Bolile pulmonare interstitiale

Interstitiul pulmonar = complex anatomic care include bronsiolele

terminale cu vasele adiacente, nervi solidarizate intr-un schelet de tesut
conjunctiv, plus unitatile de schimb gazos (acini, structuri alveolecapilare).
Boli pulmonare interstitiale = grup heterogen de afectiuni inflamatorii,
de etiologie variata, localizate predominant la nivelul interstitiului
pulmonar.
Induc dispnee progresiva, disfunctie ventilatorie dominant restrictiva si
conduc progresiv la insuficienta respiratorie cronica prin tulburare de
difuziune.

Epidemiologie
Boala este neuniform distribuita la nivel mondial. Exista o dominanta la
barbati.
In SUA incidenta anuala medie este de 80%000 (barbati) si 67%000
(femei).
Cea mai frecventa FID este fibroza pulmonara idiopatica (30% din toate
FID).

Clasificarea bolilor pulmonare interstitiale

Pneumopatiile interstitiale idiopatice
Fibroza pulmonara idiopatica
Pneumonia interstitiala nespecifica
Pneumonita interstitiala descuamativa
Pneumonia interstitiala acuta
Pneumonia cu limfocite
Pneumoniile de hipersensibilizare
Mediu/droguri (antibiotice, AINS, metotrexat, antiaritmice,
vasodilatatoare, antineoplazice, antidepresive, tolbutamida,
clorpropamid, cocaina, heroina, metadona, interferon alfa, iradiere,
concentratii crescute de oxigen, etc).
FID asociate colagenozelor
Sclerodermia
LED
Artrita reumatoida
Dermatomiozita
Sd. Sjogren
Sd. Sharp
Spondilita anchilozanta
Bolile intersitiale pulmonare cu depuneri alveolare
Sd. Goodpasture
Proteinoza alveolara
Hemosideroza pulmonara
Hemoragia alveolara
Pneumonia cronica cu eozinofile

Vasculitele pulmonare
Granulomatoza Wegener
Sd. Churg-Strauss
Neclasificate
Sarcoidoza
Histiocitoza X
Limfangioleiomiomatoza
Boli genetice

Patogenie
Agent etiologic
Neutrofile
Limfocite
Mediatori inflamatori/factori de
crestere
Inflamatie/necroze

Eozinofile
Interstitii bronhiolo-vasculare
Unitatile de schimb

Fibroza colagenica extensiva

Cord pulmonar cronic
Restrictie/alterare V/Q/tulburare de difuziune

Manifestari clinice

generale

INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Dispnee progresiva
Fatigabilitate
Tuse seaca

Dureri pleurale (leiomiomatoza, histiocitoza)

Hemoptizia (LED, hemoragia alveolara, granulomatoza Wegener, Sd.
Goodpasture).
Clinic examenul poate fi paucisimptomatic:
Auscultatie negativa sau
Raluri subcrepitante/cracmente fine in focare.
Wheezing rar in FID, daca este prezent sugereaza o entitate
alergica (pneumonie cu eozinofile, infectie fungica/parazitara, sd.
Churg-Strauss).

 In functie de momentul examinarii, pacientii prezinta semne

variabile de insuficienta respiratorie cronica, cu/fara existenta
semnelor de cord pulmonar cronic.

Diagnosticul FID

Anamneza/examen clinic
Probe biologice investigatii uzuale, calcemie
Investigati specifice (LED, AR, polimiozita, granulom Wegener, etc.)
ECG
Gaze sanguine, EAB hipoxemie, CO2=/^
Examenul radiologic este nespecific in FID, dar intotdeauna anormal.

Examenul radiologic
Este importanta dinamica temporala si localizarea predominanta a
modificarilor radiologice.
Aspectul de sticla mata este precoce in evolutia FID
Ulterior aspectul devine reticular sau reticulo-nodular, cu distributie relativ
specifica pentru diverse categorii de FID:
Lobi superiori sarcoidoza, histiocitoza, silicoza, pneumonia de
hipersensibilizare
Lobii mediu/inferiori fibroza idiopatica, carcinomatoza, pulmonul
reumatoid si din sclerodermie.
Imagini nodulare sarcoidoza, AR, pneumonie cu eozinofile.
Adenopatii
In stadiile avansate de evolutie, aspectul Rx este de pulmon in fagure.

CT de inalta rezolutie
Permite diferentierea leziunilor active, reversibile, de fibroza ireversibila.
Cu toate ca nu descopera FID incipiente, permite diagnosticul precoce.
Faciliteaza diagnosticul diferential si indica zonele pentru biopsie si lavaj
bronho-alveolar.
Este o investigatie esentiala in FID, cu valoare semnificativa in diagnosticul
FID idiopatice.
Aspectul CT in FID este dominat de aspectele fibrozei:
In FID idiopatica predomina fibroza extensiva subpleurala trabeculara, care
conduce la aspectul de fagure.
In pneumonia interstitiala descuamativa si pneumonia interstitiala cu
limfocite, fibroza ia aspectul de sticla mata.

Testele functionale pulmonare

Spirometria arata tipul si gradul de severitate al anomaliilor ventilatorii
mecanice (restrictia si nivelul disfunctiei obstructive).
Scaderea Dlco, ca masura al gradului de bloc alveolo-capilar este corelata
cu supravietuirea pacientilor cu FID.
Orienteaza diagnosticul in situatiile de FID cu sindrom bronhospastic
asociat (Sd. Churg-Strauss) si cuantifica gradul afectarii restrictive
suplimentare la pacientii cu boli non-pulmonare asociate (miozite,
sclerodermie).

Capacitatea de efort
Magnitudinea cresterii raportului PAO2 PaO2 se coreleaza cu severitatea
si nivelul de fibroza la pacientii cu FID idiopatica.
Este utila in evaluarea nivelului de efort tolerat.

Investigatii invazive
Biopsia trans-toracica ghidata CT
Bronhoscopia si lavajul bronho-alveolar
Identificarea etiologica
Identificarea tipului de inflamatie
Acces la biopsie
Diagnostic diferential
Laparotomia exploratorie pentru situatiile neclare.

Principii generale de tratament in FID

Tratamentul bolii/conditiei inductoare, acolo unde aceasta este identificata
Tratamentul cortizonic are eficacitate in pneumoniile cu eozinofile, cu
limfocite, in pneumoniile de hipersensibilizare, pneumonia post-iradiere,
leziunile induse de medicamente, vasculitele din cadrul colagenozelor.
Citotoxice
FID terminale, cu fibroza extensiva si hipertensiune pulmonara severa, la
pacienti fara alta patologie de fond pot beneficia de transplantul de piesa
cardio-pulmonara.
Tratamentul afectiunilor intercurente si terapia insuficientei respiratorii
cronice si a cordului pulmonar cronic.
Pneumoniile interstitiale idiopatice

Fibroza interstitiala difuza idiopatica

Generalitati
Reprezinta 50-60% din totalul fibrozelor interstitiale idiopatice.
Apare la adulti in decada V-a de viata, echilibrata pe sexe.
Se manifesta prin dispnee progresiva cu scaderea consecutiva a capacitatii
de efort, sindrom restrictiv, iar radiologic prin fibroza bilaterala,
predominant subpleural, in lobii mediu/inferiori.

Criterii de diagnostic in fibroza pulmonara idiopatica

Majore
Excluderea oricarei cauze cunoscute de fibroza interstitiala
(medicamente, factori de mediu, colagenoze).
Alterarea functiei pulmonare (restrictie si tulburare a difuziunii
alveolo-capilare)
Aspect HRCT de fibroza reticulo-trabeculara medio-bazala bilaterala
fara aspect de sticla mata, cu aspect de fagure.
Biopsie: lavaj neutrofile.
Minore
Varsta > 50 ani

 Dispnee progresiva de efort, neexplicata

Durata acuze > 3 luni
Focare de raluri-cracmente, bazal bilateral.

Tratament
Niciun regim terapeutic nu a fost demonstrat a creste supravietuirea
pacientilor cu FID idiopatica.
Tratamntul farmacologic:
Prednison 0.5 mg/kg, atac, o luna, apoi 0.1 0.2 mg/kg, sau
aproximativ 10 mg/zi 3 4 luni, plus
Azathioprina 2 mg/kg/zi (100 150 mg/zi), plus
N-acetil-cisteina 600 mg x 3/zi.

Studii in derulare:
Interferon gama-1B
Etanercept (inhibitor TNF)
Bosentan (antagonist de receptori de endotelina)
N-acetil cisteina (anti-oxidant, anti-inflamator?)

Terapia imuno-supresiva/antifibrozanta nu este utila si nu este

recomandata.

Profilaxia infectiilor
Prevenirea si tratamentul conditiilor emboligene.
Evaluare oportunitatii transplantului cardio-pulmonar.

Prognostic
Supravietuirea medie a pacientilor cu FID idiopatica este de 3 5 ani,
indiferent de tratament.
Pacientii cu supravietuire mai lunga sunt cei cu fibroza mai redusa la
HRCT, cu functie pulmonara mai putin alterata, cu hipoxemie moderata si
cu alterare usoara-medie a capacitatii de efort.

Pneumonia interstitiala cronica nespecifica

Pneumonia interstitiala nespecifica(PIN)

Este o entitate recent descrisa asociat bolilor de colagen cu determinare
vasculara si pneumonitelor de hipersensibilizare, dar poate apare si ca
entitate separata.
Are doua forme:
PIN celulara
PIN fibrotica (asemanatoare FID idiopatice)
Deduteaza mai frecvent in decada 4-a de viata.
Forma fibrotica este considerata FID idiopatica incipienta.

Diagnostic
Criterii clinice si biologice comune FID

Histologic: infiltrat inflamator limfo-plasmocitar interstitial.

Radiologic: infiltrate parcelare in lobii inferiori, cu aspecte de sticla mata si
arii de condensare.
Dg.dif.: (necesita investigatii histopatologice) PIN celulara cu pneumonia
acuta de hipersensibilizare.
PIN fibrotica cu FID idiopatica sau cu leziuni de pneumonie interstitiala
banala.

Tratament
Boala este responsiva la tratament cortizonic.
Forma cu predominanta celulara raspunde mai bine la cortizoni (prednison,
similar FID idiopatica)
Forma fibrozanta are evolutie mai severa si raspunde echivoc la
tratamentul cu corticoizi.
Prognosticul vital este mai bun decat in FID idiopatica

Fibroza interstitiala bronhiolitica

Diagnostic

Asociata fumatului
Frecventa in decada 4 5 de viata, posibil si la tineri fumatori.
Asociaza disfunctie ventilatorie externa obstructiva si scadere a
Dlco, fara modificari semnificative ale volumelor pulmonare totale.
Rx: desen peribronsic ingrosat plus zone cu aspect de sticla mata,
dominant catre lobii superiori.

Histologic:

Infiltrat cu macrofage alveolare, dominant peribronsiolar

Fibroza peribronsica/interstitiala
Neutrofile (reduse numeric)
Zone de emfizem

Tratament
Oprirea fumatului
Administrarea de prednison 20 mg/zi, 3-4 luni
Prognosticul este bun, cu obtinerea remisiunii.

Pneumonia idiopatica condensanta

Diagnostic
Boala fara etiologie, manifestata prin debut acut pseudo-infectios, urmat
de reducerea tolerantei la efort.
Rx. Opacitati alveolare confluate, uni sau bilaterale, in lobii inferiori, cu
aspect de consolidare.
Spirometrie: restrictie
Lavaj: nespecific
Histopatologic: tesut de granulatie la nivelul cailor mici si infiltrat
inflamator cronic perialveolar.

Tratament
Boala se vindeca complet in 5-6 luni sub tratament cortizonic.

Are tendinta la recaderi la oprirea tratamentului.

Necesita cortizoni pe durata nedeterminata sau asocierea cu tratament
imunosupresor.
Un procent mic de pacienti evolueaza nefavorabil.

Pneumonia cu limfocite
Diagnostic si tratament
Pneumonia interstitiala cu limfocite este asociata cu boli autoimune
(sindrom Sjogren).
Clinic, are simptome nespecifice (tuse, dispnee). Apare mai frecvent la
femei.
Rx. Imagini reticulo-nodulare in ariile pulmonare inferioare, asociat cu
aspect de sticla mata. Poate asocia kiste si infiltrate reticulare.
Lavaj: limfocite.
Tratament: raspuns echivoc/variabil la cortizoni. Prognostic: 30% evolutie nefavorabila.

Pneumoniile de hipersensibilizare
Sinonim: alveolita alergica extrinseca
Sunt determinate de reactia la inhalarea unui antigen specific (plamanul
fermierului, al crescatorului de porumbei, al padurarului, etc.)
La contactul cu antigenul se produce o infiltratie inflamatorie difuza
nespecifica peribronhiolo-alveolara. In formele cronice se formeaza
granuloame cu celule epiteliode dispersate in interstitiile parenchimului.

Clinic
Simptomele depind de frecventa si nivelul expunerii.
Febra si frisoane (apar in mediul cu Ag)
Tuse, sd. pseudogripal.
In formele cronice, debutul este insidios, paucisimptomatic, cu aparitia
progresiva a dispneei si reducerea tolerantei la efort.

Diagnostic

Rx. Opacitati focale, sugerand condensare, pe fondul pierderii

discrete, difuze a transparentei, sau
Aspect nespecific, reticulo-micronodular difuz, sau
Aspect de pulmon in fagure.
Absenta modificarilor RX. nu exclude afectiunea.

HRCT: aspect de sticla mata cu noduli centrilobulari si micro-zone

hiperaerate secundar air-trapping prin procesele de bronsiolita
asociata.
In formele avansate, procesele de fibroza extensiva nu mai sunt
diferentiabile de aspectele din FID idiopatica sau ale boli fibrozante
terminale.
Lavaj: limfocite, plasmocite

Histologia:
a. celulara;
b.bronhiolita inflamatorie;
c. granuloame

Tratament
Identificarea si suprimarea expunerii la factorul cauzal.
Corticosteroizi 10 20 mg/zi 4 6 luni.
Formele cu fibroza avansata nu raspund la tratament.

Boala pulmonara interstitiala prin expunerea la droguri

Sunt cunoscute numeroase clase de medicamente inductoare de fibroza

pulmonara acuta sau cronica, de severitate variabila.
Fibroza pulmonara cronica la nitrofurantoina are evolutie severa, letala
in 10% din cazuri.
Metotrexatul conduce la boala pulmonara granulomatoasa in ~ 5%
dintre tratati.
Bleomicina poate induce fibroze post-inflamatorii acute, dar si afectare
fibroasa interstitio-alveolara cronica cu evolutie severa.
Amiodarona, dependent de dozaj, poate determina fibroza interstitiala
difuza severa, ireversibila.
Boli pulmonare cu depuneri alveolare

Hemosideroza pulmonara idiopatica

Afecteaza copilul si adultul tanar.

Este o entitate rara caracterizata prin hemoragii alveolare difuze neinflamatorii, in absenta leziunilor granulomatoase, necrotizante sau
vasculitice.
Asociaza anemie si hepato-splenomegalie.
Lavaj: macrofage cu depozite de hemosiderina.
Evolutia este nefavorabila, fiind influentata pozitiv de tratamentul
cortizonic.

Pneumonia cronica cu eozinofile

Afecteaza predominant femei tinere.

Tabloul clinic variaza de la paucisimptomatic pana la insuficienta
respiratorie.
Clinic: febra, tuse, dispnee, scadere ponderala, transpiratii, scaderea
tolerantei la efort.
Asociaza eozinofilie sanguina in 60% din cazuri.
Rx. Opacitati condensante periferice, multiple, in campurile pulmonare
superioare si mijlocii, fugace.
Lavaj: eozinofile > 40%
Tratament: corticosteroizi, cu rata mare de remisiune. Tendinta la
recaderi necesita tratament de durata nedeterminata.

Granulomatoza Wegener

Este o vasculita sistemica necrozanta, cu determinare pulmonara

frecventa.
Inflamatia granulomatoasa si vasculita capilara determina
Rino-sinuzita
Ulceratii oro-faringiene
Hiperplazie gingivala, fisuri
Distructie de cartilaj nasal
Otita
Leziuni ulcerative ale cailor aeriene mari
Granuloame cavitare in parenchimul pulmonar
Hemoragii alveolare prin capilarita inflamatorie
Determinare renala (GN necrozanta focala)
Dg. se face pe criterii clinice si evidentierea Ac anti-citoplasma a
neutrofilelor (ANCA)
Tratament
Ciclofosfamida 2 mg/kg/zi, maxim 150 mg
Prednison 10 40 mg
Remisia se obtine in majoritatea cazurilor, dar unii pacienti necesita ani de
tratament.
Rata recaderilor: ~ 30%.

Angeita alergica Churg Strauss

Reprezinta o forma localizata a panarteritei nodoase, cu caractere de

vasculita necrotizanta.
Se manifesta prin crize severe de bronhospasm si manifestari alergice
variabile.
Asociaza eozinofilie importanta (>20%), periferica si in lichidul de lavaj.
Rx. Infiltrate difuze nodulare sau reticulo-nodulare.
Histologic: vasculita granulomatoasa
Tratament: cortizoni

Histiocitoza pulmonara cu celule Langerhans

Boala rara, granulomatoasa, legata de fumat, predominanta la barbatii

tineri.
Clinic prezinta semnele nespecifice ale FID, uneori cu simptome acute
(febra, frisoane, scadere ponderala).
Pneumotorax pts.
Pacientii pot prezenta leziuni osoase si diabet insipid asociat.
Histiocitoza pulmonara cu celule Langerhans
Diagnostic
Rx. Opacitati reticulo-nodulare simetrice si kiste mici, multiple, in
campurile pulmonare superioare si mijlocii, cu dispozitie subpleurala.
HRCT: sticla mata + fibroza reticulonodulara + kiste in LS, subpleural =
~patognomonic.
Spirometrie: restrictie severa si obstructie
Dlco scazuta
Lavaj: Histiocite atipice cu corpi in X
Histiocitoza pulmonara cu celule Langerhans

Dianosticul histologic: biopsie transbronsica: peribronhiolar histiocite,

eozinofile si limfocite si kiste fibrozate.
Tratament:
Oprire fumat
Cortizoni cu/fara citotoxice
Evolutie: favorabila