC (ar trebui evitate)
Situatii speciale- Pacientii cu cancer
Studile au aratat ca HGMM este mai eficienta decat warfarina in tratamentul

TEV la pacientii cu cancer activ (care prezinta risc deosebit de mare de
tromboza recurenta)
Timp de mai multi ani HGMM a reprezentat tratamentul de electie pt

tromboza asociata cancerului
Studiile recente sugereaza ca, in contextul cancerului, DOAC pot fi cel putin

la fel de eficiente ca HGMM in prevenirea trombozei recurente, dar pot creste
riscul de sangerare
30
Tratamentul initial- Rolul trombolizei
Anticoagulantele ajuta la prevenirea extinderii si a recurentei trombozei, dar

nu dizolva trombii (spre deosebire de agentii trombolitici)
Tromboliza este rareori folosita in TEV, deoarece prezinta un risc mai mare
de hemoragie majora decat anticoagularea, inclusiv un risc de 2% de
hemoragie intracraniana
La pacientii cu EP masiva, caracterizata prin hTA sistolica (TA

<=90mmHg), exista risc crescut de moarte precoce, iar tromboliza sistemica
administrata iv sau,ocazional, prin infuzie prin cateter direct in tromb poate
salva viata prin restabilirea rapida a perfuziei pulmonare.
Rolul trombolizei in tratamentul EP cu risc intermediar (adica fara hTA),

dar cu dovezi de disfunctie a VD si pro-BNP sau troponina crescute ramane
controversat
Tromboliza (sistemica, directionata pe cateter sau farmaco-mecanica) este

utilizata ocazional in rarele cazuri de tromboza ilio-femurala care pune in
pericol membrul inferior
Tromboliza locala este, de asemenea, folosita uneori in tromboza ilio-

femurala care nu ameninta membrul in incercarea de a reduce simptomele si
de a preveni sd post-trombotic (desi exista dovezi limitate de beneficii pe
termen lung)
31
Abordari interventionale- Embolectomia chirurgicala
Atunci cand pacientii se prezinta cu EP masiva si tromboliza este

contraindicata, embolectomia pulmonara de urgenta poate salva viata
Abordari interventionale- Filtrele de VCI
Unii pacienti recent diagnosticati cu TEV au CI de anticoagulare (ex:

sangerare activa) sau un risc major de sangerare (ex: necesitatea unei
interventii chirurgicale de urgenta)
In astfel de situatii poate fi inserat de catre radiologul interventionist un filtru
in VCI pt a nu permite embolilor proveniti din venele profunde ale mb inf sa
ajunga la plamani
CI anticoagularii sunt, de obicei, temporare, iar tratamentul anticoagulant

ar trebui initiat imediat ce este sigur, deoarece filtrele nu impiedica in
totalitate embolii pulmonari si sunt asociate, in mod independent, cu un risc
crescut de TVP
Filtrele VCI nu reduc riscul de EP recurenta, comparativ cu anticoagularea

sigura
Deoarece filtrele VCI pot da nastere unor complicatii (migrare si

embolizare), filtrele recuperabile sunt preferate fata de cele permanente si
ar trebui indepartate imediat ce anticoagularea este efectuata in conditii de
siguranta
32
Durata tratamentului
In cazul tuturor pacientilor cu TVP proximala sau cu EP, anticoagularea

trebuie sa se continue minim 3 luni
Decizia de a intrerupe mai devreme este asociata cu un risc crescut de
recurenta
Dupa 3 luni, decizia de oprire sau continuare pe termen lung (pt preventia
secundara) trebuie adoptata individualizat, luandu-se in considerare riscul
de recurenta si sangerare, precum si opinia pacientului
Anticoagulantele reduc riscul relativ de tromboza cu 80-90%, dar prezinta

un risc absolut de hemoragie majora de 1-3% pe an. Atat tromboza
recurenta, cat si sangerarea majora asociata anticoagulantului prezinta risc
semnificativ de morbiditate si mortalitate
Beneficiile anticoagularii pe termen lung depasesc potential riscurile de

hemoragie majora la cei cu risc mai mare de tromboza recurenta, in timp ce,
in alte cazuri, riscurile unui tratament pe termen lung pot depasi beneficiile
In cazul pacientilor anticoagulati pt TEV, daca se opreste tratamentul dupa

cel putin 3 luni, riscul de tromboza este de aprox 5% in urmatorul an (s-a
sugerat ca daca riscul depaseste aceasta valoare, trebuie luata in
considerare continuarea anticoagularii, daca riscul este mai mic, se poate
opri)
Atat timp cat anticoagularea a fost continuata timp de cel putin 3 luni, o

durata mai lunga a tratamentului nu pare sa reduca riscul de tromboza
recurenta dupa incetarea anticoagularii
33
Riscul de recurenta
Riscuri mai mari de recurenta sunt observate la pacientii cu episoade de

TEV neprovocate (aproximativ 10% la 1 an si 30% la 5 ani)si la cei cu FR
persistenti
Riscurile sunt mai mici de recurenta la cei cu FR provocatori tranzitorii,
iar cu cat este mai puternic FR tranzitoriu, cu atat este mai mic riscul de
recurenta (cu conditia ca factorul provocator tranzitoriu sa nu mai fie prezent)
Riscul de recurenta este mai mare la barbati decat la femei, la cei cu al

doilea eveniment trombotic si la cei cu EP sau TVP proximala fata de
TVP distala
Riscul de EP recurenta este mai mare la cei a caror prezentare initiala este
cu EP si nu cu TVP
Deoarece rata de fatalitate este mai mare la bolnavii cu EP decat la cei cu

TVP, acest lucru sugereaza ca pragul pt anticoagulare continua ar putea fi
mai mic la cei cu EP
Este relevanta rezerva cardio-pulmonara a fiecarui pacient, deoarece cei cu
rezerve insuficiente sunt mai putini capabili sa compenseze efectele
circulatorii acute ale EP
34
Predictia cu acuratete a riscului de recurenta
S-au conceput o serie de reguli pt a ajuta la determinarea riscului de

recurenta la pacientii cu TEV neprovocat (iau in considerare o serie de
caracteristici clinice si, de multe ori, determinarea D-dimerilor la 1 luna dupa
intreruperea warfarinei)
Normele pt predictia riscului de hemoragie majora au fost mai putin
dezvoltate
Pragul de recurenta al TEV pt luarea in considerare a anticoagularii pe
termen lung poate fi diferit la pacientii taratati cu DOAC decat la cei cu
warfarina.
Abordarea tratamentului TEV neprovocat este descrisa in ghidurile NICE.

Acestea recomanda luarea in considerare a anticoagularii pe termen lung la
cei cu TVP proximala neprovocata, de asemenea propun anticoagulare pe
termen lung si in caz de EP neprovocata
Pacientii cu FR peristenti pt recurenta trebuie luati in considerare pt

continuarea anticoagularii. (ex: riscul de recurenta este foarte mare la
pacientii cu tromboza asociata cancerului, atat timp cat cancerul ramane; de
obicei dupa minim 6 luni si odata ce cancerul este in remisie, anticoagularea
poate fi intrerupta)
Riscul de recurenta este mai mic in cazul trombozei izolate a venelor

gambiere. In practica, majoritatea TVP distale simptomatice sunt tratate timp
de 3 luni, dupa care anticoagularea se opreste. ( la cei cu un risc scazut de
recurenta datorat unui FR provocator tranzitor care s-a rezolvat, se poate
reduce perioada la 6 saptamani)
Tratamentul TVP de mb superioare respecta aceleasi principii ca si in cazul

trombozei mb inf. Multe astfel de episoade sunt asociate cu prezenta liniilor
venoase centrale mentinute timp indelungat (in general, anticoagularea ar
trebui sa continue timp de cel putin 3luni si chiar mai mult, in cazul in care
cateterul ramane in situ)
35
Complicatii-Mortalitatea
Dupa stabilirea dg si inceputul tratamentului TEV, rata mortalitatii pe termen

scurt este mai scazuta la pacientii cu TVP decat la cei cu EP
In caz de EP, rata mortalitatii la 1 luna este in jur de 5%, desi cel putin
jumatate dintre aceste decese se datoreaza comorbiditatilor. Cu toate
acestea, in comparatie cu persoanele fara TEV, pacientii cu TEV au o
mortalitate crescuta atat pe termen scurt, cat si pe termen lung, cu rata de
mortalitate obsevata de 10-20% la 1 an
Cancerul este principala cauza de deces
Complicatii- Cancerul asociat
Tromboza asociata cancerului (descrisa initial in sec 19 de Truousseau- sd

Trousseau) - 10-20% din toate epsioadele de TEV sunt diagnosticate la
persoane cu cancer
Patogeneza :
-hipercoagulabilitatea indusa direct de cancer
-impactul suplimentar al chirurgiei si/sau al chimioterapiei
-mobilitatea redusa
-utilizarea cateterelor venoase centrale care provoaca tromboza locala
asociata
Combinatia de cancer si tromboza are prognostic foarte nefavorabil
Pana la 5% dintre pacientii care prezinta un episod aparent neprovocat de

TEV sunt dg cu cancer in urmatoarele 12 luni
Complicatii- Sd post-trombotic (SPT)
SPT afecteaza calitatea vietii pe termen lung in cazul multor pacienti cu TEV
dupa stabilirea dg si efectuarea tratamentului initial
SPT apare la aprox 40% dintre persoane dupa TVP proximala si produce
simptome de severitate variabila la nivelul mb inferior interesat (durere,
tumefiere, senzatie de greutate, claudicatie venoasa la efort, mancarime,
modificarea culorii)
Simptomele pot fi persistente sau intermitente si reduc capacitatea
functionala si mobilitatea
36
In forma cea mai severa, SPT duce la afectarea permanenta a pielii cu

roseata, hiperpigmentare, ectazii venoase si fibroza cutanata
(lipodermatoscleroza), iar la 5-10% dintre pacienti se
dezvolta ulceratia, dificil de tratat cu tendinta la recurenta.
SPT rezulta din:

1) ocluzia venoasa proximala cu blocarea circulatiei de intoarcere
2) deteriorarea valvelor care permit, in mod normal, trecerea fluxului din
sistemul superficial in cel profund si de la segmentele distale la cele
proximale
3) dezvoltarea circulatiei colaterale
4) hipertensiunea venoasa
5) extravazarea plasmei la nivel capilar
6) inflamatia localizata
In reducerea riscului de SPT rolul ciorapilor cu lungime pana la genunchi si

compresie graduala, care asigura cel putin 24mmHg la nivelul gleznei,
ramane controversat, dar unii pacienti beneficiaza dpdv simptomatic de
efectul lor dupa dezvoltarea SPT (pe de alta parte altii considera ca sunt
greu de imbracat si incomozi, dificil de purtat)
Pacientii care dezvolta ulceratii necesita o abordare multidisciplinara

In cazul ocluziei venoase reziduale ilio-femurale, trebuie solicitata opinia unui
chirurg vascular deoarece unii pacienti pot beneficia de insertia unui stent
venos
Complicatii- Hipertensiunea pulmonara
Dupa episodul de EP, pana la 5% dintre pacienti raman cu dispnee

persistenta din cauza HTP tromboembolice cronice (CTPEH, chronic
tromboembolic pulmonary hypertension), aparute in contextul rezolutiei
incomplete a embolilor pulmonari
Diagnosticul trebuie suspectat la cei cu simptome persistente si se bazeaza

pe:
1) scintigrafie pulmonara de perfuzie
2) CTPA (dovedeste ocluzia reziduala)
3) ecocardiografie (sugereaza HTP)
Evaluarea este efectuata de specialisti in domeniul bolilor respiratorii
37
O parte dintre pacienti pot fi tratati chirurgical cu succes

prin endarterectomie pulmonara
38
Investigarea cazurilor noi cu tromboza venoasa- Investigatii generale
Toti pacientii cu TEV neprovocata recent dg trebuie sa beneficieze de

examen clinic si de urmatoarele teste:
1) HLG
2) teste renale si hepatice, inclusiv calciul seric
3) analize de urina
4) coagulograma
5) Rx toracic
In functie de rezultatele testelor initiale, pot fi necesare examinari

suplimentare
Avand in vedere frecventa cu care se dg cancerul ulterior la persoanele cu

TEV neprovocata, recomandarea actuala a NICE este ca la pacientii
>40ani cu TEV neprovocata sa se ia in considerare evaluare suplimentara
(inclusv CT de abdomen si pelvis si la femei mamografie.)
Beneficiul acestor investigarii suplimentare este incert (nu s-a stabilit daca
imbunatateste supravietuirea)
Investigarea cazurilor noi cu tromboza venoasa-Testarea trombofiliei
Testarea trombofiliei este adesea luata in considerare la pacientii cu TEV,

dar indicatiile raman controversate.
In acest context, termenul de trombofilie se refera la predispozitia la
tromboza, ereditara sau dobandita care poate fi identificata in laborator
Investigarea cazurilor noi cu tromboza venoasa- Trombofiliile ereditare
Se pot depista in aproximativ 20% din cazurile de TEV, dar nu joaca rol
semnificativ in tromboza arteriala
Ele pot fi clasificate in mutatii care determina:

-cresterea activitatii factorilor procoagulanti
-pierderea functiei factorilor anticoagulanti
Investigarea cazurilor noi cu tromboza venoasa- Trombofilii ereditare prin

cresterea activitatii factorilor procoagulanti
39
1) Factorul V Leiden:
-rezulta din mutatia factorului V care determina ca factorul Va sa
devina rezistent la inactivarea de catre proteina C activata -> creste
generarea de trombina
-FV Leiden heterozigot este prezent la aproximativ 5% dintre indivizii de
origine europeana sau mediteraneana, dar nu se gaseste in alte grupuri
etnice ( ex: cele din estul Asiei)
-FV Leiden heterozitgot creste riscul de aparitie a TEV de-a lungul vietii
de 5x si interactioneaza sinergic cu FR dobanditi (ex: contraceptive orale
combinate si sarcina);astfel riscul de tromboza creste de 30 de ori la
purtatoarele heterozigote care iau COC fata de cele nepurtatoare care nu iau
COC ( cu toate acestea riscul absolut de TEV este scazut la femeile tinere,
chiar si o crestere de 30de ori a riscului ramane semnificativ sub 0.5% pe
an )
-in general, FV Leiden e prezent la 20% din cazurile de TEV
-persoanele homozigote sunt mult mai rare, dar au risc mai mare de
tromboza (aprox 10x) decat cele heterozigote
2) Mutatie in regiunea 3' netranslatata a genei protrombinei (G20210A):

-determina ridicarea nivelului de protrombina
-creste riscul de TEV de 2-3x de-a lungul vietii
-mutatia este prezenta la aprox 2% din populatia alba si la aprox 5% din
persoanele cu TEV

pierderea functiei factorilor anticoagulanti (Deficitul de antitrombina)
Antitrombina:
-este o serpina (inhibitor de serin proteaza) care inhiba predominant reactiile
trombinei si FXa (care sunt catalizate de heparina)
-reducerea activitatii antitrombinei duce la cresterea generarii si activitatii
trombinei -> predispune la tromboza
Deficitul heterozitgot de antitrombina:

-este rar, dar creste riscul de TEV de aprox 10ori
-este identificat prin masurarea activitatii antitrombinei si nu prin testare
genetica (au fost descrise multe mutatii genetice)
-unele dintre mutatii reduc sinteza de antitrombina, in timp ce altele ii reduc
functia
40
-nivelul scazut de antitrombina poate fi si dobandit (ex: boala acuta, dupa

interventie chirurgicala ca urmare a tratamentului cu heparina, boli hepatice,
sd nefrotic)
Deficienta de antitrombina:
-persoanele cu deficit de antitrombina prezinta adesea TEV la varsta tanara
si sunt mai predispuse la recurenta
-deoarece antitrombina este necesara pt actiunea heparinei (heparina
accelereaza capacitate antitrombinei de aprox 1000x), cei cu deficit pot fi
relativ rezistenti la heparina

pierderea functiei factorilor anticoagulanti (Deficit de proteina C si S)
Proteina C si proteina S:
-sunt anticoagulante naturale dependente de vitK
-impreuna inhiba formele activate ale cofactorilor FVa si FVIIIa (deficienta-
>creste generarea de trombina-> predispune la tromboza)
Deficitul heterozigot de PC si PS:

-sunt mai putin frecvente si cresc riscul de tromboza de cel putin 5x
-au fost descrise multiple mutatii care afecteaza fie sinteza fie functia
proteinelor
-dg se bazeaza pe masurarea activitatii sau concentratiei proteinelor (este
dificil pt ca pot fi si dobandite)
-niveluri reduse dobandite: boli acute, boli hepatice, tratament cu warfarina,
deficit de vitK sau, in cazul proteinei S, sarcina sau terapie cu estrogeni
Deficitele homozigote ale PC si PS sunt foarte rare si se manifesta

prin purpura fulminanata neonatala
Investigarea cazurilor noi cu tromboza venoasa-Tratamentul trombofiliilor

ereditare
Defectele ereditare frecvente determina forma usoara, fata de cele rare( ex:

deficit de antitrombina)
Tratamentul TEV in faza acuta nu este afectat de prezenta trombofiliei
ereditare
Diagnosticul deficitelor de antitrombina, PC si PS este problematic in

conditiile TEV acute, deoarece nivelul lor este adesea redus fie de tromboza
in sine, fie de anticoagulantele utilizate ca tratament
41
Depistarea unui defect trombofilic ereditar nu afecteaza tratamentul pe

termen lung, deoarece majoritatea defectelor nu influenteaza riscul de TEV
recurenta
Daca se doreste cautarea unei trombofilii ereditare, aceasta ar trebui sa se

faca odata ce faza acuta s-a incheiat si cand pacientul a terminat
anticoagularea de (pt) cel putin 3 luni, iar tratamentul fie s-a incheiat, fie
poate fi oprit in siguranta pt a permite masurarea nivelurilor de
anticoagulante naturale
Testarea trombofiliilor ereditarea poate fi luata in considerare in urmatoarele

situatii:
1) persoanele cu TEV neprovocata care intentioneaza
sa opreasca anticoagularea, in special daca au antecedente familiale
2) bolnavii cu TEV cu varsta <50 de ani
3) femeile de varsta fertila, pt asistenta in vederea gestionarii sarcinilor
viitoare
4) pacientii cu tromboze cu localizari neobisnuite
Investigarea cazurilor noi cu tromboza venoasa- Trombofilia dobandita
In practica, principala trombofilie dobandita este sindromul antifosfolipidic

Trombocitopenia indusa de heparina (HIT) - vez' mai incolo
Investigarea cazurilor noi cu tromboza venoasa-Trombofilia dobandita:

Sd antifosfolipidic (SAFL)
Diagnosticul de SAFL trebuie luat in considerare in cazul pacientilor

care se prezinta cu:
1) TEV la varsta tanara (<50 de ani) in special daca este neprovocata sau
provocata de un FR minor
2) Tromboza venoasa cu localizare neobisnuita
3) Episoade recurente de tromboza venoasa, mai ales daca apar sub
tratament anticoagulant
4) Tromboza arteriala la varsta tanara (<50), inexplicabila
5) Morbiditate in legatura cu sarcina:
-pierderea a 3 sau mai multor embrioni inainte de s10 (dupa excluderea altor
cauze, precum anomalii cromozomiale) si/sau
-mai multe decese fetale neexplicate dupa s10 si/sau
42
-nasterea prematura a unui nn normal morfologic inainte de s34 (din cauza

eclmapsiei, preeclampsiei severe sau insuficientei placentare)
6) Anomalii detectate incidental cu ocazia testelor de coagulare efectuate din
alte motive:
-tipic, APTT este mai prelungit
-mai rar, timpul de protrombina este si el prelungit
Desi aceste modificari sugereaza tendinta la sangerare, in practica se
observa tendinta la tromboza
SAFL la pacientii cu TEV creste riscul de recurenta-> poate influenta

durata anticoagularii dupa un episod de TEV.
Exista dovezi care arata ca DOAC ar putea fi mai putin eficiente
decat Warfarina in prevenirea trombozei recurente in SAFL
Tratamentul SAFL care se prezinta cu tromboza arteriale este
controversat: exista o dezbatere cu privire la faptul ca cea mai buna
abordare este anticoagularea cu warfarina, fie la intensitate standard (INR
2-3), fie la intensitate mai mare (INR 3-4) si/sau terapie antiplachetara
Femeilor cu SAFL in context obstetrical (sarcina) li se administreaza, in
general, aspirina in doza mica si HGMM in doza profilactica pe tot parcursul
sarcinii
Profilaxia
43
Intre 1/3 si 1/2 din toate episoadele de TEV sunt provocate de inteventii
chirurgicale si/sau internare in spital si sunt, in mare parte, diagnosticate
in primele 3 luni dupa externare
Incidenta TVP asimptomatica postoperator este de pana la 50%

Pacientii supusi chirurgiei si pacientii cu risc ridicat spitalizati pt boli medicale
prezinta beneficii la tromboprofilaxie care este si cost-eficace
Toti adultii internati in spital necesita evaluare formala a riscului de TEV si
de hemoragie (next cards)
Masurile profilactice pot fi mecanice sau farmacologice:

-pacienti la risc de TEV, dar care nu prezinta si risc de sangerare au
recomandare pt profilaxia farmacologica cu sau fara masuri mecanice
suplimentare
-pt pacientii cu risc hemoragic, profilaxia farmacologica poate fi improprie, in
aceste cazuri se poate aplica profilaxie mecanica
44
Scorul de evaluare a riscului de TEV si sangerare al UK- Pacientii la risc

de TEV
Pacientii la risc de TEV:

-pacientii medicali la care se asteapta sa aiba mobilitate redusa comparativ
cu normalul
-pacienti chirurgicali
Scorul de evaluare a riscului de TEV si sangerare al UK- Risc de

tromboza
1) Legat de pacient:
-cancer activ sau in tratament
-varsta>60ani
-deshidratare
-trombofilii cunoscute
-obezitate (IMC>30kg/m2)
-una sau mai multe comorbiditati medicale importante (ex: boala cardiaca,
metabolica, endocrina sau respiratorie; boli infectioase acute; boli
inflamatorii)
-APP sau AHC (ruda grad 1) de TEV
-terapie hormonala de substitutie
-terapie contraceptiva cu estrogeni
-flebita varicoasa
-sarcina sau <6saptamani postpartum (lauzie)
2) Legat de internare:
-mobilitate semnificativ redusa >=3zile
-protezare de sold sau genunchi
-fractura de sold
-anestezie totala + durata operatiei >90min
-interventie chirurgicala pe pelvis sau mb inf cu anestezie totala + durata
operatiei >60min
-interventie chirurgicala de urgenta cu boli inflamatorii sau interventie pe
abdomen
-internare in ATI
-interventie chirurgicala cu reducerea semnificativa a mobilitatii
45
Scorul de evaluare a riscului de TEV si sangerare al UK- Risc de

sangerare
1) Legat de pacient:
-sangerare activa
-coagulopatie (ex: insuficienta hepatica)
-utilizare de anticoagulante cu risc crescut de sangerare (ex: warfarina cu
INR >2)
-AVC acut
-trombocitopenie (trombocite <75x109/L)
-HTA sistolica necontrolata (>=230/120mmHg)
-patologii hemoragice ereditare (ex: hemofilie sau boala von Willebrand)
2) Legat de internare:
-interventie neurochirurgicala, pe coalana vertebrala sau oftalmologica
-alte proceduri cu risc mare de sangerare
-punctie lombara/epidurala/spinala anestezica in urmatoarele 12 ore
-punctie lombara/epidurala/spinala anestezica in ultimele 4 ore
46
Profilaxia mecanica
Poate fi realizata prin:
1) Mobilizare precoce
2) Ridicarea membrelor inferioare
3) Utilizarea ciorapilor antiembolici cu lungime pana la genunchi sau pana la
nivelul coapse. Acestia nu trebuie folositi la pacientii cu boala arteriala
periferica (ingreuneaza circulatia arteriala), AVC (agraveaza
pareze/parestezii?) sau situatii in care ar putea produce leziuni cutanate
4) Dispozitive de compresie intermitenta, care pot fi aplicate pacientilor in
timpul operatiei sau pe parcursul repausului la pat si care au ca scop
imbunatatirea fluxului sanguin
Profilaxia farmacologica
Presupune administrarea de anticoagulante in doze mai mici decat cele
terapeutice

Cel mai frevent, HGMM sunt folosite in timpul internarii in spital, iar in unele
cazuri (ex:cei la care urmeaza o interventie chirurgicala abdominala
importanta pentru cancer) administrarea lor este continuata pt o perioada de
timp dupa externare
In doza mica, DOAC au fost aprobate pt prevenirea TEV in urma

unei interventii chirurgicale majore de inlocuire a soldului sau
genunchiului(artroplastie), acestea fiind continuate 2-5 saptamani dupa
operatie
Desi, in mod traditional, nu se crede ca ar fi de folos in TEV, s-a descoperit

ca Aspirina reduce riscul de tromboza venoasa dupa o interventie
chirurgicala majora de inlocuire (artroplastie)
47
Medicatia anticoagulanta
Rolul fiziologic al sistemului de coagulare este acela de a produce rapid si
local enzima (sau serin proteaza) trombina care transforma fibrinogenul
plasmatic circulant, solubil, in fibrina insolubila drept raspuns la o injurie
vasculara
Initierea coagularii are loc in urma legarii FVII circulant de factorul tisular (un
receptor exprimat pe celulele subendoteliale si adventitiale) -> producerea de
FX (Sistemul extrinsec) -> FX aduce o prima producere de trombina->
amplificarea procesului prin activarea sistemului intrinsec -> activarea
suplimentara de FX si generarea trombinei
Tromboza venoasa este caracterizata de formarea patologica, locala, a unui

tromb bogat in fibrina. Medicamentele anticoagulante actioneaza prin
inhibarea producerii si/sau a activitatii trombinei in diferite moduri
48
Cascada coagularii + tintele medicamentelor anticoagulante (figuri)
49
50
Anticoagulante injectabile- Heparina

Heparina nu este o substanta pura, ci un amestec de polizaharide de
origine biologica, cu greutati moleculare diferite
In UK, toate heparinele sunt derivate din procesarea mucoasei intestinale
procine
Heparinele necesita administrare parenterala deoarece sunt distruse in

stomac
Heparina nu este un anticoagulant direct, deoarece actioneaza prin legarea
printr-o secventa pentazaharidica specifica, de antritrombina (prezenta in
mod normal in plasma)->modificare conformationala-> creste activitatea
inhibitoare a antitrombinei de cel putin 1000x-> inhibarea mult mai rapida a
unora dintre factorii coagularii activati din categoria serin proteazelor (mai
ales trombina si fXa)
Heparinele se clasifica in HNF si HGMM
Anticoagulante injectabile- Heparina nefractionata (standard)
In tratamentul TEV, este administrata injectabil in bolus, urmata de o doza in

perfuzie calculata in functie de greutatea corporala
In practica, utilizarea HNF este dificila deoarece necesita monitorizarea
regulata a APTT si ajustarea perfuziei pt a mentine valoare APTT (valoarea
APTT-ului pacientului raportata la jumatatea intervalului de valori normale) in
interval terapeutic (de obicei o valoare de 1.5-2.5x valoarea nivelului de
control)
HNF are T1/2 scurt (1h), iar efectul poate fi antagonizat rapid cu sulfat de
protamina (antidotul specific), excretia sa neavand loc la nivel renal
Prezinta risc mic, dar semnificativ de sangerare majora si de aparitie

a trombocitopeniei induse de heparina (HIT), reactie adversa
protrombotica, mediata imunologic.
In prezent, utilizarea sa in tratamentul TVP este limitata la cazuri particulare
cu risc crescut, in care T1/2 scurt, reversibilitatea si lipsa excretiei renale
reprezinta avantaje
Este rar utilizata in tromboprofilaxie din cauza T1/2 scurt care implica
administrare sc de 2-3x/zi
51
Anticoagulante injectabile- Heparina cu greutate moleculara mica (HGMM)

1)Obtinere: degradare chimica sau enzimatica a HNF, rezultand lanturi
polizaharidice mai scurte si cu greutate moleculara mai mica decat HNF
2)Mecanism de actiune: inhibarea trombinei de catre antitrombina necesita
prezenta lanturilor lungi (cel putin 18 zaharide), in timp ce fXa este inhibat de
lanturile mai scurte -> HGMM inhiba mai mult fXa decat trombina
3)Farmaco:
-se administreaza sc, iar activitatea max a fost observata la 4h
-T1/2 (4h) > decat al HNF
-excretie renala (prudenta la pacientii cu insuficienta renala)
4)Avantaje fata de HNF:
-biodisponibilitate mai buna -> administrare fixa (doza bazata pe greutatea
corporala), fara a fi necesara monitorizarea de laborator (astfel majoritatea
pacientilor cu TVP si multi cu EP pot fi tratati in ambulator, fara internare in
spital)
-eficienta si siguranta cel putin egale cu HNF si risc mai mic de HIT
5)Dezavantaj fata de HNF: efect doar partial reversibil la administrare de
sulfat de protamina
6) In practica curenta timp de multi ani pt tratamentul standard al TVP s-a
optat pt administrarea unei injectii sc initiale de HGMM in asteptarea
confirmarii radiologice a dg de TVP sau EP, urmata ulterior de tratament cu
Warfarina (care are debut lent ->anticoagulare eficienta pt oprirea HGMM
dupa cel putin 5 zile). In acest interval HGMM se administreaza adesea de
catre pacient sc 1-2x/zi.
7)Grupuri de pacienti la care se prefera administrarea pe termen lung al
HGMM in detrimentul anticoagulantelor orale:
a. La femeile insarcinate ( nu traverseaza placenta)
b. La pacienti cu tromboza asociata unui cancer ( sunt mai eficiente decat
warfarina)
8) Utilizate si pt tromboprofilaxia pacientilor internati in spital sau celor supusi
unor interventii chirurgicale (avantaj fata de HNF: administrare unica, risc mai
mic de HIT)
9) HGMM (sau anticoagulant alternativ) pot fi utilizate pt a reduce
morbiditatea si mortalitatea in SCA, cand se administreaza de obicei de 2x/zi
Anticoagulantele injectabile- Trombocitopenia indusa de heparina (HIT)

a. Desi in general trombocitopenia cauzeaza tendinta la sangerare, cea
observata in HIT este asociata cu o puternica tendinta protrombotica (din
cauza activarii trombocitelor si a sistemului de coagulare)
52
b. Reactia apare la 5-14zile de la administrarea de heparina cu o scadere de

peste 30% a numarului de trombocite care evolueaza in decurs de 1 sau 2
zile.
c.Trombocitopenia este usorara-moderata, rar se intampla ca trombocitele
sa scada sub 20x109/L
d. Mecanismul este imunologic: dezvoltarea de IgG la contactul cu
complexul format din heparina si factorul 4 placherar (FP4) care se gaseste
si este eliberat din granulele trombocitare
e. In absenta diagnosticului si tratamentului prompte, riscul de tromboza (atat
venoasa cat si arteriala) este de 50% in urmatoarele cateva zile.
f. Diagnosticul se stabileste clinic completat de confirmarea de laborator a
IgG impotriva complexului heparina/FP4
g. Daca HIT este suspectata/confirmata:
-se solicita sfatul unui specialist
-trebuie intrerupt orice tratament cu heparina (inclusiv cel administrat, de ex,
pt spalarea cateterelor)
-reactia alergica trebuie consemnata in fisa pacientului
-un tratament anticoagulant non-heparinic trebuie administrat avand in
vedere rata ridicata de tromboza
h. Anticoagulantele alternative cele mai frecvent utilizate in astfel de situatii
sunt:
-Danaparoid (un heparinoid)
-Argatroban (inhibitor direct al trombinei cu administrare iv)
-Fondaparinux
i. Pacientii cu HIT nu trebuie expusi la heparina din nou pe viitor
Anticoagulantele injectabile- Fondaparinux

a. Este un pentazaharid sintetic care se leaga de antitrombina si inhiba doar
fXa (din cauza lantului scurt), nu si trombina
b. Se administreaza sc si are T1/2 de aprox 18ore
c. Se excreta renal (nu se utilizeaza la pacientii cu insuficienta renala
importanta)
d. Efectul sau nu este antagonizat de sulfatul de protamina
53
Proprietati farmacologice ale anticoagulantelor injectabile

(comparatie/tabel)
1)HNF:
-Sursa: Biologica
-Greutate moleculara: 3000-30.000
-Tinta (via antitrombina): Xa=IIa
-T1/2: 1ora
-Monitorizare: APTT
-Eliminare renala: Nu
-Antidot: Protamina sulfat
2) HGMM:
-Sursa: Biologica
-Greutate moleculara: 2000-9000
-Tinta (via antitrombina):Xa>IIa
-T1/2: 4ore
-Monitorizare:Anti-factor Xa (nu se utilizeaza de obicei)
-Eliminare renala: Da
-Antidot: Protamina sulfat (reversibilitate partiala)
3) Fondaparinux:
-Sursa: Sintetica
-Greutate moleculara: 1500
-Tinta (via antitrombina):Xa
-T1/2: 18ore
-Monitorizare:Anti-factor Xa (nu se utilizeaza de obicei)
-Eliminare renala: Da
-Antidot: NU exista
Anticoagulantele orale- Antagonistii de vitamina K

a. Aceste medicamente inhiba etapa finala a sintezei hepatice dependenta
de vitamina K a fII,VII,IX,X si proteinei C si proteinei S
b. Principalul reprezentant in UK este warfarina.
c. Atingerea efectului anticoagulant complet dureaza cel putin 5zile,
deoarece acestea afecteaza doar sinteza de noi proteine, cele circulante sau
complet sintetizate in hepatocit nu sunt afectate si scad in functie de T1/2 la
fiecarei proteine (6 ore pt fVII, 60ore pt fII)-> daca la debutul TVP se doreste
anticoagulare imediata, se incepe cu un anticoagulant cu actiune rapida (ex:
heparina) si continuare acestuia pana cand warfarina singura asigura
anticoagulare eficienta
54
d. Efectul anticoagulant :
-se masoara folosind timpul de protrombina (PT) care masoara caile
extrinseca si comuna, dar deoarece laboratoarele folosesc reactivi diferiti cu
sensibilitati si intervale normale diferite ->a fost elaborat un sistem de
standardizare in care PT al fiecarui pacient testat (comparat cu valoarea
normala a PT in populatia generala fara tratament anticoagulant) este
convertit in International Normalized Ratio (INR)
-cu cat INR este mai crescut, cu atat anticoagularea este mai mare
-pt majoritatea pacientilor sub tratament cu warfarina, valoare tinta a INR
este 2.0-3.0
-o parte din pacienti (ex: cei care sufera un nou episod de TEV desi INR era
in intervalul tinta) necesita o anticoagulare mai intensa cu un nou interval
tinta intre 3.0.-4.0
e. Warfarina:
-este metabolizata hepatic si are T1/2=36h
-are indice terapeutic ingust si o varietate de interactiuni cu factori alimentari,
alcool si alte medicamente (interactiunile medicamentoase pot fi
farmacocinetice sau farmacodinamice)
-medicamentele care afecteaza citocromul P450, induc sau inhiba
metabolismul warfarinei crescand sau reducand nivelul warfarinei si INR
-Aspirina si Clopidogrelul (nu afecteaza nivelul warfarinei) sporesc riscul de
sangerare prin efectul antiplachetar
-dpdv genetic, exista variatii interindividuale, referitoare la doza necesara de
warfarina pt a obtine acelasi efect asupra INR-ului
Anticoagulantele orale- Monitorizarea tratamentului cu warfarina

In perioada initierii tratamentului anticoagulant cu warfariana, concomitent
cu cel cu heparina, este necesara masurarea frecveta INR (aproape zilnic) pt
a ajusta doza de warfarina, iar heparina sa poata fi intrerupta atunci cand
INR-ul se afla in intervalul tinta pt 2 zile consecutiv.
Dupa perioada de initiere, INR-ul poate fi monitorizat la 8-12saptamani la

pacientii cu control INR stabil si mai frecvent la cei cu INR instabil (pt a
ajusta adecvat doza: daca INR sub tinta->crestem si invers)
Monitorizarea INR se face fie in cadrul clinicilor specializate, fie prin MF, iar
unii pacienti isi masoara singuri INR acasa cu coagulometre din centre de
ingrijire
55
Inaintea procedurilor invazive, se anunta medicul curant si se iau masuri pt

intreruperea tratamentului cu warfarina cu cateva zile inainte (din cauza
T1/2lung) si inlocuirea cu, de ex, HGMM care poate fi intrerupta la un
moment mai apropiat procedurii (T1/2 mai scurt)
Anticoagulantele orale- Warfarina: Sarcina si alaptarea

a. In sarcina nu ar trebui folosita warfarina deoarece traverseaza placenta si
este teratogena intre saptamanile 6-12, dar si din cauza ca provoaca
sangerari fetale mai tarziu
b. Warfarina nu trece in laptele matern, fiind sigura in perioada alaptarii
Anticoagulantele orale-Riscurile tratamentului cu warfarina

a. Principalul risc al warfarinei este sangerarea, majoritatea sangerarilor
nefiind majore, dar pot fi un pericol pt pacient
b. Riscul unei sangerari majore este de 2% pe an, iar aprox 0.25% pacienti
pe an vor avea o sangerare fatala (de obicei din cauza unei hemoragii
intracraniene)
c. Majoritatea sangerarilor apar cand INR este in interval terapeutic, dar cu
cat creste mai mult cu atat creste si riscul de sangerare majora
Anticoagulantele orale- Tratamentul INR-ului crescut si a sangerarii

cauzate de warfarina (tabel)
1) INR >5.0, fara sangerare
-se opreste warfarina
-se reduce doza de intretinere
-se investigheaza cauza INR crescut
2) INR>8.0, fara sangerare sau cu sangerare minima:

-daca nu exista sangerare, se administreaza vitamina K 1-5mg per os
-daca exista sangerare minima, se administreaza vitamina K 1-3mg iv
-se remasoara INR in urmatoarele 24h
3) Sangerare majora:
-se administreaza complex de protrombina concentrata (PCC) 25-50u/kg sau
plasma proaspat congelata 15ml/kg, daca PCC nu este disponibil
-se administreaza vitamina K 5mg iv
56
-se va repeta INR dupa administrarea PCC
In caz de sangerare se va cauta o cauza anatomica locala
Anticoagulantele orale- Anticoagulantele orale directe

a. DOAC sau NOAC (non-vitamin K antagonist oral anticoagulants)au fost
introduse in jurul anului 2010
b. In UK sunt autorizate 4 DOAC pt tratamentul TVP: 3 inhibitori de
fXa (apixaban,rivaroxaban si edoxaban) si un inhibitor direct de
trombina (dabigatran).
Spre deosebire de heparina si warfarina, acestea inhiba direct substraturile
lor tinta
Toate se administreaza pe cale orala, iar nivelurile lor maxime sunt
observate la aprox 2 ore dupa ingestie.
c. Avantaje:
-au indice terapeutic mai larg decat warfarina
-nu prezinta interactiuni cu factorii alimentari sau alcoolul
-prezinta interactiuni limitate cu alte medicamente (in comparatie cu
warfarina)
-pot fi administrate in doza fixa fara monitorizare (avantaj clinic major)
-sunt eliminate variabil, pe cale renala si au un T1/2 de 12h
d. Trialurile clinice au aratat:
-sunt la fel de eficiente ca heparina si warfarina in tratamentul si preventia
secundara TVP
-prezinta risc similar sau mai scazut de sangerare majora, cu un risc mai
redus de sangerare intracraniana, dar un risc crescut de hemoragie
gastrointestinala
e. Eficacitatea, siguranta, administrarea simplificata si evitarea monitorizarii a
dus la o crestere rapida a utilizarii DOAC pt tratamentul TEV si preventia
secundara
Anticoagulantele orale- DOAC: situatii speciale

a. Nu se folosesc la femeile insarcinate sau care incearca sa
conceapa (traverseaza placenta) si nici la femeile care alapteaza
b. IR :Inhibitorii fXa sunt aprobati pt tratamentul TEV pana la un clearence de

15ml/min, dar datele sunt inca limitate pt pacientii cu cleanrece sub
30ml/min, limita inferioara pt Dabigatran
57
c. Au interactiuni semnificative cu inhibitorii de proteaza si multe

antiepileptice
d. Sunt CI la pacientii care au suferit inlocuire mecanica a

valvelor cardiace sau cu stenoza mitrala moderata sau severa
e. Trialurile recente sugereaza ca DOAC sunt la fel de eficiente ca HGMM in

tratamentul trombozei asociate unui cancer, dar DOAC cresc riscul de
sangerare GI, de aceea HGMM raman optiunea preferata la pacientii cu
caner care au acest risc
Anticoagulantele orale- Tratamentul sangerarii la pacientii sub tratament

DOAC
In cazul unei hemoragii majore sub DOAC, tratamentul trebuie sa
urmareasca principii stabilite:
1) DOAC trebuie oprite
2) Tratamentul suportiv (ex: lichide iv si componente ale sangelui, cum ar fi

masa eritrocitara) ar trebui administrat dupa caz
3) Trebuie luata in considerare efectuarea unei interventii specifice de

specialitate (ex: endoscopie)
In cazul unei sangerari care poate pune viata in pericol, antidoturile

specifice pot fi otpiuni suplimentare:
-in cazul Dabigatranului exista un Ac monoclonal, Idarucizumab, care se
leaga rapid si antagonizeaza complet efectul (este in prezent disponibil)
-antidotul pt inhibitorii de fXa, Andexanet alfa, este in prezent in curs de
evaluare clinica
58
Anticoagulantele orale- Proprietati farmacologice ale anticoagulantelor

orale: Warfarina
1)Tinta: II, VII, IX, X
2)Efect maxim: 5zile (variabil)
3)T1/2 aproximativ: 40h
4)Eliminare renala: Nu
5)Interactiuni medicamentoase: Multiple
6)Interactiuni cu dieta/alcool: Da
7)Monitorizare: Da
8)Analiza: INR
9)Antidot: Vitamina K, PCC
Anticoagulante orale- Proprietati farmacologice ale anticoagulantelor

orale: Apixaban
1)Tinta: Xa
2)Efect maxim: 2h
4)Eliminare renala: 25%
5)Interactiuni medicamentoase: P-gp (P-glicoprotein), 3A4 (citocrom P450
3A4)
6)Interactiuni cu dieta/alcool: Nu
7)Monitorizare: Nu
8)Analiza: Anti-Xa
9)Antidot: Andexanet (nu e autorizat)

orale: Edoxaban
1)Tinta: Xa
2)Efect maxim: 2h
5)Interactiuni medicamentoase: P-gp (P-glicoprotein)
7)Monitorizare: Nu
8)Analiza: Anti-Xa

orale: Rivaroxaban
59
1)Tinta: Xa
2)Efect maxim: 2h
5)Interactiuni medicamentoase: P-gp (P-glicoprotein), 3A4 (CYP3A4)
6)Interactiuni cu dieta/alcool: Nu (ar trebui consumat cu alimente pt a ii
creste biodisponibilitatea)
7)Monitorizare: Nu
8)Analiza: Anti-Xa

orale: Dabigatran
1)Tinta: IIa
2)Efect maxim: 2h
5)Interactiuni medicamentoase: P-gp (P-glicoprotein)
7)Monitorizare: Nu
8)Analiza: Timp de trombina diluata
9)Antidot: Idarucizumab
60

Boala Venoasa Trombembolica

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Boala Venoasa Trombembolica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

BOALA VENOASA TROMBOEMBOLICA

Obiective ale studiului TEV:

EP este a treia cea mai frecventa cauza CV de deces dupa IM si

Clincianul trebuie sa fie familiarizat cu TEV, deoarece aceasta boala:

Tromboza arteriala si venoasa

Tromboza apare atat in artere cat si in vene, dar patogeneza este diferita

Factori care influenteaza tromboza

Importanta componentelor triadei difera in tromboza arteriala si cea venoasa:

TVP distala sau de gamba= trombul limitat la venele gambei

Incidenta anuala a TEV:

Datele de autopsie sugereaza ca aproximativ 10% din decesele

Din punct de vedere clinic:

1) Factori in relatie cu staza venoasa: Interventii chirurgicale, repaus la

Factori de risc in functie de gradul in care cresc probabilitatea de TEV:

Din motive necunoscute inca, cea mai mare incidenta a TEV este intalnita

Factori de risc pt TEV (tabel- Tranzitori)

-calatorii recente >4ore

EP se prezinta cu:

Cel putin 1/3 dintre pacientii cu TVP au EP asimptomatica

La majoritatea pacientilor (>80%) cu suspiciune de TEV, diagnosticul este

Manifestarile clinice pot fi nespecifice frecvent, iar majoritatea persoanelor

Provocarea in suspiciune TVP, EP este identificarea rapida si precisa cand

Diagnostic diferential al TEV

Investigatiile initiale care pot fi efectuate in caz de durere toracica sau

c) Gazometria sangelui arterial: tipic, hipoxemia si

d) Biomarkeri ai lezarii cardiace:

Diagnosticul de TVP si EP- ce abordare se foloseste?

In UK pt pacientii, altii decat cei cu soc sau hTA in contextul suspiciunii de

Diagnostic TV si EP- Scorul de risc

Stabilirea dg incepe cu evaluarea probabilitatii clinice prin folosirea unui scor

Aceste scoruri impart pacientii in doua grupuri: cu TVP/EP probabile si

Scorul Wells pt TVP (doua niveluri)

Scorul Wells pt EP (doua niveluri)

3TD 1.5 AII 1 HC

Diagnosticul de TVP si EP- Masurarea D-dimerilor

Daca scorul Wells arata TEV improbabila -> testare D-dimeri

Importanta D-dimerilor in diagnosticul TEV se bazeaza pe valoarea lor

Diagnosticul de TVP si EP- Examinarea imagistica a TVP

Diagnosticul TVP, este in general confirmat prin ultrasonografia sistemului

Explorarea US minimala presupune: examinarea sistemului venos

US este foarte sensibila pt dg TVP proximale (>95%), dar mai putin pt TVP

La pacientii cu scor Wells care indica TVP probabila, o scanare negativa,

Se poate efectua US pt intregul membru, inlaturand necesitatea repetarii

Dg TVP la cei cu un eveniment anterior, este adesea problematic (din

Diagnosticul de TVP si EP- Investigarea unei suspiciuni de TVP (figura)

Diagnosticul de TVP si EP- Examinarea imagistica a EP

Cea mai comuna tehnica imagistica este angiografia pulmonara prin

Examinarea alternativa este reprezentata de scintigrafia pulmonara de

Diagnosticul de TVP si EP- Investigarea unei suspiciuni de EP fara

*In cazurile selectate in care suspiciunea clinica ramane ridicata, poate fi

Diagnosticul de TVP si EP-Calendarul efectuarii investigatiilor

Examinarile necesare stabilirii dg de TEV trebuie efectuate de urgenta si

In cazul evaluarii imagistice, trebuie administrata o prima doza de

Abordarile descrise se aplica doar pacientilor care se prezinta la serviciile de

Daca se suspecteaza TVP/EP la pacientii internati si femeile gravide, trebuie

Diagnosticul de TVP si EP- Prezentarile in urgenta

a. In cazul unei minoritati de pacienti care se prezinta cu hipotensiune,

Diagnosticul de TVP si EP- Investigarea pacientilor cu suspiciune de EP si

*TAs<90mmHg sau scaderea presiunii sistolice >40mmHg pt >15minute,

Diagnosticul TVP si EP- TVP a membrului superior

a. Algoritmul de dg in cazul suspiciunii de TVP a membrului superior nu este

Tratament- generalitati, Fazele tratamentului

Terapia anticoagulanta reprezinta tratamentul standard pt TEV