Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Forma de prezentare
Mod de
aciune
Cale de
admin.
Izoniazida (H)
oral / i.m.
Rifampicina (R)
bactericid
Oral
Etambutol (E)
bacteriostatic Oral
bactericid
i.m., i.v.
Pirazinamida (Z)
bactericid
Oral
tb. de 500 mg
Ritm de administrare
7/7
(mg/kg)
5-10
3/7
(mg/kg)
10-15
10
10
15-25
30-50
20
20
20-30
35- 40
B. REGIMURI ANTITUBERCULOASE
Principiile de tratament antituberculos sunt:
1 Asocierea de medicamente antituberculoase active
2.Administrarea n dou faze: initial intensiv cu reducerea rapid a populatiei micobacteriene
si de continuare n care sunt omorte micobacteriile restante.
3. Durata tratamentului trebuie s fie suficient de lung pentru a permite sterilizarea organismului
si, astfel, prevenirea recidivelor
4. Administrarea medicamentelor se face zilnic sau intermitent (de 3 ori pe sptmn) n priz zilnic
unic, a jeun.
Regimuri Terapeutice
Regimurile de chimioterapie folosite pentru tratamentul TB sunt standardizate i de scurt durat.
Pentru fiecare pacient care ncepe un tratament antituberculos se completeaz fia de tratament .
Pentru a facilita comunicarea pe plan internaional, au fost stabilite coduri/simboluri care permit
identificarea regimurilor terapeutice, asocierea de medicamente recomandate, etc.
Un regim terapeutic are 2 faze: o faz iniial/intensiv i una de continuare. Cifra plasat naintea
fazei reprezint durata acesteia n luni. Literele nscrise n paranteze reprezint medicamentele
combinate n doze fixe utilizate. Numrul ce apare subscris dup literele din parantez indic numrul
de doze pe sptmn. Dac acest numr nu exist, nseamn c tratamentul se administreaz zilnic (sau
6 din 7 zile, excluznd duminica).
Exemplu: 2(HR)ZE/4(HR)3
- faza iniial dureaz 2 luni; n aceast faz se administreaz zilnic Izoniazida i Rifampicina n
forma combinat i doz fix, asociate cu Pirazinamida i Etambutol n forme de prezentare i
administrare separat;
- faza de continuare dureaz 4 luni; n aceast faz se continu administrarea Izoniazidei i
Rifampicinei n form combinat i doz fix, cu un ritm de administrare de 3 ori / sptmn.
Medicamente
in combinatii
Numr
de luni
(H R)
Medicamente
separate
administrate zilnic
Z E /
Medicamente
in combinatii
4 (H R)
Numr
de luni
De 3 ori pe
saptmn
Regim
Asociere de medicamente
Faza de atac
7/7
Pulmonar M+ la prim
retratament
II
Faza de continuare
3/7
2 HRZE sau
2 HRZS*
Obs: la cazurile cu frotiu
pozitiv la T2:
3 HRZE(S)
4 HR
2 HRZSE + 1 HRZE
5 HRE
3 HR
Obs: la cazurile extrapulmonare
severe, faza de continuare se
prelungete la 6-10 luni
Pentru aceast
individualizate.
categorie
sunt
recomandate
regimuri
Administrarea tratamentului se face iniial n spital, ulterior n ambulator, sub directa observare pn
la ncheierea acestuia. Spitalizarea cazurilor de TB pulmonara cu microscopie negativa i
extrapulmonar trebuie s fie limitat numai la cazurile severe; exist posibilitatea reducerii duratei de
spitalizare chiar la cazurile pulmonare cu microscopie pozitiv dac tratamentul direct observat poate fi
administrat n ambulator.
Tratamentul bolnavilor cu chimiorezistenta la drogurile majore va fi individualizat n functie de
rezultatul antibiogramei, toleranta, asocieri morbide si medicamentele disponibile. Regimul adoptat
trebuie sa includa cel putin 3 medicamente (preferabil 4 sau 5), la care bacilii sunt nca sensibili sau care
nu s-au administrat nca bolnavului din lista urmatoare:
Medicamente utilizate n tratamentul tuberculozelor cu germeni rezistenti
Rang
Medicament
1.
Aminoglicoside
Doze (mg/kgc)
Doza zilnica
1g
20 mg/kgc
a. Streptomicina
b. Kanamicina sau Amikacina
(0,75 g la vrstnici)
15/20 mg/kgc
Nu se va depasi 1g/zi
15 mg/kgc
750 mg
25 mg/kgc
1.500 mg
Ofloxacin
Ciprofloxacina
15 mg/kgc
25 mg/kgc
800 mg
1.500 mg
5.
Etambutol
25-15***mg/kgc
1.500-900 mg
6.
Cicloserina
15 mg/kgc
750 mg
7.
PAS
10 g
Tioamide
2.
3.
Etionamida
Protionamida
Pirazinamida
Chinolone
4.
Lipsa de eficacitate a tratamentului este definit prin: examen bacteriologic al sputei pozitiv
(microscopie sau cultur) dup ncheierea a 4 luni de tratament sau alternativ prin oprirea prematur a
tratamentului.
Reluarea tratamentului (i.e. retratament) trebuie s fie justificat obligatoriu printr-un examen
bacteriologic pozitiv din sput si nsotit de punerea n lucru a unei antibiograme pentru a depista o
eventual chimiorezistent. Monitorizarea TBEP este n primul rnd clinic si, deseori, necesit
urmrire specializat.
Monitorizarea efectelor adverse
Este un parametru esential pentru asigurarea complianei si consecutiv a succesului tratamentului
antituberculos. Identificarea efectelor adverse este, n primul rnd, clinic, prin monitorizarea atent a
pacientului.
Hepatita medicamentoas este principalul efect advers sever si poate fi produs de izoniazid,
rifampicin si/sau pirazinamid. Asocierea acestora creste riscul fat de administrarea separat. Este
mult mai frecvent la cei cu hepatopatie cronic (alcoolism, hepatit cronic activ inclusiv cu infecie
cronic cu virus B sau C, ciroz hepatic). Monitorizarea enzimelor hepatice (TGO si TGP) nu este
necesar dect la cei cu istoric de boal hepatic sau cu nivele crescute ale enzimelor hepatice la debutul
tratamentului. Aparitia hepatitei medicamentoase (cresterea TGP si TGO de peste 5 ori valoarea
superioar a normalului, asociat de obicei cu semne clinice de durere abdominal, great, vrsturi si
icter) impune oprirea complet a celor trei medicamente responsabile pn la normalizarea enzimelor
hepatice (sau atingerea valorilor initiale) urmat de reintroducerea pe rnd a acestor medicamente sub
monitorizarea biochimic hepatic. n perioada opririi terapiei se administreaz SM + EMB n cazurile
intens contagioase sau grave. Identificarea medicamentului responsabil este urmat de stabilirea unui
regim individualizat. Rifampicina poate determina o crestere temporar a bilirubinei (cu sau fr icter)
reversibila spontan sau dup oprirea si reluarea medicamentului. Nu necesit oprirea definitiva a RMP.
Eruptiile cutanate sunt rare dar pot fi severe. Pruritul izolat fr leziuni cutanate necesit administrarea
unui antihistaminic care permite de cele mai multe ori continuarea tratamentului. Reactiile cutanate
evidente impun oprirea tratamentului pn la dispariia leziunilor cutanate si reintroducerea pe rnd a
medicamentelor ncepnd cu doze mici. Identificarea medicamentului responsabil impune oprirea
definitiv a acestuia si administrarea unui regim individualizat. Cel mai frecvent responsabile sunt SM si
EMB.
Neuropatia periferic, manifestat de obicei prin parestezii la membrele inferioare, este secundar
izoniazidei si necesit administrarea de piridoxin 50 mg/zi.
Surditatea si vertijul sunt secundare streptomicinei si necesit oprirea definitiv a acesteia.
Nevrita optic retrobulbar poate fi o complicaie a etambutolului si necesit o monitorizare lunar a
acuittii vizuale pentru identificarea ei precoce. Purpura trombocitopenic, anemia hemolitic si
insuficient renal acut sunt complicatii foarte rare dar extrem de severe ale rifampicinei, ce apar mai
frecvent la reluarea tratamentului, si care impun oprirea definitiv a RMP la acesti pacienti.
TRATAMENTE ADJUVANTE
Corticoterapia 0,5 mg/kgc/zi timp de 3-6 sptmni este eficient n meningita tuberculoas si
pericardita tuberculoas, precum si n tuberculoza laringian. Nu are efecte pe termen lung n
tuberculoza pulmonar, pleurezia TB si tuberculoza primar.
Tratamentul chirurgical este indicat n tratamentul complicatiilor tuberculozei cu germeni sensibili, si
mai ales n tratamentul complex al TB cu germeni polichimiorezistenti, n care poate creste sansa de
vindecare.
3. CONCLUZII
Tratamentul tuberculozei const din administrarea unui regim standard de medicamente
antituberculoase, n functie de tipul si categoria de pacienti, pe durata necesar, asigurnd aderena la
tratament, monitorizarea eficientei si a efectelor adverse.
PREVENTIA TUBERCULOZEI
Preventia primar a tuberculozei este asigurat prin izolarea si tratarea bolnavilor cu tuberculoz
pulmonar activ.
Preventia secundar este realizat prin prevenirea evolutiei spre boal a persoanelor deja infectate si
cuprinde dou msuri: vaccinarea BCG si chimioprofilaxia pentru persoanele din grupele de risc.
1. GRUPELE DE RISC
Grupele de risc sunt acele grupuri la care fie riscul de a contracta infectia tuberculoas este mai mare
dect n populatia general, fie probabilitatea de a evolua spre boal odat infectati este mai mare..
A. PERSOANE EXPUSE SURSELOR DE INFECTIE
- Cercul familial al cazurilor index. Riscul cel mai mare l au contactii pacientilor cu tuberculoz
activ (mai ales a celor cu M+), n special cei care triesc n aceeasi locuint.
- Institutii medicale. n aceast grup sunt incluse persoane imunodeprimate spitalizate n acelasi
timp cu pacienti cu tuberculoz activ ct si personalul medical ce lucreaz n unitti sanitare de
ngrijire a pacientilor cu tuberculoz sau n laboratoare de bacteriologie unde se efectueaz
culturile pentru MTB.
B. PERSOANE IMUNODEPRIMATE
- Persoane infectate HIV sau care au SIDA
- Pacieni cu alte boli: silicoz, limfoame, diabet zaharat
- Persoane imunodeprimate, mai ales cei cu transplant de organ.
C. PERSOANE MARGINALIZATE SOCIAL
- Persoane fr locuinte
- Persoane ce triesc n penitenciare sau aziluri
D. IMIGRANTI SI REFUGIATI DIN TRI CU INCIDENT MARE A TUBERCULOZEI
Riscul este dat att de probabilitatea ca acestia s fi fost deja infectati n tara de origine, ct Ti de
pauperitatea acestor grupuri.
2. MSURI DE PREVENIE
A. DEPISTAREA SI TRATAREA SURSELOR DE INFECTIE
Depistarea si tratarea surselor de infectie, adic a cazurilor de tuberculoz pulmonar activ (mai ales
a celor cu M+) reprezint cea mai eficient metod de preventie. Aceasta reprezint obiectivul principal
al controlului TB ntr-un anumit teritoriu si se poate realiza prin mbunttirea accesului la asistenta
sanitar a ntregii populatii.
B. TRATAREA INFECTIEI TUBERCULOASE LATENTE (CHIMIOPROFILAXIA)
Depistarea infectiei tuberculoase latente se face prin testul tuberculinic si este dificil n trile n care
vaccinarea BCG este obligatorie. Tratamentul infectiei tuberculoase latente (asimptomatice) este
efectuat cu intentia de a preveni evolutia spre tuberculoz activ a persoanelor infectate.
Este cu att mai indicat cu ct riscul de a face boala este mai mare:
- contacti ai unui bolnav de tuberculoz care au fost (sau pot fi) infectati recent si la care sa
infirmat boala tuberculoas. Se recomand n primul rnd chimioprofilaxia tuturor copiilor sub 5
ani, aparent sntosi, ce triesc n aceeasi cas cu un bolnav recent diagnosticat cu tuberculoz
M+.
confuzie (suspiciune de
majoritatea
insuficien
hepatic medicamentel
acut)
or anti TB
alterarea acuitii vizuale
E
Se ntrerupe E
oc, purpur, IRA
R
Se ntrerupe R
Reaciile adverse se consemneaz obligatoriu pe fia de farmacovigilen care se trimite la Agenia
Naionala a Medicamentului.
Toate informaiile menionate mai sus se gsesc sintetic pe Fia de tratament a bolnavului de TB.
Interaciunea cu alte medicamente
Foarte rar diferitele medicamente asociate terapiei cu antituberculoase modific concentraia medicaiei
antiTB.
Influena medicamentelor antituberculoase asupra concentraiei serice a altor medicamente
Medicamentul Interaciunea medicamentoas
Izoniazida
influeneaz metabolizarea unor anticonvulsivante: fenitoin, carbamazepin;
Rifampicina
n comparaie cu Streptomicina, care administrat injectabil este dureroas, Etambutolul are i avantajul
administrrii orale; sunt autori care menioneaz ca la copil tulburrile de vedere secundare administrrii
orale a Etambutolului sunt reversibile recomandnd utilizarea acestuia.
3. Tuberculoza i sarcina
Dac femeile bolnave de TB sunt i nsrcinate li se administreaz medicamentele antiTB eseniale
(HRZE) exceptnd Streptomicina, care este ototoxic pentru ft i este interzisa n timpul sarcinii.
Gravida va primi i 10-20 mg Piridoxin/zi. Instituirea tratamentului antituberculos nu reprezint o
indicaie pentru avortul terapeutic.
Alptarea este permis, mama nentrerupnd tratamentul antiTB.
Nou nscutului i se recomand n mod profilactic Izoniazida pentru minimum trei luni dup momentul
vindecrii mamei. Vaccinarea BCG a nou nscutului va fi amnat pn dup terminarea
chimioprofilaxiei. Nou nscutul va primi Piridoxin.
4. Contracepia oral n TB
Rifampicina interacioneaz cu medicaia contraceptiv oral scznd nivelul de protecie a
anticoncepionalelor.
O bolnav de TB activa sexual trebuie sftuit s utilizeze 2 mijloace contraceptive dintre care unul
mecanic
5. TB i bolile hepatice
H, R i Z au efecte hepatotoxice. Dintre acestea Z are cea mai mare activitate hepatotoxic. Din acest
motiv la bolnavii cu afeciuni hepatice cu citoliza se recomanda evitarea administrrii Z.
Dac n timpul administrrii tratamentului apare citoliza hepatic se ntrerupe tratamentul 7-10 zile i se
reia cu doze sczute 2-3 zile i apoi cu doza ntreaga.
Terapia antiTB la bolnavul hepatic include HR i alte 2 chimioterapice fr hepatotoxicitate (exemplu: S
i E). n aceasta situaie se va prelungi tratamentul pn la 9-12 luni
Nu exist consens terapeutic pentru hepatita viral acut. Unii autori recomand ntreruperea
tratamentului antiTB pn la vindecarea hepatitei, alii recomand pentru faza iniial 2HSE i pentru
faza de continuare 6-9HE.
n cazul constatrii creterii valorilor transaminazelor hepatice la valori de 5 ori mai mari dect valorile
normale, se va ntrerupe tratamentul antiTB pn la normalizarea rezultatului probelor biologice, dup
care se reia tratamentul antituberculos. Atitudinea va fi individualizata n funcie de fiecare pacient.
6. TB la bolnavul cu insuficien renal
H, R i Z se administreaz n doze normale.
S i E se elimin pe cale renal, motiv pentru care se vor folosi doze mici (n funcie de clearance-ul la
creatinin) i se va monitoriza funcia renal pe durata tratamentului cu aceste medicamente.
Acestor pacieni li se recomand administrarea Z, E i S de 3 ori pe sptmn.
La bolnavii hemodializati, medicaia antiTB se administreaz imediat dup edina de hemodializ.
Tratamentul unor Forme Speciale de Tuberculoza Extrapulmonar
n tuberculoza extrapulmonar, abordarea terapeutica este multidisciplinar.
1. Meningita TB
Etambutolul i Streptomicina au o penetrabilitate redus la nivelul meningelui. Penetrabilitatea acestora
este ameliorat n condiiile meningelui inflamat. Din aceste motive aceste medicamente se vor utiliza
doar n situaii de necesitate i n special n faza iniial. H: 15 mg/kg/zi, Z: 40 mg/kg/zi, R: 20 mg/kg/zi,
S: 40 mg/kg/zi, E: 20 mg/kg/zi.
Pentru obinerea unor concentraii eficiente n LCR i n esuturile intracraniene se recomand folosirea
unor doze mai mari:
n faza iniial, pe o perioad de 2 luni, se recomand 4 antituberculoase: H, R, Z, S sau E. n
faza de continuare se recomand 4-10 luni, 2 antituberculoase: H, R.
Corticoizii se recomand de rutin sub form de prednison, 2 mg/kg/zi (nedepind 60 mg/zi) pe
o perioad de 3-4 sptmni, dup care se reduce progresiv doza, cu ntreruperea tratamentului n
1-2 sptmni.
2. Pericardita TB
Se recomand terapie standardizata cu regim I; se asociaz corticoterapia 1 mg/kg/zi, timp de 4
sptmni, cu scderea progresiv a dozei n urmtoarele 7 sptmni, durata total a corticoterapiei
fiind de 11 sptmni.
3. TB osteoarticular
Tratament cu faza intensiv cuprinznd 4 medicamente antituberculoase (H, R, Z, E) timp de 2 luni i
tratament de continuare cu H, R n urmtoarele 7 luni.
Uneori este necesar tratamentul chirurgical sau ortopedic.
4. TB Ganglionar
Avnd n vedere caracteristica MP a leziunilor din TB ganglionar care presupun penetraia dificila a
antituberculoaselor la nivelul maselor cazeoase, tratamentul se poate prelungi pn la 9 luni.
5. Empiemul TB
Necesit asocierea tratamentului medicamentos antituberculos cu cel chirurgical.