Hemoragia subarahnoidiana

Hemoragia subarahnoidiana
 Sangerare extracerebrala in spatiul subarahnoidian,
cisternele pericerebrale, cu eventuala penetrare
intraparenchimatoasa a sangelui
 Impactul clinic al HSA
 5-10% din totalul AVC

 CONSECINTE DEVASTATOARE!!!

 Rata de mortalitatela trei luni  50% (45% deces in primele 30 de zile)

 10% dintre pacientii cu SAH decedeaza inainte de a primi ingrijiri medicale
 25% - decedeaza in primele 24 de ore

 Jumatate dintre supravietuitori au sechele neurologice

 Inicidenta creste cu varsta (maxima 40-60 de ani), dar poate sa apara la orice varsta
 Cauze HSA
 Anevrisme rupte ale arterelor de la baza creierului (  90% din cazuri)
 HSA perimezencefalica idiopatica
 Cauze rare:
 Disectii arteriale
 Malformatii arteriovenoase cerebrale (rar cauza de HSA, mai frecvent hemoragie in parenchim)
 Anevrisme septice
 Apoplexie pituitara
 Fistule arteriovenoase durale
 Traumatisme
 Consumul de cocaina
 Anevrismele cerebrale
 Anevrisme saculare (Saccular, berry aneurysm)
 Congenitale, 90% din anevrismele cerebrale
 Localizate la locurile de bifurcatie ale arterelor intracerebrale

 Anevrismele fusiforme
 Anevrisme infectioase sau micotice
 Anevrisme neoplazice
 Anevrisme traumatice
Anevrismele cerebrale - Localizare
Anevrismele cerebrale - Localizare
 Anevrismele cerebrale
 CAUZE
 Predispozitie genetica
 modificari congenitale de structura a peretelui arterial (continut scazut de fibre elastice si musculare in medie si
adventice)
 Sindromul Ehler – Danlos
 Boala polichistica renala
 Displazia fibromusculara
 Uneori asociere cu malformatii arteriovenoase
 Incidenta mai crescuta a anevrismelor la rudele de gradul I ale pacientilor cu SAH

 factori hemodinamici locali

 hipertensiunea +ateroscleroza;
 embolii (mixom atrial, endocardite cu anevrism “micotic”)
 traumatisme
 Anevrismele cerebrale
 RISC DE RUPTURA
 variaza cu dimensiunea si localizarea, dar si cu antecedentele de HSA

 anevrisme fara istoric de HSA

 teritoriul posterior (CoP, ACP, bazilara), peste 25mm= risc rupere >6%/an; 10-24mm =2%/an;
<10mm risc <0,3% /an;
 teritoriul anterior (ACA, CoA, ACM) riscul anual de rupere este rspectiv de 1%; 0,5%, 0.3%.

 anevrisme cu antecedente de HSA

 pentru anevrismele de teritoriu anterior riscul de rupere este de 5-10 ori mai mare la aceeasi
dimensiune a anevrismului fata de cele fara antecedente de HSA.
 in general anevrismele peste 7-10mm au risc semnificativ de rupere.
 Tablou clinic HSA (1)
CEFALEE
 Atroce, “cea mai severa din viata”
 Poate varia ca intensitate
 Debut brusc, brutal (“thunderclap”)
 Frecvent survine in timpul unui efort fizic
 Asociata cu greata, varsaturi
PIERDEREA STARII DE CONSTIENTA
 Apare la aprox ½ dintre pacienti in momentul ruperii anevrismului
 Este de obicei precedata de cefaleea severa
 Poate fi tranzitorie
CONFUZIE, AGITATIE – pot fi confundate cu o patologie psihiatrica
CRIZE EPILEPTICE
 Semne clinice HSA
REDOARE DE CEAFA
 Frecvent!
 Uneori nu este prezenta de la inceput, survine dupa cateva ore
HIPERTENSIUNE ARTERIALA
 Factor de risc pentru HSA dar poate fi si o reactie la durere
 Survine compensator ptr a contrabalansa scaderea presiunii de perfuzie cerebrala
SEMNE FOCALE NEUROLOGICE (to be continued...)
MOARTE SUBITA
 Aprox 10% din pacientii cu HSA
 Cauze:  brusca a pres intracraniene (hematoame intracerebrale massive), disritmii cardiace
 Semne focale neurologice in HSA
 Defecte de camp vizual (leziuni chiasma optica)
 Pareza de nerv III (anevrism ACoP)
 Pareza de nerv VI (semn de  a presiunii intracraniene)
 Hemipareza
 Anevrism ACM
 Poate indica efractia sgelui la niv parenchimului cerebral

 Parapareza
 Anevrism ACoA
 Semn de ischemie in teritoriul ACA bilateral

 Semne de afectare cerebeloasa

 Diagnosticul paraclinic al HSA
1. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA CERBRALA FARA SUBSTANTA DE CONTRAST
 este metoda predilecta ptr diagnosticul HSA
 examinare URGENTA in cazul suspiciunii clinice!
 arata sangele in spatiul subarahnoidian, cisterne, ventriculi, eventual parenchim, edemul cerebral
difuz, infarctele produse de vasospasm.
 sensibilitatea scade odata cu trecerea timpului de la debut, initial pozitiva la 95% din cazuri, 70% in
ziua 3, la 1 saptamana sub 60% , la 2 saptamani poate fi normala

5% ?
 Diagnosticul paraclinic al HSA
2. PUNCTIA LOMBARA
 este obligatorie in caz de tablou clinic de HSA, dar cu CT neconcludent.
 In primele 24 ore LCR este de la rozat la hemoragic net, dar dupa 12 ore incepe sa devina xantocrom, la
zile distanta este brun-galbui (“coniac”), dar dupa ~ 2 saptamani, in sangerari mici, redevine normal.
 Diagnosticul paraclinic al HSA
- Identificarea sursei de sangerare -

3. Angiografia cu substractie digitala

Angio – IRM
Angio - CT

 Pentru a preveni o noua sangerare!!

 Resangerarea
 Ziua 1: risc de pana la 4%
 Ziua 2-30: 1%/zi
 > 30 de zile (in cazul tratamentului conservator): 20-30% in primele 3 luni, ulterior 3%/an
 Diagnosticul paraclinic al HSA
- Identificarea sursei de sangerare -

 in cazul anevrismelor rupte angiografia cerebrala cu sustractie digitala (DSA) este indicatia
de electie.
 DSA se va face pe 4 vase (ACI bilateral, A. Vertebrale bilateral), identificand anevrismul, marimea,
morfologia, vasospasmul asociat, alte anevrisme nerupte sau MAV asociate.
 Se repeta la 6 saptamani daca prima angiografie a fost negativa.
Angiografie cu substractie digitalica

Anevrism Artera Bazilara

Angiografie cu substractie digitala

Anevrism Artera comunicanta anterioara

Angio- CT

Anevrism Artera Vertebrala

Angio- IRM
 Complicatiile HSA
 Resangerarea
 prin rupere repetata anevrismala

 Vasospasmul arterial
 prin inflamatie in media arteriala produsa de produsii de degradare a hemoglobinei, mai ales oxihemoglobina.
 Apare dupa 48 ore, initial infraclinic, decelat de examinari Doppler TC, cu crestere a vitezelor de flux peste
120cm/sec; poate fi evidentiat si angiografic,
 in final poate deveni simptomatic prin infarcte cerebrale, principala cauza de morbiditate si sechele.
 Complicatiile HSA
 Hidrocefalia interna acuta, obstructiva, precoce,
 prin blocarea cailor de drenaj LCR prin sangele intraventricular.

 Hidrocefalia cronica, comunicanta, non-obstructiva,

 dupa 2 saptamani, produsa de imposibilitatea resorbtiei LCR prin granulatiile Pachioni blocate de fibrina din
sangele extravazat.

 Secretie inadecvata de hormon antidiuretic (SIADH) cu hiponatremie.

 Inundatie ventriculara, penetrare parenchimatoasa
 Bronhopneumonii
 Embolie pulmonara, Tromboza venoasa profunda
 Aritmii maligne (torsada varfurilor), miocitoliza miocardica
 prin secretie excesiva de catecolamine
 Tratamentul HSA – Principii generale
 Internare intr-o Unitate de Urgente Neurovasculare sau Sectie Terapie Intensiva
 Monitorizare continua a functiilor vitale
 Repaos la pat
 Preventia TVP (ciorapi elastici – FARA antitrombotice pana la rezolvarea anevrismului)
 Analgetice
 Monitorizarea balantei hidroelectrolitice
 Reechilibarea volemica – hidratare minim 3L/zi
 Managementul hipertensiunii arteriale
 HTA – reactie la durere sau in cadrul HSA
 Re-sangerarea apare mai frecvent la pac cu valori mari ale TA
 Scaderea agresiva a valorilor TA poate insa sa afecteze presiunea de perfuzie cerebrala
 TA ar trebui mentinuta la valori sub 160 mmHg
Tratamentul HSA – Preventia resangerarii

TRATAMENT INTERVENTIONAL

1. TRATAMENT CHIRURGICAL – “CLIPPING”

2. TRATAMENT ENDOVASCULAR – “COILING”

Tratament interventional HSA
 Tratamentul HSA – Preventia vasospasmului si a
ischemiei cerebrale tardive
 Vasospasm si infarcte cerebrale
 Debut – ziua 3-5
 Ingustare maxima a arterelor – zilele 5-14
 Rezolutie gradual in 2-4 saptamani
 Aprox 15-20% din pacientii cu HSA vor dezvolta infarcte cerebrale (sunt responsabile pentru aprox 50%
din decesele secundare HSA)
 Tratament
 NIMODIPINA (oral, injectabil, intraarterial local)
 Combaterea dezechilibrelor sistemice si metabolice (hiperglicemie, acidoza, fluctuatii ale nivelelor de electroliti,
hipoxie, hipertermie, infectii)
 Terapia “TRIPLU H”:HIPERTONIE, HIPERVOLEMIE, HIPERTENSIUNE (Scop – imbunatatirea fluxului sangvin cerebral
si a presiunii de perfuzie cerebrala)
Vasospasm - DSA
Delayed cerebral ischemia – CT scan
Hidrocefalia asociata HSA
Hidrocefalia asociata HSA
 Factori de prognostic in HSA

 Starea neurologica la prezentare

 Scala Hunt si Hess
 Varsta
 Cantitatea de sange din spatiul
subarahnoidian
 Localizarea anevrismului