Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Romeo Artenie
Laureniu Bdescu
ELECTROCARDIOGRAFIE
PRACTIC
Refereni tiinifici:
Prof. univ. dr. Gabriel Ungureanu - U.M.F. Grigore T. Popa Iai
Prof. univ. dr. Lcrmioara erban - U.M.F. Grigore T. Popa Iai
Tehnoredactare computerizat: Dr. Minerva Codrua Bdescu,
Dr. Laureniu Bdescu
Coperta: Dr. Laureniu Bdescu
ABREVIERI
ACD artera coronar dreapt
ACS artera coronar stng
ACX artera circumflex
AD atriul drept
ADA artera descendent anterioar
ADP artera descendent posterioar
AS atriul stng
BAV bloc atrio-ventricular
BRD bloc de ramur dreapt
BRS bloc de ramur stng
CMH cardiomiopatie hipertrofic
DSA defect septal atrial
DSV defect septal ventricular
ECG electrocardiogram
FVM frecvena ventricular medie
HBSA hemibloc stng anterior
HBSP hemibloc stng posterior
HTA hipertensiunea arterial
HTAP hipertensiunea arterial pulmonar
IMA infarct miocardic acut
NAV nodul atrio-ventricular
NS nodul sinusal
NSTEMI infarct miocardic acut fr supradenivelare de segment ST
RS ritm sinusal
Sdr. LGL Sindromul Lown-Ganong-Levine
Sdr. WPW Sindromul Wolff-Parkinson-White
SIV septul interventricular
STEMI infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST
SVD suprasolicitare ventricular dreapt
SVS suprasolicitare ventricular stng
TAVN tahicardie atrio-ventricular nodal
TRAV tahicardie prin reintrare atrio-ventricular
TV tahicardie ventricular
VD ventriculul drept
VS ventriculul stng
CUPRINS
INTRODUCERE ...................................................................................... 9
NOIUNI GENERALE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE ................. 11
ELECTROCARDIOGRAMA STANDARD ......................................... 13
NOIUNI FUNDAMENTALE NECESARE
INTERPRETRII ELECTROCARDIOGRAMEI ................................ 24
Unda P ................................................................................................ 24
Intervalul PQ (PR) .............................................................................. 24
Complexul QRS ................................................................................. 24
Segmentul ST ..................................................................................... 28
Unda T ................................................................................................ 28
Unda U ............................................................................................... 28
Intervalul QT ...................................................................................... 29
Determinarea axei electrice ................................................................ 29
Determinarea QRS (n plan frontal) cu ajutorul
sistemului de referin triaxial ........................................................ 29
Determinarea QRS (n plan frontal) cu ajutorul
sistemului de referin hexaxial...................................................... 32
Determinarea rapid, aproximativ a QRS.................................. 32
Rotaiile cordului ................................................................................ 33
Deviaiile QRS de tip poziional ..................................................... 34
Deviaiile QRS de tip patologic....................................................... 35
Calculul frecvenei cardiace ............................................................... 35
DILATAIILE ATRIALE ..................................................................... 37
Dilatarea atriului drept ....................................................................... 37
Dilatarea atriului stng ....................................................................... 38
Dilatarea biatrial ............................................................................... 42
SUPRASOLICITAREA VENTRICULAR ......................................... 43
Suprasolicitarea ventricular stng ................................................... 43
Suprasolicitarea ventricular dreapt ................................................. 50
Suprasolicitarea biventricular .......................................................... 50
BOALA CORONARIAN ISCHEMIC ............................................ 53
Angina pectoral stabil ..................................................................... 53
Angina Prinzmetal .............................................................................. 53
Semnificaia supradenivelrii de segment ST n aVR....................... 53
Testarea de efort ................................................................................. 55
Sindroamele coronariene acute .......................................................... 64
Infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST.......... 66
INTRODUCERE
Electrocardiografia este o explorare fundamental n practica medical
curent, cea mai simpl i mai frecvent utilizat procedur de diagnostic n
afeciunile cardio-vasculare.
Electrocardiograma reflect activitatea electric a inimii i ntotdeauna
interpretarea ei trebuie fcut innd cont de semnele i de simptomele pe care
le prezint pacientul evaluat. Aceasta ofer informaii legate de ritmul i de
frecvena cardiac, de conducerea impulsului electric, fiind de o mare acuratee
n diagnosticul aritmiilor i al tulburrilor de conducere intraventriculare. Poate
evidenia suprasolicitarea de presiune sau de volum a cavitilor cardiace, fiind
util n evaluarea diverselor cardiomiopatii dobndite i a bolilor cardiace
congenitale. Este o investigaie indispensabil n diagnosticul i monitorizarea
pacienilor cu boal coronarian cronic precum i n stabilirea diagnosticului i
a conduitei de tratament a pacienilor cu sindroame coronariene acute. De
asemenea, ofer informaii cu privire la echilibrul electrolitic al organismului
(n special pentru potasiu i calciu), dar poate releva i anomalii congenitale ale
canalelor de sodiu miocardice (sindromul Brugada).
Electrocardiograma este utilizat de rutin pentru monitorizarea
pacienilor tratai cu medicamente antiaritmice sau cu alte preparate
farmaceutice care pot influena activitatea electric a inimii. i dovedete
utilitatea i n evaluarea preoperatorie n chirurgia non-cardiac, n screeningul
persoanelor care au ocupaii cu risc crescut, n evaluarea strii de sntate a
sportivilor. Ca metod de cercetare, este utilizat n studiile populaionale
observaionale pe termen lung i n trialurile experimentale ale medicamentelor
cu efecte cardiace poteniale sau cunoscute.
Pentru a descifra ns cu succes enigmele unei electrocardiograme, este
absolut necesar o pregtire anterioar temeinic. n acest scop ne-am strduit
s prezentm ct mai clar i mai sistematizat criteriile de diagnostic
electrocardiografic i s ilustrm fiecare patologie n parte cu exemple
elocvente. Cu excepia ctorva imagini semnalate corespunztor n text, cele
aproape 200 de electrocardiograme prezentate aparin pacienilor spitalizai n
Clinica a III-a Medical, Spitalul Clinic Judeean de Urgene Sfntul Spiridon
Iai, avnd ca medici curani pe Dr. Romeo Artenie, Dr. Codrua Bdescu,
Dr. Cristian Ciobanu i Dr. Gabriel Rou.
Sperm ca aceast carte s fie un manual util pentru studenii care vin
pentru prima dat n contact cu diagnosticul electrocardiografic, precum i un
material uor de parcurs, clar i concis, pentru medicii care doresc s-i
reaminteasc criteriile de diagnostic pentru afeciunile mai mult sau mai puin
frecvent ntlnite n practica medical cotidian.
Autorii
Electrocardiografie practic
NOIUNI GENERALE
DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE
Nodul sinusal
Nodul sinusal este localizat la jonciunea dintre vena cav superioar i
peretele posterior al atriului drept.
Este pacemakerul electrofiziologic al inimii. Descarc impulsuri cu o
frecven de 60-100/min. n diferite condiii fiziologice sau patologice pot fi
realizate i frecvene mai joase (40-60/min) sau mai nalte (pn la 200/min).
Excitaia generat n nodul sinusal strbate jonciunea sino-atrial i se
propag n miocardul atrial de sus n jos, de la dreapta la stnga i dinspre
posterior spre anterior. Unda de excitaie se propag la nivel atrial att prin
miocardul nedifereniat ct i prin ci specifice prefereniale. Se cunosc:
-tractul interatrial, care are 2 categorii de fibre: unele care ajung la AS i
altele care formeaz tractul internodal anterior;
-tractul internodal mijlociu;
-tractul internodal posterior.
Depolarizarea intereseaz iniial atriul drept i dup 30-40 ms este iniiat i
depolarizarea atriului stng. Aceasta continu nc 40-50 ms dup ce
depolarizarea atriului drept este complet. Depolarizarea atrial este urmat de
sistola (contracia) atrial.
Nodul atrio-ventricular
Este situat n septul interatrial inferior, sub endocardul atrial drept,
deasupra inseriei septale a valvei tricuspide i imediat naintea ostiumului
sinusului coronar.
Din punct de vedere funcional jonciunea atrio-ventricular cuprinde:
-Zona AN (atrio-nodal) este zona de tranziie dintre miocardul atrial
i nodul AV. Aici converg terminaiile tracturilor internodale.
-Zona N (nodal) aici are loc ncetinirea stimulului (0,1s);
-Zona NH (nodo-hisian) corespunde zonei de tranziie dintre nodul
AV i trunchiul comun al fasciculului His. La acest nivel se produce
accelerarea progresiv a stimulilor.
Numai zonele AN i NH prezint proprietate de automatism.
Fasciculul His i ramurile sale
De la nivelul nodulului atrio-ventricular, excitaia este condus prin
fasciculul His i reeaua Purkinje n tot miocardul ventricular. Fasciculul His
coboar pe marginea posterioar a SIV membranos. La nivelul SIV muscular se
11
Electrocardiografie practic
divide n dou ramuri: ramul drept i ramul stng. Mai departe, ramul stng va
da natere fasciculului antero-superior i fasciculului postero-inferior. Cele trei
fascicule principale se vor divide n numeroase fibre care vor forma o bogat
reea subendocardic (reeaua Purkinje), ale crei terminaii ptrund n treimea
intern a pereilor ventriculari. Depolarizarea are loc de la endocard spre
epicard. Depolarizarea ventricular este urmat de sistola (contracia)
ventricular.
Vascularizaia miocardului ventricular
ACS (artera coronar stng) se bifurc n dou ramuri principale:
1) ADA (artera descendent anterioar), care are 3 segmente principale:
a)ADA proximal: de la origine pn la emergena primei
perforante septale;
b)ADA mijlocie: de la emergena primei perforante septale pn
la emergena primei diagonale;
Ramurile septale irig 2/3 anterioare ale SIV.
c)ADA distal: distal de emergena primei diagonale.
Ramurile diagonale irig peretele anterior i lateral al VS.
2) ACX (artera circumflex) - irig peretele lateral al VS.
ACD (artera coronar dreapt) d:
-a. nodului sinoatrial - irig nodul sinusal;
-a. marginale - irig peretele liber al VD;
-a. descendent posterioar (ADP) - irig 1/3 posterioar a SIV;
-ramuri pentru peretele inferior al VS (n funcie de dominana
coronarian, peretele inferior al VS poate fi vascularizat i de ramuri din
ACX).
Vascularizaia sistemului excito-conductor:
NS - artera nodului sinusal, ram din ACD (55 %) sau din ACX (45 %).
NAV-artera nodului AV provine din artera interventricular posterioar,
ram din ACD (90 %) sau din ACX (10 %).
Trunchiul comun al fasciculul His are vascularizaie dubl (prima
perforant septal a ADA i ramuri septale din ADP);
-ramul drept - vascularizaie dubl (ADA, ACD);
-fasciculul posterior stng - vascularizaie dubl (ADA, ACD);
-fasciculul anterior stng - ADA.
Inervaia
Influena stimulrii simpatice: crete automatismul sinusal i viteza de
conducere a stimulului n NAV.
Influena stimulrii parasimpatice: deprim automatismul sinusal i
conducerea stimulului n NAV.
12
Electrocardiografie practic
ELECTROCARDIOGRAMA STANDARD
Electrocardiograma standard presupune nregistrarea activitii
electrice cardiace n 12 derivaii: ase derivaii ale membrelor (trei bipolare
notate cu DI, DII, DIII i trei unipolare notate cu aVR, aVL, aVF) i ase
derivaii precordiale (V1-V6).
Derivaiile standard (derivaiile bipolare ale membrelor)
x DI ntre mna dreapt i mna stng;
x DII ntre mna dreapt i piciorul drept;
x DIII ntre mna stng i piciorul stng.
DI
DIII
DII
-DII
-120
O
-DI
180
-DIII
-60
O
+DI
0
+DIII
+120
+DII
+60
O
Fig. 1: Triunghiul lui Einthoven (polaritatea derivaiilor) i sistemul triaxial care rezult n
urma translrii derivaiilor printr-un punct comun situat n centrul triunghiului.
Legea lui Einthoven: DII = DI + DIII (proiecia din DII este egal cu
suma algebric a proieciilor aceluiai vector n DI i DIII).
13
Electrocardiografie practic
Codul culorilor:
Rou mna dreapt;
Galben mna stng;
Negru piciorul drept;
Verde piciorul stng.
Derivaiile unipolare ale membrelor
aVR
aVL
aVF
-aVF
-90
O
+aVR
-150
+aVL
-30
+150
-aVL
+30
-aVR
+90
+aVF
O
Derivaiile precordiale
V1 (rou) spaiul 4 ic drept, parasternal;
V2 (galben) spaiul 4 ic stng, parasternal;
V3 (verde) la jumtatea distanei dintre V2 i V4;
V4 (maro) spaiul 5 ic stng, pe linia medio-clavicular;
V5 (negru) pe aceeai orizontal cu V4, pe linia axilar anterioar;
V6 (violet) pe aceeai orizontal cu V4, pe linia axilar mijlocie.
Derivaii septale: V1, V2;
Derivaii anterioare: V3, V4;
Derivaii laterale: V5, V6.
14
Electrocardiografie practic
15
Electrocardiografie practic
1.Etalonarea
10 mm = 1 mV (standard)
10 mm = 1 mV
20 mm = 1 mV
5 mm = 1 mV
Definirea termenilor:
Unda pozitiv se caracterizeaz prin amplitudine (ex. amplitudinea undei R).
Unda negativ se caracterizeaz prin adncime (ex. adncimea undei S).
16
Electrocardiografie practic
2.Viteza de nregistrare
ECG se nregistreaz pe hrtie milimetric. Cea mai mic diviziune este
ptratul cu latura de 1mm. ntre dou linii groase se afl 5 ptrate, att pe
vertical ct i pe orizontal.
V = 25 mm/s
ntre 2 linii groase = 0,2 s (20 ms)
ntre 2 linii subiri = 0,04s (4 ms)
V = 50 mm/s
ntre 2 linii groase = 0,1 s (10 ms)
ntre 2 linii subiri = 0,02s (2 ms)
1mm
Fig. 6: nregistrare cu 10mm/s pentru evaluarea rapid a caracterului aritmiei extrasistolice ventriculare
(monofocale, fr sistematizare).
Electrocardiografie practic
18
Electrocardiografie practic
19
Electrocardiografie practic
20
Electrocardiografie practic
4. Artefactele de nregistrare
x
25 mm/s
25 mm/s
25 mm/s
21
Fig. 8: Artefacte de nregistrare datorate contracturilor musculare: pacient cu o form sever de Boal Parkinson.
Se remarc o scurt perioad de ameliorare a contracturilor musculaturii scheletice, cu dispariia aproape total a
undelor parazitare.
Electrocardiografie practic
22
Electrocardiografie practic
23
Electrocardiografie practic
AD
AS
24
Electrocardiografie practic
25 mm/s
25
Electrocardiografie practic
Fig. 13: n DIII aspectul este de qR cu T negativ. Unda Q este mai adnc n DIII
i schiat n aVF. n DIII se remarc variaia adncimii undei Q cu respiraia.
Dispar aproape complet la manevra de inspir profund. (Q poziional)
Fig. 14: Unde Q adnci n DII, DIII, aVF. Diminu nesemnificativ (i rmn patologice)
dup manevra de inspir profund (sechel de infarct miocardic inferior).
26
Electrocardiografie practic
Fig. 15: Dinamica complexului QRS n precordiale (dup Marcu C. i Bostaca I. - 2002).
27
Electrocardiografie practic
SEGMENTUL ST
-este izoelectric (n derivaiile membrelor i n precordialele stngi);
-durata segmentului ST este de 0,10-0,12s.
-n precordialele drepte (V1, V2) segmentul ST apare uor supradenivelat
(1-2 mm);
Punctul J este punctul de jonciune dintre QRS i segmentul ST.
UNDA T
-reprezint repolarizarea ventriculilor;
-unda T este pozitiv n toate derivaiile, mai puin aVR;
-uneori T este difazic sau uor negativ n DIII;
-unda este asimetric (panta ascendent mai lent, iar panta descendent
mai rapid).
-amplitudine T=R (cel mai amplu T din derivaiile standard trebuie s
fie egal cu aproximativ din cel mai amplu QRS);
T amplu = cnd depete din R;
T mic, plat = cnd este sub din R;
T izoelectric = cnd nu se distinge din linia izoelectric.
UNDA U
-de regul este o und mic (<1mm), concordant cu T;
-hipopotasemia i digitala, care prelungesc durata potenialului de
aciune n reeaua Purkinje, genereaz unde U ample i de durat crescut.
-unde U ample apar i n suprancrcarea prin presiune sau prin volum a
ventriculului stng.
25 mm/s
28
Electrocardiografie practic
INTERVALUL QT
-include complexul QRS, segmentul ST i unda T (depolarizarea i
repolarizarea ventricular);
-durata este dependent de frecven.
Se utilizeaz formula Bazett:
QT = k , unde k este o constant cu valoarea de 0,37 la brbai i
0,40 la femei, iar R-R este durata intervalului dintre dou unde R succesive.
QTc = QT msurat/
Valoarea normal pentru QTc este:
< 0,45 s (pentru brbai);
< 0,46 s (pentru femei).
Simplificat:
La FC 70/min, QT are limita superioar 0,40s.
Limita inferioar se obine scznd 0,07s din limita superioar.
Pentru fiecare 10 bti/min n minus se adaug la limita superioar,
respectiv inferioar 0,02s. Pentru fiecare 10 bti/min n plus se scad din limita
superioar, respectiv inferioar 0,02s.
29
Electrocardiografie practic
-DII
-120
+6,5
-DIII
-60
-1
-DI
180
+DI
0
+DIII
+120
+7
+DII
+60
O
Fig. 18: DI: (-1) + (+6,5) = +5,5 i DIII: +7 QRS intermediar (+650).
+11
-DII
-120
O
+4
-DI
180
-DIII
-60
O
+DI
0
-12
+DIII
+120
+DII
+60
O
Fig. 19: DI: +11 i DIII: (+ 4) + (-12) = - 8 QRS deviat la stnga (-140).
30
Electrocardiografie practic
-DII
-120
+0,5
-DIII
-60
-3,5
-DI
180
+5
+DI
0
+DIII
+120
+DII
+60
Fig. 20: DI: (+ 0,5) + (- 3,5) = - 3 i DIII: + 5 QRS deviat la dreapta (+1240).
31
Electrocardiografie practic
32
Electrocardiografie practic
ROTAIILE CORDULUI
Vectorul axei electrice poate fi deviat de la direcia sa normal prin
rotaia inimii n jurul uneia dintre axele anatomice: longitudinal, anteroposterioar, transversal.
Axa longitudinal (baz - vrf)
x rotaie orar Rs n DI i qR n DIII;
x rotaie antiorar qR n DI i Rs n DIII.
Axa antero-posterioar
x rotaie antiorar - vrful cordului se orizontalizeaz
-QRS stng:
aspect RI-SIII;
mic und Q n DI, dar lipsete n DIII.
x rotaie orar - vrful cordului se verticalizeaz
-QRS dreapt:
aspect SI-RIII;
mic und Q n DIII, dar lipsete n DI.
Axa transversal
x vrful cordului se deplaseaz spre anterior (vrf nainte)
qR n DI, DII i DIII;
x vrful cordului se deplaseaz spre posterior (vrf napoi)
Rs n DI, DII i DIII (cu sII>sIII).
33
Electrocardiografie practic
34
Electrocardiografie practic
Electrocardiografie practic
25 mm/s
300
150
100
75
50 mm/s
300
150
100
75
60
60
50
50
25 mm/s
3000 150
50 1000 75
50 mm/s
3000 150
100
75
Electrocardiografie practic
DILATAIILE ATRIALE
Activarea atrial normal:
-activarea ncepe n atriul drept;
-dup 0,03-0,04s ncepe i activarea atriului stng;
-activarea AD se termin naintea finalizrii activrii AS.
La suprasolicitarea prin presiune sau prin volum, atriile rspund prin
dilatarea cavitii. Dilatarea atrial n sine nu modific durata intervalului PQ.
Durata segmentului PQ se scurteaz relativ n cazurile n care durata lui P
crete.
Electrocardiografie practic
Fig. 24: Undele P sunt nalte n DII, DIII, aVF (4mm), ascuite i simetrice.
Au durat normal (0,08s).
AD
>40ms
AS
38
Electrocardiografie practic
Electrocardiografie practic
40
Electrocardiografie practic
41
Electrocardiografie practic
V1
25 mm/s
DILATAREA BIATRIAL
Cauze:
-cardiopatii congenitale (DSA);
-pericardite constrictive;
-stenoza mitral (dilatare de AS) care a evoluat n timp spre afectare a
cordului drept (dilatare de AD prin insuficien tricuspidian).
Criterii ECG:
Semne de dilatare a AS asociate cu semne de dilatare a AD:
-unda P cu amplitudine de > 2,5mm n DII, DIII, aVF;
-durata undei P > 0,10s;
-unda P bifid;
-n V1 unda P este larg i difazic. Att componenta pozitiv
(corespunzatoare AD) ct i cea negativ (corespunzatoare AS) au
amplitudinea fiecare > 1,5mm.
42
Electrocardiografie practic
SUPRASOLICITAREA VENTRICULAR
Consecinele electrice ale suprasolicitrii ventriculare sunt:
-crete amplitudinea vectorilor care privesc ventriculul afectat;
-se prelungete durata depolarizrii ventriculare;
-se modific repolarizarea ventriculului afectat;
-are loc modificarea axei electrice a cordului.
SUPRASOLICITAREA VENTRICULAR STNG
-de presiune: stenoz aortic, HTA (obstacol sau rezisten crescut n
calea ejeciei VS) situaie n care crete grosimea pereilor VS;
n timp, se instaleaz disfuncia sistolic a VS. Ca mecanism adaptativ,
n scopul meninerii volumului sistolic, are loc dilatarea cavitii VS
(hipertrofia concentric a VS evolueaz ctre hipertrofie excentric).
-de volum: insuficien aortic, unturi intracardiace (creterea umperii
diastolice) - situaie n care crete dimensiunea cavitii VS;
-mixte: valvulopatii combinate.
Din punct de vedere anatomic hipertrofia VS poate fi:
-concentric perei cu grosime crescut, cavitate nedilatat;
-excentric perei cu grosime crescut, cavitate dilatat;
-asimetric perei cu grosime crescut, dar SIV este mult mai gros
comparativ cu ceilali perei, raportul depind 1,3 n favoarea SIV (ex. CMH).
Atenie! NU confundai!
Modificrile primare ale fazei terminale
Modificrile de repolarizare ventricular sunt considerate primare
atunci cnd modificrile de segment ST i und T apar ca o anomalie primar i
independent n raport cu procesul de depolarizare ventricular (ex: angina
pectoral, infarctul miocardic acut cu sau fr supradenivelare de segment ST,
pericardita acut).
Modificrile secundare ale fazei terminale
Modificrile de repolarizare ventricular sunt considerate secundare
atunci cnd modificrile de segment ST i und T apar ca o consecin a
43
Electrocardiografie practic
44
Electrocardiografie practic
Fig. 31: Fibrilaie atrial cu FVM 60/min; QRS deviat la stnga (-220); SVS (Indice
Sokolow-Lyon = 64); modificri secundare de faz terminal (DI, aVL, V 4-V6). n precordiale
undele au amplitudine mare i se suprapun. Reducerea amplitudinii milivoltului permite
separarea undelor, pentru o corect calculare a voltajului lor.
45
Fig. 32: RS 60/min; QRS deviat la stnga (-110); SVS cu modificri secundare de faz terminal.
Electrocardiografie practic
46
Fig. 33: Fibrilaie atrial cu FVM 91/min; QRS intermediar (+530); SVS (Indice Sokolow-Lyon 62,5) cu modificri secundare de
faz terminal majore n derivaiile precordiale (forare ventricular). Segmentul ST este subdenivelat orizontal 1mm n V 3,
3mm n V4, 4mm n V5 i 3mm n V6. Unda T este negativ, ampl, ascutit dar asimetric. n derivaiile membrelor segmentul ST
este uor subdenivelat orizontal 0,5mm n DI, DII, aVF cu T schiat negativ, sugernd ischemie miocardic ntins.
Electrocardiografie practic
47
Fig. 34: Fibrilaie atrial cu FVM 70/min; QRS deviat la stnga (-220); SVS (Indice Sokolow-Lyon 42).
Prezena undelor T ample i pozitive n precordiale pledeaz pentru o suprasolicitare ventricular stng de volum.
(ECG aparine unui pacient cu insuficien aortic sever).
Electrocardiografie practic
48
Fig. 35:Fibrilaie atrial cu FVM 87/min; QRS deviat la stnga (-260); se remarc fenomenul de alternan electric a
complexului QRS; frecvena undelor atriale de 500/min exclude flutterul atrial.
Diagnosticul de SVS este susinut de urmtoarele criterii: deviaie axial stng; unda R n DI = 14mm; unda S n DIII = 16 mm;
R(DI)+S(DIII) = 30mm; R(aVL) = 14 mm; timp de activare ventricular = 0,06s n V 5 i V6.
Electrocardiografie practic
49
Electrocardiografie practic
SUPRASOLICITAREA BIVENTRICULAR
Se identific electrocardiografic att semne de SVS ct i de SVD. Din
punct de vedere electric VS are o expresie ECG de 10 ori mai mare dect VD.
n condiii de SVS aceasta este mult amplificat, astfel nct elementele de SVD
pot s nu fie manifeste pe ECG de suprafa.
50
Electrocardiografie practic
50 mm/s
50 mm/s
50 mm/s
Fig. 36: RS 58/min; QRS deviat la dreapta (+1280); P pulmonar n DII, DIII, aVF;
unde P nalte i n V2-V6; SVD (indice Sokolow-Lyon = 16mm).
51
52
Fig. 37: RS 74/min; QRS deviat la stnga (-360); BRD minor; dilatare biatrial; suprasolicitare
ventricular dreapt (Indice Sokolow-Lyon = 15 mm). Deviaia axial stng poate fi consecina unui
HBSA sau a SVS mascate de SVD important.
25 mm/s
Electrocardiografie practic
Electrocardiografie practic
Electrocardiografie practic
54
Electrocardiografie practic
TESTAREA DE EFORT
Testarea de efort este o metod de evaluare a aparatului cardio-vascular
n condiii de suprasolicitare. Se efectueaz un efort fizic standardizat (la
cicloergometru sau la covorul rulant), progresiv cresctor, sub monitorizarea
permanent a electrocardiogramei i a tensiunii arteriale.
Aceast testare se efectueaz pentru:
a) diagnosticul ischemiei miocardice
n prezena simptomelor sugestive (dureri toracice anterioare,
palpitaii sau dispnee la efort), la pacienii cu electrocardiogram de
repaus normal;
n absena simptomelor, la pacienii cu risc cardiovascular mediu
sau nalt (sindrom metabolic, diabet zaharat, factori de risc
coronarian multipli);
b) evaluarea tratamentului cardio-vascular sau a capacitii funcionale a
pacientului.
Testul este pozitiv pentru ischemie miocardic dac:
1. Subdenivelarea segmentului ST este:
-de tip orizontal sau descendent 1mm, msurat la 0,08s dup punctul J
-de tip oblic ascendent 2 mm, msurat la 0,08s de punctul J;
-subdenivelarea suplimentar cu 2 mm, msurat la 0,08s dup
punctul J, dac pe traseul de repaus este prezent subdenivelarea
segmentului ST.
2. Supradenivelarea segmentului ST 1 mm (ex. angina Prinzmetal).
3. Apar modificri n polaritatea undei T
-negativarea undei T nsoit de subdenivelarea de segment ST;
-pozitivarea undei T (negativ pe traseul de repaus).
Cu ct obstrucia (stenoza) coronarian este mai sever, cu att apar mai
devreme modificrile ischemice n timpul probei de efort.
ECG de efort nu are valoare diagnostic n prezena BRS, a ritmului
cardiostimulat, a sindromului WPW. Rezultatele sunt mai puin sigure la
pacienii cu ECG de repaus anormal prin prezena SVS, a tulburrilor de
conducere intraventricular, digitalizai.
55
Electrocardiografie practic
56
Fig. 39: Tahicardie sinusal 109/min; QRS intermediar (+600); Subdenivelare de segment ST oblic
descendent de 1 mm msurat la 0,08s de punctul J n DII, DIII, aVF; subdenivelare orizontal de
segment ST de 1mm n V4-V6. Unde T negative n DII, DIII, aVF.
25 mm/s
Electrocardiografie practic
57
Fig. 40: Sus: Bradicardie sinusal 55/min; QRS intermediar (+100); n DI, aVL segmentul ST este subdenivelat
orizontal 0,5 mm, iar undele T sunt negative i simetrice; segmentul ST este subdenivelat orizontal 0,5 mm n V 4-V6.
Undele T sunt: izoelectric n V3, negativ n V4, plat n V5.
Jos: n timpul episodului de fibrilaie atrial cu ritm rapid (FVM = 148/min) se nregistreaz subdenivelri
importante ale segmentului ST n DII, DIII, aVF, V3-V6 i supradenivelare de segment ST n aVR de 3 mm, egal cu
cea din V1 (aspect sugestiv pentru ocluzia de trunchi al arterei coronare stngi).
Electrocardiografie practic
58
Fig. 41: Test de efort la cicloergometru. n condiii de repaus (1): RS 51/min; QRS intermediar (+260); Segment ST
subdenivelat orizontal 0,5 mm n DI; unda T izoelectric n DI i negativ n aVL, V 5, V6. Test de efort submaximal, oprit datorit
dispneei. Se remarc pseudo-normalizarea undelor T (2) - unda T devine izoelectric n aVL, pozitiv n V5, V6. Apare
subdenivelare orizontal de segment ST de 1mm n V 6. nregistrri la 3 min (3), 5 min (4), 7 min (5) de la oprirea efortului.
Segmentul ST este subdenivelat orizontal 0,5 mm n DI, 2 mm n V 5, V6. Unda T redevine negativ n aVL.
Testul de efort demasc prezena ischemiei n teritoriul lateral.
Electrocardiografie practic
59
Electrocardiografie practic
60
Electrocardiografie practic
61
Electrocardiografie practic
62
h
i
Electrocardiografie practic
63
Electrocardiografie practic
EKG
Cu supradenivelare
de segment ST
Fr supradenivelare
de segment ST
Angin instabil
Infarct miocardic
fr und Q
Infarct miocardic
cu und Q
64
Electrocardiografie practic
65
Electrocardiografie practic
NECROZA
-unda Q patologic i scderea amplitudinii undei R n derivaiile
care privesc direct zona necrozat.
Criteriile ECG incluse n definiia actual a infarctului miocardic acut:
(A treia definiie universal a infarctului miocardic)
-modificri sugestive pentru ischemie nou (modificri noi de segment
ST - und T sau BRS nou aprut);
-apariia de unde Q patologice.
66
Electrocardiografie practic
face nregistrri ale derivaiilor posterioare (V7-V9 pentru IMA de perete inferobazal) i drepte ( V3R-V4R pentru IMA de VD).
Revenirea segmentului ST la linia izoelectric are loc, n general, n
primele 14 zile ale infarctului miocardic. Persistena supradenivelrii de
segment ST, la mai mult de o lun de la debutul infarctului, ridic suspiciunea
dezvoltrii unui anevrism ventricular.
-unda T
n primele minute-ore de la debutul infarctului, unda T este nglobat n
segmentul ST (unda Pardee). La cteva ore-zile de la debutul infarctului unda T
se desprinde de segmentul ST supradenivelat, fiind negativ, ascuit i
simetric. Pe msur ce segmentul ST revine la linia izoelectric, unda T se
adncete progresiv.
Clasificarea STEMI bazat pe aspectul ECG la prezentare corelat cu datele
angiografice (dup TOPOL)
Clasa
Topol
1.
Categorie
Localizarea ocluziei
ADA proximal
2.
ADA mediu
3.
4.
ADA distal
sau
Artera diagonal
IMA inferior
moderat-ntins
(posterior, lateral,
de VD)
5.
IMA infero-posterior
IMA infero-lateral
IMA inferior i de VD
IMA infero-postero-lateral i de VD
ECG la prezentare
ST n V1-V6, DI, aVL i
bloc fascicular sau bloc
de ramur
ST n V1-V6, DI, aVL
ST n V1-V4
sau
ST n DI, aVL, V5-V6
ST n DII, DIII, aVF i
oricare sau toate dintre:
R>S n V1-V2
sau
ST n V5-V6
sau
ST n V1, V3R, V4R
ST n DII, DIII, aVF
Electrocardiografie practic
68
Electrocardiografie practic
Electrocardiografie practic
Electrocardiografie practic
I Lateral
II Inferior
III Inferior
aVR
aVL Lateral
aVF Inferior
V1 Septal
V2 Septal
V3 Anterior
V4 Anterior
V5 Lateral
V6 Lateral
25 mm/s
71
72
25 mm/s
Electrocardiografie practic
73
Electrocardiografie practic
Fig. 48: Acelai caz, la 24 de ore dup tromboliza cu alteplase (limitat eficient).
Supradenivelarea de segment ST se reduce, unda T se desprinde din supradenivelare. Apar supradenivelri noi n DI,
DII, aVL, aVF (derivaii care privesc direct teritorii miocardice cu vascularizaie din surse diferite) aspect sugestiv
pentru instalarea pericarditei postinfarct. Nu exist dinamic ECG n derivaiile drepte i posterioare.
Electrocardiografie practic
74
Fig. 49: Acelai caz, dup alte 24 de ore.Ritm joncional 52/min alternnd cu bti sinusale.
Supradenivelrile din DI, DII, aVL, aVF se accentueaz, sunt concave n sus, n derivaii care privesc direct teritorii
miocardice cu vascularizaie din surse diferite - aspect tipic pentru pericardit postinfarct.
A se compara cu supradenivelarea convex n sus din precordiale unde este localizat infarctul miocardic acut.
Electrocardiografie practic
75
Electrocardiografie practic
76
Fig. 51: Fibrilaie atrial cu ritm rapid FVM 130/min; QRS -700; HBSA.
Infarct miocardic antero-septal vechi (Q n V1-V3).
IMA antero-lateral - clasa 3 Topol (Q n V4 i QS V5-V6; supradenivelare de segment ST cu T
nglobat n V4-V6). Unda T negativ n aVL.
Electrocardiografie practic
77
Electrocardiografie practic
78
79
25 mm/s
Electrocardiografie practic
25 mm/s
25 mm/s
Electrocardiografie practic
80
Electrocardiografie practic
81
Fig. 56: Bradicardie sinusal 50/min. IM antero-lateral recent - n DI i aVL se nregistreaz unde q patologice, segmentul
ST este izoelectric, unda T este negativ, ischemic; n derivaiile precordiale se nregistreaz und r V 1-V5 (r amputat),
subdenivelare orizontal de segment ST de 1mm n V5, V6 i unde T negative, ischemice n V4-V6.
Electrocardiografie practic
82
25 mm/s
Electrocardiografie practic
83
Electrocardiografie practic
84
Electrocardiografie practic
85
25 mm/s
Electrocardiografie practic
86
Electrocardiografie practic
87
25 mm/s
Electrocardiografie practic
88
Fig. 63: Fibrilaie atrial cu FVM 67/min. QRS deviat la stnga (-690);
HBSA; Infarct miocardic anterior vechi (QS V1-V3 i r amputat n V4).
Electrocardiografie practic
89
25 mm/s
Electrocardiografie practic
90
Electrocardiografie practic
91
92
Fig. 66: RS 65/min; Infarct miocardic inferior vechi (QS DIII, aVF);
Se asociaz modificri ischemice n teritoriul lateral (DI, aVL, V3-V6) subdenivelare
orizontal de segment ST de 0,5 mm n DI i oblic descendent de 0,5 mm n aVL; Unde T
negative ischemice V4-V6.
25 mm/s
Electrocardiografie practic
Fig. 67: RS 55/min; infarct miocardic postero-inferior vechi. Aspectul QS n DII, DIII, aVF indic prezena IM inferior
vechi. IM posterior este sugerat de aspectul atipic al BRD n V 1 (R>R i und T pozitiv) i n V2 (und R nalt, R n
V2 > R n V3). n V1 aspectul de BRD tipic este cu R<R i und T negativ. BAV gr I (PQ=0,24s); BRD major;
modificri mixte de faz terminal (ischemice i secundare BRD) n DI, aVL, V 1-V6.
Electrocardiografie practic
93
Electrocardiografie practic
94
Electrocardiografie practic
95
Electrocardiografie practic
ARITMIILE CARDIACE
Tulburrile n formarea i n conducerea excitaiei sunt cele dou
mecanisme fundamentale implicate n geneza aritmiilor cardiace. Ele pot
paricipa individual sau n asociere la producerea acestora.
1.Tulburri n formarea excitaiei
a)modificri ale automatismului fiziologic
Nodul sinusal este pacemakerul fiziologic al inimii.
Creterea automatismului sinusal peste 100/min determin apariia
tahicardiei sinusale. Scderea automatismului sinusal sub 60/min determin
apariia bradicardiei sinusale. Un automatism sinusal variabil n timp, n care
lungimea ciclului sinusal variaz cu cel puin 0,16s determin apariia unei
aritmii sinusale.
Dar celule dotate n mod fiziologic cu proprietatea de automatism se
gsesc i n alte structuri cardiace precum: fibre atriale specializate, zona distal
a nodului AV, trunchiul comun i ramurile fasciculului His, reeaua Purkinje.
Se accept c pot dezvolta automatism i unele fibre atriale situate n septul
interatrial, la nivelul circumferinei inelelor atrio-ventriculare, n zonele de
jonciune ale venelor cave cu atriul drept i la nivelul orificiului sinusului venos
coronar. Automatismul tuturor acestor centri este n mod fiziologic mai sczut
dect al nodului sinusal, de aceea nodul sinusal conduce activitatea electric a
inimii. Dac unul dintre aceti centri dezvolt un automatism mai crescut dect
al nodului sinusal va prelua controlul activitii cardiace, realiznd un ritm
ectopic activ. Dac automatismul nodului sinusal scade sub nivelul centrilor
subsidiari, unul dintre acetia va prelua controlul activitii cardiace, realiznd
un ritm ectopic pasiv (de evadare).
b)dezvoltarea unui automatism anormal n fibrele miocardice de lucru
atriale sau ventriculare;
c)mecanisme oscilatorii (post-poteniale, post-depolarizare precoce,
post-depolarizare tardiv).
2.Tulburri n conducerea excitaiei
a)conducerea decremenial
Const n descreterea progresiv a amplitudinii potenialului de aciune
i a reactivitii miocardice ntr-o zon afectat. Conducerea este ncetinit sau
nceteaz.
b)conducerea lent (deprimat) i blocul
Const n descreterea omogen a amplitudinii potenialului de aciune
n zona afectat i revenirea la normal odat ce zona respectiv a fost depit.
96
Electrocardiografie practic
Excitaia este blocat n zona afectat numai atunci cnd miocardul local este
inexcitabil.
c)conducerea neomogen
Const n prezena unei conduceri decremeniale care se dezvolt
neuniform n miocard (frontul de depolarizare se fragmenteaz). Conducerea
este ncetinit sau nceteaz.
d)blocul unidirecional
n funcie de sensul de propagare a excitaiei prin zona afectat se
nregistreaz grade diferite de conducere decremenial, conducerea putnd fi
posibil ntr-un sens i blocat n cellalt sens.
e)reintrarea excitaiei
Este fenomenul prin care are loc reexcitarea miocardului de ctre acelai
impuls care a parcurs anterior acel esut, dup ce zona respectiv i-a recptat
excitabilitatea.
3.Tulburri asociate n formarea i conducerea excitaiei
a)parasistolia
Reprezint formarea persistent i regulat a excitaiei ntr-un focar
ectopic care este independent de ritmul de baz. Pe ECG se vor evidenia dou
ritmuri complet independente unul fa de cellalt.
b)fibrilaia
Este expresia unei activiti electrice haotice, asincrone i fracionate a
miocardului atrial sau ventricular.
RITMUL SINUSAL
-unda P de origine sinusal;
Cele mai importante derivaii n care se poate stabili existena ritmului
sinusal sunt DI, DII (n care unda P este ntotdeauna pozitiv) i aVR (n care
unda P este ntotdeauna negativ). n derivaiile precordiale unda P este
pozitiv, cu excepia V1 (uneori i V2) n care este difazic +/-.
n ritmul atrial stng excitaia se formeaz ntr-un focar situat n AS, iar
unda P este negativ n DI, V6 i pozitiv n aVR.
n ritmul sinusului coronar excitaia se formeaz ntr-un focar situat n
poriunea inferioar a AD, n apropierea deschiderii sinusului coronar, iar unda
P este negativ n DII, DIII, aVF i pozitiv n aVR.
-morfologie constant a undei P n fiecare derivaie;
-interval PR constant i normal (0,12-0,20s);
-frecvena ntre 60-100/min;
-ciclurile P-P i R-R constante.
n mod convenional ritmul este considerat regulat atunci cnd ciclurile
P-P (R-R) prezint variaii mai mici de 0,16s. n prezena unor variaii mai mari
se definete aritmia sinusal.
97
Electrocardiografie practic
98
Electrocardiografie practic
99
100
aVF
aVL
aVR
Fig. 72: Ritm atrial inferior 71/min; QRS intermediar (+300); PQ = 0,14s.
Electrocardiografie practic
101
TAHICARDIA SINUSAL
-prezena ritmului sinusal;
-frecvena sinusal ntre 101-160/min;
-scurtarea ciclului R-R se face
dominant prin scurtarea segmentului
T-P, astfel nct creterea frecvenei
sinusale peste o anumit limit duce
la suprapunerea undei P peste unda T
precedent (fenomen T+P).
Electrocardiografie practic
BRADICARDIA SINUSAL
-prezena ritmului sinusal;
-frecvena sinusal ntre 45-59/min.
Electrocardiografie practic
102
Electrocardiografie practic
103
OPRIREA SINUSAL
Reprezint o ncetare tranzitorie sau permanent a formrii excitaiei la nivelul nodului sinusal.
-apare o pauz n activitatea electric atrial caracterizat prin absena undelor P de origine sinusal;
-durata pauzei nu este un multiplu al intervalului P-P;
-apar evadri joncionale sau ventriculare.
Electrocardiografie practic
104
Electrocardiografie practic
ARITMIA SINUSAL
n mod convenional ritmul este considerat regulat atunci cnd ciclurile
P-P (R-R) prezint variaii mai mici de 0,16s. n prezena unor variaii mai mari
se definete aritmia sinusal.
1)Respiratorie
Variaiile ciclului sinusal P-P sunt corelate cu ciclul respirator (frecvena
crete gradat n inspir i scade n expir). n condiii de apnee aritmia dispare.
2)Neregulat (nerespiratorie)
Variaiile ciclului sinusal P-P nu sunt corelate cu ciclul respirator.
3)Ventriculofazic
Variaiile ciclului sinusal P-P sunt consecina contraciei ventriculare
care determin o descrcare precoce a nodului sinusal.
Cel mai bine se evideniaz la pacienii n RS i cu BAV total.
Intervalele P-P care includ un complex QRS sunt mai scurte dect intervalele
P-P care nu includ un complex QRS.
ARITMIILE ATRIALE
1.Extrasistolele atriale
Excitaia se formeaz n esutul atrial situat n afara nodului sinusal.
Notm unda P ectopic cu P.
-unda P apare prematur n raport cu ritmul de baz;
-unda P are morfologie diferit fa de cea a ritmului de baz deoarece
originea excitaiei este n afara nodului sinusal;
-intervalul P-R al extrasistolei atriale este egal cu cel al ritmului de baz
deoarece excitaia parcurge n mod fiziologic jonciunea AV;
-complexul QRS este de regul identic cu cel al ritmului de baz
deoarece miocardul ventricular este activat n mod fiziologic;
Uneori excitaia gsete ramul drept al fasciculului His n perioada
refractar (perioada refractar a ramului drept este mai mare dect cea a ramului
stng). Astfel, o parte din miocardul ventricular va fi activat cu ntrziere,
rezultnd un complex QRS larg, cu aspect de BRD. Probabilitatea ca aceast
conducere intraventricular aberant s apar este cu att mai mare cu ct:
-extrasistola survine mai precoce;
-ciclul R-R care precede extrasistola are o durat mai mare (fenomen
Ashman). Durata ciclului cardiac se coreleaz cu durata perioadei refractare a
sistemului de conducere specializat intraventricular, prin urmare, cu ct
intervalul R-R este mai lung, cu att perioada refractar are o durat mai mare.
Atenie! A nu se confunda cu o extrasistol ventricular! Da, complexul
QRS care apare este larg i are aspect de extrasistol ventricular, dar prezena
undei P naintea acelui complex QRS atest originea atrial a excitaiei.
105
Electrocardiografie practic
Situaii rare:
Atunci cnd nodul sinusal este aprat de un bloc de intrare, excitaia
ectopic nu va influena activitatea electric spontan a nodului sinusal,
extrasistola care rezult fiind interpolat (P-P) + (P-P) = (P-P).
106
25 mm/s
107
1,12s
Fig. 78: RS 69/min; QRS intermediar (+210); aritmie respiratorie. Diferena dintre cel mai lung
interval R-R i cel mai scurt interval R-R este de 0,36s.
0,76s
Electrocardiografie practic
25 mm/s
108
Fig. 79: RS 60/min; QRS intermediar (+180); aritmie respiratorie; diferena dintre cel mai mic
interval R-R i cel mai mare interval R-R este de 0,52s.
0,96s
1,48s
Electrocardiografie practic
0,68s
0,68s
Fig. 80: RS 58/min; QRS intermediar (+230); Infarct miocardic inferior vechi; Extrasistole atriale.
Extrasistolele sunt urmate de o pauz compensatorie incomplet. Extrasistola 1 provine din alt centru
ectopic dect extrasistolele 2 i 3 (interval de cuplaj diferit fa de btaia sinusal precedent). Atunci
cnd extrasistolele provin din acelai focar ectopic intervalul de cuplaj fa de btaia precedent este fix.
0,56s
Electrocardiografie practic
109
110
0,68s
Fig. 81: RS 71/min; QRS intermediar (+380); Extrasistolele atriale provin din focare diferite
deoarece morfologia undei P este diferit (unda P a primei extrasistole este diferit de unda P a celei
de-a doua extrasistole i amndou sunt diferite de unda P sinusal a ritmului de baz) i intervalul
de cuplaj fa de btaia precedent este diferit. Aritmie respiratorie prezent.
0,56s
Electrocardiografie practic
111
Electrocardiografie practic
Electrocardiografie practic
2.Tahicardiile atriale
2.1.Tahicardia paroxistic atrial
Este un ritm perfect regulat, frecvena atrial i ventricular fiind 140220/min.
-undele P au morfologie diferit fa de undele P sinusale;
-intervalul PR este 0,12s;
-complexul QRS este de regul normal.
Complexul QRS este larg n conducerea intraventricular aberant, n
tulburrile de conducere intraventricular preexistente, n sindromul WPW.
Undele P pot sau nu s fie identificabile (amplitudine mic, suprapunere
peste unda T a ciclului cardiac precedent). n ultimul caz se utilizeaz
denumirea de tahicardie paroxistic supraventricular.
n mod convenional s-a stabilit c pentru definirea tahicardiei
paroxistice atriale este necesar o succesiune de minim 6 complexe care s
ntruneasc criteriile de mai sus.
2.2.Tahicardia atrial haotic (Tahicardia atrial multifocal)
25 mm/s
Fig. 83: Undele P au morfologia variabil. FC = 126/min. QRS deviat la stnga (-400). BRS.
112
Electrocardiografie practic
25 mm/s
113
Fig. 85: Wandering pacemaker. Se remarc (mai ales n V3) morfologia variabil a undelor P.
Se asociaz i aritmie respiratorie.
Electrocardiografie practic
114
Electrocardiografie practic
25 mm/s
25 mm/s
25 mm/s
25 mm/s
115
25 mm/s
Fig. 91: Flutter atrial tipic, conducere 4/1, 75/min; QRS intermediar (+710).
Sgeile marcheaz undele de flutter.
Electrocardiografie practic
116
117
Fig. 92: Flutter atrial tipic cu conducere 5/1 i 6/1. FC = 44/min; se remarc morfologia variabil a complexului
QRS datorit suprapunerii undelor de flutter. Sgeile marcheaz undele de flutter.
25 mm/s
Electrocardiografie practic
Fig. 93: Flutter atrial tipic cu conducere variabil, dominant 4/1, dar se remarc i conducere 2/1
i 3/1; QRS intermediar (+260).
Electrocardiografie practic
118
Fig. 94: Flutter atrial atipic conducere dominant 2/1, dar se remarc i conducere 3/1;
QRS deviat la stnga (-190); FC 106/min.
(comparai aspectul n V1 cu cel al electrocardiogramei precedente).
Electrocardiografie practic
119
Electrocardiografie practic
5.Fibrilaia atrial
-nu exist unde P. Activitatea electric atrial este reprezentat de
oscilaii rapide i total neregulate, unde f, cu frecvena de 400-700/min. Undele
f sunt de amplitudine, durat i morfologie variabile. Se observ cel mai bine n
DII, DIII, aVF, V1 i V2.
-complexul QRS este de regul normal;
Complexul QRS este larg n conducerea intraventricular aberant, n
tulburrile de conducere intraventricular preexistente, n sindromul WPW.
Conducerea intraventricular aberant este explicat de:
x frecvena ventricular foarte rapid;
x fenomenul Ashman (conducerea intraventricular
aberant se manifest la complexul QRS care ncheie
ciclul R-R scurt dup un ciclu R-R lung).
Conducerile intraventriculare aberante pun probleme de diagnostic
diferenial cu extrasistolele ventriculare. De reinut: conducerile aberante nu
prezint un cuplaj fix fa de btaia precedent i nu sunt urmate de o pauz
semnificativ.
-ritm ventricular total neregulat.
120
Fig. 96: Fibrilaie atrial cu ritm rapid FVM = 136/min, QRS deviat la dreapta (+970);
sgeata marcheaz conducerea aberant tip BRD (fenomen Ashman).
Electrocardiografie practic
121
0,44s
0,40s
0,42s
0,42s
Fig. 97: Fibrilaie atrial cu ritm rapid FVM = 123/min; QRS deviat la stnga (-200); sgeile marcheaz
conducerea aberant tip BRD (fenomen Ashman). Apariia dup un interval R-R lung, aspectul conducerii tip
BRD, intervalul de cuplaj variabil i absena pauzei postextrasistolice exclud diagnosticul de extrasistolie
ventricular; modificri ischemice n teritoriul anterior i lateral (subdenivelare de segment ST oblic
descendent i unde T negative ischemice).
0,42s
25 mm/s
Electrocardiografie practic
122
Fig. 98: Fibrilaie atrial cu ritm mediu FVM 91/min; QRS intermediar (+56 0);
modificri ischemice n teritoriul infero-lateral (DII,DIII, aVF, V4-V6).
Electrocardiografie practic
123
Electrocardiografie practic
124
Electrocardiografie practic
125
Fig. 101 Fibrilaie atrial cu ritm mediu FVM = 66/min; QRS intermediar (+520);
modificri ischemice n teritoiul anterior i lateral.
Electrocardiografie practic
126
Electrocardiografie practic
127
Electrocardiografie practic
PR
RP
128
Electrocardiografie practic
Situaii rare:
Atunci cnd nodul sinusal este aprat de un bloc de intrare, excitaia
AV joncional nu va influena activitatea electric spontan a nodului sinusal,
extrasistola care rezult fiind interpolat.
129
Fig. 104: Ritm joncional de evadare 42/min; QRS intermediar (+42 0).
Electrocardiografie practic
130
10 mm/mV
25 mm/s
131
25 mm/s
Electrocardiografie practic
132
0,5s
0,5s
Fig. 106: RS 60/min; QRS intermediar (+300); extrasistole joncionale cu conducere normal
i cu conducere aberant tip BRD. Extrasistola nr. 3 nu este de origine ventricular pentru c
intervalul de cuplaj este identic cu al extrasistolelor precedente.
Pauza compensatorie este incomplet.
De reinut! Extrasistolele care provin din focare diferite au intervale de cuplaj diferite.
0,5s
Electrocardiografie practic
Fig. 107: Ritm joncional 63/min; QRS intermediar (+550); unde P negative n DII, DIII, aVF i
PQ = 0,95s; remarcm unde P negative i n V3-V6.
Atenie la diagnosticul diferenial cu ritmul atrial inferior, situaie n care PQ 0,12s!
Electrocardiografie practic
133
134
Fig. 108: Ritm joncional 61/min; QRS intermediar (+620); unde P negative n DII, DIII, aVF i
PQ = 0,10s; extrasistole ventriculare monofocale urmate de pauz compensatorie complet.
2 R-R
Electrocardiografie practic
Electrocardiografie practic
Electrocardiografie practic
25 mm/s
Electrocardiografie practic
137
138
Fig. 111: TAVN tipic (tip slow-fast)
FC 188/min; QRS intermediar (+630); Se remarc prezena
undelor P retrograde (marcate cu sgei).
25 mm/s
Electrocardiografie practic
25 mm/s
Electrocardiografie practic
139
25 mm/s
Fig. 113: Tahicardie cu complexe QRS largi, 200/min; necesit diagnostic diferenial
cu tahicardia ventricular. Aplicarea algoritmului Brugada exclude TV.
Se remarc activarea retrograd a atriilor (sgeile).
Electrocardiografie practic
140
Fig. 114: Acelai pacient, RS 125/min; QRS deviat la stnga (-57 ); Sindrom WPW.
Deci, ECG precedent arat o TRAV.
25 mm/s
Electrocardiografie practic
141
Electrocardiografie practic
ARITMIILE VENTRICULARE
Excitaia se formeaz la nivel ventricular. Prin urmare, complexul QRS
este modificat deoarece excitaia nu mai urmeaz calea fiziologic a sistemului
de conducere specializat intraventricular. Complexul QRS are nu numai
morfologie anormal, ci i durat crescut peste 0,12s (activarea ventricular
este asincron). Modificarea depolarizrii antreneaz modificarea secvenei de
repolarizare, deci apar anomalii ale segmentului ST i ale undei T. Activitatea
electric atrial poate sau nu s fie influenat.
1.Evadarea ventricular
Ritmurile ventriculare de evadare apar de obicei n cardiopatiile
organice grave i aflate ntr-un stadiu avansat de boal.
Evadarea ventricular se instaleaz atunci cnd frecvena efectiv a
stimulrii supraventriculare scade sub cea intrinsec a sistemului de conducere
specializat intraventricular (ex: blocul atrio-ventricular de grad nalt sau total,
infrahisian).
-frecvena ventricular este de 30-40/min;
-complexe QRS sunt cu morfologie anormal i cu durat >0,12s;
-apar modificri secundare ale fazei terminale (segmentul ST i unda T
au polaritate opus fa de cea a complexului QRS);
-exist disociaie atrio-ventricular (activitatea electric atrial este
independent de cea ventricular). Atriile pot fi n ritm sinusal, tahicardie
paroxistic atrial, flutter atrial sau fibrilaie atrial.
n mod convenional s-a stabilit c pentru definirea ritmului
idioventricular (ritm ventricular de evadare) este necesar o succesiune de
minim 6 complexe care s ntruneasc criteriile de mai sus.
2.Extrasistolele ventriculare
Excitaia se formeaz la nivel ventricular.
Din punct de vedere electrocardiografic se caracterizeaz prin:
-excitaia apare prematur n raport cu ritmul de baz;
-complexe QRS sunt cu morfologie anormal i cu durat >0,12s;
-apar modificri secundare ale fazei terminale (segmentul ST i unda T
au polaritate opus fa de cea a complexului QRS);
-intervalul de cuplaj este fix (ceea ce o difereniaz de parasistolie)
intervalul dintre extrasistola ventricular i complexul QRS precedent al
ritmului de baz este constant;
-pauza compensatorie postextrasistolic este de regul complet (rareori
extrasistolele ventriculare sunt interpolate sau au o pauz compensatorie
postextrasistolic incomplet).
142
Electrocardiografie practic
Fr extrasistole ventriculare
< 30 extrasistole ventriculare/or
30 extrasistole ventriculare/or
Extrasistole ventriculare polimorfe
Bigeminism, trigeminism
Dublete, triplete (2 sau 3 extrasistole ventriculare consecutive)
Tahicardia ventricular
Fenomen R/T
143
Electrocardiografie practic
144
Electrocardiografie practic
145
Electrocardiografie practic
146
Electrocardiografie practic
147
Fig. 121: RS 71/min; QRS intermediar (+120); extrasistole ventriculare monofocale interpolate.
Electrocardiografie practic
148
Fig. 122: RS 60/min; QRS intermediar (+70); frecvente extrasistole ventriculare monofocale interpolate;
btaia sinusal de dup extrasistol este condus cu BAV de grad I (PQ = 0,28s).
Electrocardiografie practic
149
150
0,52s
0,54s
10 mm/mV
25 mm/s
Fig. 123: RS 83/min; QRS intermediar (+210); extrasistole ventriculare polifocale- 3 morfologii distincte
(a se remarca intervalul de cuplaj diferit).
0,48s
Electrocardiografie practic
25 mm/s
Fig. 124: RS 83/min; QRS intermediar (+210); n prima parte a traseului sunt 2
extrasistole ventriculare polifocale, iar n partea a doua a traseului sunt nregistrate
extrasistole ventriculare monofocale sistematizate n bigeminism.
Electrocardiografie practic
151
152
Fig. 125: Fibrilaie atrial cu FVM 112/min, QRS deviat la stnga (-280), extrasistole
ventriculare frecvente, dublete de extrasistole ventriculare polifocale.
Recomandare: pentru o mai bun fixare a noiunilor, comparai acest aspect cu
electrocardiogramele care prezint fenomenul Ashman - fig.96 i fig.97.
25 mm/s
Electrocardiografie practic
Electrocardiografie practic
10 mm/mV 25 mm/s
10 mm/mV 25 mm/s
10 mm/mV 25 mm/s
153
Electrocardiografie practic
10 mm/mV 25 mm/s
25 mm/s
Fig. 132: Ritm sinusal cu BAV gr I (PQ = 0,26 s). Episod de tahicardie ventricular
nesusinut, complexe ventriculare cu 2 morfologii distincte (derivaia DII).
154
Electrocardiografie practic
155
156
Fig. 134: Tahicardie cu complexe QRS largi. Necesit diagnostic diferenial cu tahicardia
ventricular. Fibrilaie atrial cu ritm rapid 165/min; QRS deviat la stnga (-540); BRS;
aplicarea algoritmului Brugada exclude TV.
25 mm/s
Electrocardiografie practic
Electrocardiografie practic
Algoritmul BRUGADA
Este vital diagnosticul diferenial al tahicardiei paroxistice ventriculare
cu tahicardiile supraventriculare regulate cu complexe QRS largi (datorit unui
bloc de ram preexistent, aberanei de conducere intraventricular sau
sindromului WPW).
157
Electrocardiografie practic
25 mm/s
158
Electrocardiografie practic
6. Torsada vrfurilor
-frecvena este de 240-300/min;
-complexele ventriculare sunt ntr-o succesiune cu aspect fusiform;
-complexele ventriculare sunt formate dintr-o component rapid cu
vrful ascuit i o component lent, de sens invers, cu vrful rotunjit;
-are loc reducerea progresiv a amplitudinii complexelor ventriculare,
cu inversarea sensului;
-disociaie atrioventricular prezent;
-apare numai n prezena unui interval QT prelungit.
10 mm/mV 25 mm/s
10 mm/mV 25 mm/s
7. Fibrilaia ventricular
-ondulaii haotice, cu amplitudine, morfologie i durat variabile;
-frecvena este de 150-250/min.
Este aritmia cardiac cea mai grav datorit consecinelor sale
hemodinamice: prbuirea debitului cardiac i a tensiunii arteriale.
Fig. 141: Fibrilaie
ventricular.
(dup www.ecgpedia.org)
10 mm/mV 25 mm/s
10 mm/mV 25 mm/s
10 mm/mV 25 mm/s
159
Electrocardiografie practic
TULBURRILE DE CONDUCERE
ATRIO-VENTRICULAR
Blocurile atrio-ventriculare sunt consecina blocrii pariale sau totale a
conducerii excitaiei la nivelul nodului atrio-ventricular.
Blocuri AV incomplete:
-BAV gr. I;
-BAV gr. II;
--Tip Mobitz I (tip Wenckebach);
--Tip Mobitz II;
-BAV de grad nalt.
Blocul AV complet (BAV gr. III).
BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD I
Se caracterizeaz prin:
-alungirea intervalului PR > 0,20s;
-fiecare und P este urmat de un complex QRS.
De regul, intervalul PR variaz ntre 0,21-0,40s.
BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD II
Intermitent, stimulii atriali nu sunt condui la nivel ventricular. Apar
unde P blocate, adic nu sunt urmate de complex QRS.
Tipul Mobitz I (cu perioade Luciani-Wenckebach) presupune:
-alungirea progresiv a intervalelor PR pn cnd o und P nu mai este
condus. Primul PR al perioadei Wenckebach poate fi normal sau crescut, adic
alungirea progresiv a intervalului PR se face pornind de la PR normal sau
alungit > 0,20s;
-scurtarea progresiv a intervalelor R-R pn la unda P blocat.
Explicaia fenomenului: durata ciclului cardiac (intervalul R-R) se
coreleaz cu durata perioadei refractare a jonciunii AV, prin urmare, cu ct
intervalul R-R este mai lung, cu att perioada refractar are o durat mai mare.
n cazul BAV de gr. II Mobitz I, cel mai lung interval R-R este cel care conine
unda P blocat, prin urmare creterea cea mai mare a intervalului PR va fi la a
doua btaie de dup pauz. n continuare intervalele PR continu s creasc, dar
coeficientul de cretere va fi din ce n ce mai mic, ceea ce determin scurtarea
progresiv a intervalului R-R pn la urmtoarea und P blocat.
-intervalul R-R care conine unda P blocat este mai scurt dect 2
intervale P-P.
160
Electrocardiografie practic
TULBURRILE DE CONDUCERE
INTRAVENTRICULAR
Blocurile intraventriculare sunt consecina blocrii pariale sau complete
a excitaiei la nivelul sistemului de conducere specializat intraventricular
(fasciculul His i ramurile sale).
Blocurile intraventriculare pot fi:
-gr. I conducere lent a excitaiei;
-gr. II blocare intermitent a transmiterii excitaiei;
-gr. III blocare complet a transmiterii excitaiei.
n mod normal, excitaia condus prin ramura dreapt depolarizeaz faa
dreapt a SIV i miocardul VD. Excitaia condus prin ramura stng
161
Electrocardiografie practic
162
Electrocardiografie practic
163
Electrocardiografie practic
R
R
164
Electrocardiografie practic
BLOCURI BIFASCICULARE
Tipuri: BRD + HBSA, BRD + HBSP, HBSA + HBSP.
BRD + HBSA
-ritm sinusal sau supraventricular;
-deviaie axial stng > -300;
-durata QRS 0,12s;
-n V1, V2 complexul QRS apare lrgit i crestat, cu aspect RSR;
-und S larg n DI, aVL, V5, V6;
-und r iniial n DII, DIII, aVF.
BRD + HBSP
-ritm sinusal sau supraventricular;
-deviaie axial dreapt;
-durata QRS 0,12s;
-n V1, V2 complexul QRS apare lrgit i crestat, cu aspect RSR;
-und S larg n DI, aVL, V5, V6;
-aspect rS n DI, aVL;
-aspect qR n DIII, aVF.
HBSA + HBSP (aspect ECG de BRS complet).
165
Electrocardiografie practic
BLOCURI TRIFASCICULARE
Principalele tipuri:
-BRD + HBSA + BAV gr I sau II;
-BRD + HBSP + BAV gr I sau II;
-HBSA+HBSP (aspect ECG de BRS complet) + BAV gr I sau II.
Fig. 147: RS 78/min; QRS deviat la stnga (-110); Bloc atrio-ventricular de grad I
(PQ=0,32s); dilatare de AS; SVS (Indice Sokolow-Lyon = 35,6); Segment ST subdenivelat
orizontal 0,5 mm n DI, aVL, V5, V6.
Undele P sunt marcate cu sgei.
166
Fig. 148: RS 69/min; QRS deviat la stnga (-100); Bloc atrio-ventricular de grad I (PQ=0,30s);
nregistrarea efectuat cu 50mm/s permite o determinare mai facil a intervalului PQ.
Electrocardiografie practic
167
168
Fig. 149: RS 81/min; QRS intermediar (+300); Bloc atrio-ventricular de grad II, Mobitz I
Perioada Wenckebach este format din 3 unde P: prima condus cu PQ = 0,20s; a doua condus cu
PQ = 0,28s; iar a treia se suprapune peste panta descendent a undei T a ciclului cardiac precedent
i este blocat. SVS cu modificri secundare de faz terminal.
25 mm/s
25 mm/s
Electrocardiografie practic
Electrocardiografie practic
169
Electrocardiografie practic
170
25 mm/s
25 mm/s
10 mm/mV
10 mm/mV
Electrocardiografie practic
171
Electrocardiografie practic
172
25 mm/s
Electrocardiografie practic
173
Electrocardiografie practic
174
25 mm/s
Electrocardiografie practic
175
Fig. 158: Bradicardie sinusal 43/min; QRS deviat la stnga (-200); BRD major.
Electrocardiografie practic
176
Fig. 159: Fibrilaie atrial cu FVM = 86/min; QRS intermediar (+300); BRD major.
Electrocardiografie practic
177
Electrocardiografie practic
178
Electrocardiografie practic
179
Fig. 162: Fibrilaie atrial cu FVM = 92/min; QRS deviat la dreapta (+1150);
BRD major i HBSP.
25 mm/s
Electrocardiografie practic
180
Electrocardiografie practic
181
Electrocardiografie practic
182
Electrocardiografie practic
183
Electrocardiografie practic
184
Electrocardiografie practic
185
Electrocardiografie practic
186
Electrocardiografie practic
187
Electrocardiografie practic
SINDROAMELE DE PREEXCITAIE
VENTRICULAR
n mod fiziologic, conducerea impulsului de depolarizare de la atrii la
ventriculi se face pe calea sistemului excito-conductor: nodul sinusal, ci
prefereniale internodale (tracturile internodale anterior, mijlociu i posterior),
nodul atrio-ventricular, fasciculul His i reeaua Purkinje.
n sindromul de preexcitaie exist ci anormale (accesorii) atrioventriculare sau nodo-fasciculo-ventriculare. Activarea miocardului se face
ntr-o ordine anormal pentru c particip att cile normale ct i cile
accesorii.
Atenie! Sindroamele de preexcitaie sunt responsabile de aritmii
cardiace severe. Aritmii considerate benigne precum fibrilaia atrial, flutterul
atrial sau tahicardiile paroxistice supraventriculare, n condiii fiziologice sau
patologice care modific refractaritatea cii acesorii sau a nodului AV, pot
degenera prin conducere atrio-ventricular 1:1 n aritmii ventriculare severe
generatoare de oc cardiogen sau fibrilaie ventricular.
SINDROMUL WOLFF-PARKINSON-WHITE
Sindromul WPW este datorat prezenei unei ci anormale de legtur
atrio-ventricuar (fasciculul Kent), care determin ocolirea nodului AV de
ctre o parte sau de ctre ntregul front de activare supraventricular.
Fasciculul Kent este reprezentat de puni atrio-ventriculare, de obicei
situate departe de nodul AV:
-la nivelul peretelui liber al VD, lng inelul tricuspidian;
-la nivelul peretelui liber al VS, lng inelul mitral;
-la nivelul peretelui posterior paraseptal.
Caracteristici ECG:
-interval PQ scurt (< 0,12s);
-complex QRS larg prin apariia undei delta;
-unda delta - este elementul definitoriu, patognomonic al sindromului
WPW. Este o poriune neregulat, ngroat a pantei ascendente a QRS i
reflect depolarizarea ventricular pe calea accesorie.
-modificri secundare ale fazei terminale (segment ST i und T de
polaritate opus fa de unda delta).
188
Electrocardiografie practic
Electrocardiografie practic
190
Electrocardiografie practic
191
Fig. 173: (1) RS 92/min; QS n DII, DIII, aVF (infarct miocardic inferior vechi);
sindrom WPW tip B; (2) sgeata marcheaz o extrasistol atrial;
(3) prezint aspectul n derivaiile precordiale la nregistrarea cu viteza de 50mm/s.
c
e
Electrocardiografie practic
192
Electrocardiografie practic
193
25 mm/s
Electrocardiografie practic
194
25 mm/s
Fig. 176: Ritm sinusal 100/min; QRS deviat la stnga (-600); HBSA; WPW tip B intermitent (PQ scurt prin apariia
undei delta, morfologie anormal a QRS). Sgeile marcheaz undele P sinusale. n V 1 se remarc aspectul difazic al
undei P, cu componenta negativ accentuat (dilatare AS).
Electrocardiografie practic
195
Electrocardiografie practic
SINDROMUL LOWN-GANONG-LEVINE
n sindromul LGL excitaia precoce se realizeaz prin fibre James.
Fasciculul James reprezint de obicei o continuare a tractului internodal
posterior, dar poate primi fibre i de la tractul internodal anterior, respectiv
mijlociu. Este conectat fie cu poriunea distal a nodului AV, fie direct cu
fasciculul His. Practic, impulsul atrial ocolete zona de ntrziere fiziologic
de la nivelul nodului AV, deci PQ va fi scurtat.
Caracteristici ECG:
-interval PQ scurt (<0,12s);
-complex QRS normal (lipsete unda delta);
-faza terminal nemodificat (segment ST i und T).
196
Electrocardiografie practic
197
Electrocardiografie practic
10 mm/mV
25 mm/s
Fig. 181: RS; PQ = 0,16s; complex QRS lrgit pe seama undei delta.
(ECG este prezentat n totalitate n capitolul Bolile cardiace congenitale).
198
Electrocardiografie practic
CARDIOSTIMULAREA ELECTRIC
ARTIFICIAL
Impulsul generat de stimulatorul cardiac artificial (cardiostimulator =
pacemaker) are aspectul unei linii verticale. Aceasta poart denumirea de
artefact de stimulare sau spike.
Stimularea atrial
Spike-ul este urmat imediat de o und P ectopic a crei morfologie
depinde de locul stimulrii miocardului atrial:
-stimulare din atriul drept, din vecintatea nodului sinusal: unda P este
pozitiv i cu morfologie asemntoare cu cea a P-ului sinusal;
-stimulare din sinusul coronar: unda P este negativ n DII, DIII i aVF.
n absena unei tulburri de conducere intraventriculare complexul QRS
este normal.
Stimularea ventricular
n majoritatea cazurilor electrodul de stimulare se implanteaz la apexul
VD. Stimularea ventricular dreapt se asociaz cu complexe QRS anormale,
largi, tip BRS.
199
Electrocardiografie practic
200
Electrocardiografie practic
201
Electrocardiografie practic
202
Electrocardiografie practic
203
Electrocardiografie practic
204
Electrocardiografie practic
205
Electrocardiografie practic
206
Fig. 188: Cardiostimulare electric permanent tip VVI; Atrii: nu se identific activitatea electric atrial. Ventriculi:
complex QRS 1 = extrasistol ventricular; complexele QRS 2-4, 6, 7, 9-12 = complexe stimulate; complex QRS 5 =
extrasistol ventricular dintr-un alt focar ectopic; complex QRS 8 = undersensing (cardiostimulatorul a generat spike
dup ce depolarizarea ventricular a nceput, adic dup nceputul complexului QRS).
Electrocardiografie practic
207
Electrocardiografie practic
PERICARDITA
Modificrile ECG din pericarditele acute sunt expresia extinderii
procesului inflamator la miocardul subepicardic. Procesul inflamator determin
apariia unei zone de leziune n straturile superficiale ale miocardului.
Modificri ECG:
1.Modificri ale segmentului PR
Leziunile subepicardice atriale se manifest prin subdenivelarea
segmentului PR n toate derivaiile, mai puin aVR.
2.Aritmii atriale
Nodul sinusal este situat la 1mm subepicardic i poate fi uor lezat n
afeciunile pericardului. n urma lezrii NS de ctre procesul inflamator se
instaleaz fibrilaia atrial sau flutterul atrial.
3.Microvoltaj al complexului QRS
Are dou cauze majore:
-acumularea n sacul pericardic de revrsat lichidian n cantitate mare;
-prezena depozitelor de fibrin cu efect izolator din punct de vedere al
transmiterii potenialelor electrice.
4.Supradenivelarea difuz a segmentului ST i inversiunea undei T
sunt modificrile ECG cele mai caracteristice pericarditei acute.
Se descriu 4 stadii de evoluie ale segmentului ST i ale undei T:
Stadiul 1
-supradenivelarea segmentului ST (supradenivelarea punctului J;
segmentul ST supradenivelat este concav n sus), fr a avea asociate
subdenivelri de segment ST n derivaiile reciproce (excepie fac aVR i V1);
-subdenivelarea segmentului PR.
Stadiul 2 - Segmentul ST revine la linia izoelectric i ncepe scderea
amplitudinii undei T;
Stadiul 3 - Inversiunea undei T;
Stadiul 4 - Modificrile se remit progresiv, cu revenire la aspectul
normal.
Stadiile 1 i 2 corespund stadiului acut al pericarditei, stadiul 3
corespunde stadiului subacut, iar stadiul 4 corespunde perioadei de vindecare.
208
Electrocardiografie practic
Fig. 190: Pericardit acut; RS 115/min; QRS intermediar (+120); supradenivelare de segment
ST concav n sus n DI, DII, aVL, V 2-V6; segment ST subdenivelat 1mm n aVR; segment PR
subdenivelat DI, DII, V2-V6 (dup www.wikipedia.org).
10 mm/mV
25 mm/s
Electrocardiografie practic
210
25 mm/s
Electrocardiografie practic
211
Electrocardiografie practic
MIOCARDITA
Modificrile ECG nu sunt specifice. Ele trebuie interpretate ntr-un
context clinic i paraclinic sugestiv.
Miocardita reumatismal
Modificri ECG:
-tahicardie sinusal;
-prelungirea intervalului PQ;
-BAV gr II Mobitz I;
-ritm AV joncional cu sau fr disociaie AV;
-anomalii de segment ST i de und T;
-prelungirea intervalului QT.
Miocardita viral
Modificri ECG:
-tahicardie sinusal;
-tulburri de conducere AV;
-anomalii de segment ST i de und T;
-unde Q patologice;
-prelungirea intervalului QT;
-tulburri de conducere intraventricular;
-aritmii atriale i ventriculare.
Miocardita bacterian
Modificri ECG:
-tahicardie sinusal;
-anomalii de segment ST i de und T;
-unde Q patologice;
-tulburri de conducere AV;
-tulburri de conducere intraventricular;
-aritmii atriale i ventriculare.
212
Electrocardiografie practic
213
Electrocardiografie practic
214
Electrocardiografie practic
215
Electrocardiografie practic
216
Electrocardiografie practic
217
10 mm/mV
218
25 mm/s
Electrocardiografie practic
Electrocardiografie practic
Electrocardiografie practic
220
Electrocardiografie practic
221
Electrocardiografie practic
222
Electrocardiografie practic
ELECTROCARDIOGRAMA
N SITUAII SPECIALE
HIPOPOTASEMIA
Valori < 3,5mEq/l ale potasemiei serice se
nsoesc de urmtoarele modificri ECG:
-reducerea amplitudinii undelor T;
-apariia de unde U ample;
Este prelungit durata repolarizrii ventriculare,
dar nu prin alungirea intervalului QT, ci prin apariia
undelor U nalte (alungirea intervalului QU).
-subdenivelarea segmentului ST;
-creterea duratei complexului QRS;
-creterea amplitudinii undelor P;
-aritmii cardiace i blocuri AV.
HIPERPOTASEMIA
Valori > 5,5mEq/l ale potasemiei serice se
nsoesc de urmtoarele modificri ECG:
-unde T ample, ascuite, nguste prima
modificare ECG;
-tulburri de conducere atrio-ventriculare;
-reducerea amplitudinii undelor P
(sau absena lor);
-lrgirea complexului QRS;
-modificri ale segmentului ST;
-hiperpotasemia sever poate induce stop cardiac
(asistol).
Fig. 201: Modificrile ECG asociate hiperpotasemiei din ce n ce
mai severe (dup Marcu C, Bostaca I 2002).
223
Electrocardiografie practic
224
Electrocardiografie practic
HIPOCALCEMIA
Modificrile ECG sunt dependente de valoarea calciului ionic, NU de
calciul legat de proteine!
Modificrile ECG apar la valori ale Ca2+ < 9mg/dl i sunt:
-prelungirea intervalului QT pe seama creterii duratei segmentului
ST, unda T fiind de durat normal (aceasta este modificarea ECG
caracteristic);
-scderea uoar a duratei complexului QRS;
Atenie!
Prelungirea intervalului QT fr modificri ale undei T se ntlnete
doar n dou circumstane:
--hipocalcemie;
--hipotermie.
HIPERCALCEMIA
Modificri ECG apar la valori ale Ca2+ > 11mg/dl i sunt:
-scurtarea intervalului QT pe seama scurtrii segmentului ST
(aceasta este modificarea ECG caracteristic);
-creterea uoar a duratei complexului QRS;
-creterea uoar a amplitudinii undei U;
-aritmii cardiace;
-blocuri atrio-ventriculare;
225
Electrocardiografie practic
EFECTUL DIGITALEI
Digitala (Digoxin) produce urmtoarele modificri ECG:
-subdenivelarea segmentului ST;
-reducerea amplitudinii undei T;
Aceasta poate deveni difazic -/+ sau negativ.
-scurtarea intervalului QT.
Toxicitate digitalic digitala este capabil s produc aproape toate
tipurile de aritmii. Sunt nalt sugestive asocierile dintre creterea
automatismului i tulburare de conducere.
25 mm/s
Fig. 205: Toate cele trei electrocardiograme indic prezena toxicitii digitalice.
226
Electrocardiografie practic
EFECTUL AMIODARONEI
Amiodarona este un antiaritmic de clas III i induce:
-bradicardie;
-prelungirea intervalelor PR i QT.
QT = 0,44s
10 mm/mV
25 mm/s
V4
QT = 0,54s
25 mm/s
227
Electrocardiografie practic
SINDROAMELE UNDEI J
Punctul J se definete ca fiind punctul la nivelul cruia are loc trecerea
abrupt de la complexul QRS la segmentul ST. Acest punct marcheaz sfritul
depolarizrii i nceputul repolarizrii.
Unda J (unda Osborn) este o deflexiune cu aceeai polaritate ca unda R,
care se nregistreaz la jonciunea dintre complexul QRS i segmentul ST.
Apare att n afeciuni cardiace ct i extracardiace: angin vasospastic,
hipotermie, hipercalcemie, hipervagotonie, leziuni cerebrale (tumori,
meningoencefalit, hemoragii cerebrale) sau leziuni medulare asociate cu
pierderea tonusului simpatic.
Sindroamele undei J pot fi ereditare (sindromul de repolarizare precoce,
sindromul Brugada) sau dobndite (hipotermie, etc).
SINDROMUL DE REPOLARIZARE PRECOCE
Clasic, aspectul electrocardiografic numit repolarizare precoce se
caracterizeaz prin ascensionarea punctului J asociat cu supradenivelare de
segment ST concav n sus i unde T nalte, modificri care se nregistreaz n
cel puin dou derivaii alturate. Unda J poate sau nu s fie prezent.
Electrocardiografie practic
Fig. 209: Aspecte ECG incluse n noua definiie a sindromului de repolarizare precoce
(dup www.ecgpedia.org).
229
Sindromul
Brugada
V1-V3
Electrocardiografie practic
230
Electrocardiografie practic
231
Electrocardiografie practic
SINDROMUL BRUGADA
Sindromul Brugada a fost descris pentru prima dat de Josep i Pedro
Brugada n 1992. Acest sindrom este asociat cu un risc mare de fibrilaie
ventricular.
Din punct de vedere ECG se caracterizeaz prin prezena n derivaiile
precordiale V1-V3 a unor unde J accentuate (care creaz aspectul de BRD
incomplet), asociate cu supradenivelare de segment ST. Faptul c aspectul de
BRD incomplet nu este nsoit de prezena unei unde S n derivaiile precordiale
stngi, subliniaz faptul c n realitate nu exist o tulburare de conducere i c
R este o und J accentuat.
Electrocardiografie practic
HIPOTERMIA
Hipotermie uoar (T central: 32C - 35C)
-tahicardie sinusal.
Hipotermie moderat (T central: 28C - 32C)
-bradicardie sinusal asociat cu prelungirea progresiv a:
-intervalului PR;
-complexului QRS;
-intervalului QT.
-modificri de segment ST i und T asociate ischemiei
miocardice i acidozei (supra- sau subdenivelarea de segment ST,
negativarea undelor T);
-blocuri AV;
-tulburri de ritm supraventriculare;
-unda J (unda Osborn) prezent. Cu ct hipotermia este mai
sever, cu att unda Osborn este mai ampl.
Hipotermie sever (T central: < 28C)
-fibrilaie ventricular;
-asistol.
Fig. 213: Modificri asociate hipotermiei; unda Osborn este marcat cu sgei.
(dup www.epomedicine.com).
233
234
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Burns E. ST Elevation in
www.lifeinthefastlane.com, 2014.
8.
9.
aVR
LMCA
occlusion.
236
237
33. Shinde RS, Hiremath MS, Makhale CN, Durairaj M. ECG showing
features of total left main coronary artery occlusion. Heart. 2006; 92(5):
670.
34. Surawicz B, Childers R, Deal BJ et all. AHA/ACCF/HRS
Recommendations for the standardization and interpretation of the
electrocardiogram: part III: Intraventricular conduction disturbances: a
scientific statement from the american Heart Association
Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical
Cardiology, the American College of Cardiology Foundation and the
Heart Rhythm Society, Endorsed by the International Society for
Computerized Electrocardiology. Circulation. 2009;119:e235-e240.
35. tefnescu M. Sindroamele de preexcitaie. Ed. Didactic i Pedagogic
R.A., Bucureti, 1997.
36. Wagner GS, MacFarlane P, Wellens H et all. AHA/ACCF/HRS
Recommendations for the standardization and interpretation of the
electrocardiogram: Part VI: Acute ischemia/infarction: a scientific
statement from the American Heart Association Electrocardiography and
Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology, the American
College of Cardiology Foundation and the Heart Rhythm Society,
Endorsed by the International Society for Computerized
Electrocardiology. Circulation. 2009;119:e262-e270.
37. Zipes D. Clinical application of the electrocardiogram. JACC. 2000;
36(6):1746-1748.
38. www.derangedphysiology.com
39. www.en.ecgpedia.org
40. www.epomedicine.com
41. www.merckmanuals.com/pericarditis
42. www.wikipedia.org
238