SEMIOLOGIA APARATULUI

RENO-URINAR
• Rinichii sunt dificil de examinat deoarece sunt
organe situate retroperitoneal, ceea ce face ca
anamneza şi examenul obiectiv să fie esenţiale în
abordarea pacientului cu boli renale.
• Uneori bolnavul renal poate fi asimptomatic o
perioadă lungă de timp chiar şi atunci când boala
renală este într-un stadiu relativ avansat.
Pe de altă parte, boli renale într-un stadiu mai puţin
avansat dar cu evoluţie rapid progresivă se pot
însoţi de simptome severe.
• În funcţie de afectarea structurilor anatomice,
leziunile renale sunt:
- glomerulare (glomerulonefrite)
- interstiţiale (pielonefrite)
- vasculare (stenoza arterei renale,
nefroangioscleroza).
 ANAMNEZA

Vârsta
• La copii şi tineri predomină glomerulonefritele acute
poststreptococice şi nefropatiile congenitale
• La vârstnici predomină neoplaziile, nefroangioscleroza
hipertensivă şi stenozele arterelor renale

Sexul
• La femei sunt mai frecvente pielonefritele
• La bărbaţi sunt mai frecvente glomerulonefritele şi bolile
prostatei

AHC : boala polichistică renală, malformaţii renale, litiaza

renală şi numeroase alte afecţiuni cu transmitere
autosomală.
APP
– infecţii de focar cu streptococul beta-hemolitic grup
A care determină după un interval liber de 10-21 de
zile glomerulonefrita acută poststreptococică
– tuberculoza pulmonară favorizează apariţia
tuberculozei renale
– bolile infecţioase cronice favorizează amiloidoza
renală
– hipertensiunea arterială determină
nefroangioscleroza hipertensivă
– ateroscleroza determină stenoza de arteră renală
– endocardita infecţioasă determină leziuni glomerulare
prin mecanism imun
 APP

– ciroza hepatică decompensată determină

insuficienţă renală acută (sindromul hepato-renal)
– colagenozele determină afecţiuni glomerulare
– diabetul zaharat favorizează infecţiile urinare şi
determină nefropatia diabetică
– hiperuricemia determină litiaza urică şi nefropatia
urică
– unele sarcini determină rinichiul de sarcină
– intoxicaţiile industriale (tetraclorură de carbon,
mercur), medicamentoase (aminoglicozide,
fenacetină) sau alimentare, cu ciuperci determină
predominant nefropatii interstiţiale
Condiţii de viaţă şi de muncă
• Locuinţa supraaglomerată, umedă sau rece
favorizează nefropatii interstiţiale sau glomerulare.
• Alimentaţia hiperproteică, bogată in purine sau
oxalaţi cât şi aportul hidric redus favorizează litiaza
renală.
• Munca la temperaturi crescute favorizează sudoraţia
excesivă şi litiaza renală.
• Locuitorii unei zone delimitate din Balcani fac
nefropatia endemică balcanică, boală de etiologie
neprecizată.
Istoricul bolii
Debutul afecţiunilor renale este:
• acut în: pielonefrite acute,
glomerulonefrite acute, colica renală,
insuficienţa renală acută
• lent în: pielonefrite cronice,
glomerulonefrite cronice, neoplasme
renale sau de prostată, tuberculoza
renală, insuficienţa renală cronică
SIMPTOMATOLOGIA CLINICĂ ÎN BOLILE
RENALE
Durerea reno-urinară

Este un simptom ce însoţeşte frecvent

afecţiunile renourinare şi este de mai multe feluri.
• Durerea uretrală sau alguria este senzaţia sub formă
de arsură ce apare la nivelul uretrei în timpul
micţiunii. Apare în infecţii urinare.
• Durerea hipogastrică este senzaţia de tensiune
dureroasă situată în hipogastru ce dispare după
micţiune.
Apare în:
• afecţiuni ale vezicii urinare (cistită, tuberculoză,
neoplasm)
• afecţiuni ale prostatei (prostatită, adenom,
carcinom).
 Durerea lombară poate fi percepută
uneori şi în flanc, fiind determinată de
suferinţe renale. Apare prin distensia
capsulei renale de către parenchimul renal
inflamat.
Este situată unilateral sau bilateral are
intensitate variabilă mergând de la simplă
jenă sau durere surdă până la durere violentă
şi are caracter constant sau colicativ.
Cauzele durerii lombare sunt:
• pielonefrite acute şi cronice
• glomerulonefrite acute şi cronice
• litiaza renală
• ptoza renală
• infarctul renal
• pionefroză
• hidronefroză
• tuberculoza renală
Cea mai severă formă de durere lombară este
colica renală.
 Colica renală - o durere violentă lombară
care iradiază de-a lungul ureterului în flanc şi
mezogastru sau spre organele genitale
externe şi faţa anterioară a coapsei.
Se însoţeşte de tulburări de micţiune,
greaţă, vărsături, uneori de ileus paralitic.
Durerea este de tip colicativ, vine în
valuri, durează ore sau zile şi nu are poziţie
antalgică.
Cedează la antalgice şi antispastice
uneori fiind necesară administrarea de
opiacee.
Cauze:
• litiaza renală (cea mai frecventă cauză)
care declanşează durerea prin migrarea
calculului din bazinet pe ureter
• migrarea pe ureter de cheaguri de
sânge sau fragmente de ţesut renal în
sindroame hemoragipare, neoplasme
renale
 Edemele renale

• Apar iniţial la pleoape, faţă şi perimaleolar

având tendinţă la generalizare, ajungând
până în stadiul de anasarcă. Sunt edeme moi,
albe, pufoase care lasă uşor godeu.

• Apar fie prin retenţie hidro-salină la nivel

renal (în sindromul nefritic) fie prin
hipoproteinemie cauzată de pierderi de
proteine renale (în sindromul nefrotic).
 Tulburările urinare
1. Tulburările de micţiune sunt:

• Polakiuria este creşterea numărului de micţiuni în 24 de ore,

frecvenţa normală fiind de 3-6 micţiuni pe zi.
Cauze:colica renală, pielonefrita, afecţiuni ale vezicii
urinare (cistite, litiază, tuberculoză, tumori) şi ale prostatei
(adenom).
• Disuria este micţiunea dificilă, jetul urinar fiind slab şi
neregulat uneori întrerupt.
Cauze: stricturi uretrale, afecţiuni vezicale, adenom de
prostată, boli neurologice.
• Nicturia este inversarea raportului normal zi/noapte (3/1) al
micţiunilor, pacientul prezentând mai mult de 3 micţiuni
noaptea. Este determinată de creşterea filtrării glomerulare în
clinostatism.
Cauze: insuficienţa renală cronică, insuficienţa cardiacă,
adenomul de prostată.
• Enurezisul reprezintă micţiuni involuntare
noaptea în timpul somnului. Este fiziologic la
copii mai mici de 3 ani.
Cauze: întârzierea maturării centrului cortico-
spinal al micţiunii.
• Tenesmele vezicale reprezintă falsa senzaţie
de micţiune imperioasă urmată de eliminarea
unor cantităţi foarte mici de urină (câteva
picături).
Cauze: afecţiuni vezicale.
• Micţiunea întreruptă apare în litiaza vezicală.
• Micţiunea imperioasă reprezintă necesitatea
de a urina imediat ce a apărut senzaţia de
micţiune.
Cauze: cistite acute
 Retenţia de urină
Incapacitatea vezicii urinare de a-şi goli
conţinutul.
Este incompletă, când în vezică, postmicţional
rămâne un volum de urină numit reziduu vezical.
Este completă, când micţiunea este imposibilă
ceea ce determină apariţia globului vezical,
Trebuie diferenţiată de insuficienţa renală
acută când diureza este redusă sau absentă iar
vezica urinară este goală.
Cauze: afecţiuni ale prostatei, stricturi
uretrale, afecţiuni ale colului vezical, afecţiuni
neurologice, medicamente, intervenţii chirurgicale
pe micul bazin.
• Incontinenţa urinară este pierderea
involuntară de urină.
Cauze: afecţiuni ginecologice la
femei, leziuni ale sfincterelor vezicale,
afecţiuni neuro-psihice.

• Falsa incontinenţă urinară se

întâlneşte în globul vezical când
pacientul urinează prin “prea-plin”.
 2. Tulburările de diureză
Diureza este cantitatea de urină eliminată în 24 de ore,
care este în mod normal de 1200-1500 ml, cu variaţii
între 800 şi 2000 de ml, în funcţie de ingestia şi
pierderile de lichide.

• Poliuria reprezintă creşterea diurezei peste 2000-2500

ml/24h.
Mecanismele implicate - sunt creşterea filtrării
glomerulare sau scăderea reabsorbţiei tubulare de
apă.
Este fiziologică sau patologică, cea din urmă fiind
tranzitorie sau permanentă.
Cauze: aport hidric crescut, stress, expunere la frig,
tratament cu diuretice, după acces de tahicardie
paroxistică supraventriculară, deficit de vasopresină,
tubulopatii, insuficienţă renală cronică, insuficienţă
renală acută în faza de reluare a diurezei, diabet
zaharat decompensat.
• Oliguria reprezintă scăderea diurezei
între 100-500 ml/24h.
Este fiziologică şi patologică.
Cauze: aport hidric redus, deshidratare,
şoc hipovolemic, insuficienţă renală.
• Anuria reprezintă scăderea diurezei sub
50-100 ml/24h.
Este intotdeauna patologică.
Cauze: stări de şoc, insuficienţa renală
acută, insuficienţa renală cronică în
stadiul uremic.
Trebuie diferenţiată de retenţia acută de
urină când pacientul are diureză dar
micţiunea este imposibilă ceea ce duce
la apariţia globului vezical.
3.Modificările aspectului macroscopic al urinii
Urina normală este limpede la emisie de
culoare gălbuie.
Modificările aspectului normal sunt:
• Urina tulbure apare în: infecţii urinare, piurie,
lipurie, chilurie, precipitarea unor săruri
urinare.
• Urina hipercromă apare în: aport hidric redus,
deshidratare, dietă hiperproteică, şi în
prezenţa unor constituenţi anormali (hematii,
hemoglobină, mioglobină, porfirine, bilirubină,
unele medicamente).
• Urina hipocromă apare în: poliurii fiziologice
(aport hidric crescut) sau patologice (diabet
insipid, diabet zaharat decompensat,
insuficienţă renală cronică sau acută în faza de
reluare a diurezei, administrare de diuretice).
 Semne şi simptome generale în bolile
renale
1.Febră, frisoane şi transpiraţii - în infecţii
acute (pielonefrite, glomerulonefrite,
abcese renale, pionefroză).
2. Manifestări respiratorii:
• Infecţii pulmonare determinate de scăderea
imunităţii la bolnavii cu insuficienţă renală
cronică.
• Edemul pulmonar uremic prin
supraâncărcare volemică la pacienţii cu
uremie (stadiul final al insuficienţei renale
cronice).
• Respiraţia acidotică (dispneea Kussmaul)
din acidoza metabolică care apare în
insuficienţa renală acută sau cronică
 3. Manifestări cardio-vasculare:
• Hipertensiunea arterială secundară
- reno-parenchimatoasă (din
glomerulonefrite acute şi cronice,
pielonefrite cronice, rinichi polichistic,
insuficienţa renală cronică)
- reno-vasculară (din stenoza de arteră
renală)
• Tulburări de ritm şi de conducere produse
de tulburările hidro-electrolitice din
insuficienţa renală acută sau cronică
• Pericardita uremică în uremie
• Insuficienţa cardiacă prin hipervolemie
 4. Manifestări digestive:

• Hemoragie digestivă superioară, prin

efectul iritant al ureei care difuzează
din plasmă în tractul gastro-intestinal,
în insuficienţa renală.
• Ileus dinamic în colica renală.
• Halenă amoniacală în uremie.
• Greaţă şi vărsături în insuficienţa
renală şi în colica renală.
 5. Manifestări hematologice:

• Anemie produsă de deficitul de

eritropoetină din insuficienţa renală
• Sindrom hemoragipar determinat de
tulburările de coagulare produse de
toxinele uremice
 6. Afecţiuni neurologice:
• Comă uremică în uremie.
• Cefalee, obnubilare sau convulsii prin
edemul cerebral hipertensiv.
• Neuropatia uremică periferică.

7. Afecţiuni osteo-articulare:
Pacienţii cu insuficienţă renală cronică
prezintă artralgii şi dureri osoase din
cauza osteodistrofiei renale.
 EXAMENUL OBIECTIV

• Examenul obiectiv general

1.Atitudinea este:
• Activă în majoritatea bolilor renale
• Pasivă în coma uremică
• Pacienţii cu colică renală sunt în stare de
agitaţie căutând o poziţie antalgică pe care
nu o găsesc.
2.Tegumentele, mucoasele şi fanerele

Sunt palide din cauza anemiei prin deficit de eritropoetină sau prin
hematurii repetate.
Paloarea este teroasă în insuficienţa renală cronică.
În insuficienţa renală cronică există:
• aspect de piele pudrată datorată uremidelor care sunt formaţiuni
tegumentare maculo-papuloase, pruriginoase, determinate de
cristalizarea ureei care se elimină prin tegumente.
• cei cu sindroame hemoragipare prezintă echimoze, purpură,
epistaxis sau gingivoragii.
• frecvent bolnavii prezintă leziuni de grataj din cauza pruritului
uremic.
La bolnavii febrili, tegumentele sunt calde şi deshidratate.
• Unghiile - sunt albe, plate şi opace.
• Părul - este moale şi friabil, lipsit de strălucire şi culoare.
3.Ţesutul conjunctiv subcutanat
Este edemaţiat, edemele fiind albe, moi, pufoase, cu
temperatură cutanată normală, lasă godeu; apar iniţial la
nivelul feţei şi retromaleolar şi au tendinţă la
generalizare.

4. Aparatul respirator, cardio-vascular, digestiv,

sistemul nervos
Prezintă simptomele afecţiunilor care apar în bolile
renale, care au fost descrise la semne şi simptome
generale în bolile renale.
 Examenul obiectiv local

Inspecţia
Se efectuează la nivelul regiunii lombare, a
abdomenului şi a hipogastrului unde se pot observa:
– bombarea uni sau bilaterală a lombelor sau flancurilor
în: tumori renale, rinichi polichistici, hidronefroză.
– eritem şi edem în regiunea lombară în caz de flegmon
perirenal.
– bombarea regiunii hipogastrice în globul vezical.
Palparea
Se efectuază la nivelul rinichilor, a punctelor reno-
ureterale, a globului vezical şi prin tuşeu rectal.
a. Palparea rinichilor
• În mod normal rinichii nu se palpează decât la
persoanele longiline sau subponderale când se simte
polul inferior al rinichiului drept în apneea postinspir.
• În condiţii patologice se palpează rinichii ptozaţi
(deplasaţi în jos faţă de poziţia normală) sau de
dimensiuni mărite (tumori, boala polichistică renală,
amiloidoză, hidronefroză).
Există trei metode de palpare a rinichilor:
I. Metoda bimanuală Guyon
• Bolnavul este poziţionat în decubit dorsal cu membrele inferioare
flectate pe abdomen.Examinatorul este situat pe partea rinichiului
examinat.
• Pentru palparera rinichiului drept mâna dreaptă se plasează în
hipocondrul şi flancul drept, paralelă cu rebordul costal iar mâna
stângă se plasează în regiunea lombară în unghiul costo-vertebral.
• În timp ce bolnavul inspiră profund, mâna din regiunea lombară
încearcă să apropie cât mai mult rinichiul de cea situată anterior,
care va palpa rinichiul în cazul în care acesta este mărit de volum.
• Pentru rinichiul stâng, mâna stângă este plasată anterior iar mâna
dreaptă posterior.
• Pentru ptoza renală este mai bine ca bolnavul să fie examinat în
ortostatism.
II. Metoda bimanuală Israel
• Se efectuează ca şi metoda Guyon cu
deosebirea că bolnavul este poziţionat în
decubit lateral.
III. Metoda monomanuală Glenard
• Se foloseşte la copii şi persoane subponderale.
• Bolnavul este aşezat în decubit dorsal cu
coapsele flectate pe bazin. Policele se plasează
anterior iar celelalte patru degete în regiunea
lombară, formând astfel o pensă în care este
prins rinichiul.
 b. Palparea punctelor reno-ureterale

• Punctele reno-ureterale care sunt anterioare şi posterioare devin

dureroase în inflamaţii şi în litiaza reno-ureterală.
Punctele posterioare sunt:
• Punctul costo-vertebral este situat în unghiul format de coasta a XII-
a cu coloana vertebrală.
• Punctul costo-muscular este situat în unghiul format de marginea
inferioară a coastei a XII-a cu musculatura spinală.
Punctele anterioare sunt:
• Punctul ureteral superior este situat la intersecţia orizontalei care
trece prin ombilic, cu marginea externă a muşchiului drept
abdominal.
• Punctul ureteral mijlociu este situat la intersecţia orizontalei care
uneşte spinele iliace antero-superioare cu marginea externă a
muşchiului drept abdominal.
• Punctul ureteral inferior se palpează prin tuşeu rectal.
c. Palparea globului vezical
• In condiţii normale vezica urinară nu se palpează.
• In retenţia acută de urină se formează globul vezical
care se palpează în hipogastru ca o formaţiune
tumorală, elastică, cu convexitatea în sus ce dă
bolnavului senzaţia de micţiune şi dispare după sondajul
vezical.
d. Tuşeul rectal
• Prin tuşeu rectal se palpează punctul ureteral inferior,
prostata la bărbaţi şi formaţiuni tumorale ce comprimă
vezica urinară la femei.
Percuţia
• Rinichii se percută prin manevra Giordano, care
se efectuează în regiunea lombară cu marginea
cubitală a mâinii. Manevra este pozitivă sau
dureroasă în afecţiuni renale.
• In glob vezical se percută în hipogastru o
matitate convexă.
Auscultaţia
• In stenoza de arteră renală se aude un suflu
sistolic paraombilical sau în regiunea lombară.
 EXPLORAREA PARACLINICĂ A
APARATULUI RENOURINAR
A. Examenul urinii
Poate releva boli care nu au simptome şi semne clinice
evidente cum sunt diabetul zaharat, unele forme de glomerulonefrite
sau infecţii urinare cronice.
Se efectuează din urina proaspăt emisă, de obicei prima urină
de dimineaţă. Unele determinări necesită colectarea urinii timp de
24 de ore.
Examenul macroscopic al urinii
• Volumul urinar sau diureza este de 800-2000 ml/24h, cu variaţii în
funcţie de aportul hidric şi de pierderile extrarenale.
• Culoarea normală a urinii proaspăt emisă, care este limpede,
variază între galben pal şi galben închis în funcţie de concentraţie.
Este determinată de prezenţa urocromului.
• Mirosul este de migdale amare. Urina infectată are miros
amoniacal neplăcut iar în diabetul decompensat cu cetonurie are
miros de mere putrede.
Examenul fizico-chimic al urinii
a. pH-ul urinar variază între 4,5 şi 8, depinzând de aportul alimentar.
• Urina acidă se întâlneşte în alimentaţie hiperproteică şi în acidoze
metabolice favorizând precipitarea cristalelor de acid uric.
• Urina alcalină se întâlneşte în dieta predominant lacto-vegetariană,
în infecţii urinare şi în alcaloze metabolice, favorizând producerea
de calculi fosfato-amoniaco-magnezieni.
b. Densitatea sau greutatea specifică urinară variază între 1002 şi
1035.
Este direct proporţională cu osmolaritatea care măsoară
concentraţia urinii.
Evaluează abilitatea rinichiului de a concentra sau dilua urina.
• Scăderea densităţii apare în aport hidric crescut, pielonefrită cronică
şi insuficienţă renală cronică.
• Creşterea densităţii apare când în urină există compuşi osmotic
activi (proteine, glucoză).
c. Componentele normale din urină sunt:
• Ureea urinară = 20-30 g/24h, scade în insuficienţa renală
• Creatinina urinară = 1-2 g/24h, scade în insuficienţa renală
• Acidul uric urinar = 500-700 mg/24h, creşte în hiperuricemii şi scade
în insuficienţa renală
• Urobilinogenul urinar = 1-4 mg/24h, creşte în ictere hepatice şi în
anemii hemolitice
• Ionograma urinară:
Sodiu urinar = 130-260 mEq/24h
Potasiu urinar = 50-100 mEq/24h
Magneziu urinar = 100-200 mEq/24h
Calciu urinar = 100-200 mEq/24h
d. Componentele anormale din urină
In condiţii patologice prin urină se elimină: proteine, hematii,
leucocite şi puroi, glucoză, corpi cetonici, lipide, germeni bacterieni,
gaze, limfă, bilirubină.
I. Proteinuria
• Semnifică prezenţa proteinelor în urină, care în mod fiziologic este
de maxim 150 mg/24h.
Proteinuria patologică este de origine tubulară sau
glomerulară.
Proteinuria tubulară se întâlneşte în bolile renale care
determină leziuni tubulo-interstiţiale (pielonefrite). Astfel unele
proteine filtrate glomerular nu sunt reabsorbite la nivelul tubilor şi se
elimină urinar. Are valoare de 0,5-1 g/24h.
Proteinuria glomerulară se întâlneşte în afecţiuni glomerulare
(glomerulonefrite) când apar leziuni structurale la nivelul membranei
bazale glomerulare, astfel este permisă trecerea proteinelor în urină
în cantitate crescută. Are valoare de peste 1 g/24h.
Proteinuria peste 3,5 g/24h este severă şi defineşte sindromul nefrotic.
Se evidenţiază:
• calitativ (cu bandelete indicatoare pentru proteine sau cu acid
sulfosalicilic)
• cantitativ (cu reactiv Esbach).
II. Hematuria
Reprezintă eliminarea de hematii prin urină şi se clasifică în:
• Microscopică atunci când în sedimentul urinar se constată peste 5
hematii/câmp sau peste 1000 hematii/minut (după unii autori peste
5000 hematii/minut).
• Macroscopică atunci când urina este tulbure roşietică cu aspect de “
spălătură de carne “, uneori cu cheaguri de sânge.
Cauze:
• Extrarenale: sindroame hemoragipare, tratament cu anticoagulante.
• Renourinare: tumori, litiază, glomerulonefrite, necroza papilară,
tuberculoza renală, infarctul renal, traumatisme, cistite, prostatite.
Hematuria este un semn important care trebuie obligatoriu investigat.
Testul dismorfismului eritrocitar este de elecţie în stabilirea originii
glomerulare a hematuriei, hematiile prezentând modificări de
mărime şi formă în urma trecerii lor prin membrana bazală
glomerulară lezată.
III. Leucocituria şi piuria
Eliminarea crescută a numărului de leucocite în urină
defineşte leucocituria (peste 5 leucocite/câmp sau peste
2000 leucocite /minut, după unii autori peste 6000
leucocite/minut). Când leucocituria este masivă vorbim de
piurie (puroi în urină).
• Leucocituria este microscopică sau macroscopică când
urina devine tulbure şi opacă.
Apare în:
• infecţii reno-urinare (pielonefrite, pionefroză, tuberculoză,
cistită)
• prostatită
• uretrită
Testul leucocitesterazei este pozitiv în leucociturie.
IV. Glicozuria
Reprezintă prezenţa glucozei în urină.
• Cauze:
• Diabetul zaharat decompensat când glicemia depăşeşte 180 mg%.
• Diabetul renal când glicemia este în limite normale dar glicozuria
apare din cauza unor leziuni tubulare renale.
Se determină atât calitativ cu bandelete reactive indicatoare
cât şi cantitativ din urina colectată 24 de ore.

V. Corpii cetonici urinari

Prezenţa corpilor cetonici în urină se numeşte cetonurie.
Corpii cetonici sunt: acetona, acidul acetoacetic şi acidul beta-
hidroxibutiric.
În mod normal nu există cetonurie, aceasta apare în cetoacidoza
diabetică sau în cetoza de inaniţie.
VI. Lipuria
• Reprezintă eliminarea de lipide în urină, care nu există în mod
normal.
• Apare în sindromul nefrotic.
VII. Nitriţii
• Testul nitriţilor urinari pozitiv indică prezenţa de bacterii în
urină.
VIII. Pneumaturia
• Defineşte prezenţa de gaze în urină provenite fie din
fermentaţia glucozei la diabetici fie din intestin în caz de fistulă
vezico-intestinală.
IX. Chiluria
• Reprezintă eliminarea de limfă în urină care apare în caz de
lezare a limfaticelor renale.
X. Bilirubinuria
• Reprezintă eliminarea de bilirubină în urină şi apare în ictere.