• TB secundara

• Tratamentul TB

1
 Diagnostic TB pulmonara
Decizia administrarii tratamentului antituberculos –
argumente:
• Epidemiologice
• Clinice
• Radiologice
• Microscopia sputei
–  2 esantioane pozitive
–  un esantion pozitiv cu aspect clinico-
radiologic compatibil
– Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-
radiologic sugestiv (decizia unui pneumolog)
 Evoluţia bolii
• In absenta tratamentului corect:
– Agravare progresiva cu extensie lezionala
– Frecvent deces
– Eliminare persistenta de bacili (sursa de
infectie)

• Sub tratament corect

– Resorbţia lentă a infiltratelor
– Reducerea în dimensiuni şi închiderea
cavităţilor
– Fibroză localizată
– Oprirea eliminarii de bacili
 Complicaţii în cursul tratamentului

• Hemoptizie (masivă) – eroziunea unui perete

arterial bronşic

• Pneumotorax – ruperea unei cavităţi în spaţiul

pleural

• Pleurezie de vecinătate

• TB miliara/ bronhopneumonie TB
 Sechele şi complicaţii tardive

• Hemoptizie – ruperea anevrismelor cicatriceale

• Bronşiectazii secundare
 Hemoptizii
 Infecţii recurente

• Insuficienţă respiratorie cronică

 Distrucţie parenchimatoasă întinsă
 Fibroză pulmonară secundară

• Aspergilom în cavitatea restantă (hemoptizii)

 Chimioprofilaxia TB

• Copii < 6 ani in contact cu o persoana cu TB

activa
• Viraj tuberculinic < 2 ani.
• IDR pozitiv la persoane cu imunodrepresie,
leucemie, B Hodgkin
• Percoane HIV + cu IDR pozitiv
 Chimioprofilaxia

IZONIAZIDA 5 mg/kg/zi (max. 300 mg)

• 9 luni optim
• 9 - 12 – luni la persoane cu imunodpresie
 Chimioprofilaxia cu Rifampicina

• Rifampina (RMP) este recomandata la persoanele

care:
– Nu tolereaza HIN
– Risc de infectie cu Mt rezistenta la HIN

• RMP se administreaza zilnic timp de 4 luni

• RMP nu se administreaza in combinatie cu

medicatia anti-retrovirala

• In aceste cazuri rifampicina este inlocuita cu

rifabutina

8
 Chimioprofilaxia in sarcina

• HIN zilnic
• Suplimentare cu Piridoxine
• Alaptarea nu este contraindicata
 Monitorizarea pacientilor
Anterior instituirii chimioprofilaxiei este
necesar ca:
• Sa se elimine diagnosticul de TB
• Nu au fost efectuate chimioprofilaxii
anterioare
• Sa se identifice contraindicatiile
tratamentului
• Sa se obtina informatii privind terapiile
concurente
• Au fost identificati eventualii factori de risc
(infectia HIV)
 Monitorizarea pacientilor (2)

• Raspunsul la tratament
• Importanta aderentei la tratament
• Urmarirea reactiilor adverse
• Stabilirea unui plan optim de tratament
 Monitorizarea pacientilor (3)

Teste de laborator
• Nu sunt indicate “de rutina”
• Evaluarea functiei hepatice pentru:
- Pacientii la care evaluarea initiala sugereaza
afectare hepatica
- Pacientii cu infectie HIV
- Femeile gravide sau in post-partum
- Pacientii cu afectare hepatica cronica
 Monitorizarea pacientilor (4)

Evaluare lunara pentru:

• Aderenta la tratament

• Semne si simptome pentru TB activa

• Semne si simptome de hepatita

TRATAMENTUL TB
 Tratamentul tuberculozei
= Administrarea de antibiotice cu efect asupra
MTB (chimioterapie antituberculoasa)

• Decizia administrarii tratamentului – argumente:

– epidemiologice
– clinice
– radiologice
– examenul microscopic al sputei
 Populatiile micobacteriene
• Localizate
– intracelular
– extracelular

• Ritm de multiplicare
– rapida
– lenta
– intermitenta
 Efectul medicamentelor antiTB
• Efect bactericid - pe populatii cu X rapida
– ↓ rapid populatiilor micobacteriene (dispare
contagiozitatea)
– ↓ durata tratamentului
– favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta

• Efect sterilizant - pe populatii cu X lenta/intermitenta

– preventia recidivelor
– contribuie la ↓ duratei trat.
– trebuie administrate de la inceput
 Chimiorezistenta
• apare prin mutatie genica spontana in populatiile
micobacteriene salbatice (1 la 105-108)

• mutant rezistent la 2 antiTB – 1 la 1010-1013

(mutatii independente intre ele)

• leziunile cavitare - 108-109  populatie

micobacteriana insuficienta pentru aparitia
spontana a mutantilor multirezistenti
 Chimiorezistenta
• Chimiorezistenta dobandita – monoterapie cu un
medicament antiTB

• Chimiorezistenta initiala – infectare cu o tulpina

deja rezistenta
 PRINCIPII DE TRATAMENT (1)

1. Initierea tratamentului cit mai precoce.

2. Tratament direct observat in cura scurta
(DOTS).
3. Asociere de antibiotice si nu monoterapie.
4. Niciodata nu se adauga un singur medicament
in caz de esec terapeutic.
5. Tratament complet.
6. Tratament standardizat si nu individualizat.
 PRINCIPII DE TRATAMENT (2)

7. Tratament in priza unica matinala “a jeun”.

8. Monitorizarea efectelor adverse.
9. Protectia rifampicinei.
10. Toate cazurile trebuie inregistrate corect.

11. Doze adaptate in functie de ritmul de

administrare.
 Medicamentele anti-TB
De prima linie Linia a doua
• Izoniazida • Cicloserina
• Rifampina • PAS
• Pirazinamida
• Etionamida
• Etambutol
• Streptomicina • Amikacina sau
kanamycina
• Capreomicina
• Rifabutin
• Rifapentin • Levofloxacina
• Moxifloxacina
• Gatifloxacina
 Prescurtari

Etambutol EMB (E)

Izoniazida HIN (H)
Pirazinamida PZM (Z)
Rifampina RMP (R)
Rifapentina RPT
Streptomicina SM (S)
 IZONIAZID (HIN; H)

• Tratamentul chimioprofilactic
- descoperit in 1945
- hidrazida acidului nicotinic
– efect bactericid pentru bacilii aflati in faza de
crestere.
• Inhiba biosinteza de acizi micolici care fac parte din
peretele celular.
• Doza - zilnic: 5 mg/kg/zi, max. 300 mg/zi;
- 3 zile/sapt: 10 mg/kg/zi, max. 600 mg/zi
 Rezistenta la INH
• Bacteriile pot dezvolta rezistenta.

• Mecanismul rezistentei este legat de

incapacitateade a penetra peretele bacterian
sau nu este captat de bacterie prin sistemul
activ de transport
 Efecte adverse
• Afectarea hepatica se datoreaza metabolitilor
toxici, este mai frecventa acetilatorilor lenti.
• Reactia hepatica la izoniazida este corelata cu
virsta: crestere de 250 ori a riscului la virstnici.
• Neuropatia periferica – risc mai mare la
diabetici, consumatorii cronici de alcool,
malnutritie.
• Pentru preventie se administreaza piridoxina
(Vit.B6)
 Efecte adverse
• sindrom pelagros;

• diferite erupţii ale tegumentelor;

• ginecomastie.
 RIFAMPINA (RMP; R)

• Bactericid
• Mecanism de actiune:
Rifampina inhiba ARN polimeraza ADN dependenta.

• Doze - zilnic: 10 mg/kg/zi, max. 600mg/zi;

- 3 zile/sapt: 10 mg/kg/zi, max. 600 mg/zi
 Efecte adverse (1)
• - hepatita - la 3-4% din pacienţi. Alcoolismul,
existanţa anterioară a unei boli hepatice sau
administrarea simultană a altor agenţi hepatotoxici
pot creşte riscul de apariţie a hepatitei. Apariţia
icterului necesită întreruperea tratamentului.
- anorexie, greturi, dureri abdominale
- afectare hepatica la copii, gravide, alcoolici,
manifestata prin cresteri ale transaminazelor
- icter
 Efecte adverse (2)
• Reactii alergice: rash, prurit
• Febra (sindrom pseudo-gripal)
• Eruptii cutanate
• Inductor enzimatic – scade timpul de injumatatire al
medicamentelor (digoxina, contraceptive orale,
antidiabetice orale)
• -Sindromul respirator - constând în dispnee asociată
rar cu colaps sau şoc (aceste cazuri necesită
spitalizare de urgenţă şi reanimare).
• Anemie hemolitică.
• Insuficienţă renală acută.
 Atentie!
• Rifampina si Izoniazida sunt cele mai active
medicamente anti-TB.
• Totusi, nu se administreaza singure niciodata!
• Sunt utilizate in combinatie cu alte medicamente.
 PIRAZINAMIDA
• Puternic bactericid, foarte eficient in distrugerea
bacililor intracelulari.
• Prezentare: tablete 500 mg.
• Doza - zilnic: 25-30 mg/kg/zi, max 2g/zi;
- 3 zile/sapt: 40 mg/kg/zi, max 3g/zi.

32
 Efecte adverse
• Hepatita (cresterea transaminazelor)
• nefrită tubulo-interstiţială şi insuficienţă renală
mioglobonurică
• Rash, dureri abdominale si hiperuricemie (cu sau fara
artralgii)
• Eritem facial si prurit in primele zile de tratament – auto-
limitant.
• Pacientii cu diabet trebuie monitorizati pentru glicemie.
• Artralgia, in particular la nivelul umerilor, raspunde la
analgezice simple.
• Hiperuricemia si artralgia pot fi reduse prin administrarea
intermitenta.
33
 Efecte adverse

• Pentru toate medicamentele hepatotoxice este

necesara supravegherea clinica si a enzimelor
hepatice
• Se intrerupe tratamentul doar daca TFH>5x peste VN
in absenta semnelor clinice sau sunt >3x si se
asociaza cu icter, dureri abdominale.

34
 ETAMBUTOL
• Bacteriostatic
• Administrare orala, previne aparitia
rezistentei.
• Capsule 250/400 mg
• Doza - zilnic: 15-25 mg/kg/zi, max 1600
mg
- zilnic, dupa 8 sapt de tratament 15
mg/kg/zi
- 3 zile/sapt: 30 mg/kg/zi.

35
 Efecte adverse

• nevrita retrobulbară care este în general dependentă

de doză

• La pacienţii cu afectare renală şi un clearance la

creatinină de 50-100 ml/min, trebuie redusa doza

• Scăderea dozei de etambutol este recomandată şi în

cazul administrării sale o durată de peste două luni.

36
 Efecte adverse

• reducerea câmpului vizual,

• scotoame centrale,
• discromatopsie pentru roşu şi verde
• atrofia optică este în general reversibilă
• nevrită periferică la nivelul membrelor inferioare,
• erupţii cutanate
• tulburări gastro-intestinale.

37
 STREPTOMICINA

• Primul medicament utilizat in tratamentul TB

1947-1952.
• Inhibitor al sintezei de proteine si denaturarii
ARN cu formare de proteine anormale.
 Efecte adverse
• Afectarea nervului vestibular, riscul creşte cu doza
şi vârsta
• Distrugerea nervului vestibular apare de obicei în
primele două luni şi se manifestă prin zgomote în
urechi şi ataxie
• Streptomicina poate trece bariera placentara si
afecteaza fatul.
• Este interzisa la femeile insarcinate si copii mici.
• Nefrotoxicitate
 Efecte adverse
• Distrugerea nervului vestibular apare de obicei în
primele două luni şi se manifestă prin zgomote în
urechi şi ataxie
• poate potenţa efectul blocanţilor neuro-musculari
administraţi în cursul anesteziei generale.
• reacţia locală la locul injecţiei, amorţire în jurul
gurii, furnicături, pot apare imediat după injectare.
Medicamente de linia a doua (1)
• De rezerva
• MDR
• 6 clase de antibiotice:
– aminoglicosides: amikacina (AMK), kanamicina
(KM);
– Polipeptides: capreomicina, viomicina,
enviomicina;
– Fluoroquinolone: levofloxacina, moxifloxacina
(MXF);
• thioamides: etionamida, protionamida
– cicloserina: e.g., closerin
– Terizidone
41
 Categorii de tratament

Categoria Tip de pacient Regim Durata

Categoria I Cazuri noi pozitive 2 (HRZE) 6

4 (HR)3

Categoria II Recidive 2 (HRZES) 8

1 (HREZ)
5 (HRE)3

Categoria IV Cazuri cronice, rezistente Tratament 18-24

individualizat

5/29/2016
 Complianta la tratament

• Nonaderenta este o problema majora in tratament

• DOTS pentru a asigura tratamentul complet

 DOTS
Cinci componente esentiale:
• Asumarea si sustinerea programului de TB de catre
decidenti
• Disponibilitatea laboratoarelor de microscopie a sputei
• Tratament standardizat anti-TB cu asigurarea
conditiilor necesare si supravegherea stricta a
tratamentului
• Aprovizionarea continua cu medicamente
• Raportarea si inregistrarea rezultatelor tratamentului
pentru toti pacientii si urmarirea eficacitatii programului
45
 Eficienta tratamentului
• Monitorizare clinica
– scaderea/disparitia febrei
– reducerea/disparitia tusei
– revenirea apetitului alimentar
– cresterea in greutate

• Monitorizare bacteriologica - cea mai importanta

!!!!!
 Tratament eficient
• Negativarea sputei in microscopie la sfarsitul
fazei intensive (absenta negativarii 
prelungirea fazei intensive la 3 luni)

• Negativarea persistenta in culturi a sputei in

cursul tratamentului, incepand de la sfarsitul a 4
luni de tratament

• Completarea certa a intregului tratament, chiar

in absenta examenelor bacteriologice
 Tratament ineficient
• Examen bacteriologic al sputei pozitiv
(microscopie / cultura) incepand de la sfarsitul a
4 luni de tratament
• Oprirea prematura a tratamentului

• Reluarea tratamentului (retratament)

– confirmare bacteriologica obligatorie
– antibiograma obligatorie (suspiciune mare de
chimiorezistenta)
 Tratamentul cazurilor extrapulmonare
• Aceleasi regimuri de tratament
• TB osoasa, miliara TB, meningita
TB – minim 12 luni
Insuficienta renala cronica

S si alte aminoglicozide sunt excretate exclusiv de

catre rinichi
Functia renala trebuie evaluata inaintea inceperii
tratamentului.
Nivelele serice de S trebuie masurate in insuficienta
renala si trebuie sa nu depaseasca 4 mg/l pentru a
evita toxicitatea.
Daca pacientul se afla sub dializa, S trebuie
administrata cu 4-6 h inainte de dializa.
Doza de E trebuie redusa in caz de afectare renala.
Alterarea functiei hepatice

- H, R si Z: potential toxice hepatice, dar NU

trebuie excluse din tratament fara argumente!
- monitorizarea atenta a functiei hepatice ±
scaderea dozelor
Silicoza
Exista dovezi ca chimioterapia de sase luni, cura
scurta, poate fi inadecvata in silico-TBC.
Se recomanda un tratament cu durata mai lunga decit
cel standardizat recomandat (pina la 8 luni) datorita
penetrarii dificile a tuberculostaticelor la nivelul
parenchimului pulmonar fibrozat si a functionarii
defectuoase a macrofagelor.
Daca Z nu este inclusa in faza intensiva initiala, se
recomanda ca tratamentul sa fie continuat pina la 12
luni.
TBC asociata altor pneumoconioze (de ex.
Pneumoconioza minerilor) poate fi tratata cu scheme
standard.
Infectia HIV
1) intrerupe inhibitorul proteazic si utilizeaza
antivirale alternative/de rezerva pina la incheierea
chimioterapiei antituberculoase;
2) intrerupe inhibitorul proteazic pe durata fazei
intensive de tratament si reincepe administrarea lui
pe durata fazei de continuare utilizind o schema care
nu contine R, cum ar fi H si E timp de sase luni;
3) elimina R din schema terapeutica antituberculoasa
si administreaza tratamentul timp de 18 luni;
4) utilizeaza Indinavir-ul ca inhibitor de proteaza si
inlocuieste R cu rifabutin (in doza redusa). Este
recomandata prima optiune terapeutica ori de cite ori
este posibil.
Ancheta epidemiologica
 Scopul AE

• Identificarea si controlul tuturor contactilor

unui caz contagios de TB (stabilirea
arealului focarului)
• Identificarea sursei de la care s-ar fi putut
infecta cazul de TB
• Esentiala pentru supravegherea
epidemiologica a teritoriului
 Vaccinarea BCG

• Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin

provenit din M. bovis)
• Efect:
– Protectie partiala (20-60%) impotriva
dezvoltarii tuberculozei boala
– Prevenirea formelor grave de tuberculoza la
copil (TB diseminata, meningita TB)
• Indicatii: nou-nascuti la nastere, sau in primul an
• Contraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu
infectia HIV ci doar SIDA)
 Evolutie postvaccinala
• Evolutie normala: induratie rosie (3-4
saptamani), uneori cu ulcerare, in final cicatrice
usor retractila cu diametru de 5 mm
• Complicatii locale: adenopatii satelite uneori
fistulizate, ulceratie locala prelungita
• Complicatie generala: BCG-ita (= infectie
diseminata, similara tuberculozei diseminate, ce
apare la imunodeprimati)