1

PROTOCOL PRIVIND RECOMANDAREA SI MONITORIZAREA TERAPIEI BIOLOGICE IN BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE NESPECIFICE (RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGICA SI BOALA CROHN) 1. INDICAII GENERALE

1.1. Prescrierea terapiei cu ageni biologici n bolile inflamatorii intestinale

Prescrierea terapiei biologice n bolile inflamatorii intestinale nespecifice se va face de ctre medici prescriptori gastroenterologi, primari sau specialiti, din centre universitare care au experiena i echipamentul necesar pentru administrarea i monitorizarea terapiei, precum i pentru tratamentul prompt al reaciilor adverse poteniale. Ulterior, administrarea medicamentelor se poate face i n alte centre n care exist secii de gastroenterologie i personal calificat (medic curant gastroenterolog). n prescrierea terapiei cu ageni biologici, medicul prescriptor va lua n considerare factori individuali (vrsta pacientului, tratamentele anterioare i efectul lor, afeciunile co-morbide, severitatea i localizarea afeciunii, prezena manifestrilor extraintestinale i a complicaiilor specifice), caracteristicile preparatului (calea de administrare, intervalul dintre administrri, etc.), precum i preferina pacientului. Infliximab (Remicade) este un agent anti-TNF himeric constituit din anticorpi monoclonali de tip IgG1, 25% murini i 75% umani. Se administreaz intravenos n perfuzie lent cu durat de 2 ore, n secii de gastroenterologie, sub atenta urmrire a medicului curant i a personalului specializat i n prezena echipamentului de urgen destinat tratamentului reaciilor adverse infuzionale. Inducia remisiunii se realizeaz cu 3 doze administrate la 0, 2 i 6 sptmni, iar meninerea remisiunii se realizeaz cu doze administrate la interval de 8 sptmni. Pacienii necesit monitorizare n timpul perfuziei i 1-2 ore dup aceasta (26). Adalimumab (Humira) este un agent anti-TNF complet umanizat de tip IgG1. Se administreaz subcutanat, de ctre pacientul educat n prealabil n acest scop. Inducia remisiunii se realizeaz cu 2 doze, la 0 i la 2 sptmni, iar meninerea remisiunii cu doze auto-administrate la interval de 2 sptmni (27). Medicul prescriptor trebuie s cunoasc c anumite categorii de pacieni au rspuns limitat la agenii biologici (vrstnici, fumtori, pacienii operai pentru boal Crohn, afectare ileal izolat, boala perianal) sau au un profil favorabil (tineri, nefumtori, cu durat redus a afeciunii, naivi la ageni biologici i imunosupresoare, cu activitate inflamatorie crescut reflectat de valorile crescute ale PCR i VSH, leziuni endoscopice active). Acest fapt nu determin o limitare a prescripiilor/aprobrilor pentru categoriile mai sus menionate, dar trebuie cuprins n informarea individual a pacientului cu privire la eficiena terapiei i n evaluarea individual a raportului risc/beneficiu. 1.2. Obinerea consimmntului informat al pacientului Medicul prescriptor trebuie s informeze pacientul despre eficiena, dar i despre reaciile adverse poteniale ale terapiei cu ageni biologici, despre necesitatea de a raporta orice reacie advers i de a respecta riguros protocolul de urmrire. Medicul prescriptor trebuie s informeze pacientul c terapia cu ageni biologici nu vindec afeciunea.

2
Medicul prescriptor este singurul n msur s evalueze individual toate aceste date i s decid dac pacientul are indicaie de tratament cu ageni antiTNF. Beneficiile i riscurile acestei terapii trebuie discutate pe larg cu pacientul, care trebuie s i exprime, n final, consimmntul informat i semnat de a urma terapia propus. 2.INDICAIILE TERAPIEI CU AGENI BIOLOGICI 2.1. Indicaii comune (Infliximab i Adalimumab): Pacienii aduli cu boal Crohn form inflamatorie cu activitate moderat sau sever care nu au rspuns la tratamentul imunosupresor convenional (corticosteroizi, Metotrexat, Azatioprin) n doze adecvate, sau la care acest tratament este contraindicat sau a produs efecte adverse ce au impus ntreruperea. 2.2 Indicaii aprobate doar pentru infliximab Copiii (6-17 ani) cu boal Crohn form inflamatorie cu activitate moderat sau sever care nu au rspuns la tratamentul imunosupresor convenional (corticosteroizi, Metotrexat, Azatioprin) n doze adecvate, sau la care acest tratament este contraindicat sau a produs efecte adverse ce au impus ntreruperea. Pacienii cu boal Crohn fistulizant activ care nu au rspuns la tratamentul convenional n doze adecvate Pacienii cu RCUH moderat/sever care nu au rspuns la tratamentul cu corticosteroizi i imunosupresoare (corticosteroizi, azatioprin, ciclosporin) n doze adecvate sau la care acest tratament este contraindicat sau a produs efecte adverse Pacienii cu colit sever/fulminant, rezistent la corticoterapia intravenoas. 2.3. Indicaii aprobate doar pentru adalimumab Pacienii cu boal Crohn activ i absena sau pierderea rspunsului la Infliximab Pacienii cu boal Crohn cu indicaie de terapie biologic i reacii adverse la Infliximab 3.DEFINIREA TRATAMENTULUI CONVENIONAL MAXIMAL 3.1. Tratamentul de inducie a remisiunii n boala Crohn moderat sau sever cuprinde corticosteroizi (prednison, metil-prednisolon) oral sau intravenos (n formele severe sau care nu rspund/nu tolereaz terapia oral). Dozele uzuale sunt echivalente cu 0,5-1 mg/kg/zi de prednison. n cazul afectrii exclusiv sau predominant ileale, budesonidul n doz de 9mg/zi reprezint o alternativ la corticosteroizii clasici, fiind mai bine tolerat i cu mai puine efecte adverse. 3.2. Inducerea remisiunii n RCUH moderat sau sever se realizeaz cu doze echivalente cu 40-60 mg/zi de prednison. O lun de corticoterapie este o perioad rezonabil nainte de a afirma c boala este corticorezistent/corticodependent. 3.3. Meninerea remisiunii. Odat obinut remisiunea clinic sau/i cicatrizarea leziunilor endoscopice, se recomand reducerea progresiv i oprirea corticosteroizilor. Acetia nu menin remisiunea n boala Crohn i nu sunt indicai pentru meninerea remisiunii n RCUH datorit riscului de apariie a unor efecte adverse redutabile (alterarea metabolismului glucidic, osteoporoz, miopatie, sensibilitate la infecii, cataract, efecte cosmetice etc.). Tratamentul de meninere a remisiunii n formele medii sau severe de boala inflamatorie intestinal are la baz imunosupresoarele. Azatioprina n doz de 2-2,5 mg/kcorp/zi sau 6-mercaptopurina n doz de 1-1,5 mg/kcorp/zi sunt eficiente pentru meninerea remisiunii n ambele

3
boli inflamatorii intestinale. Efectul lor apare tardiv (dup 2-6 luni de tratament) astfel nct nu sunt indicate pentru inducerea remisiunii. Metotrexatul n doz de 25 mg/sptmn, respectiv 15 mg/sptmn, parenteral, este recomandat pentru inducerea, respectiv meninerea remisiunii n boala Crohn, deoarece are aciune imediat. Pacienii n tratament cu imunosupresoare trebuie monitorizai atent pentru riscul apariiei unor reacii adverse notabile (hipersensibilitate, infecii oportuniste, supresie medular, toxicitate hepatic, pancreatit acut, afeciuni maligne). Metotrexatul este contraindicat n sarcin, precum i la pacienii cu afeciuni hepatice concomitente, inclusiv steatoza/steatohepatita alcoolic i non-alcolic. Aprecierea eecului imunosupresoarelor trebuie s in cont de durata de timp necesar apariiei efectului. 3.4. n cazul bolii Crohn fistulizante, terapia convenional adecvat include antibiotice (ciprofloxacin sau/i metronidazol) i imunosupresoare (azatioprin, 6mercaptopurin, metotrexat) n doze uzuale, eventual tratament chirurgical. 3.5. n colita ulcerativ, boala Crohn sau colita nedeterminat, formele severe (fulminante) terapia convenional de prim linie este reprezentat de corticosteroizi intravenos (echivalent a 60 mg metilprednisolon/zi). Dac dup 3 zile de corticoterapie intravenoas pacienii au nc >3 scaune/zi, rspunsul la terapie este nesatisfctor (judecat dup scorurile de severitate, de ex: manifestri sistemice (febr etc.) i PCR>45mg/dl), riscul de colectomie este de 75-85%, iar prelungirea corticoterapiei este inutil i periculoas. Aceti pacieni necesit o alternativ terapeutic (Infliximab, Ciclosporin sau intervenie chirurgical) recomandat n regim de urgen. 4. CRITERII PENTRU SELECIA PACIENILOR 4.1. BOALA CROHN 4.1.1. Boala Crohn form inflamatorie moderat/sever Activitatea bolii Crohn va fi evaluat utiliznd scorul CDAI (Crohns Disease Activity Index) (pentru calcularea cruia se poate folosi adresa de web www.ibdjohn.com/cdai/ sau clasificarea clinic a American College of Gastroenterology (ACG) a cror coresponden este expus mai jos. CDAI Remisiune <150 Uoar-moderat 150-220 Clasificarea clinic ACG Remisiune Pacient asimptomatic Uoar-moderat Pacient ambulator Toleran alimentar bun pentru lichide, solide, fr semne de deshidratare 3-4 scaune/zi, cu/fr produse patologice Scdere ponderal <10% din greutatea iniial Fr anemie, fr febr, frisoane sau mase abdominale palpabile Moderat-sever >4 scaune/zi, cu/fr produse patologice Durere abdominal Grea/vrsturi intermitent Scdere ponderal >10% din greutatea iniial Anemie, febr, frisoane sau mase abdominale

Moderat-sever 220-450

4
palpabile Sever-fulminant Pacienii care satisfac criteriile de mai sus devenite mai severe i persistente, asociaz alterarea strii generale, caexie, nu rspund la terapia convenional maximal i, n opinia medicului curant, necesit intervenie chirurgical sau au risc vital

Sever-fulminant >450

Localizarea i forma clinico-evolutiv a bolii Crohn vor fi ncadrate conform clasificrii Montreal. Vrsta A1: <16 ani pacientului la A2: 17-40 de ani debutul bolii A3: >40 de ani Localizarea L1: ileal bolii L2: colonic L3: ileocolonic L4: tub digestiv superior (se adug la L1-L3 cnd afectrile coexist) Forma clinico- B1: nestricturizant, nepenetrant evolutiv B2: stricturizant (fenotipul) B3: penetrant bolii p: se adaug formelor B1-B3 atunci cnd coexist boala perianal 4.1.2. Boala Crohn fistulizant Vor fi considerate pentru tratamentul cu ageni biologici doar formele fistulizante active (cu drenaj permanent/intermitent la nivelul fistulei) care nu au rspuns la terapia adecvat convenional. naintea administrrii terapiei biologice, se recomand evaluarea anatomiei fistulei (examen chirugical sub anestezie, ecografie endorectal, RMN) pentru a exclude prezena unui abces. Prezena unui abces contraindic tratamentul cu infliximab. Abcesele trebuie drenate adecvat anterior tratamentului cu ageni biologici. 4.2. RCUH

Activitatea RCUH va fi apreciat prin utilizarea scorului Mayo (sau UCDAI) sau a clasificrii Truelove i Witts, expuse mai jos. Scorul Mayo (UCDAI) pentru aprecierea activitii colitei ulcerative: Numrul de scaune/24 de 0 : numrul obinuit de scaune ore (perioada anterioar 1 : 1-2 scaune mai mult ca de obicei declanrii bolii folosete 2 : 3-4 scaune mai mult ca de obicei drept comparator) 3 : 5 sau mai multe scaune ca de obicei Prezena sngelui n 0 : fr snge scaune 1 : urme de snge la unele scaune 2 : snge evident la majoritatea scaunelor 3 : scaune care conin numai snge Aspectul endoscopic 0 : mucoas normal 1: eritem, granularitate, diminuarea desenului vascular, friabilitate 2: la fel ca anterior, n plus avnd eroziuni i dispariia desenului vascular

5
3: la fel ca mai sus, n plus avnd ulceraii i sngerri spontane 0 : boal n remisiune (pacient asimptomatic) 1 : boal uoar, simptome discrete; se coreleaz cu subscoruri 0/1 la celelalte criterii 2: boal moderat, simptomatologie mai pronunat, subscoruri de 3: boal sever; pacientul necesit internare; majoritatea subscorurilor sunt 3

Aprecierea curant

medicului

Clasificarea Truelove i Witts Remisiune Scaune formate, fr produse patologice (n afara tratamentului cortizonic) RCUH uoar 1-3 scaune/zi, prezena sngelui intermitent n scaun Fr febr, tahicardie, anemie; VSH<30 mm/h RCUH moderat Criterii intermediare ntre forma uoar i sever RCUH sever >6 scaune/zi, prezena sngelui la majoritatea emisiilor de fecale, temperatura >37.5C, AV>90/min, scderea hemoglobinei cu >75% fa de normal, VSH>30 mm/h RCUH fulminant >10 scaune/zi, prezena sngelui la toate emisiile de fecale, temperatura >37.5C, AV>90/min, scderea hemoglobinei cu >75% fa de normal, VSH>30 mm/h, pacieni care au necesitat transfuzii de snge 4.3. Manifestrile extraintestinale

n absena criteriilor de eligibilitate pentru tratament pentru boala intestinal, manifesrile extraintestinale ale bolilor inflamatorii nu reprezint o indicaie aprobat pentru terapia cu ageni biologici dei exist numeroase raportri de caz i serii de pacieni n literatur care sugereaz eficiena terapiei biologice n aceste cazuri (eritem nodos, pyoderma gangrenosum, uveite, episclerite, artropatia colitic central i periferic, stomatita aftoas etc.). 5. CRITERII DE EXCLUDERE Sunt reprezentate de contraindicaiile terapiei cu ageni anti-TNF: reacii severe de hipersensibilitate n antecedente (se poate schimba cu alt agent), infecii latente sau active (TBC, abcese nedrenate, infecii intercurente sau oportuniste cu virusul herpes/zoster, CMV, Pneumocystis jiroveci etc.), tumori maligne actuale sau recente, limfom malign, afeciuni demielinizante, nevrita optic, insuficien cardiac clasa III/IV (n cazurile litigioase se cere avizul specialistului respectiv). Stenozele colonice fibroase care nu pot fi depite endoscopic reprezint o indicaie pentru dilatare endoscopic sau pentru rezecie chirurgical. 6. REGIMUL TERAPEUTIC 6.1.Terapia de inducie a remisiunii Terapia de inducie se va face cu: Infliximab 5 mg/kg, n perfuzie lent cu durata de minimum 2 ore, 3 aplicaii (la 0, 2 i 6 sptmni). Acelai regim de inducie este indicat att n formele inflamatorii, ct i n formele fistulizante de boal Crohn, precum i n formele moderat-severe i fulminante de RCUH.

6
Adalimumab, subcutanat, 160 mg (sau 80 mg) initial, urmat de 80mg (sau 40 mg la 2 sptmni, la decizia medicului prescriptor, n raport cu severitatea puseului i raportul individual risc:beneficiu (efectul apare mai rapid, dar riscul apariiei reaciilor adverse este mai mare la doza de 160/80 mg). La iniierea tratamentului, adalimumab trebuie utilizat concomitent cu corticosteroizi. Adalimumab poate fi utilizat n monoterapie n cazul intoleranei la corticosteroizi sau atunci cnd continuarea tratamentului cu corticosteroizi nu este recomandat Obinerea remisiunii clinice cu ageni biologici reprezint o indicaie pentru reducerea progresiv a dozelor i ntreruperea corticosteroizilor. Tratamentul imunosupresor anterior/concomitent cu administrarea de infliximab reduce formarea anticorpilor anti-infliximab. n cazul terapiei episodice cu ageni biologici se recomand premedicaia cu corticosteroizi: hemisuccinat de hidrocortizon 200 mg i.v. anterior re-administrrii terapiei biologice sau prednison per os 1-3 zile anterior re-administrrii. 6.2. Terapia de meninere a remisiunii Terapia de meninere a remisunii se va face cu: Infliximab 5 mg/kgc n perfuzie lent timp de 2 ore, la interval de 8 sptmni Adalimumab 40 mg s.c. la interval de 2 sptmni

7. APRECIEREA RSPUNSULUI TERAPEUTIC Rspunsul terapeutic va fi apreciat iniial dup completarea perioadei de inducie la infliximab i dup 12 sptmni la adalimumab. n timpul terapiei de meninere, rspunsul terapeutic va fi evaluat, in cazul ambilor agenti biologici, la interval de 6 luni. 7.1.Boala Crohn forma inflamatorie Rspunsul terapeutic va fi apreciat prin modificarea scorului CDAI i ameliorarea/rezoluia leziunilor endoscopice; ierarhizarea rspunsurilor terapeutice este urmtoarea: 1 Rspuns clinic Scderea CDAI cu 70 puncte (criteriu minimal 2 3 de rspuns) Remisiune clinic Rspuns endoscopic 7.2. 1 2 Boala Crohn fistulizant Rspuns clinic Remisiune clinic Scderea drenajului fistulei cu 50% nchiderea complet a fistulei CDAI <150puncte Ameliorarea/cicatrizarea leziunilor mucosale

7.3.

RCUH

Rspunsul terapeutic este definit ca reducerea cu peste 50% a scorului iniial (UCDAI), instalarea remisiunii sau trecerea n forma uoar (n clasificarea Truelove, Witts).

7
8. SOLUII IN CAZUL RSPUNSULUI PARIAL SAU PIERDERII RSPUNSULUI. CONDIII PENTRU NTRERUPEREA TRATAMENTULUI Pacienii cu rspuns suboptimal la terapia cu ageni biologici pot fi clasificai n 1) nonresponderi primari i 2) pacieni cu pierderea secundar a rspunsului. Un factor important n apariia lipsei primare a rspunsului terapeutic este expunerea anterioar la un alt agent biologic. Aceast situaie va trebui atent considerat de ctre medicul prescriptor i explicat pacientului. Pierderea secundar a rspunsului terapeutic este ntlnit la aproximativ 1/3 dintre pacieni dup 6-12 luni de terapie biologic. n toate aceste cazuri, evaluare a iniial trebuie s aib n vedere excluderea altor cauze care determin simptomatologia (colite infecioase: CMV, Clostridium difficile etc.; apariia unui abces perirectal prin nchiderea rapid a unei fistule sub tratament, dezvoltarea unei stenoze intestinale, coexistena unor tulburri funcionale etc.) i stabilirea existenei activitii bolii . n cazul lipsei/pierderii rspunsului terapeutic, se recomad optimizarea schemei terapeutice astfel: 8.1. INFLIXIMAB n cazul pacienilor cu boal Crohn inflamatorie sau fistulizant care nu rspund la terapia de inducie cu 3 perfuzii la 0, 2 i 6 sptmni, se recomand ntreruperea tratamentului. n cazul pierderii rspunsului terapeutic la infliximab la pacienii cu form inflamatorie de boal Crohn se poate crete doza la 10 mg/kgc (dac simptomatologia apare imediat dup administrarea precedent) sau se poate scurta intervalul dintre administrri la 6-4 sptmni (dac simptomatologia apare nainte de urmtoarea administrare). n cazul pacienilor cu boal Crohn fistulizant care pierd rspunsul la Infliximab n cursul terapiei de meninere, se recomand iniial scurtarea intrevalului dintre administrri la 6-4 sptmni, iar ulterior creterea dozei la 10 mg/kg cu o frecven maxim a administrrilor de 4 sptmni. Scurtarea intervalului de administrare sub 4 sptmni nu este recomandat, preferndu-se conversia la adalimumab. 8.2. ADALIMUMAB n cazul rspunsului parial sau pierderii rspunsului terapeutic la Adalimumab, se poate crete doza la 160/80 mg la 0/2 sptmni n terapia de inducie sau scurta intervalul administrrilor la 40 mg sptmnal n terapia de meninere. n cazul pacienilor la care prima terapie biologic este adalimumab, iar rspunsul la acesta nu a aprut sau s-a pierdut (sub o sptmn de la administrare), se recomand conversia la infliximab. Evaluarea iniial a rspunsului terapeutic n terapia cu Adalimumab se va face la 12 sptmni.

Dac optimizarea schemei terapeutice nu d rezultate, va putea fi folosit un alt preparat dup un interval minim de 2 luni (perioad de wash-out). Medicul curant care va aplica aceste scheme de optimizare a terapiei va avea n atenie creterea riscului reaciilor adverse odat cu creterea dozelor i scurtarea intervalului de administrare i va evalua i discuta cu pacientul raportul beneficiu:risc rezultat din aceste situaii. 9. BILAN I RECOMANDRI PRETERAPEUTICE 9.1. Riscul de infecii intercurente i tuberculoz Toi agenii anti-TNF se asociaz cu un risc crescut de infecii.

8
Prescriptorii trebuie s cunoasc acest lucru i s exclud existena unei infecii active (respiratorii, urinare etc.) sau abces anterior iniierii terapiei cu ageni biologici. n mod particular n ara noastr, pacienii trebuie antent evaluai preterapeutic pentru riscul tuberculozei pulmonare active sau latente (anamnez, tratamente tuberculostatice anterioare, expunere/contact bacilar recent, radiografie pulmonar sau tomografie computerizat n cazurile litigioase, IDR la tuberculin, QUANTIFERON TB GOLD Test). Posibilitatea iniierii terapiei biologice trebuie atestat de un specialist pneumolog avizat asupra riscurilor asociate cu terapia biologic. Trebuie avut n vedere c reactivitatea imun redus a acestor pacieni, tratai anterior cu imunosupresoare sau cu corticosteroizi, modific tehnica i interpretarea testului tuberculinic, care este preferabil s fie efectuat i interpretat de ctre specialistul pneumo-ftiziolog. n cazul unei infecii tuberculoase latente, cu avizul pneumologului, se poate iniia terapia biologic, dac aceasta este precedat de cel puin o lun de chimioprofilaxie antibacilar, iar chimioprofilaxia continu, sub supravegherea pneumologului, timp de 6-9 luni, n asociere cu terapia biologic. naintea iniierii terapiei biologice, se recomand screeningul pacienilor eligibili, pentru infecia VHB (AgHBs, anti-HBc), VHC (anti-VHC), HIV i cu Clostridium difficile i excluderea celor infectai. Opional, la indicaia medicului curant, pacienii pot fi screenai i pentru citomegalovirus (CMV), herpes simplex virus (HSV), virusul varicelozosterian (VZV), precum i pentru infecia cu Yersinia enterocolitica. n cazul pacienilor seronegativi se recomand vaccinarea anti VHA i VHB. De asemenea, nainte sau n cursul terapiei cu ageni biologici, se recomand vaccinarea anti-gripal anual, anti-pneumococic la 3-5 ani interval, iar pentru femeile tinere, testarea i vaccinarea anti HPV (human papiloma virus). 9.2. Riscul afeciunilor maligne n cazul tuturor pacienilor propui pentru terapie biologic vor fi excluse afeciunile neoplazice curente sau recente. Dei se consider c terapiile nalt eficiente pentru controlul simptomatologiei i inflamaiei intestinale se asociaz cu reducerea riscului de cancer colorectal asociat, pacienii cu RCUH sau boal Crohn extins, cu evoluie de peste 8-10 ani, trebuie supui supravegherii colonoscopice anuale n conformitate cu recomandrile actuale. n cazul pacienilor cu cancere tratate curativ n antecedente se va cere avizul specialistului/oncologului. 9.3. Alte condiii: n cadrul bilanului iniial se vor efectua toate testele considerate de ctre medicul curant a fi necesare pentru excluderea unei condiii care ar contraindica terapia biologic ( exemplu: afeciuni cardiace, citopenii etc.). Sarcina nu este o contraindicaie pentru terapia biologic (studiile experimentale la animale de laborator i raportrile incidentale la om nu au evideniat efecte teratogene, embriotoxice, creterea numrului de avorturi/nateri premature). Totui, n lipsa studiilor la om, se recomand evitarea sarcinii i a alptrii n perioada tratamentului. 10. MONITORIZAREA TERAPIEI Reaciile adverse aprute n cursul terapiei cu ageni biologici pot fi clasificate n cteva mari categorii: reacii infuzionale, reacii de hipersensibilitate ntrziat, dezvoltarea de autoanticorpi/lupus iatrogen, infecii, afeciuni maligne i limfoproliferative. Majoritatea reaciilor infuzionale apar dup prima administrare i pot fi controlate prin diminuarea ritmului de administrare sau oprirea temporar a administrrii. Se pot asocia corticosteroizi, antihistaminice sau/i paracetamol. Dei eficiena nu este bine documentat, aceast medicaie se poate administra profilactic

9
naintea administrrilor ulterioare ale agentului biologic. Apariia unei reacii severe de hipersensibilitate contraindic continuarea terapiei cu agentul respectiv. Monitorizarea tratamentului cu ageni biologici va pune accentul pe riscul infecios i pe cel oncologic. Pacientul trebuie informat n aceast privin i instruit s semnaleze rapid apariia oricror manifestri clinice sugestive. Apariia unor simptome ca febra important i prelungit, tuse etc. trebuie s genereze o explorare atent pentru diagnosticul unor infecii intercurente (respiratorii, urinare, colita psudomembranoas etc.) sau oportuniste (P. jiroveci, Legionella, Histoplama, CMV etc.). Este indicat actualizarea vaccinrilor nainte de iniierea terapiei biologice, fiind permise vaccinurile cu patogeni inactivai (antigripal, antipneumococic, antihepatit B), dar fiind interzise cele cu patogeni atenuai (antivaricelozosterian, BCG etc.). n cazul existenei unor leziuni displazice ale altor organe (piele, col uterin etc), colaborarea cu specialitii respectivi este obligatorie. Riscul reactivrii tuberculozei poate fi redus prin meninerea unui index crescut de suspiciune n cursul terapiei cu ageni biologici. Pacienii n tratament cu ageni biologici vor fi reevaluai periodic de ctre specialistul pneumolog, cel mai trziu la 6 luni sau la nevoie. Prof. dr. Oliviu Pascu Preedintele Comisiei de Gastroenterologie i Hepatologie