Neutropenia febrilă

Trebuie considerată o urgenţă

– studiile au demonstrat o creştere a mortalităţii prin amânarea tratamentului antibiotic
– reprezenta 75% din decesele asociate chimioterapiei, înainte de perioada abordării
prin antibioterapie empirică

Definiție
• Temperatura orală > 38,5oC
– două determinări consecutive
– durată 2 ore

• Valoarea neutrofilelor
– număr absolut de neutrofile < 500 / μL
 Incidența și mortalitatea
neutropeniei febrile
• Cea mai frecventă și gravă complicație a chimioterapiei

• Incidență - 8/1000 pacienți care primesc chimioterapie

• Mortalitate mare, deși există tratamente profilactice și curative

• 20-30% din pacienți necesită internare

• Mortalitate - aprox. 10% din pacienții internați cu neutropenie febrilă

Neutropenia febrilă apare cel mai frecvent
în timpul primului ciclu de chimioterapie
Incidența totală a NF și proporția NF în primul ciclu de
25 tratament
Ciclul 1
20 Ciclurile 2 - 4
Incidenta NF (% )

15

10

58% 56% 57% 60% 53%

0
Sân Limfom Ovar PlămânColorectal
Valorile procentuale indică evenimentele NF ce apar în primul ciclu chimioterapic

Crawford J, et al. Blood 2004;104:607a:Abstract 2210

 Scheme de chimioterapie
și riscul de neutropenie febrilă

Relație directă între severitatea neutropeniei și intensitatea chimioterapiei

Regimurile de chimioterapie se clasifică în funcție de riscul de neutropenie

- risc mic < 10%
- risc intermediar 10 - 20%
- risc mare > 20%
 Complicația principală – infecția

• Germeni
– gram negativi, gram pozitivi, fungi
– rar - microbi anaerobi

• Infecția poate fi cu asocieri de germeni

• Bacteriemia (evidențiată prin hemocultură) – doar la 20% din pacienți

• Rezultatul pozitiv la hemocultură ajută la individualizarea tratamentului

antibiotic
Consecințele neutropeniei febrile

Reducerea calității vieții

Infecții severe/amenințătoare de viață
Mortalitate și morbiditate substanțială

Chimioterapia antineoplazică –
întârziere în administrare, reducerea dozelor

Creșterea costurilor de îngrijire

(pacient, serviciu medical)
 Diagnosticul neutropeniei febrile

• Anamneza
– regimul de chimioterapie efectuat
– data ultimei chimioterapii înainte de episodul de neutropenie febrilă

• Clinic
– semne vitale
– examen clinic – FEBRA
– semne și simptome ce sugerează localizarea unei infecții
• respiratorii
• faringiene
• urinare
• cutanate
• intestinale
• SNC
 Examene paraclinice

• Hemogramă completă

• Biochimie ser - teste hepatice, renale

• PCR

• Teste de coagulare

• Culturi (urocultură, exudat faringian, coprocultură, sputocultură, cultură

secreții/ plăgi cutanate sau catetere, hemocultură)

• Radiografie pulmonară
 “Low risk patients”

• Clinic – stabili hemodinamic (TA, puls)

• Fără insuficiență de organ (clinic/ biologic)
• Fără boli asociate
• Fără pneumonie, infecții severe de cateter
• Pot fi tratați cu antibiotice pe cale orală
• Devin afebrili în 48 ore
• Pot fi tratați în regim de spitalizare de zi /ambulator
 ”High risk patients”

• Instabili hemodinamic
• Stare generală alterată
• Boli asociate
• Insuficiențe de organ (clinic, biologic)
• Febră persistentă, septicemie
• Necesită tratament antibiotic, antifungic injectabil
• Tratament suportiv de tip “intensive care“
• Recuperare dificilă, mortalitate mare
 Tratamentul neutropeniei febrile

• Profilactic
- profilaxia primară
- profilaxia secundară

• Curativ
 Tratamentul neutropeniei febrile

• Antibioterapie empirică
– se încearcă acoperirea unei infecţii cunoscute sau bănuite pe baza anamnezei,
examenului clinic şi a informaţiilor paraclinice
– monoterapie
• ceftazidim
• imipenem
• meropenem
– combinaţii
• beta-lactamine + aminoglicozide
– evitarea tuşeului rectal şi a altor investigaţii la nivelul tubului digestiv
– atenţie la germenii de spital!
– adăugarea empirică a vancomicinei
• infecţie cutanată sau de cateter
• hipotensiune
• mucozită
 Tratamentul neutropeniei febrile

• Terapie antimicotică empirică atunci când

• persistă febra în cursul antibioterapiei cu spectru larg
• persistă neutropenia

– se adaugă de rutină după 5 - 7 zile neutropenie febrilă, cu sau fără cauză cunoscută
– decesele după neutropenie febrilă persistentă - 69% prezintă infecţie micotică
– amfotericină B (lipozomală), caspofungină, voriconazol

• Factori de stimulare a coloniilor

– preferați în profilaxie
– efectele benefice sunt modeste odată ce neutropenia febrilă s-a instalat
– utilizaţi în şocul septic neutropenic (hipotensiune, disfuncţie de organ)
– utilizaţi la pacienţi la care se aşteaptă o refacere lentă a numărului de neutrofile
 Tratamentul neutropeniei
induse de chimioterapie
 Un pacient care se confruntă deja cu neutropenie indusă de
chimioterapie trebuie să primească tratament în cel mai scurt timp

o Administrarea intravenoasă de antibiotic trebuie efectuată în maxim 30 minute

de la declanșarea simptomatologiei

o Nu este recomandată de rutină G-CSF ca tratament adjuvant al neutropeniei

o G-CSF se recomandă pacienților care nu răspund la tratamentul cu antibiotic

și care au risc de a dezvolta complicații infecțioase amenintătoare de viață

 Neutropenia persistentă necesită întârzierea sau reducerea dozei pentru

chimioterapie până la recuperarea numărului de neutrofile
Recomandări privind profilaxia primară și secundară
în neutropenia indusă de chimioterapie
Momentul administrării G-CSF este esențial

Administrare recomandată la 24 - 72 ore după chimioterapie

 Caz clinic 1

• Pacient 45 ani, bărbat, mecanic auto, fără boli asociate, nefumător

• Recent diagnosticat cu
Neoplasm testicular dr. pT1N0M0 Stadiul I

• Operat (orhiectomie înaltă – 01.03.19)

• Se prezintă la consult oncologic pentru bilanț preterapeutic și tratament

 Prognostic, tratament

• Boală vindecabilă, prognostic bun

• Chimioterapie PEB + factori de creștere G-CSF

• Debut tratament în 02.04.19 - ziua 1 - 05.04.19 - ziua 5

• 07.04.19 - Rp/ Pegfilgrastim

• 09.04.19 - ziua 8 - neutropenie grad 3 (Gr = 600 / mm3)

 Evoluția neutropeniei

• ziua 10 - Gr = 400 /mm3 (neutropenie asimptomatica)

• ziua 12
• febră 38,5, persistenta
• mucozită
• alterarea stării generale
• tulburări de alimentație

• debut tratament oral antibiotic, AINS, soluții topice bucale

• ameliorare parțială și incompletă a simptomatologiei
• ziua 13
• internare cu neutropenie febrilă (Gr = 80/mm3)
• ECOG 2
• deshidratare 10%
• diaree
 Tratament, evoluție

• asociere antibiotice iv - Ceftriaxonă + Ciprofloxacină

• antipiretice, AINS iv
• corectarea dezechilibrelor H-E pev și nutriție parenterală 2 zile

• febra și intreaga simptomatologie s-au ameliorat după 2 zile

• G-GSF cu adm sc de la internare
• anamnestic G-CSF administrat profilactic abia în ziua 8!!!!

• Evoluție favorabilă - 7 zile de tratament, remisiune clinică și biologică

 Caz clinic 2

• Pacientă de 45 ani, APP de HTA secundară renală, fumătoare

• Diagnosticată de 1 an cu
Carcinom renal dr. cu metastaze osoase (coloana vertebrală)

• Tratament cu Sunitinib de 12 luni

• 18.03.19 - viroză respiratorie cu febră - tratată simptomatic

 Evoluția simptomelor

• după 7 zile de tratament simptomatic se prezintă în UPU cu criză HTA și

agravarea simptomelor virozei respiratorii, inclusiv febră

• biologic - L=1.400/mm3; Gr=900/mm3; Tr=29.000/mm3; cr= 1.7 mg%

• recomandare UPU - Zinat po + continuare trat. simptomatic, diuretic + anti HTA

• recomandare oncolog - oprirea o săptămână a trat. cu Sunitinib până la

ameliorare clinică și biologică
 Pronostic, evoluția neutropeniei

• boală metastatică osoasă, prognostic prost

• tratament paliativ cu bisfosfonați și terapie țintită; neutropenie moderată

• după 5 zile de trat. conservator, antibiotic oral febra > 38 persistă și simptomele
infecțioase se agravează, ECOG 2, deshidratare, edeme

• a 6 a zi - internare oncologie – Cr=2,3 mg%, Gr=80/mm3, Tr=30.000/mm3

• clinic la internare
• ECOG 2/3
• deshidratare 15%
• valori TA crescute
• febra 39
 Tratamentul neutropeniei febrile, evoluție

• asociere antibiotice iv - Ceftriaxonă + Ciprofloxacină

• antipiretice, AINS iv, anti HTA, diuretice, transfuzie masă trombocitară
• corectarea dezechilibrelor H-E pev și nutriție parenterală

• febra și întreaga simptomatologie NU s-au ameliorat decât după 4 zile

• C-GSF administrat sc de la internare 14 zile
• Gr = 5/mm3 la internare și au rămas la această valoare maximă 7 zile
• evolutie - după 7 zile de tratament neutrofilele au început să crească; la 14 zile
au ajuns la valoarea normală
 Concluzii la cazurile clinice

• administrarea profilactică a G-CSF se face conform ghidurilor

• experiența, “simtul“ clinic al medicului și cunoașterea pacientului aduc un

plus de beneficiu în individualizarea tratamentului

• momentul administrării optime a G-CSF este la 24 ore după chimioterapie

• comunicarea cu pacientul și asistentele medicale sunt importante

Educaţi pacientul să solicite ajutor medical
la orice semn de febră
în perioada de risc după chimioterapie!