MEDICAȚIA ANTITUBERCULOASĂ

Tuberculoza (TB) este o boală infecțioasă frecventă cauzată de diferite tipuri

de micobacterii, cel mai frecvent Mycobacterium tuberculosis.
Medicamentele utilizate în tratamentul TB sunt clasificate în două grupe mari:
 Antituberculoase majore, primare sau de primă alegere din care fac parte Izoniazida,
Rifampicina, Etambutolul și Streptomicina.
 Antituberculoase minore, secundare, mai puțin eficiente și mai toxice, grupă care
cuprinde Pirazinamida, Etionamida, Ciclosenna, Vancomicina.
Conform terminologiei actuale, se consideră tratament administrarea medicației
antituberculoase oricărui caz nou diagnosticat.
Retratamentul = administrarea medicamentelor antituberculoase în următoarele situații:
 recidivă – un nou episod de TB la un pacient evaluat drept vindecat în urma unui
tratament antituberculos complet;
 retratament pentru eșec – administrarea unei noi scheme de medicație antituberculoasă,
în urma constatării eșecului terapeutic al schemei anterioare;
 retratament pentru abandon – reluarea tratamentului în cazul unui pacient care nu a
completat tratamentul antituberculos;
 cronic – începerea unui nou retratament după eșecul unui retratament anterior.
Se consideră eșec cazul de TB care rămâne pozitiv la examen bacteriologic în cultură sau redevine
pozitiv la acest examen în luna a cincea de tratament corect administrat.
Principii de administrare
1. Administrarea de antituberculoase se face conform unor scheme, numite curent regimuri
terapeutice prezentate de Programul Național Antituberculos ca formule de tip algebric ce
precizează : durata (în luni), asocierea de medicamente administrate, ritmul de administrare a
dozelor și dozajul corespunzător.
2. Tratamentul antituberculos trebuie să fie strict supravegheat, administrarea fiecărei doze
efectuându-se sub observația directă a unui cadru sanitar și consemnându-se în fișa de
tratament a bolnavului.
3. Medicația antituberculoasă se administrează pe stomacul gol (1,5-2 ore după masa precedentă – de
obicei micul dejun și minimum 1,5 ore înaintea mesei următoare).
4. Profilaxia tuberculozei active, la contacți, se realizează prin administrarea de Izoniazidă, 300
mg/zi (adult) și 5-10 mg/kg/zi (copil) sau doar Rifampicină.
5. Antituberculoasele de rezervă au eficacitate modestă , toleranță redusă , sunt puțin
disponibile și scumpe, fiind folosite în situații extreme.
Antituberculoase de primă linie
 Izoniazida (H) – cp. 100 mg, 300 mg, fiole 50 mg/ml
 Acțiunea antibacteriană a Izoniazidei este limitată la Mycobactenum Tuberculosis și este de tip
bactericid.
Rezistență bacilară față de Izoniazidă se dezvoltă repede, și din această cauză se va
administra doar în asociere cu alte bactericide antituberculoase.
Izoniazida se absoarbe bine din intestin, se distribuie foarte bine în țesuturi.
Utilizări terapeutice: TB pulmonar și extrapulmonar; tratament profilactic și curativ.
Reacții adverse:
o hepatotoxicitate – hepatită după 1-2 luni de tratament (1-2% din cazuri),
o neurotoxicitate – polinevrite periferice, care se previne prin administrarea de 50-100
mg/zi vitamina B6 (15% din cazuri);
o amețeli, ataxie, convulsii, tulbură ri mintale, reacții alergice cutanate.
Asocierea cu Rifampicina crește riscul hepatotoxic.
Este contraindicată asocierea cu Fenitoină.

 Rifampicina (R) – Rifampicina, cp. 150 mg, Sinerdol, cp. 150 mg, 300 mg. Antibiotic cu
spectru larg, spre deosebire de celelalte
tuberculostatice.
Se absoarbe bine după administrarea orală.
Colorează în roșu-portocaliu urina, aspect asupra căruia
pacienții trebuie informați.
Are efecte inductoare enzimatice, accelerând
metabolizarea unor medicamente administrate
concomitent.
Utilizări terapeutice:
‗ TBC pulmonar și extrapulmonar, endocardită,
‗ lepră (acționează pe bacilul Hansen),
‗ stafilococii severe (osteomielită sau artrită septică ),
‗ septicemii cu germeni Gram-negativi, rezistenți la alte antibiotice,
‗ pneumonie cu Legionella, meningită cu pneumococi rezistenți la Penicilină.
Reacții adverse:
‗ majore
o prin hipersensibilitate: anemie hemolitică , astm, purpură trombotică
trombocitopenică , insuficiență renală acută ;
o hepatită reversibilă (cu frecvența de 1% dintre pacienți).
‗ minore:
o icter monohepatic (bilirubina concurează cu Rifampicina pentru aceeași cale de
epurare);
o cefalee, frison, febră la 2-6 ore (efect Herxheimer);
o disconfort digestiv, colorarea urinei, secrețiilor.
 Pirazinamida (Z) - Pirazinamida, cp. 500 mg, administrate în priză unică, dimineața
Utilizări terapeutice: TBC pulmonar și
extrapulmonar
Reacții adverse: hepatotoxicitate, hiperuricemie, congestia
tegumentelor cu senzația de că ldură și înțepă turi la
2-6 ore (alt mijloc de depistare a pacienților ce nu și-au luat tratamentul),
intoleranță digestivă .

 Etambutolul (E). Tuberculostatic major asupra agentului etiologic.

Utilizări terapeutice: TBC pulmonar și extrapulmonar.
Reacții adverse: hiperuricemie, nevrite optice retrobulbare reversibile/ireversibile (NU se
administrează la copii sub 13 ani), discromatopsie pentru verde și roșu, scotom central, îngustarea
câmpurilor vizuale periferice, disconfort digestiv.

Tabel 9. C A R A C T E R I S T I C I F A R M A C O C I N E T I C E A L E A N T I T U B E R C U L A O S E L O R D E P R I M Ă
LINIE. OBSERVAȚII PRACTICE ÎN UTILIZAREA ANTITUBERCULOASELOR

Tabel 10. P O S O L O G I A A N T I T U B E R C U L A O S E L O R D E P R I M Ă L I N I E
Antituberculoase de linia a doua
Antituberculoasele de linia a doua se folosesc în cazuri de rezistență la medicamentele de primă
linie sau dacă acestea nu se pot folosi din cauza contraindicațiilor.
Cele mai importante clase sunt
- aminoglicozidele (și Polipeptidul înrudit cu Capreomicină),
- fluorochinolonele.
Rezistența la antituberculoase se dezvoltă prin mutație genetică spontană a MT. Terapia incompletă,
neregulată sau cu un singur medicament favorizează apariția acestor organisme rezistente. Odată ce o
tulpină rezistentă la medicamente s-a dezvoltat și proliferează, poate dobândi rezistență suplimentară
la medicamente prin același proces. În acest fel, organismul poate deveni multiplu rezistent la
antibiotice în etape.
Tuberculoza rezistentă la Rifampicină este infecția produsă de tulpini de Mycobacterium
tuberculosis considerate eligibile pentru a fi tratate cu regimuri medicamentoase indicate pentru TB-
MDR (tuberculoza multi-rezistentă la medicamente).
Tulpinile rezistente la Rifampicină pot fi sensibile la Izoniazidă sau pot fi rezistente la Izoniazidă
(caz în care vorbim despre cazuri tipice de TB-MDR). Unele dintre aceste tulpini pot fi rezistente
și la alt medicament din antituberculoasele de primă linie (tuberculoza poli-rezistentă la
medicamente) sau din cele de a doua linie (TB-XDR: tuberculoza extensiv-rezistentă la medicamente).

Tabel 11. M E D I C A M E N T E F O L O S I T E Î N T R A T A M E N T U L T U B E R C U L O Z E I P O L I R E Z I S T E N T E
Pacienții care au sau este foarte probabil să aibă tuberculoză cauzată de organisme rezistente la
medicamente (forme multirezistente sau extensiv rezistente) trebuie să primească scheme de tratament
individualizate, cu medicamente antituberculoase de linia a doua și medicamente adjuvante. De regulă,
trebuie să se administreze tratament cu cel puțin cinci medicamente antituberculoase eficace, timp de
minimum 20 de luni. Uneori se poate utiliza o schemă standard de tratament pentru TB-MDR cu durată
mai scurtă, de 9-11 luni.
Schema individualizată de tratament trebuie să conțină în faza intensivă cel puțin 5 medicamente
eficace:
 Pirazinamidă și 4 medicamente de linia a doua, la care tulpina pacientului să se fi dovedit
sensibilă. Acestea 4 sunt alese astfel: unul din grupa A, unul din grupa B și cel puțin două din
grupa C.
Dacă nu se poate obține un minimum de cinci medicamente eficace pentru tuberculoză din
medicamentele incluse în grupele A-C, se pot adăuga un agent din grupa D2 și alți agenți din
grupa D3, pentru a se ajunge la un total de cinci.
În cazul în care nu se poate utiliza pirazinamida (de exemplu, din motive de rezistență sau de
toxicitate), se poate adăuga un agent suplimentar din grupa C sau D, pentru o schemă de
tratament mai puternică. Durata totală a tratamentului este de 20-24 de luni, recomandându-se
ca faza intensivă să dureze 8 luni.
 Aminoglicozide. Streptomicina (S) – Strevital flacon 1g, 5g – a fost odată cel mai frecvent
utilizat aminoglicozid folosit în tratamentul tuberculozei, fiind un bactericid foarte eficient.
Rezistența este relativ frecventă la nivel global. Efectele adverse: leziuni tubulare renale,
leziuni vestibulare și ototoxicitate. La pacienții cu insuficiență renală, frecvența de dozare
trebuie redusă (de exemplu, 12 până la 15 mg/kg/doză de 2-3 ori/săptămână). Pacienților le
vor fi monitorizate tulburările de echilibru, de auz și creatininemia. Alte efecte adverse ale
streptomicinei includ erupții cutanate, febră, agranulocitoză și boala serului. Înroșirea feței și
parestezii în jurul gurii însoțesc frecvent injectarea, dar dispar rapid. Streptomicina este
 contraindicată în timpul sarcinii, deoarece poate provoca toxicitate vestibulară și ototoxicitate
la făt.
Dacă se dezvoltă rezistența la streptomicină se pot folosi Amikacină sau Kanamicină. Toxicitățile
lor renale și neuronale sunt similare cu cele ale streptomicinei.
Kanamicina este cel mai utilizat injectabil pentru TB-MDR.
 Capreomicina. Este un medicament bactericid parenteral asemănător Aminoglicozidelor.
Tulpini rezistente la Streptomicină sunt adesea susceptibile la Capreomicină și este oarecum mai
bine tolerată decât aminoglicozidele atunci când este necesară administrarea prelungită.
 Fluorochinolone. Se folosesc Levofloxacina și Moxifloxacina, care sunt cele mai active și mai
sigure tuberculozice după Izoniazidă și Rifampicină, dar nu sunt medicamente de primă linie
pentru TBC, susceptibile de Izoniazidă și Rifampicină.
Reacțiile adverse: greață, diaree, dureri abdominale, anorexie, durere de cap, amețeli,
prelungirea intervalului QT, durere sau rupturi de tendon.
 Bedaquilina (Sirturo, compr. 100 mg) inhibă sinteza ATP-ului micobacterian, component
esențial pentru metabolismul energetic al Mycobacterium tuberculosis.
Are efecte bactericide asupra bacililor replicanți și a celor non-
replicanți, acționând inclusiv asupra tulpinilor rezistente la
medicamente.
Efectele bactericide intracelulare asupra Mycobacterium
tuberculosis din macrofage sunt superioare efectelor
bactericide extracelulare.
Rezistența la Bedaquilină poate să apară prin mutații genetice la nivelul genei care codifică ATP-
sintaza (enzima asupra căreia acționează medicamentul) sau la nivelul unei gene care reglează
activitatea unei pompe de reflux (caz în care se instalează și rezistența la Clofazimină, un alt
antituberculos de a doua linie).
Indicată ca parte a unor regimuri poli-chimio-terapeutice în tratamentul tuberculozei pulmonare
multi-rezistente la medicamente (TB-MDR), administrarea recomandându-se a se face prin terapie
direct observată.
Dozele folosite: 400 mg (4 compr. o dată pe zi) în primele 2 săptămâni, apoi în săptămânile 3-
24, 200 mg (2 compr. o dată pe zi) de 3 ori pe săptămână.
Durata tratamentului este de 24 de săptămâni.
Tratamentul cu celelalte antituberculoase poate continua după terminarea celor 24 de săptămâni
în care se administrează Bedaquilină, dacă este necesar.
Reacții adverse: greața, artralgiile, cefaleea, vărsăturile și amețelile.
 Delamanid (Deltyba, compr. film. 50 mg) inhibă sinteza componentelor din peretele celular al
micobacteriilor, acidul metoxi-micolic și acidul ketomicolic.
Se folosește în TB-MDR la adulți, în asociere cu alte medicamente antituberculoase.
Alte antituberculoase de linia a doua
Etionamida, Cicloserina și Acidul para-aminosalicilic sunt mai puțin eficace decât celelalte
antituberculoase și adesea mai toxice.

 Etionamida, oral 0,5-1g/zi la adult, este un antibiotic utilizat în tratamentul tuberculozei,

de obicei în asociere cu antituberculoase. Calea de administrare disponibilă este cea orală.
Nu mai este indicată pentru lepră. Este o tioamidă.

 Protionamida (Protionamida), comprimate 250 mg, este un antibiotic utilizat în tratamentul

tuberculozei. A fost investigată și pentru tratamentul leprei. Este o tioamidă. Reacții adverse:
tulburări digestive, tulburări psihice și neurologice, hipotensiune, hepatotoxicitate, ginecomastie.

 Cicloserina (Cicloserina), comprimate 250 mg, este un antibiotic tuberculostatic din clasa
izoxazolidinonelor, utilizat în special în
tratamentul tuberculozei. Calea de
administrare disponibilă este cea orală. Unele
studii au indicat faptul că ar putea aduce beneficii
în tratamentul tulburărilor de anxietate.. Reacții adverse: Poate exacerba tulburările
convulsive sau bolile psihice; toxicitatea SNC poate fi prevenită cu piridoxină (100-200
mg/d). Se monitorizează concentrațiile serice (cu obținerea unui vârf plasmatic de 20-35
mcg/ml).

 Acidul 4-aminosalicilic sau acidul para-aminosalicilic este un antibiotic utilizat în

principal în tratamentul tuberculozei, de obicei în asociere cu antituberculoase. Calea de
administrare disponibilă este cea orală. Este adesea formulat sub formă de p-aminosalicilat
de sodiu, fiind astfel mai bine tolerat. La folosirea acidului 4-aminosalicilic, enzimele hepatice
și funcția tiroidiană trebuie monitorizate. Reacții adverse: perturbările gastrointestinale,
sindromul de malabsorbție, hepatotoxicitatea, hipotiroidismul.

Regimuri de tratament în TBC

Chimioterapie inițială
Regim I
Se aplică în formele contagioase de TBC pulmonar și în toate formele grave de TBC pulmonar
și extrapulmonar.
Durata tratamentului este 6 luni, astfel:
2 luni: I + R + Z + S 6/7 sau 7/7 (6, respectiv 7 zile/să ptă mână )
4 luni: I + R 3/7
Regim II
Se aplică în formele negative și formele ușoare de TB pulmonar și extrapulmonar.
Durata tratamentului este de 4-6 luni
2 luni: H + R + Z 6/7 sau 7/7
 2-4 luni: H+R 3/7
Retratament
Se aplică în caz de recăderi sau eșecuri ale chimioterapiei inițiale.
Durata tratamentului este de 8 luni:
Primele 2 luni: H+R+Z+S+E
Luna a 3 – a: H+R+Z+E
Următoarele 5 luni: H + R + E

Tabel 12. R E G I M U R I T E R A P E U T I C E F O L O S I T E Î N T U B E R C U L O Z A P U L M O N A R Ă S E N S I B I L Ă
LA MEDICAMENTE

Doze recomandate
pentru regim 6/7 sau 7/7 pentru regim 3/7
Izoniazida (H): 5 mg/kg 10 mg/kg;
Rifampicina (R): 10 mg/kg 10 mg/kg;
Pirazinamida (Z): 30 mg/kg 40 mg/kg;
Streptomicina (S): 20 mg/kg 20 mg/kg
(doza se scade cu 25% în insuficiența renală și la vârstnici);
Etambutol (E): 25 mg/kg 30 mg/kg
(doza se scade cu 25% în insuficiența renală și la vârstnici).
Succesul terapeutic după aceste scheme de tratament (rata de vindecă ri) este de 90-95%.
Regimurile standard vor fi modificate în caz de:
 chimiorezistența inițială la unul/unele din medicamentele administrate;
 indisponibilitate (chiar temporară ) a unor medicamente;
 intoleranță persistentă (insurmontabilă ) la un anume medicament; în acest caz, se va
prelungi durata tratamentului până la 9 luni.