PROTOCOL TERAPEUTIC N ARTRITA PSORIAZIC PRIVIND

UTILIZAREA AGENILOR BIOLOGICI ****INFLIXIMABUM,

****ADALIMUMABUM, ****ETANERCEPTUM, (L040M)
I. Definiia afeciunii/Stadializarea afeciunii
Artropatia psoriazic (AP) este o artropatie inflamatorie cu prevalen
cuprins ntre 0,1 i 1% ce apare la aproximativ o treime din bolnavii
afectai de psoriazis, avnd o distribuie egal ntre sexe. Artropatia
psoriazic este recunoscut a avea potenial eroziv i distructiv la
aproximativ 40 - 60% din pacieni, cu o evoluie progresiv nc din
primul an de la diagnostic.
Asemntor cu artrita reumatoid, artropatia psoriazic poate
produce leziuni articulare cronice, deficit funcional i un exces de
mortalitate, cu costuri medicale i sociale semnificative.
II. Tratament, monitorizare, criterii de includere i excludere
Tratamentul remisiv (de fond) al artritei psoriazice este obligatoriu n
toate formele active ale bolii i trebuie nceput ct mai devreme de la
stabilirea diagnosticului (ideal n primele 6 sptmni de la
diagnostic).
Cele mai utilizate terapii remisive sunt reprezentate de:
- Methotrexatum - doza maxim uzual: 20 mg/sptmn,
reprezint de obicei preparatul remisiv de prim alegere, cu excepia
cazurilor cnd este contraindicat sau nu este disponibil pe piaa
farmaceutic;
- Leflunomidum - 20 mg/zi, poate fi prescris inclusiv ca prim alegere,
fiind o alternativ la MTX, sau cnd MTX este contraindicat sau nu
este disponibil pe piaa farmaceutic;
- Sulfasalazinum - doza de ntreinere uzual minim 2 g/zi (funcie de
toleran), poate fi prescris inclusiv ca prim alegere, fiind o
alternativ la MTX sau cnd MTX este contraindicat sau nu este
disponibil pe piaa farmaceutic;
- Ciclosporinum 3 - 5 mg/kgc/zi;
n funcie de particularitile cazului tratat i de gradul de activitate al
bolii, medicul curant formuleaz schema de tratament i indic aceste
preparate remisive, care se pot utiliza singure sau n asociere.
n funcie de evoluie, care este monitorizat, clinic i biologic, de
obicei lunar, dar cel puin o dat la fiecare 3 luni, medicul curant va
modifica schema de tratament, urmrind controlul ct mai adecvat al
bolii.
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de
rspuns la terapie i poate ncadra cazul ca non responder sau

parial responder la tratamentul remisiv clasic, situaie n care se

poate indica utilizarea terapiilor blocante de TNF alfa.
Criterii de includere a pacienilor cu artropatie psoriazic n
tratamentul cu
blocani de TNF alfa (****Infliximabum, ****Adalimumabum,
****Etanerceptum)
1. Diagnostic cert de artropatie psoriazic.
2. Pacieni cu artropatie psoriazic sever, activ, non responsiv la
tratamentul remisiv clasic corect administrat, att ca doze ct i
durat a terapiei.
Un pacient cu artropatie psoriazic poate fi considerat ca non
responder la terapia remisiv clasic n cazul persistenei semnelor i
simptomelor de artropatie psoriazic activ, n ciuda a cel puin 2
cure terapeutice cu cte un preparat remisiv, administrat la dozele
maxime recomandate, respectiv: 20 mg/sptmn pentru
Methotrexatum; 20 mg/zi pentru Leflunomidum; 2000 mg/zi pentru
Sulfasalazinum; 3 - 5 mg/kgc/zi pentru Ciclosporinum - timp de cel
puin 12 sptmni fiecare;
3. Forma activ de artropatie psoriazic se definete ca prezena a
cel puin 5 articulaii dureroase i tumefiate (evaluarea articular la
artropatia psoriazic se face pentru 78 articulaii dureroase i 76
articulaii tumefiate; prezena dactilitei sau a entezitei se cuantific ca
o articulaie), n cel puin 2 ocazii diferite,
separate ntre ele printr-un interval de cel puin o lun, mpreun cu
cel puin 2 criterii din urmtoarele 4:
a. VSH > 28 mm la o or;
b. proteina C reactiv > 20 mg/l (determinat cantitativ, nu se admit
evaluri calitative sau semicantitative);
c. evaluarea global a pacientului privind evoluia bolii (pe o scal de
0 - 10, care noteaz cu 0 = boala inactiv i 10 = boala foarte activ),
cu un scor ntre 6 i 10;
d. evaluarea global a medicului privind evoluia bolii (pe o scal de 0
- 10, care noteaz cu 0 = boala inactiv i 10 = boala foarte activ),
cu un scor ntre 6 i 10.
4. naintea iniierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu artrita
psoriazic de a dezvolta tuberculoza, n condiiile n care aceast
populaie are risc mare de TB. Evaluarea riscului va cuprinde
anamnez, examen clinic, radiografie pulmonar i teste de tip IGRA
- Quantiferon TB Gold. Pentru pacienii testai pozitiv la Quantiferon

se indic consult pneumologic n vederea chimioprofilaxiei cu

hidrazida sau rifampicina. Terapia biologic se poate iniia
dup minim o lun de tratament profilactic.
innd cont de riscul reactivrii infeciilor cu virusuri hepatitice se
impune la iniierea terapiei cu un agent biologic screening pentru Ag
HBs i Ac VHC.
Scheme terapeutice cu blocani de TNF alfa
La bolnavii la care sunt ndeplinite criteriile privind iniierea terapiei cu
blocani TNF medicul curant va alege, funcie de particularitile
cazului i caracteristicile produselor disponibile, preparatul blocant
TNF, pe care l consider adecvat, urmnd apoi schema proprie de
administrare pentru fiecare dintre acestea, astfel:
1. ****Infliximabum: se poate utiliza asociat cu Methotrexatum (atunci
cnd acesta nu este contraindicat, din motive de toleran i dac
acesta este disponibil pe piaa farmaceutic), n doze de 5 mg/kgc, n
PEV, administrat n ziua 0 i apoi la 2 i 6 sptmni, ulterior la
fiecare 8 sptmni. n caz de rspuns insuficient se poate crete
treptat doza de infliximabum pn la 10 mg/kgc sau se poate reduce
intervalul dintre administrri pn la 4 6 sptmni.
2. **** Etanerceptum: 25 mg de 2 ori pe sptmn sau 50 mg o dat
pe sptmn, subcutanat; se poate utiliza asociat cu Methotrexatum
(atunci cnd acesta nu este contraindicat, din motive de toleran i
dac acesta este disponibil pe piaa farmaceutic).
3. **** Adalimumabum: 40 mg o dat la 2 sptmni, subcutanat. Se
poate utiliza asociat cu Methotrexatum (atunci cnd acesta nu este
contraindicat din motive de toleran i dac acesta este disponibil pe
piaa farmaceutic).
n cazul n care preparatul blocant TNF nu se folosete asociat cu
Methotrexatum, medicul curant poate indica, funcie de
particularitile cazului,
asocierea cu un alt preparat remisiv clasic.
Evaluarea rspunsului la tratamentul cu blocani de TNF alfa
Tratamentul biologic anti TNF alfa este continuat atta vreme ct
pacientul rspunde la terapie (ndeplinind criteriile de ameliorare de
mai jos) i nu dezvolt reacii adverse care s impun oprirea
terapiei.
Evaluarea rspunsului la tratament se face la fiecare 24 sptmni
de tratament efectiv.
Rspunsul la tratament este apreciat prin urmrirea modificrilor
numrului de articulaii tumefiate i/sau dureroase, a reactanilor de

faz acut a inflamaiei, a evalurii globale a pacientului i a

medicului.
Pacientul este considerat ameliorat i poate continua tratamentul cu
condiia existenei unui rspuns terapeutic, definit ca o ameliorare a
cel puin 2 parametri din cei 4 urmrii (ntre care cel puin un scor
articular), n lipsa nrutirii oricrui parametru urmrit.
1. Ameliorarea se definete prin:
1.1. scderea cu cel puin 30% a scorurilor articulare (nr. articulaii
dureroase, nr. articulaii tumefiate);
1.2. scderea cu cel puin o unitate a evalurilor globale (VAS)
(pacient i medic);
2. nrutirea se definete prin:
2.1. creterea cu peste 30% a scorurilor articulare (nr. articulaii
dureroase, nr. articulaii tumefiate);
2.2. creterea cu o unitate sau mai mult a evalurilor globale (VAS)
(pacient i medic).
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de
rspuns la terapie i poate ncadra cazul ca non responder sau
parial responder la tratamentul administrat.
Se consider cazul ca non responder/responder parial dac dup 24
sptmni de tratament nu ndeplinete criteriile de ameliorare
menionate anterior sau prezint un criteriu de nrutire.
n aceste condiii, n cazul DCI infliximabum se poate reduce
intervalul dintre administrri la 4 - 6 sptmni sau se crete doza cu
reevaluare ulterioar.
La pacienii non responderi la tratamentul biologic administrat sau
care au dezvoltat o reacie advers care s impun oprirea
respectivului tratament, n baza unui referat medical justificativ,
motivat cu documente medicale, medical curant este singurul care
poate propune iniierea tratamentului biologic cu un alt
preparat anti TNF alfa (pe care pacientul nu l-a mai ncercat).
n cazul n care medicul curant constat lipsa de rspuns la
tratamentul administrat sau apariia unei reacii adverse care s
impun oprirea tratamentului, acesta poate recomanda modificarea
schemei terapeutice nainte de mplinirea celor 24 de sptmni
prevzute pentru evaluarea uzual de eficacitate.
Complexitatea i riscurile terapiei biologice impun supravegherea
permanent a pacientului de ctre medicul curant ntr-un centru de
specialitate reumatologie.

Criterii de excludere din tratamentul cu blocani de TNF alfa a

pacienilor:
1. pacieni cu infecii severe precum: stare septic, abcese,
tuberculoz activ, infecii oportuniste;
2. pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA clasa
III/IV);
3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum,
la adalimumabum, la proteine murine sau la oricare dintre excipienii
produsului folosit;
4. readministrarea dup un interval liber de peste 16 sptmni (n
cazul DCI infliximabum);
5. administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii;
6. sarcina/alptarea;
7. copii cu vrsta ntre 0 - 17 ani (n cazul DCI infliximabum i DCI
adalimumabum);
8. afeciuni maligne;
9. pacieni cu lupus sau sindroame asemntoare lupusului;
10. orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de TNF alfa
11. Terapia PUVA cu doze mai mari de 1000 jouli.
Precauii pentru tratamentul cu blocani de TNF alfa a pacienilor:
Blocanii TNF se evit la pacienii cu infecie cronic VHB datorit
posibilitii reactivrii infeciei virale i se folosesc cu pruden la cei
cu infecie cronic VHC, cu avizul i recomandarea terapeutic a
medicului hepatolog/boli infecioase i cu monitorizare atent.
III. Prescriptori:
1. Medicul de specialitate care are dreptul de a prescrie tratament
specific n conformitate cu Hotrrea Guvernului nr. 720/2008 pentru
aprobarea Listei cuprinznd denumirile comune internaionale
corespunztoare medicamentelor de care beneficiaz asiguraii n
tratamentul ambulatoriu, cu sau fr contribuie personal, pe baz
de prescripie medical, n sistemul de asigurri sociale de
sntate, completeaz personal i semneaz fia pacientului care
conine date despre: diagnosticul cert de artropatie psoriazic dup
criteriile ACR; istoricul bolii (debut, evoluie, scheme terapeutice
anterioare - preparate, doze, evoluie sub tratament, data iniierii i
data opririi tratamentului); recomandarea tratamentului cu ageni
biologici (justificare); starea clinic (numr de articulaii
dureroase/tumefiate, redoare matinal, deficite funcionale), nivelul
reactanilor de faz acut a inflamaiei (VSH, CRP cantitativ) i avizul
medicului pneumolog.

Scala analog vizual (VAS) pentru evaluarea global a activitii

bolii de ctre pacient este completat direct de pacient pe fi, acesta
semnnd i datnd personal.
Pentru iniierea terapiei biologice se impune certificarea de ctre un
medic n specialitatea reumatologie dintr-un centru universitar
(Bucureti, Iai, Cluj, Trgu Mure, Constana, Craiova, Timioara) a
diagnosticului, a gradului de activitate al bolii i a necesitii instituirii
tratamentului biologic. n acest sens, la dosarul de iniiere a terapiei
biologice se va anexa copia biletului de externare semnat i parafat
de un medic n specialitatea reumatologie i avizat de eful de
secie al clinicii universitare sau al centrului de reumatologie.
2. Medicul curant care ntocmete integral dosarul poart ntreaga
rspundere pentru corectitudinea informaiilor medicale furnizate,
avnd obligaia de a pstra copii dup documentele surs ale
pacientului i a le pune la dispoziia Comisiei de experi de la nivelul
Casei Naionale de Asigurri de Sntate, la solicitarea acesteia. Va
fi asigurat permanent caracterul confidenial al informaiei despre
pacient. Medicul curant va solicita pacientului s semneze o
declaraie de consimmnt privind tratamentul aplicat.
Algoritm de tratament artropatie psoriazic
___________________________
| Terapii de fond |
||
| Methotrexatum 20 mg/spt. |
| Leflunomidum 20 mg/zi |
| Sulfasalazinum 2000 mg/zi |
| Ciclosporinum 3 - 5 mg/kg |
|___________________________|
|
___________________________v____________________________
| Boala activ dup minim 2 cure DMARS la doze maxime |
| recomandate/tolerate minim 12 spt.: |
|_|
| >/= 5 articulaii dureroase i tumefiate | |
| >/= 2 din urmtoarele 4 > 2 evaluri|
| VSH > 28 mm/h | repetate |
| la interval de minim o lun _| |
| CRP > 20 mg/l |
| VAS pacient > 6 |
| VAS medic > 6 |
|________________________________________________________|
|
_________________________________v_________________________________
| Iniiere anti TNF alpa: _ |
| Infliximabum 5 mg/kg PEV la 0, 2, 6 spt. | |
| Etanerceptum 25 mg sc x 2/spt. sau 50 mg/spt. > asociate cu MTX |
| Adalimumabum 40 mg sc x 2/lun _| |
|___________________________________________________________________|

|
____________v___________
| Reevaluare la 24 spt. |
|________________________|
|
______________________________v______________________________
| Ameliorarea se definete: |
| scderea cu cel puin 30% a scorurilor articulare; |
| scderea cu cel puin o unitate a evalurilor globale (VAS) |
|_____________________________________________________________|
|
______________________________v______________________________
| nrutirea se definete: |
| creterea cu cel puin 30% a scorurilor articulare; |
| creterea cu cel puin o unitate a evalurilor globale (VAS)|