Definitie

Boli caracterizate prin afectare interstitiala

renala:

Inflamatie
Edem
Fibroza

Afectarea tubilor este secundara

Etiologie variata

Cauza majora de INSUFICIENTA RENALA.
Vulnerabilitatea rinichiului la
toxice
- Mecanismele de concentrare in contracurent,
cresc concentratia locala a toxinelor la nivelul
medularei, la nivelul cel mai inalt din organism
=epiteliul tubular

- Schimbarile pH-ului urinar, afecteaza
solubilitatea unor toxice excretate

Precipitare intratubulara

Afectare tubulara

Vulnerabilitatea rinichiului la
toxice
Flux sanguin crescut - 20-35% din debitul cardiac
eliberarea substantelor toxice in concentratie mare in
cortexul renal.

Activitatea metabolica crescuta a celulelor tubulare
renale - capacitatea nefrocitelor de a decupla legturile
proteice= vulnerabilitate la inhibitorii metabolici.\

Scaderea apararii locale
Fagocitoza este diminuat n condiiile creterii osmolaritii.
Concentraia ridicat a amoniacului din interstiiul renal
inhib activarea complementului.
Consecinte functionale
Afectarea structurilor medulare - (ansa Henle, vasa
recta, celulele interstiiale i tubii colectori)
Consecinte

- Scderea capacitii de concentrare a urinii.

- Scderea capacitii renale de conservare a sodiului.

- Acidoza renal.

- Reducerea excreiei renale a potasiului.

Anatomie patologica
Macroscopic:
rinichii de dimensiuni reduse
inegali ca talie i greutate;

suprafaa neregulat, cu cicatrici
profunde;

capsula apare ngroat, fibrozat
i infiltrat;

pe seciune transversal apar
treneuri albe, care merg de la
papil la cortical.
Microscopic
predominana leziunilor n interstiiul renal, evidente
ndeosebi n zona cortical

alternana zonelor inflamatorii cu arii de parenchim sntos

leziunile dominante sunt n interstiiul renal i secundar n
tubi

Microscopic
leziunile tubulare sunt de grade variabile:
simpla tumefacie a celulelor epiteliale tubulare, cu
alterarea marginii n perie
tubulo-necroz
tubulo-rhexis distrugerea MB tubulare

atrofia epiteliului tubular cu dilataia tubilor

prezena n tubi a cilindrilor coloizi, care confer un
aspect pseudotiroidian;



glomerulii i vasele apar frecvent normale sau, uneori
prezint un grad de ischemie;

papila renal este afectat n unele forme etiologice de
NTI (analgetice, diabet zaharat, obstrucia tractului
urinar, siclemie, etc.), mergnd pn la necroz papilar

scleroz interstiial radiar, plecnd de la calice;

hialinoz periglomerular;

endarterit proliferativ
Microscopic
- prezena de anticorpi anti-MBT;

- prezena de complexe imune (Ig i C) de-a lungul
MBT i n interstiiul renal;

- anomalii nespecifice:

fibrin n interstiiu
C
3
dispus liniar sau granular de-a lungul MBT.

Microscopic - imunofluorescenta

Anamneza

-infecii generale (septicemii) sau locale de vecintate renala

-afeciuni inflamatorii n micul bazin (mai ales la femei);

-tulburri digestive (constipaie, dispepsii intestinale,
enterocolite, megadolicocolon);

-tulburri endocrino-metabolice;

- consumul exagerat de medicamente (antinevralgice,
sulfamide, antibiotice, etc.).

Clinica
Manifestrile clinice generale

- Sindromul infecios: febr, frisoane sau frisonete, astenie,
adinamie, cefalee, transpiraii moderate, artralgii, mialgii,
scdere ponderal.

- Sindromul digestiv: anorexie, greuri, vrsturi, fr a fi
legate totdeauna de alimentaie, tulburri de tranzit
intestinal.

Clinica
Tulburrile funcionale renale

- Dureri reno-urinare colica nefretica, dureri suprapubiene,
incontinen sau retenie de urin;

- Tulburri ale diurezei = poliurie sau oligurie;

- Tulburri de miciune - disurie sau polakiurie


Clinica

- tegumente palide, uneori hiperpigmentate;

- mucoase palide i uscate;

- strat celular subcutanat diminuat;

- tensiunea arterial este normal sau
crescut la 18-80% din cazuri;

Examen obiectiv
examenul local nefro-urinar

dureri la palparea foselor lombare
ptoz renal uni sau bilateral
puncte costomusculare i costovertebrale dureroase
manevra Giordano pozitiv uni sau bilateral,
uneori, prezena globului vezical;

- tactul rectal i tactul vaginal
Examen obiectiv
Examenul de urin
- Cantitatea de urin din 24 ore este variabil n raport cu
stadiul bolii;

- Densitatea urinar n urina din 24 ore este sczut;

- Culoarea urinii este deschisa, adeseori aspect hidruric;

- Proteinuria este, n general, discret pn la moderat;

- Sedimentul: leucociturie, cilindri leucocitari, glitter cells,
hematurie.
Paraclinic
Probe functionale renale
Examenul bacteriologic al urinii i efectuarea
antibiogramei, care n cazul prezenei germenilor are
valoare pentru pielonefrite.

Probele funcionale renale
- proba de concentrare a urinii;
- proba de acidifiere a urinii;
- natriurez, care merge pn la aspectul de diabet
sodat;
- bicarbonatureie care induce acidoz;
- scderea filtratului glomerular n faze mai avansate.
Alte investigaii de laborator

- hemograma arat anemie normocrom normocitar,
leucocitoz moderat;

- viteza de sedimentare a hematiilor este constant crescut;

- ionograma sanguin i urinar arat modificri n pielonefrite;

- fibrinogenul nregistreaz valori moderat crescute, atestnd
prezena proceselor inflamatorii n rinichi;

- electroforeza poate evidenia hiper- i hiper-- globulinemie.

Examenele radiologice
- Radiografia renal simpl evideniaz:
- rinichi asimetrici ca talie, cu diferen mai mare de 1,5cm ;
- conturul neregulat, boselat;
- calcificri posibile.

- Urografia:
- papilele renale apar deformate - mciuc, farfurie;
- hidrocalicoz;
- indicele parenchimatos redus;
- hipoplazii polare segmentare.

- Arteriografia renal global i selectiv:
- vascularizaie redus;
- ntrzierea apariiei substanei de contrast.

Scintigrafia renal:
- asimetrie renal dimensional;
- captare slab, neomogen a
radiofarmaceuticului;

Ecografia evideniaz forma, dimensiunile
rinichilor, ecostructura parenchimului i a
cavitilor reno-urinare.


Examenele radiologice
Clasificare NTI
Clasificare evolutiva
NTI acute
Debut / declin rapid
Edem interstitial
Rinichi normali/mari

NTI cronice
Debut insidios
Declin lent al functiei renale
Fibroza interstitiala
Rinichi mici


Clasificare etiologica

Primare - Inflamatie limitata la tubi (minim
glomeruli/vase)


Secundare

Afectare primara glomerulara / vasculara
Inflamatie interstitiala

NTI secundare
-etiologie-
Medicamentoase

Infectii: Inflamatie tubulointerstitiala + prezenta
germeni

Reactive

Imun mediate : - cu Ac anti MBT
- cu depozite de complexe imune
Tulburari metabolice (hiperuricemia, hiperCka)

Neoplazii / mielom multiplu)

Asociat glomerulonefritelor

Obstructiv:
cu infectie: pielonefrita / pionefroza
fara infectie : hidronefroza

Non-obstructiv : reflux vezicoureteral
NTI MEDICAMENTOASE
Rinichiul si medicamentele
Este afectat rinichiul de medicamente?
De ce este rinichiul afectat de medicamente?
Factori de risc pentru afectarea renala
Localizarea leziunilor renale
Mecanisme patogenice
Consecinte fiziopatologice (sindroame)
Prevenirea afectarii renale
Tratament ??
1. De ce este rinichiul afectat de
medicamente?
2. Factori de risc pentru afectarea renala
3. Localizarea leziunilor renale
4. Mecanisme patogenice
5. Consecinte fiziopatologice (sindroame)
6. Prevenirea afectarii renale
7. Tratament
1. De ce este rinichiul afectat de
medicamente?
2. Factori de risc pentru afectarea renala
3. Localizarea leziunilor renale
4. Mecanisme patogenice
5. Consecinte fiziopatologice (sindroame)
6. Prevenirea afectarii renale
7. Tratament
Factori de risc pentru afectarea
renala
dependenti de pacient

depdendenti de medicament
Factori de risc ce tin de bolnav
Varsta > 60 ani
Sexul (feminin)
IC congestiva
Boli renale preexistente
Boli hepatice preexistente
Alergii preexistente la medicamente
Modificari farmacogenetice ale transportorilor tubulari
Polimorfismul P450
Factori de risc ce tin de bolnav
Factori de risc suplimentari la varstnici

Modificarea de varsta a functiei renale:
Scaderea FG
Scaderea fluxului sanguin renal

Cresterea rezistentei vasculare
Factori de farmacocinetica
Cresterea concentratiei libere a medicamentelor
(hipoalbuminemie, retentie de metaboliti)
Scaderea cantitatii totale de apa
Scaderea metabolismului hepatic cu alungirea timpului de
injumatatire
Scaderea mecanismelor naturale de eliminare a
drogurilor (afectare hepatica si renala)

Cresterea mecanismelor de bioactivare (P450) cu
cresterea concentratiei intermediarilor toxici)

Scaderea siturilor de legare pe proteinele plasmatice
(ex warfarina se leaga 90% de albumina)

Reducerea mecanismelor de reparare celulara
macromoleculara - varstnici
Mecanisme de modificare a
toxicitatii medicamentoase
Varsta tanara
-Rezistenta la toxicitatea la paracetamol, digoxin, teofilina
-Sensibilitate la antihistaminice,Pb, salicilati

Durata expunerii la toxice manifestari toxice diferite
Expunerea acuta (<24 ore)
Expunere subacuta (<1 luni)
Expunere subcronica (1-3 luni)
Expunere cronica (>3 luni)
Factori ce modifica toxicitatea
medicamentoasa
Durata de administrare pana la aparitia
efectului toxic renal
<24h- cefaloridina, metoxifluran,
Zile - aminoglicozide , cisplatinum,
Saptamani/luni- mitramicina
Ani - analgezice, litium.
Nutritia.
- Prezenta alimentelor in stomac
- descreste absorbtia unor medicamente (-blocante,
diazepam)
- creste absorbtia lapenilicilina, izoniazida.

- Malnutritia reduce absorbtia (tetraciclina, rifampicina)

- Metabolismul hepatic al medicamentelor este
influentat de starea de nutritie
Factori ce modifica toxicitatea
medicamentoasa
Factori de risc ce tin de
medicament
Modul de interactiune cu componentele renale :
Reactivitate directa cu macromoleculele celulare sau
componente ale mebranei celulare ( aminoglicozide,
amfotericina B)
Metabolizarea in celulele tubulare genereaza metaboliti
toxici (cis-platinum, cefalosporine, acetaminofen)


Cantitatea administrata.
Calea de administrare
Combinatii de nefrotoxice
Solubilitatea in urina

Factori potential modificabili

Doza, frecventa durata administrarii
Calea de administrare
Deshidratare/depletie volemica
Terapie diuretica
Administrarea concomitenta a mai multor nefrotoxice
Solubilitatea in urina/pH-ul urinar
Hipokalemia
Hipomagnesemia
Acidoza metabolica
Sepsis.
Diabet

Factori ce modifica toxicitatea
medicamentoasa
1. De ce este rinichiul afectat de
medicamente?
2. Factori de risc pentru afectarea renala
3. Localizarea leziunilor renale
4. Mecanisme patogenice
5. Consecinte fiziopatologice (sindroame)
6. Prevenirea afectarii renale
7. Tratament
Localizarea leziunilor renale
Glomerulara

Tubulara

Interstitiala

Cai urinare
1. De ce este rinichiul afectat de
medicamente?
2. Factori de risc pentru afectarea renala
3. Localizarea leziunilor renale
4. Mecanisme patogenice
5. Consecinte fiziopatologice (sindroame)
6. Prevenirea afectarii renale
7. Tratament
Mecanisme patogenice
Toxicitate tubulara

Inflamatie interstitiala

Afectare vasculara glomerulara

Alterarea hemodinamicii intraglomerulare

Nefropatie cu cristale nefropatia obstructiva medicamentoasa

Rabdomioliza

Afectarea autoreglarii presiunii glomerulare cu scaderea FG prin
actiune antiPG (AINS) sau antiangiotensina II (inhibitorii de AG II,
blocanti de receptori de angiotensina)
Toxicitatea intrarenala
-afectarea tubulara-
Afectare tubulara directa / indirecta (aminoglicozide,
chemoterapice, bisfosfonati, imunosupresive, radiocontrast)

Mecanisme:
Toxic afectarea ATP-azei K/Na

Ischemie tubulara prin vasoconstrictie acuta - imunosupresive,
agenti de contrast, amfotericina B

Inhibitia calcineurinei (ciclosporina, tacrolimus)- stimularea
vasoconstrictiei a aferente/eferente

Inflamator mecanism citokin-mediat

Obstructiv
ANATOMO PATOLOGIC
Atrofie, vacuolizare,
microcalcificari, infiltrat
inflamator interstitial tubular
proximal
Afectare mitocondriala
Interferarea transportului tubular
Cresterea stresului oxidativ
Formare de radicali liberi
Toxicitatea intrarenala
-toxicitatea interstitiala-1
Mecanism : reactie imuna indusa de depunere in interstitiu / Ac
antimembrana bazala tubulara (meticilina); non-doza dependenta

Anatomo-patologic:
Infiltrat interstitial cu limfocite, monocite, eozinofile plasmocite,edem
Ocazional granuloame
Tubulita ruperea MB tubulare

Clinic -febra/rash/artralgii/simptome tip hipersensibilizare (1/3)

Biologic -eozinofilie

Sediment urinar
Piurie
Cilindrii leucocitari
Eozinofile
Hematii
Proteinurie mica/moderata
Toxicitatea intrarenala
-toxicitatea interstitiala-2
Medicamente:
Peniciline cefalosporine Aur
Fenitoin tiazide Bismut
Furosemid cimetidina Propranolol
Ranitidina rifampicina Captopril
Alopurinol interferon Indapamid
AINS Claritromicina
Fenobarbital
Telitromicina COX-2 inhibitori (rofecoxib)
Inhibitori de pompa de proptoni (omeprazol, pantoprazol)

Toxicitatea intrarenala
-afectarea vasculara-1
Lezarea endoteliala primara Microangiopatie trombotica
Mecanism mediat imunologic Agregare plachetara
lezare vasculara renala.

Medicamente implicate:
Imunosupresive -ciclosporin,tacrolimus toxicitate legata de
doza

Antiagregante plachetare - ticlopidina, clopidogrel- mecanism
imun mediat

Antivirale- interferon , aciclovir mecanism imun :IFN
stimularea expresiei HLA-DR la nivelul celulelor epiteliale
glomerulare si endoteliale tubulare facilitarea atacului
limfocitelor activate productie de autoanticorpi (ex
antifosfolipidici)

Poate sa apara in
ore/zile/saptamani
Tratament- suportiv renal
IR este ireversibila

Deplasarea placilor de colesterol
arteriale


Ocluzia lumenului vascular
(a arcuate, a interlobulare,
arteriolele terminale,
capilare glomerulare)


Ischemie renala

Necroza, infarcte
Anticoagulantele ( warfarina , heparina)
Tromboliticele (streptokinaza,activatorul tisular al plasminogenului
.inhibitia remodelarii cheagului de fibrina

.hemoragii spontane in zona cheagului
Toxicitatea intrarenala
-afectarea vasculara-2
Afectarea hemodinamicii
intraglomerulare
Inhibitorii enzimei de conversie
Blocanti de receptori angiotensina
AINS
Ciclosporina
Tacrolimus
AINS

Mecanisme:
Vasoconstrictia inhibitorii
calcineurinei, subst contrast,
amfotericina
Aterarea complexa a
hemodiamicii glomerulare,
Rabdomioliza
Efect direct secundar pe miocit = distructie
Mecanismul afectarii tubulare- acumulare de
mioglobina in tubi obstructie tubulara
Fact de risc:
Afectare hepatica
Diabet zaharat
Hipotiroidie

Medicamente -statine ,antipsihotice, fibrati, anestezice
(150 medicamente)

Simptome la 12-24 h de la administrarea
medicamentului
dureri musculare, astenie, greata, varsaturi
Colica renala , anurie
Obstructie postrenala - calculoasa
Medicamente implicate:aciclovir, ganciclovir,
indinavir
Factori favorizanti
Diureza scazuta
Anomalii de pH urinar
Hipercalciurie
HIpocitraturie
Doze mari de medicamente cu excretie urinara
crescuta si solubilitate redusa
Patogenie: precipitare cu formare de calculi
Clinic:
Colica renala,disurie
Obstructie ureterala extrinseca prin fibroza
retroperitoneala

Medicament metisergid, hidralazina,
metildopa, pindolol, atenolol, ergotamina ,
dihidroergotamina

Dg: evidentierea hidronefrozei
Obstructie postrenala -
necalculoasa
1.De ce este rinichiul afectat de
medicamente?
2. Factori de risc pentru afectarea renala
3. Localizarea leziunilor renale
4. Mecanisme patogenice
5. Consecinte fiziopatologice (sindroame)
6. Prevenirea afectarii renale
7. Tratament
Sindroame renale induse de
medicamente
Hipertensiune arteriala
GN
SN
Piurie sterila
Sdr Fanconi
IRA
IRC
Uropatie obstructiva
Azotemie prerenala
Disfunctie tubulara
Nefrita cu pierdere de
sare
HiperK
Acidoza tubulara
renala
Diabet nefrogen

1.De ce este rinichiul afectat de medicamente?
2. Factori de risc pentru afectarea renala
3. Localizarea leziunilor renale
4. Mecanisme patogenice
5. Consecinte fiziopatologice (sindroame)
6. Prevenirea afectarii renale medicamentoase
7. Tratament
De evitat
medicamentelor nefrotoxice
terapie diuretica
deshidratare/depletie volemica
Hipokalemia
hipomagnesemia
acidoza metabolica
aministrarea concomitenta a mai multor nefrotoxice

Sepsis
Diabet
Doza, frecventa durata administrarii
Calea de administrare
Solubilitatea in urina/pH-ul urinar


Inlaturarea factorilor
potential modificabili

Cresterea intervalului dintre doze

Reducerea dozelor cu pastrarea
frecventei de adminsitrare

Combinatia celor doua

Alte metode
1.De ce este rinichiul afectat de medicamente?
2. Factori de risc pentru afectarea renala
3. Localizarea leziunilor renale
4. Mecanisme patogenice
5. Consecinte fiziopatologice (sindroame)
6. Prevenirea afectarii renale medicamentoase
7. Tratamentul afectarii renale
medicamentoase
Tratamentul afectarii renale
medicamentoase
Recunoasterea precoce a toxicitatii si IRA:
cresterea creatininemiei cu 50% fata de start sau
cu 0.5 mg/dL la creatinenmie <2mg/dl sau
Cu 1mg/dl la creatininemie >2mg/dl

Monitorizarea functiilor vitale

Monitorizarea functiei renale

Corectare volemica (hidratare)
Intreruperea administrarii medicamentului
Identificarea si corectarea factorilor de risc asociati (TA, depletie
volemica)

Corectarea anomaliilor metabolice -acidoza,hipercalcemia,
hiperuricemia.


NTI ACUTE medicamentoase
INCIDENTA IRA DE CAUZA MEDICAMENTOASA
NTI ACUTE
70% - MEDICAMENTOASE
30% Antibiotice

15% Infectii -Strepto, Legionella, CMV, altele


8% Idiopatice

6% Autoimune
Dz
Sarcoidoza, etc

Macroscopic
Rinichi de dimensiuni normale/crescute

Microscopie optica standard
Infiltrat inflamator interstitial si in peretele tubilor-
- PMN: NTIA infectioase
- eozinofile: NTIA medicamentoase
- macrofage
- limfocite
- plasmocite

Dispozitie: - difuza IRA oligurica
- focala: granuloame necazeoase
Lipsesc: - fibroza interstitiala
- leziunile glomerulare si vasculare
Anatomie patologica
Clinic
Debut la saptamani dupa expunere la medicament, sau 3-5 zile
dupa reexpunere (pt rifampicina o zi)

Febra / astenie / anorexie / greata/ varsaturi / astralgii

Dureri abdominale

Scadere ponderala

Rash cutanat

Livedo reticularis

Nefromegalie

IRA cu debut brusc oligurie

HTA
Proteinurie absenta / moderata (AINS proteinurie SN

Hematuria poate fi microscopica

Eozinofilia (23%)
Eozinofilurie
Hiper IgE
Aminoacidurie, glicozurie, acidoza tubulara renala

Poate fi prezenta piurie sterila

Biopsia renala poate fi facuta pt precizarea dg 1% din PBR

Modificari urinare
Hemograma eozinofilie

Retentie azotata, transaminaze crescute, anemie

Acidoza metabolice hipercloremicaCO2 total < 24-23
mEq/L)

Fractia de excretie a Cl >1%

Hiper IgE

Hiperpotasemie / hipopotasemie
Modificari sanguine
Ecografic
Nefromegalie (prin edem)
Ecogenitate crescuta

CT
nefromegalie
microcalcificari papilare in nefropatia la analgezice

UIV nu este necesara

Scintigrafie cu galium poate fi utila
PBR
nu este absolut necesara
poate fi utila in cazurile non-responsive la tratament
Modificari imagistice
Evolutie - prognostic
La majoritatea pacientilor functia renala revine la normal
in cateva saptamani dupa inlaturararea cauzei -
medicatiei

Pacientii la care s-a oprit medicatia in doua saptamani
de la debutul NTI au sansa de revenire la normal mai
mare decat cei la care s-a continuat medicatia mai mult
de trei saptamani.

Factori histologici de prognostic nefavorabil

Afectare difuza renala
Neutrofile numeroase
Prezenta fibrozei si severitatea ei - PBR
Tratamentul NTI ac
medicamentoase
Oprirea medicatiei toxice- indepartarea factorului
cauzal este urmata de revenirea la normal a functiei
renale in 2-4 saptamani

Masuri generale de sustinere
Echilibrul hidric si electrolitic
Echilibrul volemic (hipo / hiperhidratare)
Tratamentul simptomatic al febrei si simptomelor sistemice
Evitarea medicatiei nefrotoxice
Evitarea medicatiei care afecteaza fluxul sanguin renal

Corticoterapie - prednison 1 mg /kg /zi oral 3-4
saptamani

AGENTI ANTIMICROBIENI
Acyclovir
AMPICILINA
Amoxicilina
Aztreonam
Carbenicilina
Cefaclor
Cefamandol
Cefazolin
Cefalexin
Cefaloridin
Cefalotin
Cefapirina
Cefadrina
Cefixitin
Cefotetan
Cefotaxim
CIPROFLOXACINA
Cloxacilina
Colistin
Cotrimoxazol
Eritromicina
Etambutol
Foscarnet
Gentamicina
Indinavir
Interferon
Izoniazida
Lincomicina
METICILINA
Mezlocilin
Minociclin
Nafcilin
Nitrofurantoin
Norfloxacin
Oxaciclina
PENICILINA G
Piperacilin
Acid piromidic
Polimixina
Chinina
RIFAMPICINA
SULFAMIDE
Teicoplanin
Tetraciclina
Vancomicina
AINS INCLUSIV SALICILATI
Alclofenac
Azapropazona
ASPIRINA
Benoxaprofen
Diclofenac
Fenclofenac
FENOPROFEN
Flurbiprofen
IBUPROFEN
INDOMETACIN
Ketoprofen
Acid mefenamic
Meloxicam
Mesalazina
NAPROXEN
Acid niflumic
Fenazona
FENILBUTAZONA
PIROXICAM
Pirprofen
Sulfasalazina
Sulindac
Suprofen
TOLEMATIN
ZOMEPIRAC
ANALGETICE
Aminopirine
Antipirine
Antrafenin
Clometacin
Floctafenin
Glafenin
Metamizol
Noramidopirin
ANTICONVULSIVANTE
Carbamazepina
Diazepam
Fenobarbital
FENITOINA
Valproat de sodiu

DIURETICE
Clortalidona
Acid etacrinic
FUROSEMID
Hdroclorotiazid
Indapamid
Acid tielinic
Triamteren
ALTE MEDICAMENTE
ALLOPURINOL
Alfa metildopa
Azatiprin
Betanidin
Saruri de bismut
Captopril
Carbimazol
Clorpropramid
Ciclosporina
CIMETIDINA
Clorfibrati
Clorfibrati
Clozapina
Ciametazina
D penicilamina
Fenofibrati
Saruri de aur
Griseofulvin
Interferon
Interleukin-2
OMEPRAZOL
FENINDION
Fenotiazin
Fenilpropranolamin
Probenecid
Propranolol
Propiltiouracil
Ranitidina
Streptokinaza
Sulfinpirazona
Warfarin
Medicamente frecvent implicate
Antibiotice
Peniciline
Cefalosporine
Sulfamide
Chinolone

AINS

Diuretice (tiazide, furosemid)

Alopurinol

Fenitoina

Rifampicina

Interferon alfa

Inhibitori de pompa de protoni
NTI acuta la AINS -IRA

Incidenta:
2% dintre consumatori
5% dintre consumatorii cu afectare hepatica
53% dintre pacientii cu insuficienta hepatica
fulminanta

Functia renala poate reveni spontan la normal in
1-4 saptamani de la intreruperea tratamentului
Diagnostic
Varstnici > tineri , femei 5x>barbati
Istoric de dureri cronice / utilizare de AINS/ dureri epigastrice

debut: modalitati variabile
- in medie la 10 zile
- diureza, oligo / anurie

proteinurie:
- sub 1 g/zi
- peste 3,5 g/zi (70%)

hematurie microscopica (Nu macroscopica)

Anemie

Piurie sterila

IRAc / IRCr cu agravare rapida
NTI acuta la AINS
Tratament
oprirea AINS

monitorizarea: diureza, ionograma, creatinina

tratament suportiv /corectiv al dezordinilor hidro-
electrolitice si acido-bazice

tratament farmacologic


NTI acuta la AINS
Corticosteroizii
- doza initiala 0.75 mg/kg/zi
- durata medie 10 - 14 zile (7 - 28 zile)
- beneficii: - rata normalizarii creatininei
- rata normalizarii diurezei

Ciclofosfamida
- doza initiala 1 - 2 mg/kg/zi
- durata medie 14 - 28 zile
- rezultate: - impredictibile
- rata reluarii diurezei
Tratament farmacologic
NTI acuta la AINS
Ciclosporina A


- indicatie:
- cazuri non-responsive la CS /ACTH

- rezultate:
- nu pot fi trase concluzii (cazuri putine)


Tratament farmacologic
NTI acuta la AINS
Tratamentul epurativ

- plasmafereza
- terapie complementara
- indicatii:
- cazuri non-responsive farmacologic
- protocol:
- 3 - 4 l / zi
- 5 zile consecutiv
- rezultate:
- succese ocazionale

- hemodializa / hemodiafiltrare

Tratament non-farmacologic
NTI acuta la AINS
Tablou clinic
debut brusc dupa reluarea tratamentului
febra, mialgii, artralgii
greata, varsaturi
oligo-anurie

Asociaza: . hepatita acuta forma colestatica
anemie hemolitica
trombocitopenie autoimuna


Tratament
intreruperea RMP
corticoterapia fenomene autoimune hematologice
substitutia functiei renale

Nefropatia indusa de rifampicina
NTI ac la aminoglicozide
Incidenta depinde de durata tratamentulu i(10% - 40% dupa 7 14
zile respectiv)

Manifestari ; IRA non-oligurica Mg++, K+, glicozurie

Mecanism: Necroza tubulara proximala prin lezare lizozomala/alterarea
fosfolipazei

Factori de risc:
Doza/durata > 10 zile
Depletie de volum/ RFG (boala renala anterioara, varsta)
Alte nefrotixice/ischemie concomitenta
Hepatopatii/hipoalbuminemie

Preventie
Estimarea functiei renale anterior tratamentului apoi de 2/3ori/saptamana
Inlaturarea factorilor de risc
Dozarea medicamentelor <1 g/mL
NTI CRONICE
MEDICAMENTOASE
Nefropatia cr la analgezice/AINS
AINS implicate
Fenacetina
Acetaminofen -5000 tb
Aspirina
Celecoxib
Diclofenac
Ibuprofen
Caracteristici
Anatomo-patologic

Afectarea este predominant medulara
Scleroza vasa recta (incipient)
Necroza papilara renala (leziune primara)
Fibroza interstitiului medularei, atrofia ansei Henle
Nefrita interstitiala (leziune secundara) infiltrat mononuclear

Calcificari renale papilare

Sdr analgezic:
Renal poliurie/hematurie macroscopica (necroza papilara)
Altele:anemie, ulcer gastric/duodenal, infectii de tract urinar,
ateroscleroza
Dovezi epidemiologice
Prevalenta NTI coreleaza cu consumul analgezice
sex: F > B (6/1)
varsta 30-70 ani
geografie: zone cu consum ridicat
- Elvetia: 10 - 35%
- Belgia: 18%
- Scotia si Scandinavia: 33 - 41%
- Brisbane, Australia: 49%

1-3% din IRC
Epidemiologie
Inhibitia PG vasodilatatoare ischemie medulara

Metabolitii se concentreaza in medulara- maximum la
nivel papilar;

Peroxidare lipidica printr-un intermediar toxic N-
acetilimidoquinona generat de P450, asociat cu
depletia glutationului

Medicamentele ce cresc activitatea P450
(fenobarbital, fenitoin, rifampicina,carbamazepina)
cresc nefrotoxicitatea acetaminofenului
Mecanisme de aparitie
Nefropatia cr la analgezice IRC
Nefrotoxicitatea este dependenta de doza

Fenacetina = 1kg scade FG, 2-3kg = nefropatie

6 ani /6tb zilnic

Aspirina asociata potenteaza efectul nefrotoxic prin
depletia glutationului

Alcoolicii au risc nefrotoxic la doze mici


Sdr dureros osteoarticular
Asimptomatic
Dureri lombare
Dureri epigastrice (afectarea t dig)
Hematurie
Infectii urinare recidivante
Neoplazii de uroteliu
Poliurie / nicturie
Tablou clinic


Anemie
IRC progresiva lent instalata
Leucociturie: 50 100%
Hematurie: 30 60%
Proteinurie: 60 80% <1,5g/24 h
Scade capacitatea de concentrare
Tablou biologic
Eco si / sau CT

volumul renal (95%)

contur nodular

calcificari papilare (97%)

volum redus + contur neregulat (90%)
Explorari imagistice
UIV necroza papilara

SUMAR
- Consum zilnic de mixturi analgezice (fenacetina, codeina,
cofeina)

- Sex feminin 80%
- Cefalee 80%
- Tulburari gastrointestinale 40%
- Infectii tract urinar 30-50%
- Necroza papilara 20%
- Calcificari papilare 65%
- Neoplazii de uroteliu 9%

Nefropatia cr la analgezice

- Lent progresiva

- Stationara (rar)

- Neoplazii de uroteliu

Evolutie
Tratament
1. Intreruperea administrarii medicamentului

2. Tratamentul afectiunii dureroase

3. Corectarea anomaliilor metabolice -
acidoza,hipercalcemia, hiperuricemia

4. Identificarea si corectarea factorilor de risc asociati

5. Supleerea functiei renale

6. Transplant renal