Sunteți pe pagina 1din 238

Minerva Codrua Bdescu

Romeo Artenie
Laureniu Bdescu

ELECTROCARDIOGRAFIE
PRACTIC

Editura Gr.T.Popa, U.M.F Iai


2014

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


BDESCU, MINERVA CODRUA
Electrocardiografie practic / Minerva Codrua Bdescu, Romeo Artenie,
Laureniu Bdescu ; refereni tiinifici: prof. dr. Gabriel Ungureanu,
prof. dr. Lcrmioara erban. - Iai : Editura Gr.T. Popa, 2014
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-282-5
I. Artenie, Romeo
II. Bdescu, Laureniu
III. Ungureanu, Gabriel (ref. t.)
IV. erban, Lcrmioara Ionela (ref. t.)
616.12-008.3-073.97

Refereni tiinifici:
Prof. univ. dr. Gabriel Ungureanu - U.M.F. Grigore T. Popa Iai
Prof. univ. dr. Lcrmioara erban - U.M.F. Grigore T. Popa Iai
Tehnoredactare computerizat: Dr. Minerva Codrua Bdescu,
Dr. Laureniu Bdescu
Coperta: Dr. Laureniu Bdescu

Editura Gr. T. Popa


Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16

Editura Gr. T. Popaeste acreditat de CNCSIS - Consiliul Naional al Cercetrii


tiinifice din nvmntul Superior
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa"
Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un
mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din
partea autorului sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai
str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

ABREVIERI
ACD artera coronar dreapt
ACS artera coronar stng
ACX artera circumflex
AD atriul drept
ADA artera descendent anterioar
ADP artera descendent posterioar
AS atriul stng
BAV bloc atrio-ventricular
BRD bloc de ramur dreapt
BRS bloc de ramur stng
CMH cardiomiopatie hipertrofic
DSA defect septal atrial
DSV defect septal ventricular
ECG electrocardiogram
FVM frecvena ventricular medie
HBSA hemibloc stng anterior
HBSP hemibloc stng posterior
HTA hipertensiunea arterial
HTAP hipertensiunea arterial pulmonar
IMA infarct miocardic acut
NAV nodul atrio-ventricular
NS nodul sinusal
NSTEMI infarct miocardic acut fr supradenivelare de segment ST
RS ritm sinusal
Sdr. LGL Sindromul Lown-Ganong-Levine
Sdr. WPW Sindromul Wolff-Parkinson-White
SIV septul interventricular
STEMI infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST
SVD suprasolicitare ventricular dreapt
SVS suprasolicitare ventricular stng
TAVN tahicardie atrio-ventricular nodal
TRAV tahicardie prin reintrare atrio-ventricular
TV tahicardie ventricular
VD ventriculul drept
VS ventriculul stng

CUPRINS
INTRODUCERE ...................................................................................... 9
NOIUNI GENERALE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE ................. 11
ELECTROCARDIOGRAMA STANDARD ......................................... 13
NOIUNI FUNDAMENTALE NECESARE
INTERPRETRII ELECTROCARDIOGRAMEI ................................ 24
Unda P ................................................................................................ 24
Intervalul PQ (PR) .............................................................................. 24
Complexul QRS ................................................................................. 24
Segmentul ST ..................................................................................... 28
Unda T ................................................................................................ 28
Unda U ............................................................................................... 28
Intervalul QT ...................................................................................... 29
Determinarea axei electrice ................................................................ 29
Determinarea QRS (n plan frontal) cu ajutorul
sistemului de referin triaxial ........................................................ 29
Determinarea QRS (n plan frontal) cu ajutorul
sistemului de referin hexaxial...................................................... 32
Determinarea rapid, aproximativ a QRS.................................. 32
Rotaiile cordului ................................................................................ 33
Deviaiile QRS de tip poziional ..................................................... 34
Deviaiile QRS de tip patologic....................................................... 35
Calculul frecvenei cardiace ............................................................... 35
DILATAIILE ATRIALE ..................................................................... 37
Dilatarea atriului drept ....................................................................... 37
Dilatarea atriului stng ....................................................................... 38
Dilatarea biatrial ............................................................................... 42
SUPRASOLICITAREA VENTRICULAR ......................................... 43
Suprasolicitarea ventricular stng ................................................... 43
Suprasolicitarea ventricular dreapt ................................................. 50
Suprasolicitarea biventricular .......................................................... 50
BOALA CORONARIAN ISCHEMIC ............................................ 53
Angina pectoral stabil ..................................................................... 53
Angina Prinzmetal .............................................................................. 53
Semnificaia supradenivelrii de segment ST n aVR....................... 53
Testarea de efort ................................................................................. 55
Sindroamele coronariene acute .......................................................... 64
Infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST.......... 66

Infarctul miocardic acut fr supradenivelare de segment ST ....... 69


Infarctul miocardic constituit ......................................................... 69
Criterii clasice de localizare a infarctului miocardic ...................... 70
ARITMIILE CARDIACE ...................................................................... 96
TAHICARDIA SINUSAL ............................................................ 101
BRADICARDIA SINUSAL ......................................................... 102
OPRIREA SINUSAL .................................................................... 104
ARITMIA SINUSAL .................................................................... 105
ARITMIILE ATRIALE ................................................................... 105
Extrasistolele atriale ..................................................................... 105
Tahicardiile atriale........................................................................ 112
Wandering pacemaker atrial......................................................... 113
Flutterul atrial ............................................................................... 113
Fibrilaia atrial ............................................................................ 120
ARITMIILE ATRIO-VENTRICULARE JONCIONALE ............ 128
Evadarea joncional .................................................................... 128
Extrasistolele AV joncionale ...................................................... 128
Tahicardia atrioventricular nodal (TAVN) ............................... 135
Tahicardia prin reintrare atrioventricular (TRAV) ..................... 136
ARITMIILE VENTRICULARE ...................................................... 142
Evadarea ventricular ................................................................... 142
Extrasistolele ventriculare ............................................................ 142
Tahicardia paroxistic ventricular .............................................. 154
Tahicardia ventricular neparoxistic
(ritmul idioventricular accelerat) .................................................. 158
Flutterul ventricular ...................................................................... 158
Torsada vrfurilor ......................................................................... 159
Fibrilaia ventricular ................................................................... 159
TULBURRILE DE CONDUCERE ATRIO-VENTRICULAR ..... 160
Blocul atrio-ventricular de grad I ..................................................... 160
Blocul atrio-ventricular de grad II .................................................... 160
Tipul Mobitz I .............................................................................. 160
Tipul Mobitz II ............................................................................. 161
Blocul atrio-ventricular de grad nalt ............................................... 161
Blocul atrio-ventricular complet (grad III)....................................... 161
TULBURRILE DE CONDUCERE INTRAVENTRICULAR ...... 161
Blocul de ramur stng (BRS) ........................................................ 162
Blocul de ramur stng complet ................................................. 162
Blocul de ramur stng tranzitoriu ............................................. 163
Blocul de ramur stng intermitent ............................................ 163
Blocul de ramur stng incomplet .............................................. 163

Blocul de ramur dreapt (BRD) ..................................................... 163


Blocul de ramur dreapt complet ............................................... 163
Blocul de ramur dreapt tranzitoriu............................................ 163
Blocul de ramur dreapt intermitent ........................................... 163
Blocul de ramur dreapt incomplet ............................................ 163
Hemiblocul stng anterior ................................................................ 164
Hemiblocul stng posterior .............................................................. 165
Blocuri bifasciculare ........................................................................ 165
Blocuri trifasciculare ........................................................................ 166
SINDROAMELE DE PREEXCITAIE VENTRICULAR.............. 188
Sindromul Wolff-Parkinson-White .................................................. 188
Sindromul Lown-Ganong-Levine .................................................... 196
Sindromul de preexcitaie ventricular prin fibre Mahaim .............. 198
CARDIOSTIMULAREA ELECTRIC ARTIFICIAL .................... 199
PERICARDITA ................................................................................... 208
MIOCARDITA .................................................................................... 212
BOLILE CARDIACE CONGENITALE ............................................. 213
Dextrocardia ..................................................................................... 213
Defectul septal atrial (DSA) ............................................................. 213
Defectul septal ventricular (DSV) .................................................... 213
Stenoza de arter pulmonar ............................................................ 214
Tetralogia Fallot ............................................................................... 214
Boala Ebstein.................................................................................... 214
ELECTROCARDIOGRAMA N SITUAII SPECIALE ................... 223
Hipopotasemia .................................................................................. 223
Hiperpotasemia................................................................................. 223
Hipocalcemia .................................................................................... 225
Hipercalcemia................................................................................... 225
Efectul digitalei ................................................................................ 226
Efectul amiodaronei ......................................................................... 227
SINDROAMELE UNDEI J ................................................................. 228
Sindromul de repolarizare precoce ................................................... 228
Sindromul Brugada .......................................................................... 232
Hipotermia ........................................................................................ 233
BIBLIOGRAFIE SELECTIV ........................................................... 235

INTRODUCERE
Electrocardiografia este o explorare fundamental n practica medical
curent, cea mai simpl i mai frecvent utilizat procedur de diagnostic n
afeciunile cardio-vasculare.
Electrocardiograma reflect activitatea electric a inimii i ntotdeauna
interpretarea ei trebuie fcut innd cont de semnele i de simptomele pe care
le prezint pacientul evaluat. Aceasta ofer informaii legate de ritmul i de
frecvena cardiac, de conducerea impulsului electric, fiind de o mare acuratee
n diagnosticul aritmiilor i al tulburrilor de conducere intraventriculare. Poate
evidenia suprasolicitarea de presiune sau de volum a cavitilor cardiace, fiind
util n evaluarea diverselor cardiomiopatii dobndite i a bolilor cardiace
congenitale. Este o investigaie indispensabil n diagnosticul i monitorizarea
pacienilor cu boal coronarian cronic precum i n stabilirea diagnosticului i
a conduitei de tratament a pacienilor cu sindroame coronariene acute. De
asemenea, ofer informaii cu privire la echilibrul electrolitic al organismului
(n special pentru potasiu i calciu), dar poate releva i anomalii congenitale ale
canalelor de sodiu miocardice (sindromul Brugada).
Electrocardiograma este utilizat de rutin pentru monitorizarea
pacienilor tratai cu medicamente antiaritmice sau cu alte preparate
farmaceutice care pot influena activitatea electric a inimii. i dovedete
utilitatea i n evaluarea preoperatorie n chirurgia non-cardiac, n screeningul
persoanelor care au ocupaii cu risc crescut, n evaluarea strii de sntate a
sportivilor. Ca metod de cercetare, este utilizat n studiile populaionale
observaionale pe termen lung i n trialurile experimentale ale medicamentelor
cu efecte cardiace poteniale sau cunoscute.
Pentru a descifra ns cu succes enigmele unei electrocardiograme, este
absolut necesar o pregtire anterioar temeinic. n acest scop ne-am strduit
s prezentm ct mai clar i mai sistematizat criteriile de diagnostic
electrocardiografic i s ilustrm fiecare patologie n parte cu exemple
elocvente. Cu excepia ctorva imagini semnalate corespunztor n text, cele
aproape 200 de electrocardiograme prezentate aparin pacienilor spitalizai n
Clinica a III-a Medical, Spitalul Clinic Judeean de Urgene Sfntul Spiridon
Iai, avnd ca medici curani pe Dr. Romeo Artenie, Dr. Codrua Bdescu,
Dr. Cristian Ciobanu i Dr. Gabriel Rou.
Sperm ca aceast carte s fie un manual util pentru studenii care vin
pentru prima dat n contact cu diagnosticul electrocardiografic, precum i un
material uor de parcurs, clar i concis, pentru medicii care doresc s-i
reaminteasc criteriile de diagnostic pentru afeciunile mai mult sau mai puin
frecvent ntlnite n practica medical cotidian.
Autorii

Electrocardiografie practic

NOIUNI GENERALE
DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE
Nodul sinusal
Nodul sinusal este localizat la jonciunea dintre vena cav superioar i
peretele posterior al atriului drept.
Este pacemakerul electrofiziologic al inimii. Descarc impulsuri cu o
frecven de 60-100/min. n diferite condiii fiziologice sau patologice pot fi
realizate i frecvene mai joase (40-60/min) sau mai nalte (pn la 200/min).
Excitaia generat n nodul sinusal strbate jonciunea sino-atrial i se
propag n miocardul atrial de sus n jos, de la dreapta la stnga i dinspre
posterior spre anterior. Unda de excitaie se propag la nivel atrial att prin
miocardul nedifereniat ct i prin ci specifice prefereniale. Se cunosc:
-tractul interatrial, care are 2 categorii de fibre: unele care ajung la AS i
altele care formeaz tractul internodal anterior;
-tractul internodal mijlociu;
-tractul internodal posterior.
Depolarizarea intereseaz iniial atriul drept i dup 30-40 ms este iniiat i
depolarizarea atriului stng. Aceasta continu nc 40-50 ms dup ce
depolarizarea atriului drept este complet. Depolarizarea atrial este urmat de
sistola (contracia) atrial.
Nodul atrio-ventricular
Este situat n septul interatrial inferior, sub endocardul atrial drept,
deasupra inseriei septale a valvei tricuspide i imediat naintea ostiumului
sinusului coronar.
Din punct de vedere funcional jonciunea atrio-ventricular cuprinde:
-Zona AN (atrio-nodal) este zona de tranziie dintre miocardul atrial
i nodul AV. Aici converg terminaiile tracturilor internodale.
-Zona N (nodal) aici are loc ncetinirea stimulului (0,1s);
-Zona NH (nodo-hisian) corespunde zonei de tranziie dintre nodul
AV i trunchiul comun al fasciculului His. La acest nivel se produce
accelerarea progresiv a stimulilor.
Numai zonele AN i NH prezint proprietate de automatism.
Fasciculul His i ramurile sale
De la nivelul nodulului atrio-ventricular, excitaia este condus prin
fasciculul His i reeaua Purkinje n tot miocardul ventricular. Fasciculul His
coboar pe marginea posterioar a SIV membranos. La nivelul SIV muscular se
11

Electrocardiografie practic

divide n dou ramuri: ramul drept i ramul stng. Mai departe, ramul stng va
da natere fasciculului antero-superior i fasciculului postero-inferior. Cele trei
fascicule principale se vor divide n numeroase fibre care vor forma o bogat
reea subendocardic (reeaua Purkinje), ale crei terminaii ptrund n treimea
intern a pereilor ventriculari. Depolarizarea are loc de la endocard spre
epicard. Depolarizarea ventricular este urmat de sistola (contracia)
ventricular.
Vascularizaia miocardului ventricular
ACS (artera coronar stng) se bifurc n dou ramuri principale:
1) ADA (artera descendent anterioar), care are 3 segmente principale:
a)ADA proximal: de la origine pn la emergena primei
perforante septale;
b)ADA mijlocie: de la emergena primei perforante septale pn
la emergena primei diagonale;
Ramurile septale irig 2/3 anterioare ale SIV.
c)ADA distal: distal de emergena primei diagonale.
Ramurile diagonale irig peretele anterior i lateral al VS.
2) ACX (artera circumflex) - irig peretele lateral al VS.
ACD (artera coronar dreapt) d:
-a. nodului sinoatrial - irig nodul sinusal;
-a. marginale - irig peretele liber al VD;
-a. descendent posterioar (ADP) - irig 1/3 posterioar a SIV;
-ramuri pentru peretele inferior al VS (n funcie de dominana
coronarian, peretele inferior al VS poate fi vascularizat i de ramuri din
ACX).
Vascularizaia sistemului excito-conductor:
NS - artera nodului sinusal, ram din ACD (55 %) sau din ACX (45 %).
NAV-artera nodului AV provine din artera interventricular posterioar,
ram din ACD (90 %) sau din ACX (10 %).
Trunchiul comun al fasciculul His are vascularizaie dubl (prima
perforant septal a ADA i ramuri septale din ADP);
-ramul drept - vascularizaie dubl (ADA, ACD);
-fasciculul posterior stng - vascularizaie dubl (ADA, ACD);
-fasciculul anterior stng - ADA.
Inervaia
Influena stimulrii simpatice: crete automatismul sinusal i viteza de
conducere a stimulului n NAV.
Influena stimulrii parasimpatice: deprim automatismul sinusal i
conducerea stimulului n NAV.
12

Electrocardiografie practic

ELECTROCARDIOGRAMA STANDARD
Electrocardiograma standard presupune nregistrarea activitii
electrice cardiace n 12 derivaii: ase derivaii ale membrelor (trei bipolare
notate cu DI, DII, DIII i trei unipolare notate cu aVR, aVL, aVF) i ase
derivaii precordiale (V1-V6).
Derivaiile standard (derivaiile bipolare ale membrelor)
x DI ntre mna dreapt i mna stng;
x DII ntre mna dreapt i piciorul drept;
x DIII ntre mna stng i piciorul stng.

DI
DIII

DII

-DII
-120
O

-DI
180

-DIII
-60
O

+DI
0

+DIII
+120

+DII
+60
O

Fig. 1: Triunghiul lui Einthoven (polaritatea derivaiilor) i sistemul triaxial care rezult n
urma translrii derivaiilor printr-un punct comun situat n centrul triunghiului.

Legea lui Einthoven: DII = DI + DIII (proiecia din DII este egal cu
suma algebric a proieciilor aceluiai vector n DI i DIII).
13

Electrocardiografie practic

Codul culorilor:
Rou mna dreapt;
Galben mna stng;
Negru piciorul drept;
Verde piciorul stng.
Derivaiile unipolare ale membrelor

aVR

aVL
aVF

-aVF
-90
O

+aVR
-150

+aVL
-30

+150
-aVL

+30
-aVR

DI, aVL privesc teritoriul lateral;


DII, DIII, aVF privesc teritoriul inferior.

+90
+aVF
O

Fig. 2: Sistemul triaxial care rezult n urma translrii


derivaiilor printr-un punct comun.

Derivaiile precordiale
V1 (rou) spaiul 4 ic drept, parasternal;
V2 (galben) spaiul 4 ic stng, parasternal;
V3 (verde) la jumtatea distanei dintre V2 i V4;
V4 (maro) spaiul 5 ic stng, pe linia medio-clavicular;
V5 (negru) pe aceeai orizontal cu V4, pe linia axilar anterioar;
V6 (violet) pe aceeai orizontal cu V4, pe linia axilar mijlocie.
Derivaii septale: V1, V2;
Derivaii anterioare: V3, V4;
Derivaii laterale: V5, V6.
14

Electrocardiografie practic

Fig. 3: Poziionarea electrozilor pentru nregistrarea derivaiilor precordiale


(modificat dup Klinge R, 1978).

Derivaii toracice suplimentare:


x derivaii posterioare (utile n evaluarea infarctelor miocardice anterolaterale i postero-inferioare):
V7 pe aceeai orizontal cu V4, pe linia axilar posterioar;
V8 pe aceeai orizontal cu V4, pe linia care coboar prin vrful
omoplatului;
V9 - pe aceeai orizontal cu V4, paravertebral.
x

derivaii drepte (utile n diagnosticul stadiilor iniiale ale SVD i n


evaluarea infarctului miocardic acut de ventricul drept):
V3R, V4R, V5R, V6R pe hemitoracele drept, n puncte simetrice cu V3,
V4, V5, V6.

Verificarea tehnicii de nregistrare


1.etalonarea (mrimea n mm a unui milivolt);
2.viteza de nregistrare;
3.poziionarea corect a electrozilor;
4.identificarea artefactelor de nregistrare (micri ale pacientului,
tremurturi musculare, contacte defectuoase ntre pacient i electrozi, ntre
cabluri i aparat, cureni alternativi parazitari din reea);
5.se va verifica dac exist unde (cele mai ample) amputate (valabil
pentru aparatele de generaie veche, cu peni inscriptoare).

15

Electrocardiografie practic

1.Etalonarea
10 mm = 1 mV (standard)
10 mm = 1 mV

20 mm = 1 mV

5 mm = 1 mV

20 mm = 1 mV (se utilizeaz atunci cnd


traseul este microvoltat i este necesar
mrirea amplitudinii undelor pentru o mai
bun acuratee n citirea traseului ECG).
5 mm = 1 mV (se utilizeaz atunci cnd
traseul are unde cu voltaj mare, care se
suprapun. Reducerea amplitudinii mV
permite separarea undelor).

Definirea termenilor:
Unda pozitiv se caracterizeaz prin amplitudine (ex. amplitudinea undei R).
Unda negativ se caracterizeaz prin adncime (ex. adncimea undei S).

Fig. 4: Undele au amplitudine mare i se suprapun.


Modificarea etalonului (1mV = 10mm 1mV = 5mm) permite separarea undelor.

16

Electrocardiografie practic

2.Viteza de nregistrare
ECG se nregistreaz pe hrtie milimetric. Cea mai mic diviziune este
ptratul cu latura de 1mm. ntre dou linii groase se afl 5 ptrate, att pe
vertical ct i pe orizontal.
V = 25 mm/s
ntre 2 linii groase = 0,2 s (20 ms)
ntre 2 linii subiri = 0,04s (4 ms)
V = 50 mm/s
ntre 2 linii groase = 0,1 s (10 ms)
ntre 2 linii subiri = 0,02s (2 ms)
1mm

V = 10 mm/s atunci cnd sunt necesare


nregistrri prelungite, pentru surprinderea
unor tulburri de ritm.

Fig. 5: La viteza de derulare a hrtiei de 50 mm/s durata intervalului PR


poate fi msurat mai uor i cu mai mult acuratee (PR = 0,10s).
17

Fig. 6: nregistrare cu 10mm/s pentru evaluarea rapid a caracterului aritmiei extrasistolice ventriculare
(monofocale, fr sistematizare).

Electrocardiografie practic

18

Electrocardiografie practic

3. Consecinele poziionrii greite a electrozilor


Imaginile (1) i (7) prezint o ECG corect executat.
Poziionarea greit a electrozilor la nivelul membrelor va produce
modificri numai n derivaiile membrelor, NU i n precordiale.
nregistrrile sunt fcute cu: 10mm/1mV i v=25 mm/s.
Imaginea (2): Poziionare greit mna dreapt - mna stng
n DI: are loc inversiunea tuturor undelor;
DII devine DIII; DIII devine DII;
aVR devine aVL; aVL devine aVR;
aVF rmne nemodificat.
n mod normal, n ceea ce privete morfologia undei P i polaritatea
dominant a complexului QRS, DI este similar cu V6.
Unda P este negativ n aVR, cu 2 excepii: dextrocardia (situs inversus)
i inversiunea electrozilor la mini. Pentru a diferenia cele 2 situaii folosim
urmtorul indiciu: greeala de poziionare a electrozilor produce o discordan
mare ntre DI i V6, n timp ce n dextrocardie (situs inversus) aspectul este
concordant n cele dou derivaii.
Este important de identificat aceast greeal de tehnic i pentru c la
determinarea axei electrice se remarc o puternic deviaie axial dreapt care
orienteaz spre un diagnostic prezumptiv incorect (ex: embolie pulmonar
masiv).
Imaginea (3): Poziionare greit picior drept - picior stng
Aceast greeal de poziionare a electrozilor nu are consecine
electrocardiografice majore.
Imaginea (4): Poziionare greit mna dreapt - picior drept
Se remarc prezena microvoltajului numai n DII i o puternic deviaie
axial dreapt.
Imaginea (5): Poziionare greit mna stng - picior stng
Este un aspect ECG mai greu de identificat. Se remarc inversiunea
undelor n DIII, modificarea axei electrice a inimii (deviere la stnga a axei).
Imaginea (6): Poziionare greit mna dreapt - picior drept i mna
stng - picior stng
Se remarc prezena microvoltajului numai n DI i o puternic deviaie
axial stng.

19

Electrocardiografie practic

20

Electrocardiografie practic

4. Artefactele de nregistrare
x

datorate curentului electric (lipsa unei mpmntri corespunztoare a


aparatului, contactul imperfect ntre electrozi i pacient, interferene din
partea altor aparate electrice care funcioneaz n imediata vecintate).

25 mm/s

25 mm/s

25 mm/s

Fig. 7: Artefacte de nregistrare datorate curentului electric.

datorate contracturilor musculare (ex. Boal Parkinson)

21

Fig. 8: Artefacte de nregistrare datorate contracturilor musculare: pacient cu o form sever de Boal Parkinson.
Se remarc o scurt perioad de ameliorare a contracturilor musculaturii scheletice, cu dispariia aproape total a
undelor parazitare.

Electrocardiografie practic

22

Electrocardiografie practic

datorate ondulaiilor traseului

Fig. 9: Deplasarea continu a liniei izoelectrice


din cauza micrilor respiratorii.

Pentru a obine o nregistrare fr artefacte este important s avem n


vedere urmtoarele aspecte:
-pacientul trebuie poziionat n decubit dorsal, i se recomand s se
relaxeze i s nu fac respiraii ample;
-spaiul n care se efectueaz electrocardiograma trebuie s fie optim
nclzit (aprox. 20-23oC), deoarece frigul provoac tremurturi musculare, iar
cldura excesiv provoac transpiraie.

23

Electrocardiografie practic

NOIUNI FUNDAMENTALE NECESARE


INTERPRETRII ELECTROCARDIOGRAMEI
UNDA P
-reprezint depolarizarea atriilor;
-este pozitiv n toate derivaiile, mai puin aVR;
-durata maxim este de 0,10s;
-amplitudine maxim de 2,5 mm n derivaiile standard;
-unda P este rotunjit, cu o foarte mic depresiune (<1mm), ca expresie
a asincronismului fiziologic al depolarizrii celor dou atrii;

AD

AS

-n DIII i V1 unda P poate fi difazic de tip +/-, dar de amplitudine mic


(amplitudinea componentei pozitive a undei P < 1,5 mm, amplitudinea
componentei negative a undei P < 1,5 mm).
INTERVALUL PQ (PR)
-include unda P i segmentul PQ (PR);
-este izoelectric;
-durata normal este de 0,12-0,20s;
<0,12s -sindroame de preexcitaie ventricular;
-aritmii joncionale;
>0,20s -bloc atrio-ventricular.
COMPLEXUL QRS
-reprezint depolarizarea ventriculilor;
-durata maxim este de 0,10s.
Nomenclatura complexului QRS:
-se folosesc litere minuscule (q, r, s) dac undele sunt mici (<3mm);
-se folosesc litere majuscule (Q, R, S) dac undele sunt mari (>3mm).

24

Electrocardiografie practic

25 mm/s

Fig. 10: Simboluri utilizate pentru nomenclatura


complexului QRS (dup Chung E. - 1980).

Fig. 11: Traseu cu microvoltaj.


(3+1)DI + (3+1)DII + (2)DIII = 10

Microvoltajul se definete atunci cnd suma deflexiunilor complexului


QRS (indiferent de semn) n derivaiile standard (DI+DII+DIII) este < 15 mm.
Fig. 12: n DIII aspectul este de Qr cu T
pozitiv. Unda Q este adnc n DIII i abia
schiat n aVF. Dispare complet la manevra
de inspir profund (Q poziional).

25

Electrocardiografie practic

Fig. 13: n DIII aspectul este de qR cu T negativ. Unda Q este mai adnc n DIII
i schiat n aVF. n DIII se remarc variaia adncimii undei Q cu respiraia.
Dispar aproape complet la manevra de inspir profund. (Q poziional)

Fig. 14: Unde Q adnci n DII, DIII, aVF. Diminu nesemnificativ (i rmn patologice)
dup manevra de inspir profund (sechel de infarct miocardic inferior).

26

Electrocardiografie practic

Este normal o und q n DI, aVL, V6 (explicat prin proiecia


vectorului de depolarizare septal).
Unda Q poziional este evident n DIII. Este mic sau schiat n
aVF i apare n mod excepional n DII. Uneori este ns necesar diferenierea
de sechela de infarct miocardic inferior. Se efectueaz proba inspiraiei maxime
(pacientul este rugat s efectueze un inspir profund i se urmrete dinamica
ECG a unei Q).
-cord orizontalizat (Q poziional): Q se micoreaz pn la dispariie
n DIII. Din aVF i DII va dispare chiar mai repede.
-sechela de infarct miocardic inferior: unda Q i reduce amplitudinea,
dar rmne evident n DIII, aVF i DII.
Unda R crete progresiv, de la o derivaie la alta, din V1 pn n V5
(unde este maxim) i scade puin n V6. Unda S crete uor din V1 n V2 (unde
este maxim), dup care scade progresiv pn n V6. Unda S poate fi absent n
V5, V6. Tranziia de la complexe dominant negative la complexe dominant
pozitive se face de regul n V3.

Fig. 15: Dinamica complexului QRS n precordiale (dup Marcu C. i Bostaca I. - 2002).

Fig. 16: Timpul de activare


ventricular se msoar de la
nceputul complexului QRS pn
la vrful undei R
(dup Marcu C i Bostaca I-2002).

27

Electrocardiografie practic

SEGMENTUL ST
-este izoelectric (n derivaiile membrelor i n precordialele stngi);
-durata segmentului ST este de 0,10-0,12s.
-n precordialele drepte (V1, V2) segmentul ST apare uor supradenivelat
(1-2 mm);
Punctul J este punctul de jonciune dintre QRS i segmentul ST.
UNDA T
-reprezint repolarizarea ventriculilor;
-unda T este pozitiv n toate derivaiile, mai puin aVR;
-uneori T este difazic sau uor negativ n DIII;
-unda este asimetric (panta ascendent mai lent, iar panta descendent
mai rapid).
-amplitudine T=R (cel mai amplu T din derivaiile standard trebuie s
fie egal cu aproximativ din cel mai amplu QRS);
T amplu = cnd depete din R;
T mic, plat = cnd este sub din R;
T izoelectric = cnd nu se distinge din linia izoelectric.
UNDA U
-de regul este o und mic (<1mm), concordant cu T;
-hipopotasemia i digitala, care prelungesc durata potenialului de
aciune n reeaua Purkinje, genereaz unde U ample i de durat crescut.
-unde U ample apar i n suprancrcarea prin presiune sau prin volum a
ventriculului stng.

25 mm/s

Fig. 17: Unde U (marcate cu sgei).

28

Electrocardiografie practic

INTERVALUL QT
-include complexul QRS, segmentul ST i unda T (depolarizarea i
repolarizarea ventricular);
-durata este dependent de frecven.
Se utilizeaz formula Bazett:
QT = k , unde k este o constant cu valoarea de 0,37 la brbai i
0,40 la femei, iar R-R este durata intervalului dintre dou unde R succesive.
QTc = QT msurat/ 
Valoarea normal pentru QTc este:
< 0,45 s (pentru brbai);
< 0,46 s (pentru femei).
Simplificat:
La FC 70/min, QT are limita superioar 0,40s.
Limita inferioar se obine scznd 0,07s din limita superioar.
Pentru fiecare 10 bti/min n minus se adaug la limita superioar,
respectiv inferioar 0,02s. Pentru fiecare 10 bti/min n plus se scad din limita
superioar, respectiv inferioar 0,02s.

DETERMINAREA AXEI ELECTRICE


Axa electric a complexului QRS este axa electric principal a inimii.
Determinarea QRS (n plan frontal)
cu ajutorul sistemului de referin triaxial
Se traseaz un cerc care are reprezentate 3 diametre: unul orizontal (DI)
i dou oblice (DII i DIII), la un unghi de 600 unul fa de cellalt.
Extremitatea pozitiv a lui DI se noteaz cu 00 iar cea negativ cu 1800. Cercul
se noteaz de la 00 la 1800 n sens orar i de la 00 la -1800 n sens antiorar. Se
calculeaz suma algebric a deflexiunilor complexului QRS n DI i respectiv n
DIII. Valorile matematice obinute (cu respectarea semnului algebric) se
reprezint ca segmente pe axele celor dou derivaii. Se traseaz perpendiculare
prin punctele respective. Punctul de intersecie al celor dou perpendiculare este
vrful vectorului axei electrice a complexului QRS. Originea vectorului axei
electrice este n centrul cercului.

29

Electrocardiografie practic

-DII
-120

+6,5

-DIII
-60

-1

-DI
180

+DI
0

+DIII
+120

+7

+DII
+60
O

Fig. 18: DI: (-1) + (+6,5) = +5,5 i DIII: +7 QRS intermediar (+650).

+11
-DII
-120
O

+4

-DI
180

-DIII
-60
O

+DI
0

-12
+DIII
+120

+DII
+60
O

Fig. 19: DI: +11 i DIII: (+ 4) + (-12) = - 8 QRS deviat la stnga (-140).

30

Electrocardiografie practic

-DII
-120

+0,5

-DIII
-60

-3,5

-DI
180

+5

+DI
0

+DIII
+120

+DII
+60

Fig. 20: DI: (+ 0,5) + (- 3,5) = - 3 i DIII: + 5 QRS deviat la dreapta (+1240).

QRS intermediar = ntre 0 i +90


QRS orizontal = 0
QRS vertical = +90
QRS deviat la stnga = ntre 0 i -90
QRS deviat la dreapta = ntre +90 i +180
Deviaie axial extrem = ntre -90 i -180
QRS normal: ntre -30 i +100
Deviaia axial stng ntre
0 i -30 i deviaia axial dreapt
ntre +90 i +100 pot fi normale
(de tip poziional).
Sunt ntotdeauna patologice
deviaiile axiale stngi mai mari de
-30 i cele drepte mai mari de
+100.

Fig. 21: Deviaiile axiale


(dup Goldberger A. - 2008).

31

Electrocardiografie practic

Determinarea QRS (n plan frontal)


cu ajutorul sistemului de referin hexaxial
Se traseaz un cerc care are reprezentate 6 diametre: unul orizontal (D I)
i cinci oblice (D II, D III, aVR, aVL, aVF), separate ntre ele de unghiuri de
300. Diametrul orizontal este D I. Extremitatea pozitiv a lui D I se noteaz cu
00 iar cea negativ cu 1800. Cercul se noteaz de la 00 la 1800 n sens orar i de
la 00 la -1800 n sens antiorar. Determinarea QRS urmeaz aceiai pai ca n
cazul sistemului de referin triaxial, utiliznd derivaiile DI i aVF.

Determinarea rapid, aproximativ a QRS


Principiu: dac exist o derivaie (dintre derivaiile membrelor) n care
complexul QRS este echidifazic (R=S), atunci QRS este perpendicular pe
acea derivaie.
R=S n DI QRS este perpendicular pe DI. Deci axa poate fi la
+90 sau la -90. Evalum aspectul complexului QRS n aVF (aVF este
perpendicular pe DI, deci paralel cu axa). Dac complexul QRS este pozitiv n
aVF, vectorul axei are acelai sens cu aVF (axa va fi la +90), iar dac
complexul QRS este negativ n aVF, vectorul axei va fi de sens opus fa de
aVF (axa va fi la -90).
R=S n DII QRS este perpendicular pe DII. Deci axa poate fi la
+150 sau la -30. Evalum aspectul complexului QRS n aVL (aVL este
perpendicular pe DII, deci paralel cu axa). Dac complexul QRS este pozitiv n
aVL, vectorul axei are acelai sens cu aVL (axa va fi la -30), iar dac
complexul QRS este negativ n aVL, vectorul axei va fi de sens opus fa de
aVL (axa va fi la +150).
R=S n DIII QRS este perpendicular pe DIII. Deci axa poate fi la
+30 sau la -150. Evalum aspectul complexului QRS n aVR (aVR este
perpendicular pe DIII, deci paralel cu axa). Dac complexul QRS este pozitiv n
aVR, vectorul axei are acelai sens cu aVR (axa va fi la -150), iar dac
complexul QRS este negativ n aVR, vectorul axei va fi de sens opus fa de
aVR (axa va fi la +30).
R=S n aVR QRS este perpendicular pe aVR. Deci axa poate fi la
+120 sau la -60. Evalum aspectul complexului QRS n DIII (DIII este
perpendicular pe aVR, deci paralel cu axa). Dac complexul QRS este pozitiv
n DIII, vectorul axei are acelai sens cu DIII (axa va fi la +120), iar dac
complexul QRS este negativ n DIII, vectorul axei va fi de sens opus fa de
DIII (axa va fi la -60).

32

Electrocardiografie practic

R=S n aVL QRS este perpendicular pe aVL. Deci axa poate fi la


+60 sau la -120. Evalum aspectul complexului QRS n DII (DII este
perpendicular pe aVL, deci paralel cu axa). Dac complexul QRS este pozitiv n
DII, vectorul axei are acelai sens cu DII (axa va fi la +60), iar dac complexul
QRS este negativ n DII, vectorul axei va fi de sens opus fa de DII (axa va fi
la -120).
R=S n aVF QRS este perpendicular pe aVF. Deci axa poate fi la
0 sau la 180. Evalum aspectul complexului QRS n DI (DI este
perpendicular pe aVF, deci paralel cu axa). Dac complexul QRS este pozitiv n
DI, vectorul axei are acelai sens cu DI (axa va fi la 0), iar dac complexul
QRS este negativ n DI, vectorul axei va fi de sens opus fa de DI (axa va fi la
180).

ROTAIILE CORDULUI
Vectorul axei electrice poate fi deviat de la direcia sa normal prin
rotaia inimii n jurul uneia dintre axele anatomice: longitudinal, anteroposterioar, transversal.
Axa longitudinal (baz - vrf)
x rotaie orar Rs n DI i qR n DIII;
x rotaie antiorar qR n DI i Rs n DIII.
Axa antero-posterioar
x rotaie antiorar - vrful cordului se orizontalizeaz
-QRS stng:
aspect RI-SIII;
mic und Q n DI, dar lipsete n DIII.
x rotaie orar - vrful cordului se verticalizeaz
-QRS dreapt:
aspect SI-RIII;
mic und Q n DIII, dar lipsete n DI.
Axa transversal
x vrful cordului se deplaseaz spre anterior (vrf nainte)
qR n DI, DII i DIII;
x vrful cordului se deplaseaz spre posterior (vrf napoi)
Rs n DI, DII i DIII (cu sII>sIII).

33

Electrocardiografie practic

DEVIAIILE QRS DE TIP POZIIONAL


Deviaia axial stng
-este ntlnit n urmtoarele situaii: tip constituional picnic, obezitate,
ascit n cantitate mare, gravide n trimestrul 2 sau 3 de sarcin;
-deviaia axial stng este moderat (0 i -30);
-aspectul complexului QRS este qRI-rSIII;
-unda T este concordant cu sensul deflexiunii principale a QRS.

Fig. 22: n cazul prezentat (pacient picnic i obez),


dinamica respiratorie a diafragmului modific
poziia cordului n torace, ceea ce are ca expresie
ECG modificarea aspectului complexului QRS n
DIII i variaia axei electrice a inimii. n apnee postinspir profund complexul QRS devine constant ca
morfologie.

34

Electrocardiografie practic

Deviaia axial dreapt


-tip constituional longilin;
-emfizem pulmonar;
-deviaie axial dreapt moderat (+90 i +100);
-aspectul complexului QRS: rSI-qRIII;
-unda T este concordant cu sensul deflexiunii principale a
complexului QRS.

DEVIAIILE QRS DE TIP PATOLOGIC


Deviaia axial stng
-este ntlnit n urmtoarele situaii: SVS, BRS;
-deviaia axial stng este peste -30;
-aspectul complexului QRS: qRI-rSIII (SVS);
-aspectul complexului QRS: RI-rSIII (BRS);
-segmentul ST i unda T sunt de sens opus fa de sensul deflexiunii
principale a complexului QRS.
Deviaia axial dreapt
-este ntlnit n urmtoarele situaii: SVD;
-deviaia axial dreapt este peste +100;
-aspectul complexului QRS: rSI-qRIII;
-segmentul ST i unda T sunt de sens opus fa de sensul deflexiunii
principale a complexului QRS.

CALCULUL FRECVENEI CARDIACE


Metoda clasic
FC = 1min/durata RR
V=25mm/s FC = 6000 (ms)/ [nr x 4(ms)]
V=50mm/s FC = 6000 (ms)/ [nr x 2(ms)]
Unde nr este numrul de ptrele dintr-un interval R-R.
Metoda rapid: 300-150-100-75-60-50
Se repereaz pe ECG un complex QRS care se suprapune peste o linie
groas. Dac viteza de derulare a hrtiei este de 25 mm/s se numr fiecare linie
groas (300-150-100-75-60-50) pn la urmtorul complex QRS. Dac viteza
de derulare a hrtiei este de 50 mm/s se numr fiecare a doua linie groas
(300-150-100-75-60-50) pn la urmtorul complex QRS.
35

Electrocardiografie practic

25 mm/s
300
150
100
75

50 mm/s

300
150
100

75
60

60
50

50

25 mm/s

3000 150
50 1000 75

50 mm/s

3000 150

100

75

Calculul rapid al frecvenei cardiace la pacienii n fibrilaie atrial


V = 25mm/s
Se numr complexele QRS de pe o distan de 10 cm i valoarea
obinut se nmulete cu 15.
25 mm/s

10 cm = 100 mm; 1mm = 0,04s; 10 cm = 4s;


Prin nmulirea cu 15 obinem numrul de complexe QRS din 60s, adic
numrul de bti/minut. n exemplul prezentat FC = 10 x 15 = 150 bti/min.
Sunt electrocardiografe care marcheaz automat pe hrtia ECG intervale
de 3 secunde. n acest caz frecvena cardiac poate fi estimat nmulind cu 20
numrul de complexe QRS nregistrate ntr-un interval de 3 s.
36

Electrocardiografie practic

DILATAIILE ATRIALE
Activarea atrial normal:
-activarea ncepe n atriul drept;
-dup 0,03-0,04s ncepe i activarea atriului stng;
-activarea AD se termin naintea finalizrii activrii AS.
La suprasolicitarea prin presiune sau prin volum, atriile rspund prin
dilatarea cavitii. Dilatarea atrial n sine nu modific durata intervalului PQ.
Durata segmentului PQ se scurteaz relativ n cazurile n care durata lui P
crete.

Fig. 23: Aspectul undei P n DII i V1 n condiii normale i de dilatare atrial


(dup Goldberger A. - 2008).

DILATAREA ATRIULUI DREPT


Cauze:
-Cordul pulmonar cronic (deoarece este asocierea cea mai frecvent,
aspectul a fost numit P pulmonar);
-cardiopatii congenitale cu suprancrcarea cordului drept.
Criterii ECG:
-undele P au amplitudine > 2,5mm n DII, DIII, aVF;
La pacienii cu emfizem pulmonar se poate remarca o reducere global a
amplitudinii undelor nregistrate. n consecin, amplitudinea undei P poate s
nu depeasc 2,5mm. n aceast situaie este utilizat raportul P/QRS. Acest
raport este n mod normal de aproximativ 0,2. n caz de dilatare a AD raportul
este > 0,5.
-durata undei P este n limite normale;
-unda P are aspect ascuit, simetric;
-n V1 componenta pozitiv a undei P este dominant, nalt peste
1,5mm.
37

Electrocardiografie practic

Fig. 24: Undele P sunt nalte n DII, DIII, aVF (4mm), ascuite i simetrice.
Au durat normal (0,08s).

DILATAREA ATRIULUI STNG


Cauze:
-stenoza mitral (deoarece este asocierea cea mai frecvent, aspectul a
fost numit P mitral);
-insuficiena mitral;
-afeciuni care determin creterea presiunii telediastolice n VS i
consecutiv creterea presiunii n AS (stenoza aortic, insuficiena aortic,
HTA).
Criterii ECG:
-amplitudinea undei P este n limite normale;
-undele P au durata crescut 0,12s;
-undele P au aspect bifid (distana dintre vrfuri > 0,04s);
-n V1 componenta negativ a undei P este dominant, adnc peste
1,5mm.

AD

>40ms

AS

Fig. 25: Aspectul undei P


n dilatarea de AS.

38

Electrocardiografie practic

Fig. 26: RS 79/min; QRS intermediar (+30); dilatare de AS.

Fig. 27: Acelai pacient, nregistrare cu 1mV = 20mm i viteza 50mm/s.


Unda P este croetat (distana dintre vrfuri = 0,08s) i are durat de 0,12s.
n V1 componenta negativ are amplitudine i durat crescute (dilatare AS).
39

Fig. 28: RS 82/min; QRS deviat la stnga (-20); dilatare de AS (V1);


SVS cu modificri secundare de faz terminal (Indice Sokolow-Lyon = 37 mm).

Electrocardiografie practic

40

Fig. 29: RS 77/min; QRS deviat la stnga (-510); BRS.


Unda P este croetat, are durata de 0,14s, iar distana dintre vrfuri este de 0,08s.
n V1 componenta negativ este cu durat i adncime crescute (dilatare de AS).

Electrocardiografie practic

41

Electrocardiografie practic

V1
25 mm/s

Fig. 30: Dilatare sever de AS


(n V1 adncimea componentei negative a undei P este de 3mm).

DILATAREA BIATRIAL
Cauze:
-cardiopatii congenitale (DSA);
-pericardite constrictive;
-stenoza mitral (dilatare de AS) care a evoluat n timp spre afectare a
cordului drept (dilatare de AD prin insuficien tricuspidian).
Criterii ECG:
Semne de dilatare a AS asociate cu semne de dilatare a AD:
-unda P cu amplitudine de > 2,5mm n DII, DIII, aVF;
-durata undei P > 0,10s;
-unda P bifid;
-n V1 unda P este larg i difazic. Att componenta pozitiv
(corespunzatoare AD) ct i cea negativ (corespunzatoare AS) au
amplitudinea fiecare > 1,5mm.

42

Electrocardiografie practic

SUPRASOLICITAREA VENTRICULAR
Consecinele electrice ale suprasolicitrii ventriculare sunt:
-crete amplitudinea vectorilor care privesc ventriculul afectat;
-se prelungete durata depolarizrii ventriculare;
-se modific repolarizarea ventriculului afectat;
-are loc modificarea axei electrice a cordului.
SUPRASOLICITAREA VENTRICULAR STNG
-de presiune: stenoz aortic, HTA (obstacol sau rezisten crescut n
calea ejeciei VS) situaie n care crete grosimea pereilor VS;
n timp, se instaleaz disfuncia sistolic a VS. Ca mecanism adaptativ,
n scopul meninerii volumului sistolic, are loc dilatarea cavitii VS
(hipertrofia concentric a VS evolueaz ctre hipertrofie excentric).
-de volum: insuficien aortic, unturi intracardiace (creterea umperii
diastolice) - situaie n care crete dimensiunea cavitii VS;
-mixte: valvulopatii combinate.
Din punct de vedere anatomic hipertrofia VS poate fi:
-concentric perei cu grosime crescut, cavitate nedilatat;
-excentric perei cu grosime crescut, cavitate dilatat;
-asimetric perei cu grosime crescut, dar SIV este mult mai gros
comparativ cu ceilali perei, raportul depind 1,3 n favoarea SIV (ex. CMH).
Atenie! NU confundai!
Modificrile primare ale fazei terminale
Modificrile de repolarizare ventricular sunt considerate primare
atunci cnd modificrile de segment ST i und T apar ca o anomalie primar i
independent n raport cu procesul de depolarizare ventricular (ex: angina
pectoral, infarctul miocardic acut cu sau fr supradenivelare de segment ST,
pericardita acut).
Modificrile secundare ale fazei terminale
Modificrile de repolarizare ventricular sunt considerate secundare
atunci cnd modificrile de segment ST i und T apar ca o consecin a

43

Electrocardiografie practic

desfurrii anormale a procesului de depolarizare ventricular (SVS, SVD,


BRS, BRD, WPW). Segmentul ST i unda T sunt de sens opus fa de
deflexiunea principal a complexului QRS.

Criterii ECG pentru SVS:


-Indice Sokolow-Lyon: S (din V1) + R (din V5 sau V6) > 35mm;
-Indice McPhie: S (cel mai mare din derivaiile toracice, nainte de
tranziie) + R (cel mai mare din derivaiile toracice, dup tranziie) > 45mm;
Criterii adiionale de voltaj:
-R (DI) + S (DIII) > 25mm;
-R (aVL) > 11mm;
-R (aVF) > 20mm;
-S (aVR) > 14mm;
-R (V5,V6) > 26 mm.
-durata QRS < 0,12s;
-timp de activare ventricular > 0,05s n V5, V6;
-modificri secundare de faz terminal segmentul ST i unda T sunt
discordante (de sens opus) fa de polaritatea dominant a QRS, adic acolo
unde QRS este predominant pozitiv (DI, aVL, V5, V6), segmentul ST este
subdenivelat, unda T este negativ, iar acolo unde complexul QRS este
dominant negativ (DIII, aVF, V1, V2), segmentul ST este supradenivelat, unda
T este pozitiv.
-deviaie axial stng.
Orienteaz ctre suprancrcare sistolic (prin presiune): voltajul mare al
complexului QRS i modificrile secundare ale fazei terminale (mai sus
descrise) n precordialele stngi. Atunci cnd modificrile de segment ST i
und T sunt majore se folosete termenul de ventricul stng forat. Aceasta
exprim o HVS extrem ischemie subendocardic prin creterea marcat a
tensiunii parietale ventriculare.
Orienteaz ctre suprancrcare diastolic (prin volum): voltajul mare al
complexului QRS, undele Q adnci i undele T pozitive, ample n precordialele
stngi.

44

Electrocardiografie practic

Fig. 31: Fibrilaie atrial cu FVM 60/min; QRS deviat la stnga (-220); SVS (Indice
Sokolow-Lyon = 64); modificri secundare de faz terminal (DI, aVL, V 4-V6). n precordiale
undele au amplitudine mare i se suprapun. Reducerea amplitudinii milivoltului permite
separarea undelor, pentru o corect calculare a voltajului lor.

45

Fig. 32: RS 60/min; QRS deviat la stnga (-110); SVS cu modificri secundare de faz terminal.

Electrocardiografie practic

46

Fig. 33: Fibrilaie atrial cu FVM 91/min; QRS intermediar (+530); SVS (Indice Sokolow-Lyon 62,5) cu modificri secundare de
faz terminal majore n derivaiile precordiale (forare ventricular). Segmentul ST este subdenivelat orizontal 1mm n V 3,
3mm n V4, 4mm n V5 i 3mm n V6. Unda T este negativ, ampl, ascutit dar asimetric. n derivaiile membrelor segmentul ST
este uor subdenivelat orizontal 0,5mm n DI, DII, aVF cu T schiat negativ, sugernd ischemie miocardic ntins.

Electrocardiografie practic

47

Fig. 34: Fibrilaie atrial cu FVM 70/min; QRS deviat la stnga (-220); SVS (Indice Sokolow-Lyon 42).
Prezena undelor T ample i pozitive n precordiale pledeaz pentru o suprasolicitare ventricular stng de volum.
(ECG aparine unui pacient cu insuficien aortic sever).

Electrocardiografie practic

48

Fig. 35:Fibrilaie atrial cu FVM 87/min; QRS deviat la stnga (-260); se remarc fenomenul de alternan electric a
complexului QRS; frecvena undelor atriale de 500/min exclude flutterul atrial.
Diagnosticul de SVS este susinut de urmtoarele criterii: deviaie axial stng; unda R n DI = 14mm; unda S n DIII = 16 mm;
R(DI)+S(DIII) = 30mm; R(aVL) = 14 mm; timp de activare ventricular = 0,06s n V 5 i V6.

Electrocardiografie practic

49

Electrocardiografie practic

SUPRASOLICITAREA VENTRICULAR DREAPT


-de presiune: stenoza de arter pulmonar, HTAP primitiv sau
secundar;
-de volum: DSV larg.
Criterii ECG pentru SVD:
-unde R nalte n precordialele drepte i unde S profunde pn n
precordialele stngi;
-zona de tranziie deplasat la stnga de V3;
-Indice Sokolow-Lyon: R (V1) + S (V5 sau V6) > 10,5mm;
-durata QRS < 0,12s;
-timp de activare ventricular > 0,03s n V1;
-modificri secundare de faz terminal n derivaiile precordiale drepte
segmentul ST i unda T sunt discordante fa de polaritatea dominanta a
QRS (QRS este predominant pozitiv n V1, segmentul ST este subdenivelat iar
unda T este negativ);
-deviaie axial dreapt.

SUPRASOLICITAREA BIVENTRICULAR
Se identific electrocardiografic att semne de SVS ct i de SVD. Din
punct de vedere electric VS are o expresie ECG de 10 ori mai mare dect VD.
n condiii de SVS aceasta este mult amplificat, astfel nct elementele de SVD
pot s nu fie manifeste pe ECG de suprafa.

50

Electrocardiografie practic
50 mm/s

50 mm/s

50 mm/s

Fig. 36: RS 58/min; QRS deviat la dreapta (+1280); P pulmonar n DII, DIII, aVF;
unde P nalte i n V2-V6; SVD (indice Sokolow-Lyon = 16mm).

51

52

Fig. 37: RS 74/min; QRS deviat la stnga (-360); BRD minor; dilatare biatrial; suprasolicitare
ventricular dreapt (Indice Sokolow-Lyon = 15 mm). Deviaia axial stng poate fi consecina unui
HBSA sau a SVS mascate de SVD important.

25 mm/s

Electrocardiografie practic

Electrocardiografie practic

BOALA CORONARIAN ISCHEMIC


ANGINA PECTORAL STABIL
Criterii electrocardiografice:
1.modificri minore de segment ST i und T
-unde T izoelectrice n DI, DII, aVL, V3-V6;
-unde T pozitive dar mici (T/R<1/20) n DI, DII, aVL, V3-V6;
-gruparea modificrilor de repolarizare ventricular n funcie de
distribuia circulaiei coronariene.
2.modificri majore de segment ST i und T
-subdenivelarea segmentului ST;
-inversiunea undei T.
ECG de repaus poate fi normal chiar i la pacienii cu angin sever.
Deci o ECG de repaus normal nu exclude diagnosticul de ischemie. De aceea
ECG de efort este testul de elecie iniial pentru diagnosticarea bolii coronariene
i pentru stratificarea riscului.
Anomaliile ECG de repaus cum ar fi subdenivelarea de segment ST,
undele Q, HBSA, BRS se asociaz cu un prognostic nefavorabil al anginei
stabile.
ANGINA PRINZMETAL
Este o form particular de angin pectoral, cu debut n repaus, de
regul la aceeai or din zi sau din noapte. Din punct de vedere
electrocardiografic se manifest prin supradenivelare de segment ST n unele
derivaii, cu subdenivelare de segment ST n derivaiile opuse (modificare
reciproc), putnd crea confuzii cu infarctul miocardic acut. Enzimele de
citoliz miocardic sunt ns n limite normale, iar traseul ECG revine rapid la
aspectul iniial (<20 de minute).
SEMNIFICAIA SUPRADENIVELRII
DE SEGMENT ST N AVR
Din punct de vedere electric, derivaia aVR este opus derivaiilor DI,
aVL, V4-V6. Prin urmare, subdenivelarea segmentului ST n aceste derivaii va
produce supradenivelare reciproc n aVR. Deasemeni, derivaia aVR
53

Electrocardiografie practic

nregistreaz n mod direct activitatea electric a tractului de ejecie al VD i a


poriunii bazale a septului interventricular. Infarctul miocardic acut (STEMI) cu
aceast localizare ar putea produce, cel puin teoretic, supradenivelare de
segment ST n aVR.
Mecanismele de producere ale supradenivelrii de segment ST n aVR
sunt:
-ischemia subendocardic difuz, cu subdenivelare de segment ST n
derivaiile laterale i cu modificri reciproce n aVR (cel mai probabil);
-infarctul miocardic acut (STEMI) al segmentului bazal al septului
interventricular. Avnd n vedere faptul c acest segment este vascularizat de
prima perforant septal, ischemia sau infarctul miocardic acut cu aceast
localizare implic afectarea ADA proximal sau a trunchiului arterei coronare
stngi.
Valoarea predictiv a supradenivelrii de segment ST n aVR:
1.n contextul prezenei de subdenivelri de segment ST n multiple
derivaii i al simptomelor de ischemie miocardic:
-ST n aVR 1mm indic ocluzie proximal a ADA sau ocluzie a
trunchiului arterei coronare stngi sau afectare tricoronarian sever (ADA,
ACX, ACD).
-ST n aVR V1 difereniaz ocluzia trunchiului ACS de ocluzia
proximal a ADA (susine diagnosticul de ocluzie a trunchiului ACS).
-ST n aVR 1 mm este un bun predictor pentru necesarul de
revascularizaie miocardic (by-pass aorto-coronarian).
-absena ST n aVR exclude aproape ntotdeauna o leziune
semnificativ a trunchiului ACS.
2.n contextul infarctului miocardic acut (STEMI) anterior: ST n
aVR 1mm este nalt specific pentru ocluzia ADA, proximal de prima
perforant septal.
3.n cadrul testului de efort: ST n aVR 1mm n timpul probei este
predictiv pentru stenoz ostial a ADA sau pentru ocluzia trunchiului ACS.
La pacienii cu sindroame coronariene acute, amplitudinea
supradenivelrii de segment ST n aVR se coreleaz cu mortalitatea. Deoarece
ST n aVR este predictiv pentru leziuni coronariene critice, acest aspect ECG
ncepe s fie acceptat ca un echivalent de STEMI care necesit de urgen
terapie de reperfuzie.

54

Electrocardiografie practic

TESTAREA DE EFORT
Testarea de efort este o metod de evaluare a aparatului cardio-vascular
n condiii de suprasolicitare. Se efectueaz un efort fizic standardizat (la
cicloergometru sau la covorul rulant), progresiv cresctor, sub monitorizarea
permanent a electrocardiogramei i a tensiunii arteriale.
Aceast testare se efectueaz pentru:
a) diagnosticul ischemiei miocardice
n prezena simptomelor sugestive (dureri toracice anterioare,
palpitaii sau dispnee la efort), la pacienii cu electrocardiogram de
repaus normal;
n absena simptomelor, la pacienii cu risc cardiovascular mediu
sau nalt (sindrom metabolic, diabet zaharat, factori de risc
coronarian multipli);
b) evaluarea tratamentului cardio-vascular sau a capacitii funcionale a
pacientului.
Testul este pozitiv pentru ischemie miocardic dac:
1. Subdenivelarea segmentului ST este:
-de tip orizontal sau descendent 1mm, msurat la 0,08s dup punctul J
-de tip oblic ascendent 2 mm, msurat la 0,08s de punctul J;
-subdenivelarea suplimentar cu 2 mm, msurat la 0,08s dup
punctul J, dac pe traseul de repaus este prezent subdenivelarea
segmentului ST.
2. Supradenivelarea segmentului ST 1 mm (ex. angina Prinzmetal).
3. Apar modificri n polaritatea undei T
-negativarea undei T nsoit de subdenivelarea de segment ST;
-pozitivarea undei T (negativ pe traseul de repaus).
Cu ct obstrucia (stenoza) coronarian este mai sever, cu att apar mai
devreme modificrile ischemice n timpul probei de efort.
ECG de efort nu are valoare diagnostic n prezena BRS, a ritmului
cardiostimulat, a sindromului WPW. Rezultatele sunt mai puin sigure la
pacienii cu ECG de repaus anormal prin prezena SVS, a tulburrilor de
conducere intraventricular, digitalizai.

55

Fig. 38: RS 61/min; QRS deviat la stnga (-60); Subdenivelare orizontal


de segment ST 1mm V3-V6 i T aplatizat n DII i negativ n DIII, aVF.

Electrocardiografie practic

56

Fig. 39: Tahicardie sinusal 109/min; QRS intermediar (+600); Subdenivelare de segment ST oblic
descendent de 1 mm msurat la 0,08s de punctul J n DII, DIII, aVF; subdenivelare orizontal de
segment ST de 1mm n V4-V6. Unde T negative n DII, DIII, aVF.

25 mm/s

Electrocardiografie practic

57

Fig. 40: Sus: Bradicardie sinusal 55/min; QRS intermediar (+100); n DI, aVL segmentul ST este subdenivelat
orizontal 0,5 mm, iar undele T sunt negative i simetrice; segmentul ST este subdenivelat orizontal 0,5 mm n V 4-V6.
Undele T sunt: izoelectric n V3, negativ n V4, plat n V5.
Jos: n timpul episodului de fibrilaie atrial cu ritm rapid (FVM = 148/min) se nregistreaz subdenivelri
importante ale segmentului ST n DII, DIII, aVF, V3-V6 i supradenivelare de segment ST n aVR de 3 mm, egal cu
cea din V1 (aspect sugestiv pentru ocluzia de trunchi al arterei coronare stngi).

Electrocardiografie practic

58

Fig. 41: Test de efort la cicloergometru. n condiii de repaus (1): RS 51/min; QRS intermediar (+260); Segment ST
subdenivelat orizontal 0,5 mm n DI; unda T izoelectric n DI i negativ n aVL, V 5, V6. Test de efort submaximal, oprit datorit
dispneei. Se remarc pseudo-normalizarea undelor T (2) - unda T devine izoelectric n aVL, pozitiv n V5, V6. Apare
subdenivelare orizontal de segment ST de 1mm n V 6. nregistrri la 3 min (3), 5 min (4), 7 min (5) de la oprirea efortului.
Segmentul ST este subdenivelat orizontal 0,5 mm n DI, 2 mm n V 5, V6. Unda T redevine negativ n aVL.
Testul de efort demasc prezena ischemiei n teritoriul lateral.

Electrocardiografie practic

59

Electrocardiografie practic

60

n condiii de repaus (1): RS 94/min; QRS


intermediar (+420); Segment ST subdenivelat
orizontal 1mm n DII, DIII, aVF. Test de efort
submaximal. Efort oprit datorit durerii precordiale
dup 2min la 25W i 2min la 50W.
Dup efort (2): Tahicardie sinusal 150/min.
Subdenivelare de segment ST de 1mm n DI, 2mm n
DII, 1mm n DIII, 2mm n aVF, 2mm nV 4, 3mm n V5,
2mm n V6. Supradenivelare de segment ST n aVR de
2mm > V1 (aspect sugestiv pentru ocluzie sever a
trunchiului arterei coronare stngi).
nregistrri la 3 min (3), 5 min (4), 7 min (5)
de la oprirea efortului. Se remarc agravarea
modificrilor ischemice: subdenivelarea de segment
ST din DII, DIII, aVF, V4-V6 devine oblic
descendent, componenta negativ a undei T se
accentueaz, apare subdenivelare de segment ST
oblic descendent i n V3.
nregistrri la 9 min (6), 11 min (7), 13 min
(8) de la oprirea efortului. Se remarc ameliorarea
modificrilor ischemice, pn la aspectul traseului de
repaus.
Acest test de efort demasc o ischemie
miocardic ntins i sever. Criterii de severitate:
a)apariia precoce a durerii anginoase n timpul
efortului; b)apariia modificrilor ischemice severe n
majoritatea derivaiilor dup un efort fizic redus;
c)apariia supradenivelrii de segment ST n aVR;
d)agravarea modificrilor ischemice n prima parte a
perioadei de recuperare; e)recuperarea lent a
modificrilor ischemice dup ntreruperea efortului.

Fig. 42: Test de efort la cicloergometru.

Electrocardiografie practic

61

Electrocardiografie practic

62

h
i

n condiii de repaus (1): RS 60/min;


QRS intermediar (+500); unda T plat n DIII,
V2, V3.
Test de efort submaximal, oprit datorit
durerii precordiale. Apare unda U (2).
nregistrri la 3 min (3), 5 min (4), 7 min
(5) de la oprirea efortului. Se remarc prezena
subdenivelrii orizontale de segment ST de 0,5mm
n DI, 1-2mm n DII, DIII, aVF, V3-V6, iar undele T
devin difazice -/+ n derivaiile precordiale.
nregistrri la 9 min (6), 11 min (7), 13
min (8) de la oprirea efortului. Se remarc
persistena
modificrilor
ischemice,
fr
recuperare complet chiar i la 13 minute de la
ncetarea efortului.
Acest test de efort demasc o ischemie
ntins (teritoriul anterior, lateral i inferior),
sever. Remarcai prezena supradenivelrii de
segment ST de 1mm n aVR).

Fig. 43: Test de efort la cicloergometru

Electrocardiografie practic

63

Electrocardiografie practic

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE


n funcie de aspectul electrocardiografic se difereniaz dou mari
categorii de pacieni cu ischemie miocardic acut:
1. Pacieni cu durere toracic acut i cu supradenivelare persistent de
segment ST (>20 de minute) STEMI (infarct miocardic acut cu
supradenivelare de segment ST);
2. Pacieni cu durere toracic acut dar fr supradenivelare persistent
de segment ST. Din punct de vedere ECG aceti pacieni pot avea:
-subdenivelare persistent sau tranzitorie de segment ST;
-supradenivelare tranzitorie de segment ST;
-inversiune de und T;
-und T aplatizat;
-pseudo-normalizarea undelor T;
(undele T iniial negative se pozitiveaz);
-ECG normal.
Evidenierea necrozei miocardice prin dozarea biomarkerilor cardiaci
(troponinele) va face ulterior distincia ntre:
NSTEMI (infarct miocardic acut fr supradenivelare de
segment ST) -- valori crescute, modificare n dinamic a valorilor
markerilor de citoliz miocardic;
Angina pectoral instabil -- valori normale, fr modificare
n dinamic a valorilor markerilor de citoliz miocardic.
Sindrom coronarian acut

EKG

Cu supradenivelare
de segment ST

Fr supradenivelare
de segment ST

Angin instabil

Infarct miocardic
fr und Q

Infarct miocardic
cu und Q

Fig. 44: Clasificarea sindroamelor coronariene acute (dup Ginghin C. - 2007);


semnul (+) semnific pozitivarea markerilor de citoliz miocardic.

64

Electrocardiografie practic

Diagnosticul electrocardiografic al suferinei coronariene se bazeaz pe


identificarea celor trei modificri tipice: ischemia, leziunea i necroza. n mod
tradiional se consider c ischemia electric este reprezentat de modificri ale
undei T, leziunea electric reprezentat de modificri ale segmentului ST, iar
necroza electric de apariia undei Q patologice.
Modificrile mai sus menionate se nregistreaz ECG ca:
-semne directe: nregistrate n derivaiile orientate spre zona afectat.
-semne indirecte: nregistrate n derivaiile opuse zonei afectate (imagine
invers sau n oglind a semnelor directe).
ISCHEMIA
a)Ischemia subepicardic
-modificri de form i de sens ale undei T: unde T negative, adnci,
ascuite, simetrice n derivaiile care privesc direct zona ischemic. n
derivaiile indirecte se pot nregistra, dar nu obligatoriu, unde T pozitive, ample,
ascuite, simetrice.
Severitatea ischemiei este direct proporional cu adncimea undelor T
i cu numrul de derivaii n care aceast modificare se nregistreaz.
b)Ischemia subendocardic
-modificare de form a undei T, fr modificarea sensului: unde T
pozitive, nalte, ascuite, simetrice n derivaiile directe. Ischemia
subendocardic nu are expresie electric n derivaiile indirecte.
Deci, prezena undelor T pozitive, nalte, ascuite, simetrice n anumite
derivaii semnific ischemie subendocardic n teritoriul respectiv dac n
derivaiile opuse nu se nregistreaz unde T negative, adnci, ascuite, simetrice
i reprezint o imagine indirect dac n derivaiile opuse se nregistreaz unde
T negative, adnci, ascuite, simetrice.
LEZIUNEA
a)Leziunea subepicardic sau transmural
-supradenivelarea originii segmentului ST 1 mm de la punctul J, n
cel puin dou derivaii directe concordante. n derivaiile indirecte se
nregistreaz subdenivelare de segment ST, dar modificrile n oglind sunt
mai puin ample dect cele directe.
b)Leziunea subendocardic
-subdenivelare de segment ST 1 mm de la punctul J, cu pant
orizontal, descendent sau lent ascendent, nregistrat n derivaiile directe.
Nu apar modificri n derivaiile indirecte.

65

Electrocardiografie practic

NECROZA
-unda Q patologic i scderea amplitudinii undei R n derivaiile
care privesc direct zona necrozat.
Criteriile ECG incluse n definiia actual a infarctului miocardic acut:
(A treia definiie universal a infarctului miocardic)
-modificri sugestive pentru ischemie nou (modificri noi de segment
ST - und T sau BRS nou aprut);
-apariia de unde Q patologice.

Infarctul miocardic acut


cu supradenivelare de segment ST (STEMI)
Din punct de vedere electrocardiografic se descriu 4 stadii:
1. Infarctul miocardic supraacut
Aspectul este rar nregistrat electrocardiografic deoarece apare numai n
primele minute dup instalarea ocluziei coronariene.
-creterea amplitudinii undei T (und T pozitiv, nalt, ascuit,
simetric);
-supradenivelare de segment ST ascendent (segmentul ST prezint o
pant ascendent rectilinie).
2. Infarctul miocardic acut primele 7 zile
Din punct de vedere ECG modificrile sunt:
-und Q patologic sau aspect QS;
-supradenivelare de segment ST 1mm, convex n sus.
Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru Managementul
infarctului miocardic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de segment
ST (European Heart Journal, 2012) face o serie de precizri. Supradenivelarea
de segment ST msurat la punctul J trebuie s existe n cel puin dou derivaii
concordante:
1,0 mm n derivaiile concordante altele dect V2-V3.
Pentru derivaiile V2-V3:
2,5 mm la brbai cu vrsta sub 40 de ani;
2,0 mm la brbai cu vrsta peste 40 de ani;
1,5 mm la femei.
Derivaiile concordante reprezint grupe de derivaii distribuite n
funcie de teritoriul coronarian: anterior (V1-V6), inferior (DII, DIII, aVF),
lateral (DI, aVL). De asemenea, tuturor pacienilor cu IMA inferior li se vor

66

Electrocardiografie practic

face nregistrri ale derivaiilor posterioare (V7-V9 pentru IMA de perete inferobazal) i drepte ( V3R-V4R pentru IMA de VD).
Revenirea segmentului ST la linia izoelectric are loc, n general, n
primele 14 zile ale infarctului miocardic. Persistena supradenivelrii de
segment ST, la mai mult de o lun de la debutul infarctului, ridic suspiciunea
dezvoltrii unui anevrism ventricular.
-unda T
n primele minute-ore de la debutul infarctului, unda T este nglobat n
segmentul ST (unda Pardee). La cteva ore-zile de la debutul infarctului unda T
se desprinde de segmentul ST supradenivelat, fiind negativ, ascuit i
simetric. Pe msur ce segmentul ST revine la linia izoelectric, unda T se
adncete progresiv.
Clasificarea STEMI bazat pe aspectul ECG la prezentare corelat cu datele
angiografice (dup TOPOL)
Clasa
Topol
1.

Categorie

Localizarea ocluziei

ADA proximal

Proximal de prima perforant


septal

2.

ADA mediu

3.

4.

ADA distal
sau
Artera diagonal
IMA inferior
moderat-ntins
(posterior, lateral,
de VD)

Distal de prima perforant


septal dar proximal de marea
diagonal
Distal de marea diagonal
sau
Afectarea primei diagonale
ACD proximal
sau
Artera circumflex

5.

IMA inferior mic

ACD distal sau ramuri din


artera circumflex

IMA infero-posterior
IMA infero-lateral
IMA inferior i de VD
IMA infero-postero-lateral i de VD

ECG la prezentare
ST n V1-V6, DI, aVL i
bloc fascicular sau bloc
de ramur
ST n V1-V6, DI, aVL
ST n V1-V4
sau
ST n DI, aVL, V5-V6
ST n DII, DIII, aVF i
oricare sau toate dintre:
R>S n V1-V2
sau
ST n V5-V6
sau
ST n V1, V3R, V4R
ST n DII, DIII, aVF

ST DII, DIII, aVF + R>S n V1, V2


ST DII, DIII, aVF + V5-V6
ST DII, DIII, aVF + V1, V3R, V4R
Toate modificrile de mai sus

ECG de suprafa localizeaz acceptabil topografia infarctelor, dar este


o metod imperfect pentru identificarea precis a arterei coronare ocluzionate
datorit, n principal, variantelor anatomice de vascularizaie miocardic.
67

Electrocardiografie practic

3. Infarctul miocardic recent 7-28 de zile


Din punct de vedere ECG modificrile sunt:
-und Q patologic sau aspect QS;
-segment ST revenit la linia izoelectric;
-und T negativ i adnc.
4. Infarctul miocardic vechi peste 28 de zile
Din punct de vedere ECG modificrile sunt:
-und Q patologic sau aspect QS;
-segment ST izoelectric;
-und T negativ (dar puin adnc i rotunjit), izoelectric sau
pozitiv.

Diagnosticul infarctului miocardic


n prezena tulburrilor de conducere intraventriculare
Diagnosticul de infarct miocardic acut trebuie avut n vedere la pacienii
cu BRD la care n V1-V4 modificrile secundare ale undei T (polaritatea fazei
terminale este n opoziie fa de complexul QRS) sunt nlocuite de modificri
primare ale undei T (polaritatea fazei terminale este concordant cu complexul
QRS).
BRD nu influeneaz undele Q patologice din infarctul miocardic.
Singura excepie este infarctul miocardic localizat strict n teritoriul infero-bazal
(denumirea veche: teritoriu posterior).
n prezena BRS diagnosticul de infarct miocardic este foarte dificil,
uneori imposibil.
Criteriile Scarbossa pentru diagnosticul IMA n prezena BRS:
Supradenivelare ST 1mm concordant cu polaritatea QRS 5p
Subdenivelare de ST 1mm n V1-V3 3p
Supradenivelare ST 5mm discordant cu polaritatea QRS 2p
Un scor > 3p --- specificitate de 90% pentru diagnosticul IMA.
Un scor > 2p --- specificitate de 80% pentru diagnosticul IMA.
Pledeaz pentru infarct miocardic constituit:
-unde Q patologice n DI, aVL, V5, V6;
-QS cu aspect de W n DII, DIII, aVF;
-prezena de tulburri primare de repolarizare ventricular.

68

Electrocardiografie practic

Infarctul miocardic acut de VD


IMA inferior se poate asocia cu infarctul miocardic al VD.
Criterii ECG:
-supradenivelarea de segment ST 1 mm n V3R - V6R;
-aspect QS sau QR n V3R, V4R;
-modificrile de mai sus pot fi identificate n primele 10-12 ore de la
debutul marii crize anginoase.

Infarctul miocardic acut fr supradenivelare de segment ST


(NSTEMI)
Afectarea miocardic este non-transmural. Obstrucia coronarian este
incomplet, astfel nct fluxul coronarian rezidual perfuzeaz zona
subepicardic, mai rezistent la hipoxie.
Diagnosticul este clinic (durere toracic anterioar prelungit) i
enzimatic (markeri de necroz miocardic crescui), electrocardiograma fiind
lipsit de specificitate.
Modificri ECG:
-subdenivelarea segmentului ST (subdenivelare orizontal sau
descendent de segment ST 0,5 mm n dou derivaii concordante) i/sau
inversiunea undei T (inversarea undei T 1 mm n dou derivaii
concordante, cu und R proeminent sau cu raport R/S > 1) aprute recent
i persistente.
Aspectele ECG nalt sugestive:
-unde T gigante, negative, n derivaiile precordiale;
-subdenivelare de segment ST persistent;
-subdenivelare de segment ST persistent n toate derivaiile, cu excepia
lui aVR unde segmentul ST este supradenivelat ( 0,5mm).
Infarctul miocardic constituit
Infarctul miocardic constituit se definete ca fiind un infarct miocardic
recent (7-28 de zile) sau vechi (peste 28 de zile).
Acesta poate evolua cu sau fr apariia undei Q.
STEMI evolueaz de regul cu apariia de unde Q. Acestea pot persista
indefinit sau devin nesemnificative sau dispar. NSTEMI evolueaz de regul
fr apariia de unde Q.
Aspectul ECG n cazul unui infarct miocardic vechi poate fi:
-unde Q + unde T negative;
-numai unde Q;
-numai unde T negative;
69

Electrocardiografie practic

-imagine ngheat (supradenivelare de segment ST cu und T


negativ la mai mult de 28 de zile de la debutul infarctului);
-dispariie complet a oricrui semn electric.
Criterii clasice de localizare a infarctului miocardic
IM antero-septal
-Q sau QS n V1 - V2 - V3;
-QS n V1, Qr sau QRS n V2 - V3.
IM anterior
-und Q patologic (Q 0,04s sau Q > R);
-rS n V1 i QS sau QR n V2 - V3 - V4;
-scderea amplitudinii undei R de la V1 la V4.
IM antero-lateral
-und Q patologic (Q 0,04s sau Q > R) n DI i aVL;
-Q 0,04s sau Q > 1/6 R n V4 - V5 - V6.
IM anterior ntins
-Q 0,04s n DI i aVL;
-QS sau QR n toate derivaiile precordiale.
IM lateral nalt
-Q 0,04s sau Q>1/2 R n aVL;
-Q 0,04s sau Q > 1/10 QRS n DI.
IM inferior
-Q 0,04s i Q > R n DII, DIII, aVF.
-QS n DIII, aVF i QR n DII.
IM infero-lateral
-Q 0,04s i Q > R n DII, DIII, aVF;
-Q 0,04s i Q > 1/6 QRS n V5, V6.
IM infero-bazal (denumirea veche: IM posterior)
-R 0,04s i R/S 1 n V1, V2;
-Q 0,04s i Q 1/3 R n V7, V8;
-scderea amplitudinii undei R la jumtate sau mai mult n V4, V5 sau V5, V6;
-subdenivelare de segment ST i und T pozitiv, ampl, ascuit, simetric n
V1, V2;
-und T negativ n V7, V8.
70

Electrocardiografie practic

I Lateral
II Inferior
III Inferior

aVR
aVL Lateral
aVF Inferior

V1 Septal
V2 Septal
V3 Anterior

V4 Anterior
V5 Lateral
V6 Lateral

Aspecte ECG incluse n criteriile pentru definirea unui infarct miocardic


n antecedente (A treia definiie universal a infarctului miocardic):
Orice und Q n derivaiile V2-V3 0,02 s sau complex QS n
derivaiile V2-V3;
Unda Q 0,03 s i 1mm adncime sau complex QS n derivaiile DI,
DII, aVL, aVF sau V4-V6 n oricare dou derivaii concordante (DI,
aVL, V6; V4-V6; DII, DIII, aVF);
Unde R 0,04 s n V1-V2 i R/S 1 cu und T pozitiv concordant n
absena unei tulburri de conducere.

25 mm/s

Fig. 45: IMA anterior ntins - clasa 2 Topol


RS 65/min; supradenivelare de segment ST n DI, aVL, V 2-V6 cu und T nglobat;
aspectul este de mare und monofazic Pardee (supradenivelarea de segment ST cu und T
nglobat, fr und Q, la nceputul IMA definete unda Pardee);
modificare n oglind n DIII, aVF; o extrasistol joncional.

71

72

RS 94/min; QRS intermediar (+400); aspect QS n V1-V2, und q prezent n


V3-V6. Supradenivelare de segment ST 0,5mm n DI, aVL i important 1-5 mm
n V1-V6; unda T este nglobat n supradenivelarea de segment ST n V1-V6.

Fig. 46: IMA anterior ntins - clasa 2 Topol

25 mm/s

Electrocardiografie practic

73

RS 103/min; QRS intermediar (+350);


DIII- derivaie nefuncional; aspect QS V1V3; und q prezent n V4; supradenivelare
de segment ST de 1-7mm n V1-V6, cu und T
nglobat. Unde T izoelectrice n derivaiile
posterioare (DIII- electrod defect).

Fig. 47: IMA anterior - clasa 2 Topol

Electrocardiografie practic

Fig. 48: Acelai caz, la 24 de ore dup tromboliza cu alteplase (limitat eficient).
Supradenivelarea de segment ST se reduce, unda T se desprinde din supradenivelare. Apar supradenivelri noi n DI,
DII, aVL, aVF (derivaii care privesc direct teritorii miocardice cu vascularizaie din surse diferite) aspect sugestiv
pentru instalarea pericarditei postinfarct. Nu exist dinamic ECG n derivaiile drepte i posterioare.

Electrocardiografie practic

74

Fig. 49: Acelai caz, dup alte 24 de ore.Ritm joncional 52/min alternnd cu bti sinusale.
Supradenivelrile din DI, DII, aVL, aVF se accentueaz, sunt concave n sus, n derivaii care privesc direct teritorii
miocardice cu vascularizaie din surse diferite - aspect tipic pentru pericardit postinfarct.
A se compara cu supradenivelarea convex n sus din precordiale unde este localizat infarctul miocardic acut.

Electrocardiografie practic

75

Fig. 50: Acelai caz, reapare durerea toracic violent.


RS 54/min cu evadri joncionale (marcate cu sgeat). La btile sinusale se remarc
variabilitatea intervalului PQ (de la normal la BAV gr I cu PQ 0,22s);
Se agraveaz supradenivelarea segmentului ST n teritoriul anterior, cu nglobarea undei T n
supradenivelare, sugestiv pentru reocluzionarea arterei responsabile de infarct (ADA).

Electrocardiografie practic

76

Fig. 51: Fibrilaie atrial cu ritm rapid FVM 130/min; QRS -700; HBSA.
Infarct miocardic antero-septal vechi (Q n V1-V3).
IMA antero-lateral - clasa 3 Topol (Q n V4 i QS V5-V6; supradenivelare de segment ST cu T
nglobat n V4-V6). Unda T negativ n aVL.

Electrocardiografie practic

77

Fig. 52: RS 128/min; Sindrom WPW.


IMA inferior i de VD clasa 4 Topol
Und Q i supradenivelare de segment ST de 2mm n DII,
6mm n DIII i 4mm n aVF; und T nglobat n
supradenivelarea de segment ST n DII, DIII, aVF;
Supradenivelare de segment ST de 4-5mm n derivaiile
drepte (V3R-V5R).

Electrocardiografie practic

78

79

Fig. 53: IMA infero-lateral clasa 4 Topol


RS 62/min; QRS intermediar (+450); supradenivelare de segment ST DII, DII, aVF, V4-V6 cu und
T nglobat); und q n DII, DIII, aVF, V4-V6; imagine indirect n DI, aVL (subdenivelare de
segment ST de tip orizontal de 1mm).

25 mm/s

Electrocardiografie practic

25 mm/s

25 mm/s

Fig. 54: Fibrilaie atrial cu


FVM 50/min.
IMA inferior - clasa 5 Topol
Und q prezent n DIII, aVF;
supradenivelare de segment ST n DII,
DIII, aVF cu und T nglobat;
segment ST subdenivelat V2-V5
(imagine indirect, reflect severitatea
ischemiei din teritoruiul inferior).

Electrocardiografie practic

80

Fig. 55: IMA inferior - clasa 5 Topol


n DII, DIII, aVF sunt unde Q i supradenivelare de segment ST de 2mm cu und T negativ,
care se desprinde din supradenivelare.

Electrocardiografie practic

81

Fig. 56: Bradicardie sinusal 50/min. IM antero-lateral recent - n DI i aVL se nregistreaz unde q patologice, segmentul
ST este izoelectric, unda T este negativ, ischemic; n derivaiile precordiale se nregistreaz und r V 1-V5 (r amputat),
subdenivelare orizontal de segment ST de 1mm n V5, V6 i unde T negative, ischemice n V4-V6.

Electrocardiografie practic

82

Fig. 57: Infarct miocardic inferior recent


RS 89/min; n DII, DIII, aVF: unde Q patologice, segment ST revenit la linia izoelectric,
unde T negative, ischemice.

25 mm/s

Electrocardiografie practic

83

Fig. 58: RS 68/min; QRS intermediar (+100).


IMA anterior fr supradenivelare de segment ST (unde T negative ischemice V3-V6).
nregistrarea efectuat dup 24 de ore indic accentuarea negativrii undelor T ischemice V3-V6.

Electrocardiografie practic

84

Fig. 59: Bradicardie sinusal 50/min. BAV gr I (PQ = 0,22s).


IMA anterior ntins fr supradenivelare de segment ST.
Unde T negative, ischemice n DI, aVL, V2-V8.

Electrocardiografie practic

85

25 mm/s

Fig. 60: IMA inferior


fr supradenivelare de segment ST
RS 84/min; QRS deviat la dreapta (+110 0);
Unde T negative, ischemice n DII, DIII, aVF;
Unde T uor negative n V5 i V6 (extensia
ischemiei n teritoriul lateral).

Electrocardiografie practic

86

Fig. 61: RS 82/min; QRS intermediar (+80);


Infarct miocardic antero-septal vechi (QS V1-V3).
Unda T mic, negativ n V4 i izoelectric n DI, aVL, V 5, V6.

Electrocardiografie practic

87

25 mm/s

Fig. 62: RS 68/min; QRS


deviat la dreapta (+1000);
BRD major;
Infarct miocardic anterior vechi
Unda Q n V1-V2 i r V4-V6.

Electrocardiografie practic

88

Fig. 63: Fibrilaie atrial cu FVM 67/min. QRS deviat la stnga (-690);
HBSA; Infarct miocardic anterior vechi (QS V1-V3 i r amputat n V4).

Electrocardiografie practic

89

Fig. 64: RS 84/min; IM inferior vechi (Q n DII, DIII, aVF);


IM anterior vechi (Q n V3-V6).

25 mm/s

Electrocardiografie practic

90

Fig. 65: RS 108/min; QRS deviat la stnga (-300);


Infarct miocardic anterior vechi (QS V1-V4 i q V5, V6).

Electrocardiografie practic

91

92

Fig. 66: RS 65/min; Infarct miocardic inferior vechi (QS DIII, aVF);
Se asociaz modificri ischemice n teritoriul lateral (DI, aVL, V3-V6) subdenivelare
orizontal de segment ST de 0,5 mm n DI i oblic descendent de 0,5 mm n aVL; Unde T
negative ischemice V4-V6.

25 mm/s

Electrocardiografie practic

Fig. 67: RS 55/min; infarct miocardic postero-inferior vechi. Aspectul QS n DII, DIII, aVF indic prezena IM inferior
vechi. IM posterior este sugerat de aspectul atipic al BRD n V 1 (R>R i und T pozitiv) i n V2 (und R nalt, R n
V2 > R n V3). n V1 aspectul de BRD tipic este cu R<R i und T negativ. BAV gr I (PQ=0,24s); BRD major;
modificri mixte de faz terminal (ischemice i secundare BRD) n DI, aVL, V 1-V6.

Electrocardiografie practic

93

Fig. 68: RS 103/min; IM infero-lateral vechi (Q n DII, DIII, aVF, V4-V6);


rare extrasistole ventriculare.

Electrocardiografie practic

94

Fig. 69: Bradicardie sinusal 47/min; IM infero-postero-lateral vechi.


teritoriul inferior: Q n DII, DIII, aVF; teritoriul lateral: Q n V 5-V6;
teritoriul posterior:Q n V7-V9; und R=0,04s i R/S=1 n V1 i reducerea amplitudinii
undei R la mai mult de jumtate n V5, V6.

Electrocardiografie practic

95

Electrocardiografie practic

ARITMIILE CARDIACE
Tulburrile n formarea i n conducerea excitaiei sunt cele dou
mecanisme fundamentale implicate n geneza aritmiilor cardiace. Ele pot
paricipa individual sau n asociere la producerea acestora.
1.Tulburri n formarea excitaiei
a)modificri ale automatismului fiziologic
Nodul sinusal este pacemakerul fiziologic al inimii.
Creterea automatismului sinusal peste 100/min determin apariia
tahicardiei sinusale. Scderea automatismului sinusal sub 60/min determin
apariia bradicardiei sinusale. Un automatism sinusal variabil n timp, n care
lungimea ciclului sinusal variaz cu cel puin 0,16s determin apariia unei
aritmii sinusale.
Dar celule dotate n mod fiziologic cu proprietatea de automatism se
gsesc i n alte structuri cardiace precum: fibre atriale specializate, zona distal
a nodului AV, trunchiul comun i ramurile fasciculului His, reeaua Purkinje.
Se accept c pot dezvolta automatism i unele fibre atriale situate n septul
interatrial, la nivelul circumferinei inelelor atrio-ventriculare, n zonele de
jonciune ale venelor cave cu atriul drept i la nivelul orificiului sinusului venos
coronar. Automatismul tuturor acestor centri este n mod fiziologic mai sczut
dect al nodului sinusal, de aceea nodul sinusal conduce activitatea electric a
inimii. Dac unul dintre aceti centri dezvolt un automatism mai crescut dect
al nodului sinusal va prelua controlul activitii cardiace, realiznd un ritm
ectopic activ. Dac automatismul nodului sinusal scade sub nivelul centrilor
subsidiari, unul dintre acetia va prelua controlul activitii cardiace, realiznd
un ritm ectopic pasiv (de evadare).
b)dezvoltarea unui automatism anormal n fibrele miocardice de lucru
atriale sau ventriculare;
c)mecanisme oscilatorii (post-poteniale, post-depolarizare precoce,
post-depolarizare tardiv).
2.Tulburri n conducerea excitaiei
a)conducerea decremenial
Const n descreterea progresiv a amplitudinii potenialului de aciune
i a reactivitii miocardice ntr-o zon afectat. Conducerea este ncetinit sau
nceteaz.
b)conducerea lent (deprimat) i blocul
Const n descreterea omogen a amplitudinii potenialului de aciune
n zona afectat i revenirea la normal odat ce zona respectiv a fost depit.

96

Electrocardiografie practic

Excitaia este blocat n zona afectat numai atunci cnd miocardul local este
inexcitabil.
c)conducerea neomogen
Const n prezena unei conduceri decremeniale care se dezvolt
neuniform n miocard (frontul de depolarizare se fragmenteaz). Conducerea
este ncetinit sau nceteaz.
d)blocul unidirecional
n funcie de sensul de propagare a excitaiei prin zona afectat se
nregistreaz grade diferite de conducere decremenial, conducerea putnd fi
posibil ntr-un sens i blocat n cellalt sens.
e)reintrarea excitaiei
Este fenomenul prin care are loc reexcitarea miocardului de ctre acelai
impuls care a parcurs anterior acel esut, dup ce zona respectiv i-a recptat
excitabilitatea.
3.Tulburri asociate n formarea i conducerea excitaiei
a)parasistolia
Reprezint formarea persistent i regulat a excitaiei ntr-un focar
ectopic care este independent de ritmul de baz. Pe ECG se vor evidenia dou
ritmuri complet independente unul fa de cellalt.
b)fibrilaia
Este expresia unei activiti electrice haotice, asincrone i fracionate a
miocardului atrial sau ventricular.
RITMUL SINUSAL
-unda P de origine sinusal;
Cele mai importante derivaii n care se poate stabili existena ritmului
sinusal sunt DI, DII (n care unda P este ntotdeauna pozitiv) i aVR (n care
unda P este ntotdeauna negativ). n derivaiile precordiale unda P este
pozitiv, cu excepia V1 (uneori i V2) n care este difazic +/-.
n ritmul atrial stng excitaia se formeaz ntr-un focar situat n AS, iar
unda P este negativ n DI, V6 i pozitiv n aVR.
n ritmul sinusului coronar excitaia se formeaz ntr-un focar situat n
poriunea inferioar a AD, n apropierea deschiderii sinusului coronar, iar unda
P este negativ n DII, DIII, aVF i pozitiv n aVR.
-morfologie constant a undei P n fiecare derivaie;
-interval PR constant i normal (0,12-0,20s);
-frecvena ntre 60-100/min;
-ciclurile P-P i R-R constante.
n mod convenional ritmul este considerat regulat atunci cnd ciclurile
P-P (R-R) prezint variaii mai mici de 0,16s. n prezena unor variaii mai mari
se definete aritmia sinusal.
97

Fig. 70: RS 71/min; QRS intermediar (+640); traseu normal.

Electrocardiografie practic

98

Fig. 71: Ritm atrial inferior 53/min; QRS intermediar (+80);


unde P negative n DII, DIII, aVF i PQ = 0,16s.

Electrocardiografie practic

99

100

aVF

aVL

aVR

Fig. 72: Ritm atrial inferior 71/min; QRS intermediar (+300); PQ = 0,14s.

Electrocardiografie practic

101

Fig. 73: Tahicardie sinusal 128/min;


QRS intermediar (+430);
subdenivelare orizontal de segment
ST de 1 mm n V6.

TAHICARDIA SINUSAL
-prezena ritmului sinusal;
-frecvena sinusal ntre 101-160/min;
-scurtarea ciclului R-R se face
dominant prin scurtarea segmentului
T-P, astfel nct creterea frecvenei
sinusale peste o anumit limit duce
la suprapunerea undei P peste unda T
precedent (fenomen T+P).

Electrocardiografie practic

Fig. 74: Bradicardie sinusal 51/min; QRS intermediar (+45 0).

BRADICARDIA SINUSAL
-prezena ritmului sinusal;
-frecvena sinusal ntre 45-59/min.

Electrocardiografie practic

102

Fig. 75: Bradicardie sinusal 46/min, QRS intermediar (+81 0).


Se remarc undele T nalte n derivaiile precordiale, asimetrice (hipervagotonie).

Electrocardiografie practic

103

Fig. 76: Fibrilaie atrial cu


ritm rapid 138/min;
btaie sinusal urmat de
oprire sinusal de 3,4s.

OPRIREA SINUSAL
Reprezint o ncetare tranzitorie sau permanent a formrii excitaiei la nivelul nodului sinusal.
-apare o pauz n activitatea electric atrial caracterizat prin absena undelor P de origine sinusal;
-durata pauzei nu este un multiplu al intervalului P-P;
-apar evadri joncionale sau ventriculare.

Electrocardiografie practic

104

Electrocardiografie practic

ARITMIA SINUSAL
n mod convenional ritmul este considerat regulat atunci cnd ciclurile
P-P (R-R) prezint variaii mai mici de 0,16s. n prezena unor variaii mai mari
se definete aritmia sinusal.
1)Respiratorie
Variaiile ciclului sinusal P-P sunt corelate cu ciclul respirator (frecvena
crete gradat n inspir i scade n expir). n condiii de apnee aritmia dispare.
2)Neregulat (nerespiratorie)
Variaiile ciclului sinusal P-P nu sunt corelate cu ciclul respirator.
3)Ventriculofazic
Variaiile ciclului sinusal P-P sunt consecina contraciei ventriculare
care determin o descrcare precoce a nodului sinusal.
Cel mai bine se evideniaz la pacienii n RS i cu BAV total.
Intervalele P-P care includ un complex QRS sunt mai scurte dect intervalele
P-P care nu includ un complex QRS.
ARITMIILE ATRIALE
1.Extrasistolele atriale
Excitaia se formeaz n esutul atrial situat n afara nodului sinusal.
Notm unda P ectopic cu P.
-unda P apare prematur n raport cu ritmul de baz;
-unda P are morfologie diferit fa de cea a ritmului de baz deoarece
originea excitaiei este n afara nodului sinusal;
-intervalul P-R al extrasistolei atriale este egal cu cel al ritmului de baz
deoarece excitaia parcurge n mod fiziologic jonciunea AV;
-complexul QRS este de regul identic cu cel al ritmului de baz
deoarece miocardul ventricular este activat n mod fiziologic;
Uneori excitaia gsete ramul drept al fasciculului His n perioada
refractar (perioada refractar a ramului drept este mai mare dect cea a ramului
stng). Astfel, o parte din miocardul ventricular va fi activat cu ntrziere,
rezultnd un complex QRS larg, cu aspect de BRD. Probabilitatea ca aceast
conducere intraventricular aberant s apar este cu att mai mare cu ct:
-extrasistola survine mai precoce;
-ciclul R-R care precede extrasistola are o durat mai mare (fenomen
Ashman). Durata ciclului cardiac se coreleaz cu durata perioadei refractare a
sistemului de conducere specializat intraventricular, prin urmare, cu ct
intervalul R-R este mai lung, cu att perioada refractar are o durat mai mare.
Atenie! A nu se confunda cu o extrasistol ventricular! Da, complexul
QRS care apare este larg i are aspect de extrasistol ventricular, dar prezena
undei P naintea acelui complex QRS atest originea atrial a excitaiei.
105

Electrocardiografie practic

-intervalul de cuplaj este fix (ceea ce o difereniaz de parasistolie)


intervalul dintre extrasistola atrial i complexul QRS precedent al ritmului de
baz este constant.
-pauza compensatorie postextrasistolic este de regul incomplet
(P-P) + (P-P) < 2 (P-P) deoarece excitaia ectopic depolarizeaz i nodul
sinusal.

Situaii rare:
Atunci cnd nodul sinusal este aprat de un bloc de intrare, excitaia
ectopic nu va influena activitatea electric spontan a nodului sinusal,
extrasistola care rezult fiind interpolat (P-P) + (P-P) = (P-P).

Atunci cnd excitaia ectopic interfer cu cea sinusal la nivelul


jonciunii sino-atriale sau la nivelul miocardului atrial, stimulul ectopic nu va
influena activitatea electric spontan a nodului sinusal, iar pauza
compensatorie postextrasistolic va fi complet (P-P) + (P-P) = 2 (P-P)

Fig. 77: Cele trei desene ilustreaz tipurile de pauz compensatorie


ale extrasistolelor atriale (dup Marcu C, Bostaca I, 2002).

Extrasistolele atriale pot s apar izolat sau pot fi sistematizate:


-bigeminism; trigeminism; cvadrigeminism;
-dublete; triplete.

106

25 mm/s

107
1,12s

Fig. 78: RS 69/min; QRS intermediar (+210); aritmie respiratorie. Diferena dintre cel mai lung
interval R-R i cel mai scurt interval R-R este de 0,36s.

0,76s

Electrocardiografie practic

25 mm/s

108

Fig. 79: RS 60/min; QRS intermediar (+180); aritmie respiratorie; diferena dintre cel mai mic
interval R-R i cel mai mare interval R-R este de 0,52s.

0,96s

1,48s

Electrocardiografie practic

0,68s
0,68s

Fig. 80: RS 58/min; QRS intermediar (+230); Infarct miocardic inferior vechi; Extrasistole atriale.
Extrasistolele sunt urmate de o pauz compensatorie incomplet. Extrasistola 1 provine din alt centru
ectopic dect extrasistolele 2 i 3 (interval de cuplaj diferit fa de btaia sinusal precedent). Atunci
cnd extrasistolele provin din acelai focar ectopic intervalul de cuplaj fa de btaia precedent este fix.

0,56s

Electrocardiografie practic

109

110

0,68s

Fig. 81: RS 71/min; QRS intermediar (+380); Extrasistolele atriale provin din focare diferite
deoarece morfologia undei P este diferit (unda P a primei extrasistole este diferit de unda P a celei
de-a doua extrasistole i amndou sunt diferite de unda P sinusal a ritmului de baz) i intervalul
de cuplaj fa de btaia precedent este diferit. Aritmie respiratorie prezent.

0,56s

Electrocardiografie practic

111

Mijloc i jos: RS 83/min; extrasistole


atriale cu dou morfologii. Pauza
compensatorie este incomplet.

Sus: RS 58/min; Sgeata indic o


extrasistol atrial (unda P are
morfologie diferit fa de cea a
ritmului de baz, iar intervalul PQ =
0,14s). Pauza compensatorie este
complet.

Fig. 82: Extrasistole atriale

Electrocardiografie practic

Electrocardiografie practic

2.Tahicardiile atriale
2.1.Tahicardia paroxistic atrial
Este un ritm perfect regulat, frecvena atrial i ventricular fiind 140220/min.
-undele P au morfologie diferit fa de undele P sinusale;
-intervalul PR este 0,12s;
-complexul QRS este de regul normal.
Complexul QRS este larg n conducerea intraventricular aberant, n
tulburrile de conducere intraventricular preexistente, n sindromul WPW.
Undele P pot sau nu s fie identificabile (amplitudine mic, suprapunere
peste unda T a ciclului cardiac precedent). n ultimul caz se utilizeaz
denumirea de tahicardie paroxistic supraventricular.
n mod convenional s-a stabilit c pentru definirea tahicardiei
paroxistice atriale este necesar o succesiune de minim 6 complexe care s
ntruneasc criteriile de mai sus.
2.2.Tahicardia atrial haotic (Tahicardia atrial multifocal)

25 mm/s

Fig. 83: Undele P au morfologia variabil. FC = 126/min. QRS deviat la stnga (-400). BRS.

112

Electrocardiografie practic

Tahicardia atrial haotic (tahicardia atrial multifocal) se


caracterizeaz prin prezena a cel puin 3 tipuri morfologice de und P n
aceeai derivaie, cu frecven de peste 100/min. Tranziia de la o form la alta
de und P se face brusc. Intervalele P-P, P-R i R-R sunt variabile. Dac
frecvena cardiac este sub 100/min tulburarea de ritm poart denumirea de
aritmie atrial haotic.

25 mm/s

Fig. 84: Aritmie atrial haotic. Se remarc morfologia variabil a undelor P.


Complexul marcat cu sgeat este o extrasistol joncional. FC 75/min.

3.Wandering pacemaker atrial


-modificare progresiv a morfologiei undei P (de la unde P ample la
unde P turtite, apoi difazice, apoi negative i din nou la unde P ample);
-frecvena undelor P < 100/min;
-variaii minime ale PR;
-variaii uoare ale RR.
4.Flutterul atrial
-nu exist unde P. Activitatea electric atrial este reprezentat de
ondulaii rapide i regulate, unde F, cu frecvena de 250-350/min.
Undele de flutter atrial se observ cel mai bine n DII, DIII, aVF i V1.
Aspectul este de dini de ferstru. Nu exist interval izoelectric ntre undele
F. Se descriu 2 tipuri de flutter atrial:
a)comun (tipic): unda F este negativ n DII, DIII, aVF;
b)rar (atipic): unda F este pozitiv n DII, DIII, aVF.
-complexul QRS este de regul normal;
Complexul QRS este larg n conducerea intraventricular aberant, n
tulburrile de conducere intraventricular preexistente, n sindromul WPW.
-frecvena i regularitatea complexelor QRS sunt variabile, n funcie de
secvena conducerii AV (conducere 2/1 cel mai frecvent, dar sunt posibile i
1/1, 3/1, 4/1, 5/1, 6/1).
Atunci cnd: frecvena undelor F este de 350-400/min + exist o mic
variaie a morfologiei undelor F + ciclul undelor F este uor neregulat + ritmul
ventricular este uor neregulat, se definete flutterul atrial impur.

113

Fig. 85: Wandering pacemaker. Se remarc (mai ales n V3) morfologia variabil a undelor P.
Se asociaz i aritmie respiratorie.

Electrocardiografie practic

114

Electrocardiografie practic

Fig. 86: Mecanismul i aspectul ECG al flutterului atrial tipic (stnga)


i atipic (dreapta) (dup Cosoa F, 2006).

25 mm/s

Fig. 87: Flutter atrial 2/1; FC=140/min.

25 mm/s

Fig. 88: Flutter atrial 3/1; FC=84/min.

25 mm/s

Fig. 89: Flutter atrial 4/1; FC=68/min.

25 mm/s

Fig. 90: Flutter atrial cu conducere 2/1 alternativ cu 4/1; FC=90/min.

115

25 mm/s

Fig. 91: Flutter atrial tipic, conducere 4/1, 75/min; QRS intermediar (+710).
Sgeile marcheaz undele de flutter.

Electrocardiografie practic

116

117

Fig. 92: Flutter atrial tipic cu conducere 5/1 i 6/1. FC = 44/min; se remarc morfologia variabil a complexului
QRS datorit suprapunerii undelor de flutter. Sgeile marcheaz undele de flutter.

25 mm/s

Electrocardiografie practic

Fig. 93: Flutter atrial tipic cu conducere variabil, dominant 4/1, dar se remarc i conducere 2/1
i 3/1; QRS intermediar (+260).

Electrocardiografie practic

118

Fig. 94: Flutter atrial atipic conducere dominant 2/1, dar se remarc i conducere 3/1;
QRS deviat la stnga (-190); FC 106/min.
(comparai aspectul n V1 cu cel al electrocardiogramei precedente).

Electrocardiografie practic

119

Electrocardiografie practic

5.Fibrilaia atrial
-nu exist unde P. Activitatea electric atrial este reprezentat de
oscilaii rapide i total neregulate, unde f, cu frecvena de 400-700/min. Undele
f sunt de amplitudine, durat i morfologie variabile. Se observ cel mai bine n
DII, DIII, aVF, V1 i V2.
-complexul QRS este de regul normal;
Complexul QRS este larg n conducerea intraventricular aberant, n
tulburrile de conducere intraventricular preexistente, n sindromul WPW.
Conducerea intraventricular aberant este explicat de:
x frecvena ventricular foarte rapid;
x fenomenul Ashman (conducerea intraventricular
aberant se manifest la complexul QRS care ncheie
ciclul R-R scurt dup un ciclu R-R lung).
Conducerile intraventriculare aberante pun probleme de diagnostic
diferenial cu extrasistolele ventriculare. De reinut: conducerile aberante nu
prezint un cuplaj fix fa de btaia precedent i nu sunt urmate de o pauz
semnificativ.
-ritm ventricular total neregulat.

Fig. 95: Fibrilaie atrial cu ritm rapid FVM = 147/min;


QRS deviat la stnga (-600); HBSA.

120

Fig. 96: Fibrilaie atrial cu ritm rapid FVM = 136/min, QRS deviat la dreapta (+970);
sgeata marcheaz conducerea aberant tip BRD (fenomen Ashman).

Electrocardiografie practic

121

0,44s

0,40s

0,42s
0,42s

Fig. 97: Fibrilaie atrial cu ritm rapid FVM = 123/min; QRS deviat la stnga (-200); sgeile marcheaz
conducerea aberant tip BRD (fenomen Ashman). Apariia dup un interval R-R lung, aspectul conducerii tip
BRD, intervalul de cuplaj variabil i absena pauzei postextrasistolice exclud diagnosticul de extrasistolie
ventricular; modificri ischemice n teritoriul anterior i lateral (subdenivelare de segment ST oblic
descendent i unde T negative ischemice).

0,42s

25 mm/s

Electrocardiografie practic

122

Fig. 98: Fibrilaie atrial cu ritm mediu FVM 91/min; QRS intermediar (+56 0);
modificri ischemice n teritoriul infero-lateral (DII,DIII, aVF, V4-V6).

Electrocardiografie practic

123

Fig. 99: Fibrilaie atrial cu ritm mediu FVM = 86/min;


QRS intermediar (+180); BRD major.

Electrocardiografie practic

124

Fig. 100: Fibrilaie atrial cu ritm mediu FVM = 75/min;


Se remarc prezena unor unde mari de fibrilaie atrial cu frecvena de 500/minut. (o astfel de frecven a
undelor exclude flutterul atrial). Intervalele R-R sunt complet neregulate.

Electrocardiografie practic

125

Fig. 101 Fibrilaie atrial cu ritm mediu FVM = 66/min; QRS intermediar (+520);
modificri ischemice n teritoiul anterior i lateral.

Electrocardiografie practic

126

Fig. 102: Fibrilaie atrial cu ritm lent


FVM 45/min; QRS intermediar (+750);
modificri minore ale fazei terminale date
de digitalizare.

Electrocardiografie practic

127

Electrocardiografie practic

ARITMIILE ATRIO-VENTRICULARE JONCIONALE


Excitaia se formeaz la nivelul jonciunii atrio-ventriculare, prin urmare
atriile vor fi depolarizate retrograd, iar ventriculii anterograd.
Undele P sunt negative n DII, DIII, aVF i pozitive n aVR. Unda P
poate precede, se poate suprapune sau poate fi situat dup complexul QRS.

PR

RP

-intervalul PR < 0,12s;


-intervalul RP este de 0,10-0,20s;
-complexul QRS este de regul normal.
Complexul QRS este larg n conducerea intraventricular aberant, n
tulburrile de conducere intraventricular preexistente.
1.Evadarea joncional
-se instaleaz atunci cnd frecvena sinusal efectiv scade sub cea
intrinsec a jonciunii AV (ex: blocuri sino-atriale, oprire sinusal);
-frecven 40-60/min. (consultai i fig.49, fig.50).
2.Extrasistolele AV joncionale
Excitaia se formeaz n esutul AV joncional. Din punct de vedere
electrocardiografic se caracterizeaz prin:
-excitaia apare prematur n raport cu ritmul de baz;
-unda P este negativ n DII, DIII, aVF i pozitiv n aVR (consecina
activrii retrograde a atriilor);
-unda P poate precede, se poate suprapune sau poate fi situat dup
complexul QRS;
-intervalul PR < 0,12s;
-intervalul RP este de 0,10-0,20s;
-complexul QRS este de regul normal;

128

Electrocardiografie practic

Complexul QRS este larg n conducerea intraventricular aberant, n


tulburrile de conducere intraventricular preexistente.
-intervalul de cuplaj este fix (ceea ce o difereniaz de parasistolie)
intervalul dintre extrasistola AV joncional i complexul QRS precedent al
ritmului de baz este constant;
-pauza compensatorie postextrasistolic este de regul incomplet
deoarece conducerea retrograd a excitaiei la atrii depolarizeaz i nodul
sinusal.

Situaii rare:
Atunci cnd nodul sinusal este aprat de un bloc de intrare, excitaia
AV joncional nu va influena activitatea electric spontan a nodului sinusal,
extrasistola care rezult fiind interpolat.

Atunci cnd excitaia AV joncional interfer cu cea sinusal la nivelul


jonciunii sino-atriale, n miocardul atrial sau la nivelul jonciunii AV,
activitatea electric spontan a nodului sinusal nu va fi influenat, iar pauza
compensatorie postextrasistolic va fi complet.

Fig. 103: Cele trei desene ilustreaz tipurile de pauz compensatorie


ale extrasistolelor joncionale (dup Marcu C, Bostaca I - 2002).

Extrasistolele AV joncionale pot s apar izolat sau pot fi sistematizate:


-bigeminism, trigeminism, cvadrigeminism;
-dublete; triplete.

129

Fig. 104: Ritm joncional de evadare 42/min; QRS intermediar (+42 0).

Electrocardiografie practic

130

10 mm/mV

25 mm/s

131

Sus: Ritm atrial haotic 75/min; QRS


deviat la stnga (-400); BRS;
extrasistole joncionale (au unda P
negativ n DII, DIII, aVF i
cu PQ = 0,10s) marcate cu sgei.
Jos: RS; extrasistole AV joncionale
urmate de pauz compensatorie
incomplet.

Fig. 105: Extrasistole joncionale

25 mm/s

Electrocardiografie practic

132
0,5s

0,5s

Fig. 106: RS 60/min; QRS intermediar (+300); extrasistole joncionale cu conducere normal
i cu conducere aberant tip BRD. Extrasistola nr. 3 nu este de origine ventricular pentru c
intervalul de cuplaj este identic cu al extrasistolelor precedente.
Pauza compensatorie este incomplet.
De reinut! Extrasistolele care provin din focare diferite au intervale de cuplaj diferite.

0,5s

Electrocardiografie practic

Fig. 107: Ritm joncional 63/min; QRS intermediar (+550); unde P negative n DII, DIII, aVF i
PQ = 0,95s; remarcm unde P negative i n V3-V6.
Atenie la diagnosticul diferenial cu ritmul atrial inferior, situaie n care PQ 0,12s!

Electrocardiografie practic

133

134

Fig. 108: Ritm joncional 61/min; QRS intermediar (+620); unde P negative n DII, DIII, aVF i
PQ = 0,10s; extrasistole ventriculare monofocale urmate de pauz compensatorie complet.

2 R-R

Electrocardiografie practic

Electrocardiografie practic

Tahicardiile joncionale se pot produce prin dou mecanisme: mecanism


ectopic (creterea automatismului unui pacemaker joncional fig.110) sau
mecanism de reintrare a excitaiei (TAVN, TRAV).
3.Tahicardia atrioventricular nodal (TAVN)
n nodul AV exist dou tipuri celulare, unul cu perioad refractar mai
scurt i cu vitez de conducere lent i un altul cu perioad refractar mai
lung i cu vitez de conducere rapid. Ca urmare a inegalitii vitezei de
conducere, se poate considera c n nodul AV exist o dubl cale de conducere:
calea lent i calea rapid (exist disociaie longitudinal funcional a esutului
AV joncional).
n mod normal, din punctul A, excitaia se propag pe ambele ci i se
oprete n punctul B deoarece zonele adiacente acestui punct sunt n perioada
refractar.
A

Fig. 109: Mecanismul de reintrare la nivelul jonciunii AV

O extrasistol atrial va gsi calea rapid n perioada refractar i va fi


condus numai pe calea lent. Excitaia se va propaga spre ventriculi dar i
retrograd pe calea rapid care ntre timp a ieit din perioada refractar. Stimulul
poate fi condus spre atrii (determinnd depolarizare atrial retrograd) i dac
gsete calea lent n afara perioadei refractare, va fi din nou condus spre
ventriculi, rezultnd o micare circular autontreinut.
135

Electrocardiografie practic

Aspectul descris mai sus corespunde TAVN tipice (slow-fast) n care


conducerea anterograd se face pe calea lent, iar cea retrograd pe calea
rapid. n situaii speciale se descrie TAVN atipic (fast-slow) n care
conducerea anterograd se face pe calea rapid, iar cea retrograd pe calea
lent.
TAVN este un ritm regulat, cu frecvena de 140-220/min.
-unda P este negativ n DII, DIII, aVF i pozitiv n aVR (consecina
activrii retrograde a atriilor).
n TAVN tipic unda P retrograd este fie mascat de complexul QRS,
fie apare la sfritul complexului QRS ca o pseudound R (vizibil n V 1, V2)
sau ca o pseudound S (vizibil n DII, DIII, aVF). Intervalul RP este scurt, de
regul sub 70ms (unda P retrograd se situeaz n prima jumtate a intervalului
R-R).
n TAVN atipic unda P retrograd apare dup complexul QRS.
Intervalul RP este lung, de regul peste 70ms (unda P retrograd se situeaz n a
doua jumtate a intervalului R-R). TAVN atipic reprezint 10% din totalul
cazurilor de TAVN.
-complexul QRS este de regul normal.
Complexul QRS este larg n conducerea intraventricular aberant, n
tulburrile de conducere intraventricular preexistente.
Dac unda P se suprapune peste complexul QRS, diagnosticul
diferenial cu tahicardia paroxistic atrial nu se poate face i se utilizeaz
denumirea de tahicardie paroxistic supraventricular.
n mod convenional s-a stabilit c pentru definirea TAVN este necesar
o succesiune de minim 6 complexe care s ntruneasc criteriile de mai sus.
4.Tahicardia prin reintrare atrioventricular (TRAV)
Este un ritm regulat, cu frecvena de 140-220/min.
Circuitul de reintrare include nodul atrioventricular i ci accesorii AV.
Cile accesorii pot conduce anterograd, retrograd sau n ambele sensuri. TRAV
este asociat sindromului WPW.
TRAV ortodromic
Excitaia este condus anterograd prin nodul atrioventricular i retrograd
pe calea accesorie.
Unda P este negativ n DII, DIII, aVF i pozitiv n aVR (consecina
activrii retrograde a atriilor) i situat dup complexul QRS. n absena
tulburrilor de conducere intraventriculare, complexul QRS este normal.
TRAV antidromic
Excitaia este condus anterograd pe calea accesorie i retrograd prin
nodul atrioventricular. Complexul QRS este ntotdeauna larg, de aceea TRAV
antidromic este uneori greu de difereniat de o TV.
136

Fig. 110: Tahicardie joncional prin mecanism ectopic.


FC 127/min; QRS deviat la stnga (-300); Undele P (marcate cu sgei) sunt
negative n DII, DIII, aVF; intervalul PR = 0,10s; intervalul RP = 0,36s.

25 mm/s

Electrocardiografie practic

137

138
Fig. 111: TAVN tipic (tip slow-fast)
FC 188/min; QRS intermediar (+630); Se remarc prezena
undelor P retrograde (marcate cu sgei).

25 mm/s

Electrocardiografie practic

Fig. 112: TAVN tipic (tip slow-fast)


FC 214/min; QRS intermediar (+710); Se remarc prezena undelor P
retrograde (marcate cu sgei).

25 mm/s

Electrocardiografie practic

139

25 mm/s

Fig. 113: Tahicardie cu complexe QRS largi, 200/min; necesit diagnostic diferenial
cu tahicardia ventricular. Aplicarea algoritmului Brugada exclude TV.
Se remarc activarea retrograd a atriilor (sgeile).

Electrocardiografie practic

140

Fig. 114: Acelai pacient, RS 125/min; QRS deviat la stnga (-57 ); Sindrom WPW.
Deci, ECG precedent arat o TRAV.

25 mm/s

Electrocardiografie practic

141

Electrocardiografie practic

ARITMIILE VENTRICULARE
Excitaia se formeaz la nivel ventricular. Prin urmare, complexul QRS
este modificat deoarece excitaia nu mai urmeaz calea fiziologic a sistemului
de conducere specializat intraventricular. Complexul QRS are nu numai
morfologie anormal, ci i durat crescut peste 0,12s (activarea ventricular
este asincron). Modificarea depolarizrii antreneaz modificarea secvenei de
repolarizare, deci apar anomalii ale segmentului ST i ale undei T. Activitatea
electric atrial poate sau nu s fie influenat.
1.Evadarea ventricular
Ritmurile ventriculare de evadare apar de obicei n cardiopatiile
organice grave i aflate ntr-un stadiu avansat de boal.
Evadarea ventricular se instaleaz atunci cnd frecvena efectiv a
stimulrii supraventriculare scade sub cea intrinsec a sistemului de conducere
specializat intraventricular (ex: blocul atrio-ventricular de grad nalt sau total,
infrahisian).
-frecvena ventricular este de 30-40/min;
-complexe QRS sunt cu morfologie anormal i cu durat >0,12s;
-apar modificri secundare ale fazei terminale (segmentul ST i unda T
au polaritate opus fa de cea a complexului QRS);
-exist disociaie atrio-ventricular (activitatea electric atrial este
independent de cea ventricular). Atriile pot fi n ritm sinusal, tahicardie
paroxistic atrial, flutter atrial sau fibrilaie atrial.
n mod convenional s-a stabilit c pentru definirea ritmului
idioventricular (ritm ventricular de evadare) este necesar o succesiune de
minim 6 complexe care s ntruneasc criteriile de mai sus.
2.Extrasistolele ventriculare
Excitaia se formeaz la nivel ventricular.
Din punct de vedere electrocardiografic se caracterizeaz prin:
-excitaia apare prematur n raport cu ritmul de baz;
-complexe QRS sunt cu morfologie anormal i cu durat >0,12s;
-apar modificri secundare ale fazei terminale (segmentul ST i unda T
au polaritate opus fa de cea a complexului QRS);
-intervalul de cuplaj este fix (ceea ce o difereniaz de parasistolie)
intervalul dintre extrasistola ventricular i complexul QRS precedent al
ritmului de baz este constant;
-pauza compensatorie postextrasistolic este de regul complet (rareori
extrasistolele ventriculare sunt interpolate sau au o pauz compensatorie
postextrasistolic incomplet).
142

Electrocardiografie practic

Extrasistolele ventriculare pot fi:


x Unifocale - extrasistolele provin din acelai focar ectopic. Au
morfologie identic n fiecare derivaie i interval de cuplaj fix.
x Polifocale - extrasistolele provin din dou sau mai multe focare
ectopice. Au morfologie diferit n fiecare derivaie i interval de
cuplaj diferit.
Perioada vulnerabil este o perioad de neomogenitate electric a
miocardului n care unele fibre sunt excitabile iar altele sunt nc n perioada
refractar. Pentru ventriculi, aceasta corespunde pe ECG cu vrful undei T. O
extrasistol care acioneaz n acest moment poate declana fibrilaie
ventricular prin mecanism de reintrare.
Indice de prematuritate = raportul RR/QT
Un indice <1 indic faptul c extrasistola a survenit nainte de sfritul
undei T a ciclului cardiac precedent (fenomen R pe T). Cu ct indicele este mai
mic (de regul sub 0,8) cu att posibilitatea ca o extrasistol s determine
fibrilaie ventricular este mai mare.

Fig. 115: Perioada vulnerabil (stnga). Indicele de prematuritate (dreapta)


(dup Marcu C i Bostaca I, 2002).

Clasificarea LOWN a extrasistolelor ventriculare (nregistrare Holter)


Gradul
Gradul 0
Gradul 1
Gradul 2
Gradul 3
3a
3b
Gradul 4
4a
4b
Gradul 5

Fr extrasistole ventriculare
< 30 extrasistole ventriculare/or
30 extrasistole ventriculare/or
Extrasistole ventriculare polimorfe
Bigeminism, trigeminism
Dublete, triplete (2 sau 3 extrasistole ventriculare consecutive)
Tahicardia ventricular
Fenomen R/T

143

Electrocardiografie practic

Fig. 116: Ritm idioventricular, conducere tip BRD (FC=21/min).

Fig. 117: Ritm idioventricular, conducere tip BRS (FC= 14/min).

144

Fig. 118: RS, aritmie extrasistolic ventricular monofocal sistematizat n bigeminism.

Electrocardiografie practic

145

Fig. 119: RS 94/min; QRS intermediar (+350), frecvente extrasistole ventriculare


monofocale, sistematizate n trigeminism.

Electrocardiografie practic

146

Fig. 120: RS 75/min; QRS intermediar (+80);


aritmie extrasistolic ventricular monofocal sistematizat n cvadrigeminism.

Electrocardiografie practic

147

Fig. 121: RS 71/min; QRS intermediar (+120); extrasistole ventriculare monofocale interpolate.

Electrocardiografie practic

148

Fig. 122: RS 60/min; QRS intermediar (+70); frecvente extrasistole ventriculare monofocale interpolate;
btaia sinusal de dup extrasistol este condus cu BAV de grad I (PQ = 0,28s).

Electrocardiografie practic

149

150

0,52s
0,54s

10 mm/mV

25 mm/s

Fig. 123: RS 83/min; QRS intermediar (+210); extrasistole ventriculare polifocale- 3 morfologii distincte
(a se remarca intervalul de cuplaj diferit).

0,48s

Electrocardiografie practic

25 mm/s

Fig. 124: RS 83/min; QRS intermediar (+210); n prima parte a traseului sunt 2
extrasistole ventriculare polifocale, iar n partea a doua a traseului sunt nregistrate
extrasistole ventriculare monofocale sistematizate n bigeminism.

Electrocardiografie practic

151

152

Fig. 125: Fibrilaie atrial cu FVM 112/min, QRS deviat la stnga (-280), extrasistole
ventriculare frecvente, dublete de extrasistole ventriculare polifocale.
Recomandare: pentru o mai bun fixare a noiunilor, comparai acest aspect cu
electrocardiogramele care prezint fenomenul Ashman - fig.96 i fig.97.

25 mm/s

Electrocardiografie practic

Electrocardiografie practic

10 mm/mV 25 mm/s

Fig. 126: RS, dublet de extrasistole ventriculare polifocale (DIII.)

10 mm/mV 25 mm/s

Fig. 127: RS, triplet de extrasistole ventriculare monofocale (DIII).

10 mm/mV 25 mm/s

Fig. 128: RS, triplet de extrasistole ventriculare polifocale (DIII).

Fig. 129: RS, BAV gr I (PQ = 0,26 s).


Extrasistole ventriculare monofocale sistematizate n bigeminism, dublete de
extrasistole ventriculare polifocale, un triplet de extrasistole ventriculare polifocale.

Fig. 130: Ritm sinusal, salv de 4


extrasistole ventriculare,
cu 2 morfologii distincte.

153

Electrocardiografie practic

3.Tahicardia paroxistic ventricular


Este un ritm regulat, frecvena ventricular fiind 140-250/min.
-complexe QRS sunt cu morfologie anormal i cu durat >0,12s;
-apar modificri secundare ale fazei terminale (segmentul ST i unda T
au polaritate opus fa de cea a complexului QRS);
-disociaie atrio-ventricular prezent (atriile i ventriculii au activitate
electric independent);
-capturi ventriculare prezente;
Stimulul atrial gsete jonciunea AV n afara perioadei refractare, este
condus pe cile fiziologice la ventriculi i determin depolarizarea acestora
(captureaz ventriculul). Pe ECG se nscrie un complex QRS ngust.
-bti de fuziune ventricular prezente.
Ele apar atunci cnd stimulul supraventricular i cel ectopic ventricular
depolarizeaz simultan miocardul ventricular. Complexele QRS vor avea o
morfologie intermediar ntre complexele de origine ventricular (ale
tahicardiei paroxistice ventriculare) i complexele capturate de origine
supraventricular.
n mod convenional s-a stabilit c pentru definirea tahicardiei
paroxistice ventriculare este necesar o succesiune de minim 6 complexe care
s ntruneasc criteriile de mai sus.

10 mm/mV 25 mm/s

Fig. 131: Lambou de tahicardie ventricular. Se remarc prezena disociaiei


atrio-ventriculare. Undele P sunt marcate cu sgei.

25 mm/s
Fig. 132: Ritm sinusal cu BAV gr I (PQ = 0,26 s). Episod de tahicardie ventricular
nesusinut, complexe ventriculare cu 2 morfologii distincte (derivaia DII).

154

Fig. 133: Tahicardie cu complexe QRS largi.


Necesit diagnostic diferenial cu tahicardia ventricular;
aplicarea algoritmului Brugada confirm tahicardia ventricular cu FC 214/min.

Electrocardiografie practic

155

156

Fig. 134: Tahicardie cu complexe QRS largi. Necesit diagnostic diferenial cu tahicardia
ventricular. Fibrilaie atrial cu ritm rapid 165/min; QRS deviat la stnga (-540); BRS;
aplicarea algoritmului Brugada exclude TV.

25 mm/s

Electrocardiografie practic

Electrocardiografie practic

Algoritmul BRUGADA
Este vital diagnosticul diferenial al tahicardiei paroxistice ventriculare
cu tahicardiile supraventriculare regulate cu complexe QRS largi (datorit unui
bloc de ram preexistent, aberanei de conducere intraventricular sau
sindromului WPW).

Fig. 135: Criterii de difereniere


a TSV de TV atunci cnd
morfologia QRS este de tip BRS.
(dup www.wikipedia.org)

Fig. 136: Criterii de


difereniere a TSV de TV
atunci cnd morfologia
QRS este de tip BRD.
(dup www.wikipedia.org)

157

Electrocardiografie practic

4. Tahicardia ventricular neparoxistic


(ritmul idioventricular accelerat)
Criteriile de diagnostic electrocardiografic ale tahicardiei ventriculare
neparoxistice sunt aceleai ca ale tahicardiei paroxistice ventriculare, cu
excepia frecvenei care este mai mic.
Este un ritm regulat, frecvena ventricular fiind 60-100/min.
5. Flutterul ventricular
-frecvena undelor de flutter: 180-250/min;
-undele de flutter sunt de amplitudine mare i cu aspect sinusoidal;
-nu se pot identifica undele componentele ale complexului QRS.

Fig. 137: Flutter ventricular (dup Marcu C i Bostaca I, 2002).

25 mm/s

Fig. 138: Flutter ventricular (dup http://en.ecgpedia.org).

158

Electrocardiografie practic

6. Torsada vrfurilor
-frecvena este de 240-300/min;
-complexele ventriculare sunt ntr-o succesiune cu aspect fusiform;
-complexele ventriculare sunt formate dintr-o component rapid cu
vrful ascuit i o component lent, de sens invers, cu vrful rotunjit;
-are loc reducerea progresiv a amplitudinii complexelor ventriculare,
cu inversarea sensului;
-disociaie atrioventricular prezent;
-apare numai n prezena unui interval QT prelungit.
10 mm/mV 25 mm/s

Fig. 139: Torsada vrfurilor (dup Marcu C i Bostaca I, 2002).

10 mm/mV 25 mm/s

Fig. 140: Torsada vrfurilor (dup http://en.ecgpedia.org).

7. Fibrilaia ventricular
-ondulaii haotice, cu amplitudine, morfologie i durat variabile;
-frecvena este de 150-250/min.
Este aritmia cardiac cea mai grav datorit consecinelor sale
hemodinamice: prbuirea debitului cardiac i a tensiunii arteriale.
Fig. 141: Fibrilaie
ventricular.
(dup www.ecgpedia.org)
10 mm/mV 25 mm/s

10 mm/mV 25 mm/s

10 mm/mV 25 mm/s

159

Electrocardiografie practic

TULBURRILE DE CONDUCERE
ATRIO-VENTRICULAR
Blocurile atrio-ventriculare sunt consecina blocrii pariale sau totale a
conducerii excitaiei la nivelul nodului atrio-ventricular.
Blocuri AV incomplete:
-BAV gr. I;
-BAV gr. II;
--Tip Mobitz I (tip Wenckebach);
--Tip Mobitz II;
-BAV de grad nalt.
Blocul AV complet (BAV gr. III).
BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD I
Se caracterizeaz prin:
-alungirea intervalului PR > 0,20s;
-fiecare und P este urmat de un complex QRS.
De regul, intervalul PR variaz ntre 0,21-0,40s.
BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD II
Intermitent, stimulii atriali nu sunt condui la nivel ventricular. Apar
unde P blocate, adic nu sunt urmate de complex QRS.
Tipul Mobitz I (cu perioade Luciani-Wenckebach) presupune:
-alungirea progresiv a intervalelor PR pn cnd o und P nu mai este
condus. Primul PR al perioadei Wenckebach poate fi normal sau crescut, adic
alungirea progresiv a intervalului PR se face pornind de la PR normal sau
alungit > 0,20s;
-scurtarea progresiv a intervalelor R-R pn la unda P blocat.
Explicaia fenomenului: durata ciclului cardiac (intervalul R-R) se
coreleaz cu durata perioadei refractare a jonciunii AV, prin urmare, cu ct
intervalul R-R este mai lung, cu att perioada refractar are o durat mai mare.
n cazul BAV de gr. II Mobitz I, cel mai lung interval R-R este cel care conine
unda P blocat, prin urmare creterea cea mai mare a intervalului PR va fi la a
doua btaie de dup pauz. n continuare intervalele PR continu s creasc, dar
coeficientul de cretere va fi din ce n ce mai mic, ceea ce determin scurtarea
progresiv a intervalului R-R pn la urmtoarea und P blocat.
-intervalul R-R care conine unda P blocat este mai scurt dect 2
intervale P-P.
160

Electrocardiografie practic

Tipul Mobitz II presupune:


-blocarea intermitent a unei unde P;
-intervalul PR poate fi normal sau alungit > 0,20s, dar constant pentru
btile conduse.
BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD NALT
Undele P sunt blocate ntr-un raport mai mare dect 2/1, adic cel puin
dou unde P consecutive sunt blocate. (de ex: 3/1, 4/1, 5/1). Prin urmare
frecvena ventricular va fi foarte joas. n acest context, un pacemaker AV
joncional sau ventricular poate prelua conducerea activitii electrice
ventriculare.
BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR COMPLET (BAV GR. III)
Criterii ECG:
-activitatea electric atrial este independent de cea ventricular
deoarece niciun stimul atrial nu este condus la nivel ventricular. Atriile pot fi n:
ritm sinusal, tahicardie atrial, flutter sau fibrilaie. Undele P sinusale sau
ectopice, undele de flutter nu prezint nicio relaie cu complexele QRS.
-ritmul ventricular este lent, regulat, condus de un pacemaker AV
joncional (dac frecvena ventricular este 40-60/min) sau ventricular (dac
frecvena ventricular este 30-40/min). n funcie de localizarea centrului de
automatism care preia controlul activitii electrice ventriculare, complexele
QRS pot fi normale sau largi, cu morfologie anormal.
-disociaie AV complet, cu frecven atrial mai mare dect cea
ventricular.
Atenie! Dac un pacient n fibrilaie atrial are ritmul ventricular
regulat nseamn c asociaz BAV total.

TULBURRILE DE CONDUCERE
INTRAVENTRICULAR
Blocurile intraventriculare sunt consecina blocrii pariale sau complete
a excitaiei la nivelul sistemului de conducere specializat intraventricular
(fasciculul His i ramurile sale).
Blocurile intraventriculare pot fi:
-gr. I conducere lent a excitaiei;
-gr. II blocare intermitent a transmiterii excitaiei;
-gr. III blocare complet a transmiterii excitaiei.
n mod normal, excitaia condus prin ramura dreapt depolarizeaz faa
dreapt a SIV i miocardul VD. Excitaia condus prin ramura stng
161

Electrocardiografie practic

depolarizeaz faa stng a SIV i miocardul VS. Sistemul de conducere


specializat intraventricular este considerat a fi un sistem trifascicular n a crui
componen includem ramul drept i cele dou diviziuni ale ramului stng.
n ramura fr bloc conducerea este normal, depolarizarea ventricular
este normal. n ramura cu bloc conducerea este ncetinit sau absent.
Depolarizarea ventricular este ntrziat i anormal.
BLOCUL DE RAMUR STNG (BRS)
Blocul de ramur stng complet
Criterii ECG:
-ritm sinusal sau supraventricular;
-deviaie axial stng;
-durata QRS 0,12 s (expresie a activrii asincrone a celor 2 ventriculi);
-timp de activare ventricular crescut 0,07 s (V5 i V6);
-unda q lipsete n DI, aVL, V5 i V6 (semn al activrii anormale a SIV,
de la dreapta la stnga);
-dispar micile unde s din DI, aVL, V5 i V6;
-n DI, aVL, V5, V6 complexul QRS apare lrgit i monofazic (imagine
direct a BRS);
-modificri secundare de faz terminal discordante fa de polaritatea
dominant a complexului QRS.
Atenie!
Ca o consecin a activrii anormale a VS, n DIII, rareori n aVF i
exceptional n DII, complexul QRS este de forma QS, fr a exista un infarct
miocardic inferior.
Unda r din V1, V2, V3 devine foarte mic sau chiar dispare, rezultnd un
complex monofazic negativ de tip QS, fr a exista un infarct miocardic anteroseptal.

Fig. 142: Aspecul ECG de BRS (dup Braunwald E. - 2007).

162

Electrocardiografie practic

Blocul de ramur stng tranzitoriu


Este o variant de BRS n care conducerea intraventricular revine la
normal, temporar sau permanent (nregistrri ECG seriate).
-exemple:
-BRS frecven dependent;
-BRS care apare n evoluia IMA;
-BRS care apare n criza de angin pectoral.
Blocul de ramur stng intermitent
-pe aceeai nregistrare ECG apar conducere normal i BRS.
Blocul de ramur stng incomplet
-durata QRS 0,10-0,12s i criterii de SVS nendeplinite.

BLOCUL DE RAMUR DREAPT (BRD)


Blocul de ramur dreapt complet
Criterii ECG:
-ritm sinusal sau supraventricular;
-durata QRS 0,12s (expresie a activrii asincrone a celor 2 ventriculi);
-timp de activare ventricular crescut 0,05 s (V1 i V2);
-n V1, V2 se nregistreaz imaginea direct a BRD - complexul QRS
apare lrgit i cu aspect RSR, cu und R mai mic dect unda R;
-und S larg n DI, aVL, V5, V6 (imagine indirect de BRD);
-modificri secundare de faz terminal discordante fa de polaritatea
dominant a complexului QRS.
Blocul de ramur dreapt tranzitoriu
Este o variant de BRD n care conducerea intraventricular revine la
normal, temporar sau permanent (nregistrri ECG seriate).
-exemple:
-BRD frecven dependent;
-BRD care apare n embolia pulmonar.
Blocul de ramur dreapt intermitent
-pe aceeai nregistrare ECG apar conducere normal i BRD.
Blocul de ramur dreapt incomplet
-morfologia complexului QRS este similar cu cea din BRD complet
(complex RR cu R<R), dar durata QRS < 0,12s.

163

Electrocardiografie practic

Fig. 143: Aspecul ECG de BRD (dup Braunwald E. - 2007).

Aspectul RSR n V1 poate


fi o variant a normalului
(depolarizarea
tardiv,
dar
fiziologic, a tractului de ejecie a
VD) dac:
-durata QRS < 0,12s;
-unda R > R.

R
R

Fig. 144: Aspect normal n V1.

HEMIBLOCUL STNG ANTERIOR


-ritm sinusal sau supraventricular;
-deviaie axial stng > -300;
-durata QRS < 0,12s;
-aspect qR n DI, aVL;
-aspect rS n DII, DIII, aVF, cu SII < S III;
-nu se identific alte cauze de deviaie axial stng.

Fig. 145: Aspect comparativ normal (stnga) i HBSA (dreapta)


(dup Marcu C. i Bostaca I. - 2002).

164

Electrocardiografie practic

HEMIBLOCUL STNG POSTERIOR


-ritm sinusal sau supraventricular;
-deviaie axial dreapt;
-durata QRS < 0,12s;
-aspect rS n DI, aVL;
-aspect qR n DIII, aVF;
-nu se identific alte cauze de deviaie axial dreapt.

Fig. 146: Aspect comparativ normal (stnga) i HBSP (dreapta)


(dup Marcu C. i Bostaca I. - 2002).

BLOCURI BIFASCICULARE
Tipuri: BRD + HBSA, BRD + HBSP, HBSA + HBSP.
BRD + HBSA
-ritm sinusal sau supraventricular;
-deviaie axial stng > -300;
-durata QRS 0,12s;
-n V1, V2 complexul QRS apare lrgit i crestat, cu aspect RSR;
-und S larg n DI, aVL, V5, V6;
-und r iniial n DII, DIII, aVF.
BRD + HBSP
-ritm sinusal sau supraventricular;
-deviaie axial dreapt;
-durata QRS 0,12s;
-n V1, V2 complexul QRS apare lrgit i crestat, cu aspect RSR;
-und S larg n DI, aVL, V5, V6;
-aspect rS n DI, aVL;
-aspect qR n DIII, aVF.
HBSA + HBSP (aspect ECG de BRS complet).
165

Electrocardiografie practic

BLOCURI TRIFASCICULARE
Principalele tipuri:
-BRD + HBSA + BAV gr I sau II;
-BRD + HBSP + BAV gr I sau II;
-HBSA+HBSP (aspect ECG de BRS complet) + BAV gr I sau II.

Fig. 147: RS 78/min; QRS deviat la stnga (-110); Bloc atrio-ventricular de grad I
(PQ=0,32s); dilatare de AS; SVS (Indice Sokolow-Lyon = 35,6); Segment ST subdenivelat
orizontal 0,5 mm n DI, aVL, V5, V6.
Undele P sunt marcate cu sgei.

166

Fig. 148: RS 69/min; QRS deviat la stnga (-100); Bloc atrio-ventricular de grad I (PQ=0,30s);
nregistrarea efectuat cu 50mm/s permite o determinare mai facil a intervalului PQ.

Electrocardiografie practic

167

168

Fig. 149: RS 81/min; QRS intermediar (+300); Bloc atrio-ventricular de grad II, Mobitz I
Perioada Wenckebach este format din 3 unde P: prima condus cu PQ = 0,20s; a doua condus cu
PQ = 0,28s; iar a treia se suprapune peste panta descendent a undei T a ciclului cardiac precedent
i este blocat. SVS cu modificri secundare de faz terminal.

25 mm/s

25 mm/s

Electrocardiografie practic

Fig. 150: RS 80/min; QRS


intermediar (+500);
Bloc atrio-ventricular de
grad II Mobitz I.
Perioada Wenckebach este
format din 3 unde P
Prima und P este condus
cu BAV gr 1, a doua und P
se suprapune peste unda T a
ciclului cardiac precedent i
se asociaz cu alungirea
intervalului PR, iar a treia
und P se suprapune peste
unda T a ciclului cardiac
precedent i este blocat. A
se remarca variaia de
morfologie a undei T
datorit suprapunerii
undelor P (V3, V4).

Electrocardiografie practic

169

Fig. 151: Acelai pacient ca la


ECG precedent.
Bloc atrio-ventricular de grad
II Mobitz I.
Perioada Wenckebach este
format din 3 unde P, iar apoi
din 4 unde P. (n ultimul caz
tulburarea de conducere este
mai evident).

Electrocardiografie practic

170

Fig. 152: RS, bloc atrio-ventricular de grad II Mobitz II.


Ciclul este format din 4 unde P: 3 unde P conduse un P blocat.
(dup www.practicalclinicalskills.com)

Fig. 153: RS, bloc atrio-ventricular de grad II Mobitz II


Ciclul este format din 2 unde P: P condus P blocat.

25 mm/s

25 mm/s

10 mm/mV

10 mm/mV

Electrocardiografie practic

171

Fig. 154: Bloc atrio-ventricular de grad III (total)


Atriile - ritm sinusal 94/min, ventriculii - ritm joncional 44/min;
QRS intermediar (+630); Sgeile marcheaz undele P sinusale. Se remarc disociaia atrio-ventricular. n
derivaiile precordiale, unele unde P se suprapun peste partea terminal a undelor T i modific morfologia acestora.

Electrocardiografie practic

172

25 mm/s

Fig. 155: Bloc atrio-ventricular de grad III (total).


Atriile: tahicardie sinusal 115/min; Ventriculii: ritm joncional 45/min, conducere intermitent tip BRS (intervalele
R-R sunt egale); Disociaie atrio-ventricular prezent. A se urmri cu atenie derivaia V1, n care se remarc cel
mai bine undele P, care uneori se suprapun peste undele T i modific morfologia acestora.

Electrocardiografie practic

173

Fig. 156: RS 60/min; QRS intermediar (+750); BRD major.

Electrocardiografie practic

174

25 mm/s

Fig. 157: RS 60/min; QRS intermediar (+40); BRD major.

Electrocardiografie practic

175

Fig. 158: Bradicardie sinusal 43/min; QRS deviat la stnga (-200); BRD major.

Electrocardiografie practic

176

Fig. 159: Fibrilaie atrial cu FVM = 86/min; QRS intermediar (+300); BRD major.

Electrocardiografie practic

177

Fig. 160: Bradicardie sinusal extrem 31/min; QRS intermediar (+190);


Bloc atrio-ventricular de grad I (PQ = 0,28s) i BRD major.

Electrocardiografie practic

178

Fig. 161: RS 71/min; QRS deviat la stnga (-640);


Bloc atrio-ventricular de grad I (PQ = 0,30s); BRD (durata QRS = 0,14s) i HBSA.

Electrocardiografie practic

179

Fig. 162: Fibrilaie atrial cu FVM = 92/min; QRS deviat la dreapta (+1150);
BRD major i HBSP.

25 mm/s

Electrocardiografie practic

180

Fig. 163: RS 83/min; QRS deviat la stnga (-550); BRS.

Electrocardiografie practic

181

Fig. 164: RS 70/min; QRS deviat la stnga (-50); BRS.

Electrocardiografie practic

182

Fig. 165: RS 81/min; QRS deviat la stnga (- 440);


Bloc atrio-ventricular de grad I (PQ = 0,24s) i BRS.

Electrocardiografie practic

183

Fig. 166: RS 59/min; QRS deviat la stnga (-210);


Bloc atrio-ventricular de grad I (PQ = 0,24s) i BRS.

Electrocardiografie practic

184

Fig. 167: RS 64/min; QRS deviat la stnga (-430);


Bloc atrio-ventricular de grad I (PQ = 0,28s); HBSA.

Electrocardiografie practic

185

Fig. 168: RS 64/min; QRS deviat la stnga (-550); HBSA.

Electrocardiografie practic

186

Electrocardiografie practic

Fig. 169: Fibrilaie atrial cu ritm rapid FVM = 130/min;


QRS deviat la stnga (-330); BRS.

187

Electrocardiografie practic

SINDROAMELE DE PREEXCITAIE
VENTRICULAR
n mod fiziologic, conducerea impulsului de depolarizare de la atrii la
ventriculi se face pe calea sistemului excito-conductor: nodul sinusal, ci
prefereniale internodale (tracturile internodale anterior, mijlociu i posterior),
nodul atrio-ventricular, fasciculul His i reeaua Purkinje.
n sindromul de preexcitaie exist ci anormale (accesorii) atrioventriculare sau nodo-fasciculo-ventriculare. Activarea miocardului se face
ntr-o ordine anormal pentru c particip att cile normale ct i cile
accesorii.
Atenie! Sindroamele de preexcitaie sunt responsabile de aritmii
cardiace severe. Aritmii considerate benigne precum fibrilaia atrial, flutterul
atrial sau tahicardiile paroxistice supraventriculare, n condiii fiziologice sau
patologice care modific refractaritatea cii acesorii sau a nodului AV, pot
degenera prin conducere atrio-ventricular 1:1 n aritmii ventriculare severe
generatoare de oc cardiogen sau fibrilaie ventricular.
SINDROMUL WOLFF-PARKINSON-WHITE
Sindromul WPW este datorat prezenei unei ci anormale de legtur
atrio-ventricuar (fasciculul Kent), care determin ocolirea nodului AV de
ctre o parte sau de ctre ntregul front de activare supraventricular.
Fasciculul Kent este reprezentat de puni atrio-ventriculare, de obicei
situate departe de nodul AV:
-la nivelul peretelui liber al VD, lng inelul tricuspidian;
-la nivelul peretelui liber al VS, lng inelul mitral;
-la nivelul peretelui posterior paraseptal.
Caracteristici ECG:
-interval PQ scurt (< 0,12s);
-complex QRS larg prin apariia undei delta;
-unda delta - este elementul definitoriu, patognomonic al sindromului
WPW. Este o poriune neregulat, ngroat a pantei ascendente a QRS i
reflect depolarizarea ventricular pe calea accesorie.
-modificri secundare ale fazei terminale (segment ST i und T de
polaritate opus fa de unda delta).

188

Electrocardiografie practic

Fig. 170: Conducerea atrio-ventricular normal (stnga)


i conducerea prin fasciculul Kent (dreapta)
(dup Dudea C. - 1988).

n funcie de aspectul undei delta n derivaiile precordiale, sindromul


WPW se clasific astfel:
Tipul A - datorat unui fascicul Kent situat pe peretele posterior. Unda
delta si QRS sunt pozitive n toate derivaiile precordiale.
Tipul B - datorat unui fascicul Kent situat pe peretele antero-lateral al
VD. Unda delta este negativ n V1, V2 (uneori chiar i n V3) i pozitiv n
celelalte derivaii precordiale.
Tipul C - datorat unui fascicul Kent situat pe peretele lateral al VS.
Unda delta este negativ n V5, V6 i pozitiv n celelalte derivaii precordiale.
Sindrom WPW complet = excitaia se propag numai prin fasciculul
Kent, cile nodale fiind blocate.
Sindrom WPW ascuns = calea AV accesorie este capabil numai de
conducere retrograd.
Diagnosticul suprasolicitrii ventriculare stngi, respectiv drepte, n
prezena sindromului WPW:
-WPW mascheaz semnele de SVD;
-SVS este sugerat de creterea voltajului complexului QRS.
Prezena sindromului WPW poate masca semnele ECG ale unui infarct
miocadic. Asocierea unor modificri primare de repolarizare ventricular cu
sindromul WPW este sugerat de urmtoarele particulariti ale fazei terminale:
-segmentul ST i unda T au aceeai polaritate cu unda delta;
-segmentul ST i unda T au polariti diferite;
-undele T sunt negative, ascuite i simetrice.
189

Fig. 171: RS 62/min; QRS intermediar (+550); WPW tip A.

Electrocardiografie practic

190

Fig. 172: RS 95/min; QRS deviat la stnga (-520);


WPW tip A + HVS (R n DI + S n DIII = 27 mm; R n aVL = 15 mm).

Electrocardiografie practic

191

Fig. 173: (1) RS 92/min; QS n DII, DIII, aVF (infarct miocardic inferior vechi);
sindrom WPW tip B; (2) sgeata marcheaz o extrasistol atrial;
(3) prezint aspectul n derivaiile precordiale la nregistrarea cu viteza de 50mm/s.

c
e

Electrocardiografie practic

192

Fig. 174: RS 60/min;


QRS deviat la stnga (-450);
WPW tip B.

Electrocardiografie practic

193

Fig. 175: Ritm sinusal 100/min, QRS intermediar (+300);


WPW tip A intermitent (PQ scurt prin apariia undei delta, morfologie anormal a QRS).
Sgeile marcheaz undele P sinusale.

25 mm/s

Electrocardiografie practic

194

25 mm/s

Fig. 176: Ritm sinusal 100/min; QRS deviat la stnga (-600); HBSA; WPW tip B intermitent (PQ scurt prin apariia
undei delta, morfologie anormal a QRS). Sgeile marcheaz undele P sinusale. n V 1 se remarc aspectul difazic al
undei P, cu componenta negativ accentuat (dilatare AS).

Electrocardiografie practic

195

Electrocardiografie practic

SINDROMUL LOWN-GANONG-LEVINE
n sindromul LGL excitaia precoce se realizeaz prin fibre James.
Fasciculul James reprezint de obicei o continuare a tractului internodal
posterior, dar poate primi fibre i de la tractul internodal anterior, respectiv
mijlociu. Este conectat fie cu poriunea distal a nodului AV, fie direct cu
fasciculul His. Practic, impulsul atrial ocolete zona de ntrziere fiziologic
de la nivelul nodului AV, deci PQ va fi scurtat.
Caracteristici ECG:
-interval PQ scurt (<0,12s);
-complex QRS normal (lipsete unda delta);
-faza terminal nemodificat (segment ST i und T).

Fig. 177: Conducerea atrio-ventricular normal (stnga)


i conducerea prin fasciculul James (dreapta)
(dup Dudea C. - 1988).

Fig. 178: Aspect ECG al sindromului LGL


(derivaia DI). Se remarc
durata intervalului PQ de 0,10s.

196

Fig. 179: RS 87/min; QRS intermediar (+840); PQ = 0,10s.

Electrocardiografie practic

197

Electrocardiografie practic

Sindromul de preexcitaie ventricular prin fibre MAHAIM


Fibrele Mahaim provin din poriunea distal a nodului AV, din
fasciculul His sau din cele dou ramuri principale ale sale (ramura dreapt,
respectiv stng) i se sfresc brusc n miocardul septal (se descriu astfel fibre
nodo-ventriculare, hisio-ventriculare, fasciculo-ventriculare). Impulsul atrial nu
ocolete zona de ntrziere fiziologic de la nivelul nodului AV, deci PQ va fi
normal.
Caracteristici ECG:
-interval PQ normal;
-complex QRS lrgit pe seama undei
delta;
-modificri secundare ale fazei
terminale (segment ST i und T de
polaritate opus fa de unda delta).

Fig. 180: Conducerea atrio-ventricular


normal (stnga) i conducerea prin fibre
Mahaim (dreapta)
(dup Dudea C. - 1988).

10 mm/mV

25 mm/s

Fig. 181: RS; PQ = 0,16s; complex QRS lrgit pe seama undei delta.
(ECG este prezentat n totalitate n capitolul Bolile cardiace congenitale).

198

Electrocardiografie practic

CARDIOSTIMULAREA ELECTRIC
ARTIFICIAL
Impulsul generat de stimulatorul cardiac artificial (cardiostimulator =
pacemaker) are aspectul unei linii verticale. Aceasta poart denumirea de
artefact de stimulare sau spike.
Stimularea atrial
Spike-ul este urmat imediat de o und P ectopic a crei morfologie
depinde de locul stimulrii miocardului atrial:
-stimulare din atriul drept, din vecintatea nodului sinusal: unda P este
pozitiv i cu morfologie asemntoare cu cea a P-ului sinusal;
-stimulare din sinusul coronar: unda P este negativ n DII, DIII i aVF.
n absena unei tulburri de conducere intraventriculare complexul QRS
este normal.
Stimularea ventricular
n majoritatea cazurilor electrodul de stimulare se implanteaz la apexul
VD. Stimularea ventricular dreapt se asociaz cu complexe QRS anormale,
largi, tip BRS.

Fig. 182: Tipuri de stimulare: atrial, ventricular, dual


(dup www.derangedphysiology.com).

Codurile cardiostimulatoarelor sunt reprezentate de litere (ghidurile


BPEG/NASPE British Pacing and Electrophysiology Group/ North American
Society for Pacing and Electrophysiology):
-prima liter desemneaz cavitatea cardiac n care se realizeaz
stimularea (pacing-ul) - A (atriu), V (ventricul), D (dual = atriu i ventricul);

199

Electrocardiografie practic

-a doua liter desemneaz cavitatea cardiac n care se realizeaz


detecia activitii electrice spontane (sensing-ul): A (atriu), V (ventricul), D
(dual = atriu i ventricul);
-a treia liter desemneaz modul de rspuns al cardiostimulatorului la
detecia activitii electrice spontane (I inhibat de QRS i T trigger
declanat de unda P);
-a patra liter indic dac stimulatorul cardiac are capacitatea de a-i
adapta frecvena de stimulare la activitatea fizic pe care o desfoar pacientul.
Se utilizeaz litera R (Rate/Responsive);
-a cincea liter indic dac stimulatorul cardiac are funcii antiaritmice.
Atunci cnd evalum electrocardiograma unui pacient cu pacemaker
trebuie s rspundem la urmtoarele ntrebri:
Exist pacing?
Pacing = capacitatea cardiostimulatorului de a genera i de a trimite
impulsuri electrice ctre miocard.
ECG: prezena spike-ului de stimulare.
Este pacing-ul eficient?
(Stimulul generat de cardiostimulator depolarizeaz miocardul?)
ECG: spike-ul este urmat imediat de o und P (dac pacing-ul este
atrial) sau de un complex QRS (dac pacing-ul este ventricular).
Este sensing-ul adecvat?
Sensing = capacitatea cardiostimulatorului de a recunoate i de a
rspunde la depolarizarea cardiac intrinsec.
ECG: prezena pacing-ului atunci cnd frecvena intrinsec este sub
frecvena de stimulare a cardiostimulatorului, respectiv absena pacing-ului
atunci cnd frecvena intrinsec depete frecvena de stimulare a
cardiostimulatorului.
Pe ECG de suprafa putem evalua:
-intervalul de stimulare intervalul dintre 2 spike-uri succesive;
-intervalul de sensing intervalul dintre captur i spike.
Pe ECG putem nregistra:
-Complexe ventriculare stimulate precedate de spike.
-Capturi ventriculare complexe proprii, nu sunt precedate de spike
de stimulare. Complexul QRS este rezultatul depolarizrii spontane a
miocardului ventricular, declanate de un stimul atrial care a strbtut

200

Electrocardiografie practic

jonciunea AV. Capturile ventriculare apar atunci cnd frecvena ventricular


intrinsec depete frecvena de stimulare a cardiostimulatorului.
-Btaia de fuziune complexul QRS este precedat de spike i are o
morfologie intermediar ntre complexul spontan (captura ventricular) i cel
stimulat. Apare atunci cnd miocardul ventricular este depolarizat parial de
stimulul spontan i parial de stimulul artificial.
-Btaia de pseudofuziune complexul QRS este precedat de spike i
are o morfologie identic cu cea a capturii ventriculare (spike-ul este fr efect).
-Conducerea retrograd stimulul electric care declaneaz
depolarizarea ventricular poate fi condus retrograd la atrii, determinnd
depolarizare atrial manifestat ECG prin apariia de unde P negative n DII,
DIII i aVF i care apar imediat dup complexul QRS.
Malfuncia de pacemaker
-epuizarea bateriei generatorului - frecvena de cardiostimulare scade cu
peste 10% din frecvena programat;
-absena spike-ului de stimulare pacemakerul nu genereaz impuls
electric, dei frecvena ventricular sczut necesit intervenia
cardiostimulatorului;
- spike-ul de stimulare nu este urmat de complex QRS;
- undersensing sistemul nu detecteaz activitatea electric spontan i
genereaz spike. Apare competiie ntre cardiostimulator i pacemakerul
fiziologic. Dac spike-ul coincide cu panta descendent a undei T apare
fenomenul R pe T, care poate duce la instalarea tahicardiei ventriculare sau a
fibrilaiei ventriculare.
- oversensing - sistemul interpreteaz ca fiind de origine cardiac surse
de energie non-cardiace (ex. musculare) i nu genereaz spike.

201

Fig. 183: Cardiostimulare electric permanent tip VVI


Atriile: RS (unde P marcate cu sgei).
Ventriculii: toate complexele ventriculare sunt stimulate. Se observ disociaia AV.

Electrocardiografie practic

202

Fig. 184: Cardiostimulare electric permanent tip VVI.


Atriile: sgeile marcheaz depolarizarea retrograd a atriilor.
Ventriculii: toate complexele ventriculare sunt stimulate.

Electrocardiografie practic

203

Fig. 185: Cardiostimulare electric permanent tip VVI


Atriile: flutter atrial (sgeile marcheaz undele F)
Ventriculii: toate complexele ventriculare sunt stimulate.

Electrocardiografie practic

204

Fig. 186: Cardiostimulare electric permanent bicameral (atrial i ventricular).


Ritm atrial stimulat. Ritm ventricular stimulat.

Electrocardiografie practic

205

Fig. 187: Cardiostimulare electric permanent tip VVI


Atrii: fibrilaie atrial.Ventriculi: Sunt prezente complexe QRS stimulate i capturi ventriculare cu
dou morfologii (QRS larg tip BRS frecven dependent i un complex QRS ngust).

Electrocardiografie practic

206

Fig. 188: Cardiostimulare electric permanent tip VVI; Atrii: nu se identific activitatea electric atrial. Ventriculi:
complex QRS 1 = extrasistol ventricular; complexele QRS 2-4, 6, 7, 9-12 = complexe stimulate; complex QRS 5 =
extrasistol ventricular dintr-un alt focar ectopic; complex QRS 8 = undersensing (cardiostimulatorul a generat spike
dup ce depolarizarea ventricular a nceput, adic dup nceputul complexului QRS).

Electrocardiografie practic

207

Electrocardiografie practic

PERICARDITA
Modificrile ECG din pericarditele acute sunt expresia extinderii
procesului inflamator la miocardul subepicardic. Procesul inflamator determin
apariia unei zone de leziune n straturile superficiale ale miocardului.
Modificri ECG:
1.Modificri ale segmentului PR
Leziunile subepicardice atriale se manifest prin subdenivelarea
segmentului PR n toate derivaiile, mai puin aVR.
2.Aritmii atriale
Nodul sinusal este situat la 1mm subepicardic i poate fi uor lezat n
afeciunile pericardului. n urma lezrii NS de ctre procesul inflamator se
instaleaz fibrilaia atrial sau flutterul atrial.
3.Microvoltaj al complexului QRS
Are dou cauze majore:
-acumularea n sacul pericardic de revrsat lichidian n cantitate mare;
-prezena depozitelor de fibrin cu efect izolator din punct de vedere al
transmiterii potenialelor electrice.
4.Supradenivelarea difuz a segmentului ST i inversiunea undei T
sunt modificrile ECG cele mai caracteristice pericarditei acute.
Se descriu 4 stadii de evoluie ale segmentului ST i ale undei T:
Stadiul 1
-supradenivelarea segmentului ST (supradenivelarea punctului J;
segmentul ST supradenivelat este concav n sus), fr a avea asociate
subdenivelri de segment ST n derivaiile reciproce (excepie fac aVR i V1);
-subdenivelarea segmentului PR.
Stadiul 2 - Segmentul ST revine la linia izoelectric i ncepe scderea
amplitudinii undei T;
Stadiul 3 - Inversiunea undei T;
Stadiul 4 - Modificrile se remit progresiv, cu revenire la aspectul
normal.
Stadiile 1 i 2 corespund stadiului acut al pericarditei, stadiul 3
corespunde stadiului subacut, iar stadiul 4 corespunde perioadei de vindecare.

208

Electrocardiografie practic

Fig. 189: Evoluia ECG n pericardita acut


(dup www.epomedicine.com)

Diagnosticul diferenial al pericarditei acute cu infarctul miocardic acut cu


supradenivelare de segment ST (dup Marcu C., Bostaca I. 2002)
Pericardita acut
unda Q patologic lipsete
Supradenivelarea segmentului ST
pornete de la nivelul undei S
(supradenivelarea punctului J)
Supradenivelarea segmentului ST n
mai multe derivaii, fr imagine n
oglind n derivaiile indirecte
Segmentul ST supradenivelat apare
net delimitat de unda T
Segmentul ST supradenivelat este
concav n sus
Unda T rmne pozitiv pn cnd
segmentul ST revine la linia
izoelectric
Interval QT normal

Infarctul miocardic acut


unda Q patologic prezent
Supradenivelarea segmentului ST
pornete de pe ramul descendent al
undei R
Supradenivelarea segmentului ST n
derivaii concordante, cu imagine n
oglind n derivaiile indirecte
Segmentul ST i unda T apar
fuzionate ntr-o singur und
monofazic.
Segmentul ST supradenivelat este
convex n sus
Unda T ncepe s se negativeze cnd
segmentul ST este nc
supradenivelat
Interval QT alungit

Recomandare: analizai Fig.48 i Fig.49.


5.Alternana electric
-este consecina alternrii poziiei anatomice a inimii;
-de regul este limitat la complexul QRS;
-alternana total (P, QRS, T) indic de obicei prezena tamponadei
cardiace.
209

Fig. 190: Pericardit acut; RS 115/min; QRS intermediar (+120); supradenivelare de segment
ST concav n sus n DI, DII, aVL, V 2-V6; segment ST subdenivelat 1mm n aVR; segment PR
subdenivelat DI, DII, V2-V6 (dup www.wikipedia.org).

10 mm/mV

25 mm/s

Electrocardiografie practic

210

Fig. 191: Pericardit lichidian cronic


Tahicardie sinusal 127/min; alternan electric a complexului QRS.

25 mm/s

Electrocardiografie practic

211

Electrocardiografie practic

MIOCARDITA
Modificrile ECG nu sunt specifice. Ele trebuie interpretate ntr-un
context clinic i paraclinic sugestiv.
Miocardita reumatismal
Modificri ECG:
-tahicardie sinusal;
-prelungirea intervalului PQ;
-BAV gr II Mobitz I;
-ritm AV joncional cu sau fr disociaie AV;
-anomalii de segment ST i de und T;
-prelungirea intervalului QT.
Miocardita viral
Modificri ECG:
-tahicardie sinusal;
-tulburri de conducere AV;
-anomalii de segment ST i de und T;
-unde Q patologice;
-prelungirea intervalului QT;
-tulburri de conducere intraventricular;
-aritmii atriale i ventriculare.
Miocardita bacterian
Modificri ECG:
-tahicardie sinusal;
-anomalii de segment ST i de und T;
-unde Q patologice;
-tulburri de conducere AV;
-tulburri de conducere intraventricular;
-aritmii atriale i ventriculare.

212

Electrocardiografie practic

BOLILE CARDIACE CONGENITALE


DEXTROCARDIA
Este transpoziia n oglind a inimii (situs inversus).
Criterii ECG:
DI, aVL - Unda P, complexul QRS, unda T sunt toate negative (imagine
n oglind a derivaiilor DI, aVL normale);
aVR - unda P, complexul QRS, unda T sunt toate pozitive (imagine n
oglind a derivaiei aVR normale);
DII - reprezint echivalentul derivaiei DIII;
DIII - reprezint echivalentul derivaiei DII;
Derivaiile V1-V6 nregistreaz complexe QRS de amplitudine
descresctoare.
ECG se normalizeaz la poziionarea invers a electrozilor (n
oglind).
DEFECTUL SEPTAL ATRIAL (DSA)
untul stnga-dreapta este la nivel atrial i determin suprancrcarea de
volum a cordului drept. Ulterior, n evoluie, instalarea hipertensiunii arteriale
pulmonare determin suprancrcarea prin presiune a VD.
Modificri ECG:
Unda P - semne de dilataie atrial dreapt;
Complex QRS - cu aspect de BRD incomplet sau complet.
DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR (DSV)
untul stnga-dreapta este la nivel ventricular.
Dac DSV-ul este mic, modificrile hemodinamice sunt minore i fr
expresie ECG.
Dac DSV-ul este mare apar o serie de modificri electrocardiografice:
Unda P - semne de dilataie atrial stng (suprancrcare atrial stng
prin creterea fluxului pulmonar).
Complex QRS:
-SVS (prin suprasolicitare de volum a VS);
-SVD (prin suprasolicitarea de presiune a VD datorit creterii
rezistenei n circulaia pulmonar);
-suprasolicitare biventricular.

213

Electrocardiografie practic

STENOZA DE ARTER PULMONAR


Stenoza valvular de arter pulmonar determin o suprancrcare prin
presiune a ventriculului drept.
Modificri ECG:
-dilatare atrial dreapt (P pulmonar);
-suprasolicitare ventricular dreapt:
--deviaie axial dreapt;
--und R ampl n V1, asociat cu subdenivelarea segmentului
ST i inversiunea undei T (subdenivelarea segmentului ST i
inversiunea undei T n derivaiile precordiale drepte se constat mai
frecvent la bolnavii cu stenoz sever de valv pulmonar).
TETRALOGIA FALLOT
Tetralogia Fallot este o asociere de 4 anomalii cardiace:
-defect septal ventricular;
-stenoz de arter pulmonar;
-hipertrofie ventricular dreapt;
-aorta clare pe septul interventricular.
Modificri ECG nu sunt specifice i reflect severitatea modificrilor
hemodinamice (dilatare de AD, SVD, SVS, suprasolicitare biventricular).
BOALA EBSTEIN
Este o anomalie congenital care const n inseria anormal a valvei
tricuspide. Inseria este deplasat spre apexul VD, cu atrializarea unei poriuni
din ventricul i apariia insuficienei tricuspidiene.
Unda P - semne de dilataie atrial dreapt;
Complex QRS - BRD incomplet sau complet
- sau aspect QR i T negativ n V1-V4.

214

Fig. 192: Caz 1 (Dextrocardie)


Deviaie axial extrem (QRS -1280); unde P negative n DI, aVL, V2-V6; und P i complex QRS
negative n DI, und P i complex QRS pozitive n aVR; rS n V1 i QS V2-V6.

Electrocardiografie practic

215

Fig. 193: Caz 1 (Dextrocardie). nregistrare cu electrozii inversai (n oglind):


normalizarea aspectului undelor P i a complexului QRS. RS 56/min; QRS deviat la stnga (-370); und delta
V4-V6 cu PQ = 0,16s (preexcitaie prin fibre Mahaim). Modificri mixte ale fazei terminale n DI, aVL, V 3-V6.

Electrocardiografie practic

216

Fig. 194: Caz 2 (DSA i stenoz congenital de arter pulmonar);


Tahicardie sinusal 107/min; QRS deviat la dreapta (+104 0);
suprasolicitare biventricular: de VD (unda R nalt n V 1 i V2 i unda S adnc pn n V6; indice Sokolow-Lyon =
15 mm); de VS (indice Sokolow-Lyon = 35 mm);
dilatare biatrial:de AD (unda P pozitiv, cu amplitudine de 2 mm n V1); de AS (durata undei P n DI este de 0,16s).

Electrocardiografie practic

217

10 mm/mV

218

Fig. 195: Caz 3 (Tetralogie Fallot)


RS 60/min; QRS deviat la dreapta (+1620); BRD major; dilatare de AS (V1).

25 mm/s

Electrocardiografie practic

Electrocardiografie practic

Fig. 196: Caz 4 (Tetralogie Fallot)


RS 72/min; QRS deviat la dreapta (+150 0);
dilatare de AD (V1); SVD.
219

Fig. 197: Caz 5 (Boal Ebstein)


RS 87/min; QRS intermediar (+100); BRD minor.

Electrocardiografie practic

220

Fig. 198: Caz 6 (Boal Ebstein)


Fibrilaie atrial cu ritm rapid FVM = 135/min; QRS intermediar (+360); BRD major;
Q poziional n DIII; modificri ischemice n teritoriul infero-lateral.

Electrocardiografie practic

221

Fig. 199: Caz 6 (Boal Ebstein) dup cardioversie


RS 65/min; QRS intermediar (+360); dilatare de AD: P pulmonar DII, DIII, aVF la btaia sinusal postextrasistolic (sgeata) i constant n V1; Q poziional n DIII; BRD minor.

Electrocardiografie practic

222

Electrocardiografie practic

ELECTROCARDIOGRAMA
N SITUAII SPECIALE
HIPOPOTASEMIA
Valori < 3,5mEq/l ale potasemiei serice se
nsoesc de urmtoarele modificri ECG:
-reducerea amplitudinii undelor T;
-apariia de unde U ample;
Este prelungit durata repolarizrii ventriculare,
dar nu prin alungirea intervalului QT, ci prin apariia
undelor U nalte (alungirea intervalului QU).
-subdenivelarea segmentului ST;
-creterea duratei complexului QRS;
-creterea amplitudinii undelor P;
-aritmii cardiace i blocuri AV.

Fig. 200: Modificrile ECG asociate hipopotasemiei din ce n ce


mai severe (dup Marcu C, Bostaca I 2002).

HIPERPOTASEMIA
Valori > 5,5mEq/l ale potasemiei serice se
nsoesc de urmtoarele modificri ECG:
-unde T ample, ascuite, nguste prima
modificare ECG;
-tulburri de conducere atrio-ventriculare;
-reducerea amplitudinii undelor P
(sau absena lor);
-lrgirea complexului QRS;
-modificri ale segmentului ST;
-hiperpotasemia sever poate induce stop cardiac
(asistol).
Fig. 201: Modificrile ECG asociate hiperpotasemiei din ce n ce
mai severe (dup Marcu C, Bostaca I 2002).

223

Fig. 202: Modificri ECG n condiii de hipopotasemie sever (K= 1,9mEq/l).

Electrocardiografie practic

224

Electrocardiografie practic

HIPOCALCEMIA
Modificrile ECG sunt dependente de valoarea calciului ionic, NU de
calciul legat de proteine!
Modificrile ECG apar la valori ale Ca2+ < 9mg/dl i sunt:
-prelungirea intervalului QT pe seama creterii duratei segmentului
ST, unda T fiind de durat normal (aceasta este modificarea ECG
caracteristic);
-scderea uoar a duratei complexului QRS;
Atenie!
Prelungirea intervalului QT fr modificri ale undei T se ntlnete
doar n dou circumstane:
--hipocalcemie;
--hipotermie.

Fig. 203: Modificri ECG asociate hipocalcemiei i hipercalcemiei


(dup Goldberger A. 2008).

HIPERCALCEMIA
Modificri ECG apar la valori ale Ca2+ > 11mg/dl i sunt:
-scurtarea intervalului QT pe seama scurtrii segmentului ST
(aceasta este modificarea ECG caracteristic);
-creterea uoar a duratei complexului QRS;
-creterea uoar a amplitudinii undei U;
-aritmii cardiace;
-blocuri atrio-ventriculare;

225

Electrocardiografie practic

EFECTUL DIGITALEI
Digitala (Digoxin) produce urmtoarele modificri ECG:
-subdenivelarea segmentului ST;
-reducerea amplitudinii undei T;
Aceasta poate deveni difazic -/+ sau negativ.
-scurtarea intervalului QT.
Toxicitate digitalic digitala este capabil s produc aproape toate
tipurile de aritmii. Sunt nalt sugestive asocierile dintre creterea
automatismului i tulburare de conducere.

Fig. 204: Modificri ECG asociate digitalizrii:


fr digitalizare (stnga); digitalizare terapeutic (centru);
toxicitate digitalic (dreapta).
(dup Marcu C, Bostaca I 2002).

25 mm/s

Fig. 205: Toate cele trei electrocardiograme indic prezena toxicitii digitalice.

226

Electrocardiografie practic

EFECTUL AMIODARONEI
Amiodarona este un antiaritmic de clas III i induce:
-bradicardie;
-prelungirea intervalelor PR i QT.

QT = 0,44s

10 mm/mV

Fig. 206: ECG n afara tratamentului cu


amiodaron; FC 60/min; QT = 0,44s.

25 mm/s

V4
QT = 0,54s

Fig. 207: Acelai caz. ECG n prezena


tratamentului cu amiodaron (pacienta a
prezentat un episod de fibrilaie atrial
paroxistic, care a fost convertit la RS cu
amiodaron); FC 49/min; QT = 0,54s.
10 mm/mV

25 mm/s

227

Electrocardiografie practic

SINDROAMELE UNDEI J
Punctul J se definete ca fiind punctul la nivelul cruia are loc trecerea
abrupt de la complexul QRS la segmentul ST. Acest punct marcheaz sfritul
depolarizrii i nceputul repolarizrii.
Unda J (unda Osborn) este o deflexiune cu aceeai polaritate ca unda R,
care se nregistreaz la jonciunea dintre complexul QRS i segmentul ST.
Apare att n afeciuni cardiace ct i extracardiace: angin vasospastic,
hipotermie, hipercalcemie, hipervagotonie, leziuni cerebrale (tumori,
meningoencefalit, hemoragii cerebrale) sau leziuni medulare asociate cu
pierderea tonusului simpatic.
Sindroamele undei J pot fi ereditare (sindromul de repolarizare precoce,
sindromul Brugada) sau dobndite (hipotermie, etc).
SINDROMUL DE REPOLARIZARE PRECOCE
Clasic, aspectul electrocardiografic numit repolarizare precoce se
caracterizeaz prin ascensionarea punctului J asociat cu supradenivelare de
segment ST concav n sus i unde T nalte, modificri care se nregistreaz n
cel puin dou derivaii alturate. Unda J poate sau nu s fie prezent.

Fig. 208: Definiia clasic a sindromului de repolarizare precoce


(dup www.ecgpedia.org).

De puin timp termenul de repolarizare precoce este utilizat i pentru a


descrie dou aspecte particulare ale tranziiei de la complexul QRS la segmentul
ST, neasociate cu supradenivelare de segment ST.
228

Electrocardiografie practic

Fig. 209: Aspecte ECG incluse n noua definiie a sindromului de repolarizare precoce
(dup www.ecgpedia.org).

Timp de 70 de ani sindromul de repolarizare precoce a fost considerat o


modificare electrocardiografic benign, frecvent ntlnit la brbaii tineri,
sntoi i la atlei. Studii recente au artat ns c anumite variante ale acestui
sindrom (dependent de localizarea modificrilor, de amplitudinea undei J i de
magnitudinea supradenivelrii de segment ST) se asociaz cu un risc crescut de
moarte subit prin fibrilaie ventricular pe cord normal structural.
Sindromul de repolarizare precoce are 3 subtipuri:
Tipul 1 - modificrile caracteristice apar n derivaiile laterale (forma
benign);
Tipul 2 - modificrile caracteristice apar n derivaiile inferioare sau
infero-laterale (este asociat cu un risc crescut de aritmii maligne);
Tipul 3 - modificrile caracteristice apar n derivaiile inferioare +
laterale + precordialele drepte (are cel mai mare risc de aritmii maligne, fiind de
regul asociat cu fibrilaia ventricular).
Localizarea anomaliilor punctului J / a undei J:
Tip 1
DI, V4-V6

Sindromul de repolarizare precoce


Tip 2
Tip 3
DII, DIII, aVF
global

229

Sindromul
Brugada
V1-V3

Fig. 210: Bradicardie sinusal 52/min; QRS intermediar (+530);


sindrom de PQ scurt (PQ = 0,10s); sindrom de repolarizare precoce benign.

Electrocardiografie practic

230

Fig. 211: Bradicardie sinusal 44/min; QRS intermediar (+650);


Sindrom de repolarizare precoce benign.

Electrocardiografie practic

231

Electrocardiografie practic

SINDROMUL BRUGADA
Sindromul Brugada a fost descris pentru prima dat de Josep i Pedro
Brugada n 1992. Acest sindrom este asociat cu un risc mare de fibrilaie
ventricular.
Din punct de vedere ECG se caracterizeaz prin prezena n derivaiile
precordiale V1-V3 a unor unde J accentuate (care creaz aspectul de BRD
incomplet), asociate cu supradenivelare de segment ST. Faptul c aspectul de
BRD incomplet nu este nsoit de prezena unei unde S n derivaiile precordiale
stngi, subliniaz faptul c n realitate nu exist o tulburare de conducere i c
R este o und J accentuat.

Fig. 212: Modificri ECG n Sindromul Brugada


(dup Mizusawa Y - 2012)

Modificri ECG diagnostice sau sugestive pentru Sindromul Brugada:


Tipul 1 - (coved-type ST-segment elevation) este singura modificare
ECG cu valoare diagnostic pentru Sindromul Brugada i const n: und J cu
amplitudine 2mm sau supradenivelare de segment ST 2mm, urmat direct
sau dup o mic separaie izoelectric, de o und T negativ.
Tipul 2 - (saddle-back-type ST-segment elevation) - und J cu
amplitudine 2mm urmat de o supradenivelare de segment ST progresiv
descendent, dar care rmne la cel puin 1mm deasupra liniei izoelectrice,
urmat de o und T pozitiv sau bifazic.
Tipul 3 - supradenivelare de segment ST n precordialele drepte, dar
care nu ndeplinete criteriile mai sus menionate.
232

Electrocardiografie practic

HIPOTERMIA
Hipotermie uoar (T central: 32C - 35C)
-tahicardie sinusal.
Hipotermie moderat (T central: 28C - 32C)
-bradicardie sinusal asociat cu prelungirea progresiv a:
-intervalului PR;
-complexului QRS;
-intervalului QT.
-modificri de segment ST i und T asociate ischemiei
miocardice i acidozei (supra- sau subdenivelarea de segment ST,
negativarea undelor T);
-blocuri AV;
-tulburri de ritm supraventriculare;
-unda J (unda Osborn) prezent. Cu ct hipotermia este mai
sever, cu att unda Osborn este mai ampl.
Hipotermie sever (T central: < 28C)
-fibrilaie ventricular;
-asistol.

Fig. 213: Modificri asociate hipotermiei; unda Osborn este marcat cu sgei.
(dup www.epomedicine.com).
233

234

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1.

***A treia definiie universal a infarctului miocardic, adaptat dup


Documentul Comun de Consens al experilor ESC/ACCF/AHA/WHF
privind A Treia Definiie universal a infarctului miocardic, Europ Heart
J. 2012, doi: 10.1093/eurheartj/ehr184.

2.

***Ghid ESC de management al anginei pectorale stabile 2013, adaptat


dup Ghidul ESC, Europ Heart J. 2013, doi: 10.1093/eurheartj/ehr296.

3.

***Ghidul de management al sindroamelor coronariene acute la pacienii


care se prezint fr supradenivelare persistent de segment ST, adaptat
dup Ghidul ESC, Europ Heart J. 2011, doi: 10.1093/eurheartj/ehr236.

4.

***Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu


supradenivelare persistent de segment ST, adaptat dup Ghidul ESC,
Europ Heart J. 2012, doi: 10.1093/eurheartj/ehr215.

5.

Antzelevitch C, Yan GX. J Wave Syndromes. Heart Rhythm. Apr 2010;


7(4): 549558.

6.

Breithardt G, Breithardt OA. Left bundle branch block, an oldnew


entity. J Cardiovasc Transl Res. 2012; 5(2):107-116.

7.

Burns E. ST Elevation in
www.lifeinthefastlane.com, 2014.

8.

Chung E. Electrocardiography: Practical Applications with Vectorial


Principle. Harper and Row Publ, Hagerstown, 1980.

9.

Cintez M, Prvu O, Gherasim L. Infarctul miocardic acut. n: Gherasim


L. (Ed.) Medicin intern, vol. II, partea a II-a, Ed. Medical, Bucureti,
2004.

aVR

LMCA

occlusion.

10. Cokkinos DV, Demopoulos JN, Heimonas ET et all. Electrocardiographic


criteria of left ventricular hypertrophy in left bundle-branch block. Br
Heart J. 1978; 40(3): 320324.
11. Cosoa FG, Pastora A, Neza A, Magalhaesa AP, Awamleha P. Atrial
Flutter: an Update. Rev Esp Cardiol. 2006;59:816-831.
12. Dubin D. Interpretarea rapid a ECG. ediia a treia. Ed. Medical,
Bucureti, 1997.
13. Dudea C. Atlas de electrocardiografie clinic. Ed. Medical, Bucureti,
1988.
235

14. Ginghin C, Marinescu M, Dragomir D. ndreptar de diagnostic i


tratament n infarctul miocardic acut. Ed. InfoMedica, Bucureti, 2002.
15. Ginghin C. (Ed.) Mic tratat de cardiologie. Ed. Academiei Romne,
Bucureti, 2010.
16. Goldberger A. Electrocardiography. In:Fauci AS, Kasper DL, Braunwald
E, Hauser SL, Longo DL, Jamerson JL, Loscalzo J.(Eds.) Harrisons
Principles of Internal Medicine, 17th Edition, The McGraw-Hill
Companies, Inc., 2008: 1388-1397.
17. Hancock EW, Deal BJ, Mirvis DM et all. AHA/ACCF/HRS
Recommendations for the standardization and interpretation of the
electrocardiogram: Part V: Electrocardiogram changes associated with
cardiac chamber hypertrophy: a scientific statement from the American
Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee,
Council on Clinical Cardiology, the American College of Cardiology
Foundation and the Heart Rhythm Society, Endorsed by the International
Society for Computerized Electrocardiology. Circulation. 2009;119:e251e261.
18. Ioan Al, Paraschiv A, Protopopescu T. Tulburrile de ritm i de
conducere. n: Gherasim L. (Ed.) Medicin intern, vol. II, partea I, Ed.
Medical, Bucureti, 2004.
19. Katritsis DG, Camm AJ. Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia.
Circulation. 2010; 122: 831-840.
20. Katritsis DG, Josephson ME. Classification of electrophysiological types
of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia: a reappraisal. Europace.
2013;15(9):1231-40.
21. Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ et all. Recommendations for the
standardization and interpretation of the electrocardiogram: Part I: The
electrocardiogram and its technology: a scientific statement from the
American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias
Committee, Council on Clinical Cardiology, the American College of
Cardiology Foundation and the Heart Rhythm Society, Endorsed by the
International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation.
2007;115:1306-1324.
22. Klinge R. The Electrocardiogram. An Illustrated Manual. Georg Thieme
Verlag, Stuttgart,1988.

236

23. Kossaify A, Zeeny M. Electrocardiographic and electrophysiologic


insights into atrioventricular nodal re-entry tachycardia: Diagnostic
update. Clin Med Insights Cardiol. 2012; 6: 111-117.
24. Lau EW, Ng GA, Griffith MJ. A new ECG sign of an accessory pathway
in sinus rhythm: pseudo partial right bundle branch block. Heart. 1999;
82: 244245.
25. Mani BC, Pavri BB. Dual atrioventricular nodal pathways physiology: A
review of relevant anatomy, electrophysiology and electrocardiographic
manifestations. Indian Pacing Electrophysiol J. 2014; 14(1): 12-25.
26. Marcu C, Bostaca I. Diagnostic electrocardiografic. Ed. Polirom, Iai,
2002.
27. Mason JW, Hancock EW, Gettes LS. Recommendations for the
standardization and interpretation of the electrocardiogram: Part II:
Electrocardiography diagnostic statement list: a scientific statement from
the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias
Committee, Council on Clinical Cardiology, the American College of
Cardiology Foundation and the Heart Rhythm Society, Endorsed by the
International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation.
2007;115:1325-1332.
28. Mitu F. (Ed.) Ghid de electrocardiografie practic. Ed. Gr.T.Popa,
U.M.F Iai, 2013.
29. Mitu F. Actualiti n semiologia respiratorie i cardio-vascular. Ed.
Gr.T.Popa, U.M.F Iai, 2011.
30. Mizusawa Y, Wilde A. Brugada Syndrome. Circulation: Arrhythmia and
Electrophysiology. 2012; 5: 606-616.
31. Neiger JS, Trohman RG. Differential diagnosis of tachycardia with a
typical left bundle branch block morphology. World J Cardiol. 2011;
3(5): 127-134.
32. Rautaharju PM, Surawicz B, Gettes LS. AHA/ACCF/HRS
Recommendations for the standardization and interpretation of the
electrocardiogram: part IV: The ST segment, T and U waves, and the QT
interval: a scientific statement from the American Heart Association
Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical
Cardiology, the American College of Cardiology Foundation and the
Heart Rhythm Society, Endorsed by the International Society for
Computerized Electrocardiology. Circulation. 2009;119:e241-e250.

237

33. Shinde RS, Hiremath MS, Makhale CN, Durairaj M. ECG showing
features of total left main coronary artery occlusion. Heart. 2006; 92(5):
670.
34. Surawicz B, Childers R, Deal BJ et all. AHA/ACCF/HRS
Recommendations for the standardization and interpretation of the
electrocardiogram: part III: Intraventricular conduction disturbances: a
scientific statement from the american Heart Association
Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical
Cardiology, the American College of Cardiology Foundation and the
Heart Rhythm Society, Endorsed by the International Society for
Computerized Electrocardiology. Circulation. 2009;119:e235-e240.
35. tefnescu M. Sindroamele de preexcitaie. Ed. Didactic i Pedagogic
R.A., Bucureti, 1997.
36. Wagner GS, MacFarlane P, Wellens H et all. AHA/ACCF/HRS
Recommendations for the standardization and interpretation of the
electrocardiogram: Part VI: Acute ischemia/infarction: a scientific
statement from the American Heart Association Electrocardiography and
Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology, the American
College of Cardiology Foundation and the Heart Rhythm Society,
Endorsed by the International Society for Computerized
Electrocardiology. Circulation. 2009;119:e262-e270.
37. Zipes D. Clinical application of the electrocardiogram. JACC. 2000;
36(6):1746-1748.
38. www.derangedphysiology.com
39. www.en.ecgpedia.org
40. www.epomedicine.com
41. www.merckmanuals.com/pericarditis
42. www.wikipedia.org

238