BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

Terminologie, def , Procese reversibile

Termenul de BCR a inlocuit termenul de insuf renala cronica. BCR este un
termen descriptiv, folosit pt deteriorara functiei renale de orice cauza si
implica alterarea de lunga durata (>3l), cu potential progresiv a functiei
renale.
In majoritatea cazurilor de BCR stadiile 1-3, functia renala nu continua sa se
deterioreze in timp, iar pacientii din aceste stadii nu au ca si cauza directa de
deces boala renala

In multe cazuri nu exista tratament care sa reverseze procesul.

Exceptii:
-inlaturarea unei obstructii a tractului urinar
-administrarea de terapie imunosupresiva in caz de GN sau vasculite
sistemice
-tratamentul HTA accelerate
-corectia stenozelor critice ale arterelor renale

Chiar daca factorul cauzal nu poate fi complet tratat, ritmul de deteriorare

poate fi incetinit.

1
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

Cauzele BCR
1) Boli congenitale si ereditare:
-boala polichistica renala (a adultului sau forme infantile)
-boala chistica medulara
-scleroza tuberoasa
-oxaloza
-cistinoza
-uropatia congenitala obstructiva

2) Boli glomerulare:
-glomerulonefrite primare, incluzand glomeruloscleroza focala
- boli secundare (LES, poliangeita, poliangeita cu granulomatoza,
amiloidoza, glomeruloscleroza diabetica, HTA accelerata, sd hemolitic
uremic, purpura trombotica trombocitopenica, scleroza sistemica, siclemia)

3) Boli vasculare:
-nefroscleroza hipertensiva (frecventa la descendenti Africani de rasa
neagra)
-boala renovasculara
-vasculite ale vaselor mici si medii

4) Boli tubulointerstitiale:
-nefrite tubulointerstitiale- idiopatice, medicamentoase (mai ales analgezice
nefrotoxice), mediate imun
-nefropatia de reflux
-TB
-schistosomiaza
-nefrocalcinoza
-mielomul multiplu (rinichiul mielomatos)
-nefropatia balcanica
-necroza papilara renala (diabet, siclemie, nefropatia analgezica_
-nefropatia la ierburi chinezesti

5) Obstructii de tract urinar:

-boala litiazica
-boli ale prostatei
-tumori pelvine
-fibroza retroperitoneala
-schistosomiaza

2
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

Stadializare si prevalenta
Stadilizarea se face confrom National Kidney Foundantion's Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative (K/DOQI), si sustinuta de International Kidney
Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).
Stadilizarea are rolul de a reflecta prognosticul si consecintele BCR. Daca
se foloseste sistemul bazat pe estimarea RFG-MRAD, in studii se observa o
prevalenta crescuta a BCR in special la varstnici. 
Prevalenta globala a BCR este crescuta, estimata la 11-15% (majoritatea
stadiul 3)
Stadializarea este tot mai complexa:
-se face atat pe baza RFG estimata (prefixul G), cat si a albuminuriei (prefix
A) -> ambii parametri se coreleaza cu afectarea renala progresiva si cu risc
CV (ex: stadiu G3bA3)
-stadiul 3 BCR a fost divizat in 2 (a si b) deoarece in stadii mai avansate,
pacientii au mai multe complicatii CV
-s-a sustinut ca cistatina C (marker mai fidel al RFG) sa fie folosita la
pacientii cu stadiul 3 pt o mai buna stratificare a riscului
-pot aparea confuzii, avand in vedere ca pacientii in stadiul G2 au BCR doar
daca exista si o alta manifestare a afectarii renale (hematurie, proteinurie,
modificari structurale anormale, boli renale mostenite sau modificari la
biopsie compatibile cu boala renala)

Dg BCR este mai frecvent din cauza cresterii sperantei de viata si are
variabilitate geografica ca incidenta, prevalenta si cauze (ex: cea mai
frecventa cauza de GN in Africa sub-Sahariana este malaria, iar
schistosomiaza este cauza frecventa din cauza obstructiei de tract urinar in
Orientul Mijlociu, 
inclusiv partea sudica a Irakului)
Incidenta BRT variaza intre grupuri etnice, de 3-4x mai frecventa la rasa
neagra (cu descendenta din Africa) din UK si SUA comparativ cu rasa alba,
nefropatia hipertensiva fiind o cauza mai frecventa a BRT la acest grup.
Prevalenta DZ si a nefropatiei diabetice este mai crescuta la anumite grupuri
asiatice comparativ cu rasa alba
Varsta: BCR cauzata de boala renala vasculara aterosclerotica este mai
frecventa la varstnici comparativ cu tineri
Mai mult de 70% din toate cazurile de BCR au drept cauza DZ, HTA si ATS

3
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

Stadializarea BCR

4
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

Progresia
BCR progreseaza spre BRT, desi progresia poate fi lenta. Rata de declin
depinde de nefropatia subiacenta (se deterioreaza mai repede in caz de
glomerulopatii cronice, comparativ cu nefropatii tubulointerstitiale) si
de controlul HTA.
Cai comune de progresie a BCR, indiferent de cauza:
-fiecare rinichi are aprox 1mil nefroni-> in BCR, multi sunt lezati si nu mai
functioneaza -> sarcina de a filtra se rasfrange asupra nefronilor functionali
-nefronii functionali ramasi sunt supusi la flux crescut per unitatea de nefron
(hiperfiltrare) si, avand in vedere ca fluxul renal nu s-a schimbat, apare o
adaptare cu hipertrofie glomerulara si reducerea rezistentei arteriolare
-fluxul si presiunea crescuta activeaza un cerc vicios cu cresterea
presiunii capilare intraglomerulare si suprasolicitarea -> accelereaza declinul
functional al nefronilor ramasi
-fluxul crescut si suprasolicitarea pot determina aparitia de novo sau
agravarea proteinuriei
AG II: 
-local moduleaza presiunea capilara intraglomerulara si RFG, cauzand
constrictia arteriolelor eferente, precum si cresterea presiunii hidrostatice
glomerulare si a fractiei de filtrare
-stimuleaza indirect productia TGF-beta (citokina fibrogenica foarte potenta,
care creste sinteza de colagen si intensifica diferentierea cel epiteliale la
miofibroblasti -> formare de matrice in exces)
-stimuleaza productia de inhibitor al plasminogenului 1 (PAI-1)-> inhiba
proteoliza matricei de catre plasmina-> acumulare excesiva de matrice->
leziuni glomerulare si interstitiale
Proteinuria poate fi nociva la nivel tubulointerstitial-> albumina poate sa
apara in spatiul urinar legata de acizi grasi, factori de crestere si citokine ->
reabsorbita in TCP si degradata -> moleculele atasate pot cauza activarea
celulelor TCP-> leziuni interstitiale
Prognosticul BCR se coreleaza cu:
-HTA, mai ales daca e slab controlata
-proteinuria
-gradul de lezare histologica a interstitiului (dar nu si cu modificarile
glomerulare)
Terapia de inhibare a AG II si de reducere a proteinuriei (IECA/ARA)
incetineste progresia BCR atat in boala renala diabetica, cat si in cea non-
diabetica

5
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

Complicatiile BCR- Anemia- Generalitati

Anemie normocroma, normocitara, care apare prin mai multe

mecanisme:
1) deficit de eritropoietina- mecanism principal
2) pierderi de sange- pierderi oculte GI, prelevari repetate, pierderi pe
parcursul sedintelor de hemodializa sau disfunctie plachetara (tendinta la
sangerare)
3) afectarea maduvei osoase- toxine care nu sunt eliminate in BCR, sau din
cauza fibrozei secundare hiperparatiroidismului
4) deficit de vitamine si minarele necesare pt eritropoieza- fier, vit B12,folati
5) distrugerea crescuta de eritrocite- eritrocitele au durata de viata scazuta in
mediu uremic; hemodializa poate cauza un grad de hemoliza
6) IECA- pot sa contribuie la aparitia anemiei in BCR, cel mai probabil
interfera cu eliberarea endogena de eritropoietina 

Complicatiile BCR- Anemia- Tratament

Agenti stimulatori ai ertropoiezei (ASE) umani sintetici:

-epoetina-alfa sau beta; epoetina-alfa 50 U/kg de 3x/sapt
-Darbepoetina 30ug o data pe sapt
Suplimentarea cu fier iv poate sa potenteze raspunsul la eritropoetina si se
poate administra anterior initierii tratamentului cu ASE
Hb va fi determinata la fiecare 2sapt, iar doza de mentinere se ajusteaza a.i.
val tinta a Hb sa fie de 100-120g/L.
HTA (apare la 30% din pacienti cu ASE)- trebuie monitorizata TA in primele
6l si tratata daca creste. Rezistenta periferica creste la toti pacientii, datorita
pierderii vasodilatatiei induse de hipoxie si cresterii vascozitatii sangvine
Complicatii rare: encefalopatia, orbirea corticala tranzitorie si HTA 

Tratament si tinte terapeutice:

a) tinta Hb este 100-120g/L (studiile nu arata beneficii daca tinta este

>120g/L)

b) cei care nu raspund la doze de 300 U/kg Epoetina-alfa pe sapt trebuie

evaluati pt a exclude deficitul de Fe, sangerari, malignitati, infectii, inflamatii
sau formarea de Ac neutralizanti anti-eritropoietina

c) la initierea tratamentului cu ASE creste cererea de fier a maduvei osoase-

> deficitul functional de fier (mobilizare deficitara a Fe, in ciuda rezervelor

6
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

normale cu feritina >500ug/L) este frecvent intalnit la pacientii cu inflamatie

cronica. Sinteza de hepcidina, reactant de faza acut produs de ficat ca
raspuns la citokine (in mod particular IL-6), inhiba absorbtia intestinala a Fe
si sechestreaza Fe in ficat, prevenind eliberarea lui. Suplimentarea cu Fe iv
(preferata administrarii orale) optimizeaza raspunsul la ASE. (trial: doze mari
iv cu tinta feritinei in jur de 400ug/L se poate administra in siguranta si se
asociaza cu necesar scazut de ASE)

d) corectia anemiei cu ASE imbunatateste calitatea vietii, toleranta fizica,

functia sexuala si cognitiva la pacientii dializati si determina regresia HVS;
prin evitarea transfuziilor se minimalizeaza riscul sensibilizarii la Ag HLA,
care ar putea complica un viitor transplant 

e) au fost descrise cazuri de aplazie eritrocitara pura mediata prin Ac anti-
eritropoietina, mai ales la cei care au primit ASE sc (in mod particular
epoetina-alfa)-> modificarile in procesul de manufacturare a seringililor
preumplute cu ASE a determinat reducerea acestor cazuri (garnitura de
cauciuc interactiona cu substanta vehicul inducand activarea imunologica, cu
stimularea producerii de catre gazda  a Ac anti-eritropoietina)

Agenti ASE noi (evaluati in trialuri clinice momentan):

-peptid sintetic care stimuleaza R eritrpoietinei (retras din cauza reactiilor
anafilactice)
-agenti orali care inhiba prolil hidroxilaza si prelungesc durata de viata a
factorului inductibil al hipoxiei 1alfa (HIF), un factor de productie endogena
de eritropoeitina 

Complicatiile BCR- Tulburari minerale osoase asociate BCR- Generalitati

Denumire anterioara= Osteodistrofie renala, acum Tulburari minerale osoase

asociate BCR (TMO-BCR). Acestea includ:
1) modificari ale Ca, P, PTH, FGF23 si ale metabolismului Vit D
2) forme variate de boala osoasa care pot aparea singure sau in combinatie
cu BCR
3) consecinte vasculare, precum rigiditatea arteriala si calcificarile care o
acompaniaza

Anomalii ale morfologiei osoase descrise in BCR:

1) boala osoasa indusa de hiperparatiroidism
2) osteomalacia
3) osteoporoza

7
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

4) osteoscleroza
5) boala osoasa adinamica
Majoritatea celor cu BCR, la biopsia osoasa sunt dg cu boala mixta osoasa.
TMO-BCR apare la aproape toti in stadiul 3 avansat. 

Calcificarile vasculare: cel musculare netede vasculare, modulate de

uremie si/sau fosfor, se diferentiaza la un fenotip similar osteoblastelor,
capabile sa sintetizeze si sa depuna matrice, care ulterior se mineralizeaza -
> vasele cu peretii calcificati devin rigide si noncompliante (duc la HVS in
timp), valvele cardiace se calcifica si apare depunerea de Ca in tesuturile
moi
Exista asocierea intre calcificarile vasculare si mortalitate in BCR (insa
asocierea cauzala nu a fost dovedita)

Complicatiile BCR- Tulburari minerale osoase asociate BCR- Patogeneza:

Fosfatul si hipeparatiroidismul secundar

Fosfatul:
-scade excretia incepand din stadiile incipiente->P determina eliberarea de
FGF23 si de alti agenti fosfaturici din osteocite ca mecanism compensator
-FGF23 induce fosfaturie, in incercarea dea reduce nivelul de P la normal
-FGF inhiba 1alfa-hidroxilaza renala -> scade capacitatea vit D activate de a
creste absorbtia intestinala de fosfat
-in ciuda nivelului crescut persistent de FGF23, nivelul P creste pe masura
ce BCR avanseaza
-nivelul crescut al FGF23 este cel mai puternic predictor independent al
mortalitatii in BCR-> importanta controlului fosforului seric in stadii incipiente
de BCR

Hiperparatiroidismul secundar, apare pe masura ce BCR progreseaza:

-scaderea productiei renale de 1alfa-hidroxilaza-> se reduce conversia
25(OH)2D3 la metabolitul sau activ 1,25(OH)2D3 (1,25 dihidroxicolecalciferol)
-deficitul de 1,25(OH)2D3-> scade absorbtia intestinala de Ca si scade Ca
seric
-scaderea activarii R vit D la nivelul paratiroidelor de catre 1,25(OH)2D3->
eliberare crescuta de PTH
-R sensibili la Ca exprimati la nivelul paratiroidelor reactioneaza rapid la
modificarile acute ale concentratiei de Ca extracelular-> nivelul scazut de Ca
stimuleaza eliberarea crescuta de PTH
-P scade indirect Ca ionic (cel mai probabil direct prin intermediul unui R al P
inca necunoscut)-> creste sinteza PTH

8
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

-PTH stimuleaza reabsorbtia Ca din oase precum si absorbtia la nivelul TCP-

> incearca sa corecteze hipocalcemia cauzata de deficitul de 1,25 (OH)2D3
si de retentia de fosfat

Complicatiile BCR- Tulburari minerale osoase asociate BCR- Patogeneza:

osos

Hiperparatiroidismul secundar determina cresterea activitatii osteoclastelor,

formarea de chiste si fibroza la nivelul maduvei osoase (osteita fibroasa
chistica). Modificarile biochimice caracteristice sunt hipoCa, hiperP, nivel
seric crescut de PTH si fosfataza alcalina crescuta ( marker de turnover
osos). Radiologic se evidentiaza eroziuni subperiostale la nivelul degetelor si
demineralizari osoase la nivelul craniului de tip "pipernita-pepperpot"

Hiperparatiroidismul secundar persistent duce la hiperplazia paratiroidelor cu

aparita hiperparatiroidismului tertiar sau autonom-> eliberarea de PTH
apare independent de controlul Ca sau 1,25 OH D3, iar turnoverul osos
crescut provoaca hipercalcemie.

Hiperparatiroidismul peristent provoaca densitate osoasa crescuta

(osteoscleroza), observata la nivel coloanei vertebrale, unde alternanta
dintre benzile sclerotice cu oasele poroase se evidentiaza pe Rx sub aspect
de "tricou de rugby"- rugger jersey.

Deficit de 1,25(OH)2D3 si hipocalcemia determina mineralizare defectuoasa

de osteoid (osteomalacie).
Boala osoasa adinamica: stare in care atat formarea cat si resorbtia de os
sunt scazute, scheletul devine inert. Turnoverul osos este redus, de obicei
la pacientii tratati excesiv cu vit D activa, sau la cei cu PTH scazut (dupa
paratiroidectomie), ori la cei cu acumulare de aluminiu (folosit ca si chelator
de P), sau la cei cu DZ. Hipercalcemia poate sa apara, mai ales daca aportul
de Ca este crescut (excesul de Ca nu poate fi fixat in os), fosfataza alcalina
serica este normala, iar PTH este scazut. Rx sau DXA evidentiaza
osteopenie. Niciun tratament nu s-a dovedit eficient

Osteoporoza este frecvent intalnita, mai des dupa transplant sau

administrare de CS. Monitorizarea anuala prin DXA

9
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

Complicatiile BCR- Tulburari minerale osoase asociate BCR- Obiective

tratament

10
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

1) Pastrarea nivelului seric al Ca si P in limite normale pe masura ce BCR

progreseaza
2) La pacientii cu necesar de dializa se doreste o valoare a PTH de 2-3x val
maxima a normalului (pt ca turnoverul osos sa continue si pt ca boala osoasa
adinamica sa nu se dezvolte)
3) Limitarea calcificarilor vasculare, prin mentinerea unei bune sanatati
osoase si prin evitarea expunerii la Ca

Ca, P si PTH trebuie dozati la 3l, iar unii recomanda imagistica pt a evidentia
extinderea calcificarilor vasculare (ex: Rx de coloana lomabra sau
abdominale)

Tratamentul vizeaza:
1) reducerea P, preferabil cu evitarea incarcarii excesive de Ca
2) controlul PTH si obtinerea unui Ca seric normal

Complicatiile BCR- Tulburari minerale osoase asociate BCR- Reducerea P

si limitarea incarcaturii excesive de Ca

Restrictia dietetica: aplicata singura, este rar eficienta din cauza faptului ca

multe alimente contin P; dietele sarace in P pot determina malnutritie
proteica
Chelatorii intestinali de fosfor:
-Carbonat Sevelamer, Carbonatul de lantan, Carbonatul si Acetatul de Ca-
toate determina scaderea absorbtiei de P si reducerea nivelului seric al P
atunci cand medicatia este administrata in timpul meselor 
-Sevelamer (spre deosebire de chelatorii pe baza de Ca) atenueaza
calcificarile vasculare si scade niv colesterolului cu 10%; nu s-a demonstrat
ca reduce si mortalitatea
-aderenta la tratamentul cu chelatori de P este redusa
Chelatori intestinali de P ce contin aluminiu:
-sunt f eficienti, dar absorbtia Al creste riscul de boala osoasa indusa de Al,
precum si riscul de aparitie a unor afectiuni cognitive
-sunt rar folositi in tarile dezvoltate, dar frecvent in tarile in curs de dezvoltare
(sunt ieftini)
Tenapanor:
-molecula mica, minim absorbita, ce inhiba schimbatorul de Na/H 3 (NHE3)->
inh transportul local al Na si al apei in tractu GI, precum si absorbtia indirecta
a P (inhiba absorbtia paracelulara)
-inhiba transportul intestinal de fosfat Na/Pi2b si reduce absorbtia directa
-clinic, rolul sau inca nu a fost determinat

11
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

Complicatiile BCR- Tulburari minerale osoase asociate BCR- Controlul PTH

si obtinerea unui nivel normal al Ca seric

Calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol), analogi ai vit D, precum

Alfacalcidiol, sau noii metaboliti ai vit D (22-oxacalcitriol, paricalcitol,
doxercalciferol):
-se administreaza oral pt a suprima nivelul PTH daca este de 3x sau mai
mare decat limita superioara a normalului
-analogii noi ai vit D, precum Paricalictolul (19-nor-1,25 dihidroxivitamina D2)
au probabilitate mica de a determina hipercalcemie, dar utilitatea lor ramane
sa fie stabilita, deoarece , comparativ cu medicatia conventionala (Calcitriol
sau Alfacalcidiol) sunt mai scumpi

Agenti calcimimetici:
-ex: Cinacalcet sau Etelcalcetid
-agonisti ai R sensibili la Ca
-folositi cu succes la pacientii cu hiperparatiroidism secundar cu suprimarea
nivelului de PTH si scaderea produsului Ca x P
-actioneaza prin activarea R sensibili la Ca->paratiroidele raspund ca si cum
nivelul seric al Ca ar fi mare -> inhiba PTH
-eficacitate si siguranta pe termen lung confirmata (totusi, un trial controlat:
beneficii pe supravietuirea neconcludente)

Complicatiile BCR- Calcifilaxia

Cunoscuta ca si arteriolopatie calcificanta uremica.
Se manifesta prin:
-pete durereoase la nivelul tegumentelor
-plagi sau ulcere, escare care nu se vindeca
-paniculite si necroza la nivelul dermului

Histologic: calcificari vasculare suprapuse cu tromboze de vase mici

FR: hiperparatiroidism, nivel crescut al P seric, obezitatea morbida si
folosirea Warfarinei (inhibarea carboxilarii si activarii dependente de vit K a
proteinei matrix gla care este un puternic inhibitor al calcificarilor).

Tratament:
-tratamentul hiperparatiroidismului chirurgical sau cu agenti calcimimetici, cu
scopul de a reduce la normal nivelul Ca si P
-Tiosulfatul de Na (antioxidant) si Bisfosfonatii au fost incercati cu succes
variabil
12
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

-in ciuda tratamentului, infectiile asociate cresc suplimentar riscul, avand in

vedere ca acesti pacienti sunt deja fragili, multi decedeaza in decurs de un
an de la dg.

Complicatiile BCR- Boala cardiovasculara- Generalitati, Factori de risc

BCR este risc major pt boala CV, iar incidenta crescuta (de 16x) a bolii CV la
pacientii cu BCR comparativ cu populatia normala are un impact semnificativ
asupra sperantei de viata.
Moartea subita, IMA, AVC, IC si boala vasculara periferica apar tot mai
frecvent pe masura ce RFG scade (iar prezenta proteinuriei adauga un risc
suplimentar). Transplantul renal scade riscul observat in stadiul 5 al BCR.
Factori de risc:
- HTA (foarte frecventa in BCR)
- DZ (cea mai frecventa cauza de BCR)
- Dislipidemia (obisnuita la pacientii uremici)
- Fumatul (la fel de frecvent ca in populatia generala) 
- Sex masculin ( mai frecvent in randul pacientilor cu BCR)

In BCR, hipertrofia ventriculara este frecventa, la fel cum este si

disfunctia sistolica sau diastolica:
-HVS si disfunctia diastolica reprezinta FR de deces timpuriu la cei cu BCR,
comparativ cu populatia generala
-fibroza miocardica, functionarea anormala a miocitelor, deficitul de carnitina
si seleniu, toate contribuie la disfunctia sistolica observata la pacientii cu
cardiomiopatie uremica

Complicatiile BCR- Boala cardiovasculara- Arterele coronare si calcificarile

vasculare generalizate
Calcificarile cresc rigiditatea vasculara (reduc complianta)-> cresterea
presiunii pulsului, cresterea vitezei de propagare a undei de puls, cresterea
postsaricinii cu agravarea HVS

FR pt aparitia calcificarilor:
1) produsul Ca x P crescut
2) hiperparatiroidismul determina cresterea Ca intracelular
3)  uremia determina pierderea de inhibitori ai calcificarilor, iar ceulele
musculare netede dobandesc caracteristici asemantoare osteoblastelor
4) inflamatia inhiba fetuina (o glicoproteina sintetizata de ficat si care este
un puternic inhibitor al calcificarilor vasculare)
13
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

Rx abdominale pe gol (evidentiaza calcificari tip conducnta "pipe-stem" ale

arterelor mari), CT-ul cu flux de electroni sau multislice al arterelor
coronare, precum si ecografia Doppler vasculara pot indetifica si cunatifica
calcificarile 
Modificarea FR, se face la fel ca si la pacientii fara BCR, dar dovezile unui
beneficiu net sunt putin evidente

Complicatiile BCR- Boala cardiovasculara- Alti factori de risc

cardiovasculari
Hiperhomocisteinemia, infectia cu Chlamydia
pneumonia, malnutritia, inflamatia, rezistenta la insulina, stresul oxidativ si
nivelul crescut de inhibitor endogen al sintetazei oxidului
nitric si dimetilarginina asimetrica (ADMA), toate contribuie la un risc crescut
de evenimente CV.

Nivelul crescut de ADMA in uremie este explicat intr-o oarecare masura de

stresul oxidativ si poate sa explice riscul de deces crescut (52%) precum si
riscul de evenimente CV (34%) la pacientii uremici.
Folosirea antioxidantilor (vit E sau acetilcisteina) s-a asociat cu reducerea
semnificativa a mortalitatii de orice cauza si precum si de cauza CV.
Trialurile in care s-a incercat reducerea homocisteinei prin suplimentare de
acid folic, vit B6 si B12 s-au dovedit ineficiente.

Studiul SHARP: aprox un sfert din toate infarctele miocardice, AVC si

revascularizarile ar putea fi evitate la pacientii cu BCR prin administrare
de Ezetimib combinat cu Simvastatina pt reducerea colesterolului seric->
combinatia nu a reusit sa aduca un beneficiu asupra supravietuirii sau sa
previna BRT

Complicatiile BCR- Pericardita uremica

Este frecventa si apare in doua situatii clinice:
1) Pericardita uremica este un element al uremiei severe sau al dializei
ineficiente. Revarsatul pericardic hemoragic precum si aritmiile atriale sunt
frecvent asociate. Avand in vedere riscul de tamponada cardiaca,
anticoagulantele ar trebui folosite cu precautie. Pericardita poate sa se
remita cu dializa intensiva

14
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

2) Pericardita ce apare ca rezultat al unei boli intercurente sau a unei

interventii chirurgicale la un pacient care aparent efectueaza o dializa
adecvata

Complicatiile BCR- Afectarea tegumentara- Prurit, Porfirie

Pruritul este cauzat de:
1) acumularea produsilor de azot reziduali rezultati din catabolismul proteic
(pruritul  se amelioreaza dupa dializa)
2) hipercalcemie si hiperfosfatemie, sau produs Ca x P crescut
3) hiperparatiroidism (chiar si daca nivelul Ca si P sunt normale)
4) deficit de Fe 
La pacientii dializati, dializa inadecvata este o cauza tratabila a pruritului, dar
la multi pacienti cauza este necunoscuta si nu exista tratament eficient.
Multi pacienti au pielea deshidratata-> aplicarea unei creme hidratante poate
fi de folos.

BCR poate sa cauzeze aparitia porfiriei cutanate tardive, boala

caracterizata prin aparitia de vezicule si eritem cutanat fotosensibil. Aceasta
apare din cauza unei sinteze hepatice scazute a decarboxilazei
uroporfirinogen combinate cu scaderea eliminarii porfirinelor prin urina
Pseudoporfiria este o patologie similara cu porfiria cutanata tardiva, dar la
care lipseste deficitul enzimatic, si care se poate intalni cu frecventa redusa
in BCR.

Complicatiile BCR- Afectarea tegumentara- Fibroza sistemica nefrogena

(FSN)
Boala sistemica fibrozanta a pielii care se intalneste doar la pacientii cu BCR
moderata pana la severa (RFG estimata <30ml/min), in special la pacientii
dializati. 
Agentii de contrast ce contin Gadolinium, care este excretat exclusiv
renal, au fost implicati in aparitia FSN in peste 95% din cazuri.

Diagnostic:
-biopsie de la nivelul locului afectat -> evidentiaza proliferarea fibrocitelor de
la nivelul dermului cu depunere excesiva de colagen
-teste speciale pot evidentia prezenta de gadolinium

FSN este o boala cronica si ireversibila, 30% din cazuri evoluand fara nicio
ameliorare, 20% cu ameliorare modesta, iar la 30% survine decesul.
15
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

Niciun tratament simplu sau combinat nu ofera vreun beneficiu,

exceptand ameliorarea functiei renale dupa transplant.
Preventia este cheia: agentii pe baza de gadolinium trebuie evitati la
pacientii cu RFG estimata <30ml/min sau la cei dializati

Complicatiile BCR- Complicatii gastrointestinale

Scaderea evacuarii gastrice si riscul crescut de esofagita de reflux,
gastrita si ulcer peptic sunt frecvente (hipergastrinemia creste pe masura
ce RFG scade)-> pot sa apara sangerari de la nivelul tractului GI

Constipatia este frecvent intalnita mai ales la pacientii care efectueaza

dializa peritoneala continua ambulatorie (CAPD)

Pancreatita acuta apare mai frecvent, dar amilaze serice crescute pana la

3x limita superioara pot fi intalnite in BCR fara nicio dovada a bolii
pancreatice (retentia amilazei cu greutate moleculara mare care se excreta
in mod normal in urina)

Complicatiile BCR- Anomalii metabolice

Guta:
-pe masura ce RFG scade, uratul este retinut
-multe medicamente folosite pt tratamentul BCR cresc riscul de aparitie a
gutei
-AINS nefrotoxice sunt putin utile in tratament, insa Colchicina poate fi
folosita in timpul atacurilor acute
-doze scazutde de Alopurinol sau Febuxostat sunt eficiente pt prevenirea
unor atacuri ulterioare

Insulina:
-este catabolizata si intr-o oarecare masura excretata de rinichi
-productia renala de glucoza este diminuata pe masura ce BCR progreseaza
-din aceste motive, necesarul de insulina la pacientii diabetici scade pe
masura ce BCR avanseaza
-pe de alta parte, cresterea rezistentei periferice la insulina este o
caracteristica a BCR avansate, determinand un grad modest de toleranta
alterata la glucoza
-rezistenta la insulina poate contribui la HTA si la anomalii ale lipidelor

16
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

Metabolismul lipidelor:
-clearence scazut al particulelor bogate in trigliceride
-hipercolesterolemie (in special in BCR avansata)
-situatia se complica la pacientii cu BRT, unde administrarea cronica de
heparina (la hemodializa), absorbtia crescuta de glucoza (la CPAD) si
medicatia imunosupresoare (la transplantati) pot sa contribuie suplimentar la
anomalii ale lipidelor 

Complicatiile BCR- Anomalii endocrine, Disfunctia musculara

Anomalii endocrine:
1) Hiperprolactinemia - galactoree atat la barbati cat si la femei
2) Scaderea nivelului seric al testosteronului (doar rar sub limita normala),
pierderea libidoului, disfunctii erectile si scaderea spermatogenezei 
3) Ciclu menstrual neregulat, oligomenoreea sau amenoreea (foarte putin
femei cu necesar de dializa vor mai avea ciclu menstrual), sunt frecvente, la
fel cum este si pierderea libidoului
4) Anomalii complexe in secretia si actiunea hormonului de crestere,
determinand tulburari de crestere la copiii uremici (se foloseste tratament
farmacologic cu hormon de crestere recombinat si cu factori de crestere
asemanatori insulinei)
5) Legarea alterata de proteine (si pierderea crescuta a globulinei de legare
a hh tiroidieni cu proteinuria)-> testele de evaluare ale functiei tiroide sunt
dificil de interpretat. TSH este testul care evalueaza cel mai bine functia
tiroidiana. Hipotiroidismul apare frecvent in BCR
6) Functia hipofizei posterioare este normala in BCR

Disfunctia musculara:
-uremia pare sa interfereze cu metabolismul energetic muscular, insa
mecanismul exact este necunoscut
-la disfunctiile musculare contribuie si activitatea fizica scazuta (din cauza
scaderii tolerantei CV)

Complicatiile BCR- Anomalii ale sistemului nervos

Uremia afecteaza SNC cu scaderea functiei cerebrale, scaderea pragului

convulsivant, asterixis, tremor si mioclonii. Anxietatea, depresia si afectarea
cognitiva pot sa apara

17
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

La pacientii cu uremie marcata, cu nivel crescut al ureei serice inaintea

primei sedinte de dializa, o corectie brusca a ureei poate sa
determine dezechilibrul de dializa-> ureea nu mai echilibreaza schimbul
rapid intre bariera sange-creier si pe masura ce ureea scade in timpul dializei
mai repede decat ureea din SNC-> mscare rapida a apei catre mediul mai
bogat in uree (SNC)-> edem osmotic cerebral.
Sd de dezechilbru de dializa poate fi evitat prin corectia graduala a uremiei
prin sedinte de hemodializa scurte, repetate sau prin efectuarea dializei
peritoneale.

Nivele crescute circulante de catecolamine duc la inhibarea receptorilor alfa

(downregulation), alterarea sensibilitatii baroreceptorilor si scaderea functiei
vagale eferente a sistemului nervos autonom. Hiperactivarea sistemului
nervos simpatic poate contribui la HTA din BCR. Aceste anomalii se
corecteaza intr-o oarecare masura prn efectuarea regulata a sedintelor de
dializa si se remit dupa transplant renal reusit

Periferic, compresia nervlui median in tunelul carpian este frecventa si apare

din cauza amiloidozei cu beta2-microglobulina. (amiloidoza de dializa)
Uremia avansata determina polineuropatie simetrica (aceasta paote sa
reapara la pacientii cu dializa inadecvata)

18
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

Tratament BCR- Masuri generale, Renoprotectia

Masuri generale:
1) stabilirea dg si tratarea cauzelor modificabile care stau la baza BCR
2) abordarea factorilor de risc CV: in mod particular, sistarea fumatului,
exercitiu fizic regulat si scaderea in greutate
3) evitarea medicamentelor nefrotoxice
4) se face o schema de monitorizare sistematica, in functie de stadiul BCR,
se identifica pacientii cu probabilitate crescuta de a progresa mai timpuriu

Pe masura ce pacientii din stadiul 3 progreseaza spre stadiul 4, este nevoie

de atentie sporita pt corectarea complicatiilor (anemia, TMO-BCR si anomalii
metabolice)
Preventia primara a bolii CV este o parte importanta a BCR in acest stadiu

Renoprotectia: descrisa la afectarea glomerulara (pg 1359)

Tratament BCR- Corectia complicatiilor specific

Hiperkaliemia:
-raspunde frecvent la restrictia de aport de K
-medicamentele care cauzeaza retentie de K trebuie sistate
-rasini schimbatoare de ioni pt a elimina K din tractul GI : Patiromer si
Ciclosilicat de zirconiu si sodiu (folosite cu succes in controlul hiperK intr-un
trial si sunt actual disponibile pt uz clinic)

Corectia acidozei:
-ajuta la tratamentul hiperK si poate scadea si catabolismul muscular
-suplimente cu NaHCO3 snt eficiente (4.8g (57mmol) de Na si HCO3 zilnic),
fara risc semnificativ de edeme sau HTA
-corectia acidozei metabolice cu NaHCO3  cu doze in jurul valorii de 1.8g/zi
reduce de asemenea rata de declin a RFG (incetinind progresia) in stadii
avansate ale BCR (4 si 5)
-carbonatul de Ca, folosit ca si supliment de Ca si chelator de P, are efecte
benefice in acidoza

Terapia medicamentoasa trebuie revizuita si evitate nefrotoxicele:

1) tetraciclinele (poate cu exceptia Doxiciclinei)
2) medicamentele ce sunt excretate de rinichi precum Gentamicina-> ar
trebui prescrise doar in absenta unei alte alternative, iar nivelul seric trebuie
monitorizat daca acest lucru este fezabil

19
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

3) AINS
4) medicamente ce economisesc K (spironolactona, amilorid)-> sunt
periculoase, la fel ca substituentii artificiali de sare, care contin K

Antibioticele, anticoagulantele (in mod particular anticoagulantele orale

antitrobmina, la care in practica clinica nu exista metoda de monitorizare a
efectelor), BB, hipoglicemiantele orale, insulina, antidepresivele si analgezice
le (mai ales opioidele, care se pot acumula, determinanad necroza opioida)
necesita ajustare frecventa a dozelor.

Tratament BCR- Adresarea timpurie

-pacientii au nevoie de timp pt a se adapta la cerintele si tratamenul BCR, cat

si pt a inmagazina informatii necesare
-pacientii care sunt implicati activ in ingrijirea lor, care sunt capabili sa
intelegea si sa aleaga tratamentul optim pt ei insisi, sunt cei care se
adapteaza cel mai bine la tranzitia spre dializa sau transplant renal

-pe masura ce RFG scade <20ml/min/1,73m2, o echipa dedicata ar trebui sa

ofere sfaturi pacientului in ceea ce priveste dieta, sa reevalueze medicatia,
sa incurajeze modificarea FR si sa ii sustina in terapia de substitutie a
functiei renale (SFR) (sau in decizia de a nu efectua dializa)

-daca pacientul alege hemodializa cronica, o fistula arteriovenoasa (FAV)

trebuie creata din timp, inainte de a fi nevoie sa se initieze dializa
(cand creatinina serica este 400-500mol/L la pacientii nondiabetici, sau chiar
mai timpuriu la diabetici cu vase mai fragile)
-FAV necesita cateva saptamani sa se matureze si sa poata fi folosita ca
acces vascular
-punctionarea inutila a venelor care sunt necesare pt creearea unei viitoare
FAV ar trebui evitata

-la pacientii care opteaza pt dializa peritoneala poate fi necesara montarea

unui cateter ce va fi lasa subcutanat pt o perioada de timp, urmand sa fie
retras la suprafata cand incepe dializa
-in cazurile potrivite, pacientii trebuie propusi si pregatiti pt transplant renal
de la donator viu (cea mai buna metoda de SFR)

20
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

Tratamentul de substitutie al functiei renale- Generalitati

Aprox  3mil de persoane sunt tratate prin hemodializa, dializa peritoneala sau
transplant renal la nivel mondial.
In UK, in jur de 53.000 de pacienti sunt tratati pt BRT (cca 50% sunt
transplantati, 42% hemodializati si 8% dializati peritoneal)

Dializa incearca sa indeplineasca functia excretorie a rinichilor normali:

1) eliminand reziduurile (azotate si alte molecule cu masa moleculara mica)
2) mentinand concentratia electrolitilor in limite normale
3) prevenind aparitia acidozei
4) meninand un volum extracelular normal

Tratamentul de substitutie al functiei renale (TSFR)- Initierea dializei

Nu exista un moment optim universal acceptat pt debutul hemodializei, iar

unele trialuri au sugerat chiar ca initierea precoce nu este asociata cu o
ameliorare a supravietuirii sau a evolutiei clinice.
Exista o tendinta generala de a incepe dializa la o RFG in jur de 10ml/min,
dar aceasta decizie este adaptata fiecarui pacient in parte, tinand cont de
simptome si de preferintele pacientului.

O alegere in cunostinta de cauza:

-multi pacienti, mai ales cei fragili, cu multiple comorbiditati, nu vor opta pt
TSFR daca decizia este luata dupa o informare corecta, impreuna cu
medicul si familia
-pt unii, prelungirea vietii oferita de tratamentul prin dializa nu compenseaza
impactul negativ perceput asupra calitatii vietii acestora 
-pt altii, evenimentele si complicatiile intradialitice pot face experienta zilnica
a dializei dificil de suportat si acestai pot opta uneori pt intreruperea
tratamentului prin dializa
-acordarea unui suport pe parcursul bolii, controlul eficient al simptomelor si
respectarea optiunilor pacientului, dupa o informare corecta in prealabil, pot
face confortabila ultima perioada a vietii, dupa o suferinta indelungata.

O alegere dificilia:
-TSFR poate fi scumpa
-in unele tari, resursele de sanatate pot fi alocate altor prioritati mai presante,
pot fi disponibile doar pt o perioada determinata de timp sau poate fi
preferata o forma de TSFR fata de altele

21
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

-descoperirea unor modalitati de tratament a insuficientei renale mai simple

dpdv tehnologic si cu un raport cost-eficienta mai bun, reprezinta o
necesitate presanta in nefrologie in intreaga lume

Tratamentul de substitutie al functiei renale (TSFR)- Hemodializa-

Principii de baza

Principii de baza.
Sangele (anticoagulat) al pacientului este pompat printr-un circuit
extracorporeal si printr-o membrana biocompatibila, semipermeabila
(dializorul sau "rinichiul artificial") si apoi readus in circulatia sanguina a
pacientului. In dializor, dializantul ultrapur, care curge in directia opusa
fluxului sanguin prin dializor, vine in contact cu sangele. Moleculele mici (dar
nu si celulele si proteinele cu GM mai mare) pot traversa mb si pot fi
eliminate din sange prin difuziune (datorita gradientului de concentratie).

Presiunea transmembranara permite indepartarea lichidului prin ultrafiltrare

(odata cu lichidul si o cantitate mare de solviti, prin convectie). Pe parcursul
unei sednite de 4ore, pot fi circulati pana la 80 L de sange (la un debit de
aprox 300ml/min) prin dializor (totusi, acest lucru ofera o RFG echivalenta de
numai 10-12ml/min pe m2).

Concentratiile uzuale de dializant in tabel, dar dializa este prescrisa

individual pt fiecare pacient

22
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

Tratamentul de substitutie al functiei renale (TSFR)- Hemodializa-

Abordul vascular
Abordul vascular:
-o dializa eficienta necesita un debit sanguin intre 250-450ml/min -> pt asta
este necesara crearea unei FAV utilizand arterele radiala sau
brahiala si vena cefalica 
-ace cu calibru crescut sunt inserate in vena arterializata a FAV pt a duce
sangele la si de la aparatul de dializa
-in cazul pacientilor cu capital venos deficitar sau cu arteriopatie (ex: DZ),
protezele vasculare sintetice pot fi o alternativa 
-pt  multi, fistula functionala nu este disponibila imediat sau nu este o optiune
adecvata -> astfel, un cateter venos central tunelizat ("long-life", "semi-
permanent"), cu lumen dublu, poate fi inserat la nivelul vv jugulare sau
femurale 
-cateterele sunt usor de inserat si pot fi utilizate imediat, dar au risc crescut
de bacteriemie (pt ca dispozitivul este in contact cu
sangele), malfunctie (tromboza) sau stenoza venoasa si ocluzie
-pt tratamentul dialitic de urgenta, un cateter venos central temporar
(netunelizat) de calibru mare, biluminal, poate fi inserat intr-o vena centrala
(de obicei vv subclavie, jugualara sau femurala) 

23
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

Tratamentul de substitutie al functiei renale (TSFR)- Hemodializa-

Obiective
Mentinerea euvolemiei-greutatea ideala (sau "uscata"):
-lichidele acumulate (in kg) intre sedintele de dializa reprezinta suma
lichidelor ingerate minus fluidele eliminate in cele 48h dintre 2 sedinte de
dializa
-un pacient anuric si care bea 2L de lichide zilnic va avea o acumulare de
lichide ("plus ponderal", crestere in greutate) de 4kg, daca nu exista pierderi
insensibile sau prin scaun
-daca pacientul este cantarit inainte si dupa fiecare sedinta (greutatea post-
dialitica fiind denumita greutate "uscata"), atunci dializa poate oferi un control
eficient pe termen lung al volemiei si al TA
Mentinerea echilibrului electrolitic:
-un dializant cu concentratie redusa de K (1-3 mmol/L) permite controlul
rapid al hiperK si un bilant negativ al K (1-2mmol/kg/sedinta)
-concentratia Na in dializant necesita atentie pt a preveni schimburile unor
cantitati crescute de lichide (intre compartimentele intra- si extracelular) (137-
141mmol/L, desi poate fi individualizata), iar Ca ajustat pt o valoare similara
cu Ca ionic seric (pt a preveni aportul net de Ca)
Prevenirea acidozei. Dializantul paote fi tamponat cu NaHCO3 in
concentratie de 36mmol/L (de ex)
Echilibrul intre frecventa si durata sedintelor de dializa si calitatea
vietii:
-4-5 ore de 3x pe sapt este considerat adecvat pt a mentine controlul volemic
si al toxinelor 
-sedintele mai scurte sau mai rare pot fi suficiente doar daca pacientul are
functie renala reziduala semnificativa (determinata prin masurarea vol urinar
pe 24 sau 48h si a clearence-ului, si adaugarea acestuia la clearence-ul
obtinut prin dializa)
-dovezi recente: dializa mai frecventa (5-6x pe sapt) sau durata mai lunga (6-
8ore de 3x pe sapt) pot oferi beneficii superioare dpdv al calitatii vietii,
clearence-ului toxinelor si protectiei CV (abordarea este mai putin agreata de
pacienti si se asociaza cu pierderea timpurie a functiei renale reziduale si
pierderea abordului vascular)
Obtinerea unei dialize eficiente:
-dimensiunea, nr si natura "toxinelor uremice" nu sunt clar definite, iar
singura masura reala a eficientei dializei este morbi-mortalitatea pacientilor
-Sx ale unei dialize ineficiente: insomnie, prurit, astenie (in ciuda corectiei
anemiei), sd picioarelor nelinistite si neuropatia senzitiva periferica

24
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

-utilizarea ureei ca marker surogat poate calcula rata de reducere a ureei

serice (URR, urea reduction ratio, val tinta>65%) sau eKt/V (K=clearenceul
dializorului, t=durata sedintei in min, V= vol de distributie al ureei estimate ca
vol total al apei din organism) ca parametri minimi necesari pt o dializa
adecvata la pacientii cu alimentatie normala, dializati de3x pe sapt
-nu e clar daca eKt/V mai mare (doza mai mare de dializa decat e considerat
ca fiind eficient la momentul actual) se asociaza cu perspective mai bune

Tratamentul de substitutie al functiei renale (TSFR)-Hemodializa-

Complicatii specific
1) Malfunctie, tromboza sau sangerare la nivelul abordului vascular (FAV
sau cateter)

2) Bacterimie/septicemie, care poate disemina la tesuturile moi (artrita

septica), valve cardiace (endocardita) sau coloana vertebtrala
(spondilodiscita)

3) Dezechilibru de dializa (eliminarea ureei prea rapida) -> lichidul din

compartimentul cu o concentratie mai mica a ureei trece in compartimentul
cu o concentratie mai mare (SNC) -> edem cerebral, angajarea creierului si
deces

4) Hipotensiune intradialitica (eliminarea -prin ultrafiltrare- prea rapida a

lichidului depaseste reumplerea vasculara dinspre spatiul extracel)

5) Amiloidoza asociata dializei, cand eliminarea deficitara a beta2-

microglobulinei (o molecula de 11.8kDa) duce la depunerea de amiloid,
compresiunea n. median in tunelul carpian, artropatia asociata dializei, chiste
osoase si fracturi, pseudotumori si sangerari GI

Tratamentul de substitutie al functiei renale (TSFR)- Hemofiltrarea

Hemofiltrarea difera de dializa prin absenta dializantului-> apa plasmatica

(impreuna cu substantele dizolvate) este eliminata prin convectie printr-o mb
semipermeabila cu flux crescut. Un lichid de substitutie (cu o compozitie
biochimica dorita) este infuzat apoi pt a inlocui cantitatea mare de lichid
eliminat.
Hemofiltrarea poate fi preferata pt tratamentul de urgenta,  cand pacientii
sunt instabil hemodinamic (mai ales in ATI).

25
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

Aparatele moderne de dializa pot produce apa ultrapura pt acest tip de

procedura.
Exista si optiunea de a combina dializa cu hemofiltrarea
rezultand hemodiafiltrarea (HDF) pt a creste eliminarea moleculelor medii
(ex: beta2-microglobulina) si a preveni unele complicatii pe termen lung ale
dializei cum sunt amiloidoza asociata dializei, mai ales la pacientii tineri,
hiperimunizati, care nu pot fi transplantati
HDF cu peste 20L volum de convectie (lichid de substitutie) pe sedinta este
asociata cu supravietuire mai buna.

Tratamentul de substitutie al functiei renale (TSFR)- Dializa peritoneala

Utilizeaza mb peritoneala ca membrana semipermeabila, evtiand necesitatea

circulatiei extracorporeale. Este simpla (si eficienta) dpdv tehnologic, in
comparatie cu hemodializa.
-un cateter este plasat printr-un tunel subcutan in cavitatea peritoneala la
nivelul liniei mediane a peretelui abdominal anterior
-dializantul este introdus in cavitatea peritoneala, de obicei gravitational
-ureea, creatinina, fosfatul si alte toxine uremice trec in dializant in sensul
gradientului de concentratie
-apa (cu substantele dizolvate) trece in cavitatea peritoneala prin osmoza, in
functie de osmolaritatea dializantului (determinata de concentratia de
glucoza sau a unui polimer-icodextrina)
-cu cat dializantul este mai hiperton (de la 1.5% la 4% glucoza), cu atat
cantitatea de lichid eliminat va fi mai mare
-dializantul este schimbat regulat pt repetarea procesului

26
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

Dializa peritoneala continua ambulatorie (CAPD) consta in prezenta

continua a dializantului in cavitatea peritoneala, cu exceptia schimburilor de
lichid (3-5x pe zi), folosind o tehnica sterila pt conectarea pungilor cu cate
1.5-3L dializant la cateterul peritoneal (un schimb dureaza 20-40min)
Dializa peritoneala automata (sau dializa peritoneala intermitenta
nocturna): realizata cu un aparat care realizeaza schimburi continue a unor
vol mai reduse de lichid de dializa in fiecare noapte, in timpul somnului.
Uneori lichidul de dializa este lasat in cavitatea peritoneala pe parcursul zilei,
pt a creste timpul in care se realizeaza schimburile biochimice.

27
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

28
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

Tratamentul de substitutie al functiei renale (TSFR)- Dializa peritoneala-

Complicatii specific
1) Peritonita bacteriana:
-manifestari: febra, durere abdominala, drenajul unui lichid tulbure
(>100leucocite/mm3 este sugestiv)
-poate progresa spre peritonita franca
-apare cu o rata de cca un ep la 2 ani de tratament cu dializa peritoneala
-imediat ce proba este prelevata pt cultura din lichidul drenat, se incepe
tratamentul Abx

2) Infectia orificiului de iesire a cateterului de sub tegument poate

progresa spre infectia tunelului subcutan (tunelita) si peritonita

3) Constipatia poate afecta fluxul lichidului de dializa spre si dinspre pelivs

4) Herniile sunt cauzate de cresterea presiunii

intraabdominale. Scurgeri ("leaks") ale dializantului se pot produce in spatiul
pleural, scrot (prin procesus vaginalis patent)

5) Peritonita sclerozanta este o complicatie potentia fatala a CAPD, cand

pacientii tratati prin dializa peritoneala timp indelungat pot dezvolta
ingrosarea progresiva a mb peritoneala (se asociaza cu aderente si stricturi
cauzand ocluzie intestinala repetata)

29
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

Tratamentul de substitutie al functiei renale (TSFR)- Dializa peritoneala-

Eficienta, Dializa la pacientii debilitati
Eficienta:
-majoritatea clinicienilor tind spre un Kt/V saptamanal de 2.0, asociat
unui clearence creatininic de 60L pe saptamana
-de indata ce pacientii devin anurici (si nu mai au functie renala reziduala),
ineficienta dializei peritoneala apare frecvent si trecerea spre hemodializa
poate fi necesara

Dializa la pacientii debilitati:

-prognosticul pacientilor debilitati, varstnici, care fac dializa, este nefavorabil
-studii mici arata ca mortalitea si calitatea vietii nu difera semnificativ la
pacientii care aleg tratamentul dialitic comparativ cu cei care nu opteaza pt
dializa
-studiu: aprox 50% dintre pacienti au decedat in timpul primului an de la
initierea dializei si cca 30% au avut un declin al statusului functional

30
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

Transplantul renal- Generalitati

Ofera posibilitatea unei reabilitari aproape complete la pacientii cu
BRT:
-supravietuire semnificativ mai buna comparativ cu dializa si cu cei care sunt
pe lista de asteptare pt transplant
-ofera libertate privind restrictiile alimentare si lichidiene
-sunt corectate anemia si infertilitatea
-scade necesitatea paratiroidectomiei

Este tratamentul de electie pt orice pacient apt de a fi transplantat dintre

pacientii cu BRT. Capacitatea donatorilor (44/milion populatie pe an in UK)
este depasita de cerere, donatorii fiind o sursa rara.
Tehnica: anastomoza rinichiului explantat (de obicei de la donator in moarte
cerebrala sau donator viu inrudit sau nu cu primitorul) cu vasele iliace ale
primitorului, ureterul este anastomozat la vezica urinara a primitorului. 
Cu exceptia situatiei incare donatorul este identic genetic cu gazda (gemeni
monozigoti), tratamentul imunosupresor este necesar pe toata perioada in
care grefa ramane pe loc, pt a preveni rejetul 
Supravietuirea pacientului si a grefei s-au imbunatati constant cu:
-selectia si evaluarea adecvata a pacientilor
-compatibilitatea imbunatatita donator-gazda
-ameliorarea tehnicilor chirurgicale
-tratament imunosupresiv mai eficient

Aprox 80% dintre grefe supravietuiesc astazi 5-10ani in centrele cu

experienta, iar 50% supravietuiesc 10-30ani (T1/2 a alogrefelor renale este
inca de 13-16ani). Cele mai frecvente 3 cauze de pierdere tardiva a grefei
sunt: decesul pacientilor cu grefa functionala, reaparitia bolii renale
initiale (sa a unei noi boli renale) si rejetul cronic de grefa renala 

Transplantul renal- Aspecte legate de transplantul renal de succes-

Compatibilitate
Este preferata compatibilitatea ABO intre doantor si gazda. Transplantul
renal ABO-incompatibil poate fi functional daca se realizeaza imunosupresie
directionata (incluzand imunoadsorbtia pt a elimina Ac preformarti, Ac anti-
CD20 pt a indeparta LB si Ig grupate iv pt imunomodulare sau Ac anti-
idiotipici)

31
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

Incompatibilitatile HLA de la donatori si gazde trebuie minimizate. Testele

de compatibilitate pt rinichii prelevati de la donatori decedati constituie baza
ofertelor de grefe renale. Compatibilitatea completa pt A, B si loci
DR ofera cele mai bune rezultate pe termen lung in comparatie cu multiple
organe incompatibile ( cu Ag detinute de donator si care nu sunt detinute de
gazda).Cu toate acestea, transplantarea rinichilor incompatibili, in special de
la donator viu, este de rutina si rezultatele sunt la fel de bune, sau chiar mai
bune decat in cazul rinichilor prelevati de la donatori decedati cu
compatibilitate coresupzantoare.

Ac anti-HLA preexistenti la gazda, care rezulta fie din imunizarea dupa

transfuzii anterioare, fie dupa transplanturi renale sau sarcina la femei, tind
sa duca la rezultate mai putin favorabile, lucru vallabil mai ales daca acesti
Ac sunt specifici pt donator (Ac anti-HLA ai gazdei impotriva Ag donatorului).
Transplantul poate fi reusit cu strategii optime pretransplant pt a reduce la
minim acesti Ac ( plasmafereza, Ig iv si/sau Ac monoclonali anti-celule B-
Rituximab, sau endopeptidaza IgG, recent descrisa, care scindeaza IgG)

Transplantul renal-  Aspecte legate de transplantul renal de succes-

Prelevarea organelor
Organele pot fi prelevate de la donatori in moarte cerebrala sau chiar stop
cardiac.

Majoritatea tarilor permite prelevarea rinichilor/altor organe de la pacientii cu

leziuni cerebrale iremediabile (moarte cerebrala) cu cord batand (donare
dupa moarte cerebrala, DBD-donation after brainstem death).
Din cauza lipsei de organe solide si a nr mare de pacienti, multe tari permit
acum prelevarea organelor dupa moartea cardiaca (donarea dupa moarte
cardiaca, DCD), cu rezultate comparabile cu donarile pe cord batand.
Este in crestere utilizarea grefelor renale de la donatori cu criterii extinse
(ECD, expandend criteria donors), cu varsta peste 60 de ani sau 55-59 si
comorbiditati ca HTA, DZ, injurie renala acuta sau hemoragie intracraniaia ca
si cauza a decesului.

Transplantul de la donator viu, inrudit sau nu:

-ofera cel mai bun prognostic renal
-donatorii sunt supusi unei evaluari preoperatorii pt a ne asigura ca nu exista
risc in a dona un rinichi

32
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

-dovezi recente sugereaza ca donatorii vii au risc statistic crescut de a

dezvolta BCR/BRT dupa donare, dar riscul este prea redus pt a avea
semnificatie clinica
-femeile tinere care doneaza un rinichi sunt supuse unui risc mai mare de
HTA gestationala sau preeclampsie la urmatoarele sarcini, desi fara riscuri pt
copii
-toti donatorii vii trebuiesc bine informati si monitorizati

Realizarea transplantului la momentul optim a.i. sa aiba loc inaintea initierii

dializei (transplant preemptiv) ofera beneficii atat primitorului cat si grefei.

Transplantul renal- Imunosupresia pt transplant

Necesara pe termen lung pt preventia afectarii mediate imun a grefei
(recunoscuta ca non-self)
Cu exceptia transplantului de la donator viu, geaman monozigot,
imunosupresia este intotdeauna necesara.

Un oarecare grad de toleranta imunologica se dezvolta, riscul de rejet cel

mai ridicat fiind in primele 3 luni dupa transplant. In primele luni, episoadele
de rejet apar la mai putin de 20% dintre primitorii unui rinichi de la donator
cadavru cu protocoalele curente de imunosupresie si cele mai multe cazuri
sunt reversibile. Se foloseste o combinatie de imunosupresoare, de obicei.

Prevenirea complicatiilor abuzului de imunosupresoare este la fel de

necesara ca si prevenirea rejetului. -> monitorizarea medicatiei pt
administrarea celei mai intense imunosupresii in faza timpurie post-transplant
si ulterior intervale tinta mai reduse.

Transplantul renal- Medicamente imunosupresoare- Inhibitori de

Calcineurina, Inhibitori ai sintezei de purina
Inhibitori de Calcineurina
a) mecanism de actiune: intrerup semnalizarea celulelor T
b) exemple: Ciclosporina, Tacrolimus
c) rol clinic: rol principal in majoritatea regimurilor terapeutice
d) efecte adverse:
 -nefrotoxicitate (monitorizarea concentratiei)
 -HTA
 -diabet
 -hirsutism

33
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

 -virilizare

Inhibitori ai sintezei de purina:

a) mecanism de actiune: inhiba sinteza purinei si proliferarea celular (in
special a limfocitelor)
b) exemple: Azatioprina, Micofenolat mofetil (MMF)
c) rol clinic: utilizate in majoritatea regimurilor terapeutice
d) efecte adverse:
 -neutropenie, pancitopenie
 -afectarea probelor functionale hepatice (AZA)
 -diaree (MMF) 
 -interactiuni cu Alopurinolul (AZA)

Transplantul renal- Medicamente imunosupresoare- Steroizi, Rapamicina

(Sirolimus)
Steroizi
a) mecanism de actiune: inhiba semnalizarea celulelor T mediata de citokine
b) exemple: Prednisolon (oral), Metilprednisolon (iv)
c) rol clinic: 
-utilizate in majoritate regimurilor
-dozele se reduc progresiv in primele saptamani
-metilprednisolonul iv este folosit in inductie si pt rejetul acut
d) efecte adverse: multiple, osteoporoza, HTA, diabet, crestere ingreutate,
vindecare dificila a ranilor, dislipidemii

Rapamicina (Sirolimus)
a) mecanism de actiune: inhiba proliferarea celulara mediata de citokine
b) rol clinic: rol in curs de evaluare, alternativa la inhibitorii de calcineurina
c) efecte adverse:
 -afectarea functiei grefei
 -mielosupresie
 -vindecarea dificila a ranilor
 -trombopenie
 -necesita monitorizarea concentratiei service

Transplantul renal- Medicamente imunosupresoare- Ac anti-CD25, Ac anti-

limfocite T

Ac anti-CD25
a) mecanism de actiune: Ac monoclonali, blocheaza R pt IL-2
34
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

b) exemple: Daclizumab, Basiliximab

c) rol clinic: 
-tratament de inductie
-folositi uzual la pacienti cu risc mediu-inalt de rejet
d) efecte adverse: bine tolerate

AC anti-limfocite T
a) mecanism de actiune: distrug limfocitele T
b) exemple: 
-Globulina anti-timocite (ATG)=policlonal
-OKT3=Ac monoclonal anti CD3
c) rol clinic:
-rejetul cortico-rezistent (timp de 7-10zile)
-poate fi folosit ca agent de inductie la pacientii cu risc crescut de rejet
d) efecte adverse:
-depletie severa a limfocitelor T (risc de sepsis)
-risc tardiv de malingitati (ex: limfom)

 Transplantul renal- Medicamente imunosupresoare- Ac anti-CD52, Ac anti-

B7, Ac anti-C5a

Ac anti-CD52
a) mecanism de actiune: distrug LB si LT
b) exemple: Alemtuzumab
c) rol clinic: agent de inductie
d) efecte adverse: 
-imunosupresie severa, risc de sepsis si malignitati pe termen lung
-date legate de efectele adverse pe termen lung lipsesc

Ac anti-B7
a) mecanism de actiune: previn implicarea B7 si CD28, blocheaza semnalul
co-stimulator
b) exemple: Belatacept
c) rol clinic: testat cu succes in regimurile de mentinere in locul inhibitorilor
de Calcineurina
d) efecte adverse:
-relativ multe, dar rejet moderat
-incidenta crescuta a limfomului post-transplant la pacientii EBV-negativi

Ac anti-C5a
a) mecanism de actiune: inhiba activarea complementului blocand C5a

35
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

b) exemple: Eculizumab
c) rol clinic: 
-succes in rejetul acut mediat de Ac
-HUS atipic post transplant
d) efecte adverse: infectii, mai ales meningita meningococica ( pacientii
necesita vaccinare impotriva meningitei inainte de utilizare)

Transplantul renal- Complicatii precoce- Disfunctia precoce (tehnica),

Necroza tubulara acuta (NTA)
Disfunctia precoce (tehnica): ocluzia sau stenoza anastomozei arteriale,
ocluzia anastomozei venoase si scurgerile urinare ca urmare a deteriorarii
ureterului inferior sau defectelor anastomozei dintre ureter si vezica pot sa
apara in ciuda celei mai bune tehnici chirurgicale

Necroza tubulara acuta (NTA):

-functionarea intarziata a grefei (DGF, delayed graft function) rezultata din
NTA reprezinta cea mai comuna cauza de disfunctie de grefa renala de la
donator decedat (pana la 40-50%), mai ales la rinichii prelevati de la donatori
DCD sau ECD
-hTA sau DC scazut vor avea un impact predictibil asura organului primit
-un "timp de ischemie rece" prelungit (perioada in care organul este racit cu
gheata si asteapta sa fie implantat) duce de asemenea la intarzierea functiei
grefei datorita NTA
-inhibitorii de calcineurina utilizati pt preventia rejetului sunt in sine nefrotoxici
-rinichii transportati cu aparat de perfuzie si hipotermia controlata la donatorii
decedati, inainte de prelevare, a fost asociata cu ameliorarea ratei de DGF

Transplantul renal- Complicatii precoce- Rejetul acut

Rejetul acut este intalnit la 10-30% dintre transplantati si, de obicei, se
manifesta printr-o alterare a functiei renale in primele 3 luni.
Biopsia confirma dg si evidentiaza severitatea si tipul rejetului (dar uneori
pot aparea erori de prelevare)
Dozarea ARN urinar a fost utilizata pt detectarea rejetului celular
acut (mediat de Ac sau prin cel T, cu sau fara afectare endoteliala- "rejetul
vascular")

Rejetul celular poate raspunde la doze mari de CS iv, cresterea sau

inlocuirea inhibitorilor de calcineurina sau folosirea inhibitorilor de cel T ca
globina anti-timocit (ATG) sau Ac anti-CD52 (Campath).
36
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

Rejetul mediat prin Ac (dg prin prezenta Ac donor-specifici anti-HLA

circulanti si dovada activarii complementului la biopsia renala prin pozitivarea
C4d) este tratat in mod obisnuit empiric cu o combinatie de Igiv (pt
neutralizarea si favorizarea eliminarii Ac anti-HLA), plasmafereza (pt
eliminarea Ac) si administrarea de Ac anti-CD20 (pt reducerea LB), cu
succes variabil.

Mai mult de un episod de rejet in primele 3 luni, rejet vascular si/sau mediat

de Ac, rejetul prelungit (necesitatea dializei in prima saptamana dupa
transplant) si esecul creatininei de a reveni la normal (<130umol/L) dupa un
episod de rejet sunt asociate cu prognostic nefavorabil pe termen lung

Transplantul renal- Complicatii precoce- Infectiile

a) Infectiile bacteriene apar precoce (<1luna postoperator) si afecteaza

tractul urinar, plagile si toracele

b) Infectia cu CMV apare in saptamani sau luni dupa transplant la 70%

dintre primitorii seronegativi pt CMV care au primit grefa de la un donator
pozitiv si la pacienti care primesc agenti biologici (Ac)  ca tratament de
inductie sau tratament pt rejet, daca nu se administreaza profilaxie
cu Valganciclovir.
Infectiile oportuniste, ca cea cu Pneumocystis jiroveci, pot aparea, iar
profilaxia cu Cotrimoxazol e necesara in primele luni. Aceste infectii apar de
asemenea in luni de dupa transplant si sunt asociate cu dozele mari de
imunosupresoare

c) Infectia cu Polyomavirus (BK nephropathy) cauzeaza o nefrita

tubulointerstitiala adesea agresiva care poate duce la pierderea
grefei. Singura terapie este reducerea imunosupresiei in speranta eliminarii
spontane a virusului

Transplantul renal- Complicatii tardive

1) Tulburari limfoproliferative post-transplant, frecvent asociate cu EBV,

sunt malignitati care apar mai frecvent la pacientii cu imunosupresie severa.
Imunosupresia trebuie redusa si trebuie initiata chimioterapia standard
(rezultate variabile)
2) Tratamentul imunosupresor creste riscul tumorilor cutanate, inclusiv al
CBC si CSC. Alte malignitati care pot aparea includ cancer renal, cervical si
vaginal

37
BOLI RENALE: BOALA CRONICA DE RINICHI

3) Bolile cardiovasculare cauzeaza 50% din decese dupa transplant. HTA,

obezitatea, diabetul, rezistenta la insulina si dislipidemiile joaca de
asemenea un rol, ca si, adesea un lung istoric de BCR
4) Osteoporoza post-transplant poate aparea ca rezultat al utilizarii CS
5) Recurenta bolii renale:
-foarte frecventa
-GSFS primara reapare frecvent si duce la pierderea precoce a grefei
-GN mezangiocapilara, nefropatia diabetica si nefropatia IgA reapar frecvent
de asemenea, cu efecte variabile pe termen lung asupra supravietuirii grefei

Cele mai multe grefe devin disfunctionale in cele din urma din cauza
agresiunii imunologice de durata, a toxicitatii medicatiei imunosupresoare
sau datorita ambelor.
Histologic: fibroza interstitiala si atrofia tubulara sunt frecvent observate
(anterior denumita nefropatie cronica de allogrefa)
Rolul subclinic al rejetului cronic mediat de Ac este datorat Ac donor-specifici
existenti sau de novo, dar factorii non-imunologici joaca un rol important de
asemenea.
Declinul functional progresiv, ireversibil, al grefei renale este asociat
cu proteinuria usoara-moderata (<3g/zi), iar interventiile asupra acesteia
nu s-au dovedit benefice.

Transplantul renal- Transplantul renal la pacientii HIV

Tratamentul antiretroviral modern ofera pacientilor cu HIV o speranta de
viata aproape normala. Totusi, tot mai multi dezvolta BRT, iar HIV era o CI pt
transplant
Un studiu pe 150 pacienti HIV transplantati renal:
-a aratat ca transplantul este sigur si eficient la acesti pacienti (cel putin pe
termen scurt)
-pacientii inclusi aveau LT CD4+ de 200cel/mm3 sau mai mult si niveluri
plasmatice nedetectabile de ARN HIV tip 1, in timp ce au urmat o terapie
antiretrovirala stabila in cele 16sapt dinaintea transplantului renal
-mediana perioadei de urmarire a fost 1.7ani
-ratele de supravietuire la 1 an (95%) si 3 ani (88%) au fost mai reduse la
pacientii HIV decat in populatia generala transplantata renal, dar mai bune
decat la pacientii peste 65ani
-multe episoade de rejet au fost glucocorticoid-rezistente, sugerand un
raspuns agresiv la Ag donatorului.

38