Sunteți pe pagina 1din 41

SARCOIDOZA

Dr. Radu Crisan


Prof. Dr. Traian Mihăescu

Universitatea de Medicină și Farmacie “ Grigore T. Popa” Iași


Spitalul Clinic de Pneumologie Iași
Generalități

Sarcoidoza este o boală granulomatoasă cu localizări multiple, de etiologie


necunoscută, care afectează în principal adultul tânăr și care prezintă în mod frecvent:

• adenopatie hilară bilaterală


• Infiltrate pulmonară
• Leziuni cutanate și oculare

New England Journal of Medicine (2007): “Sarcoidoza este o boală sistemică cronică,
granulomatoasă, de etiologie necunoscută, ce afectează virtual orice organ”
• 1869 - Jonathan Hutchinson - primul caz de sarcoidoza cutanată

• 1899 – Boeck a denumit boala “Sarcoidoză”


a descris leziunile nodulare cutanate ca fiind compuse din celule epitelioide 
asemanatoare cu “celulele sarcomatoase”  “sarcoid” (sarc = flesh, -oid = like, -osis
= a process)

• Inițial a fost descrisă drept o cuiriozitate cutanată, ulterior s-a încercat o corelare a
afectărilor diverselor țesuturi
• Ultimele concluzii științifice arată că patologia nu respectă niciun “pattern” de
afectare a vreunui organ
• Actualmente imposibilde detectat factorul cauzal
Epidemiologie
• Evoluția frecvent asimptomatică (30% din pacienți sunt simptomatici) face dificilă
determinarea prevalenței și a incidenței
• Există o mare variabilitate geografică a prevalenței:
• Spania 0,4 %000
• Suedia 64 %000
• Marea Britanie 18 %000
• America 3,4 %000

• Este mai frecventă în mediul rural decât în mediul urban


• Vârsta predilectă este între 20 și 40 de ani
• Mai frecventă la sexul feminin
Morfopatologia
• Leziunea fundamentală în sarcoidoză este granulomul epiteloid necazeificat
• Tipic în structura acestuia se găsesc celule epiteloide (histiocite) printre care se
găsesc celule gigante multinucleate – Langhans.
• Celulele Langhans sunt markerul unei leziuni mai vechi
• În citoplasma celulelor epiteloide pot fi găsite:
• Corpi Schaumann formați din lamele bazofile concentrice
• Corpi bifringenți fornați din Ca și Fe
• Corpi asteroizi formați dintr-o masă centrală cu prelungiri radiale)

Granuloamele NU prezintă deobicei necroză. În rare cazuri poate fi o necroză minimă


fibrinoidă NU cazeoasă.
Morfopatologia
• Celula epiteloidă are proprietăți minime fagocitare, în schimb este intens
producătoare de :

• Fosfataze alcaline
• Catepsină
• Colagenază
• Elastază
• Angiotensin Convertază
• Lysosym
Morfopatologia Sarcoidozei Pulmonare
• Sarcoidoza pulmonară prezintă 3 tipuri de leziuni: alveolita, granulomul și fibroza

1. Alveolita
• Infiltrarea peretelui alveolar cu celule inflamatorii (PMN, B, Eos, Ly B, Ly T, Macrofage)
• Macrofagele și Ly T sunt cele mai frecvente
• Puse în evidență prin LBA diagnosticul pozitiv

1. Granulomul
• Se poate resorbi complet sau poate evolua către fibroză obliterantă
• Pot fi deasemenea întâlnite de-a lungul țesutului conjunctiv infiltrând peretele bronșiolelor sau
dezvoltând angeite granulomatoase

2. Fibroza
Leziuni tipice de țesut fibrotic pulmonar
Etiologia Sarcoidozei
• Etiologie necunoscută
• Există câteva teorii etiologice

1. Teoria Predispoziției genetice

Predispoziția geneticã se bazeazã pe existența cazurilor familiale sau apariția


sarcoidozei la gemeni, precum și pe frecvența afecțiunii la portoricanii din New York și
a irlandezilor și indienilor din Londra. Studiile serologice au demonstrat prezența
anumitor alele ale HLA* de clasa I și II localizate pe cromozomul 6 care pot predispune
la sarcoidozã

* HLA = Human Leukocite Antigen


Etiologia Sarcoidozei
2. Teoria imunologicã implicã macrofagele locale care ar prezenta antigenul
limfocitelor T CD4 cu fenotip Th1.

Cel mai probabil limfocitele T acționeazã în douã direcții:


- spre recunoașterea antigenului
- spre amplificarea rãspunsului imun celular local.
Etiologia Sarcoidozei

Odatã
compartimentate,
Ly recunosc moleculele
producția de citokine a
specifice de adeziune (E-
Redistribuirea celulelor spre celulelor CD4 (IL-2,
selectina) la nivelul
sângele periferic și proliferarea IFNγ, TNFα) și alte
celulelor endoteliale, se
lor în țesuturi conduce la celule imunologic
produce o
procesul inflamator. active intensificã
compartimentare a
proliferarea limfo-
celulelor T CD4.
citarã spre formarea
de granuloame
Etiologia Sarcoidozei
3. Teoria infecțioasă

• Factorii infecțioși (în special infecția cu M. tuberculosis) au fost și ei implicați în


etiopatogenia sarcoidozei.
• Asocierea dintre tuberculozã oi sarcoidozã rãmâne controversatã.
• Studiile pentru detectarea ADN-ului micobacterian au fost neconcludente.
• lipsa culturilor bK pozitive pe medii specifice din țesuturile afectate de sarcoidozã
• tuberculoza nu se exacerbeazã pe durata tratamentului cu imunosupresoare din
sarcoidozã
• vaccinarea BCG nu reduce incidența sarcoidozei
• medicaþia tuberculostaticã este ineficientã în sarcoidozã
Etiologia Sarcoidozei
3. Teoria ocupațională

• Factorii de mediu și ocupaționali au fost incriminați datoritã similitudinii dintre


sarcoidozã, granulomul cronic la beriliu și alveolita alergicã.
• Teoria polenului ca și cauzã a sarcoidozei a fost respinsã.
• Ocupația și mediul de viațã al bolnavilor trebuie cunoscut. Unele profesii ar fi
asociate mai frecvent cu sarcoidoza: lucrãtorii din sistemul sanitar, fochiștii sau
echipajele avioanelor de transport.
Clinica Sarcoidozei
• 50 % din pacienți sunt asimptomatici la depistare
• Cei simptomatici au simptome discrete, nespecifice
• 40% din pacienția simptomele sunt:
• Astenie, fatigabilitate
• Febră nespecifică
• Scădere ponderală

• Rar, în debut apare dispneea, insuficiența respiratorie și insuficiența renală.

• Determinările sunt adesea extratoracice însă aproape ÎNTOTDEAUNA toracice


Clinica Sarcoidozei
Determinări extratoracice

• Localizări oculare
• 20-30% din cazuri, pot duce la cecitate
• Cea mai frecventă manifestare este uveita: lăcrimare, roșeață și fotofobie
• Poate evolua către glaucom, cataractă
• Manifestări neurologice
• Rare (5%)
• Caracter de urgență, tablou de meningoencefalită, neuropatie periferică
• Manifestări miocardice
• Cardiomiopatie specifică – cu aritmii, tulburăei de conducere asociate cu hipercalcemie
• Cauză frecventă de deces a sarcoidozei
• Poate rezulta și din procesul de fibroză pulmonară ce se complică cu HTAP și CPC
Clinica Sarcoidozei
• Manifestări hepato-splenice
• Frecvente (50 - 60%)
• Fără manifestări clinice semnificative, depistate anatomopatologice
• Manifestări endocrinologice
• Relativ rare
• Apariția diabetului insipid arată o invadare a hipofizei anterioare
• Hipercalcemia este considerată o invazie a paratiroidelor
• Unii autori arată o inexplicabilă sensibilitate la vitamina D din care rezultă hipercalcemie
• Manifestări limfatice
• 15% din cazuri evoluează cu adenopatii nedureroase, mobile, cu ganglioni dse până la 3-4
cm
• Mai frecvent în grupul scalenic drept, epitrohlear, pre/post auricular și axilar.
Manifestări cutanate ale sarcoidozei
• 25% dintre cazurile de sarcoidozã prezintã și manifestãri cutanate.
• Acestea pot apãrea în orice stadiu al bolii dar cel mai frecvent la debutul bolii.
Leziunile cutanate din sarcoidozã specifice și nespecifice.

• Eritemul nodos este o manifestare nespecificã a sarcoidozei apãrând mai ales la


femeile tinere
Manifestări cutanate ale sarcoidozei
• Sarcoidele maculo-papuloase sunt cele mai frecvente manifestãri cutanate din
sarcoidozã.
• Se prezintã ca mici papule hemisferice, cu dimensiuni <1 cm, de consistențã
semimoale sau fermã, nedureroase, având la debut o culoare galben-roz care ulterior
vireazã în roșu-brun, uneori purpurice.
Manifestări cutanate ale sarcoidozei
• Alte leziuni cutanate

• Sarcoidele nodulare – cu noduli mici sau cu noduli mari


• Angio-lupoidul Brocq-Pautrier (femei > 40 ani)
• Sarcoidele în plãci
• Lupusul Pernio - cea mai caracteristicã manifestare cutanatã din sarcoidozã (afroamericani)
Manifestări cutanate ale sarcoidozei

Lupus Pernio

Angio-lupoidul Brocq-Pautrier
Sindroamele Sarcoidozei
1. SINDROMUL HEERFORD 3. SINDROMUL LÖFGREN
• Hipertrofie parotidiană • Eritem nodos
• Uveită • Febră
• Febră • Artralgii
• Paralizia nervului facial • Adenopatie hilară bilaterală

2. SINDROM MIKULICZ
• Keratoconjunctivită uscată
• Hipo / anaciditate gastrică
• Poliartrită cronică
• eczemă
Determinările Intratoracice
• 80-90% din cazuri au determinări intratoracice : ganglioni hiliomediastinali și
parenchimul pulmonar
• 10% au determinări cardiace și esofagiene
• 70% din cazuri sunt asimptomatice respiratorii, depistarea este radiologică
• Debutul acut > prognostic favorabil
• Debutul insidios > tuse rebelă neproductivă, dureri toracice și febră

• Clinic:
• Stetacustic normal sau fine raluri crepitante difuze sau localizate
• Raluri aspre la cazurile de fibroză interstițială
Imagistica Sarcoidozei
• Tipic pentru sarcoidoză, imaginea radiologică arată adenopatii hilare bilaterale

• Adenopatia este policiclică, simetrică, cu prinderea frecventă a ganglionului


paratraheal

• Alte manifestări:
• Aspect nodular miliar
• desen reticular
• noduli nesistematizați.
Stadializarea Radiologică

• STADIUL 0 – Imagine toracică normală


• STADIUL I – adenopatie hilară bilaterală cu / fără adenopatie mediastinală/paratraheală
• STADIUL II – adenopatie hilară bilaterală cu infiltrate pulmonare
• STADIUL III – infiltrate pulmonare fără adenopatie

• Cele mai frecvente sarcoidoze aparțin stadiilor I și II


Sarcoidoza stadiul I
Sarcoidoza
stadiul II
Sarcoidoza
CT
Sarcoidoza
CT
Testele Funcționale Respiratorii
• Creșterea rigidității pulmonare cu afectarea volumelor pulmonare statice - ceea ce
conduce diagnosticul către o determinare interstițială

• Sindrom obstructiv periferic datorat granuloamelor endobronșice

• Alterarea factorului de transfer prin membrana alveolo-capilară


Examenul Fibrobronhoscopic
• Explorare invazivă însă de elecție în diagnosticul sarcoidozei

• La nivelul mucoasei bronșice: granulații sidefii, ectazii capilare, bronșită brună


• Biopsia endobronșică (din pintenele de bifurcație sau zonele zu modificări) confirmă
suspiciunea clinică
• 50% din cazuri – biopsia de mucoasă confirmă diagnosticul chiar dacă nu se evidențiază
modificări vizibile
• Lavajul bronhoalveolar reprezintă cheia diagnosticului de sarcoidoză pulmonară
Lavajul Bronhoalveolar
• Ly T crescute – până la 36 % (normal maxim 10%)
• Raportul CD4/CD8 ajunge la 10/1 (normal pana in 2/1) – în contrast cu creșterea CD8 în
sângelel periferic
• ACE – valori crescute în lichidul de lavaj
• Valori crescute ale CD4 – indicator predictor pozitiv al succesului corticoterapiei.
Alte explorări
• Examenul hematologic: frecvent normal
• Proteine sangvine: albumine scăzute, gammaglobuline crescute
• Scintigrafia pulmonară:stabileste evolutia și extinderea leziunilor (Ga, Tc)
• Angiotensin convertaza serica frecvent crescuta
• Hipercalcemie cu calciurie
• IDR la tuberculina: 65% din bolnavii de sarcoidoza nu au IDR la tuberculină
(hipersensibilitatea de tip întârziat)
• Testul Kweim – injectarea ID 0,1 -0,2 ml de suspensie de țesut sarcoid uman și examinarea
histologică după 4-6 săptămâni. Se constată prezența granulomului.
Diagnostic Diferențial
• Tuberculoza

• IDR +
• Tuse cu expectorație, transpirații nocturne
• Limfocitoză
• Bk + în spută sau LBA
• ACS – normală
• Histopatologic: granulom cazeificat, leziuni tipice: foliculi cazeificati
Diagnostic Diferențial
• Limfomul Malign

• Alterarea stării generale, inapetență


• IDR –
• Anemie, formulă leucocitară modificată nespecific
• Ex spută – negativ, LBA – normal

• Leucemie
• Astenie marcantă, inapentență, sângerări
• IDR –
• Hematologic: formulă leucocitară modificată specific: creșterea leucocitelor, morfologie
modificată, etc
• ACS – normală sau scăzută
Tratament
• Medicatie imunosupresoare
• Corticoterapie

• Prednison 30 – 40 mg/zi tinmp de 1-2 luni, ulterior 10-15 mg/zi timp de 6-8 luni
• In stadiul experimental: Corticoterapia inhalatorie cu rezultate minime

• O parte din sarcoidoze se vindecă spontan și nu recidivează


• 30% din sarcoidoze recidivează la 3-4 ani

• Alte medicații: pentoxifilină 1g/zi îndelungat pare că are rezultate bune


• Antimalarice (clorochina, hidroxiclorochina) sau citostatice (methrotexat) par a avea
rezultate similare corticoterapiei sistemice – rezervă la aceasta.