Sunteți pe pagina 1din 12

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI

1. PRINCIPII DE TRATAMENT N TUBERCULOZ


Tratamentul tuberculozei const n administrarea unor antibiotice particulare cu efect asupra MTB
(chimioterapie antituberculoas). Decizia administrrii tratamentului antituberculos se ia pe baza
unei asocieri de date epidemiologice, clinice, radiologice, si paraclinice (inclusiv examenul microscopic
al sputei), fr un diagnostic definitiv, conferit de izolarea MTB n cultur.
A. MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE
Medicamentele antituberculoase se mpart n
tuberculostatice de prim linie linie - sunt cele mai eficiente si mai puin toxice si de aceea
sunt incluse n regimurile antituberculoase standard
tuberculostatice de rezerv - sunt mai putin eficiente si mai toxice si se folosesc doar n
tratamentul individualizat al tuberculozei chimiorezistente.
Din categoria medicamentelor antiTB de prim linie fac parte: Izoniazida, Rifampicina, Pirazinamida,
Streptomicina i Etambutolul. Aceste medicamente au urmtoarele proprieti importante: aciune
bactericid; capacitate de sterilizare; capacitate de a preveni instalarea chimiorezistenei.
Izoniazida (sau hidrazida acidului izonicotinic) (INH,H) are activitatea bactericid cea mai intens,
Rifampicina (RMP,R) este de asemenea intens bactericid dar prezint si un efect sterilizant potent si
este activ pe toate populaiile micobacteriene.
Pirazinamida (PZM,Z) este modest bactericid dar are efect sterilizant potent, n special pe germeni
intracelulari la pH acid. Asocierea pirazinamidei n primele dou luni de tratament permite reducerea
duratei de tratament la 6 luni.
Streptomicina (SM,S) si etambutolul (EMB,E) au efecte bactericid si respectiv bacteriostatic
modeste i nu au efect sterilizant. Asocierea unuia sau ambelor la combinatia HRZ n tratamentul
tuberculozei cu germeni sensibili nu aduce beneficii suplimentare n sensul cresterii ratei de vindecare
sau scurtrii duratei tratamentului. Asocierea lor se face doar n cazul riscului existentei
chimiorezistentei la nceputul tratamentului (secundar sau initial) pentru prevenirea instalrii
chimiorezistentei la al doilea antituberculos major.
Dozele pentru medicamentele antituberculoase de prim linie folosite n tratamentul tuberculozei
sunt prezentate n tabelul de mai jos
Medicamente antiTB eseniale, mod de aciune, forme de prezentare, cale de administrare, dozaj n funcie de ritmul
de administrare
Medicamentul

Forma de prezentare

Mod de
aciune

Cale de
admin.

Izoniazida (H)

tb. de 100 mg i 300 mg; sol. bactericid


apoas (100 mg/ml)

oral / i.m.

Rifampicina (R)

cps de 150, 300 mg

bactericid

Oral

Etambutol (E)

tb. de 400 mg, cps de 250 mg

bacteriostatic Oral

Streptomicina (SM) sol. apoas, fiole de 1 g

bactericid

i.m., i.v.

Pirazinamida (Z)

bactericid

Oral

tb. de 500 mg

Ritm de administrare
7/7
(mg/kg)
5-10

3/7
(mg/kg)
10-15

10

10

15-25

30-50

20

20

20-30

35- 40

*H=Hidrazida, R=Rifampicina, Z=Pirazinamida, S=streptomicina, E=etambutol


Numarul trecut naintea simbolurilor reprezinta numarul de luni iar cel trecut postsimbol reprezinta ritmul de administrare.
** Dozele (mg/kgc) sunt aceleasi n cazul adultilor si al copiilor.

B. REGIMURI ANTITUBERCULOASE
Principiile de tratament antituberculos sunt:
1 Asocierea de medicamente antituberculoase active
2.Administrarea n dou faze: initial intensiv cu reducerea rapid a populatiei micobacteriene
si de continuare n care sunt omorte micobacteriile restante.
3. Durata tratamentului trebuie s fie suficient de lung pentru a permite sterilizarea organismului
si, astfel, prevenirea recidivelor
4. Administrarea medicamentelor se face zilnic sau intermitent (de 3 ori pe sptmn) n priz zilnic
unic, a jeun.
Regimuri Terapeutice
Regimurile de chimioterapie folosite pentru tratamentul TB sunt standardizate i de scurt durat.
Pentru fiecare pacient care ncepe un tratament antituberculos se completeaz fia de tratament .
Pentru a facilita comunicarea pe plan internaional, au fost stabilite coduri/simboluri care permit
identificarea regimurilor terapeutice, asocierea de medicamente recomandate, etc.
Un regim terapeutic are 2 faze: o faz iniial/intensiv i una de continuare. Cifra plasat naintea
fazei reprezint durata acesteia n luni. Literele nscrise n paranteze reprezint medicamentele
combinate n doze fixe utilizate. Numrul ce apare subscris dup literele din parantez indic numrul
de doze pe sptmn. Dac acest numr nu exist, nseamn c tratamentul se administreaz zilnic (sau
6 din 7 zile, excluznd duminica).
Exemplu: 2(HR)ZE/4(HR)3
- faza iniial dureaz 2 luni; n aceast faz se administreaz zilnic Izoniazida i Rifampicina n
forma combinat i doz fix, asociate cu Pirazinamida i Etambutol n forme de prezentare i
administrare separat;
- faza de continuare dureaz 4 luni; n aceast faz se continu administrarea Izoniazidei i
Rifampicinei n form combinat i doz fix, cu un ritm de administrare de 3 ori / sptmn.

Medicamente
in combinatii

Numr
de luni

(H R)

Medicamente
separate
administrate zilnic

Z E /

Medicamente
in combinatii

4 (H R)

Numr
de luni

De 3 ori pe
saptmn

Ritmul si conditiile de administrare ale medicamentelor


n conditiile respectarii unui dozaj corect si al administrarii efective a fiecarei doze pe ntreaga
durata recomandata, este asigurata eficacitatea scontata a tratamentului.
Ritmul zilnic de administrare al medicamentelor antituberculoase are avantajul unor doze mici, mai
bine tolerate de catre pacienti.
Ritmul zilnic este recomandat n faza initiala, intensiva, a tratamentului tuturor cazurilor (2 luni,
respectiv 3 luni n caz de frotiu nca pozitiv la 2 luni de tratament si n caz de reluari de tratament).
n faza de continuare (4 luni, respectiv 5 luni pentru reluari) se vor administra asociatiile de
medicamente de 3 ori pe saptamna
Administrarea de HIN + RMP pe durata a 6 luni asociat cu PZM n primele dou luni (2HRZ+4HR)
este suficient pentru a vindeca > 95% din cazurile de tuberculoz cu germeni chimiosensibili. Ca
urmare, acest regim terapeutic constituie baza constructiei regimurilor de tratament antituberculos.
Asocierea SM si/sau EMB protejeaz fat de monorezistenta initial.
Regimurile antituberculoase aplicate n Romnia se bazeaz pe aceste principii si sunt figurate
n tabelul de mai jos
Regimuri terapeutice folosite n tratamentul tuberculozei n Romnia in functie de boala
Form de TB

Regim

Asociere de medicamente
Faza de atac
7/7

Pulmonar, caz nou

Extrapulmonar, caz nou

Pulmonar M+ la prim
retratament

II

recidive la cazuri la care nu sa confirmat o


chimiorezisten,
eec al tratamentului iniial

Faza de continuare
3/7

2 HRZE sau
2 HRZS*
Obs: la cazurile cu frotiu
pozitiv la T2:
3 HRZE(S)

4 HR

2 HRZSE + 1 HRZE

5 HRE

3 HR
Obs: la cazurile extrapulmonare
severe, faza de continuare se
prelungete la 6-10 luni

Obs: sunt necesare


antibiograme fiabile
preterapeutic i la cazurile
nc pozitive la T3

tratament dup abandon


Individualizat

Cazuri de TB MDR sau de reacii


adverse severe

Pentru aceast
individualizate.

categorie

sunt

recomandate

regimuri

Administrarea tratamentului se face iniial n spital, ulterior n ambulator, sub directa observare pn
la ncheierea acestuia. Spitalizarea cazurilor de TB pulmonara cu microscopie negativa i
extrapulmonar trebuie s fie limitat numai la cazurile severe; exist posibilitatea reducerii duratei de
spitalizare chiar la cazurile pulmonare cu microscopie pozitiv dac tratamentul direct observat poate fi
administrat n ambulator.
Tratamentul bolnavilor cu chimiorezistenta la drogurile majore va fi individualizat n functie de
rezultatul antibiogramei, toleranta, asocieri morbide si medicamentele disponibile. Regimul adoptat

La copii (0- 14 ani) se poate renuna la administrarea Etambutolului sau a Streptomicinei.

trebuie sa includa cel putin 3 medicamente (preferabil 4 sau 5), la care bacilii sunt nca sensibili sau care
nu s-au administrat nca bolnavului din lista urmatoare:
Medicamente utilizate n tratamentul tuberculozelor cu germeni rezistenti
Rang

Medicament

1.

Aminoglicoside

Doze (mg/kgc)

Doza zilnica
1g

20 mg/kgc
a. Streptomicina
b. Kanamicina sau Amikacina

(0,75 g la vrstnici)
15/20 mg/kgc

Nu se va depasi 1g/zi

15 mg/kgc

750 mg

25 mg/kgc

1.500 mg

Ofloxacin
Ciprofloxacina

15 mg/kgc
25 mg/kgc

800 mg
1.500 mg

5.

Etambutol

25-15***mg/kgc

1.500-900 mg

6.

Cicloserina

15 mg/kgc

750 mg

7.

PAS

150- 200 mg/kgc

10 g

Tioamide
2.

3.

Etionamida
Protionamida
Pirazinamida
Chinolone

4.

*** Doza utilizata n faza de continuare


Ori de cte ori este posibil, se va pastra structura regimului, nlocuindu-se numai medicamentul
antituberculos n cauza cu altul/altele disponibile, folosind cel mai apropiat (spre dreapta) medicament
disponibil si nca neutilizat din lista urmatoare: RMP, INH, PZA, SM (KM, AK), ETM (PTM), CS,
CPX, EMB.
Astfel:
HIN sau RMP se nlocuiesc cu SM + PZM (de exemplu, n faza de continuare a ambelor
regimuri, cnd acestea nu sunt deja utilizate);
SM se nlocuieste cu KM sau alt aminoglicozid disponibil;(pierami, amikacina)
PZM se nlocuieste cu EMB (cu riscul unei reduceri a eficacitatii sterilizante).
Tratamentul cu aceste medicamente, mai putin active, va trebui sa fie continuat minimum 12 luni.
Este obligatorie monitorizarea bacteriologica lunara (frotiu si cultura) pna la negativare si apoi
trimestrial, pna la ncheierea tratamentului.
Se va lua n considerare indicatia chirurgicala la momentul oportun.
2.MANAGEMENTUL TRATAMENTULUI PACIENTULUI
A. EVALUAREA INITIAL
Const din identificarea factorilor ce ar putea influenta prescrierea si urmrirea tratamentului:
tipul de boal tuberculoas n funcie de localizare (pulmonar / extrapulmonar), severitate
i rezultate bacteriologice
istoricul tratamentelor antituberculoase anterioare (inclusiv documente medicale)

factori ce pot complica boala sau tratamentul:


. sarcin
. medicaie concomitent (anticoncepionale, anticoagulante orale)
. boli concomitente: diabet, insuficien renal, hepatopatie cronic activ, SIDA
B. PRESCRIEREA CHIMIOTERAPIEI ANTITUBERCULOASE
Se administreaz un regim standard n functie de categoriile de tratament (vezi tabelul ). Adaptarea
regimului terapeutic trebuie s constituie o exceptie, care s fie foarte bine sustinut:
streptomicina este interzis n sarcin (risc de ototoxicitate la ft)
dozele de contraceptive, anticoagulante orale, etc. trebuie ajustate (crescute) datorit efectului
inductor hepatic al rifampicinei
pirazinamida este interzis n bolile hepatice cronice active
- doza si ritmul de administrare trebuie adaptate pentru SM si EMB n insuficienta renal cronic
C. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI ANTITUBERCULOS
Este necesar pentru aprecierea aderentei la tratament, eficacittii tratamentului si efectelor adverse.
Aderenta la tratament
Constituie elementul esential al succesului tratamentului antituberculos. Dou interventii majore
au fost folosite pentru ameliorarea aderentei la tratament si prevenirea emergentei chimiorezistentei la
antituberculoase: terapia sub direct observare (DOT = directly observed therapy) si folosirea
comprimatelor ce contin combinatii fixe de medicamente antituberculoase.
DOT constituie modalitatea de electie a administrrii tratamentului antituberculos si presupune
observarea direct a pacientului n momentul nghitirii medicamentelor anti tuberculoase. Aceast
observare trebuie fcut de preferint de ctre un cadru medical dar poate fi fcut si de ctre orice alt
persoan agreat de ctre pacient, responsabilizat fat de medicul n grija cruia se afl pacientul.
Administrarea intermitent (3 ori pe sptmn) n faza de continuare favorizeaz folosirea DOT.
Combinatiile fixe de antituberculoase (HR si HRZ) mpiedic monoterapia antituberculoas, putnd
contribui la prevenirea emergentei chimiorezistentei.
Monitorizarea eficientei tratamentului
Monitorizarea clinic a TBP ofer primele indicii asupra eficientei tratamentului prin scderea/
disparitia febrei, revenirea apetitului si cresterea n greutate, ameliorarea tusei. Ameliorarea imaginii
radiologice este relativ tardiv (sptmni-luni) si poate constitui un argument diagnostic retrospectiv n
cazurile neconfirmate bacteriologic.
Monitorizarea tratamentului n TBP este n primul rnd bacteriologic prin efectuarea examenului
microscopic si culturi din sput la intervale regulate. Rezultatele examenelor bacteriologice efectuate pe
durata tratamentului, la intervale foarte bine stabilite, sunt esentiale pentru conduita terapeutic.
Parametrii unui tratament eficient sunt:
negativarea sputei n microscopie la sfrsitul fazei intensive; absenta negativrii la 2 luni de
tratament impune prelungirea fazei intensive pn la 3 luni
negativarea persistent n culturi a sputei n cursul tratamentului (ncepnd de la sfarsitul a 4
luni de tratament) si dup tratament pn la 1 an de la nceputul tratamentului, care defineste
vindecarea bolii.
Completarea cert a ntregului tratament este considerat, de asemenea, o optiune favorabil chiar n
absenta examenelor bacteriologice care s confirme negativarea persistent n culturi.

Lipsa de eficacitate a tratamentului este definit prin: examen bacteriologic al sputei pozitiv
(microscopie sau cultur) dup ncheierea a 4 luni de tratament sau alternativ prin oprirea prematur a
tratamentului.
Reluarea tratamentului (i.e. retratament) trebuie s fie justificat obligatoriu printr-un examen
bacteriologic pozitiv din sput si nsotit de punerea n lucru a unei antibiograme pentru a depista o
eventual chimiorezistent. Monitorizarea TBEP este n primul rnd clinic si, deseori, necesit
urmrire specializat.
Monitorizarea efectelor adverse
Este un parametru esential pentru asigurarea complianei si consecutiv a succesului tratamentului
antituberculos. Identificarea efectelor adverse este, n primul rnd, clinic, prin monitorizarea atent a
pacientului.
Hepatita medicamentoas este principalul efect advers sever si poate fi produs de izoniazid,
rifampicin si/sau pirazinamid. Asocierea acestora creste riscul fat de administrarea separat. Este
mult mai frecvent la cei cu hepatopatie cronic (alcoolism, hepatit cronic activ inclusiv cu infecie
cronic cu virus B sau C, ciroz hepatic). Monitorizarea enzimelor hepatice (TGO si TGP) nu este
necesar dect la cei cu istoric de boal hepatic sau cu nivele crescute ale enzimelor hepatice la debutul
tratamentului. Aparitia hepatitei medicamentoase (cresterea TGP si TGO de peste 5 ori valoarea
superioar a normalului, asociat de obicei cu semne clinice de durere abdominal, great, vrsturi si
icter) impune oprirea complet a celor trei medicamente responsabile pn la normalizarea enzimelor
hepatice (sau atingerea valorilor initiale) urmat de reintroducerea pe rnd a acestor medicamente sub
monitorizarea biochimic hepatic. n perioada opririi terapiei se administreaz SM + EMB n cazurile
intens contagioase sau grave. Identificarea medicamentului responsabil este urmat de stabilirea unui
regim individualizat. Rifampicina poate determina o crestere temporar a bilirubinei (cu sau fr icter)
reversibila spontan sau dup oprirea si reluarea medicamentului. Nu necesit oprirea definitiva a RMP.
Eruptiile cutanate sunt rare dar pot fi severe. Pruritul izolat fr leziuni cutanate necesit administrarea
unui antihistaminic care permite de cele mai multe ori continuarea tratamentului. Reactiile cutanate
evidente impun oprirea tratamentului pn la dispariia leziunilor cutanate si reintroducerea pe rnd a
medicamentelor ncepnd cu doze mici. Identificarea medicamentului responsabil impune oprirea
definitiv a acestuia si administrarea unui regim individualizat. Cel mai frecvent responsabile sunt SM si
EMB.
Neuropatia periferic, manifestat de obicei prin parestezii la membrele inferioare, este secundar
izoniazidei si necesit administrarea de piridoxin 50 mg/zi.
Surditatea si vertijul sunt secundare streptomicinei si necesit oprirea definitiv a acesteia.
Nevrita optic retrobulbar poate fi o complicaie a etambutolului si necesit o monitorizare lunar a
acuittii vizuale pentru identificarea ei precoce. Purpura trombocitopenic, anemia hemolitic si
insuficient renal acut sunt complicatii foarte rare dar extrem de severe ale rifampicinei, ce apar mai
frecvent la reluarea tratamentului, si care impun oprirea definitiv a RMP la acesti pacienti.
TRATAMENTE ADJUVANTE
Corticoterapia 0,5 mg/kgc/zi timp de 3-6 sptmni este eficient n meningita tuberculoas si
pericardita tuberculoas, precum si n tuberculoza laringian. Nu are efecte pe termen lung n
tuberculoza pulmonar, pleurezia TB si tuberculoza primar.
Tratamentul chirurgical este indicat n tratamentul complicatiilor tuberculozei cu germeni sensibili, si
mai ales n tratamentul complex al TB cu germeni polichimiorezistenti, n care poate creste sansa de
vindecare.

3. CONCLUZII
Tratamentul tuberculozei const din administrarea unui regim standard de medicamente
antituberculoase, n functie de tipul si categoria de pacienti, pe durata necesar, asigurnd aderena la
tratament, monitorizarea eficientei si a efectelor adverse.
PREVENTIA TUBERCULOZEI
Preventia primar a tuberculozei este asigurat prin izolarea si tratarea bolnavilor cu tuberculoz
pulmonar activ.
Preventia secundar este realizat prin prevenirea evolutiei spre boal a persoanelor deja infectate si
cuprinde dou msuri: vaccinarea BCG si chimioprofilaxia pentru persoanele din grupele de risc.
1. GRUPELE DE RISC
Grupele de risc sunt acele grupuri la care fie riscul de a contracta infectia tuberculoas este mai mare
dect n populatia general, fie probabilitatea de a evolua spre boal odat infectati este mai mare..
A. PERSOANE EXPUSE SURSELOR DE INFECTIE
- Cercul familial al cazurilor index. Riscul cel mai mare l au contactii pacientilor cu tuberculoz
activ (mai ales a celor cu M+), n special cei care triesc n aceeasi locuint.
- Institutii medicale. n aceast grup sunt incluse persoane imunodeprimate spitalizate n acelasi
timp cu pacienti cu tuberculoz activ ct si personalul medical ce lucreaz n unitti sanitare de
ngrijire a pacientilor cu tuberculoz sau n laboratoare de bacteriologie unde se efectueaz
culturile pentru MTB.
B. PERSOANE IMUNODEPRIMATE
- Persoane infectate HIV sau care au SIDA
- Pacieni cu alte boli: silicoz, limfoame, diabet zaharat
- Persoane imunodeprimate, mai ales cei cu transplant de organ.
C. PERSOANE MARGINALIZATE SOCIAL
- Persoane fr locuinte
- Persoane ce triesc n penitenciare sau aziluri
D. IMIGRANTI SI REFUGIATI DIN TRI CU INCIDENT MARE A TUBERCULOZEI
Riscul este dat att de probabilitatea ca acestia s fi fost deja infectati n tara de origine, ct Ti de
pauperitatea acestor grupuri.
2. MSURI DE PREVENIE
A. DEPISTAREA SI TRATAREA SURSELOR DE INFECTIE
Depistarea si tratarea surselor de infectie, adic a cazurilor de tuberculoz pulmonar activ (mai ales
a celor cu M+) reprezint cea mai eficient metod de preventie. Aceasta reprezint obiectivul principal
al controlului TB ntr-un anumit teritoriu si se poate realiza prin mbunttirea accesului la asistenta
sanitar a ntregii populatii.
B. TRATAREA INFECTIEI TUBERCULOASE LATENTE (CHIMIOPROFILAXIA)
Depistarea infectiei tuberculoase latente se face prin testul tuberculinic si este dificil n trile n care
vaccinarea BCG este obligatorie. Tratamentul infectiei tuberculoase latente (asimptomatice) este
efectuat cu intentia de a preveni evolutia spre tuberculoz activ a persoanelor infectate.
Este cu att mai indicat cu ct riscul de a face boala este mai mare:
- contacti ai unui bolnav de tuberculoz care au fost (sau pot fi) infectati recent si la care sa
infirmat boala tuberculoas. Se recomand n primul rnd chimioprofilaxia tuturor copiilor sub 5
ani, aparent sntosi, ce triesc n aceeasi cas cu un bolnav recent diagnosticat cu tuberculoz
M+.

persoanele infectate HIV. Studii clinice controlate au demonstrat eficienta chimioprofilaxiei n


diminuarea riscului de tuberculoz la indivizii infectati HIV.
- n functie de situaie, chimioprofilaxia se poate extinde si la alte grupe de risc n functie de
resursele disponibile.
Chimioprofilaxia standard const din administrarea izoniazidei n doz de 5 mg/kgc/zi (maxim
300 mg/zi) zilnic timp de 6 luni. Regimuri alternative pot fi folosite n cazurile de suspiciune de
infectie cu germeni chimiorezisteni.
C. MSURI DE REDUCERE A TRANSMITERII NOSOCOMIALE A INFECTIEI
TUBERCULOASE
Aceste msuri se aplic n functie de resursele disponibile. Ele trebuie s se bazeze pe urmtoarele
principii:
camerele unde sunt spitalizati pacientii cu tuberculoz trebuie s fie nsorite si s aibe o
ventilatie eficient;
nu trebuie spitalizati n acelasi loc pacienti cu tuberculoz si pacienti cu SIDA; de asemenea,
trebuie sa se asigure separarea cazurilor cu tuberculoza, mai ales confirmata bacteriologic, de
cazurile cu alte afectiuni respiratorii.
este necesar o ventilaie adecvat a laboratoarelor de bacteriologie unde se efectueaz culturile
MTB si a spatiilor unde se recolteaz sputa sau se efectueaz bronhoscopii.
n general, dup dou sptmni de tratament, bolnavii cu tuberculoz activ M+ nu mai sunt
contagiosi, dac MTB ce a determinat boala este sensibil la antituberculoasele administrate. Dac
pacientii au MDR-TB exist riscul de infectie cu germeni rezistenti, de aceea trebuie luate msuri de
izolare a acestora.
D. VACCINAREA BCG
Vaccinul BCG (bacilul Calmette-Guerin) este un vaccin viu, o sus atenuat de M. bovis. Injectarea
vaccinului produce aceleasi reactii imune ca si infectia primar cu MTB, dar nu determin boala
tuberculoas. Fiind un vaccin viu, efectul lui depinde de imunitatea celular a fiecrui individ.
Studii controlate au evideniat c vaccinarea BCG confer o protecie parial, care variaz ntre
20% si 60%. Efectul principal al vaccinului este prevenirea formelor severe de tuberculoz (miliar sau
meningit) la sugar si copilul mic.
Indicatii. n trile cu incident mare a tuberculozei (si deci prevalen mare a surselor de infectie),
vaccinarea BCG trebuie efectuat imediat dup nastere deoarece acesti copii au risc mare de infectie
la vrst mic. Dac aceasta nu este posibil, sugarii trebuie vaccinati n primul an de viat.
Revaccinrile ulterioare nu au eficient dovedit.
Vaccinul BCG se injecteaz strict intradermic la nivelul regiunii deltoide a bratului stng. Dac
injectarea este corect, la locul acesteia apare o papul cu aspect de .coaj de portocal.. Papula
dispare n aproximativ o jumtate de or. Dup 3-4 sptmni apare o mic induratie de culoare rosie,
cu diametru de 6-8mm, ce persist 1-2 luni. Poate ulcera, eliminnd un lichid purulent (cazeum). Dup
2-8 sptmni se formeaz o crust care, dup ce se desprinde, las o cicatrice rotund, usor depresibil,
cu un diametru de circa 5mm. Printii trebuie informati c aceast evolutie este normal, iar locul
vaccinrii nu trebuie dezinfectat.
Complicatiile vaccinrii sunt foarte rare n cazul unei vaccinri corecte. Exceptional de rar pot
aprea adenopatii axilare sau epicondiliene, care pot fistuliza. Tratamentul const n incizia si drenajul

ganglionului si aplicarea de pansamente uscate pn la vindecare. Cu totul excepional bacilul


Calmette- Guerin poate disemina hematogen, determinnd BCG-ita, care are aspect de tuberculoz
miliar la examenul radiologic.
Contraindicatiile vaccinrii BCG
- Nou-nscuti cu imunodeficiente congenitale
- Nou-nscuti cu SIDA. Cei care sunt doar HIV pozitivi trebuie vaccinati BCG, deoarece riscul
de a face tuberculoz este mai mare dect riscul de complicatii ale vaccinrii. Nou-nscuti din
mame HIV pozitive trebuie de asemenea vaccinati.
Cea mai eficient metod de prevenire a infectiei tuberculoase (si implicit a bolii tuberculoase) este
depistarea si tratarea cazurilor de tuberculoz pulmonar activ.
n trile cu prevalent crescut a tuberculozei toti nou-nscutii trebuie vaccinati BCG n cadrul
Programului de Imunizare.

REACIILE ADVERSE I INTERACIUNEA CU ALTE MEDICAMENTE


Reacii adverse la medicamentele antituberculoase de linia I
Efecte adverse
Medicamente Atitudine
responsabile
Se continu tratamentul, se verific dozele
MINORE
anorexie, grea, dureri
Z,R
se va efectua controlul funciei hepatice;
abdominale
se administreaz tratamentul cu un prnz sau la
culcare
dureri articulare
Z
Aspirina
senzaia de arsur la
H
Piridoxina 100mg/zi
nivelul
membrelor
inferioare
colorarea n portocaliu a
R
Se asigur pacientul c e un fenomen normal
urinei
Se ntrerupe medicamentul responsabil;
MAJORE
prurit, rash cutanat,
S,H,R,Z
dac nu este intens i nu influeneaz calitatea vieii,
peteii
se va trata cu antihistaminice;
dac este generalizat se oprete medicamentul
responsabil i se reintroduc dup remisiune la 2-3
zile n ordinea R, H, E i Z;
n cazul apariiei rashului petesial, se face controlul
trombocitelor; dac trombocitele sunt sczute, se
ntrerupe R
Surditate (fr dop de
S
Se ntrerupe S, se folosete E
cear)
vertij sau nistagmus
S
Se ntrerupe S, se folosete E
icter,
hepatit
H, Z,R
Hepatita medicamentoas este atestat de creterea
(excluderea altor cauze)
AST de 3 ori n cazul asocierii simptomelor clinice
(sindrom dispeptic, icter) sau cnd AST crete de 5 ori
la pacientul asimptomatic

se ntrerupe medicamentul cauzator i se utilizeaz


medicamente cu hepatotoxicitate mic.
Se ntrerupe tratamentul, se investigheaz funcia
hepatic i protrombina

confuzie (suspiciune de
majoritatea
insuficien
hepatic medicamentel
acut)
or anti TB
alterarea acuitii vizuale
E
Se ntrerupe E
oc, purpur, IRA
R
Se ntrerupe R
Reaciile adverse se consemneaz obligatoriu pe fia de farmacovigilen care se trimite la Agenia
Naionala a Medicamentului.
Toate informaiile menionate mai sus se gsesc sintetic pe Fia de tratament a bolnavului de TB.
Interaciunea cu alte medicamente
Foarte rar diferitele medicamente asociate terapiei cu antituberculoase modific concentraia medicaiei
antiTB.
Influena medicamentelor antituberculoase asupra concentraiei serice a altor medicamente
Medicamentul Interaciunea medicamentoas
Izoniazida
influeneaz metabolizarea unor anticonvulsivante: fenitoin, carbamazepin;

Rifampicina

crete activitatea toxic a acetaminofenului, teofilinei;


crete concentraia seric a diazepamului.

scade activitatea unor antibiotice (doxiciclin, cloramfenicol), levotiroxinei;


reduce concentraia seric a corticosteroizilor, benzodiazepinelor, fenitoinei,
digoxinei, nifedipinei, propanololului, endoprilului, teofilinei;
scade eficacitatea anticoncepionalelor orale;
poate interaciona cu unele medicamente antiretrovirale, compromind att
tratamentul anti TB ct i pe cel antiretroviral.

Tratamentul Tuberculozei n Situaii Speciale


1. Tuberculoza la persoane infectate HIV
Principii:
Tratamentul TB are prioritate n raport cu tratamentul antiretroviral.
Se administreaz schemele terapeutice standard.
Rspunsul terapeutic cel mai bun se obine dac schema terapeutic include H i R; R este indicat pe
toat durata tratamentului; n cazul n care se administreaz antiretrovirale care interfera cu Rifampicina,
dac este posibil se amna iniierea tratamentului antiretroviral, dac nu, se vor asocia cele 2 terapii,
avnd n vedere interaciunea dintre R i antiretrovirale; n faza de continuare se recomand n acest caz
asocierea HE pn la 9 luni.
Rifabutina poate fi administrat n doza de 10- 20 mg/kgc/zi, n locul Rifampicinei, la pacienii care
primesc terapie anti retroviral.
2. Tuberculoza la copil
Medicamentele antiTB eseniale folosite n terapia copilului sunt identice cu cele utilizate la adult.
Etambutolul nu este recomandat la vrste mici deoarece la aceast vrst copilul nu sesizeaz
modificrile funciei vizuale. Etambutolul n doze de 15 mg/kg/zi este bine tolerat dup vrsta de 5 ani.

n comparaie cu Streptomicina, care administrat injectabil este dureroas, Etambutolul are i avantajul
administrrii orale; sunt autori care menioneaz ca la copil tulburrile de vedere secundare administrrii
orale a Etambutolului sunt reversibile recomandnd utilizarea acestuia.
3. Tuberculoza i sarcina
Dac femeile bolnave de TB sunt i nsrcinate li se administreaz medicamentele antiTB eseniale
(HRZE) exceptnd Streptomicina, care este ototoxic pentru ft i este interzisa n timpul sarcinii.
Gravida va primi i 10-20 mg Piridoxin/zi. Instituirea tratamentului antituberculos nu reprezint o
indicaie pentru avortul terapeutic.
Alptarea este permis, mama nentrerupnd tratamentul antiTB.
Nou nscutului i se recomand n mod profilactic Izoniazida pentru minimum trei luni dup momentul
vindecrii mamei. Vaccinarea BCG a nou nscutului va fi amnat pn dup terminarea
chimioprofilaxiei. Nou nscutul va primi Piridoxin.
4. Contracepia oral n TB
Rifampicina interacioneaz cu medicaia contraceptiv oral scznd nivelul de protecie a
anticoncepionalelor.
O bolnav de TB activa sexual trebuie sftuit s utilizeze 2 mijloace contraceptive dintre care unul
mecanic
5. TB i bolile hepatice
H, R i Z au efecte hepatotoxice. Dintre acestea Z are cea mai mare activitate hepatotoxic. Din acest
motiv la bolnavii cu afeciuni hepatice cu citoliza se recomanda evitarea administrrii Z.
Dac n timpul administrrii tratamentului apare citoliza hepatic se ntrerupe tratamentul 7-10 zile i se
reia cu doze sczute 2-3 zile i apoi cu doza ntreaga.
Terapia antiTB la bolnavul hepatic include HR i alte 2 chimioterapice fr hepatotoxicitate (exemplu: S
i E). n aceasta situaie se va prelungi tratamentul pn la 9-12 luni
Nu exist consens terapeutic pentru hepatita viral acut. Unii autori recomand ntreruperea
tratamentului antiTB pn la vindecarea hepatitei, alii recomand pentru faza iniial 2HSE i pentru
faza de continuare 6-9HE.
n cazul constatrii creterii valorilor transaminazelor hepatice la valori de 5 ori mai mari dect valorile
normale, se va ntrerupe tratamentul antiTB pn la normalizarea rezultatului probelor biologice, dup
care se reia tratamentul antituberculos. Atitudinea va fi individualizata n funcie de fiecare pacient.
6. TB la bolnavul cu insuficien renal
H, R i Z se administreaz n doze normale.
S i E se elimin pe cale renal, motiv pentru care se vor folosi doze mici (n funcie de clearance-ul la
creatinin) i se va monitoriza funcia renal pe durata tratamentului cu aceste medicamente.
Acestor pacieni li se recomand administrarea Z, E i S de 3 ori pe sptmn.
La bolnavii hemodializati, medicaia antiTB se administreaz imediat dup edina de hemodializ.
Tratamentul unor Forme Speciale de Tuberculoza Extrapulmonar
n tuberculoza extrapulmonar, abordarea terapeutica este multidisciplinar.
1. Meningita TB
Etambutolul i Streptomicina au o penetrabilitate redus la nivelul meningelui. Penetrabilitatea acestora
este ameliorat n condiiile meningelui inflamat. Din aceste motive aceste medicamente se vor utiliza
doar n situaii de necesitate i n special n faza iniial. H: 15 mg/kg/zi, Z: 40 mg/kg/zi, R: 20 mg/kg/zi,
S: 40 mg/kg/zi, E: 20 mg/kg/zi.

Pentru obinerea unor concentraii eficiente n LCR i n esuturile intracraniene se recomand folosirea
unor doze mai mari:
n faza iniial, pe o perioad de 2 luni, se recomand 4 antituberculoase: H, R, Z, S sau E. n
faza de continuare se recomand 4-10 luni, 2 antituberculoase: H, R.
Corticoizii se recomand de rutin sub form de prednison, 2 mg/kg/zi (nedepind 60 mg/zi) pe
o perioad de 3-4 sptmni, dup care se reduce progresiv doza, cu ntreruperea tratamentului n
1-2 sptmni.
2. Pericardita TB
Se recomand terapie standardizata cu regim I; se asociaz corticoterapia 1 mg/kg/zi, timp de 4
sptmni, cu scderea progresiv a dozei n urmtoarele 7 sptmni, durata total a corticoterapiei
fiind de 11 sptmni.
3. TB osteoarticular
Tratament cu faza intensiv cuprinznd 4 medicamente antituberculoase (H, R, Z, E) timp de 2 luni i
tratament de continuare cu H, R n urmtoarele 7 luni.
Uneori este necesar tratamentul chirurgical sau ortopedic.
4. TB Ganglionar
Avnd n vedere caracteristica MP a leziunilor din TB ganglionar care presupun penetraia dificila a
antituberculoaselor la nivelul maselor cazeoase, tratamentul se poate prelungi pn la 9 luni.
5. Empiemul TB
Necesit asocierea tratamentului medicamentos antituberculos cu cel chirurgical.