Scoruri de Risc in Medicina - Mitu F, Floria M PDF

FLORIN MITU
MARIANA FLORIA
SCORURI DE RISC
N MEDICIN
GHID PENTRU STUDENI,
REZIDENI I SPECIALITI
Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai

2015
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
MITU, FLORIN
Scoruri de risc n medicin : ghid pentru studeni, rezideni,
specialiti / Florin Mitu, Mariana Floria ; refereni tiinifici: prof. dr.
Lcrmioara erban..., prof. dr. Gabriel Ungureanu... - Iai : Editura Gr.T.
Popa, 2015
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-291-7
I. Floria, Mariana
II. erban, Lcrmioara Ionela (ref. t.)
III. Ungureanu, Gabriel (ref. t.)
616
Refereni tiinifici:
Prof. univ. dr. Gabriel UNGUREANU
- U.M.F. Grigore T. Popa Iai
Prof. univ. dr. Lcrmioara ERBAN
- U.M.F. Grigore T. Popa Iai
Tehnoredactare computerizat i coperta: ing. Sorin Popescu
Editura Gr. T. Popa

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16
Editura Gr. T. Popaeste acreditat de CNCSIS - Consiliul Naional

al Cercetrii tiinifice din nvmntul Superior
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa"
Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un
mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris
din partea autorului sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa"

Iai str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
COLECTIVUL DE AUTORI
1. FLORIN MITU, profesor universitar la Universitatea de Medicin i

Farmacie Grigore T. Popa Iai; medic primar medicin intern i
cardiologie Clinica de Recuperare Medical-Cardiovascular,
Spitalul Clinic de Recuperare Iai, preedinte al Grupului de Lucru
de Ateroscleroz i Aterotromboz al Societii Romne de
Cardiologie; Fellow al Societi Europene de Cardiologie.
2. CIPRIAN REZU, confereniar universitar la Universitatea de
Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai; medic primar medicin
intern i cardiologie la Clinica III Medical, Spitalul Universitar de
Urgene Sfntul Spiridon Iai.
3. MARIANA FLORIA, asistent universitar la Universitatea de
Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai; medic primar medicin
intern, specialist cardiologie la Clinica III Medical, Spitalul
Universitar de Urgene Sfntul Spiridon Iai; Felow al Societii
Europene de Cardiologie.
4. GENOVEVA LIVIA BAROI, asistent universitar la Universitatea de
Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai; medic primar chirurgie
vascular, specialist chirurgie general la Clinica Chirurgie
Vascular, Spitalul Universitar de Urgene Sfntul Spiridon Iai.
5. ELENA ANGHEL, medic rezident medicin intern la Universitatea
de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai.
6. DANISIA MARIA CIURARU, medic rezident pneumologie la
Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai.
7. MARIA ALEXANDRA LUNC, medic rezident medicin intern la
Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai.
8. OVIDIU MITU, medic rezident cardiologie la Universitatea de
Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai.
9. ALINA PANTAZE, medic rezident gastroenterologie la Universitatea
10. ALINA TIULIUC, medic rezident medicin intern la Universitatea
Medicina actual se bazeaz pe ghiduri care au ca premize dovezile
oferite de studii. Medicina bazat pe dovezi este trstura principal a
activitii pe care noi o depunem zi de zi. Vorbim din ce n ce mai mult de
algoritmi, de criterii de selecie a pacientului ideal pentru o anumit
tehnic diagnostic sau terapeutic, de lucrul n echip (heart team)
tocmai pentru a gsi soluia cea mai bun pentru un anumit pacient.
Scorurile de risc, criteriile sau scalele de diagnostic, prognostic i
terapie sunt foarte utile n activitatea noastr zilnic, ducnd la salvarea
de timp (foarte preios pentru pacient) i reducerea de costuri. Dac
unele scoruri validate precum CHA2DS2-VASc sau HASBLED sunt foarte
utile n deciziile terapeutice, altele, precum cele din medicina de urgen
sau neurologie ne uureaz hotrrea de a interna sau nu un pacient, de a
efectua sau nu o tehnic imagistic. Scorurile de prognostic cu
aplicabilitate, mai ales, la pacienii din seciile de terapie intensiv sunt
foarte importante n practica medical, avnd rolul de impune o
supraveghere mai strns i o terapie mai agresiv. Exist i scoruri de risc
nevalidate clinic care pot constitui ns sursa unor studii prospective.
Cartea aceasta am gndit-o ntr-un format prietenos (de buzunar)
pentru a v nsoi n nopile lungi de gard, din dorina de a v aduce o
mn preioas de ajutor. Sperm s v fie un sprijin n deciziile pe care
trebuie s le luai uneori foarte rapid. De fiecare dat nu trebuie s uitm
ns de gndirea medical pe care ne-am format-o de-a lungul anilor de
studiu i decizia final va fi impus de aceasta din urm.
Medicina este n continu schimbare; zilnic apar noi studii clinice care
pot sta la baza dezvoltrii a noi scoruri de risc, noi algoritmi de diagnostic
i tratament.
AUTORII
CUPRINS
1. SCORURI DE RISC N ANESTEZIE TERAPIE INTENSIV
Mariana Floria, Genoveva Livia Baroi
1.1. SCORURI GENERALE LA ADULI

1.1.1. SCORUL ASA.............................................................................. 13
1.1.2. SCORUL SAPS II ......................................................................... 13
1.1.3. SCORUL APACHE II .................................................................... 17
1.1.4. SCORUL APACHE III ................................................................... 19
1.1.5. SCORUL SOFA ........................................................................... 21
1.1.6. SCORUL MODS .......................................................................... 23
1.1.7. SCORUL ODIN ........................................................................... 25
1.1.8. SCORUL MPM ........................................................................... 28
1.1.9. SCORUL MPM-II ........................................................................ 32
1.1.10. SCORUL LODS ......................................................................... 37
1.1.11. SCORUL TRIOS ........................................................................ 37
1.1.12. SCORUL MEWS ....................................................................... 41
1.1.13. SCORUL eCART........................................................................ 42
1.2. SCORURI GENERALE N PEDIATRIE
1.2.1. SCORUL PRISM.......................................................................... 43
1.2.2. SCORUL P-MODS....................................................................... 44
1.2.3. SCORUL DORA .......................................................................... 44
1.2.4. SCORUL PELOD ......................................................................... 45
1.2.5. SCORUL PIM 2 ........................................................................... 46
1.2.6. SCORUL PIM ............................................................................. 50
1.3. SCORURI PENTRU TERAPIE INTENSIV CHIRURGIE ADULI
1.3.1. SCORUL THORACOSCORE ......................................................... 53
1.3.2. SCORUL DE REZECIE PULMONAR .......................................... 55
1.3.3. SCORUL EUROSCORE ................................................................ 57
1.3.4. SCORUL ONTARIO ..................................................................... 62
1.3.5. SCORUL PARSONNET ............................................................... 63
1.3.6. SCORUL SYSTEM 97 .................................................................. 67
1
1.3.7. SCORUL QMMI.......................................................................... 72
1.3.8. PREDICIA RISCULUI DE MORTALITATE PRECOCE N
REINTERVENIILE CORONARIENE ....................................................... 75
1.3.9. SCORUL MPM ........................................................................... 76
1.3.10. SCORUL POSSUM .................................................................... 78
1.3.11. SCORUL PORTSMOUTH POSSUM ......................................... 80
1.3.12. SCOR IRISS .............................................................................. 82
1.3.13. SCORUL DE COM GLASGOW ................................................. 83
1.4. SCORURI PENTRU COPIII N OC SEPTIC NEONATAL, CHIRURGICAL,
MENINGOCOCIC
1.4.1. SCORUL CRIB II (Clinical Risk Index for Babies) .......................... 85
1.4.2. SCORUL CRIB............................................................................. 88
1.4.3. SCORUL SNAP (SCORE FOR NEONATAL ACUTE PHYSIOLOGY) ... 89
1.4.4. SCORUL SNAP-PE ...................................................................... 91
1.4.5. Scor SNAP II i SNAPPE II ........................................................... 94
1.4.6. SCORUL MSSS ........................................................................... 96
1.4.7. SCORUL GMSPS ........................................................................ 98
1.4.8. SCORUL ROTTERDAM ............................................................... 99
1.4.9. SCORUL DE COM LA COPII (RAIMONDI) .................................. 99
1.4.10. SCALA DE COM PEDIATRIC (SIMPSON & REILLY) .............. 100
1.5. SCORURI N TRAUMATISME LA ADULI
1.5.1. SCORUL ISS, RTS I TRISS......................................................... 102
1.5.2. SCORUL ASCOT ....................................................................... 103
1.5.3. SCOR DE TRAUMATISME 24 H - UTI ........................................ 107
1.6. SCOR PEDIATRIC PENTRU TRAUMATISME ..................................... 108
1.7. SCORURI DE INTERVENII TERAPEUTICE I NURSING N
TERAPIE INTENSIV ADULI ................................................................. 110
1.7.1. SCORUL TISS ........................................................................... 110
1.7.2. SCORUL TISS SIMPLIFICAT SAU TISS-28 ................................... 115
TERAPIE INTENSIV COPII .................................................................... 120
1.8.1. SCORUL NTISS ......................................................................... 120
2
2. SCORURI DE RISC N CARDIOLOGIE
Florin Mitu, Ovidiu Mitu
2.1. PREVENIA BOLILOR CARDIOVASCULARE

2.1.1. GRILA DE RISC SCORE.............................................................. 126
2.1. 2. SCORUL DE RISC RELATIV ....................................................... 128
2.1.3. SCORUL FRAMINGHAM .......................................................... 129
2.2. FIBRILAIA ATRIAL
2.2.1. SCORURILE CHA2DS2-VASc i CHADS2 .................................... 130
2.2.2. SCORURILE HAS-BLED, HEMORR2HAGES I ATRIA .................. 131
2.3. TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
2.3.1. SCORUL PESI ........................................................................... 134
2.3.2. SCORUL PESI SIMPLIFICAT....................................................... 135
2.3.3. SCORUL GENEVA REVIZUIT ..................................................... 136
2.3.4. SCORUL WELLS (PENTRU EMBOLIE PULMONAR) .................. 137
2.3.5. SCORUL RIETE ......................................................................... 138
2.4. TROMBOZA VENOAS PROFUND
2.4.1. SCORUL WELLS ....................................................................... 140
2.5. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT
ST (STEMI)
2.5.1. SCORUL TIMI (PENTRU STEMI) .............................................. 141
2.6. SINDROMUL CORONARIAN ACUT
2.6.1. SCORUL GRACE ....................................................................... 143
2.6.2. SCORUL CRUSADE ................................................................... 144
2.6.3. SCORUL TIMI (PENTRU ANGINA INSTABIL i NSTEMI) ........... 145
2.6.4. INDEXUL DE RISC TIMI ............................................................ 147
2.6.5. SCORUL HEART ....................................................................... 148
2.7. INSUFICIENA CARDIAC
2.7.1. SCORUL EHMRG...................................................................... 150
2.7.2. SCORUL VALIANT .................................................................... 151
2.8. SINCOPA
2.8.1. SCORUL EGSYS ........................................................................ 153
3
2.8.2. SCORUL OESIL ......................................................................... 155
2.8.3 REGULA San FRANCISCO .......................................................... 156
2.9. RISCUL PERIOPERATOR
2.9.1. INDEXUL DE RISC CARDIAC revizuit ......................................... 157
2.9.2. SCORUL GUPTA ....................................................................... 159
2.9.3. SCORUL EUROSCORE .............................................................. 160
2.9.4. SCORUL SYNTAX ..................................................................... 160
2.10. STENOZA MITRAL
2.10.1. SCORUL WILKINS................................................................... 162
2.11.CARDIOMIOPATIA HIPERTROFIC
2.11.1. SCOR HCM ............................................................................ 164
2.12. HIPERTROFIA VENTRICULAR STNG
2.12.1.CRITERIILE ROMHILT ESTES .................................................... 165
2.12.2. Indicele CORNELL .................................................................. 166
2.12.3. Indicele SOKOLOW LYON ...................................................... 166
2.12.4. ALTE CRITERII ........................................................................ 166
2.13. MOARTEA SUBIT CARDIAC
2.13.1. CRITERIILE SEATTLE ............................................................... 167
3. SCORURI DE RISC N GASTROENTEROLOGIE

Florin Mitu, Maria Alexandra Lunc
3.1. CIROZA HEPATIC

3.1. 1. SCORUL MELD ........................................................................ 169
3.1.2. SCORUL MELDNa/MELD-Na .................................................... 171
3.1.3. SCORUL PELD .......................................................................... 172
3.1. 4. SCORUL CHILD-PUGH ............................................................. 173
3.1.5. CRITERIILE WEST HAVEN ......................................................... 174
3.2. CONSUM DE ALCOOL
3.2.1.SCORUL CAGE .......................................................................... 175
3.2.2. SCORUL GLASGOW ................................................................. 176
4
3.2.3. FUNCIA DISCRIMINANT MADDREY 'S .................................. 177
3.3. PANCREATIT
3.3.1. SCORUL BISAP......................................................................... 178
3.3.2. SCORUL RANSON .................................................................... 179
3.4. TOXICITATEA ACETAMINOFENULUI
3.4.1. SUPRADOZAJUL DE ACETAMINOFEN ...................................... 181
3.4.2. CRITERIILE KING'S COLLEGE .................................................... 183
3.5. HEMORAGIE DIGESTIV SUPERIOAR
3.5.1.SCORUL GLASGOW-BLATCHFORD (GBS) .................................. 184
3.6. APENDICITA ACUT
3.6.1. SCORUL ALVARADO ................................................................ 186
3.7. STEATOZA HEPATIC
3.7.1. SCORUL HAIR .......................................................................... 187
3.7.2. SCORUL BAAT ......................................................................... 188
3.7.3. MODELUL NICE ....................................................................... 189
3.7.4. SCORUL FLI ............................................................................. 190
3.8. DIAREEA CRONIC
3.8.1.GAURA OSMOLAR/OSMOTIC N SCAUN .............................. 191
3.9. HIPOALBUMINEMIE
4. SCORURI DE RISC N OBSTETRIC-GINECOLOGIE

Mariana Floria, Maria Alexandra Lunc
4.1. VRSTA GESTAIONAL ................................................................ 193

4.2. SCORUL APGAR ............................................................................. 196
5. SCORURI DE RISC N HEMATOLOGIE

Florin Mitu, Alina tiuliuc
5.1. TROMBOCITOPENIA INDUS DE HEPARIN

5.1.1. SCORUL HEP ........................................................................... 198
5.1.2. SCORUL 4T's............................................................................ 200
5
5.2. ANEMIA
5.2.1. NUMRUL ABSOLUT DE RETICULOCITE SI INDEXUL
RETICULOCITAR ................................................................................ 202
5.3. NEUTROPENIA
5.3.1. NUMRUL ABSOLUT DE NEUTROFILE ..................................... 203
5.4. OCUL HEMORAGIC
5.4.1. INDEXUL DE OC HEMORAGIC ................................................ 204
5.4.2. SCORUL ABC ........................................................................... 205
5.4.3. SCORUL TASH ......................................................................... 206
6. SCORURI DE RISC N BOLILE INFECIOASE

Florin Mitu, Alina Pantaze
6.1. INFECII CUTANATE

6.1.1. SCORUL LRINEC ....................................................................... 208
6.2. ENDOCARDITA INFECIOAS
6.2.1. CRITERIILE DUKE ..................................................................... 209
6.3. INFECII SISTEMICE
6.3.1.SINDROMUL DE RSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC,
SEPSIS I OC SEPTIC ........................................................................ 213
6.4. ANGINA DIFTERIC
6.4.1. SCORUL WESTLEY ................................................................... 214
6.5. FARINGITA STREPTOCOCIC
6.5.1. SCORUL CENTOR (modificat)................................................... 215
6.6. ARTRITA SEPTIC
6.6.1. CRITERIILE KOCHER ................................................................. 216
6.7. PNEUMONIA COMUNITAR
6.7.1. SCORUL PORT/PSI ................................................................... 217
7. SCORURI DE RISC N MEDICINA DE URGEN

Mariana Floria, Ciprian Rezu
7.1. DUREREA TORACIC

7.1.1. SCORUL EDACS i EDACS-ADP ................................................. 218
6
7.1.2. SCORUL ADAPT ....................................................................... 220
7.1.3. REGULA VANCOUVER ............................................................. 222
7.1.4. CRITERIILE SGARBOSSA ........................................................... 224
7.1.5. SCORUL CRUSADE ................................................................... 225
7.1.6. SCORUL HEART ....................................................................... 226
7.1.7. SCORUL GRACE ....................................................................... 226
7.2.1. SCORUL NIHSS modificat ........................................................ 226
7.2.2. SCORUL ATRIA ........................................................................ 229
7.2.3. SCORUL CHA2DS2-VASc i CHADS2 ......................................... 229
7.2.4. SCORUL HAS-BLED .................................................................. 229
7.2.5. SCORUL HEMORR2HAGES....................................................... 229
7.2.6. SCORUL HEP ........................................................................... 229
7.3. EMBOLIA PULMONAR
7.3.1. SCORUL PESI/PESI modificat ................................................... 230
7.3.2. SCORUL GENEVA revizuit ....................................................... 230
7.3.3. SCORUL RIETE ......................................................................... 230
7.3.4. SCORUL WELLS ....................................................................... 230
7.4.1. SCORUL EHMRG...................................................................... 230
7.5. SINCOPA
7.5.1. SCORUL EGSYS ........................................................................ 231
7.5.2. REGULA San FRANCISCO ......................................................... 231
7.6. TRAUMATOLOGIE
7.6.1. SCORUL ISS ............................................................................. 231
7.6.2. SCORUL SMS ........................................................................... 232
7.6.3. REGULA PITTSBURGH ............................................................. 233
7.6.4. SCORUL RTS ............................................................................ 234
7.6.5. CRITERIILE NEW ORLEANS ...................................................... 235
7.6.6. CRITERIILE NEXUS ................................................................... 236
7.6.7. REGULA CANADIAN (CCR) .................................................... 236
7
7.6.8. ALGORITM PECARN ................................................................ 237
7.6.9. SCORUL/SCALA GLASGOW (GCS) ............................................ 237
7.6.10. INDEXUL DE OC HEMORAGIC .............................................. 237
7.6.11. SCORUL ABC ......................................................................... 237
7.6.12. SCORUL TASH........................................................................ 237
7.6.13. CLASIFICAREA HUNT&HESS................................................... 237
7.6.14. SCOR ICH............................................................................... 238
7.7.1. SCORUL GLASGOW-BLATCHFORD (GBS) ................................. 238
7.7.2. SCORUL ROCKALL.................................................................... 238
7.8 APENDICITA ACUT
7.8.1. SCORUL ALVARADO ................................................................ 239
7.9. PANCREATITA ACUT
7.9.1. SCORUL RANSON .................................................................... 239
7.10. DROGURI/TOXICE
7.10.1. SCORUL ORT ......................................................................... 240
7.10.2. SUPRADOZAJUL DE ACETAMINOFEN .................................... 240
7.10.3. CRITERIILE KING'S COLLEGE .................................................. 240
7.11. INFECII LOCALIZATE/SISTEMICE
7.11.1. SCORUL LRINEC ..................................................................... 240
7.11.2. CRITERIILE DUKE ................................................................... 240
7.11.3. SINDROMUL DE RSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC,
SEPSIS I OC SEPTIC ........................................................................ 241
7.11.4. CRITERIILE KOCHER ............................................................... 241
7.11.5. SCORUL SOFA ....................................................................... 241
7.11.6. CURB-65................................................................................ 241
7.12. ARSURI
7.12.1. FORMULA PARKLAND ........................................................... 242
7.13. TULBURRI ACIDO-BAZICE .......................................................... 242
7.14. DISELECTROLITEMII ..................................................................... 242
7.15. ALTERAREA STRII GENERALE
8
7.15.1.SCORUL MEWS ...................................................................... 243
7.15.2. SCORUL NEWS ...................................................................... 244
8. SCORURI DE RISC N NEFROLOGIE ..................................................... 247

Florin Mitu, Mariana Floria
8.1. TULBURRI ELECTROLITICE

8.1.1. RATA DE CORECIE A SODIULUI N HIPONATREMIE ................ 247
8.1.2. DEFICITUL DE AP LIBER N HIPERNATREMIE ....................... 248
8.1.3. DEFICITUL DE SODIU N HIPONATREMIE ................................. 248
8.1.4. GAURA ANIONIC ................................................................... 248
8.2. TULBURRI ACIDO-BAZICE
8.2.1. DEFICITUL DE BICARBONAT ................................................... 250
8.2.2. ACIDOZA METABOLIC COMPENSAT .................................... 250
8.2.3. OSMOLARITATEA/OSMOLARITATEA SERIC ........................... 250
8.3. BOALA RENAL CRONIC
8.3.1. FORMULA MDRD .................................................................... 251
8.3.2. FORMULA COCKCROFT-GAULT ............................................... 252
8.3.3. CORECIA FENITOINEI PENTRU ALBUMIN/INSUFICIEN
RENAL ............................................................................................. 253
8.4. INSUFICIENA RENAL ACUT
8.4.1. FRACIA DE EXCREIE A UREEI ................................................ 253
8.4.2. FRACIA DE EXCREIE A SODIULUI .......................................... 253
9. SCORURI DE RISC N NEUROLOGIE

Mariana Floria, Alina tiuliuc
9.1. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

9.1.1. SCORUL ATRIA ........................................................................ 255
9.1.2. SCORUL HAS-BLED .................................................................. 255
9.1.3. SCORUL CHA2DS2-VASc i CHADS2 ......................................... 255
9.1.4. SCORUL THRIVE ...................................................................... 255
9
9.1.5. SCORUL NIH (NIHSS) ............................................................... 257
9.1.6. SCORUL ABCD2 ........................................................................ 262
9.1.7. BJH-SDS .................................................................................. 263
9.1.8. SCORUL DRAGON.................................................................... 264
9.1.9. SCALA RANKIN MODIFICAT ................................................... 266
9.2. TRAUMATISME
9.2.1. CRITERIILE NEXUS ................................................................... 267
9.2.2. REGULA CANADIAN (CCR) .................................................... 270
9.2.3. ALGORITM PECARN ................................................................ 272
9.3. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN
9.3.1. CLASIFICAREA HUNT&HESS..................................................... 274
9.3.2. SCOR ICH................................................................................. 275
9.4. RATA DE CORECIE A SODIULUI N HIPONATREMIE ...................... 276
9.5. COMA
9.5.1. SCORUL/SCALA GLASGOW (GCS) ............................................ 277
9.6. CORECIA FENITOINEI PENTRU ALBUMIN/INSUFICIEN
RENAL ................................................................................................ 277
10. SCORURI DE RISC N PNEUMOLOGIE

Florin Mitu, Danisia Maria Ciuraru

10.1.1. SCORUL RIETE ....................................................................... 278
10.1.2. Scorul WELL'S........................................................................ 278
10.1.3. SCORUL GENEVA ................................................................... 278
10.1.4. SCORUL PESI ......................................................................... 282
10.1.5. SCORUL PERC ........................................................................ 284
10.2. ASTMUL BRONIC
10.2.1. MSURAREA PEF .................................................................. 286
10.2.2. GAZOMETRIA DIN SNGELE ARTERIAL .................................. 287
10.2.3. GRADIENTUL ALVEOLARARTERIAL AL O2 ............................ 290
10
10.3. PLEUREZIE
10.3.1. CRITERIILE LIGHT .................................................................. 291
10.4. PNEUMONIA
10.4.1. CURB-65 ............................................................................... 293
10.4.2. SCORUL PORT/PSI ................................................................. 295
10.5. SINDROMUL DE APNEE DE SOMN
10.5.1. SCORUL OSACS ..................................................................... 297
11. SCORURI DE RISC N PSIHIATRIE

Mariana Floria, Elena Anghel
11.1.ANXIETATEA
11.1.1. SCORUL HAM-A .................................................................... 299
11.1.2. SCORUL GAD-7...................................................................... 301
11.2. CONSUMUL DE ALCOOL
11.2.1. CHESTIONAR CAGE ............................................................... 303
11.3. DEPRESIA
11.3.1.SCORUL PHQ-9 ...................................................................... 305
11.4. SCALA SELF-REPORT (ASRS v1.1) pentru ADHD la aduli .............. 308
11.5 DELIRUL
11.5.1. SCORUL DOSS ....................................................................... 312
11.5.2. SCALA MDAS ......................................................................... 314
11.5.3. SCORUL DRS-R-98 ................................................................. 316
11.5.4. SCORUL Nu-DESC .................................................................. 317
11.6. CONFUZIA
11.6.1. SCORUL NEECHAM ............................................................... 318
11.6.2. SCORUL GAR ......................................................................... 319
11.6.3. SCORUL CAC ......................................................................... 319
11.7. DISFUNCIA COGNITIV
11.7.1. SCORUL MMSE ..................................................................... 322
11.7.2. SCORUL SBT .......................................................................... 322
11.7.3. SCORUL BAS .......................................................................... 323
11.8. DEMENA ................................................................................... 324
11
12. SCORURI N REUMATOLOGIE
12.1. ARTRITA REUMATOID

12.1.1. SCORUL DE PROGRESIE ......................................................... 326
12.1.2. SCORUL RABBIT .................................................................... 326
13. SCORURI N TOXICOLOGIE

Mariana Floria, Florin Mitu
13.1. NARCOTICE
13.1.1. SCORUL ORT ......................................................................... 329
13.1.2. SCORUL DIRE......................................................................... 330
13.1.3. SCORUL SOAP/SOAPP-R ........................................................ 331
13.1.4. SCORUL SISAP ....................................................................... 332
13.2.1.SCORUL CIWA-Ar ................................................................... 333
13.2.2. CHESTIONARUL CAGE ........................................................... 338
13.3. INTOXICAIA CU ACETAMINOFEN ............................................... 338
RENAL ................................................................................................ 338
13.5. OSMOLALITATEA/OSMOLARITATEA SERIC ................................ 338
13.6. INTERVALUL QT CORECTAT ......................................................... 339
12
1. SCORURI DE RISC N ANESTEZIE TERAPIE INTENSIV
Mariana Floria, Genoveva Livia Baroi
1.1. SCORURI GENERALE LA ADULI
1.1.1. SCORUL ASA
Scorul ASA este un sistem de evaluare a statusului fizic.
1 : Pacient sntos
2 : Pacient cu afeciune sistemic uoar
3 : Pacient cu afeciune sistemic sever
4 : Pacient cu afeciune sistemic sever care este constant amenin-
toare de via
5 : Pacient muribund care nu va supravieui fr intervenie chirurgi-
cal
6 : Pacient n moarte cerebral care este donator de organe
Aceste definiii apar n ediii anuale ale ghidului valorii relative ASA.
Bibliografie
http://www.asahq.org/clinical/physicalstatus.htm
1.1.2. SCORUL SAPS II
Scorul SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II) este un scor care
nu este specific unei anumite afeciuni, care utilizeaz 17 variabile
msurate n primele 24 de ore de la admitere, pentru prezicerea ris-
cului de deces intraspitalicesc. Cele 17 variabile sunt: 12 variabile fizi-
ologice, vrsta, tipul admiterii: chirurgie programat/neprogramat
13
sau afeciune medical, i 3 variabile pentru afeciunea subjacent
(sindrom de imunodeficien dobndit, cancer metastatic, sau he-
mopatie malign). Se poate calcula online (http://clincalc.com/
IcuMortality/SAPSII.aspx)dup modelul de mai jos.
Tipul admiterii Chirurgie programat 0

Chirurgie neprogramat 8
Medical 6
Afeciune cronic Fr 0
Carcinom metastatic 9
Hemopatie malign 10
SIDA 17
Vrsta <40 0
40-59 7
60-69 12
70-74 15
75-79 16
80 18
Temperatura <39 0
>39 3
Frecvena cardiac <40 11
40-69 2
70-119 0
120-159 4
160 7
TAs (mmHg) <70 13
70-99 5
100-199 0
200 2
Diureza (cm/24 ore) <500 11
500-999 4
>1000 0
14
Scor com Glasgow <6 26
6-8 13
9-10 7
11-13 5
14-15 0
Urea seric (mg/dl) <10 0
10-29.9 6
30 10
Sodium seric (mEq/L) >146 1
125-144 0
<125 5
Potasiu seric (mEq/L) <3 3
3-4.9 0
>5 3
Globule albe (/mm) <1000 12
1000-19000 0
>20000 3
Rezerva alcalin (mEq/L) <15 6
15-19 3
>20 0
Bilirubina seric (mg/dl) <4 0
4-5.9 4
>6 9
PaO2/FiO2, (ventilat sau CPAP) <100 11
100-199 9
>200 6
Se va utiliza valoarea cea mai proast pentru variabilele respective.

Scorul SAPS II variaz ntre 0 i 163 puncte. n funcie de scorul obi-
nut rata de mortalitate este urmtoarea:
15
Mortalitate Scor SAPS II
10% 29 puncte
25% 40 puncte
50% 52 puncte
75% 64 puncte
90% 77 puncte
Exist i scorul SAPSII extins care poate fi calculat dup modelul de mai
jos, la adresa: http://www.sfar.org/scores2/saps2_expanded.php.
Fomula de calcul este:
Logit= -14.4761+0,0844xSAPS II(extins)+6.6158xlog(SAPS II(extins)+1)

Mortalitatea prezis =e(Logit)/(1+e(Logit))
Datele necesare calculrii acestui scor vor fi culese n primele 48 de

ore de la admiterea n terapie intensiv.
Definiii
Vrsta: deja mplinit.

Frecvena cardiac: cele mai proaste valori din ultimele 24 ore, fie ele
sczute sau crescute; dac variaz de la stop cardiac (11 puncte) la
tahicardie extrem (7 puncte) se vor nota 11 puncte.
Tensiunea arterial sistolic: dac variaz ntre extremiti (de ex. 60
i 205 mm Hg) se vor nota 13 puncte.
Temperatura: valoarea cea mai mare (C sau F).
Raportul PaO2/FiO2: dac este ventilat mecanic sau sub CPAP se va
lua valoarea cea mai joas a raportului.
Diureza: chiar dac sunt mai puin de 24 ore se va lua n calcul 24 ore.
Ureea seric: valoarea cea mai mare.
Globule albe: cea mai proast valoare (mic sau mare).
Potasiu seric: cea mai proast valoare (mic sau mare).
Sodiu seric: cea mai proast valoare (mic sau mare).
16
Bicarbonatul seric: se va lua valoarea cea mai joas.
Bilirubina: cea mai mare valoare n micromol/L sau mg/dL
Scorul de com Glasgow: se va lua valoarea cea mai joas; dac paci-
entul este sedat se va lua valoarea de dinainte de sedare.
SIDA: este DA, dac pacientul este HIV pozitiv i cu complicaii ca
pneumonie cu pneumocystis carinii, sarcomul Kaposi, limfom, tuber-
culoz sau infecie cu toxoplasma.
Hemopatie malign: DA pentru limfom, leucemie acut, sau mielom
multiplu.
Cancer metastatic: DA, dac este dovedit metastaza chirurgical, prin
CT sau alte metode.
Bibliografie
1.Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute

Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American
multicenter study. JAMA 1993;270(24):2957-63.
2. Le Gall JR, Neumann A, Hemery F, Bleriot JP, Fulgencio JP, Garrigues
B, Gouzes C, Lepage E, Moine P, Villers D. Mortality prediction using
SAPS II: an update for French intensive care units Critical Care 2005,
9:R645-R652
1.1.3. SCORUL APACHE II
Scorul APACHE II estimeaz riscul de mortalitate n unitile de tera-

pie intensiv pentru pacienii att cu boli acute ct i cronice. Folose-
te parametrii de mai jos evaluai n primele 24 de ore de la intrarea n
unitatea de terapie intensiv. Se va utiliza valoarea cea mai patologic
nregistrat n primele 24 de ore. Se poate calcula online
(http://www.mdcalc.com/apache-ii-score-for-icu-mortality) folosind
parametrii cu punctajul de mai jos.
17
1. Insuficien cronic de organ sau istoric de imunodeficien
Da (chirurgie n urgen) +6
Da (chirurgie electriv) +2
Da (dar nu postoperator) +5
Nu 0
2. Insuficien renal acut Da = 1 Nu = 0
3. Vrsta (ani)
4. Temperatura (C)
5. TA
6. pH
7. Frecvena cardiac (bti/min)
8. Numr respiraii/min
9. Sodiu (mmol/l)
10. Potasiu (mmol/l)
11. Creatinina (mol/l)
12. Hematocrit (%)
13. Globule albe (/mm)
14. Scor Glasgow (com)
15. Gradient alveolo - arteriolar (dac FiO20.5)
16. PaO2 (dac FiO2<0.5)
Insuficiena cronic de organ este definit prin:

- Insuficien hepatic: ciroz hepatic (dovedit), hipertensiune
portal, istoric de sngerare digestiv superioar secundar hi-
pertensiunii portale, episoade anterioare de insuficien hepati-
c/encefalopatie/com.
- Insuficien cardiac clasa IV NYHA
- Insuficien respiratorie: disfuncie obstructiv sau restrictiv
sau afectare vascular ce limiteaz sever capacitatea de efort fi-
zic (incapacitatea de a urca nite scri sau de a efectua mena-
jul); hipoxie sau hipercapnie cronic documentat, policitemie
18
secundar, hipertensiune pulmonar sever sau dependena de
respirator.
- Insuficien renal ce impune terapie de supleere renal croni-
c.
- Imunosupresie: pacientul a avut medicaie imunosupresoare,
chimioterapie, radioterapie, terapie ndelungat cu steroizi sau
doze mari, sau o afeciune de tipul leucemie, limfom sau SIDA.
O valoare de peste 9 indic o form sever de boal.
Bibliografie
Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a
severity of disease classification system. Crit Care Med
1985;13(10):818-29.
1.1.4. SCORUL APACHE III
Scorul APACHE III este un scor specific unei afeciuni pentru care pa-
cientul a fost spitalizat (i nu pentru care a fost transferat n terapie
intensiv). Riscul de mortalitate se calculeaz innd cont de afeciu-
nea pentru care a fost spitalizat pacientul, de un coeficient legat de
locaia terapiei anterioare, i scorul APACHE III. Valoarea final a sco-
rului poate varia ntre 0 i 300.
Dei scorul poate fi calculat pe baza unor informaii publicate este di-
ficil de a converti scorul la probabilitatea de deces i de aceea scorul
APACHE III nu a fost larg acceptat/utilizat n practica zilinic. Este la-
borios de aplicat n practica zilnic.
19
Se calculeaz online la adresa: http://www.quesgen.com/ApacheIII.php.
Include 18 parametri:
1. Vrsta (56 ani) = 5 puncte

2. Afeciunea pentru care a fost spitalizat (ex. leucemie acut) = 10
puncte
3. Anomalii fiziologice acute (majoritatea n primele 24 ore):
a. Frecvena cardiac (125 bti/min) = 7 puncte
b. TA medie (75 mm Hg) = 6 puncte
c. Temperatura (39.8C) = 0 puncte
d. Respiraia 36/min = 9 puncte
4. PaO2/P(A-a)O2 (PaO2=68 mm Hg; FiO20.70, ventilat mecanic;
de aceea se calculeaz P(A-a) O2: PCO2=26 mm Hg, P(A-a)
O2=433) = 11 puncte
5. Hematocrit (24%) = 3 puncte
6. Globule albe (1200/mm) = 5 puncte
7. Creatinina (2,2mg/l) = 7 puncte
8. Diureza (1,2 ml/h) = 5 puncte
9. Ureea (85 mg/dl) = 12 puncte
10. Sodiu (136mmol/l) = 0 puncte
11. Albumina (2,4 g/dl) = 6 puncte
12. Bilirubina (3,3 mg/dl) = 6 puncte
13. Glicemia (246 mg/dl) = 3 puncte
14. Acid-baze (pH=7.24, pCO2=26 mm Hg) = 9 puncte
15. Semne neurologice (ochi nchii, confuz, etc) = 3 puncte
Bibliografie
1. Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, Zimmerman JE, Bergner M, Bas-
tos PG, Sirio CA, Murphy DJ, Lotring T, Damiano A, et al. The APA-
CHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for
critically ill hospitalized adults. Chest 1991;100(6):1619-36.
2. http://www.cerner.com/public/filedownload.asp?LibraryID=25780
20
1.1.5. SCORUL SOFA
Scorul SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) este un descriptor

al evoluiei disfunciei de organ la pacienii din terapie intensiv. Este
compus din scorurile pentru 6 sisteme de organ, de la 0 la 4, n funcie
de gradul disfunciei/insuficienei. Iniial a fost dezvoltat pentru de-
scrierea morbiditii. Analiza retrospectiv a relaiei dintre scorul SO-
FA i mortalitate a fost efectuat prin intermediul baze de date a stu-
diului European/North American Study of Severity System. Ulterior a
fost evaluat prospectiv ntr-un studiu belgian ca predictor de prognos-
tic. Scorul SOFA mediu i maxim are o capacitate de discriminare mai
bun. Indiferent de valoarea iniial o cretere a scorului SOFA n pri-
mele 48 de ore de la admitere n terapie intensiv este un predictor a
unei rate de mortalitate de minim 50%.
Se calculeaz online la adresa: http://www.sfar.org/scores2/sofa2.html.
Se folosesc parametrii de mai jos:
Respiraie: PaO2/FiO2 (mm Hg)

1. <400suport respirator
2. <300suport respirator
3. <200 i suport respirator
4. <100 i suport respirator
Cardiovascular : vasopresoare (gama/kg/min)
1. Presiunea arterial medie <70 mm Hg
2. Dopamin5 sau Dobutamin
3. Dopamin>5 sau Epinefrin/Norepinefrin0.1
4. Dopamin>15 sau Epinefrin/Norepinefrin>0.1
Ficat: bilirubina:
1. 1,2-1,9 mg/dl sau 20-32 micromol/l
4. >12 mg/dl sau >204 micromol/l
21
Coagulare: trombocite (x10/mm)
1. <150
2. <100
3. <50
4. <20
Scor Glasgow:
1. 13-14
2. 10-12
3. 6-9
4. <6
Creatinina:
3. 3,5-4,9 mg/dl sau 300-440 sau <500 ml urin/zi
4. >5,0 mg/dl sau >440 sau <200 ml urin/zi
Aprecierea ratei de mortalitate pe baza acestui scor se face conform

datelor din tabelul de mai jos:
Scor Mortalitate Mortalitate n Nr. zile n terapie

n terapie spital intensiv
0 0% 0% 2 zile
1-4 1-2% 7% 3 zile
5-8 3-5% 16% 6 zile
9-12 25% 50% 10 zile
13-16 50% 70% 17 zile
17-20 75% 82% 21 zile
21-24 100% 100%
Raportul PaO2/FiO2 se calculeaz fr referine pentru ventilaia

mecanic sau PEEP.
Creatinina seric se msoar fr referine n cazul utilizrii dializei.
22
Scorul de com Glasgow se calculeaz preferabil de ctre asistenta
pacientului; dac pacientul este sedat sau sub miorelaxante se consi-
der funcii normale (dac nu exist evidenele unei alterri intrinseci
a statusului mental.
Bibliografie
Vincent JL et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)

score to describe organ dysfunction / failure. Intensive Care Med.
1996;22:707-710.
1.1.6. SCORUL MODS
Scorul MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) este un indicator

prognostic i folosete cte 5 parametri (cu puncte de la 0 la 4) pentru
fiecare din cele 6 sisteme i organe incluse la admiterea n terapia in-
tensiv. Se poate calcula online la adresa: http://www.sfar.org/
scores2/mods2.html.
Se folosesc parametrii de mai jos:
Respirator: PaO2/FiO2
1. >300 mm Hg = 0 puncte
2. 226-300 mm Hg = 1 punct
3. 151-225 mm Hg = 2 puncte
4. 76-150 mm Hg = 3 puncte
5. 75 mm Hg = 4 puncte
Hematologie: trombocite x10/mm
1. >120 = 0 puncte
2. 81-120 = 1 puncte
3. 51-80 = 2 puncte
4. 21-50 = 3 puncte
5. 20 = 4 puncte
23
Ficat (bilirubina):
1. 1,2 mg/dl sau 20 micromol/l = 0 puncte
2. 1,2-3,5 mg/dl sau 21-60 micromol/l = 1 punct
3. 3,5-7 mg/dl sau 61-120 micromol/l = 2 puncte
4. 7-14 mg/dl sau 121-240 micromol/l = 3 puncte
5. >14 mg/dl sau >240 micromol/l = 4 puncte
Cardiovascular: frecvena cardiacxpresiunea venoas centra-
l/presiunea arterial medie
1. 10 = 0 puncte
2. 10, 1-15 = 1 punct
3. 15, 1-20 = 2 puncte
4. 20, 1-30 = 3 puncte
5. >30 = 4 puncte
Scor Glasgow:
1. 15 = 0 puncte
2. 13-14 = 1 punct
3. 10-12 = 2 puncte
4. 7-9 = 3 puncte
5. <6 = 4 puncte
Creatinina:
1. 1,1 mg/dl sau 100 micromol/l = 0 puncte
2. 1,1-2,3 mg/dl sau 101-200 micromol/l = 1 punct
3. 2,3-4 mg/dl sau 201-350 micromol/l = 2 puncte
4. 4,0-5,7 mg/dl sau 351-500 micromol/l = 3 puncte
5. >5,7 mg/dl sau >500 micromol/l = 4 puncte
Bibliografie
Marschall JC et al. Multiple Organ Dysfunction Score : a reliable de-

scriptor of a complex clinical outcome. Crit Care med.1995;23:1638-
52.
24
1.1.7. SCORUL ODIN
Scorul ODIN (Organ Dysfunctions and/or INfection) se evalueaz n

primele 24 de ore de la admitere.
Se poate calcula online (http://www.sfar.org/scores2/odin2.php). Fo-
losete parametrii din tabelul de mai jos, prin selectarea lui DA sau
NU. Prezena lui DA semnific 1 iar n rest 0.
DISFUNCII VARIABILE Valori Beta PUNCTE

Respirator PaO2 <
60mmHg
(FiO2=0,21)
sau:
Necesar de
suport venti-
lator
Cardiovascular TAs< 90
(n absena mmHg cu
hipovolemiei semne de
cu PVC< 5 hipoperfuzie
mmHg) periferic
sau :
Infuzie conti-
nu de
vasopresor
sau agent
inotrop pen-
tru ca TAs >
90 mmHg
25
Renal Creatinina
(exclude dializa seric >
cronic) 300micromol
/l
or :
Diureza <
500mL/24 h
or <180 mL/8
h
sau :
Necesar pen-
tru hemodia-
liz sau diali-
z peritonea-
l
Neurologic Glasgow <6
(n absena
sedrii n ori-
ce moment al
zilei)
sau :
debut brusc
al confuziei
sau psihozei
Hepatic Bilirubina se-
ric >100
micromol/l
sau :
Fosfataza al-
calin > 3 x N
26
Hematologic Hemato-
crit20%
sau:
Globule albe<
2.000 /mm3
sau:
trombocite <
40.000 /mm3
Infecii 2 hemoculturi
(cu evidene pozitive
clinice) sau
Prezena de
puroi ntr-un
spaiu nchis
sau :
Surse de in-
fecie deter-
minate pe
parcursul spi-
talizrii sau la
autopsie n
caz de deces
n primele 24
de ore
Reset Rata de deces prezis: ODIN :
Logit = -3.59 + Suma (valoare x beta)
rata prezis de deces = ODIN =
e(Logit) / (1 + e(Logit)) Suma
(puncte)
Bibliografie
Fagon JY et al. Characterization of intensive care unit patients using a

model based on the presence or absence of organ dysfunctions
and/or infection: the ODIN model. Intensive Care Med. 1993;19:137-
44
27
1.1.8. SCORUL MPM
Scorul MPM (Mortality Probability Model) evalueaz probabilitatea

de supravieuire, nefiind un scor specific unei afeciuni, fiind util la
admiterea n terapie intensiv (MPM-0) a unui pacient indiferent de
afeciunea pentru care a fost spitalizat. Nu se aplic la pacienii sub 18
ani, cu arsuri, boal coronarian sau chirurgie cardiac. MPM-0 sau la
admitere include 3 variabile fiziologice, 5 diagnostice de boal acut,
i alte 3 variabile: resuscitarea cardiorespiratorie nainte de admitere,
ventilaia mecanic i admiterea pentru motive medicale sau chirurgie
neprogramat. Fiecare variabil prezent na fi notat cu 1 i 0 n rest.
Suma acestor coeficieni este utilizat la calculul probabilitii de de-
ces spitalicesc. Scorul MPM la admitere se poate calcula online
(http://www.sfar.org/scores2/mpm_admission2.php) dup modelul
de mai jos:
VARIABILE Valori Beta

(1 dac este
DA, 0 n rest)
Scor com (Glasgow 3-5)
Admitere urgen
Resuscitare cardio-
respiratorie
nainte de admitere
Problem actual de cancer
Insuficien renal cronic
Infecie probabil
Admitere n terapie 6 luni an-

terior
28
(1 dac este
DA, 0 n rest)
Problem chirurgical la ad-
mitere n terapie
Vrsta Logit =
Frecvena cardiac la admite- Logit = Suma
re n terapie (valoarea x beta) +
TAs (mmHg) age x 0.047789 + FC
Rata de deces prezis : x 0.00736 - (SBP) x
0.04591 + (SBP)2 x
Reset 0.000116 - 2.9678
Rata de deces pre-
zis = (eLogit)/(1 +
eLogit)
Scorul MPM se msoar imediat dup admitere n spital (MPM-0), dar

se poate reevalua la 24 ore (MPM-24) prin actualizarea a 5 dintre va-
riabilele la admitere i prin includerea a 8 noi variabile ca: gazele arte-
riale, creatinina, timpul de protrombin, diureza, etc. Fiecare dintre
aceste variabile sunt introduse ntr-o formul matematic complex a
crei soluie va da probabilitatea de deces (vezi figura de mai jos).
Scorul MPM-24 a fost dezvoltat pentru pacienii care vor staiona n
terapie intensiv pentru minim 24 de ore. Se poate calcula online
(http://www.sfar.org/scores2/mpm_482.php) dup modelul de mai
jos:
29
(1 dac este DA,
0 n rest)
Este o problem de cancer
Admitere urgent
oc probabil
Diureza < 150 ml/8 h
Infecie confirmat
Timp de protrombin > N + 3
sec
Creatinin > 2.0 mg/dL ( >177
micromol/l)
PaO2 < 60 mmHg (< 7.98 kPa )
FIO2 > O.5
Intervenie chirurgical la 24 h
Numr de linii Logit =
Nr de ore de ventilaie meca- Logit = Suma
nic (valori x beta) +
Vrsta age x 0.044142
Rata de deces prezis : + ore x 0.026336
+ linii x 0.15376
Reset - 6.5288
Rata prezis de
deces = (eLogit) /
(1 + eLogit)
Scorul MPM-48 prezice rata de deces la pacienii aflai n terapie in-

tensiv de cel puin 48 de ore. Se calculeaz online dup modelul de
mai jos la adresa http://www.sfar.org/scores2/mpm_482.php.
30
(1 dac este DA,
0 n rest)
Scor de com (Glasgow 3-5) la
48 h
Scor de com (Glasgow 3-5) la
admitere
Admitere urgent
Timp protrombin > N + 3 sec
(Msurat n perioada de 24- 48
h)
Problem legat de cancer
Infecie confirmat 48 h
FIO2>O.5
(Msurat n perioada 24- 48 h)
Diureza < 150 ml/48 h
(Msurat n perioada 24- 48 h)
Total ore de administrare i.v. Logit =
de vasoactive Logit = Suma
Total ore de ventilaie mecani- (valori x beta) +
c age x 0.042383
Vrsta + ore de ventila-
Rata de deces prezis : ie x 0.021409 +
ore de
Reset vasoactive IV x
0.017262 -
5.8601
Rata de deces
prezis =
(eLogit)/(1 + eLogit)
Scorul MPM se poate calcula indiferent de perioada petrecut n te-

rapie intensiv (admis, la 24 sau 48 ore), on-line
(http://www.sfar.org/scores2/mpm_ot2.php) dup modelul de mai
jos:
31
Rata de deces prezis (MPM Reset Rata de deces prezis
0) %
Rata de deces prezis (MPM =
24) % logit=
Rata de deces prezis (MPM
48) %
Logit = (Probabilitatea MPM -0) x 6.3373 - (Probabilitatea ( MPM 0 -
MPM 24)) x 5.1914 - (Probabilitatea ( MPM 24- MPM 48)) x 3.0546 -
2.9287
Rata de deces prezis = (eLogit) / (1 + eLogit)
Bibliografie
Lemeshow S et al. Refining intensive care unit outcome prediction by

using changing probabilities of mortality. Crit Care Med. 1988;16:470-
477.
1.1.9. SCORUL MPM-II
Scorul MPM-II se calculeaz la admitere i la 24-48 sau 72 de ore i

estimeaz rata de deces n terapie intensiv. Scorul MPM-II la admite-
re se calculeaz online (http://www.sfar.org/scores2/ mpm2_
admission2.php) dup modelul de mai jos.
32
(1 dac este DA,
0 n rest)
Admitere medical sau chi-
rurgie neprogramat
Neoplasm metastatic
Ciroz
Insuficien renal cronic
Resuscitare cardio-
respiratorie nainte de ad-
mitere
FC 150
TAs 90 mmHg
Insuficien renal acut
Aritmii cardiace
Accident cerebrovascular
Sngerare gastrointestinal
Efect de mas intracranian
Ventilaie mecanic
Vrsta
Reset Logit =
Rata de deces prezis:
Logit = Suma
(valori x beta) +
vrsta x 0.03057 -
5.46836
Rata prezis de
deces = (eLogit)/(1 +
eLogit)
musculaturii (dup anestezie sau sedare puternic), se va utiliza un ra-
ionament atent de evaluare a nivelului de contien nainte de seda-
re.
Coma este definit ca: nu rspunde la stimuli, nu are convulsii sau
micri ale extremitilor, nu rspunde la stimuli dureroi sau co-
menzi, scor Glasgow 3.
33
Stupoarea profund este definit ca: postura de decorticare sau dece-
rebrare; postura este spontan sau ca rspuns la stimulare sau durere
profund; postura nu este ca rspuns la comenzi; scor Glasgow 4 sau 5.
Frecvena cardiac la admiterea n terapie intensiv: FC 150/minute

cu o or nainte sau dup admiterea n terapie intensiv
Tensiunea arterial sistolic la admiterea n terapie intensiv: TAs
90 mm Hg cu o or nainte sau dup admiterea n terapie intensiv
Deteriorarea funciei renale sau insuficiena renal: Creterea croni-
c a creatininei serice >2 mg/dl (documentat); dac este deteriorat
funcia renal (la un pacient cu boal renal cronic) atunci se consi-
der insuficien renal acut.
Ciroz hepatic: istoric de consum cronic de alcool cu hipertensiune
portal sau varice esofagiene; alte cauze de boal hepatic cu eviden-
e de hipertensiune portal sau varice esofagiene; confirmarea
bioptic a cirozei hepatice.
Neoplasm malign metastatic: carcinom de stadiu IV cu metastaze la
distan; nu se includ metastazele limfatice regionale (ganglionii regi-
onali); se includ metastazele evidente clinic sau confirmate prin ra-
port anatomo-patologic; nu se includ dac metastazele nu sunt evi-
dente sau raportul anatomo-patologic nu este disponibil la admiterea
n terapie; hemopatiile maligne sunt incluse; leucemiile cronice nu se
includ dect dac sunt atribuite afeciunii (sepsis, anemie, accident
vascular cerebral prin vscozitatea dat de numrul globulelor albe,
sindromul de liz tumoral cu acid uric crescut postchimioterapie,
edem pulmonar acut sau forme de limfagiectazie n sindromul de
detres respiratorie acut) sau dac pacientul este sub tratament ac-
tiv pentru leucemie.
Insuficien renal acut: necroz tubular acut sau diagnostic acut
de insuficien renal; azotemia prerenal nu este inclus.
Aritmii cardiace: tahicardie paroxistic, fibrilaie atrial cu rspuns
ventricular rapid, bloc atrio-ventricular de gradul II sau III; nu se inclu-
de aritmiile cronice i stabile.
34
Accidente cerebrovasculare: embolie cerebral, ocluzie, accident
cerebro-vascular; infarct cerebral; malformaie arteriovenoas
cerebrovascular (accident vascular cerebral acut sau hemoragie
cerebrovascular i nu malformaii arteriovenoase cronice).
Sngerare gastrointestinal: hematemez, melen; ulcerul perforat
nu semnific neaprat sngerare gastrointestinal; poate fi indicat
de aspectul de za de cafea la aspiratul pe sonda nazo-gastric; scde-
rea hemoglobinei nu este suficient pentru a fi considerat sngerare
gastrointestinal.
Efect de masa intracranian: mas intracranian la examenul CT (ab-
ces, tumor, hemoragie, hematom subdural) asociat cu oricare din-
tre modificrile: devierea liniei mediane, obliterarea sau deformarea
ventriculilor cerebrali, hemoragie important intraventricular sau n
spaiul subarahnoidian, mas vizibil >4 cm sau orice mas care cap-
teaz substana de contrast; dac efectul de mas este n prima or
de la admitere, se poate pune DA; nu este obligator examenul CT, fi-
ind indicat doar la pacienii cu afectare neurologic major.
Vrsta n ani: vrsta n ani mplinit.
Resuscitarea cardio-pulmonar cu 24 de ore nainte de admitere:
include compresiuni toracice, defibrilare sau masaj cardiac; nu depin-
de de locaia unde a fost efectuat.
Ventilaia mecanic: pacientul este pe ventilator la admiterea n te-
rapie sau imediat dup.
Admiterea pentru motive medicale sau chirurgie neprogramat: nu
include chirurgia electiv (programat cu minim 24 de ore nainte) sau
inseria pre-operatorie a unui cateter Swan-Ganz la pacienii cu chi-
rurgie electiv.
Scorul MPM-II la 24-48-72 de ore estimeaz rata de deces la 24, 48

sau 72 de ore i se calculeaz online (http://www.sfar.org/scores2/
mpm2_24_48_722.php) dup modelul de mai jos.
35
VARIABILE Valori (1 dac Beta
este DA, 0 n
rest)
Data de msurare
Admitere medical sau
chirurgie neprogramat
Neoplasm metastatic
Ciroz
Creatinina > 2.0 mg/dl (>
177 micromol/L)
Diureza < 150 mL/ 8 ore
Scor de com (Glasgow
3-5)
Infecie confirmat
Efect de mas intracra-
nian
Ventilaie mecanic
Medicaie vasoactiv 1
or
PaO2 < 60 mmHg (< 7.98
kPa )
Timp protrombin >
standard + 3 sec
Vrsta
Rata de deces prezis : Logit =
Logit = Suma (valori x
Reset beta) + vrsta x
0.03268 -(5.64592 da-
c MPM 24) - (5.392
dac MPM 48) -
(5.238 dac MPM 72 )
Rata prezis de deces
= (eLogit) / (1 + eLogit)
36
Bibliografie
1. Lemeshow S et al. Mortality probability models (MPM II) based on

an international cohort of intensive care patients. JAMA
1993;270:2478-86
2. Lemeshow S, Le Gall JR. Modeling the severity of illness of ICU
patients. A systems update. JAMA. 1994;272:1049-55.
1.1.10. SCORUL LODS
Scorul LODS (Logistic Organ Dysfunction System) prezice rata de de-

ces la pacienii din terapie intensiv n primele 24 de ore. Se calculea-
z online (http://www.sfar.org/scores2/lods2.php) folosind parame-
trii de mai jos.
Cardiovascular Hematologie Renal
FC GA Ureea seric
sau
TAs Trombocite Ureea seric
Pulmonar Neurologie Creatinina
PaO2 /FiO2 Scor com Glasgow
Diureza
37
Hepatic r cardiovascu- Scor LODS
lar
hematologie
Bilirubina Rata de deces

hepatic prezis
neurologie
Timp protrombin
renal Reset
pulmonar
Logit = -3.4043 + 0.4173 x (LODS). Rata de deces prezis= (eLogit) / ( 1 +
eLogit)
Variabile i definiii
Fiecare organ primete puncte pentru variabila cu valoarea cea mai

mare. Toate
variabilele se msoar cel puin o dat. Dac o variabil nu a fost m-
surat se
presupune a fi n intervalul de valori normale. Dac o variabil a fost
msurat de mai multe ori n 24 de ore se va lua n considerare valoa-
rea cea ai patologic.
Neurologic: se va utiliza valoarea cea mai mic a scorului Glasgow;

dac pacientul este sedat se va lua valoarea de dinainte de sedare.
Cardiovascular: se va utiliza valoarea cea mai recent din cele 24 de
ore; stopul cardiac primete 5 puncte (frecvena cardiac sub
30/min). Pentru tensiunea arterial sistolic se procedeaz similar.
Renal: se va utiliza valoarea cea mai mare a ureei serice. Dac pacien-
tul este n terapie de mai puin de 24 de ore se va calcula ca pentru 24
de ore. Dac pacientul este la dializ se vor lua valorile de dinainte de
dializ.
38
Pulmonar:dac pacientul este ventilat sau sun CPAP se va lua valoa-
rea cea mai joas a raportului PaO2/FiO2. Pacientul care nu a fost pe
ventilator sau CPAP n prima zi nu se consider cu disfuncie pulmona-
r.
Hematologie: pentru globulele albe se va utiliza valoarea cea mai joa-
s sau mai mare care are punctajul cel mai mare.
Bibliografie
Le Gall JR et al. The Logistic Organ Dysfunction System. A new way to

assess organ dysfunction in the intensive care unit. JAMA.
1996;276:802-10.
1. 1.11. SCORUL TRIOS
Scorul TRIOS (Three days Recalibrated ICU Outcome Score) prezice

rata de deces la pacienii de peste 4 zile n secia de terapie intensiv.
Folosete n calcule i scorul LODS i SAPS II. Se calculeaz online
(http://www.sfar.org/scores2/trios2.php) folosind parametrii de mai
jos.
Transferul din secie este definit ca fiind spitalizarea unui caz acut de
minim 24 de ore nainte de transferul n secia de terapie intensiv.
Statusul de afeciune cronic se evalueaz prin clasificarea APACHE II
(prezena a una sau mai multe afeciuni cronice).
39
VARIABILE Valori: 1 dac Beta
este DA, 0 n
rest (excepie
pentru LODS i
SAPS II la
admitere)
Transfer dintr-o secie
Boal cronic
Alterare scor SAPS II 2-SAPS II 3
Alterare scor LODS 2-LODS 3
LODS la admitere 0.1536
SAPS II la admitere 0.0388
Reset Logit =
Rata de deces prezis
Logit = Suma (va-
loare X beta) -
4.44
Rata prezis de
deces
=e(Logit)/(1+e(Logit))
Clasificarea APACHE II:

- Insuficien hepatic: ciroz hepatic (dovedit), hipertensiune
portal, istoric de sngerare digestiv superioar secundar hi-
pertensiunii portale, episoade anterioare de insuficien hepati-
c/encefalopatie/com.
- Insuficien cardiac clasa IV NYHA
- Insuficien respiratorie: disfuncie obstructiv sau restrictiv
sau afectare vascular ce limiteaz sever capacitatea de efort fi-
zic (incapacitatea de a urca nite scri sau de a efectua mena-
jul); hipoxie sau hipercapnie cronic documentat, policitemie
secundar, hipertensiune pulmonar sever sau dependena de
respirator.
- Insuficien renal ce impune terapie de supleere renal croni-
c.
40
- Imunosupresie: pacientul a avut medicaie imunosupresoare,
chimioterapie, radioterapie, terapie ndelungat cu steroizi sau
doze mari, sau o afeciune de tipul leucemie, limfom sau SIDA.
Alterarea SAPS II 2-SAPS II 3 i LODS 2-LODS 3: SAPS II 2 i LODS 2

sunt scorurile SAPS II i LODS msurate n ziua a doua. SAPS II 3 i
LODS 3 sunt scorurile SAPS II i LODS msurate n ziua a treia.
Alterarea severitii scorurilor: ia valoarea 1 cnd scorul crete, altfel

va lua valoarea 0.
Bibliografie
Timsit JF et al. Accuracy of a composite score using daily SAPS II and

LOD scores for predicting hospital mortality in ICU patients
hospitalized for more than 72 h. Intensive Care Med. 2001;27:1012-
1021.
1.1.12. SCORUL MEWS
Scorul MEWS (Modified Early Warning System) cunsocut i ca centu-

ra de siguran clinic este un instrument pentru asistente pentru
monitorizarea pacienilor i depistarea declinului rapid a strii clinice
a unui pacient. Se poate gsi la adresa:
http://www.swarh2.com.au/swh/content/modified-early-warning-
score
Pentru o valoare a scorului de 1-2 se va evalua pacientul de 2 ori/or
i se va informa asistenta care are n grij pacientul respectiv. Pentru
o valoare a scorului de 3 se va evalua pacientul de 1- 2 ori/or i se va
informa asistenta care are n grij pacientul respectiv. Dac scorul
este n scdere se va anuna de urgen doctorul.
Dac scorul este de minim 4 atunci se va monitoriza la fiecare 30 mi-
nute pacientul i se va anuna echipa de ngrijire.
41
3 2 1 0 1 2 3
Frecvena 8 9-14 15-20 21-29 30
respiratorie
(/min)
Frecvena <40 40-50 51-100 101-110 111-129 129
cardiac
Tensiunea <70 71-80 81-100 101-199 200
arterial
sistolic
Nivelul de Nu rs- Rspun- Rspun- Alert Agita-
contien punde de la de la ie, con-
durere stimuli fuzie
sonori
Tempera- <35 35,1- 36,1-38 38,1- 38,6
tura 36 38,5
Debitul uri- <100ml/ <30ml/ <45ml/
nar n ulti- or or or
mele 2 ore
(ml)
1.1.13. SCORUL eCART
Scorul eCART este recent aprut i este un scor pentru predicia sto-
pului cardiac, a necesarului de transfer n unitatea de terapie inten-
sive sau de deces a pacienilor internai n saloanele obinuite ale spi-
talelor. Se bazeaz pe date de laborator, elemente de anamnez me-
dical i semne vitale. Pare s fie superior scorului MEWS, dar
necesit validare clinic. Poate fi util ca instrument de triaj n spitalele
aglomerate, dar nu nlocuiete evaluarea la patul bolnavului.
Bibliografie
Churpek MM, Yuen TC, Winslow C, et al. Multicenter development

and validation of a risk stratification tool for ward patients. Am J Res-
pir Crit Care Med. 2014;190:649-655.
42
1.2. SCORURI GENERALE N PEDIATRIE
1.2.1. SCORUL PRISM
Scorul PRISM (Pediatric RIsk of Mortality) prezice riscul de mortalitate

la copiii admii n terapie intensiv pe baza unor parametri msurai
n primele 24 de ore. Se calculeaz online (http://www.sfar.org/
scores2/prism2.php) dup modelul de mai jos.
TAs (mmHg) TAd (mmHg) FC (/min)
Rata respiratorie PaO2/FI O2 (mmHg) PaCO2 (mmHg)

(resp/min)
PT / PTT Bilirubina total Calciu
Potasiu (mEq/L) Glicemia Bicarbonai

(mEq/L)
Reacii pupilare PRISM Glasgow
Reset

Postoperator (exclus chirurgia cardiac)
Vrsta n luni=
Logit = (0,207xPRISM-(0,005x(vrsta n luni))-0,433x1(postoperator )-4,782
Rata de deces prezis = elogit/ (1+elogit)
Bibliografie
Pollack MM et al. Pediatric Risk of Mortality score. Crit Care Med
1988;16:1110-6.
43
1.2.2. SCORUL P-MODS
Scorul P-MODS (Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score) evaluea-

z riscul de disfuncie multipl de organe. Se calculeaz online
(http://www.sfar.org/scores2/pmods2.php). Se folosesc parametrii
urmtori: acid lactic, PaO2/FiO2, bilirubina, fibrinogen, ureea seric.
Bibliografie
Graciano AL et al. The Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score( P-

MODS) : development and validation of an objective scale to measure
the severity of multiple organ dysfunction in critically ill children. Crit
Care Med 2005 Jul;33(7):1484-91.
1.2.3. SCORUL DORA
Scorul DORA (Dynamic Objective Risk Assesment) folosete scorul

PRISM pentru evaluarea riscului de deces. Se poate calcula online
(http://www.sfar.org/scores2/dora2.php) dup modelul de mai jos.
PRISM la admite- Reset Mortalitatea prezis n urm-

re toarele 24 h
=
PRISM din ziua anterioa- DORA =
r
DORA = -6.791 + (0.154 x (PRISM J-1)) + (0.053 x (PRISM la admitere))
Mortalitatea prezis= e(DORA) / (1 + e(DORA))
Bibliografie
Ruttimann UE, Pollack MM. Objective assessment of changing

mortality risks in pediatric intensive care patient. Crit Care Med
1991;19:474-83.
44
1.2.4. SCORUL PELOD
Scorul PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction) evalueaz dis-

funcia multipl de organ prin evaluarea fiecrei disfuncii de organ
individual. Se calculeaz online (http://www.sfar.org/
scores2/pelod2.php) folosind parametrii de mai jos. Dac o variabil
este msurat de mai multe ori n 24 de ore se va lua n considerare
valoarea cea mai patologic.
Cardiovascular Neurologie Hepatic

Frecvena Glasgow TGO
cardiac
Reacii pupilare Timp protrombin sau INR

TAs (mmHg)
Pulmonar Hematologie Scor pulmonar

Scor cardiovas-
PaO2 /FiO2 Globule albe cular
Scor hepatic
Scor neurologic
Trombocite Scor renal
PaCO2 Scor hematolo-
gie
Scor PELOD
Ventilaie Rata de deces prezis

mecanic
Reset
Renal
Creatinin
Logit = -7.64 + 0.30x(PELOD ). Rata de deces prezis = 1 / (1 + e-Logit)
45
Neurologic: se va lua valoarea cea mai mic. Dac pacientul este se-
dat se va lua valoarea de dinainte de sedare.
Pulmonar: Gazele arteriale sunt interpretate fr a face referin la
modul de ventilaie. FIO2 este fracia de O2 inspirat. Utilizarea mtii
de ventilaie nu este considerat a fi ventilaie mecanic.
Bibliografie
1. Leteurtre S. et al. Development of a pediatric multiple organ

dysfunction score : use of two strategies. Med Decis Making
1999;19:399-410.
2. Leteurtre S. et al. Validation of the paediatric logistic organ
dysfunction (PELOD) score: prospective, observational, multicentre
study. Lancet. 2003;362(9379):192-7.
3. Leteurtre S. et al. Paediatric logistic organ dysfunction (PELOD)
score. Lancet 2006;367(9514):897; author reply 900-2.
1.2.5. SCORUL PIM 2
Scorul PIM2 (Paediatric Index of Mortality) sau indexul pediatric de

mortalitate se calculeaz la admiterea copilului n secia de terapie
intensiv. Se calculeaz online (http://www.sfar.org/scores2/
pim22.php) folosind parametrii de mai jos.
VARIABILE Valori (1 dac este DA, Beta

0 n rest)
Admitere electiv
Recuperare postprocedural
Pontaj coronarian
Diagnostic cu risc nalt
Diagnostic cu risc sczut
Absena rspunsului pupilar la
lumina puternic
(> 3 mm i ambele fixe)
46
VARIABILE Valori (1 dac este DA, Beta
0 n rest)
Ventilation mecanic
(n orice moment n prima or
de la admitere n terapie)
TAs (mmHg) 0.01395
Exces de baze (mmHg) 0.1040
(arterial or capillary blood)
FiO2x100/ PaO2 (mmHg) 0.2888
Rata de deces prezis :
Reset
Logit = (-4.8841) + (valori x Beta) + (0.01395 x ((TAs-120))) + (0.1040 x

(exces de baze)) + (0.2888 x (100xFiO2/PaO2))
Rata prezis de deces = eLogit/ (1+eLogit)
Scorul PIM2 evalueaz severitatea afeciunii la admiterea copilului n

terapie intensiv. Pentru parametrii utilizai la calculul acestui scor se
va lua valoarea determinat n prima or de la admitere n terapie in-
tensiv (de la primul contact n departamentul de urgene, sau o alt
secie a spitalului sau direct n terapie). Pentru parametrii care nu au
fost evaluai se va nota cifra 0, cu excepia TAs la care se va nota 120
mm Hg.
Definiii i precizri
O parte dintre precizri sunt codificate dup regulile de mai jos:
1. TAs, mmHg (dac nu este cunoscut se va considera ca fiind 120

mm Hg)1.
2. Reaciile pupilare la lumina intens (>3 mm, ambele fiind fixe =1,
altele sau necunoscute=0)2.
3. PaO2, mmHg (necunoscut=0), FIO2 n momentul PaO2 dac oxi-
genul provine dintr-un sistem de transport n urgen (ETT
47
emergency transport technology) sau de tip cutie cranian (headbox)
(necunoscut=0)
4. Exces de baze n sngele arterial sau capilar, mmol/l (necunos-
cut=0)
5. Ventilaie mecanic n orice moment n prima or de la admitere n
terapie (NU=0, DA=1)3
6. Admitere electiv n terapie (NU=0, DA=1)4
7. Recuperarea dup o intervenie chirurgical sau o procedur este
motivul admiterii n terapie (NU=0,DA=1)5
8. Admitere dup o procedur de pontaj aorto-coronarian (NU=0,
DA=1)6
9. Diagnostic cu risc nalt. Se va nota numrul din parantezele ptrate.
n caz de dubiu se va nota 0.
[0] Niciunul
[1] Stopul cardiac a precedat admiterea n terapie 7
[2] Imunodeficiene severe, multiple
[3] Leucemie sau limfom dup prima cur de inducie
[4] Hemoragie cerebral spontan 8
[5] Cardiomiopatie sau miocardit
[6] Sindrom de ventricul stng hipoplazic 9
[7] Infecie HIV
[8] Insuficiena hepatic este principalul motiv de admitere n
terapie intensiv 10
[9] Tulburare neuro-degenerativ 11
10. Diagnostic cu risc sczut. Se va nota numrul din parantezele p-

trate. n caz de dubiu se va nota 0.
[0] Niciunul
[1] Astmul este principalul motiv de admitere n terapie
[2] Broniolita este principalul motiv de admitere n terapie 12
[3] Crupul este principalul motiv de admitere n terapie
[4] Sdr de apnee obstructiv este principalul motiv de admitere n te-
rapie 13
[5] Acidoza ceto-diabetic este principalul motiv de admitere n terapie
48
Reguli de codificare
Se vor respecta strict pentru a calcula un scor PIM2 corect.

1
Tensiunea arterial sistolic (TAs) se va nota 0 dac pacientul este n
stop cardio-respirator i 30 mm Hg dac acesta este n oc i TA este
prea joas pentru a putea fi msurat.
2
Reaciile pupilare la lumina puternic sunt utilizate ca un index al
funciei cerebrale. Nu se va nota ca anormal dac se datoreaz unor
medicamente, toxine sau traumatisme oculare locale.
3
Ventilaia mecanic include CPAP pe masc sau nazal sau BiPAP sau
ventilaie cu presiune negativ.
4
Admiterea electiv se face dup o intervenie chirurgical electiv,
pentru o procedur electiv (ex. punerea unei ci venoase centrale),
monitorizare electiv sau evaluarea ventilaiei la domiciliu. Se defi-
nete ca fiind electiv admiterea sau procedura care poate fi amnat
minim 6 ore fr a avea efecte adverse.
5
Recuperarea post-chirurgie sau dup o procedur include inseria
unui cateter cardiac sau procedur radiologie intervenional. Nu se
includ pacienii pentru care admiterea n terapie nu se datoreaz re-
cuperrii dup o intervenie chirurgical.
6
By-pasul cardiac se codific ca fiind recuperare post-chirurgical.
7
Stopul cardiac care a precedat admiterea n terapie poate fi
intraspitalicesc sau extraspitalicesc. Necesit dovada de puls absent
sau de compresii externe cardiace.
8
Hemoragia cerebral trebuie s fie spontan (asociat unui anevrism
sau malformaii arterio-venoase). Nu se include hemoragia cerebral
post-traumatic sau intracranian (adic cea subdural).
9
Sindromul de ventricul stng hipoplazic. Include copii de orice vrst
la care o procedur Norwood sau echivalentul acesteia este sau a fost
necesar n perioada neonatal pentru a susine viaa copilului.
49
10
Insuficiena hepatic acut sau cronic este principalul motiv de
admitere n terapia intensiv; post-transplant hepatic admiterea este
justificat de recuperarea pacientului.
11
Tulburarea neuro-degenerativ presupune istoric de pierdere pro-
gresiv a ateniei sau un diagnostic care n evoluie inevitabil va duce
la aceasta.
12
Broniolita necesit istoric de tulburri respiratorii sau apnee cen-
tral de somn secundar unei broniolite.
13
Sindromul de apnee de somn include i pacienii post-
adenoidectomie sau/i amigdalectomie n care poate apare acesta
(asociind cod de recuperare post-chirurgie).
Bibliografie
A. Slater et al. PIM 2: a revised version of the Paediatric Index of

Mortality. Intensive Care Med 2003 ;29:278-85.
1.2.6. SCORUL PIM
Scorul PIM (Paediatric Index of Mortality) descrie severitatea bolii la

admiterea copilului n terapie intensiv. Se calculeaz online
(http://www.sfar.org/scores2/pim2.php) folosind parametrii de mai
jos. Se ia n considerare pentru fiecare parametru prima valoare de la
primul contact cu pacientul n decursul primei ore de la admitere.
VARIABILE Valori (1 dac DA, 0 n Beta

rest)
Admitere electiv
Condiie subjacent
Rspuns pupilar la lumina puter-
nic (> 3 mm, amble fixe)
Ventilaie mecanic
(n orice moment n prima or
de la admitere)
50
VARIABILE Valori (1 dac DA, 0 n Beta
rest)
TAs (mmHg) 0.021
Exces baze (mmHg) 0.071
(snge arterial sau capilar)
FiO2 (%)/PaO2 (mmHg) 0.415
Rata de deces prezis :
Reset
Logit = (-4.873) + (valori x Beta) + (0.021 x ((TAs-120))) + (0.071 * (ex-

ces baze)) + (0.415 x (FiO2/PaO2))
Rata de deces prezis = eLogit/ (1+eLogit)
Scorul PIM2 evalueaz severitatea afeciunii la admiterea copilului n

terapie intensiv. Pentru parametrii utilizai la calculul acestui scor se
va lua valoarea determinat n prima or de la admiterea n terapie
intensiv (de la primul contact n departamentul de urgene, sau o
alt secie a spitalului sau direct n terapie). Pentru parametrii care nu
au fost evaluai se va nota cifra 0, cu excepia TAs la care se va nota
120 mm Hg. Reaciile pupilare la lumina puternic sunt utilizate ca un
index al funciei cerebrale. Nu se va nota ca anormal dac se datorea-
z unor medicamente, toxine sau traumatisme oculare locale.
Greeli comune n colectarea datelor pentru calcularea PIM
1. A nu se supraestima anumite condiii specifice; n caz de dubiu nu

se va nregistra condiia respectiv. Nu se va codifica hemoragie cere-
bral pentru sngerare intracerebral asociat unui traumatism. De-
teriorarea funciei cardiace asociat sepsisului sau chirurgiei nu se va
codifica drept cardiomiopatie. Sindromul Down nu se va codifica pen-
tru IQ<35. O dizabilitate static nu se va codifica drept
neurodegenerativ (chiar dac este sever) dect dac are o evoluie
progresiv de pierdere a contienei.
2. Se va nota prima valoare a parametrilor de la primul contact pe du-
rata unei ore n terapie intensiv i nu cea mai proast valoare.
51
3. Pentru parametrii care nu au fost evaluai se vor considera abseni
i se va nota valoarea normal a acestora.
4. Ecuaia PIM este util la calculul PIM logit.
5. FiO2 se va msura o dat cu PaO2.
6. Admiterea electiv se face dup o intervenie chirurgical electiv,
pentru o procedur electiv (ex. punerea unei ci venoase centrale),
monitorizarea electiv sau evaluarea ventilaiei la domiciliu.
7. Reaciile pupilare la lumina puternic sunt utilizate ca un index al
funciei cerebrale. Nu se va nota ca anormal dac se datoreaz unor
medicamente, toxine sau traumatisme oculare locale.
8. Dac TAs nu este cunoscut se va considera ca fiind 120 mm Hg (nu
se va nota 0).
Interpretatarea lui PIM

Scorul PIM se aplic doar la grupuri de pacieni. Se vor lua n conside-
rare toi pacienii admii, fr a se selecta anumite cazuri. Nu se utili-
zeaz pentru managementul unor cazuri individuale i nici pentru a
descrie anumii pacieni.
Scorul PIM prezice cu 40% mai puine decese dect PRISM II. Este util
la compararea seciei cu cele utilizate n studiul respectiv (Marea Bri-
tanie i Australia).
Condiii subjacente
[1] Stop cardiac nafara spitalului
[2] Imunodeficien sever combinat
[3] Leucemia/limfom dup prima cur de inducie
[4] Hemoragie cerebral spontan secundar unui anevrism sau
malformaie arterio-venoas
[5] Cardiomiopatie sau miocardit
[6] Sindromul de ventricul stng hipoplazic
[7] Infection HIV
[8] IQ <35, mai ru dect sindromul Down
[9] Tulburare neurodegenerativ (progresiv, ce duce la pierde-
re de contiin)
52
Bibliografie
1.F. Shann et al. Paediatric index of mortality (PIM) : a mortality

prediction model for children in intensive care. Intensive Care Med.
1997;23:201-7.
2.G.A. Pearson et al. Calibration of the paediatric index of mortality in
UK paediatric intensive care units. Arch Dis Child. 2001;84:125-128.
1.3. SCORURI PENTRU TERAPIE INTENSIV CHIRURGIE ADULI
1.3.1. SCORUL THORACOSCORE
Scorul Thorascore (The Thoracic Surgery Scoring System) apreciaz

riscul preoperator la pacienii care urmeaz s fie supui unei inter-
venii chirurgicale toracice. Se calculeaz on-line
(http://www.sfar.org/scores2/thoracoscore2.php) folosind parametrii
de mai jos.

Vrsta (ani)
Sex
Clasificarea ASA
Clasificarea statusului de per-
forman
Scor de dispnee
Prioritatea interveniei chi-
rurgical
Clasa procedurii
Grupul de diagnostic
Scorul comorbiditii
Reset Thoracoscore:
Logit = -7.3737 + Suma (beta)

Rata prezis de deces =
e(Logit) / (1 + e (Logit))
53
Clasificarea dispneei conform scalei Medical Research Council
1. categoria 0 - Fr dispnee
2. categoria 1 - Dispnee uoar (atunci cnd se grbete pasul sau
urc uor n ramp)
3. categoria 2 - Dispnee moderat (pacientul merge mai lent dect
ali oameni de aceeai vrst datorit dispneei)
4. categoria 3 - Dispnee moderat sever (pacientul trebuie s se mai
opreasc din ritmul propriu al su)
5. categoria 4 - Dispnee sever (pacientul se oprete dup aproxima-
tiv 90 de metri de mers pe teren plat sau dup cteva minute)
6. categoria 5 - Dispnee foarte sever (pacientul este prea dispneic
ca s poat prsi casa, s se mbrace sau dezbrace)
Sistemul de clasificare a statusului fizic ASA
1: Pacient sntos
2: Pacient cu afeciune sistemic uoar
3: Pacient cu afeciune sistemic sever
4: Pacient cu afeciune sistemic sever constant amenintoare de
via
5: Pacient moribund cu anse mici de supravieuire fr intervenie
chirurgical
6: Pacient n moarte cerebral care este potenial donator de organe
Scala statusului de performan Zubrod a Organizaiei Mondiale a S-

ntii
0: Activitate normal
1: Simptome, dar aproape toate permit deplasarea (pacient autonom)
2: Necesit imobilizare la pat sub 50% din programul unei zile
3: Necesit imobilizare la pat peste 50% din programul unei zile
4: Imobilizare la pat
Comorbiditi
Exist 10 afeciuni majore care dau aproximativ 94.6% din
comorbiditi: sevraj tabagic (27.1%), istoric de cancer (11.8%),
54
bronhopneumopatie obstructiv cronic (11.5%), hipertensiune arte-
rial (10.5%), afeciuni cardiace (10.4%), diabet zaharat (7.6%), afeci-
uni vasculare periferice (6.1%) obezitate (4.9%) i alcoolism ( 4.7%).
Niciun alt diagnostic cu excepia hiperlipidemiei (2.9%) nu a fost men-
ionat la peste 1% din pacieni.
Bibliografie
1. Falcoz P.E. et al. The Thoracic Surgery Scoring System

(Thoracoscore): Risk model for in-hospital death in 15,183 patients
requiring thoracic surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 325-32
1.3.2. SCORUL DE REZECIE PULMONAR
Scorul de rezecie pulmonar (Lung Resection Score) se calculeaz la

pacienii care urmeaz s fie supui unei rezecii pulmonare. Se face
online (http://www.sfar.org/scores2/lung_resection2.php) utiliznd
parametrii de mai jos.
VARIABILE Valori
Vrsta (ani)
ppoFEV1 ( %)
Comorbiditi cardiace
Mortalitatea prezis:
Logit = -6.97+0.095X vrsta-0.042ppoFEV

Mortalitatea prezis = 1/ (1 + e-Logit) e
Morbiditatea prezis: Reset
Logit = -2.4 +0.03Xage-0.02ppoFEV + 0.6X comorbiditi

cardiace
Morbiditatea prezis = 1/ (1 + e-Logit) e
55
Definiii
ppoFEV1: volumul expirator maxim postoperator prezis n prima se-

cund (exprimat ca procent al valorii normale vrst, sex i nlime).
Se calculeaz pentru a estima (folosind bronhoscopia, computer-
tomografia i scintigrafia de perfuzie) cantitatea de parenchim funci-
onal ce va fi rezecat.
Comorbiditile cardiace se definesc astfel:
1. Chirurgie cardiac n antecedente

2. Infarct miocardic n antecedente
3. Istoric de boal coronarian
4. Tratament n curs pentru aritmii, insuficien cardiac sau hiper-
tensiune
Mortalitatea i morbiditatea postoperatorie se consider ca fiind ace-

ea care poate apare n primele 30 de zile postoperator sau mai mult,
dac pacientul este tot n spital.
Complicaii posibile post-rezecie pulmonar:
1. Insuficien respiratorie ce necesit ventilaie mecanic peste 48

de ore
2. Pneumonie (infiltrate toracice la radiografie, leucocitoz, i febr)
3. Atelectazie ce necesit bronhoscopie
4. Sindrom de detres respiratorie a adultului
5. Edem pulmonar
6. Embolie pulmonar
7. Infarct miocardic (modificri EKG sugestive i enzime miocardice
crescute)
8. Aritmie instabil hemodinamic ce necesit terapie medical
9. Insuficien cardiac (radiografie de torace sugestiv, examinare
fizic sau simptome)
10. Insuficien renal acut (modificri ale creatininei serice
(>2mg/dl) fa de cele preoperatorii)
11. Accident vascular cerebral
56
Bibliografie
1.Brunelli A. et al. Risk-adjusted morbidity and mortality models to

compare the performance of two units after major lung resections. J
Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:88-96.
1.3.3. SCORUL EUROSCORE
Scorul EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk

Evaluation) evalueaz riscul operator la pacienii supui chirurgiei car-
diace (rata de deces). Se calculeaz online folosind parametrii de mai
jos, la care se rspunde cu DA i NU, sau prin selectarea unor valori
(http://www.sfar.org/scores2/euroscore2.php). n prezent este cu-
noscut ca EuroSCORE I deoarece exist i EuroSCORE II lansat la Lisa-
bona n 2011.
VARIABILE Valori Beta (Logis- Puncte

tic EuroSCORE) (EuroSCORE)
Vrsta (ani)
Sex feminin
Urgen imediat
Creatinina Seric >

200 mol/ L
Fracia de ejecie a
ventriculului stng
BPOC
Chirurgie pe aorta
toracic
Arteriopatie
extracardiac
Disfunctie neurolo-
gic
57
VARIABILE Valori Beta (Logis- Puncte
tic EuroSCORE) (EuroSCORE)
Endocardit activ
Status preoperator
critic
Angina instabil
Infarct miocardic
recent (< 90 zile)
Presiunea pulmona-
r sistolic > 60
mmHg
Chirurgie cardiac
anterioar
Ruptur septal
postinfarct
Alt intervenie de-
ct by-pasul aorto-
coronarian izolat
Reset Logistic EuroSCORE: EuroSCORE:
Logit = -4.789594 + Suma Euro

(beta) + 0.0666354 x Xi SCORE= Su-
(Xi = 1 dac vrsta < 60; ma (puncte)
apoi Xi crete cu 1 punct/an).
Rata de deces prezis=
e(Logit) / (1 + e (Logit))
Definiii, precizri
BPOC (bronhopneumopatia obstructiv cronic) - utilizarea de lung

durat a bronhodilatatoarelor sau steroizilor pentru afeciunea pul-
monar.
58
Arteriopatie periferic - cel puin una dintre urmtoarele: claudica-
ie, ocluzie carotidian sau stenoz de minim 50%, intervenii pe aor-
ta abdominal, artere memebre inferioare sau carotide anterioare
sau planificate.
Disfuncie neurologic: afeciuni care modific sever activitatea de zi
cu zi.
Chirurgie cardiac anterioar care s necesite deschiderea pericardu-
lui.
Endocardit activ pacient sub antibioterapie pentru endocardit n
momentul interveniei chirurgicale.
Status preoperator critic una sau mai multe dintre urmtoarele: ta-
hicardie sau fibrilaie ventricular sau moarte subit, masaj cardiac
preoperator, ventilaie preoperatorie nainte de anestezie, suport
inotrop preoperator, balon de contrapulsaie aortic sau insuficien
renal acut preoperator (anurie sau oligurie, 10 ml/h).
Angina instabil angina de repaus care s necesite nitrai intravenos
pn la sosirea n camera de anestezie.
Urgen imediat necesitatea interveniei chirurgicale nainte de
urmtoarea zi.
Chirurgia aortei toracice pentru afeciunile aortei ascedente, crosei
i aortei descendente.
Chirurgie cardiac alta dect pontajul aorto-coronarian alte proce-
duri cardiace majore dect pontajul aorto-coronarian izolat sau asoci-
at unei alte intervenii.
Fiind primul aprut acest EuroSCORE mai este cunoscut i ca

EuroSCORE I. n 2011 a aprut EuroSCORE II care are o putere discri-
minatorie mai mare dect EuroSCORE I. Poate fi calculat online la
adresa: http://www.euroscore.org/calc.html, pe baza unor factori ce
in de pacient, de afeciunea cardiac i de tipul interveniei.
59
Precizri:
1. Vrsta - n ani mplinii. EuroSCORE II nu este validat la pacienii n

vrst de peste 95 de ani.
2. Insuficien renal - exist trei categorii pe baza clearance-ului cre-
atininei:
1. pe dializ (indiferent de nivelul creatininei serice)

2. insuficien renal moderat (50-85 ml/min)
3. insuficien renal sever (<50 ml/min) i fr dializ
Clearance-ul creatininei (ml/min) = (140-vrst (ani)) x Greutate (kg) x

(0,85 la femei)/[72 x creatinina seric (mg/dl)]
Greutatea i creatinina nu au fost incluse direct n EuroSCORE II.
3. Arteriopatie extracardiac include una sau mai multe dintre ur-

mtoarele:
1. claudicaie
2. ocluzie carotid sau stenoz > 50%
3. amputaie pentru boal arterial
4. Intervenie anterioar sau planificat pe aorta abdominal, artere-
le membrelor sau carotide.
4. Mobilitate redus dificultate sever de mobilitate secundar unei

disfuncii neurologice sau musculo-scheletale.
5. Boli pulmonare cronice - utilizarea pe termen lung de bronhodilata-
toare sau steroizi pentru boli pulmonare.
6. Endocardit activ - pacient nc pe tratament cu antibiotice pentru
endocardit la momentul interveniei chirurgicale.
7. Status preoperator critic: tahicardie ventricular sau fibrilaie ven-
tricular sau moarte subit, masaj cardiac preoperator, ventilatie pre-
operatorie nainte de camera de anestezie, administrarea de inotrope
preoperator sau balon de contrapulsaie aortic, insuficien renal
acut preoperatorie (anurie sau oligurie <10 ml/or).
8. Angin clasa 4 CSC - angina de repaus
9. Infarct miocardic recent n ultimele 90 de zile
60
10. Presiune arterial pulmonar sistolic:
1. presiune arterial sistolic moderat (31-55 mmHg)
2. presiune arterial sistolic sever (> 55 mm Hg)
11. Urgena interveniei:
1. Electiv: internare programat pentru intervenie.
2. Urgen la rece: pacientul nu poate fi trimis acas fr intervenie.
3. Urgen imediat: operaia se va executa nainte de nceperea ur-
mtoarei zi lucrtoare.
4. Salvatoare: pacieni care necesit resuscitare cardiopulmonar
(masaj cardiac extern) n drumul spre sala de operaii sau nainte
de inducerea anesteziei. Nu include resuscitarea cardiopulmonar
efectuat dup inducerea anesteziei.
12. Dificultatea interveniei - intervenii majore asupra inimii, cum ar fi:

1. bypass aorto-coronarian
2. repararea sau nlocuirea unei valve
3. nlocuirea unei pri de aort
4. repararea unui defect structural
5. procedura Maze (terapie de ablaie chirurgical a fibrilaiei
atriale)
6. rezecia unei tumori cardiace.
n prezent este scorul recomandat n practica zilnic la pacienii su-
pui interveniilor chirurgicale cardiace i de selecie a celor care au
indicaie de implant percutanat de valv aortic (cu risc operator foar-
te mare).
Bibliografie
1. Nashef S.A.M. et al. European system for cardiac operation risk

evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg, 1999;16:9-13
2. http://www.euroscore.org/9[1].pdf
3. Roques F, Michel P, Goldstone AR, Nashef SA. The logistic
EuroSCORE. Eur Heart J. 2003 May;24(9):882
4. http://www.euroscore.org/logistic.pdf
61
1.3.4. SCORUL ONTARIO
Scorul Ontario se aplic pentru a evalua mortalitatea n spital, durata

spitalizrii n terapie i durata spitalizrii postoperatorii. Se calculeaz
online, folosind parametrii de mai jos, la adresa:
http://www.sfar.org/scores2/ontario2.php.
Sex Vrsta Urgena actului chi-

rurgical
Masculin < 65 Electiv
Feminin 65 to 74 Urgent
> 74 Urgen imediat
Tipul chirurgiei Fracia de Repetarea interveniei
ejecie
doar pontaj aorto- FE> 50% NU
coronarian 35 - 50 % DA
o singur valv 20 - 34 %
complex EF < 20%
Scor ONTARIO =
Scor Mortalitatea n Durata spitalizrii Durata spitalizrii

spital n terapie post-operatorii
(nr mediu zile) (nr mediu zile)
0 0.25 % 2.27 8.04
1 0.79 % 2.39 8.43
2 1.30 % 2.81 9.25
3 2.89 % 2.89 10.35
4 4.59 % 3.16 10.97
5 5.69 % 3.31 11.44
6 8.13 % 3.68 12.80
7 11.61 % 4.33 13.14
>= 8 13.22 % 5.87 14.51
62
Gradul de urgen a interveniei chirurgicale
Urgent: intervenia este necesar n spitalul unde a fost admis paci-

entul.
Urgen imediat: orice chirurgie care este necesar n urmtoarele
24 de ore.
Fracia de ejecie trebuie evaluat angiografic sau ecocardiografic.
Chirurgie complex = multivalvular sau valv i pontaj aorto-
coronarian
Bibliografie
1. Tu JV et al. Multicenter validation of a risk index for mortality, in-

tensive care unit stay, and overall hospital length of stay after cardiac
surgery. Circulation 1995;91:677-84.
1.3.5. SCORUL PARSONNET
Scorul PARSONNET (Predictive score for acquired adult heart surgery:

Additive and Logistic Regression models) se aplic la pacienii aduli
cu boal cardiac congenital supui coreciei chirurgicale pentru a
calcula probabilitatea de mortalitate operatorie. Se calculeaz online
(http://www.sfar.org/scores2/parsonnet2.php) utiliznd parametrii
de mai jos.
63
Sex Vrsta Obezitatea morbid
Masculin < 70 ani DA (1.5 x greutatea ideal)
Feminin 70 - 74 ani NU
75 - 79 ani
>= 80 ani
Diabet zaharat Fracia de ejectie Hipertensiune
DA (tip nespecificat) >= 50% DA (TA > 140/90 mmHg)
NU 30 - 49 % sau medicaie antihipertensiv
< 30 % NU
Reintervenie Balon de Anevrism de ventricul stng
contrapulsaie
preoperator
Niciuna DA DA
Prima NU NU
A doua
Urgen imediat chirugical Dializ Chirurgia valvei aortice
DA (dup complicaii post angioplastie sau catete- DA (hemodializ DA
rism) sau dializ peritonea- DA (cu gradient 120
NU l) mmHg)
NU NU
64
Pontaj aorto-coronarian simultan cu cea valvular " Model Aditiv " Chirurgia valvei mitrale
DA Analiza univariabil: DA
Probabilitatea
NU DA (cu PAP 60 mmHg)
mortalitatii opera-
torii= SUMA ((impor- NU
Stare catastrofal tana factorului de Alte circumstane rare
e.g. defect structural risk) * (1 dac facto- Paraplegie,
acut Unu rul este prezent, 0 dependena
oc cardiogenic Doi dac este absent)) = de
insuficien renal pacemaker,
acut Trei boal car- Unu
i alte condiii(se se- Patru diac con- Doi
lecteaz gradul de Cinci genital la
severitate) adult, astm Trei
sever Patru
sau alte Cinci
condiii (se
selecteaz
gradul de
severitate)
65
Modelul de regresie multivariat logistic
Factori de risk preoperator Valori : 1 dac Beta p
DA, 0 n rest
(excepie pentru
vrsta i FE VS)
Vrsta 0.054 < 0.001
Boal valvular aortic NS *
Pontaj aorto-coronarian 0.038
Pontaj aorto-coronarian + 0.002
alt procedur
Colesterol crescut NS
Diabet zaharat < 0.001
Stri catastrofale < 0.001
Istoric familial NS
Sex feminin < 0.001
Hipertensiune arterial 0.028
Anevrism ventricul stng NS *
Fracie ejecie ventricul 0.001
stng
Boal valvular mitral < 0.001
Obezitate 0.027 *
Balon de contrapulsaie < 0.001
aortic preoperator
Reintervenie < 0.001
Fumat NS
Logit = -7.032 + suma (valori * beta) * factori care sunt
Rata de deces prezis la 30 zile = 1 / ( 1 + e -Logit) predictori de risc
crescut de mortali-
tate operatorie n
analiza univariabil
66
Bibliografie
1.Parsonnet V et al. A method of uniform stratification of risk for

evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease.
Circulation. 1989;79:I 3-12.
1.3.6. SCORUL SYSTEM 97
Scorul System 97 (Predictive score for acquired adult heart surgery) se

aplic la pacienii supui chirurgiei cardiace pentru afeciuni cardiace
dobndite. Permite aprecierea rapid a riscului preoperator. Se calcu-
leaz online utiliznd parametrii de mai jos (http://www.sfar.org/
scores2/system97_2.php).
67
Factori de risc preoperatori Model de regresie logistic Scor aproximativ Bedside
Valoare e : 1 dac DA, Beta
0 n rest
Vrsta <70 70-74 75-79 > 79
Sex feminin DA Nu
Diabet zaharat DA Nu
Insuficien cardiac congestiv DA Nu
Stenoz de trunchi comun >= 50 % DA Nu
BPOC DA Nu
Hipertensiune pulmonar DA Nu
Arteriopatie periferic DA Nu
Obezitate morbid (> 1.5 din greutatea DA Nu
ideal)
Balon de contrapulsaie aortic DA Nu
preoperator
Valv aortic: nlocuirea
Valv aortic: regurgitare (endocardit)
Pontaj aorto-coronarian asociat chirurgiei DA Nu
valvulare
Afeciune neurologic DA Nu
68
0 n rest
Hipertensiune arterial (> 140/90 mmHg) DA Nu
Fracie de ejecie ventricul stng < 30 % 30-49 % > 50 %
Cardiomegalie DA Nu
Reintervenie prima DA aIIa Nu
Neoplasm activ
Infarct miocardic acut n primele 48 de DA Nu
ore
Insuficien renal DA Nu
Anevrism de ventricul stng de rezecat DA Nu
Tahicardie sau fibrilaie ventricular DA Nu
Valv mitral: nlocuire DA Nu
Valv mitral: regurgitare
Afectare carotidian DA (uni sau bilateral) Nu
Astm DA Nu
Pontaj aorto-coronarian - eec DA Nu
Abuz de substane DA Nu
oc cardiogenic DA Nu
69
0 n rest
Dependena de pacemaker
Aglutinine la rece
Anevrism aortic abdominal prezent DA Nu
Intubat DA Nu
Dependena de dializ DA Nu
Endocardit tratat activ Nu
nlocuirea valvei tricuspide DA Nu
Ciroz DA Nu
Purpur trombocitopenic idiopatic DA Nu
Refuzul transfuziei de produse de snge DA Nu
SIDA Scor aproximativ =
Logit = - 5.1850 + suma (valori-
lor * beta)
Rata de deces prezis la 30 zile
= 1 / (1 + e-Logit)
Rata de deces prezis =
70
Scorul total se folosete pentru aproximarea riscului preoperator (ris-
cul de deces) din graficul de mai jos.
Bibliografie
1. Bernstein AD, Parsonnet V. Bedside estimation of risk as an aid for

decision making in cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2000;69:823-8.
71
1.3.7. SCORUL QMMI
Scorul QMMI (Quality Measurement and Management Initiative) se

aplic la pacienii supui unei intervenii coronariene (pontaj aorto-
coronarian). Se calculeaz online folosind parametrii de mai jos
(http://www.sfar.org/scores2/qmmi2.php).
Variabil Valori Puncte Beta

Vrsta
Urgen imediat
Sex feminin
Pontaj aorto- coronarian
anterior
oc cardiogenic
Fracie de ejecie ventricul
stng
Creatinina pre-pontaj
aorto-coronarian
Istoric de afectare
hepatic
Istoric de accident vascu-
lar cerebral sau accident
ischemic tranzitor
Bronhopneumopatie
obstructiv cronic
Hipertensiune
Reset Scor QMMI: Probabilitatea de cel
puin un eveniment
Scor QMMI = advers major:
Suma (puncte)
Logit = -4.3940 + Su-
ma (beta)
Probabilitatea = 1/
(1+ e-Logit)
72
Evenimente adverse majore
Evenimentul advers major este definit ca fiind orice eveniment din

lista de mai jos, care survine dup procedura de pontaj aorto-
coronarian sau nainte de externare:
1. Deces
2. Insuficien renal (definit ca o nou dializ)
3. Infarct miocardic (definit ca durere toracic, greuri, transpiraii
profuze, sau hipotensiune arterial n asociere cu apariia de noi
unde Q)
4. Stop cardio-respirator (definit ca suport vital avansat sau stop car-
diac sau respirator)
5. Accident vascular cerebral (definit ca pierderea brusc a funciei
neurologice cauzat de ischemie, care persist minim 24 ore sau
care las sechele)
6. Coma (definit ca absena complet a activitii mentale, fr re-
activitate motorie, verbal sau ocular la stimuli)
Prezena a cel puin unuia dintre evenimentele de mai sus este echi-
valent cu prezena evenimentelor adverse majore.
Definiii ale factorilor de risc poteniali
oc cardiogenic - scderea tensiunii arteriale sub 80 mm Hg care ne-

cesit terapie de umplere volemic i/sau inotrop.
Istoric de accident vascular cerebral necesit dovezi care s ateste
acest fapt (obiectivarea unor tulburri de vedere, vorbire, funciilor
motorii sau senzitive i/sau istoric de chirurgie carotidian.
BPOC definit ca bronhopneumopatie obstructiv cronic sau astm
care necesit bronhodilatatoare inhalatorii de tip 2
simpatomimetice sau aminofilin sau steroizi.
Istoric de afectare hepatic definit ca fiind prezena de ciroz hepati-
c, hepatit cronic activ sau ciroz biliar primitiv cu oricare dintre
urmtoarele sechele: ascit, varice esofagiene, hipertensiune portal
sau encefalopatie hepato-portal.
73
Urgen imediat (emergency) prezena unor factori medicali ca-
re dicteaz efectuarea interveniei chirugicale cardiace n urmtoarele
ore pentru a evita unele comorbiditi sau chiar decesul.
Urgen (urgency) - prezena unor factori medicali care dicteaz in-
ternarea n spital pentru a se efectua intervenia chirurgical (fr un
risc imediat de comorbiditi sau deces, putnd fi efectuat n zilele
urmtoare).
Intervenie electiv - prezena unor factori medicali care indic posi-
bilitatea ca intervenia chirurgical s poat fi fcut dup o externare
de cteva zile i reinternarea la o data ulterioar (cu indicaii de tera-
pie medical i restricie la activiti fizice).
Distibuia scorului de risc total atribuit pacienilor

SCOR DE RISC 0-5 6 - 10 11 - 15 16 - 20 21 - 25 >= 26
Orice eveniment advers major
Set derivare ( 1.7 % 3.9 % 5.1 % 8.8 % 17.9 % 32.3 %
total n= 6237)) (n=22) (n=65) (n=81) (n=90) (n=79) (n=71)
Set validare 2.2 % 4% 5.9 % 10.9 % 17 % 22.3 %
(total n = (n=16) (n=35) (n=49) (n=53) (n=40) (n=25)
3261)
DECES
Set derivare 0.3 % 1.3 % 1.6 % 3.3 % 8.2 % 16.8 %
(total n = (n=4) (n=21) (n=25) (n=34) (n=36) (n= 37)
6237)
Set validare 0.4 % 1.0 % 2.0 % 3.5 % 5.5 % 11.6 %
(total n = (n=3) (n=9) (n=17) (n=17) (n=13) (n=13)
3261)
Bibliografie
E.B. Fortescue and al. Development and validation of a clinical

prediction rule for major adverse outcomes in coronary bypass
grafting. Am J Cardiol. 2001;88:1251-58.
74
1.3.8. PREDICIA RISCULUI DE MORTALITATE PRECOCE N REINTER-
VENIILE CORONARIENE
Permite calculul riscului de mortalitate precoce (n primele 6 luni

postoperator) la pacienii supui unei reintervenii coronariene; se
calculeaz online utiliznd parametrii de mai jos
(http://www.sfar.org/scores2/redocoronary2.php).
Variabil: Valori Beta

Evaluare preoperatorie
Diabet zaharat
Afeciune vascular
Afectare pulmonar
Istoric de infarct miocardic
ntre intervenii
Status operator
Perioada de timp (prima
operaie)
Reset Scor "S" =
Scor "S" = Logit = -
2.89 + Suma (valoare
x beta)
Probabilitatea de
mortalite precoce
(6 luni postoperator):

= 1/ (1 + e-Logit) e
Variabile (evaluare preoperatorie)
Diabet zaharat: controlat prin diet, terapie oral, sau insulin.

Afeciune vascular: patologie vascular abdominal sau periferic n
tratament medical sau operat.
75
Afectare pulmonar: bronhopneumopatie obstructiv cronic/istoric
de afeciune pulmonar.
Istoric de infarct miocardic ntre cele 2 intervenii chirurgicale cardia-
ce.
Statusul operator se refer la tipul interveniei chirurgicale funcie
de gradul de urgen:
1. Electiv: funcie cardiac stabil care permite amnarea interveni-

ei cu minim 1 zi.
2. Urgen: impune intervenia chirurgical n urmtoarele 24 de ore
de la internare.
3. Urgen imediat: infarct miocardic sau ischemie n curs care nu
rspunde la terapia medical sau oc cardiogenic.
Perioada de timp n care a fost efectuat prima intervenie chirurgica-

l (se va selecta): 1987-1992 sau 1993-1998.
Bibliografie
Van Eck FM et al. Preoperative prediction of early mortality in

redocoronary artery surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:1031-6.
1.3.9. SCORUL MPM
Este un model de predicie a mortalitii la pacienii cu neoplasm. Va-

riabilele clinice, de laborator sau fiziologice sunt cele obinute la ad-
miterea n terapie a pacientului cu neoplasm critic. Pentru TAs (tensi-
unea arterial sistolic), numrul de respiraii, plachete sau raportul
PaO2 / FiO2 se consider valorile normale dac acestea lipsesc.Se ex-
clud pacienii cu vrsta sub 18 ani, pacienii cu arsuri, coronarieni (di-
agnostic de infarct miocardic sau excluderea acestuia fr alternativ
secundar). Se calculeaz online (http://www.sfar.org/scores2/
mpm_cancer2.php) folosind parametrii de mai jos.
76
VARIABILE Value (1 dac este Beta
DA, 0 n rest)
Resuscitare cardiopulmonar
nainte de admitere
Intubare la admitere
Efect de mas intracranian
BMT alogenic
Evidene de progresie a bolii
Scala de performan Zubrod
Glasgow 5
Uree sanguin > 50 mg/dL
Timp de protrombin > 15 sec
Bilirubin 2 mg/dL (34.2
mol/L)
Albumin < 2.5 g/dL
TAs (mmHg) -0.00688
Numr respiraii (resp/min ) +0.03033
Plachete ( x103) -0.00236
Nr. zile spitalizare anterioar +0.21935
Raport PaO2 (mmHg)/FI O2 -0.00275
Rata de deces prezis Logit =
Logit = Suma ( valoare x beta) +
Reset 0.21935 ln( zile+ 0.5) -0.43417
Rata de deces prezis = e(logit) / ( 1 +
e (Logit) )
Scala Zubrod:
Status de performan bun : Zubrod 0-1
Necesit asisten : Zubrod 2-3
Imobilizat la pat : Zubrod 4
Bibliografie
Groeger JS et al. Multicenter outcome study of cancer patients

admitted to the Intensive Care Unit : a probability of mortality Mo-
del. J Clin Oncol 1998;16:761-70.
77
1.3.10. SCORUL POSSUM
Scorul POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score for the

enUmeration of Mortality and Morbidity) este un scor fiziologic i de
risc operator - morbiditate i mortalitate (chirurgical sau nu). Se
calculeaz online (http://www.sfar.org/scores2/possum2.php) folo-
sind parametrii de mai jos.
Vrsta Scor Glasgow Respirator
Uree Puls (/min) Semne cardiace
Hb (g/dL) Globule albe ECG
Potasiu (mEql/L) Sodiu (mEql/L) Presiune arterial sistolic
Scor fiziologic
Severitatea opera- Proceduri Pierdere total de snge

iei multiple
Peritonit Cancer Tipul chirurgiei
Scor operator
Reset
78
Rata de mortalitate prezis Rata de mortalitate prezis
x = (0.16 x scor fiziologic)+(0.19 x y = (0.13x scor fiziologic)+(0.16x

scor operator)- 5.91 scor operator)-7.04
Rata de mortalitate prezis = Rata de mortalitate prezis =
1/(1+ e(-x)) 1/(1+ e(-y))
Morbiditate: definiii
Plag hemoragic: hematom local ce necesit evacuare.

Hemoragie profund: sngerare postoperatorie ce necesit reexplo-
rare.
Infecie toracic: sputa purulent cu culturi pozitive cu/sau fr modi-
ficri toracice sau febr sau sindrom de condensare pe radiografia to-
racic.
Infecia plgii : celulit la nivelul plgii sau exudat purulent.
Infecie urinar: prezena a peste 10 5 bacterii /ml cu leucociturie, da-
c anterior urina era clar.
Infecie profund: prezena unei colecii intaabdominale confirmat
clinic sau radiologic.
Septicemie: culturi sanguine pozitive.
Febr de origine necunoscut : temperatura peste 37 C pentru mai
mult de 24 h, fr o cauz obiectivat aprut dup febra postopera-
torie (dac a fost).
Dehiscena plgii: deschiderea plgii superficial sau profund.
Tromboz venoas profund sau emblie pulmonar : cnd este sus-
pectat, confirmat radiologic prin venografie sau scintigrafie de ven-
tilaie perfuzie sau diagnosticat post-mortem.
Insuficiena cardiac: simptome sau semne de insuficien cardiac
stng sau congestiv (alterat de msurile preoperatorii).
Deteriorarea funciei renale: definite arbitrar ca o cretere a ureei
sanguine > 5 mmol / l fa de valoarea preoperatorie.
79
Hipotensiune : scderea TAs sub 90 mmHg pentru mai mult de 2 ore
Insuficien respiratorie: dificultatea de respiraie care necesit ven-
tilaie n urgen.
Pierderi anastomotice: pierderi intestinale prin tubul de dren sau pla-
g sau orificii anormale.
Tipuri de chirurgie:
Moderat: colecistectomie, apendicectomie, mastectomie, rezecie

transuretral a prostatei
Major: orice laparatomie, rezecie intestinal, colecistectomie cu
coledocotomie, procedur vascular periferic sau amputaie.
Major plus: orice procedur aortic, rezecie abdominoperineal,
pancreatic sau hepatic, esofago-gastrectomie.
Bibliografie
Copeland GP et al. POSSUM : a scoring system for surgical audit. Br J

Surg 1991;78: 356-60.
1.3.11. SCORUL PORTSMOUTH POSSUM
Scorul Porthmouth - POSSUM (Physiologic and Operative Severity

Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity) evalueaz
mortalitatea i morbiditatea dependent de scorul de severitate a
operaiei i fiziologic. Se calculeaz online cu parametrii de mai jos
(http://www.sfar.org/scores2/p_possum2.php).
80
Vrsta Scor Glasgow Respirator
Uree sanguin Puls (/min) Semne cardiace
Hb (g/dL) Globule albe ECG
Potasiu Sodiu (mEql/L) PAPs

(mEql/L)
Scor fiziologic
Severitatea Proceduri Pierdere de snge total

operaiei multiple
Tip peritonit Cancer Tipul de chirurgie
Scor Operator
Reset
Rata de deces prezis R= (0.1692 x scor fiziologic)+(0.1550 x scor

operator) -9.065
Rata de deces prezis = 1 / ( 1+ e(-R) )
Tipuri de chirurgie:
Moderat: colecistectomie, apendicectomie, mastectomie, rezecie

transuretral a prostatei
Major: orice laparatomie, rezecie intestinal, colecistectomie cu
coledocotomie, procedur vascular periferic sau amputaie.
81
Major plus: orice procedur aortic, rezecie abdominoperineal,
pancreatic sau hepatic, esofagogastrectomie.
Bibliografie
1. Copeland GP et al. POSSUM: a scoring system for surgical audit. Br

J Surg 1991;78:356-360.
2. Prytherch DR et al. POSSUM and Portsmouth POSSUM for
predicting mortality. Br J Surg 1998;85:1217-20.
1.3.12. SCOR IRISS
Scorul IRISS (Ischemia/Reperfusion Injury Severity Score) evalueaz

severitatea leziunilor de reperfuzie/ischemie. Se poate calcula online
la adresa: http://www.sfar.org/scores2/iriss2.php
Variabile Valori Puncte

Timpul de ischemie a graftului
Vrsta (pacient)
PaO2 (mmHg) / FIO2
Eec hemodinamic precoce
Probabilitatea de deces n tera- Reset IRISS=
pie intensiv: IRISS = Suma
(puncte)
Logit = -9.25 + (IRISS)*0.0833
Probabilitatea de deces= 1/ (1 +
e-Logit) e
Definiii
Eecul primar al grefonului prezena edemului de reperfuzie cu/fr
eec hemodinamic precoce. Edemul de reperfuzie este definit prin
unul dintre criteriile:
1. Infiltrat radiologic la nivelul grefonului care apare n primele 3 zile
post-transplant.
82
2. Raportul PaO2/ FIO2 < 300 n primele 3 zile posttransplant.
3. Absena semnelor de infecie, rejecie sau atelectazie.
Timpul de ischemie a graftului: de la clamparea aortei (la donor) la

revascularizarea pulmonar (a doua, dac este secvenial).
PaO2 (mmHg)/FIO2: raportul cel mai ru din primele 3 zile post-
transplant.
Eec hemodinamic precoce: necesitatea de catecolamine pentru a
menine tensiunea arterial sistolic > 60 mmHg. Poate fi moderat
(necesit dopamin peste 5 g/kg/min pn la 20 g/kg/min) sau se-
ver (necesit epinefrin sau norepinefrin cnd dopamina nu este
eficient).
Bibliografie
Thabut G et al. Primary graft failure following lung transplantation :

predictive factors of mortality. Chest 2002;121:1876-82.
1.3.13. SCORUL DE COM GLASGOW
Scorul Glasgow este o metod standardizat de evaluare a afectrii

neurologice, la pacientul comatos i la pacientul cu politraumatisme.
Se bazeaz pe evaluarea clinic a deschiderii ochilor, a rspunsului
motor i rspunsului verbal. Poate fi cuprins ntre 3 i 15 puncte, un
scor de 3 asociindu-se cu un prognostic foarte rezervat, n timp ce 15
are un prognostic foarte bun. Se calculeaz online la adresa:
http://www.mdcalc.com/glasgow-coma-scale-score/.
83
Deschide ochii Verbal Sistem motor
Spontan (4) Orientat (5) Execut miscri voluntare
La stimul Confuz (4) la comenzi verbale (6)
verbal (3) Cuvinte inco- Localizeaz stimulul dure-
La durere (2) recte (3) ros (5)
Absent (1) Cuvinte neinte- Retrage membrul la stimu-
ligibile (2) lul dureros (4)
Absent (1) Decorticare (postur n
flexie la durere) (3)
Decerebrare (postur n
extensie la durere) (2)
Absent (1)
Scor Glasgow=
Pentru pacienii intubai, punctele pentru verbal se calculeaz astfel:

5 puncte pentru ochi + motor = 10
3 puncte pentru ochi + motor = 7 sau 8
1 punct + motor 6
Bibliografie
1. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired

consciousness. A practical scale. Lancet 1974,2:81-84.
2.Teasdale G. et al. Adding up the Glasgow Coma Score. Acta
Neurochir. Suppl 1979;28:13-6.
84
1.4. SCORURI PENTRU COPIII N OC SEPTIC NEONATAL,
CHIRURGICAL, MENINGOCOCIC
1.4.1. SCORUL CRIB II (Clinical Risk Index for Babies)
Scorul CRIB II (Clinical Risk Index for Babies) evalueaz riscul clinic la
copii. Se calculeaz online (http://www.sfar.org/scores2/crib22.php)
folosind parametrii de mai jos.

Biei
Gestaie
(spt)
Greutate la natere (g)
Fetie
Gestaie
(spt)
Greutate la natere (g)
Temperatura la admisie (C)

Exces baze (mmol/L)
Rata de de- Scor CRIB II
Reset ces prezis: Total :
Logit = -6.476 + 0.45 x Scor CRIB II
CRIB II total = Suma
Rata de deces prezis (puncte)
= eLogit/ (1+eLogit) Limite posibile
CRIB II = 0 - 27
85
Biei Fetie
275 275
1 la 1 la
0 0
300 300
0 0
250 250
1 la 1 la
1 0 1 0
275 275
0 0
225 225
1 la 1 la
3 0 0 2 0 0
250 250
0 0
200 200
1 la 1 la
2 0 0 1 0 0
225 225
0 0
175 175
1 la 1 la
3 1 0 0 3 1 0 0
200 200
0 0
150 150
1 la 1 la
6 5 3 2 1 0 6 4 3 1 0 0
175 175
0 0
125 125
1 la 1 la
8 6 5 3 3 2 1 7 5 4 3 2 1 1
150 150
0 0
100 100
1 la 1 1 1 la 1 1
9 8 7 6 5 4 3 3 8 7 6 5 4 3 3 3
125 2 0 125 1 0
0 0
86
Biei Fetie
751 751
la 1 1 1 la 1 1
8 7 7 6 6 6 6 9 8 7 6 5 5 5 5
100 2 1 0 100 1 0
0 0
501 501
1 1 1 1 1 1 1 1 1
la 9 8 8 8 8 la 9 8 8 7 7 7
4 3 2 1 0 3 2 1 0
750 750
251 251
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
la la
5 4 3 2 1 0 0 4 3 2 1 1 0 0
500 500
2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3
2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
Greutate la natere ( g) i gestaie (spt)
<= 29.6 5 < -26 7

29.7 la 31.2 4 -26 la -23 6
31.3 la 32.8 3 -22 la -18 5
32.9 la 34.4 2 -17 la -13 4
34.5 la 36 1 -12 la -8 3
36.1 la 37.5 0 -7 la -3 2
37.6 la 39.1 1 -2 la 2 1
39.2 la 40.7 2 >= 3 0
>=40.8 3
Temperatura la admisie ( C) Exces baze ( mmol/L)
Bibliografie
G. Parry et al. CRIB II : an update of the Clinical Risk Index for Babies
score. Lancet 2003;361(9371):1789-91.
87
1.4.2. SCORUL CRIB
Scorul CRIB (Clinical Risk Index for Babies) evalueaz riscul clinic la noi
nscui. Se msoar n primele 12 ore la noi nscuii cu o greutate
1550 g sau cu o vrst gestational < 31 sptmni. Se calculeaz on-
line la adresa: http://www.sfar.org/scores2/crib2.html.
Greutatea la na- Gestaie (spt) Malformaii congenita-

tere (g) le
(exclude malformaiile
letale)
> 1350 > 24 Fr
851-1350 24 Nu este rapid ame-
701-850 nintoare de via
700 Este rapid amenin-
toare de via
Exces maxim baze FIO2 minim corespun- FIO2 maxim corespun-
n primele 12 ore ztor n primele 12 ore ztor n primele 12 ore
(mmol/L) (TcPO2 sau PaO2 = 6.7- (TcPO2 sau PaO2 = 6.7-
10.7 kPa sau SaO2 = 10.7 kPa sau SaO2 = 88-
88-95%) 95%)
>-7 < = 0.4 < = 0.4
- 7 la - 9.9 0.41 - 0.60 0.41 - 0.80
- 10 la -14.9 0.61 - 0.90 0.81 - 0.90
< sau = - 15 0.91 - 1.00 0.91 - 1.00
Puncte CRIB total=
Bibliografie
The International Neonatal Network. The CRIB (Clinical Risk Index for
Babies) score: a tool for assessing initial neonatal risk and comparing
performance of neonatal intensive care units. Lancet 1993;342 : 193-
98.
88
1.4.3. SCORUL SNAP (SCORE FOR NEONATAL ACUTE PHYSIOLOGY)
Scorul SNAP (Score for Neonatal Acute Physiology) evalueaz fiziolo-

gia acut neonatal. Se calculeaz online folosind parametrii de mai
jos. (http://www.sfar.org/scores2/snap2.php).
TA medie (mmHg), TA medie (mmHg), Temperatura

maxim minim
FC, maxim FC, minim Frecvena respiraiei
PaO2 (mmHg) PaO2/ FIO2 PaCO2 (mmHg)

(FIO2 n %)
Index oxigenare Hematocrit, maxim Hematocrit, minim
Globule albe Indice imaturitate Neutrofile

(/microL) (help) (cifra absolut)
Plachete (/microL) Uree sanguin Creatinin
Debit urinar Bilirubina indirect Bilirubina direct

(mL/kg/h)
Sodiu (mEq/L) Sodiu (mEq/L) minim Stool Guaiac

maxim
89
Potasiu (mEq/L) Potasiu (mEq/L) mi- Glicemie maxim
maxim nim
Bicarbonat Bicarbonat (mEq/L) Glicemie minim

(mEq/L) maxim minim
Calciu (Ionic, max) Calciu (total, max) pH seric
Calciu (Ionic, min) Calciu (total, min) SNAP

=
Reset
Apnee Convulsii
Raportul de celule mature = suma (promielocite, mielocite,

metamielocite)/ (numr total de neutrofile).
Limite: raportul neutrofile totale/imature presupune c modificrile
sunt consecina unei deviaii la stnga a formulei leucocitare i nu
unei leucemii.
Index oxigenare Reset
Presiune medie ci aeriene mmHg Index oxigenare

PaO2 mmHg =
FIO2 (ex: 0.6)
formula: (PAW x FIO2) / PaO2
Bibliografie
Richardson DK et al. Score for Neonatal Acute Physiology: a

physiologic severity index for neonatal intensive care. Pediatrics
1993;91:617-23.
90
1.4.4. SCORUL SNAP-PE
Scorul SNAP-PE (SNAP Perinatal Extension) este extensia perinatal a

scorului SNAP. Se calculeaz online folosind parametrii de mai jos
(http://www.sfar.org/scores2/snap_pe2.php).
TA medie (mmHg), TA medie (mmHg), Temperatura

maxim minim
FC, maxim FC, minim Frecvena respiraiei
PaO2 (mmHg) PaO2/ FIO2 (FIO2 n %) PaCO2 (mmHg)
Index oxigenare Hematocrit, maxim Hematocrit, minim
Globule albe Raport celule imature Neutrofile

(/ microL) (cifra absolut)
Plachete (/microL) Uree Creatinin
Debit urinar Bilirubina indirect Bilirubina direct

(mL/kg/h)
Sodiu (mEq/L) Sodiu (mEq/L) minim Stool Guaiac

maxim
91
Potasiu (mEq/L) Potasiu (mEq/L) minim Glicemie maxim
maxim
Bicarbonat Bicarbonat (mEq/L) Glicemie minim

(mEq/L) maximum minimum
Calciu (ionic, max) Calciu (total, max) pH seric
Calciu (ionic, min) Calciu (total, min) SNAP

Reset
=
Apnee Convulsii
Extensia perinatal
Greutate la natere Rata logit = -14.6889 +(8.6774 *

prezis (1/ (greutate natere n Kg)))
Scor Apgar la 5 min de deces +(1.4414 * (1 dac Apgar la5
= minute < 7, 0 if Apgar >= 7) +
Greutate (1.0898 * (1 dac <5% pentru
Mic pentru vrsta
la natere vrsta gestaional, 0 dac
gestaional
g 5% pentru vrsta gestaiona-
l) + (0.7422 x (SNAP) x (1 da-
Reset
c SNAP 15, 0 dac SNAP >
SNAP-PE 15)) + (0.6251 x (SNAP) x (1
= dac SNAP >= 16 and <=20, 0
dac SNAP < 16 dac > 20))
+(0.4674 x (SNAP) x (1 dac
SNAP 21 i 27, 0 if SNAP <
21 sau > 27)) + (0.4073 x
(SNAP) x (1 if SNAP 28, 0
92
dac SNAP < 28 )) - (0.5429 x
(SNAP/greutate natere) x (1
dac SNAP 15, 0 dac SNAP
> 15)) -(0.4088 x
(SNAP/greutate natere) x (1
dac SNAP 16 i 20, 0 dac
SNAP < 16 dac > 20)) -
(0.2809 x (SNAP/greutate
natere) x (1 dac SNAP 21
i 27, 0 dac SNAP < 21 sau
> 27)) - (0.2399 x
(SNAP/greutate) x (1 dac
SNAP 28, 0 dac SNAP < 28
)) Rata prezis de deces=
e(logit) / (1 + e(logit))
Sptmna de gesta- Reset Greutatea la 5% greutate

ie corporal
= g
Greutatea la 5% greutate corporal = -
0.06217x(spt)4+7.585979x(spt)3 -
337.3942x(spt)2 +6583.4774x(spt)-47312.4
Raportul de celule mature = suma (promielocite, mielocite,

metamielocite)/ (numr total de neutrofile).
Limite: raportul neutrofile totale/imature presupune c modificrile
sunt consecina unei deviaii la stnga a formulei leucocitare i nu
unei leucemii.
Bibliografie
1.Richardson DK. Birth weight and illness severity : independent

predictors of neonatal mortality. Pediatrics. 1993;91:969-75.
2.Richardson DK et al. Score for Neonatal Acute Physiology: a
physiologic severity index for neonatal intensive care. Pediatrics.
1993;91:617-23.
93
1.4.5. Scor SNAP II i SNAPPE II
Scorurile SNAP-II i SNAPPE II (Score for Neonatal Acute Physiology

and SNAP Perinatal Extension) se calculeaz online
(http://www.sfar.org/scores2/snap22.php) pe baza datelor obinute
n primele 12 ore de la admiterea n terapia intensiv neonatal, folo-

TA medie
Temperatura minim
P02 (mmHg) /FIO2 (%)
pH seric minim
Convulsii multiple
Debit urinar (mL/kg.h)
SNAP II :
Scor Apgar
Greutatea la natere
Mic pentru vrsta gestaional
SNAPPE II : Mortalitatea n spital:
Vrsta gestaional (spt) A 3 percentil greutate natere (g)
Calibrarea modelului de risc de mortalitate se face funcie de catego-

ria de greutate la natere.
Decese observate Decese ateptate

SNAPPE-II Total No. % No. %
Pentru toate valorile de greutate la natere
0-9 16,274 48 0.3% 51 0.3%
10-19 3,923 61 1.6% 61 1.6%
20-29 1,952 74 3.8% 71 3.6%
30-39 1,262 93 7.4% 101 8.0%
94
40-49 790 124 15.7% 116 14.7%
50-59 476 105 22.1% 102 21.4%
60-69 310 101 32.6% 100 32.3%
70-79 142 55 38.7% 63 44.4%
80 141 94 66.7% 90 63.8%

Pentru G <1500 g
0-9 1,526 9 0.6% 7 0.5%
10-19 1,092 30 2.7% 24 2.2%
20-29 772 40 5.2% 38 4.9%
30-39 645 61 9.5% 60 9.3%
40-49 497 79 15.9% 78 15.7%
50-59 318 72 22.6% 72 22.6%
60-69 260 85 32.7% 84 32.3%
70-79 121 46 38.0% 53 43.8%
> = 80 132 88 66.7% 85 64.4%

Pentru G 1500 g
0-9 14,748 39 0.3% 45 0.3%
10-19 2,831 31 1.1% 37 1.3%
20-29 1,180 34 2.9% 33 2.8%
30-39 617 32 5.2% 40 6.5%
40-49 293 45 15.4% 38 13.0%
50-59 158 33 20.9% 30 19.0%
60-69 50 16 32.0% 16 32.0%
70-79 21 9 42.9% 10 47.6%
> = 80 9 6 66.7% 5 55.6%
95
Se vor exclude :
1. Copiii nscui n <24 ore.

2. Copiii admii n terapia intensiv neonatal >48 ore de la natere
sau dup ce au fost externai.
3. Copii muribunzi cnd o decizie medical nelegat de oferirea supor-
tului vital a fost fcut la admiterea n terapie.
4. Copiii care au murit n camera de natere.
Bibliografie
D K. Richardson et al . SNAP-II and SNAPPE-II: Simplified newborn

illness severity and mortality risk scores. J Pediatr 2001; 138: 92-100
1.4.6. SCORUL MSSS
Scorul MSSS (Meningococcal Septic Shock Score) sau scor de oc sep-

tic meningococic se calculeaz online (http://www.sfar.org/scores2/
msss2.php) folosind parametrii de mai jos. Se va lua n considerare
cea mai mica valoare obinut n primele 2 ore de la admitere n tera-
pie.
Variabile Valori (1 dac Beta Puncte

este DA, 0 dac
este NU)
Hipotensiune
refractar
Deficit
baze>10
mmol/L
Scor de com
Glasgow < 8
Leucocite
< 4000/mm3
PTT > 150 %
control
96
Variabile Valori (1 dac Beta Puncte
este DA, 0 dac
este NU)
Cianoz
Oligurie
Reset Rata de deces Scor:
prezis:
Logit = -5.623+
Scor = Suma
Suma (valoare x
(puncte)
beta)
Rata de deces
prezis =
e(Logit) / (1 +
e(Logit))
Grupe de risc:
Mic (scor 3) : mortalitate =3%
Intermediar (scor 4-5): mortalitate =26%
nalt (scor 6): mortalitate =74%
Definiii
Hipotensiune refractar prezena hipotensiunii (TAs < 75 mmHg la
copii sub vrsta de 4 ani i < 85 mmHg la copiii mai mari de 4 ani) ca-
re nu s-a normalizat n primele 2 ore de la admitere n ciuda unei n-
crcri volemice adecvate (> 20 ml / kg) i terapie cu dopamin sau
dobutamin > 5 g/kg/min sau cu adrenalin sau noradrenalin > 0.1
g/kg/min.
Oligurie debit urinar < 1 mL/kg/h pentru cel puin o or.
Bibliografie
Castellanos-Ortega A et al. A new prognostic scoring system for

meningococcal septic shock in children. Comparison with three other
scores. Intensive Care Med 2002;28:341-351
97
1.4.7. SCORUL GMSPS
Scorul GMSPS (Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic

Score) este un scor de prognostic n septicemia meningococic care se
calculeaz on-line (http://www.sfar.org/scores2/gmsps2.php) folo-
Variabile (la admitere) Valori Puncte

Hipotensiune (TAs < 75 mmHg
dac este sub 4 ani, < 85 mmHg
dac este mai mare)
Diferena temperaturii cutana-
t/rectal > 3C
Deficit de baze (snge capilar) < 8
mmol/L
Scor com (Simpson & Reilly) < 8
n orice moment sau deteriora-
rea a peste 3 ntr-o or
Lipsa meningismului
Opinia prinilor c starea copilu-
lui s-a deteriorat n ultima or
Echimoze ntinse sau leziuni ex-
tinse la examinare
Reset
Scor = Suma
(puncte)
Scor > 8 indic
o complicaie
fatal.
Bibliografie
Sinclair JF et al. Prognosis of meningococcal septicaemia. Lancet

1987;2(8549):38.
98
1.4.8. SCORUL ROTTERDAM
Scorul Rotterdam sau scorul de oc septic meningococic se calculeaz

online folosind parametrii de mai jos (http://www.sfar.org/scores2/
rotterdam2.php).
Variabile Valori (de laborator effectuate la admiterea pacien-

tului)
Potasiu
(mmol/L)
Exces baze
(mmol/L)
Numr plache-
te (X 109/L)
Proteina C re-
activ (mg/L)
Scor Rotterdam =
Scor Rotterdam (SR) = 1.01 + (1.21x potasiu seric) -
Reset (0.29x exces de baze) - (0.024x numr plachete) -
(3.75 log x valoare PCR)
Rata de deces prezis =
Rata de deces prezis = e(SR) / (1 + e(SR))
Bibliografie
Kornelisse RF et al. Meningococcal septic shock in children: clinical

and laboratory features, outcome, and development of a prognostic
score. Clin Infect Dis 1997;25:640-6
1.4.9. SCORUL DE COM LA COPII (RAIMONDI)
Scorul de com la copii (Raimondi) se calculeaz online folosind pa-

rametrii de mai jos (http://www.sfar.org/scores2/raimondi2.php).
99
Rspuns ocular Rspuns verbal Rspuns motor
Normal (4) ip (3) Flexie/extensie (4)
Muchi extra oculari Respiraie Retrage la stimul
(MEO) intaci, pupile re- spontan (2) dureros (3)
active (3) Apneic (1) Hipertonic (2)
Pupile fixe sau MEO Flasc (1)
diminuat (2)
Pupile fixe sau MEO
paralizat (1)
Total = (Scor maxim 11 i minim 3)
Bibliografie
Raimondi AJ, Hirschauer J. Head injury in the infant and toddler.

Child's Brain. 1984;11:12-35.
1.4.10. SCALA DE COM PEDIATRIC (SIMPSON & REILLY)
Scala de com pediatric (Simpson & Reilly) este omologul scalei de

com Glasgow pentru copii i se calculeaz online la adresa
(http://www.sfar.org/scores2/simpson2.php).
Deschide ochii Cel mai bun Cel mi bun rspuns motor

rspuns verbal
Spontan (4) Orientat (5) Execut miscri voluntare la
La stimul ver- Confuz (4) comenzi verbale (6)
bal (3) Sunete vo- Localizeaz stimulul dureros (5)
La durere (2) cale (3) Retrage membrul la stimulul
Absent (1) ipete (2) dureros (4)
Absent (1) Flexie la durere (3)
Extensie la durere (2)
Absent (1)
100
Meniuni specifice vrstei
n primele 6 luni:
1.Cel mai bun rspuns verbal este n mod normal un ipt. Scorul ver-
bal ateptat este de 2.
2.Cel mai bun rspuns motor este flexia. Scorul motor ateptat este 3.
ntre 6 i 12 luni:
1.Copilul normal face zgomote. Scorul verbal ateptat este 3.
2.Copilul va localiza durerea dar nu va executa comenzi. Scorul motor
ateptat este 3.
ntre 12 luni i 2 ani:
1.Va recunoate cuvinte. Scorul verbal ateptat este 4.
2.Copilul va localiza durerea dar nu va executa comenzi. Scorul motor
ateptat este 4.
ntre 2 i 5 ani:
1.Va recunoate cuvinte. Scorul verbal ateptat este 4.
2.Copilul va executa n mod normal comenzi. Scorul motor ateptat
este 5.
Dup 5 ani:
Orientarea este definit ca ngrijorarea copilului c se afl n spital.
Scorul verbal ateptat este 5.
Scor agregat normal
0-6 luni: 9
> 6 - 12 luni: 11
> 1 - 2 ani : 12
>2 - 5 ani: 13
> 5 ani: 14
Bibliografie
1.Simpson D, Reilly P. Paediatric Coma Scale. Lancet 1982;2:450.
2.Reilly P, Simpson D and al. Assessing the conscious level in infants
and young children : a paediatric version of the Glasgow Coma Scale.
Child's Nerv Syst 1988;4:30-3.
101
1.5. SCORURI N TRAUMATISME LA ADULI
1.5.1. SCORUL ISS, RTS I TRISS
Scorurile ISS - RTS - TRISS (Injury Severity Score - Revised Trauma

Score - Trauma Injury Severity Score) se calculeaz online
(http://www.sfar.org/scores2/triss2.php) i se folosete pentru a pre-
zice rata de decese la copiii cu plgi penetrante sau nu.
Variabile Nivel de severitate Puncte

Cap i gt
Fa
Torace
Abdomen, pelvis
Extremitate, centura
pelvin
Externe
ISS =
Frecvena respiratorie
(/min)
Tensiunea arterial
sistolic (mmHg)
Scorul de com Glas-
gow
RTS =
Vrsta (< 15)
(plag nepenetrant) Reset Rata de deces prezi-
s (plag penetran-
TRISS = t)
TRISS =
102
ISS = Suma ((3 din re- TRISS (plag nepene- TRISS (plag pene-
giunile cu plgi mai trant): Logit =- trant): Logit =-
severe)2). 0.4499 + RTS*0.8085 2.5355 + RTS*0.9934
ISS =75 pentru orice + ISS*-0.0835 + + ISS*-0.0651 +
pacient cu trauma AIS (puncte vrst)*- (puncte vrst)*-
6. 1.7430 1.1360
RTS = Suma ((puncte Rata prezis de deces Rata prezis de de-
frecv. resp)*0.2908; = 1/(1 + eLogit) ces = 1/(1 + eLogit)
(puncte TAs)*0.7326;
(puncte scor Glas-
gow)*0.9368)
Plag nepenetrant: include strivirea, amputaia i asfixia.

Plag penetrant: dat de glon, cuit sau obiecte cu vrf.
Bibliografie
1.Baker SP et al. The injury severity score: a method for describing

patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J
Trauma 1974;14:187-96.
2.Champion HR et al. A Revision of the Trauma Score. J Trauma
1989;29:623-9.
3.Boyd CR et al. Evaluating Trauma Care : The TRISS Method. J Trauma
1987;27:370-8.
4.Champion HR et al. Coefficients update. J Trauma 1995 Editorial
Comment. 38:94-5.
1.5.2. SCORUL ASCOT
Scorul ASCOT (A Severity Characterization Of Trauma) caracterizeaz

severitatea unui traumatism prin prezicerea ratei de deces i se calcu-
leaz online (http://www.sfar.org/scores2/ascot2.php).
103
Organ Numr de le- Numr de le- Numr de lezi- Puncte
ziuni AIS 3 ziuni AIS 4 uni AIS 5
Cap, cre-
ier, co-
loana ver-
tebral
Torace,
gt (par-
tea ante-
rioar)
Alte pri
ale corpu-
lui
RTS
Frecvena
respirato-
rie (per
min)
Tensiunea
arterial
sistolic
(mmHg)
Scor de
com
Glasgow
Vrsta
Rata prezis de deces Rata de deces prezis

(plgi nepentrante) Reset (penetrant)
= =
Puncte profil anatomic = rdcina ptrat (((numr plgi AIS 3) * (32))

+ ((numr plgi AIS 4) * (42)) + ((numr plgi AIS 5) * (52)))
ASCOT (nepenetrante): K =- ASCOT (penetrant): K =-1.1350

1.1570 +Suma ((puncte frecv + Suma ((puncte frecv resp) *
104
resp) * 0.2810; (puncte TAs) * 0.3332; (puncte TAs) * 0.3638;
0.6583; (puncte scor Glasgow) * (puncte scor Glasgow) *
0.7705) +Suma ((-0.3002 * (punc- 0.1.0626) + Suma ((-0.3702 *
te plgi AIS la cap, creier i coloa- (puncte plgi AIS la cap, creier i
na vertebral)) ; (-0.1961 * (punc- coloana vertebral)) ; (-0.2053 *
te plgi AIS torace i gt)) ; (- (puncte plgi AIS torace i gt)) ;
0.2086 * (puncte plgi AIS alte (-0.3188 * (puncte plgi AIS alte
regiuni))) + (-0.6355 * (puncte regiuni))) + (-0.8365 * (puncte
vrst)) vrst))
Rata de deces prezis = 1/(1 + eK) Rata deces prezis = 1/(1 + eK)
Scorul ASCOT utilizeaz 3 componente de profil anatomic (A, B, C). A

4-a component este suma scorurilor pentru plagile uoare (AIS 1 sau
2). A fost exclus din acest model.
Profilul anatomic definit prin codurile ICD-9
A : Cap, creier, coloan vertebral

800, 801, 803 Fractur craniu
de la 850 la 854 Plag intracranian
950 Plaga nervului optic i cile sale
806 Fractur coloan vertebral cu leziuni medulare
952 Leziuni medulare fr evidene de leziuni osoase ale coloanei
vertebrale
953 Leziuni ale rdcinilor nervoase i plexurilor spinale
B : Torace i parte anterioar gt

807 Fracturi costale, de stern, laringe i trahee
839.61, 839.71 - Dislocare stern
860 - Pneumotorax traumatic i hemotorax
861 Leziuni cord/plmn
862 - Leziuni intratoracice
901 Leziuni vase de snge intratoracice
874 Plag deschis gt
900 - Leziuni vase de snge cap i gt
105
C : Alte plgi serioase (AIS 3)
Fiziologia pacientului se consemneaz la admiterea n Departamentul

de Urgene. Pacienii cu prognostic rezervat sau bun au fost exclui
din modelul funciei logistice. Tabelul de mai jos red rata de deces
prezis pentru pacienii specificai.
Descriere pacient Nepenetrante, Penetrante,

% Deces % Deces
1 AIS 6, RTS = 0 100 100
2 MAX AIS < 6, RTS = 0 98,6 97,4
3 AIS 6, RTS > 0 77,1 77,8
4 MAX AIS = 1 or 2, RTS > 0 0,2 0,1
Plag nepenetrant: include strivirea, amputaia i asfixia.

Plag penetrant: este dat de glon, cuit sau obiecte cu vrf.
Bibliografie
1.Champion HR et al. A new characterization of injury severity. J

Trauma 1990;30:539-45.
2.Champion HR et al. Improved predictions from A Severity
Characterization Of Trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity
Score (TRISS): results of an independant evaluation. J Trauma
1996;40:42-9.
106
1.5.3. SCOR DE TRAUMATISME 24 H - UTI
Scorul de traumatisme n primele 24 ore n unitatea de terapie inten-

siv (UTI) ajut la prezicerea calculul ratei de deces la pacienii cu
traumatisme admii n terapie intensiv. Se calculeaz online cu pa-
rametrii de mai jos (http://www.sfar.org/scores2/ICU_trauma2.php).
Se exclud pacienii cu plgi arse sau sub 16 ani.

Neurologie
Pulmonar
Cardio-vascular
Reset Scor traum
24 h ICU =
Logit = (-3.900) + (0.911 * (puncte neurologie)) +
(0.588 * (puncte pulmonar)) + (0.468 * (puncte cardi-
ovascular)) Scor = Suma
Rata prezis de deces = 1/(1+e(-Logit)) (puncte)
Neurologie: fr leziuni cerebrale, cu leziuni cerebrale i scor Glasgow

13-15/9-12/6-8/4-5/3
Pulmonar: extubat, intubat i PaO2/FiO2325/225-324/175-
224/125-174/<125.
Cardiovascular: balana hidric la 14 ore terapie intensiv<3l sau 3l.
Bibliografie
1.Vassar MJ et al. Comparison of APACHE II, TRISS, and a proposed 24-

hour ICU point system for prediction of outcome in ICU trauma
patients. J Trauma 1992;32:490-500.
2.Vassar MJ et al. Prediction of outcome in intensive care unit trauma
patients: a multicenter study of Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation (APACHE), Trauma and Injury Severity Score (TRISS), and 24-
hour intensive care unit (ICU) point system. J Trauma 1999;47:324-9.
107
1.6. SCOR PEDIATRIC PENTRU TRAUMATISME
Scorul pediatric de traumatisme se poate calcula online folosind para-

metrii de mai jos (http://www.sfar.org/scores2/pediatric_trauma2.php).
Variabile Valoare Puncte

Greutate (kg)
Tensiune arterial sistolic (mmHg)
Status mental
Ci aeriene
Sistem osos
Plgi deschise
Reset
Scor
Status mental
Fr tulburri de contien i perfect treaz = + 2.

Orice grad de obnubilare sau pierdere de contien (tranzitor sau nu)
=+ 1.
Complet fr rspuns = - 1.
Tensiunea arterial sistolic
n absena unei manete corespunztoare pentru copii, tensiunea ar-

terial se apreciaz astfel:
+ 2 puls palpabil la ncheietur minii;

+ 1 puls palpabil la gt;
- 1 fr puls palpabil.
Ci respiratorii
Ci respiratorii complet normale, fr necesar de msuri adiionale de

suport respirator = +2.
108
Ci respiratorii parial obstruate i care necesit msuri simple de pro-
tecie precum poziia capului, eliberarea cilor orale i masc de oxi-
gen =+ 1.
Necesitatea evalurii cilor respiratorii n vederea intubrii,
cricotiroidotomiei sau altor msuri invazive =- 1.
Bibliografie
1.Tepas JJ et coll. The Pediatric Trauma Score as a predictor of injury

severity in the injured child. J. Pediat. Surg. 1987;22:14-8.
2.Ramenofsky M et coll. The Predictive Validity of the Pediatric Trau-
ma Score. J. Trauma 1988;28:1038-42.
109
TERAPIE INTENSIV ADULI
1.7.1. SCORUL TISS
Scorul TISS (TISS - 76) (Therapeutic Intervention Scoring System -

Update 1983) se calculeaz online la adresa: http://www.sfar.org/
scores2/tiss2.html
4 puncte 3 puncte
a. Stop cardiac DA NU a.Alimentaie in- DA NU
i/sau oc travenoas (in-
cardiogen n ulti- clude insuficiena
mele 48 h renal, cardiac,
hepatic)
b. Ventilaie con- DA NU b. Pacemaker n DA NU
trolat cu/fr standby
PEEP
c. Ventilaie con- DA NU c. Tuburi de dren DA NU
trolat cu relaxare toracice
muscular intermi-
tent sau continu
d. Tamponament DA NU d. Ventilaie me- DA NU
cu balon a varice- canic invaziv
lor esofagiene sau ventilaie
asistat
e. Infuzie arterial DA NU e. CPAP DA NU
continu
f. Cateter arterial DA NU f. Perfuzie cu so- DA NU
pulmonar luie concentrat
de potasiu prin
cateter central
g. Stimulare atrial DA NU g. Intubaie DA NU
i/sau ventricular nazotraheal sau
orotraheal
110
4 puncte 3 puncte
h. Hemodializ la DA NU h. Aspirare DA NU
pacient instabil intratraheal
oarb
i. Dializ perito- DA NU i. Balan meta- DA NU
neal bolic complex
(intrri/ieiri
frecvente)
j. Hipotermie indu- DA NU j. Multiple DA NU
s gazometrii, sn-
gerri, i/sau
studii n urgen
(> 4)
k. Transfuzie sub DA NU k. Transfuzia DA NU
presiune recvent de pro-
duse sanguine
(>5 uniti/24 h)
l. Costum G DA NU l. Bolus iv a unui DA NU
medicament
(neprevzut)
m. Monitorizarea DA NU m. Perfuzie de DA NU
presiunii intracra- droguri
niene vasoactive (1
drog)
n. Transfuzie de DA NU n. Perfuzie conti- DA NU
plachete nu de
antiaritmic
o. Balon de DA NU o. Cardioversie DA NU
contrapulsaie aor- pentru aritmie
tic (nu defibrilare).
p. Proceduri de ur- DA NU p. Ptur hipo- DA NU
gen imediat (n termic
ultimele 24 h)
q. Splatura snge- DA NU q. Linie arterial DA NU
rrii acute gastro-
intestinal
111
4 puncte 3 puncte
r. Endoscopie sau DA NU r. Digitalizare DA NU
bronchoscopie n acut- n ultimele
urgen 48 h
s. Perfuzie cu dro- DA NU s. Msurarea de- DA NU
guri vasoactive (> 1 bitului cardiac
drog) prin orice meto-
d
t. Creterea diu- DA NU
rezei pentru o
stare congestiv
sau edem cere-
bral
u. Tratamentul n DA NU
acut al alcalozei
metabolice
v. Tratamentul n DA NU
acut al acidozei
metabolice
w. Toraco, para i DA NU
peri-
cardiocentez n
urgen.
x. Anticoagulare DA NU
n curs (cu 48 h
nainte)
y. Flebotomie DA NU
pentru supran-
crcare de volum
z. Peste 2 antibi- DA NU
otice iv
aa. Tratament DA NU
convulsii sau en-
cefalopatie me-
tabolic (n 48 h
de la debut)
112
4 puncte 3 puncte
bb. Traciune or- DA NU
topedic com-
plex
2 puncte 1 punct
a. Presiune venoa- DA NU a. Monitorizare DA NUn
s central ECG
b. Dou catetere DA NU b. Semne vitale DA NU
periferice venoase orare
c. Pacient stabil cu DA NU c. 1 cateter iv pe- DA NU
hemodializ riferic
d. Traheostomie DA NU d. Anticoagulare DA NU
recent (sub 48 h) cronic
e. Respiraie spon- DA NU e. Intrri i ieiri DA NU
tan via tub standard (24 h)
endotraheal sau
traheostom (pie-
s n T sau masc
traheal)
f. Alimentaie pe DA NU f. Teste de snge DA NU
sond gastric repetate n ur-
gen
g. nlocuirea pier- DA NU g. Medicaie iv DA NU
derilor de fluide intermittent pro-
gramat
h. Chimioterapie DA NU h. Schimbri de DA NU
parenteral rutin ale haine-
lor
i. Semne neuro- DA NU Traciune orto-
i. DA NU
vitale orare pedic standard
j.Schimbri multi- DA NU j. ngrijirea DA NU
ple ale hainelor traheostomei
k. Perfuzii IV cu DA NU k. Ulcer de decu- DA NU
vasopresin bit
TISS 76 = SUMA (puncte pentru l. Cateter urinary DA NU
113
4 puncte 3 puncte
activitile m. Supliment de DA NU
te)= Clasa = oxigen
n. Antibiotice iv DA NU
(2 sau mai pui-
ne)
o. Fizioterapie DA NU
toracic
p. Irigaii extensi- DA NU
ve, pansare sau
debridare de pla-
g, fistul sau
colostomie
q. Decompresiu- DA NU
ne gastrointesti-
nal
r. Alimentaie DA NU
periferic/terapie
cu Intralipid
Clasificare
Clasa IV: >= 40 puncte

Clasa III: 20 - 39 puncte
Clasa II: 10 -19 puncte
Clasa I: < 10 puncte
n utilizarea scorului TISS se vor lua n considerare urmtoarele:
1. Datele trebuie s fie colectate n acelai timp, n fiecare zi, de pre-

ferin dimineaa i de ctre acelai observator.
2. Un element TISS trebuie verificat dac acesta a fost obinut n orice
moment cu 24 de ore anterior.
3. n cazul n care pacientul este externat de la terapie intensiv, se
recomand un TISS la ieire care reflect schimbarea anterioar
sau n utimele 8 ore.
114
4. Nr. total de puncte TISS trebuie s scad pe msur ce starea paci-
entului se mbuntete. Pe de alt parte, se poate afirma cu sigu-
ran c, dac punctele TISS cresc, ca i numrul de intervenii sau
de ngrijiri nseman c starea pacientului se deterioreaz. Atenie
la erori ! O ntrebare simpl la asistenta medical care ngrijete
pacientul cu privire la statutul actual al acestuia este de ajutor.
5. Multe intervenii sunt legate ntre ele i pot fi eliminate automat
din cont. De exemplu, n cazul n care pacientul a fost detubat cu
24 de ore anterior, nu se va aplica nici o intervenie legat de un
pacient intubat, cum ar fi ventilaia controlat.
6. Atunci cnd mai multe intervenii se aplic n 24 de ore, se atribui-
re doar 1 set de puncte (pentru intervenia maxim). De exemplu,
dac un pacient a fost pe ventilaie controlat (4 puncte), apoi ritm
pe ventilaie mecanic invaziv (3 puncte), la CPAP (3 puncte), la
piesa n T (2 puncte), iar apoi extubat tot n aceeai perioad de 24
de ore, se vor aloca doar 4 puncte (pentru ventilaie controlat)
pentru intervenia maxim oferit.
7. Se recomand colectorilor de date TISS s aib n fundal ngrijirea
medical. Se pot identifica cu uurin interveniile i face asociaii-
le corespunztoare n cadrul i ntre categorii. Timp de colectare
este redus la minim i rezultatele sunt reproductibile.
Bibliografie
Keene AR and al. Therapeutic Intervention Scoring System : Update

1983. Crit Care Med. 1983:11,1-3.
1.7.2. SCORUL TISS SIMPLIFICAT SAU TISS-28
Este o variant mai scurt a scorului TISS care se calculeaz online la

adresa: http://www.sfar.org/scores2/tiss282.php.
115
Activiti de baz Puncte Suport ventilator Puncte
Monitorizare standard Semne 5 DA NU Ventilaie mecanic Orice 5 DA NU
vitale orare, calcularea i nre- form de ventilaie me-
gistrarea regulat a fluidelor. canic asistat cu/fr
PEEP; cu/fr relaxante
musculare; respiraie
spontan cu PEEP).
Laborator. Investigaii biochimi- 1 DA NU Suport ventilator supli- 2 DA
ce i microbiologice mentar. Respiraie spon-
tan pe tub endotraheal
fr PEEP; oxigen supli-
mentar prin orice metod
excepie ventilaie meca-
nic.
Medicaie unic, orice cale de 2 DA NU ngrijirea cilor respirato- 1 DA NU
administrare(IV, PO, IM, etc.). rii artificiale. Tub
endotraheal sau
traheostom.
116
Medicaie intravenoas multipl 3 DA Terapie de mbuntire a 1 DA NU
(peste un drog, o administrare funciei pulmonare. Fizio-
unic, sau continu) terapie toracic, spirome-
trie stimulativ, terapie
inhalatorie, aspirare
intratraheal.
Schimbare de rutin pansa- 1 DA NU Suport renal
ment. Prevenirea i ngrijirea
escarelor de decubit i schimba-
rea zilnic a pansamentului.
Schimbare frecvent pansament 1 DA NU Hemofiltrare. Dializ. 3 DA NU
(minim o data pe tu-
r/asistent) i/sau ngrihire ex-
cesiv plag
ngrijire drenuri. Orice tip (ex- 3 DA NU Msurarea diurezei. 2 DA NU
cepie tub gastric).
Suport cardiovascular Diurez activ (ex. 3 DA NU
furosemid > 0.5 mg/kg/zi
pentru ncrcare).
117
Medicaie vasoactiv unic. Ori- 3 DA NU Suport neurologic
ce drog vasoactiv.
Medicaie multipl vasoactiv. 4 DA Msurarea presiunii in- 4 DA NU
Mai mult dect 1 drog tracraniene
vasoactiv, indiferent de tip i
doz.
Terapie volemic pentru pier- 4 DA NU Suport metabolic
deri mari (> 3 litri/m/zi, indife-
rent de fluidul administrat.
Cateter arterial periferic 5 DA NU Tratamentul acido- 4 DA NU
zei/alcalozei metabolice
complicate
Monitorizarea atriului stng 8 DA NU Alimentaie intravenoas 3 DA NU
Cateter n artera pulmonar
cu/fr msurarea debitului
cardiac
Cateter venos central 2 DA NU Alimentaie prin gavaj 2 DA NU
Tub gastric sau alt cale
gastrointestinal (e.g. je-
junostomie).
118
Resuscitare cardiopulmonar 3 DA NU TISS-28 =
dup un stop n ultimele 24 ore TISS-28 = SUMA (puncte pentru activitile efectua-
(o singur lovitur precordial te)
nu se include) Timpul de ngrijire de ctre asistent =
Intervenii specifice (Un scor TISS-28 = 10.6 minute pentru fiecare tur
Intervenie specific unic n te- 3 DA NU de 8 h a asistentei)
rapia intensiv. Intubaie nazo
sau orotraheal, implantare de TISS-76 corelare =
pacemaker, cardioversie, endo- (Corelare ntre TISS-28 and TISS-76: r = 0.93, r2 =
scopie, chirurgie n urgen n 0.86)
ultimele 24 ore, spltur gas- (TISS-28) = 3.33 + 0.97* (TISS-76)
tric. Intervenii de rutin fr
consecine asupra condiiei cli-
nice a pacientului, ca radiografii,
ecografii, EKG; pansamente sau
montarea de catetere venoase
sau arteriale nu se includ.
Intervenii specifice multiple n 5 DA
terapie (mai mult dect una din
cele de mai sus).
Intervenii specifice nafara te- 5 DA NU
rapiei. Proceduri de diagnostic
sau chirurgie
119
Criterii de excludere se aplic n 4 situaii:
1. "Medicaii intravenoase multiple " exclude "o singur medicaie".

2. "Ventilaie mecanic" exclude " suport ventilator suplimentar ".
3. "Medicaii multiple vasoactive" exclude "o singur medicaie
vasoactiv".
4. "Intervenii specifice multiple n terapie intensiv" exclude "o sin-
gur intervenie specific n terapie intensiv "
Bibliografie
1.Miranda DR et al. Simplified Therapeutic Intervention Scoring

System : the TISS-28 items. Results from a multicenter study. Crit Care
Med. 1996;24:64-73.
2.Moreno R, Morais P. Validation of the simplified therapeutic
intervention scoring system on an independent database.Intensive
Care Med. 1997;23:640-644.

TERAPIE INTENSIV COPII
1.8.1. SCORUL NTISS
Scorul NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring

System) permite evaluarea severitii unei afeciuni prin interveniile
terapeutice aplicate noi-nscuilor.
NTISS este un scor de evaluare a severitii bolii bazat pe tera-
pie. Este o modificare a scorului TISS recomandat pentru terapia in-
tensiv neonatal. NTISS msoar severitatea prin cuantificarea in-
tensitii i complexitii ngrijirilor primite de ctre un pacient. Se ba-
zeaz pe presupunerea c, avnd filozofii sau stiluri de ngrijire simila-
re, intensitatea terapiei se coreleaz direct cu severitatea bolii.
120
Respirator Sub Cardio-vascular Sub
scor scor
Oxigen suplimentar a 1 DA NU Administrare 1 DA NU
indometacin
C.P.A.P.a 2 DA ncrcare volemic 1 DA NU
(<=15 mL/kg)c
Ventilaie mecanic a 3 DA ncrcare volemic 3 DA
(>15 mL/kg)c
Ventilaie mecanic cu 4 DA Administrare vaso- 2 DA NU
relaxare musculara presor (1 agent)d
Ventilaie cu 4 DA Administrare vaso- 3 DA
frecven nalt a presor (>1 agent)d
Administrare 1 DA NU Resuscitare 4 DA NU
surfactant cardiopulmonar
Intubaie 2 DA NU Pacemaker n a- 3 DA NU
endotraheal teptare e
ngrijire 1 DA NU Pacemaker activ e 4 DA
traheostomb
Traheostomie b 1 DA
Membran de 4 DA NU
oxigenare
extracorporeal
121
scor scor
Terapie medicamentoas Monitorizare
Antibioterapie (<= 2 1 DA NU Semne vitale frec- 1 DA NU
ageni)f vente
Antibioterapie (> 2 2 DA Flebotomie (5-10 1 DA NU
ageni f sngerri)h
Administrarea de di- 1 DA NU Flebotomie exten- 2 DA
uretice (oral)g siv ( > 10 snge-
rri)h
Administrarea de di- 2 DA Monitorizare 1 DA NU
uretice (parenteral)g cardiorespiratorie
Terapie 1 DA NU Termoreglarea 1 DA NU
anticonvulsant mediului ambiant
Administrarea de 1 DA NU Monitorizarea 1 DA NU
aminofilin non-invaziv a
oxigenului
Alte medicaii nepre- 1 DA NU Monitorizarea 1 DA NU
vzute presiunii arteriale
Administrarea de ste- 1 DA NU Monitorizarea 1 DA NU
roizi (postnatal) presiunii venoase
centrale
122
scor scor
Administrarea de 3 DA NU Cateter urinar 1 DA NU
chelatori de potasiu
(rini)
Tratamentul acidozei 3 DA NU Intrri i ieiri can- 1 DA NU
metabolice titative
Metabolic / nutriie Transfuzie
Alimentaie prin gavaj 1 DA NU Gamaglobuline 1 DA NU
intravenos
Fototerapie 1 DA NU Exsanguino- 3 DA NU
transfuzie dubl
Perfuzie de emulsie 1 DA NU Exsanguinotrans- 2 DA NU
de lipide fuzie partial
Perfuzie cu aminoa- 1 DA NU Transfuzie de he- 2 DA NU
cizi matii (<=15 ml/kgi
Administrarea insuli- 2 DA NU Transfuzie de he- 3 DA
nei matii (>15 ml/kg)i
Perfuzie de potasiu 3 DA NU Transfuzie de pla- 3 DA NU
chete
Transfuzie de leu- 3 DA NU
cocite
123
scor scor
Proceduri Acces vascular
Transportul pacientu- 2 DA NU Linie periferic in- 1 DA NU
lui travenoas
Dializ 4 DA NU Linie arterial 2 DA NU
Tub de drenaj toracic 2 DA NU Linie venoas cen- 2 DA NU
unic j tral
Drenaje toracice mul- 3 DA
tiple n curs j
Toracentez 3 DA NU
Drenaj pericardic n 4 DA NU
curs l
Pericardio-centezl 4 DA
Operaie minor k 2 DA NU
Operaie major k 4 DA
NTISS = SUMA (puncte pentru activitile efectuate) =
Literele superscript reprezint variabile care se exclud reciproc.
124
Recomandri
Scorul NTISS evalueaz nivelul cel mai intens pentru fiecare terapie n
timpul unei perioade de 24 ore, de aceea unele categorii de notare se
exclud reciproc. Prima perioad de notare ncepe de la momentul
admiterii (de exemplu: timpul primelor semne vitale), cu toate c alte
perioade de notare de 24 ore pot fi fezabile. Cnd scorurile sunt cal-
culate n zile consecutive, se impune atenie dosebit la faptul dac
punctarea se bazeaz pe iniierea unui tratament sau pe prezen-
a/continuarea terapiei.
Pentru simplificare, n colectarea datelor, fiecare dintre variabilele
NTISS este un termen binar adic poate asuma una din dou valori
(prezent sau absent). Asistenta medical i medicul pot aduce infor-
maii valoroase cu privire la efectuarea procedurilor. n calculele fina-
le ale scorului NTISS, punctele sunt atribuite numai pentru intervenia
cea mai intens ntr-o categorie terapeutic.
Bibliografie
1. Gray JE, Richardson DK et al. Neonatal Therapeutic Intervention

Scoring System: a therapy-based severity-of-illness index. Pediatrics.
1992;90:561-7.
2.Gray JE, Richardson DK, McCormick MC, Workman-Daniels K,
Goldmann D. Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System
(NTISS): a therapy-based severity-of-illness index. Pediatrics, 1992;
90:561-7.
3. Cullen DJ, Civetta JM, Briggs BA, et al. Therapeutic intervention
scoring system: a method for quantitative comparison of patient care.
Crit Care Med, 1974;2:57-60.
4. Keene AR, Cullen DJ. Therapeutic Intervention Scoring System:
Update 1983. Crit Care Med 1983;11:1-3.
125
2. SCORURI DE RISC N CARDIOLOGIE
Florin Mitu, Ovidiu Mitu
2.1. PREVENIA BOLILOR CARDIOVASCULARE
2.1.1. GRILA DE RISC SCORE
Grila de risc SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) estimeaz

riscul total de deces datorit bolilor cardiovasculare (mortalitate car-
diovascular) n urmtorii 10 ani. Este specific pentru rile europene,
a fost dezvoltat dup analiza a peste 250000 de pacieni i opereaz
cu end-point-uri reproductibile i uor de urmrit. n funcie de ar,
exist dou grile: cu risc sczut, respectiv risc crescut, Romnia fcnd
parte din categoria rilor cu risc crescut. Aceasta se bazeaz pe 5 pa-
rametri uor de determinat i obligatoriu de introdus n calcul: vrsta,
sexul, statusul de fumtor (fumtor/nefumtor), tensiunea arterial
sistolic (mmHg), colesterolul total (n mg/dl sau mmol/L) i opional:
valoarea HDL colesterol. Riscul se poate calcula folosind tabele manu-
ale sau online la adresa: http://www.escardio.org/communities/
eacpr/toolbox/health-professionals/pages/score-risk-charts.aspx.
126
127
Interpretarea rezultatului se face astfel:
1. Risc sczut: scor < 1%
2. Risc intermediar: scor 1 5%
3. Risc crescut: scor 5 10%
4. Risc foarte crescut: scor > 10%
Bibliografie
Perk J et al. European Guidelines on cardiovascular disease

prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task
Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on
Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by
representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J.
2012; 33(13):1635-1701.
2.1. 2. SCORUL DE RISC RELATIV
Poate fi folosit n cazul persoanelor tinere (sub 40-45 ani la care riscul
SCORE calculat este foarte sczut) dar care prezint multipli factori de
risc cardiovasculari comparativ cu grupa lor de vrst. Poate ajuta la
motivarea deciziilor de ncetare a fumatului i de adoptare a unui stil
de via sntos precum i la evaluarea oportunitii unui tratament
medicamentos.
128
Bibliografie
Perk J et al. European Guidelines on cardiovascular disease

prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task
Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on
Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by
representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J.
2012; 33(13):1635-1701.
2.1.3. SCORUL FRAMINGHAM
Este scorul de calculare a riscului cardiovascular i de prevenie folosit

de ctre nord-americani, fiind obinut din celebrul Framingham Heart
Study. Acest scor prezint probabilitatea ca o persoan s sufere un
infarct miocardic acut n urmtorii 10 ani, comparativ cu riscul SCORE
care evalueaz probabilitatea de deces prin boal cardiovascular n
urmtorii 10 ani. Folosete aproximativ aceiai parametri ca i SCORE:
vrsta, sexul, statusul de fumtor (fumtor/nefumtor), tensiunea ar-
terial sistolic, colesterolul total, HDL colesterolul, pacientul urmea-
z tratament antihipertensiv? (da/nu).
Se poate calcula online: http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/
Interpretarea rezultatului se face astfel:

1. Risc sczut: scor < 10%
2. Risc intermediar: scor 10 20%
3. Risc crescut: > 20%
129
Bibliografie
Wilson PW et al. Prediction of Coronary Heart Disease Using Risk Fac-

tor Categories. Circulation 1998; 97(18): 1837-1847.
2.2.1. SCORURILE CHA2DS2-VASc i CHADS2
Scorul CHA2DS2-VASc este cel mai folosit scor pentru calculul riscului
tromboembolic (de accident vascular cerebral sau alt eveniment
trombembolic) la 1 an la pacienii cu fibrilaie atrial nonvalvular n
absena anticoagulrii. Toi pacienii cu o valoare a scorului de minim
1 ar trebui s fie sub terapie anticoagulant. Acronimul CHA2DS2-
VASc ia n calcul mai muli factori de risc, fiecare fiind punctat astfel:
C insuficien cardiac cronic 1 punct (prezent)
H hipertensiune arterial 1 punct
A2 vrsta 75 ani 2 puncte
D diabet zaharat 1 punct
S2 istoric de accident vascular cerebral/accident ischemic tranzitor
/eveniment trombembolic 2 puncte (prezent)
V istoric de boal vascular 1 punct
A vrsta 65-74 ani 1 punct
130
S sexul feminin 1 punct
S-a dovedit c riscul de evenimente trombembolice la pacienii cu fi-
brilaie atrial este direct proporional cu scorul CHA2DS2-VASc. Sco-
rul minim este 0, iar cel maxim este 9. Se poate calcula online:
http://www.mdcalc.com/cha2ds2-vasc-score-for-atrial-fibrillation-
stroke-risk/.
Anterior acestui scor a fost CHADS2. Acesta cuprindea aceiai factori
de risc, valorile acestuia variind ntre 0 i 6. Sper deosebire de scorul
CHADS2, CHA2DS2-VASc are o putere de discriminare mai bun a pa-
cienilor cu risc cu adevrat sczut (truly low risk). De aceea, din
2012 riscul tromboembolic i implicit indicaia de anticoagulare oral
cronic la pacienii cu fibrilaie atrial se stabilete cu scorul
CHA2DS2-VASc.
Bibliografie
Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk
stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial
fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart
survey on atrial fibrillation. Chest. 2010; 137(2): 263-272.
2.2.2. SCORURILE HAS-BLED, HEMORR2HAGES I ATRIA
Scorul HAS-BLED a fost dezvoltat ca o modalitate practic de calcul a

riscului de sngerare major la 1 an, la pacienii cu fibrilaie atrial
(aflai sub tratament anticoagulant sau la care se iniiaz aceast te-
rapie). Acronimul HAS-BLED provine de la o serie de factori de risc;
fiecare component primete 0 sau 1 punct n funcie de existena
acesteia. Astfel:
- H (Hypertension) hipertensiune (necontrolat sau valori ale tensi-
unii arteriale sistolice >160 mmHg);
- A (Abnormal liver or renal function) funcie anormal a ficatului
(ciroz sau bilirubin >2x Normal sau TGO/TGP/fosfataza alcalin >3x
131
Normal) sau rinichiului (dializ, transplant, creatinina >2.6 mg/dL sau
>200 mol/L); dac cele 2 coexist se vor calcula 2 puncte (!);
- S (Stroke) accident vascular cerebral n antecedente;
- B (Bleeding) sngerare major n antecedente sau predispoziie
pentru sngerare;
- L (Labile INR) valori ale INR mari sau care se menin n limita tera-
peutic <60% din timp;
- E (Erderly) vrsta > 65 ani
- D (Drugs) consum de alcool (minim 8 pahare/sptmn), droguri
sau medicamente care favorizeaz sngerarea (antiinflamatorii non-
steroidiene, ageni antiagregani plachetari) dac coexist aceti
factori se pot administra maxim 2 puncte (!)
Punctajul minim obinut poate fi 0 i maxim 9. HAS-BLED 0 semnific
un risc de sngerare ntre 0,9 i 1,13% la 100 pacieni/an (risc relativ
redus de sngerare major la 100 pacieni/an). Riscul de hemoragii
este direct proporional cu scorul HAS-BLED. Factorii clinici prezeni la
pacienii cu fibrilaie atrial cu risc tromboembolic sunt frecvent i
factori de risc pentru sngerare. Un scor 3 impune o supraveghere
foarte atent a tratamentului anticoagulant, dar nu l contraindic. De
asemenea, dintre toate scorurile de risc privind riscul hemoragic la
pacienii cu fibrilaie atrial (HEMORR2HAGES, ATRIA), scorul HAS-
BLED s-a dovedit superior celorlalte. Se poate calcula online:
http://www.mdcalc.com/has-bled-score-for-major-bleeding-risk.
Scorul de risc HEMORR2HAGES cuantific riscul de sngerare major
la vrstnicii cu fibrilaie atrial (peste 75 de ani). Este indicat n strati-
ficarea riscului de sngerare la vrstnicii aflai pe terapie anticoagu-
lant oral, n situaii specifice (aprecierea raportului risc/beneficiu)
pentru un management mai bun al terapiei antitrombotice. Ia n con-
siderare i o serie de factori precum istoricul de malignitate, riscul de
cdere, prezena unei anemii, reducerea numrului i funciei trom-
bocitelor (inclusiv hemofilia) sau factori genetici (polimorfisme ale
nucleotidului CYP2C9). Acest scor are o acuratee diagnostic bun
132
dar este complex i dificil de utilizat n practica medical. O valoare a
scorului de 0 indic un risc de sngerare de 1,9% la 100 pacieni/an.
Dac beneficiul clinic al terapiei anticoagulante l depete pe cel al
riscului de sngerare, atunci se va anticoagula pacientul respectiv. Se
poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/hemorr2hages-score-major-bleeding-risk
Scorul de risc ATRIA evalueaz riscul de sngerare la pacienii aflai pe
terapie cu warfarin. Comparativ cu celelalte scoruri de risc pentru
sngerare, utilizeaz cei mai puini factori: anemia (hemoglobina <13
g/dL (brbai) i <12 g/dL (femei) i disfuncia renal sever (GFR <30
mL/min sau dependena de dializ) evaluate cu 3 puncte, vrsta peste
75 de ani (2 puncte), orice sngerarea anterioar (1 punct), istoric de
hipertensiune arterial (1 punct). Sub 4 puncte riscul de sngerare es-
te redus (0,76% pe an), terapia cu warfarin considerndu-se a fi re-
zonabil. Un punctaj egal cu 4 este echivalent cu un risc moderat
(2,6%/an) iar ntre 5 i 10 este mare (5,8%/an).
ATENIE !
1. Riscul HAS-BLED ofer doar un procent de risc de sngerare majo-

r, NU stabilete riscul ca fiind minor, moderat sau major.
2. Scorul reprezint mpreun cele de risc tromboembolic (CHADS2
sau CHA2DS2-VASc) cu un ghid de recomandare (iniiere) a terapiei
anticoagulante pe termen lung la pacienii cu fibrilaie atrial (eva-
lueaz raportul risc-beneficiu).
3. Calculul acestor scoruri nu trebuie s nlocuiasc judecata clinic a
medicului.
Bibliografie
Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel
user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding
in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest.
2010;138(5): 1093-1100.
133
2.3. TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
2.3.1. SCORUL PESI
Scorul PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) este scorul indicat

de ctre ultimul ghid european de tromboembolism pulmonar lansat
n anul 2014. Estimeaz mortalitatea la 30 de zile la pacienii cu
trombembolism pulmonar n funcie de 11 criterii clinice:
1. Vrst: se vor aduna la final anii pacientului
2. Sex: 10 puncte pentru brbai i 0 puncte pentru femei
3. Istoric de cancer: 30 prezent, 0 absent
4. Insuficien cardiac: 10 prezent, 0 absent
5. Boal pulmonar cronic: 10 prezent, 0 absent
6. Frecven cardiac 110/min: 20 prezent, 0 absent
7. Tensiune arterial sistolic < 100 mmHg: 30 prezent, 0 ab-
sent
8. Frecven respiratorie > 30/min: 20 prezent, 0 absent
9. Temperatur < 36C: 20 prezent, 0 absent
10. Status mental alterat (dezorientare, letargie, com): 60 pre-
zent, 0 absent
11. Saturaia O2 < 90%: 20 prezent, 0 absent.
Riscul poate fi calculat online: http://www.mdcalc.com/pulmonary-
embolism-severity-index-pesi Astfel, n funcie de scorul obinut, pa-
cienii sunt clasificai n 5 grupe cu prognostic diferit, direct propori-
onal cu rata de mortalitate:
1. 65 clasa I risc foarte sczut

2. 66-85 clasa II risc sczut
3. 86-105 clasa III risc intermediar
4. 106-125 clasa IV risc nalt
5. 126 clasa V risc foarte nalt.
134
Bibliografie
Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J, Roy PM,
Fine MJ. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary
embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 172(8):1041-1046.
2.3.2. SCORUL PESI SIMPLIFICAT
Scorul PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) simplificat are ace-

eai valoare prognostic la pacienii cu trombembolism pulmonar ca
scorul PESI, numai c ia n calcul 6 criterii clinice n loc de 11 (cte sunt
n PESI original) fiind astfel mai uor de folosit n practica clinic. Se
poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/simplified-
pesi-pulmonary-embolism-severity-index Nu folosete cifre la fel de
mari ca n PESI ci doar acord 1 sau 0 puncte pentru prezena sau ab-
sena urmtorilor parametrii:
1. Vrsta > 80 ani
2. Istoric de cancer
3. Boal cronic cardio-pulmonar
4. Frecven cardiac 110/min
5. Tensiune arterial sistolic < 100 mmHg
6. Saturaia O2 < 90%
Interpretarea se face astfel:
1. 0 puncte risc sczut (mortalitate 1%)

2. 1 punct risc crescut (mortalitate 10%)
A se vedea i capitolul pneumologie.
Bibliografie
Jimnez D, Aujesky D, Moores L, Gmez V, Lobo JL, Uresandi F, Otero

R, Monreal M, Muriel A, Yusen RD; RIETE Investigators. Simplification
of the pulmonary embolism severity index for prognostication in
patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern
Med. 2010; 170(15):1383-1389.
135
2.3.3. SCORUL GENEVA REVIZUIT
Scorul GENEVA reprezint o metod de predicie clinic pentru de-

terminarea probabilitii pre-test de trombembolism pulmonar, bazat
pe factorii de risc ai pacientului i pe evidenele clinice. Scorul GENE-
VA iniial includea n criteriile de calcul i rezultatele de la radiografia
pulmonar i analiza gazometric sangvin. Astfel, fiind destul de difi-
cil de aplicat n practic, s-a elaborat recent scorul GENEVA revizuit
care simplific procesul de calcul i care folosete 8 parametri clinici,
fiecare primind un anumit punctaj:
1. Vrsta 65 ani 1 punct

2. Antecedente personale de tromboz venoas profund sau
trombembolism pulmonar 3 puncte
3. Chirurgie sau fractur de membru inferior n ultima lun 2
puncte
4. Boal malign activ 2 puncte
5. Durere la nivelul membrului inferior, unilateral 3 puncte
6. Hemoptizie 2 puncte
7. Frecven cardiac:
a. < 75 bpm 0 puncte
b. 75-94 bpm 3 puncte
c. 95 bpm 5 puncte
8. Durere la palparea membrului inferior i edem unilateral 4
puncte
Astfel, nsumnd rezultatele obinute, se obine un scor care denot
probabilitatea de embolie pulmonar:
1. Punctaj 0-3: probabilitate sczut (8%)

2. Punctaj 4-10: probabilitate intermediar (28%)
3. Punctaj 11: probabilitate ridicat (74%)
Scorul astfel obinut ajut la gndirea strategiei de diagnostic i explo-
rare suplimentar n vederea stabilirii unui diagnostic corect. Desigur,
ca orice test, i acest scor are valoare orientativ i nu trebuie s nlo-
136
cuiasc judecata clinic sau tipul de intervenie. Se poate calcula onli-
ne la adresa: http://www.mdcalc.com/geneva-score-revised-for-
pulmonary-embolism/. A se vedea i capitolul pneumologie.
Bibliografie
Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H,

Perrier A. Prediction of pulmonary embolism in the emergency
department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006;
144(3):165-171.
2.3.4. SCORUL WELLS (PENTRU EMBOLIE PULMONAR)
Scorul WELLS este scorul cel mai folosit pentru predicia probabilitii
clinice de trombembolism pulmonar. nsumeaz 7 parametri, fiecru-
ia acordndu-se un anumit punctaj:
1. Semne i simptome clinice de tromboz venoas profund 3
puncte
2. Trombembolismul pulmonar este, clinic, cel mai probabil dia-
gnostic 3 puncte
3. Frecven cardiac >100/min 1,5 puncte
4. Imobilizare mai mult de 3 zile sau intervenie chirurgical n ul-
timele 4 sptmni 1,5 puncte
5. Antecedente personale de tromboz venoas profund sau
trombembolism pulmonar 1,5 puncte
6. Hemoptizie 1 punct
7. Cancer activ sau tratat n ultimele 6 luni 1 punct
Scorul nsumat confer o anumite probabilitate. Interpretarea tradii-
onal se face astfel:
1. Scor < 2 probabilitate sczut (15%)

2. Scor 2-6 probabilitate moderat (29%)
3. Scor > 6 probabilitate nalt (59%).
137
Ulterior, interpretarea alternativ clasific riscul mai uor:
1. Scor 4 embolie pulmonar improbabil (se recomand doza-
rea D-dimerilor).
2. Scor>4 embolie pulmonar probabil (se recomand evaluare
imagistic).
Se poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/wells-
criteria-for-pulmonary-embolism-pe.
Bibliografie
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluding pulmonary

embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of
patients with suspected pulmonary embolism presenting to the
emergency department by using a simple clinical model and d-dimer.
Ann Intern Med. 2001; 135(2):98-107.
2.3.5. SCORUL RIETE
Scorul RIETE determin riscul de hemoragii majore n timpul trata-

mentului anticoagulant din embolia pulmonar sau chiar i pentru
tromboza venoas profund. Hemoragia major a fost definit ca
sngerare evident plus unul din urmtoarele criterii:
1. Hemoragia retroperitoneal, spinal sau intracranial
2. Care necesit cel puin 2 uniti de snge pentru compensare
3. Deces
Scorul include 6 parametri, fiecare primind un anumit punctaj; nsu-
marea punctelor confer un scor care corespunde unei clase de risc:
1. Sngerare major recent 2 puncte

2. Creatinin seric > 1,2 mg/dl 1,5 puncte
3. Anemie (hemoglobina < 13 g/dl la brbai; < 12 g/dl la femei)
1,5 puncte
4. Cancer n antecedente 1 puncte
138
5. Manifestri clinice evidente de embolie pulmonar 1 punct
6. Vrsta >75 ani 1 punct.
Scorul hemoragic calculat se ncadreaz n urmtoarele clase de risc:
1. Scor 0 risc sczut (0,1%)

2. Scor 1-4 risc intermediar (2,8%)
3. Scor > 4 risc nalt (6,2%).
Astfel, beneficiile i riscurile anticoagulrii trebuie analizate cu mare

atenie nainte de nceperea terapiei. La pacienii cu risc nalt, alte al-
ternative terapeutice ar trebui luate n considerare.
Atenie ! Acest scor nu difereniaz ntre tipurile de anticoagulante.
Se poate calcula online: http://www.mdcalc.com/riete-score-risk-

hemorrhage-pulmonary-embolism-treatment.
Bibliografie
Ruz-Gimnez N, Surez C, Gonzlez R, et al. RIETE Investigators. Pre-

dictive variables for major bleeding events in patients presenting with
documented acute venous thromboembolism. Findings from the
RIETE Registry. Thromb Haemost 2008; 100(1):26-31.
139
2.4. TROMBOZA VENOAS PROFUND
2.4.1. SCORUL WELLS
Scorul Wells calculeaz probabilitatea ca un pacient s prezinte trom-

boz venoas profund. Se poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/wells-criteria-for-dvt. Scorul include 9 crite-
rii, fiecare primind un anumit puntaj:
1. Paralizie, parez sau imobilizare recent a unui membru inferior

1 punct
2. Imobilizare la pat > 3 zile sau intervenie chirurgical major n
ultimele 4 sptmni 1 punct
3. Sensibilitate localizat de-a lungul traiectelor venoase profunde
1 punct
4. Edem unilateral al membrelor inferioare 1 punct
5. Edem al unei gambe cu > 3 cm comparativ cu cellalt membru
inferior 1 punct
6. Edem mai important la nivelul piciorului simptomatic 1 punct
7. Circulaie colateral superficial (non-varicoas) prezent 1
punct
8. Cancer activ sau tratat n ultimele 6 luni 1 punct
9. Diagnostic alternativ mai probabil dect TVP 2 puncte
nsumnd aceste rezultate, se determin probabilitate de TVP:
1. Scor -2-0 probabilitate sczut

2. Scor 1-2 probabilitate moderat
3. Scor 3-8 probabilitate nalt
Bibliografie
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of assessment of

pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management.
Lancet 1997; 350(9094):1795-1798.
140
2.5. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT CU SUPRADENIVELARE DE SEG-
MENT ST (STEMI)
2.5.1. SCORUL TIMI (PENTRU STEMI)
n practica curent, exist mai multe scoruri TIMI (Thrombolysis in

Myocardial Infarction) care se folosesc. Unul dintre acestea este re-
prezentat de scorul TIMI utilizat pentru prezicerea riscului de deces la
30 zile dup un infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment
ST (STEMI). Este binecunoscut faptul c pacienii cu STEMI prezint un
risc cardiovascular major. Acest scor este util la evaluarea i manage-
mentul acestor pacieni. Se poate calcula online:
http://www.mdcalc.com/timi-risk-score-for-stemi. Scorul folosete 8
parametri, fiecare primind un anumit punctaj:
1. Vrsta:
a. < 65 ani 0 puncte
b. 65-74 ani 2 puncte
c. 75 ani 3 puncte
2. Diabet zaharat/hipertensiune arterial/istoric de angin pecto-
ral 1 punct
3. Tensiune arterial sistolic < 100 mmHg 3 puncte
4. Frecven cardiac > 100/min
5. Clasa Killip II-IV 2 puncte
6. Greutate < 67 ani 1 punct
7. STEMI anterior / bloc de ramur stng 1 punct
8. Timp pn la tratament > 4 ore 1 punct.
nsumnd criteriile, se obine un scor care estimeaz un anumit risc

(n procentaje) de mortalitate n primele 30 zile post STEMI:
1. 0 puncte 0,8%
2. 1 punct 1,6%
3. 2 puncte 2,2%
141
4. 3 puncte 4,4%
5. 4 puncte 7,3%
6. 5 puncte 12%
7. 6 puncte 16%
8. 7 puncte 23%
9. 8 puncte 27%
10. 9-14 puncte 36%
Dei scorul este fidel i se bazeaz pe dovezi tiinifice importante

(studiu cu peste 15000 de pacieni), sunt cteva aspecte care merit
luate n considerare. n primul rnd, tratamentul de elecie luat n
considerare a fost tratamentul trombolitic dei actualmente standar-
dul este reprezentat de angioplastia primar coronarian. n al doilea
rnd, nu au fost inclui i pacienii cu oc cardiogen al cror prognos-
tic este nefast. De asemenea, n studiu au fost inclui i pacienii cu
bloc de ram stng nou instalat, considerat la momentul respectiv ca
echivalent de STEMI. Cu toate acestea, acest scor reprezint o meto-
d util de calcul a riscului la pacienii cu STEMI.
Bibliografie
Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et. al. TIMI risk score for ST-
elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score
for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment
of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation 2000;
102(17):2031-2037.
142
2.6. SINDROMUL CORONARIAN ACUT
2.6.1. SCORUL GRACE
Sindromul coronarian acut include 2 entiti: infarctul miocardic fr

supradenivelare de segment ST (NSTEMI) i angina instabil. Scopul
scorului GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) este de a
determina riscul de mortalitate (la 6 luni de la externare) la pacienii
care au suferit un sindrom coronarian acut. Este un scor validat i
foarte solid, obinut dintr-o mare baz de date internaional din 94
de spitale cuprinznd 14 ri (> 20000 de pacieni) i este recomandat
de majoritatea ghidurilor de management al pacienilor cu infarct mi-
ocardic acut, n special fr supradenivelare de segment ST (NSTEMI).
Cel mai uor este de calculat online: http://www.mdcalc.com/grace-
acs-risk-and-mortality-calculator. Folosete 8 parametrii i fiecare din-
tre acetia, n funcie de datele introduse, primete un anumit punc-
taj:
1. Vrst
2. Frecven cardiac
3. Tensiune arterial sistolic
4. Creatinin seric
5. Stop cardiac la internare
6. Modificare de segment ST pe electrocardiogram
7. Enzime cardiace crescute
8. Semne sau simptome de insuficien cardiac.
Punctajul nsumat conduce la un scor care ncadreaz pacientul ntr-o

anumit categorie de risc:
1. Scor 1 - 88 risc sczut (<3%)
2. Scor 89 - 118 risc intermediar (3-8%)
3. Scor 119 - 263 risc crescut (>8%)
143
n practic, la subiecii cu NSTEMI, scorul GRACE poate indica tipul de
tratament necesar i rapiditatea cu care trebuie investigai suplimen-
tar astfel de pacieni.
Bibliografie
Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al. Prediction of risk of death
and myocardial infarction in the six months after presentation with
acute coronary syndrome: prospective multinational observational
study (GRACE). BMJ 2006;333(7578):1091.
2.6.2. SCORUL CRUSADE
Terapia antiagregant este un punct critic n tratamentul pacienilor

cu NSTEMI sau STEMI; sngerarea major constituie o cauz de rezul-
tate slabe n tratamentul acestor afeciuni cardiace. Scorul CRUSADE
stratific riscul de sngerare major la pacienii cu infarct miocardic
acut fr supradenivelare de segment ST (NSTEMI) nainte de iniierea
tratamentului antiagregant plachetar sau anticoagulant. Ulterior, sco-
rul a fost validat i pentru pacienii cu STEMI. Acest scor are rolul de a
facilita decizia instituirii tratamentului cu ageni antitrombotici i de a
putea selecta i individualiza tipul de tratament necesar, fiind cel mai
fidel scor dintre toate grilele de scor care evalueaz riscul hemoragic
la pacienii cu NSTEMI (ACUITY-HORIZONS, ACTION). Include 8 para-
metri, fiecare cu cte un anumit punctaj sau valoarea gsit la pacien-
tul respectiv:
1. Hematocritul (valoarea; %)
2. Sexul (brbat-0 puncte, femeie -8 puncte)
3. Frecvena cardiac (valoarea; bti/min)
4. Rata de filtrare glomerular (valoarea; ml/s/m2)
5. Tensiunea arterial sistolic (valoarea; mm Hg)
6. Boal vascular n antecedente (DA- 6 puncte)
144
7. Diabet zaharat (DA- 6 puncte)
8. Semne de insuficien cardiac cronic la internare (DA -7 punc-
te)
nsumnd punctajele obinute, obinem un scor care ncadreaz paci-

entul ntr-o clas de risc:
1. Punctaj 20 risc foarte sczut (3,1%)

2. Punctaj 21-30 risc sczut (5,5%)
3. Punctaj 31-40 risc moderat (8,5%)
4. Punctaj 41-50 risc nalt (11,9%)
5. Punctaj > 50 risc foarte nalt (19,5%).
Scorul poate fi calculat online la adresele:

http://www.crusadebleedingscore.org/index.html
http://www.mdcalc.com/crusade-score-post-mi-bleeding-risk
Bibliografie
Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Baseline risk of major bleeding
in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE
(Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress Ad-
verse outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA
Guidelines) Bleeding Score. Circulation 2009; 119:1873-1882.
2.6.3. SCORUL TIMI (PENTRU ANGINA INSTABIL i NSTEMI)
Scorul TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) a fost gndit pen-

tru stratificarea riscului la pacienii cu dureri anginoase, dar se potri-
vete cel mai bine pacienilor cu infarct miocardic acut fr
supradenivelare de segment ST (NSTEMI) sau cu angin instabil (AI).
A fost primul i probabil cel mai cunoscut scor n evaluarea mortalit-
ii la aceast categorie de pacieni, fiind dezvoltat n anii 1990 i pu-
145
blicat n anul 2000. ntre timp au fost dezvoltate scoruri care folosesc
i valoarea troponinei i care s-au dovedit a fi mai fidele n aprecierea
riscului precum scorurile GRACE, HEART sau EDACS. Poate fi calculat
online la adresa: http://www.mdcalc.com/timi-risk-score-for-
uanstemi
Scorul TIMI pentru NSTEMI folosete 7 parametri fiecare primind cte
un punctaj, dac este prezent:
1. Vrsta 65 ani 1 punct

2. Boal coronarian cunoscut (stenoz coronarian 50%) 1
punct
3. Tratament cu aspirin n ultimele 7 zile 1 punct
4. Angin sever ( 2 episoade n ultimele 24 de ore)
5. Modificri ale segmentului ST 0,5 mm 1 punct
6. Markeri de citoliz miocardic pozitivi 1 punct
7. 3 factori de risc coronarieni (hipertensiune arterial; fumat;
HDL colesterol < 40 mg/dl; diabet zaharat; antecedente familia-
le de boal coronarian prematur) 1 punct.
nsumnd punctajele obinute, obinem scorul care ncadreaz paci-

entul ntr-o anumit clas de risc:
1. Punctaj 0-1 risc de deces 4,7%

2. Punctaj 2 risc de deces 8,3%
6. Punctaj 6-7 risc de deces 40,9%.
Chiar i la pacienii cu scor 1, la care se presupune c riscul este mi-

nim, ei ar trebui stratificai folosind un alt scor sau evaluai suplimen-
tar pentru a permite externarea (deoarece riscul nu este nesemnifica-
tiv). Astfel o valoare a scorului de 0 semnific un risc de aprox 5% la
146
14 zile de deces (de orice cauz), infarct miocardic recurent sau nou,
ischemie recurent sever care necesit revascularizare urgent. Ast-
fel, multe ghiduri recomand o intervenie medical mai agresiv sau
un tratament invaziv mai precoce.
ATENIE !
1. Scorul TIMI pentru angin instabil i NSTEMI ajut la stratificarea

riscului la pacienii cu dureri anginoase dar este recomandabil s fie
utilizat la cei cu angin instabil sau NSTEMI confirmate.
2. Majoritatea experilor recomand pentru pacienii cu sindrom co-
ronarian acut confirmat folosirea scorului GRACE la stratificarea riscu-
lui n vederea unei terapii mai agresive i/sau mai precoce. Acesta
stratific mai bine pacienii n risc sczut sau nu.
3. Scorurile HEART i EDACS sunt mai bune de aplicat la pacienii cu
posibil sindrom coronarian acut (durere toracic acut nedifereniat
sau echivalen de angin).
Bibliografie
Antman EM, Cohen M et. al. The TIMI risk score for unstable angi-
na/non-ST elevation MI: A method for prognostication and
therapeutic decision making. JAMA 2000; 284(7):835-842.
2.6.4. INDEXUL DE RISC TIMI
Indexul de risc TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) estimeaz

riscul de mortalitate (la 30 de zile) la pacienii cu sindrom coronarian
acut. Este o metod uoar de calcul deoarece folosete doar 3 para-
metri accesibili:
1. Frecvena cardiac (FC)
2. Vrsta (V)
3. Tensiunea arterial sistolic (TAS)
147
Formula de calcul este: index TIMI = FC x (V/10) / TAS. Acest scor se
poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/timi-risk-
index. Limita riscului este considerat valoarea 30:
1. Index TIMI < 30 risc sczut (< 10%)

2. Index TIMI > 30 risc intermediar/nalt (> 10%)
Bibliografie
Wiviott SD, Morrow DA, Frederick PD, Antman EM, Braunwald E; Na-
tional Registry of Myocardial Infarction. Application of the
Thrombolysis in Myocardial Infarction risk index in non-ST-segment
elevation myocardial infarction: evaluation of patients in the National
Registry of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2006; 47(8):1553-
1558.
2.6.5. SCORUL HEART
Scorul HEART este indicat la pacienii cu durere toracic acut din De-
partamentul de Urgene pentru stratificarea riscului de eveniment
cardiac major la 6 sptmni. Altfel spus apreciaz dac aceti paci-
eni vor face un eveniment cardiac major n urmtoarele 6 sptmni.
Este util de calculat n cazul pacienilor la care nu se poate afirma cu
certitudine c este vorba de o suferin coronarian, ghidnd astfel
interveniile suplimentare precum i necesitatea de spitalizare. Com-
parativ cu alte scoruri, HEART nu estimeaz riscul de mortalitate ci
probabilitatea de eveniment coronarian major. Se poate calcula onli-
ne: http://www.mdcalc.com/heart-score-for-major-cardiac-events.
Folosete 5 criterii majore, fiecare dintre acestea fiind la rndul lui
mprit mai specific, genernd un anumit punctaj:
1. Istoric personal de boal coronarian:

a. Foarte probabil 2 puncte
148
b. Probabil 1 punct
c. Puin probabil 0 puncte
2. Pe electrocardiogram:
a. Subdenivelare de segment ST semnificativ 2 puncte
b. Tulburare de repolarizare non-specific 1 punct
c. Normal 0 puncte
3. Vrsta:
a. 65 ani 2 puncte
b. 45-65 ani 1 punct
c. 45 ani 0 puncte
4. Factori de risc ai bolii aterosclerotice (hipertensiune arterial,
hipercolesterolemie, diabet zaharat, fumat, obezitate, antece-
dente familiale de boal cardiovascular):
a. 3 factori de risc 2 puncte
b. 1-2 factori de risc 1 punct
c. Fr factori de risc 0 puncte
5. Valoarea troponinei (la admitere n urgen):
a. 3 x limita normal 2 puncte
b. 1-3 x limita normal 1 punct
c. n limite normale 0 puncte
Prin nsumarea punctelor, clasificm pacienii ntr-o anumit clas de
risc:
1. Punctaj 0-3: risc 1,7% (n studiu, aceti pacieni erau externai)

2. Punctaj 4-6: risc 16,6% (se recomand internare)
3. Punctaj 7: risc 50,1% (se recomand tratament precoce inva-
ziv)
ATENIE !
Este indicat la orice pacient din Unitatea de Primire Urgene cu dureri

toracice n vederea deciziei de iniiere a unui protocol de investigaii
149
pentru un posibil sindrom coronarian acut (i nu la riscul de deces n
caz de sindrom coronarian acut).
Bibliografie
Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. A prospective validation of the
HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int
J Cardiol 2013; 168(3):2153-2158.
2.7.1. SCORUL EHMRG
Scorul EHMRG (Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade) esti-

meaz riscul de deces la 7 zile pentru pacienii cu insuficien cardiac
cronic acutizat. Comparativ cu alte grile de risc care estimeaz riscul
la pacienii spitalizai, EHMRG evalueaz pacienii la prezentarea aces-
tora n Unitatea de Primiri Urgene. Astfel, se poate decide care paci-
eni merit internai i care pot fi tratai n ambulator. Bazat pe datele
obinute din peste 12500 pacieni, scorul are o acuratee de 80%,
comparativ cu 50-70% ct au celelalte grile de insuficien cardiac.
Scorul se bazeaz pe calculul nsumat a 10 parametri:
1. Vrsta (ani; se multiplic cu 2)

2. Tensiunea arterial sistolic (la admitere; mm Hg; limitat la
maxim 160 mm Hg)
3. Frecvena cardiac (la admitere; bti/min; limitat ntre 80 i
120/min)
4. Saturaia n oxygen (cea mai joas; la admitere)
5. Creatinina (4-4,5 = 0 puncte; 4,6 = 30 puncte;3,9=5 puncte)
6. Valoarea potasiului
7. Transport cu ambulana de la domiciliu? (DA=60 puncte)
8. Troponina (pozitiv=60 puncte)
150
9. Cancer activ (DA=45 puncte)
10. Tratament cu diuretic tiazidic (hidroclorotiazida, metolazona)
la domiciliu (DA=60 puncte).
Scorul se poate calcula online la adresa:
http://www.acponline.org/journals/annals/extras/ehmrg/
ATENIE !
1. Scorul nu se aplic pacienilor dializai.

2. Dei scorul este validat i are o bun capacitate de predicie, acesta
trebuie interpretat n context clinic i apoi luat decizia de internare
sau externare a pacientului.
3. n studiul care a stat la baza dezvoltrii acestui scor, tendina ratei
de deces la pacienii internai a fost similar cu a celor care au fost
trimii la domiciliu (le-a fost refuzat internarea), ns rata mortalitii
a fost mai mic la primii.
Bibliografie
Lee DS, Stitt A, Austin PC, Stukel TA, Schull MJ, Chong A, Newton GE,
Lee JS, Tu JV. Prediction of heart failure mortality in emergent care: a
cohort study. Ann Intern Med 2012; 156(11):767-775.
2.7.2. SCORUL VALIANT
Scorul VALIANT se folosete pentru estimarea riscului de internare n

urmtorii 3 ani pentru insuficien cardiac. Este vorba despre sub-
ieci fr antecedente de insuficien cardiac, dar care au suferit un
infarct miocardic acut complicat cu congestie pulmonar sau disfunc-
ie de ventricul stng (fracie de ejecie ecocardiografic 35%).
Avnd n vedere c spitalizrile pentru insuficien cardiac reprezint
un factor de prognostic negativ, acest scor poate identifica pacienii
care sunt la risc nalt de spitalizare i deci, care necesit o conduit
151
terapeutic mai agresiv (cel puin n primele 6 luni post-eveniment
acut) pentru a diminua acest risc. Folosete urmtorii parametri cu
punctajele aferente:
1. Vrsta
a. 50 ani- = 0 puncte
b. 51-60 ani = 4 puncte
c. 61-70 ani = 5 puncte
d. 71-80 ani = 9 puncte
e. 80 ani = 10 puncte
2. Rasa
a. Caucazian sau asiatic = 0 puncte
b. Afro-american = 6 puncte
c. Orice alt ras = 4 puncte
3. Diabet zaharat (DA = 5 puncte, NU=0 puncte)
4. Infarct miocardic n antecedente (DA = 5 puncte, NU=0 puncte)
5. Boal vascular periferic (DA = 5 puncte, NU=0 puncte)
6. Bloc de ram stng nou instalat (DA = 5 puncte, NU=0 puncte)
7. Clasa Killip (clasa 1, 2 = 0 puncte, clasa 3, 4 = 3 puncte)
8. Clasa NYHA la 45 zile (clasa I =0 puncte, clasa II = 3 puncte, clasa
III = 5 puncte, clasa IV = 9 puncte).
Rata de spitalizare pentru insuficien cardiac n urmtorii 3 ani se

calculeaz din graficul de mai jos, interpretarea valorilor scorului fiind
urmtoarea:
4. 0-5 puncte = 2,3%

5. 5-8 puncte = 5,1%
6. 9-11 puncte = 8%
7. 12-14 puncte = 12,2%
8. 15-17 = 18,4%
9. 18-20 = 24,7%
10. 21-23 = 29,8%
152
11. 24-55 = 33,3%
Bibliografie
Eldrin F. Lewis, Eric J. Velazquez, Scott D. Solomon et al. Predictors of

the First Heart Failure Hospitalization in Patients Who Are Stable
Survivors of Myocardial Infarction Complicated By Pulmonary
Congestion and/or Left Ventricular Dysfunction. Eur Heart J 2008;
29(6):748-756.
2.8. SINCOPA
2.8.1. SCORUL EGSYS
Sincopa reprezint pierderea brusc i autolimitat a contienei i a

tonusului postural. Scorul EGSYS (The Evaluation of Guidelines in
SYncope Study) identific pacienii cu sincop a crei cauz poate fi
de origine cardiac. De asemenea, estimeaz riscul de mortalitate de
orice cauz. Cuprinde 6 ntrebri la care trebuie rspuns, fiecare pri-
mind cte un punctaj:
1. Palpitaiile au precedat sincopa? 4 puncte

2. Exist boal cardiac electrocardiogram anormal? 3 punc-
te
3. Sincop n timpul efortului? 3 puncte
153
4. Sincop n poziie de clinostatism? 2 puncte
5. Exist factori precipitani sau favorizani? (loc nghesuit, poziie
ortostatic prelungit, team, durere, emoie) -1 punct
6. Prodrom dat de sistemul nervos autonom? (grea, vrsturi)
-1 punct
Scorul obinut prin suma punctajelor pozitive i negative indic pro-

babilitatea de sincop cu origine cardiac:
1. < 3 puncte 2%
2. 3 puncte 13%
3. 4 puncte 33%
4. > 4 puncte 77%
Un scor >3 este considerat ca fiind discriminator pentru diagnosticul

de sincop cardiac, cu o sensibilitate de 95% i specificitate de 61%.
De asemenea, urmrirea n timp a subiecilor cu EGSYS >3 a dovedit
c acetia au o mortalitate semnificativ mai crescut. Astfel, orice pa-
cient cu scor > 3 trebuie internat n spital pentru confirmare diagnos-
tic. Se poate calcula online:
http://seattleclouds.com/myapplications/qpidcomp/EmergCDRs/11E
GSYSsyncope.html
Comparativ cu scorul OESIL, EGSYS este capabil s identifice sincopa

de etiologie cardiac n unitatea de primire urgene cu o specificitate
i sensibilitate mai mare.
Bibliografie
1. Del Rosso A, Ungar A, Maggi R, Giada F, Petix NR, De Santo T,

Menozzi C, Brignole M. Clinical predictors of cardiac syncope at initial
evaluation in patients referred urgently to general hospital the: EGSYS
score. Heart 2008; 94:16201626.
154
2. Plaseka J, Doupalb V, Frstovac J, Martineka A. The egsys and oesil
risk scores for classification of cardiac. Etiology of syncope:
comparison, revaluation, and clinical implications. Biomed Pap Med
Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2010; 154(2):169173
2.8.2. SCORUL OESIL
Scorul OESIL provine de la acronimul Osservatorio Epidemiologico

sulla SIncope nel Lazio. Apreciaz mortalitatea global la 1 an la paci-
enii cu sincop. Se calculeaz pe baza a 4 parametri, fiecare dintre ei
fiind cotai cu cte 1 punct:
1. ECG anormal
2. Istoric de boal cardiovascular
3. Lipsa unui prodrom
4. Vrsta peste 65 de ani
Interpretarea se face pe baza valorii scorului, indicnd riscul n pro-
cente de deces la 1 an de zile :
1. 0 puncte = 0%
2. 1 punct = 0,6%
3. 2 puncte = 14%
4. 3 puncte = 29%
5. 4 puncte = 53%
Acest scor OESIL este un instrument prognostic simplu pentru triajul i
managementul pacienilor care se adreseaz la Unitatea de Primiri
Urgene pentru sincop.
Bibiografie
Colivicchia F, Ammiratia F, Melina D et al. Development and prospec-

tive validation of a risk stratification system for patients with syncope
155
in the emergency department: the OESIL risk score. European Heart
Journal (2003) 24, 811819.
2.8.3 REGULA San FRANCISCO
Definete criteriile de risc nalt la pacienii cu sincop, altfel spus riscul

de evenimente serioase la 7 zile. Acestea sunt:
1. deces,
2. infarct miocardic,
3. aritmii,
4. embolie pulmonar,
5. accident vascular cerebral sau alt hemoragie semnificativ,
6. orice alt eveniment care determin revenirea n Unitatea de Primiri
Urgene,
7. spitalizare pentru o cauz legat de aceast sincop.
Se calculeaz pe baza a 5 parametri, apreciai cu DA sau NU:

1. ECG anormal
2. Insuficien cardiac
3. Respiraii scurte
4. Hematocrit sub 30%
5. Tensiunea arterial sistolic sub 90 mm Hg.
O valoare de 0 semnific risc sczut iar 1 risc crescut de evenimente

serioase la 7 zile. Are o sensibilitate de 98% i o specificitate de 56%,
puterea predictiv negativ fiind de 99,2%. Se poate aprecia i on-line
la adresa: http://www.mdcalc.com/san-francisco-syncope-rule-to-
predict-serious-outcomes/.
Bibliografie
1. Quinn J, McDermott D, Stiell I, Kohn M, Wells G. Prospective

validation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with
serious outcomes. Ann Emerg Med. 2006;47(5):448-54.
156
2. Birnbaum A, Esses D, Bijur P, Wollowitz A, Gallagher EJ. Failure to va-
lidate the San Francisco Syncope Rule in an independent emergency
department population. Ann Emerg Med. 2008;52(2):151-9.
2.9. RISCUL PERIOPERATOR
2.9.1. INDEXUL DE RISC CARDIAC revizuit
Acest scor (Revised Cardiac Risk Index) se folosete pentru estimarea

riscului de complicaii cardiace dup interveniile chirurgicale non-
cardiace. Complicaiile cardiovasculare majore la care se face referire
sunt: infarctul miocardic, edem pulmonar, fibrilaie ventricular/stop
cardiac, bloc atrio-ventricular total. Folosete 6 parametri, fiecare
primind cte 1 punct dac este prezent:
1. Operaie chirurgical cu risc nalt (intraperitoneal, intratoracic,

vascular suprainghinal)
2. Antecedente de boal coronarian ischemic (istoric de test po-
zitiv de efort, antecedente de infarct miocardic, dureri toracice
curente considerate ischemice, utilizarea de nitrai, unde Q pa-
tologice pe ECG)
3. Insuficien cardiac congestive (edem pulmonar, raluri bilate-
rale sau zgomot 3 prezent, dispnee paroxistic nocturn, redis-
tribuirea circulaiei pulmonare pe radiografia de torace)
4. Antecedente de boal cerebro-vascular
5. Tratament preoperator cu insulin
6. Creatinin preoperator > 2 mg/dl
nsumnd parametrii, se obine un scor care ncadreaz pacienii ntr-

o anumit clas de risc:
1. Punctaj 0 clasa I de risc (0,4%)

2. Punctaj 1 clasa II de risc (0,9%)
157
3. Punctaj 2 clasa III de risc (6,6%)
4. Punctaj 3 clasa IV de risc (11%)
Se poate calcula online: http://www.mdcalc.com/revised-cardiac-risk-

index-for-pre-operative-risk.
Bibliografie
1.Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al . ACC/AHA 2007 Guidelines

on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac
Surgery: Executive Summary: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on
Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)
Developed in Collaboration With the American Society of
Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart
Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society
for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascu-
lar Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. J Am Coll
Cardiol 2007; 50(17):1707-1732.
2. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al Multifactorial index of
cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med.
1977;297(16):845-50.
3. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA,
Cook EF, Sugarbaker DJ, Donaldson MC, Poss R, Ho KK, Ludwig LE,
Pedan A, Goldman L. Derivation and prospective validation of a sim-
ple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery.
Circulation. 1999;100(10):1043-9.
158
2.9.2. SCORUL GUPTA
Scorul Gupta estimeaz riscul perioperator de infarct miocardic sau

stop cardiac pentru orice tip de intervenie chirurgical. Acest model
a fost dezvoltat pe baza analizei a peste 400.000 de pacieni. Ia n cal-
cul urmtorii parametri:
1. Vrsta
2. Creatinina (<1,5 mg/dl, 1,5 mg/dl sau necunoscut)
3. Clasa ASA (American Society of Anesthesiology) (ntre 1-5)
4. Statusul funcional preoperator (independent total, dependent
total sau partial)
5. Tipul de procedur chirurgical
Clasele ASA sunt urmtoarele:

ASA 1 = Pacient sntos
ASA 2 = Pacient cu afeciuni sistemice uoare
ASA 3 = Pacient cu afeciuni sistemice severe
ASA 4 = Pacient cu afeciuni sistemice severe amenintoare de via
ASA 5 = Pacient muribund care nu va supravieui fr intervenie chi-
rurgical
Se poate calcula online la adresa: http://www.qxmd.com/calculate-

online/cardiology/gupta-perioperative-cardiac-risk
Acest scor chiar dac nu ia n considerare i ali parametri cardiaci ob-
inui ecocardiografic, electrocardiografic i nici istoricul de boal co-
ronarian are o valoare predictiv foarte bun (88%), mai bun i de-
ct Revised Cardiac Risk Index.
Bibliografie
Gupta PK, Gupta H, Sundaram A, Kaushik M, Fang X, Miller WJ,

Esterbrooks DJ, Hunter CB, Pipinos II, Johanning JM, Lynch TG, Forse
RA, Mohiuddin SM, Mooss AN. Development and validation of a risk
calculator for prediction of cardiac risk after surgery. Circulation 2011;
124(4):381-387.
159
2.9.3. SCORUL EUROSCORE
EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation)

permite calculul riscului de deces dup o intervenie chirurgical car-
diac. Al doilea EuroSCORE (EuroSCORE II) a fost lansat n 2011 i folo-
sete 18 parametri care in de pacient, de statusul inimii i de tipul de
operaie. Se poate calcula online: http://www.euroscore.org/
calc.html. Adoptarea acestui scor a mbuntit substanial rezultatele
operaiilor pe cord i EuroSCORE este modelul de risc adoptat la nivel
mondial. Calculul riscului este foarte important att pentru medic ct
i pentru pacient pentru cntrirea riscurilor i beneficiilor interveni-
ei. n al doilea rnd, reprezint o bun metod de control i de evalu-
are a performanei chirurgului cardiovascular, clinicii, spitalului. Deta-
lii despre acest scor sunt la capitolul 1.
Bibliografie
Fausto Biancari, Francesco Vasques, Reija Mikkola, Marta Martin,

Jarmo Lahtinen, and Jouni Heikkinen. Validation of EuroSCORE II in
Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Surgery. Ann Thorac
Surg 2012; 93:19301935.
2.9.4. SCORUL SYNTAX
Scorul SYNTAX reprezint o scal de risc bazat pe angiografia corona-

rian, care cuantific complexitatea leziunilor i poate prezice evoluia
clinic ulterioar dup intervenia de revascularizare coronarian prin
by-pass aorto-coronarian (CABG) sau angioplastie percutan (PCI).
Scorul a fost dezvoltat dup trialul cu acelai nume i care a urmrit n
timp evoluia pacienilor tratai coronarian prin cele dou terapii. Este
un scor complex care pornete de la tipul de dominan coronarian
apoi segmentul afectat, tipul ocluziei (total sau nu), bifurcaie,
160
trifurcaie sau leziune ostial, tortuozitatea, lungimea peste 20 mm,
calcificare sever, trombus, Este imposibil de calculat manual,
fcndu-se online la adresa: http://www.syntaxscore.com/calc/
start.htm.
Scorul SYNTAX nsumeaz punctele adunate de la fiecare leziune indi-
vidual din arborele coronarian (diametru ngustat 50% din lumen)
n vasele cu un diametru >1,5 mm. Sistemul coronarian a fost mprit
n 16 segmente i fiecare este punctat diferit n funcie de importana
arterei.
De asemenea, scorul ia n considerare i alte criterii: ocluzia cronic
coronarian, dac leziunile sunt la bi- sau trifurcaii, numrul de lezi-
uni, calcificarea, lungimea i tortuozitatea acestora. Introducnd pro-
gresiv toate acestea, se genereaz la sfrit un algoritm computerizat
care ofer scorul final.
S-a constatat, de exemplu, c la pacienii cu scor SYNTAX >34, evoluia
ulterioar era favorabil celor tratai prin CABG, n timp ce indivizii cu
scor SYNTAX sczut au un beneficiu evident de pe urma PCI.
Avantajul major al acestui scor este c ofer un instrument obiectiv i
concret n evaluarea terapiei optime de revascularizare miocardic.
Dezavantajul major este c nu ia n considerare i ceilali factori de
risc ai pacientului precum diabetul zaharat, boala renal cronic sau
afectarea neurologic care pot influena semnificativ tratamentul.
Acest scor a intrat n ghidurile de revascularizare miocardic iar inter-
pretarea acestuia i luarea unei decizii terapeutice trebuie s se fac
individualizat, ntr-o echip multidisciplinar numit heart team,
care include obligator cardiologul clinician, cardiologul intervenionist
i chirurgul cardio-vascular.
Bibliografie
Sianos G, Morel MA, Kappetein AP et al. The SYNTAX score: an

angiographic tool grading the complexity of CAD. Euro Interv 2005;
1:219-227.
161
2.10. STENOZA MITRAL
2.10.1. SCORUL WILKINS
Ecocardiografia joac un rol major n evaluarea stenozei mitrale: pune

diagnosticul stabilind i etiologia acesteia, tipul i extensia leziunilor
anatomice, cuantific gradul de severitate i consecinele acesteia,
contribuind i la alegerea tipului de terapie indicat funcie de scoruri-
le Wilkins i Cormier (intervenional, chirurgical). Scorul Wilkins
permite evaluarea anatomiei valvei mitrale i aprecierea tipului de
indicaie terapeutic. Descrie 4 grade privind mobilitatea, ngroarea
i calcificarea cuspelor, i ngroarea aparatului subvalvular.
Grad Mobilitate ngroare Calcificare ngroare aparat

subvalvular
1 Mobilitate val- Cuspe de grosime O singur zon ngroarea
vular nalt aproape normal valvular cu cordajelor doar
fiind doar (4-5 mm) ecogenitate adiacent vrfului
vrful cuspelor crescut cuspelor
restictiv
2 Doar poriunea ngroarea margi- Ecogenitate ngroarea corda-
medie i bazal nilor crescut jelor extins
a cuspelor cuspelor, zona dispersat pe la 1/3 din lungi-
este mobil mijlocie fiind nor- marginea mea lor
mal cuspelor
3 Valva se mic ngroare cuspelor Ecogenitate ngroarea
n diastol doar aproape n totali- crescut cordajelor extins
prin baza sa tate extins pe zona la 1/3 distal
(5-8 mm) median a
cuspelor
4 Absena sau ngroare conside- Ecogenitate ngroarea corda-
existena rabil a cuspelor crescut jelor extins pe
doar a unei sla- (peste 8-10 mm) pe aproape toat lungimea
be micri a toat lungimea lor, pn la nive-
valvei n diasto- valvei lul muchilor pa-
l pilari
162
Pentru scorul Wilkins fiecare parametru este notat cu 1 punct, deci
scorul minim va fi 4 iar maxim 16. Doar un scor Wilkins de maxim 8
permite o terapie intervenional a stenozei mitrale precum
comisurotomia. Ambele scoruri au o valoare predictiv limitat a re-
zultatelor comisurotomiei cu balon. Nu este suficient menionarea
valorii unui scor pe un bulletin ecocardiografic ci este necesar de-
scrierea n detaliu a anatomiei valvulare.
Bibliografie
Wilkins GT1, Weyman AE, Abascal VM, et al. Percutaneous balloon

dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic
variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br
Heart J. 1988;60(4):299-308.
2.10.2. SCORUL CORMIER
Scorul Cormier ca i Wilkins permite evaluarea anatomiei valvei mitra-

le i aprecierea tipului indicaiei terapeutice. Descrie 3 grupe ecocar-
diografice privind pliabilitatea valulelor, aparatului subvalvular i pre-
zena calcificrii.
Grup Anatomia valvei mitrale

ecocardiografic
1 Cuspa anterioar este necalcificat i pliabil
iar aparatul subvalvular este uor afectat
(subire i cu o lungime de minim 10 mm)
2 Cuspa anterioar este necalcificat i pliabil
iar aparatul subvalvular este sever afectat
(ngroat i cu o lungine sub 10 mm)
3 Calcificare a valvei mitrale de orice grad, indiferent
de starea aparatul subvalvular (vizibil fluoroscopic)
163
Bibliografie
Cormier B, Vahanian A, Michel PL, et al. Evaluation par echographie

bidimensionnelle et Doppler des resultats de la valvuloplastie mitrale
percutanee. Arch Mal Coeur. 1989;82:185-191.
2.11.CARDIOMIOPATIA HIPERTROFIC
2.11.1. SCOR HCM
Scorul HCM evalueaz riscul de moarte subit n cardiomiopatia hi-

pertrofic la 5 ani i este foarte util n stabilirea necesitii de implant
de defibrilator pentru prevenia primar a morii subite. Se poate cal-
cula on-line la adresa http://www.doc2do.com/hcm/webHCM.html.
Folosete parametrii urmtori: vrsta, grosimea maxim a pereilor
ventriculului stng (determinat ecocardiografic), mrimea atriului
stng (diametrul antero-posterior determinat n incidena parasternal
ax lung n bidimensional sau mod M; mm), gradientul maxim din trac-
tul de ejecie a ventriculului stng (mm Hg), istoric de moarte subit
n familie la rudele de gradul 1 sau mai mult (la vrste sub 40 de ani,
diagnostic post sau antemortem), tahicardie ventricular nesusinut
(minim 3 complexe sau cu o durat sub 30 de secunde, cu o frecven
de peste 120/min la nregistrarea holter ECG 24 ore, nainte sau n
timpul evalurii), istoric de sincop (nainte sau n timpul evalurii)
O valoare a scorului < 4% semnific risc sczut, 4 < 6% moderat i
6% crescut. Acest scor de risc nu se aplic la copiii sub 16 ani, atleii
de elit sau pacienii cu boli sau sindroame infiltrative/metabolice
(Fabry, Noonan). Necesit precauii atunci cnd se aplic la pacienii
care au avut deja o miectomie sau alcoolizare septal precum i la cei
care au o grosime a septului 35 mm.
164
Bibliografie
1.Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA et al. ESC Guidelines on

diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy Euro-
pean Heart Journal 2014; 35: 27332779.
2.O'Mahony C, Jichi F, Pavlou M et al. A novel clinical risk prediction
model for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy
(HCM risk-SCD). Eur Heart J. 2014;35(30):2010-20.
2.12. HIPERTROFIA VENTRICULAR STNG
2.12.1.CRITERIILE ROMHILT ESTES
Se aplica la pacienii cu hipertensiune arterial sau valvulopatie aorti-

c pentru a stabili dac este prezent hipertrofia ventricular stng.
Suma punctelor acordat fiecrui criteriu reprezint scorul final (ma-
xim 13 puncte). Prezena a minim 5 puncte semnific diagnostic elec-
trocardiografic de hipertrofie de ventricul stng iar 4 puncte probabi-
litatea acestui diagnostic.
Criterii ECG Puncte

Criterii de voltaj (oricare din ele):
x R sau S n derivaiile membrelor 20 mm
x S n V1 sau V2 30 mm 3 puncte
x R n V5 sau V6 30 mm
Anomalii de ST-T:
x n absena digitalei 3 puncte
1 punct
x Sub digital
Dilatarea atriului stng n V1 3 puncte

Devierea la stnga a axei electrice 2 puncte
Durata QRS de 0.09 sec 1 punct
Deflexiune intrinsec ntrziat n V5 sau V6 (>0.05 sec) 1 punct
165
2.12.2. Indicele CORNELL
Aceste criterii sunt:

S n V3 + R n aVL > 24 (28) mm (brbai)
S n V3 + R n aVL > 20 mm (femei)
Sau (S n V3 + R n aVL)xdurata QRS2440 mmxmsec
Are o sensibilitate de 22% i o specificitate de 95%.
2.12.3. Indicele SOKOLOW LYON
Se calculeaz cu formula:
S n V1 + R n V5 sau V6 35 (38) mm (45 mm la copil)
2.12.4. ALTE CRITERII
Aspecte directe de hipertrofie ventricular stng:

R n aVL 11 mm sau, dac axa electric este deviat la stnga, R n
aVL 13 mm plus S n III 15 mm
R n I + S n III > 25 mm
R n DI>15 mm
R n V5,V6 >25 mm (dup unii 35 mm)
Aspecte indirecte (sugestive) de hipertrofie ventricular stng:

S n V1,V2 >2 mV
Alte criterii:
Durata timpului de activare a deflexiunii intrinsecoide = 0.06 sec.
V5, V6
Durata QRS = 0.12 - 0.13 sec.
Modificri de faz terminal (S-T, T) n D1, aVL,V5, V6
Voltajul undei R in derivatia aVL imbuntaeste stratificarea riscului la
hipertensivi fr alte semne de HVS pe ECG (valoarea limit de 5.7
mm). Pentru a mbunti sensibilitatea electrocardiogramei pentru
diagnosticul de hipertrofie ventricular stng (evaluat ecocardio-
grafic prin determinarea masei ventriculului stng) s-a propus nmuli-
rea valorii indicelui Sokolow-Lyon cu IMC (indicele de mas corpora-
l). Prin aceasta se crete numrul cazurilor fals pozitive cu 12,9%. In-
166
dicele Cornell x IMC>604 mmkg/m2 semnific prezena hipertrofiei
ventriculare stngi la pacienii obezi cu amplitudinea complexelor QRS
diminuate de grosimea peretelui toracic.
Bibliografie
1. Czosek RJ, Cnota JF, Knilans TK, et al. Relationship between

echocardiographic LV mass and ECG based left ventricular voltages in
an adolescent population: related or random? Pacing Clin
Electrophysiol 2014;37(9):1133-40.
2. Angeli F, Verdecchia P, Iacobellis G, Reboldi G. Usefulness of QRS
Voltage Correction by Body Mass Index to Improve
Electrocardiographic Detection of Left Ventricular Hypertrophy in
Patients With Systemic Hypertension. Am J Cardiol 2014;114(3):427-
32.
2.13. MOARTEA SUBIT CARDIAC
2.13.1. CRITERIILE SEATTLE
Criteriile Seattle sunt anomalii electrocardiografice care indic un risc

crescut brusc cu moarte subit. Acestea sunt:
1. Inversarea undei T (de>1 mm n dou sau mai multe din derivaiile:
V2-V6, II i aVF, sau I i AVL).
2. Interval QT lung (QTc> 470 ms la brbai, > 480 ms la femei).
3. Interval scurt QT (QTc <320 de ms).
4. Subdenivelare de segment ST (> 0,5 mm, n dou sau mai multe de-
rivaii).
5. Unde Q patologice (> 3 mm adncime sau > 40 ms n durat n dou
sau mai multe derivaii, cu excepia DIII i aVR).
6. Dilatare atrial stng (unda P >120 ms n derivaiile DI sau DII, cu
poriunea negativ a undei P> 1 mm n profunzime i> 40 ms n durat
n V1).
7. Hipertrofie ventricular dreapt (R-V1+S-V5>10.5 mm i devierea
axei la dreapta>120 ).
8. Bloc de ramur stng (BRS) sau orice QRS>140ms.
167
9. Bloc atrio-ventricular tip II Mobitz 2 sau bloc total.
10. Preexcitaie ventricular (interval PR<120 ms, cu und delta si
QRS> 120 ms).
11. Bradicardie sinusal definit ca <30 bti pe minut sau pauze si-
nusurile > 3 s.
12. Tahiaritmii atriale (tahicardie supraventricular sau fibrilaie
atrial sau flutter).
13. Extrasistole ventriculare (> 2 n 10 secunde), aritmii ventriculare
(cuplete, VT nesusinut).
14. Sindrom Brugada tip 1.
Bibliografie
Prutkin JM, Toresdahl B, Pelto H, et al. Effectiveness of cardiac scree-

ning using an ECG in high school athletes. Heart Rhythm Society 2014
Scientific Sessions; May 7, 2014; San Francisco, CA.
168
3. SCORURI DE RISC N GASTROENTEROLOGIE
Florin Mitu, Alexandra Lunc
3.1. CIROZA HEPATIC
3.1. 1. SCORUL MELD
Scorul MELD (The Model for End-Stage Liver Disease) este un sistem
de evaluare a severitii bolii hepatice cronice n stadiu terminal pen-
tru pacienii n vrst de minim 12 ani. Acesta a fost iniial dezvoltat
pentru a prezice mortalitatea n termen de trei luni de la o procedur
unt portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS), i s-a dovedit ulte-
rior a fi util pentru a determina prognosticul i prioritizarea trans-
plantului de ficat. Acest scor este acum folosit de United Network for
Organ Sharing (UNOS) i Eurotransplant n locul unui scor mai vechi
(Child-Pugh). Parametrii folosii sunt:
1. Dializa, cel puin de dou ori n ultima sptmn DA/NU

2. Creatinina (pmol/L)
3. Bilirubina (pmol/L)
4. INR
Formul de calcul este urmtoarea:
Scorul MELD = (0.957 * ln (Cr ser) + 0.378 * ln (bilirubina) + 1.120 * ln

(INR) + 0.643) * 10
Se poate calcula nline la adresa:
http://www.mdcalc.com/meld-score-model-for-end-stage-liver-
disease-12-and-older/. Dac pacientul a efectuat hemodializ, valoa-
rea creatininei este setat automat la 4.0. n interpretarea Scorului
MELD la pacientii spitalizati, mortalitatea 3 luni este:
Scor MELD > 40 : mortalitate 71.3%
169
Scor MELD 3039 : mortalitate 52.6%
Scor MELD < 9 : mortalitate 1.9%
Dac scorul este <1, se admite c acesta este egal cu 1.
Exist i scorul MELD-XI care se aplic la pacienii cu ciroz hepatic

aflai sub anticoagulant oral pentru a evalua riscul de sngerare. Cu-
prinde parametrii bilirubina total (mg/dl), creatinina seric (mg/dl) i
numrul de edine de dializ din ultim sptmn. Formula de cal-
cul este:
MELD-XI=5,11*bilirubina+11,76*creatinina+9,44
Scorul se poate calcula i online la adresa:

http://www.medal.org/meld-xi-score-for-evaluating-a-cirrhotic-
patient-being-treated-with-oral-anticoagulants
Valoarea minim pentru creatinin i bilirubin este 1 mg/dl. Valoarea
maxim pentru creatinin este 4 mg/dl. Aceast valoare va fi adopta-
t dac pacientul a avut minim 3 edine de creatinin n sptmna
anterioar. Valoarea obinut pentru scor este rotunjit la valoarea
ntreag imediat superioar. Valoarea minim a scorului este 9 iar
maxim aproximativ 50. Pacienii cu un scor MELD-XI peste 25 au o
rat de mortalitate pre-transplant la 90 de zile ntre 75-79%. O valoa-
re a scorului MELD-XI este comparabil cu una MELD multiplicat prin
10 (conform modificrilor efectuate de Kamath et al.)
Bibliografie
1. Kamath PS, Kim WR; Advanced Liver Disease Study Group. The mo-
del for end-stage liver disease (MELD). Hepatology. 2007
Mar;45(3):797-805.
170
2. Heuman DM, Mihas AA, et al. MELD-XI. A rational approach to
"sickest first" liver transplantation in cirrhotic patients requiring
anticoagulation therapy. Liver Transplant 2007; 13: 30-37.
3.1.2. SCORUL MELDNa/MELD-Na
Scorul MELD (Model for End-Stage Liver Disease) este un scor de pre-
dicie a mortalitii la 3 luni n ciroza hepatic. Este un indice de seve-
ritate a bolii care ajut la prioritizarea pentru transplant hepatic.
MELDNa adaug sodiul la modelul MELD pentru ciroza hepatic. For-
mula de calcul este urmtoarea: MELD-Na = Scor MELD - Na - 0.025 *
MELD * (140-Na) + 140
Se poate calcula online la adresa:
http://www.mayoclinic.org/medical-professionals/model-end-stage-
liver-disease/meld-na-model sau http://www.mdcalc.com/meldna-
meld-na-score-for-liver-cirrhosis/#about-calc.
MELDNa prezice mai bine mortalitatea la 180 de zile la pacienii care

au i ascit, comparativ cu MELD.Valoarea pentru sodiu este limitat
ntre 125-140, iar dac este n afara acestor limite, se va lua n calcul
valoarea cea mai apropiat de una dintre limite. Se pare c scorul
MELD-Na este mai potrivit pentru predicia mortalitii n comparaie
cu scorul MELD.
Bibliografie
1. Kim WR, Biggins SW, Kremers WK, Wiesner RH, Kamath PS, Benson
JT, Edwards E, Therneau TM. Hyponatremia and mortality among
patients on the liver-transplant waiting list. N Engl J Med.
2008;359(10):1018-26.
2. Kim WR, Biggins SW, Kremers WK, Wiesner RH, Kamath PS, Benson
JT, Edwards E, Therneau TM. Hyponatremia and mortality among
patients on the liver-transplant waiting list. N Engl J Med.
2008;359(10):1018-26.
171
3.1.3. SCORUL PELD
Reprezint varianta pediatric (pacieni cu vrsta sub 12 ani) a scoru-

lui MELD, de apreciere a severitii bolii hepatice terminale i a
prioritizrii transplantului hepatic. Folosete parametrii urmtori:
1. Vrsta (ani)
3. Albumina (g/L)
4. INR
5. Antecedente de retard n cretere DA/NU
Se calculeaz online la adresa:
http://www.mdcalc.com/peld-score-pediatric-end-stage-liver-
disease-younger-than-12/
Formul de calcul este urmtoarea:
PELD Scor = 10 * (0.480 * ln (bilirubina) + 1.857 * ln (INR) - 0.687 * ln

(albumina) + 0.436
Dac pacientul <1 an: la scorurile pentru pacienii nscrii pentru
transplant de ficat, nainte de prima aniversare a pacientului se conti-
nu a se include valoarea atribuit vrstei pn cnd pacientul ajunge
la vrsta de 24 luni) + 0.667 (dac pacientul are deficit de cretere).
Bibliografie
http://www.unos.org/SharedContentDocuments/MELD_PELD_Calcul
ator_Documentation
172
3.1. 4. SCORUL CHILD-PUGH
Scorul Child-Pugh (sau Child-Turcotte-Pugh) este utilizat pentru a eva-

lua prognosticul bolii hepatice cronice, estimnd riscul de mortalitate
n ciroza hepatic la 1 an (sau rata de supravieuire). Dei a fost iniial
utilizat pentru a prezice mortalitatea n timpul interveniilor chirurgi-
cale paleative (unt porto-sistemic), acum este folosit pentru a de-
termina prognosticul, agresivitatea tratamentului i necesitatea
transplantului hepatic. Parametrii utilizai sunt:
1. Bilirubina:
a. <2 mg/dL 1 punct
b. 2-3 mg/dL (34-50 pmol/l) 2 puncte
c. > 3 mg/dl (> 50 pmol/l) 3 puncte
2. Albumina > 3,5 g/dl (>35 g/l) 1 punct
a. 2.8-3.5 g/dl (28-35 g/l)) 2 puncte
b. <2,8 g/dl 3 puncte
3. INR
a. <1.7 1 punct
b. 1.7-2.2 2 puncte
c. > 2.2 3 puncte
4. Ascit
a. Fr ascit 1 punct
b. Ascit medical controlat 2 puncte
c. Ascit slab controlat 3 puncte
5. Encefalopatie
a. Fr encefalopatie 1 punct
b. Encefalopatie medical controlat 2 puncte
c. Encefalopatie slab controlat 3 puncte
n funcie de valoarea scorului obinut rata de supravieuire la 1 an va fi:
1. Scor 5-6 = 100%

2. Scor 7-9 = 80%
3. Scor 10-15 = 45%
173
Bibliografie
1. Child CG, Turcotte JG. Surgery and portal hypertension. In: The liver
and portal hypertension. Edited by CG Child. Philadelphia: Saunders
1964:50-64.
2. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R.
Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. The
British journal of surgery 1973:60 (8).
3.1.5. CRITERIILE WEST HAVEN
Definesc gradele/stadiile encefalopatiei hepatice. Sunt accesibile on-

line la adresa:
http://www.mdcalc.com/hepatic-encephalopathy-grades-stages/
Acestea sunt:
Grad 1 - Schimbri n comportament cu modificarea minim a nivelu-

lui cunotiinei: 1 punct
Grad 2 - Dezorientare, somnolen, eventual asterixis, comportament
inadecvat: 2 puncte
Grad 3 - Confuzie marcat, vorbire incoerent, dormire n majoritatea
timpului ns rspunde la stimuli vocali: 3 puncte
Grad 4 - Com, nu rspunde la durere; postur de decorticare sau de
decerebrare: 4 puncte
Bibliografie
Hepatic Failure: An Evidence Based Approach in the Emergency

Department. Emergency Medicine Practice, 2010.
174
3.2. CONSUM DE ALCOOL
3.2.1.SCORUL CAGE
Scorul se foloseste n practic pentru identificarea abuzului de alcool

i alcoolismului. Numele lui vine de la cele patru ntrebri ale testului
care conin cuvintele Cutting down (reduce), Annoyance by criti-
cism (suprat), Guilty feeling(vinovat) i Eye-openers (deschiz-
torul de ochi, adic ai nevoie de a bea de diminea ca sa te trezesti).
Un rspuns pozitiv este notat cu 1 punct i unul negativ cu 0.
C - Ai simit vreodat c trebuie s reduceti consumul de alcool ?

A - V deranjeaz faptul c cei din jur critic consumul dumneavoastr
de alcool?
G - V-ai simit vreodat vinovat pentru faptul c dvs. consumai alco-
ol?
E - Ai simit vreodat c avei nevoie de ceva de but la nceputul zi-
lei (s v deschid ochii) pentru a v calma sau scpa de mahmureal?
Se poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/cage-

questions-for-alcohol-use/. Scorul final rezult din adunarea puncte-
lor obinute. Un scor de cel puin 1 duce la identificarea la 1:5 per-
soane a abuzului de alcool. Se pare c valori ale VEM (volum
eritrocitar mediu), GGT (gamaglutamil traspeptidaza) sau
transaminaze crescute nu identific cu acuratee persoanele care fac
abuz de alcool. ntrebrile CAGE sunt cel mai frecvent utilizate n ser-
viciile de ngrijire primar pentru a ajuta n discuia despre consumul
de alcool/abuzul de alcool.
Bibliografie
1. Ewing JA. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. JAMA.

1984 12;252(14):1905-7.
175
2. Kitchens JM. Does this patient have an alcohol problem? JAMA.
1994 14;272(22):1782-7.
3. Bernadt MW, Mumford J, Taylor C, Smith B, Murray RM.
Comparison of questionnaire and laboratory tests in the detection of
excessive drinking and alcoholism. Lancet. 1982;1(8267):325-8.
3.2.2. SCORUL GLASGOW
Prezice mortalitatea la pacienii cu hepatit alcoolic prin intermediul

rezultatelor de laborator i a vrstei. Parametrii utilizai sunt urmto-
rii:
1. Vrst
2. Numrul de celule albe din snge (x109/L)
3. Ureea seric (mmol/L)
5. Timp de protrombin TP (sec)
6. TP Lab normal (sec)
Se poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/glasgow-

alcoholic-hepatitis-score/. Interpretarea se face astfel:
Scor 1 2 3
Vrsta <50 50
Globule albe (109/l) <15 15
Ureea (mmol/l) <5 5
TP ratio sau INR <1.5 1.52.0 >2.0
Bilirubina (mol/l) <125 125250 >250
176
Valoarea scorului va varia ntre 5 i 12. O valoarea de minim 9 semni-
fic un prognostic sever pentru pacienii cu hepatit alcoolic i iden-
tific pacienii care ar putea beneficia pe termen scurt de pe urma
corticoterapiei.
Bibliografie
Forrest EH, Evans CD, Stewart S, et al. Analysis of factors predictive of

mortality in alcoholic hepatitis and derivation and validation of the
Glasgow alcoholic hepatitis score. Gut 2005;54(8):1174-9.
3.2.3. FUNCIA DISCRIMINANT MADDREY 'S
Sugereaz care sunt pacienii cu hepatit alcoolic care pot avea un

prognostic nefavorabil i ar putea beneficia de administrarea de ste-
roizi. Are rol prognostic evalund riscul de mortalitate la 30 de zile.
Parametrii care se utilizeaz sunt:
1. PT (sec)
2. PT de referin /control (sec)
Formula de calcul este: funcia discriminant=4,6 x (PT pacient-PT de

control) + bilirubina seric
Scorul poate fi accesat online la adresa:

http://www.mdcalc.com/maddreys-discriminant-function-for-
alcoholic-hepatitis/.
O valoare de peste 32 semnific un prognostic sever cu o mortalitate

la o lun variind ntre 35 i 45%.
177
Bibliografie
Maddrey WC, Boitnott JK, Bedine MS, et al. Corticosteroid therapy of

alcoholic hepatitis. Gastroenterology 1978;75 (2): 1939.
3.3. PANCREATIT
3.3.1. SCORUL BISAP
Scorul BISAP (Bedside Index for Severity score in Acute Pancreatitis)

este un scor de de severitate n pancreatita acut care este folosit
pentru identificarea precoce a pacienilor cu risc de mortalitate
intraspitaliceasc. Folosete mai puine variabile dect scorul Ranson.
Criterii:
1. Ureea seric >25 mg / dl (8,92 mmol/l) Da =1 Nu = 0
2. Alterarea strii mentale definit ca: dezorientare, letargie, som-
nolen, com sau stupoare Da =1 Nu = 0
3. 2 Criterii SRIS Da =1 Nu = 0
4. Vrsta> 60 Da =1 Nu = 0
5. Prezena pleureziei Da =1 Nu = 0
Scorul se obine prin adunarea punctelor. Interpretarea se face astfel:
Scor BISAP Mortalitate

0 00.1%
1 10.4%
2 21.6%
3 33.6%
4 47.4%
5 59.5%
178
Creterea scorului BISAP se coreleaz cu severitatea pancreatitei i cu
riscul de pancreatit necrotic. BISAP este efectuat n mod similar cu
scoruri mai extinse, precum Ranson i APACHE-II.
Bibliografie
1.Wu BU, Johannes RS, Sun X, et al The early prediction of mortality in

acute pancreatitis: a large population-based study. Gut.
2008;57(12):1698-703.
2.Papachristou GI, Muddana V, Yadav D, et al. Comparison of BISAP,
Ranson's, APACHE-II, and CTSI scores in predicting organ failure,
complications, and mortality in acute pancreatitis. Am J
Gastroenterol. 2010;105(2):435-41.
Gompertz M, Fernndez L, Lara I. [Bedside index for severity in acute
pancreatitis (BISAP) score as predictor of clinical outcome in acute
pancreatitis: retrospective review of 128 patients]. Rev Med Chil.
2012;140(8):977-83.
3.3.2. SCORUL RANSON
Estimeaz mortalitatea la pacienii cu pancreatit, pe baza datelor cli-

nice i de laborator iniiale i a celor de la 48 de ore. Prezena para-
metrului respectiv semnific un scor de 1 iar absena 0. Se poate cal-
cula online la adresa: http://www.mdcalc.com/ransons-criteria-for-
pancreatitis-mortality/.
La internare:
1. Globule albe> 16.000/mm3

2. Vrsta> 55 ani
3. Glucoza> 200 mg/dl (> 10 mmol/l)
179
4. TGO> 250 ui
5. LDH> 350 ui
Dup 48 de ore de la internare:
1. Scderea hematocritului cu >10%

2. Creterea ureei sanguine >5 mg/dl (>1,79 mmol/l)
3. Calciu <8 mg/dL (<2 mmol/l)
4. pO2 arterial <60 mmHg
5. Deficitul de baze (24 - HCO3)> 4 mg/dl
6. Nevoile de lichid > 6L
Scorul final se obine prin adunarea punctelor parametrilor de mai

sus. Interpretarea se face astfel:
Scor 3 = pancreatit probabil sever.
Scor <3 = este puin probabil o pancreatit sever
Rata de mortalitate funcie de scorul obinut se apreciaz astfel:
Scor 0 - 2: mortalitate2%
Scor 3 - 4: mortalitate 15%
Criteriile Ranson au fost dezvoltate n anii 1970 pentru a aprecia mor-

talitatea datorat pancreatitei; cu toate acestea, pot supraestima
mortalitatea deoarece au fost studiate i dezvoltate n urm cu 30-40
de ani. Scorul BISAP necesit mai puine variabile ale pacienilor i se
pare c este la fel de exact ca i criteriile Ranson pentru estimarea re-
zultatelor nefavorabile la pacienii cu pancreatit acut.
Bibliografie
Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognos-
tic signs and the role of operative management in acute pancreatitis.
Surg Gynecol Obstet. 1974;139(1):69-81.
180
3.4. TOXICITATEA ACETAMINOFENULUI
3.4.1. SUPRADOZAJUL DE ACETAMINOFEN
Supradozajul de acetaminofen poate duce la insuficien hepatic

acut. n acest caz trebuie administrat N-acetilcistein oral/intra-
venos pentru a neutraliza supradozajul de acetaminofen (i nomo-
grama pentru a determina nivelul toxic dup 4 ore). Se poate calcula
online la adresa: http://www.mdcalc.com/acetaminophen-overdose-
and-iv-nac-dosing/.
Aceast nomogram se aplic doar pentru situaiile acute i la ingestii

de acetaminofen de peste minim 4 ore.
Antidotul n intoxicaiile cu acetaminofen este acetilcisteina. Adminis-
trarea acesteia se face dup schemele de mai jos.
181
Pentru administrarea oral:
Doza de ncrcare este de 140 mg/kg, apoi nc 17 doze de cte
70mg/kg per-os la fiecare 4 ore. Dac pacientul prezint vrsturi n
decurs de 1 or de la doz, trebuie repetat.
Pentru administrarea intravenoas:
La pacieni cu greutatea > 40 kg:
Doza de ncrcare: 150 mg/kg n 200 ml de diluant administrat n
60 min
Doza 2: 50 mg/kg n 500 ml de diluant administrat n 4 ore
Doza 3: 100 mg/kg la 1000 ml de diluant administrat n 16 ore
La pacieni cu greutatea > 20 - 40 kg
Doza de ncrcare: 150 mg/kg n 100 ml de diluant administrat
timp de 60 min
Doza 2: 50 mg/kg n 250 ml de diluant administrat timp de 4 ore
Doza 3: 100 mg/kg la 500 ml de diluant administrat timp de 16 ore
La pacieni cu greutate <20 kg
Doza de ncrcare: 150 mg/kg la 3 ml de diluant/kg de greutate cor-
poral administrat timp de 60 min
Doz 2: 50 mg/kg n 7 ml de diluant/kg de greutate corporal admi-
nistrat timp de 4 ore
Doza 3: 100 mg/kg la 14 ml de diluant/kg de greutate corporal ad-
ministrat timp de 16 ore
Bibliografie
http://acetadote.com/dosecalc.php
http://acetadote.com/AcetadotePI_rDec08.pdf
182
3.4.2. CRITERIILE KING'S COLLEGE
Apreciaz necesitatea urgent de transplant hepatic n caz de insufici-

en hepatic acut dat de acetaminofen sau alte etiologii (non-
acetaminofen). Criteriile de diagnostic n insuficien hepatic acut
sunt:
1. Absena afectrii hepatice cronice

2. Hepatocitoliz acut (TGP/TGO)
3. Coagulopatie cu INR > 1.3
4. Evidena encefalopatiei
5. Durata afeciunii <28 zile
Criteriile care ar trebui s trimit imediat spre transplantul de ficat

dac toxicul este acetaminofenul sunt:
1. pH <7,30 sau acid lactic>3 mg/dl (0,33 mmol/l) dup resusci-
tare hidric complet la 12 ore, indiferent de gradul encefa-
lopatiei
Sau toate criteriile urmtoare:

2. INR> 6,5 (PTT> 100 sec)
3. Gradul 3 sau 4 de encefalopatie hepatic
4. Creatinina >300 mol/l
Dac etiologia toxicitii nu este acetaminofenul:
1. Timp de protrombin> 100 sec

Sau oricare 3 criterii dintre urmtoarele:
2. Vrsta sub 10 ani sau peste 40 ani

3. Timp de protrombi peste 50 sec.
4. Bilirubina >300 mol/l
183
5. Timpul de la apariia icterului la encefalopatie peste 2 zile
6. Hepatit non-A,non-B, halotan sau insuficien hepatic acut drog
indus
Gradele de encefalopatie hepatic sunt:
Gradul 1 - Somn inversat; uitare, confuzie uoar, agitaie, iritabilita-

te, tremor, apraxie
Grad 2 - Letargie, rspunsuri lente; dezorientare temporal sau spa-
ial, schimbare de personalitate subtil; asterixis, dizartrie, ataxie
gradul 3 - Somnolen ,dar pacientul poate fi trezit; dezorientare
spaial; Asterixis, reflexe hiperactive, semne Babinski, rigiditate mus-
cular
Grad 4 - Com (nu rspunde la stimuli verbali sau dureroi)
Bibliografie
Maclure P, Salman B. ATOTW 251 Management of Acute Liver

Failure in Critical Care 20/02/2012
3.5.1.SCORUL GLASGOW-BLATCHFORD (GBS)
Identific pacienii cu sngerare gastrointestinal superioar care sunt

"cu risc redus" fiind candidai pentru managementul n ambulator. Se
poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/glasgow-
blatchford-bleeding-score-gbs/. Utilizeaz parametrii urmtori:
1. Hemoglobina (g /dl) pentru brbai

a. 12.0 <13.0 1 puncte
b. 10.0 <12.0 3 puncte
c. <10.0 6 puncte
184
2. Hemoglobina (g /dl) pentru femei
a. 10.0 <12.0 1 punct
b. <10.0 6 puncte
3. Ureea (mmol / l)
a. 6.5 <8.0 2 puncte
b. 8.0 <10.0 3 pncte
c. 10.0 25.0 4 puncte
d. >25 6 puncte
4. Tensiunea arterial sistolic iniial (mmHg)
a. 100109 1 punct
b. 9099 2 puncte
c. <90 3 puncte
5. Sex (feminin sau masculin)
6. Frecvena cardiac 100 1 punct
7. Prezena melenei: 1 punct
8. Sincop recent: 2 puncte
9. Istoric de afeciune hepatic: 2 puncte
10. Istoric de insuficien cardiac: 2 puncte
Risc sczut semnific un scor 0. Orice scor mai mare dect 0 este con-
siderat risc ridicat i are nevoie de o intervenie medical de transfu-
zie, endoscopie sau intervenie chirurgical.
Bibliografie
1. A risk score to predict need for treatment for uppergastrointestinal

haemorrhage. Lancet 2000.
2. A risk score to predict need for treatment for uppergastrointestinal
haemorrhage. Am J Emerg Med 2007.
3. Outpatient management of patients with low-risk upper-
gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective
evaluation. The Lancet 2009.
185
3.6. APENDICITA ACUT
3.6.1. SCORUL ALVARADO
Indic probabilitatea de apendicit pe baza simptomelor, semnelor i

datelor de laborator. Poate fi calculat online la adresa:
http://www.mdcalc.com/alvarado-score-for-acute-appendicitis/.
Parametrii utilizai sunt:
Semne
1. Sensibilitate n cadranul inferior drept Da= 2 Nu = 0
2. Temperatur ridicat (37,3C sau 99,1F) Da = 1 Nu = 0
3. Sensibilitate la decompresia brusc Da = 1 Nu = 0
Simptome
1. Durere care migreaz n cadranul inferior drept Da = 1 Nu = 0
2. Anorexie Da = 1 Nu = 0
3. Grea sau vrsturi Da = 1 Nu = 0
Valori de laborator
1. Leucocitoz >10.000/mm3 Da = 2 Nu = 0
2. Formul leucocitar deviat la stnga Da = 1 Nu = 0
Un scor Alvarado de 0 indic o probabilitate foarte mic de apendici-

t. Studiile care au folosit scorul Alvarado n excluderea apendicitei
(<3-4), au obinut o sensibilitate de 96%. Cele care au folosit scorul
Alvarado pentru diagnosticul de apendicit (>6-7) au obinut o sensi-
bilitate ntre 58 i 88%. Studiul McKay 2007 recomand scanare CT
pentru Alvarado ntre 4-6 i consult chirurgical pentru Alvarado 7.
Pentru un scor Alvarado3, nu se recomand CT pentru diagnostica-
rea apendicitei, deoarece acest diagnostic este puin probabil.
186
Bibliografie
1. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute

appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5):557-64.
2. Douglas CD, Macpherson NE, Davidson PM, Gani JS. Randomised
controlled trial of ultrasonography in diagnosis of acute appendicitis,
incorporating the Alvarado score. BMJ. 2000 Oct 14;321(7266):919-
22.
3. McKay R, Shepherd J. The use of the clinical scoring system by Alva-
rado in the decision to perform computed tomography for acute
appendicitis in the ED. Am J Emerg Med. 2007 Jun;25(5):489-93.
4. Baidya N. et al. Evaluation Of Alvarado Score In Acute Appendicitis:
A Prospective Study. The Internet Journal of Surgery.
3.7. STEATOZA HEPATIC
3.7.1. SCORUL HAIR
Ficatul gras non-alcoolic sau NAFLD (NonAlcoholic Fatty Liver Disease)

are o inciden n cretere n paralel cu cea a incidenei obezitii pe
glob. Cuprinde un spectru larg de patologii care variaz de la steato-
hepatita non-alcoolic sau NASH (NonAlcoholic SteatoHepatitis) care
reprezint o form evolutiv mult mai grav, probabil un precursor de
ciroz hepatic) la forma simpl de ficat gras (form benign).
Scorul HAIR este util la prezicerea NASH la pacienii cu forme severe
de obezitate (IMC 35kg/m2). Acest scor se bazeaz pe 3 factori, a
cror prezen este punctat cu 1:
1. Hipertensiune arterial: 1 punct

2. TGP> 40 UI/L: 1 punct
3. Indicele de rezisten la insulin > 5,0: 1 punct
187
Scorul total se obine prin suma punctelor celor 3 factori. Prezena a
minim 2 factori ofer cea mai bun sensibilitate (80%) i specificitate
(89%) de diagnostic a NASH. Scorul HAIR poate fi util la selecia paci-
enilor care pot beneficia de biopsie hepatic i terapii auxiliare. Un
scor HAIR de 3 asigur practic prezena NASH.
Bibliografie
Dixon JB, Bhathal PS, O'Brien PE. Nonalcoholic fatty liver disease:
predictors of nonalcoholic steatohepatitis and liver fibrosis in the
severely obese. Gastroenterology. 2001;121:91100.
3.7.2. SCORUL BAAT
Prezena a maxim unui factor de mai jos exclude fibroza septal sau
ciroza hepatic:
1. IMC28 kg/m2: 1 punct

2. Vrsta 50 ani: 1 punct
3. TGP2xVN: 1 punct
4. Trigliceride 1.7 mmol/L(150 mg/dl): 1 punct
O valoare a scorului de 0 sau 1 are o valoare predictiv negativ de

100% pentru fibroza septal (sensibilitate 100% i specificitate 46%).
Bibliografie
Ratziu V, Giral P, Charlotte F, et al. Liver fibrosis in overweight

patients. Gastroenterology. 2000;118:11171123.
188
3.7.3. MODELUL NICE
Modelul NICE se bazeaz pe prezena sindromului metabolic (definit

conform criteriilor IDF), TGP i a nivelului de fragmente serice de
citokeratin K18 (serum caspase 3-generated cytokeratin-18
fragments sau CK18) puse n eviden la biopsie (histopatologic). Cri-
teriile IDH (International Diabetes Federation) care definesc sindro-
mul metabolic sunt: obezitate central (creterea circumferinei taliei
peste 80 cm la femei i peste 94 cm la brbai) i oricare 2 dintre cri-
teriile urmtoare:
1. Trigliceride1.7mmoll sau tratament pentru hiper-

trigliceridemie;
2. HDL-colesterol <1.29 mmoll la femei sau <1.03 mmoll la br-
bai;
3. Tensiunea arterial sistolic 130 mmHg sau diastolic 85
mmHg sau tratament pentru hipertensiune;
4. Glicemie a jeune 5.6 mmoll sau diagnostic anterior de diabet
zaharat tip 2.
Formula de calcul a acestui scor este:
-5.654 + 3.780E-02 * TGO (UI/l) + 2.215E-03 * nivele de fragmente CK18

(UI/ l) + 1.825 * (prezena sdr. metabolic = 1)
O valoare a scorului 5 permite diagnosticul cu acuratee de NAFLD la

pacienii cu obezitate morbid.
Mai exist un model care ncorporeaz prezena diabetului, TGP,

hipetrigliceridemia i apneea de somn. Este util la selecia pacienilor
cu obezitate pentru efectuarea biopsiei hepatice n vederea diagnos-
ticului de NASH. Acesta are o valoare predictiv negativ de 89,7% la
pacienii cu risc sczut i o valoare predictiv pozitiv de 75% la cei cu
risc foarte nalt.
189
Bibliografie
1.Anty R, Iannelli A, Patouraux S et al. A new composite model

including metabolic syndrome, alanine aminotransferase and
cytokeratin-18 for the diagnosis of non-alcoholic steatohepatitis in
morbidly obese patients. Aliment. Pharmacol. Ther 2010; 32(1112):
13151322.
2.Ulitsky A, Ananthakrishnan AN, Komorowski R et al. A noninvasive
clinical scoring model predicts risk of nonalcoholic steatohepatitis in
morbidly obese patients. Obes. Surg 2010; 20(6): 685691.
3.7.4. SCORUL FLI
Scorul FLI (Fatty Liver Index) este util la diagnosticul de NASH n popu-
laia general. Folosete ca parametri nivelul seric al trigliceridelor, al
gamaglutamiltranspeptidazei (GGT), indicele de mas corporal (IMC)
i circumferina taliei. Formula de calcul este urmtoarea:
FLI = (e 0.953*loge (trigliceride) + 0.139*IMC + 0.718*loge (GGT) +

0.053*circumferina taliei - 15.745) / (1 + e 0.953*loge (trigliceride) +
0.139*IMC + 0.718*loge (GGT) + 0.053*circumferina taliei - 15.745) *
100
Un scor FLI<30 poate fi folosit la excluderea cu o sensibiltate de 87% a
steatozei hepatice. O valoare a FLI 60 are o specificitate de 86%
pentru diagnosticul de steatoz hepatic.
Bibliografie
Bedogni G, Bellentani S, Miglioli L et al. The Fatty Liver Index: a simple

and accurate predictor of hepatic steatosis in the general population.
BMC Gastroenterology 2006, 6:33.
190
3.8. DIAREEA CRONIC
3.8.1.GAURA OSMOLAR/OSMOTIC N SCAUN
Determinarea gurii osmolare/osmotice n scaun este util n diareea

cronic pentru a stabili dac este de natur osmotic sau secretorie.
Utilizeaz parametrii de mai jos:
1. Sodiul din scaun (mmol/)

2. Potasiul din scaun (mmol/l)
3. Osmolaritate scaun (mmol/kg)
Formula de calcul este:
Gaura osmolar scaun = Osm scaun - (2 * (Na + K) )
Valoarea normal este ntre 50 i 100 mosm/kg. Valori situate sub 5

mosm/kg sunt specifice pentru diareea secretorie iar peste 100
mosm/kg celei osmotice. Se poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/stool-osmolar-osmotic-gap/
Cauzele de diaree osmotic (cu gaura osmolar/osmotic>100

mosm/kg) includ:
1. deficit de sruri biliare

2. insuficiena pancreatic
3. celiac/sprue tropical
4. boala Whipple
5. limfomul intestinal
6. medicamente
7. intoleran la lactoz
8. abuzul de laxative (n funcie de tipul de laxativ)
191
Cauzele de diaree secretorie (cu gaura osmotic/osmolar<50
mosm/kg) includ:
1. abuzul de laxative (n funcie de tipul de laxativ)

2. tumori hormonale, endocrine
3.9. HIPOALBUMINEMIE
La pacienii cu hipoalbuminemie trebuie efectuat o corecie a calciu-

lui. Folosete parametrii urmtori:
1. Calciu (mmol/L)
2. Albumin (g/L)
3. Albumina normal 40 (g/L)
Formula de calcul a coreciei calciului n hipoalbuminemie este:
Calciu corectat = 0,8 * (albumina normal - albumina pacientului) +

calciu seric
http://www.mdcalc.com/calcium-correction-for-hypoalbuminemia/
192
4. SCORURI DE RISC N OBSTETRIC-GINECOLOGIE
Mariana Floria, Alexandra Lunc
4.1. VRSTA GESTAIONAL
Estimat pe baza datei ultimei menstruaii
Calculeaz data probabil a naterii (vrsta sarcinii) pornind de la data

ultimei menstruaii. Datele care trebuie introduse sunt:
1. Data ultimei menstruaii

2. Vrsta gestaional curent (sptmni+zile)
3. Data probabil a naterii (DPN)

http://www.mdcalc.com/pregnancy-due-dates-calculator/#recs
Estimat pe baza datei probabile a naterii
Se introduce data curent i data probabil a naterii. Se calculeaz

online la adresa:
http://reference.medscape.com/calculator/gestational-age-est-
delivery-date
Estimat pe baza ultrasonografiei
Parametrii inclui n ecuaie sunt:
1. Data curent
2. Data ultimei menstruaii
3. Data examenului ecografic
4. Distana cap-fese
193
5. Diametrul bi-parietal
6. Circumferina capului

http://reference.medscape.com/calculator/pregnancy-gestation-lmp-
ultrasound
Acest calculator ofer mai multe opiuni pentru estimarea vrstei sar-
cinii i datei probabile a naterii. Data estimativ a naterii calculat
pe baza datei ultimei menstruaii se calculeaz prin nsumarea a 280
zile (40 sptmni) la prima zi a ultimei menstruaii. Vrsta gestaio-
nal estimat pe baza datei ultimei menstruaii ia n calcul prima zi a
ultimei menstruaii.
Vrsta gestaional estimat pe baza distanei cap-fese se calculeaz

astfel: Numr sptmni =5.2876 + (0.1584 * distana cap-fese) -
(0,0007 * distana cap-fese2).
Vrsta gestaional estimat pe baza diametrului bi-parietal folosete

formula:
Nr zile = 2 * diametrul biperietal + 44,2.
Vrsta gestaional estimat pe baza circumferinei capului folosete

formula: Numr sptmni =ETO (1.854 + (0.010451 * circumferina
capului) - (0.000029919 * circumferina capului2) + .000000043156 *
circumferina capului3).
Toate aceste vrste gestaionale se calculeaz la momentul efecturii
ecografiei. Datele ce se calculeaz pornind de la distana cap-fese
sunt adecvate pentru primul trimestru, n timp ce acelea care folosesc
diametrul biparietal i circumferina capului sunt cel mai bine aplicate
n al doilea trimestru.
194
Colegiul American de Obstetric i Ginecologie recomand c vrstele
stabilite pe baza datelor ecografice trebuie s fie preferate fa de ce-
le calculate pe seama ultimei menstruaii n cazul n care diferena
dintre data efecturii ecografiei i data ultimei menstruaii este:
1. Mai mult de 5 zile nainte de 9 - 0/7 sptmni de gestatie

2. Mai mult de 7 zile de la 9 0/7 sptmni la 15 - 6/7 spt-
mni
3. Mai mult de 10 zile de la 16 0/7 sptmni pn la 21 - 6/7
sptmni
4. Mai mult de 14 zile de la 22 0/7 sptmni la 27 - 6/7 spt-
mni
5. Mai mult de 21 de zile dup 28 - 0/7 sptmni.
Bibliografie
1. Mul T, Mongelli M, Gardosi J. A comparative analysis of second-

trimester ultrasound dating formulae in pregnancies conceived with
artificial reproductive techniques. Ultrasound Obstet Gynecol.
1996;8(6):397-402.
2. Westerway SC, Davison A, Cowell S. Ultrasonic fetal measurements:
new Australian standards for the new millennium. Aust N Z J Obstet
Gynaecol. 2000;40(3):297-302.
3. Altman DG, Chitty LS. New charts for ultrasound dating of
pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997;10(3):174-91.
195
4.2. SCORUL APGAR
n 1952 Dr. Victoria Apgar a conceput un sistem de notare, care

a devenit o metod rapid de determinare a statusului clinic al nou-
nscutului la 1 minut i necesitatea de intervenie pentru reluarea re-
spiraiei. Al doilea raport de evaluare a fost efectuat pe un numr mai
mare de pacieni n anul 1958. Acest scor a oferit o evaluare standar-
dizat a nou-nscutului dup natere. Scorul Apgar cuprinde 5 com-
ponente: frecvena cardiac, eficiena respiraiei, tonusul muscular,
reflexul de reactivitate, culoarea tegumentelor, fiecare component
fiind notat cu scorul 0, 1 sau 2. Scorul se calculeaz la 1,5, 10 i 15 mi-
nute dup natere. Scorul Apgar ofer o scurtare n determinarea sta-
tusului nou-nscutului precum i rspunsul la resuscitare. Se poate
calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/apgar-score/.
PARAMETRII SCOR
2 1 0
Culoarea roz Cianoza Tegumente
tegumentelor extremitilor palide/cianoz
generalizat
Frecvena cardiac >100 bti/min <100bti/min Absente
Eficacitatea Eficiente Gasping Absente
respiraiilor
Tonusul muscular Bun Micri uoare Flasc
Reactivitate Bun Slab, grimas Absent
Apgar 8-10: copilul respir singur, respiraia este normal, ritmul car-
diac este mai mare de 100 de bti/minut, tegumentul capt culoa-
rea roz imediat dup natere.
Apgar 5-7: copilul are o apnee primar (oprirea respiraiei), nu respir
spontan imediat dup natere, iar respiraia se reia doar dup mane-
196
vrele tactile efectuate de medici. Ritmul cardiac este mai mare de 100
bti/minut, dar culoarea tegumentelor rmne cianotic.
Apgar 3-4: copilul nu respir spontan, n ciuda stimulrii tactile, iar
ritmul cardiac este mai mic de 100 bti/min.
Apgar 0-2: nou-nscutul nu respir, nu are bti cardiace audibile, are
tonusul muscular sczut, culoare cianotic i nu reacioneaz reflex la
dezobstrucia cilor aeriene.
Peste 50% dintre prematurii cu vrsta gestational de 25-26 spt-
mni au scorul Apgar 0-3, fr s aib acidoz sever, i rspund foar-
te bine la resuscitare.
Persistena unui scor Apgar cu valoare sczut la 5-10-15 minute dup
natere, se coreleaz cu un viitor neurologic sumbru.
Bibliografie
1. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003402.htm
2. http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-
Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/The-Apgar-Score
3. http://www.mdcalc.com/apgar-score/
197
5. SCORURI DE RISC N HEMATOLOGIE
Florin Mitu, Alina tiuliuc
5.1. TROMBOCITOPENIA INDUS DE HEPARIN
5.1.1. SCORUL HEP
Scorul HEP estimeaz probabilitatea de trombocitopenie indus de

heparin (HIT Expert Probability (HEP) Score for Heparin-Induced
Thrombocytopenia). Este un instrument util n managementul pacien-
ilor cu trombocitopenie indus de heparin. Folosete ca parametru
urmtoarele elemente:
1. Tipul de debut al trombocitopeniei
2. Magnitudinea scderii trombocitelor
a. < 30% - 1 punct
b. ntre 30 i 50% + 1 punct
c. > 50% + 3 puncte
3. Numrul minim de trombocite
a. 20.000/mm3 - 2 puncte
b. >20.000/mm3 + 2 puncte
4. Necroz cutanat la locul injeciilor subcutanate de heparin + 3
puncte
5. Reacie acut sistemic la injectarea n bolus intravenos a hepari-
nei + 2 puncte
6. Prezena de sngerri, peteii au echimoze + 1 punct
7. Alte cauze de trombocitopenie:
a. Trombocitopenie cronic - 1 punct
b. Trombocitopenie cauzat de o medicaie nou non-
heparinic - 2 puncte
c. Infecie sever - 2 puncte
198
Coagulare intravascular diseminat sever (Fibrinogen
<100 mg/dL i D-dimer >5 g/mL) - 2 puncte
d. Dispozitiv intraarterial de tip balon de contrapulsaie,
dispozitiv de asistare ventricular sau membran de
oxigenare extracorporeal - 1 punct
e. Pontaj cardio-pulmonar n ultimele 96 de ore - 1 punct
Se poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/hit-expert-

probability-hep-score-heparin-induced-thrombocytopenia/. O valoare
cut-off a scorului HEP de 2 are o sensibilitate de 100% i o specificita-
te de 60% pentru diagnosticul de trombocitopenie indus de hepari-
n. O valoare a scorului de 5 i crete sensibilitatea i specificitatea la
86% i respectiv 88%.
Din nefericire nu a fost validat prospectiv pe studii largi. Scorul HEP i
4Ts au o sensibilitate de 100% dar HEP are o specificitate mai mare
(60% vs 44%). Se recomand ca cele 2 scoruri s fie utilizate mpreu-
n.
Bibliografie
1. Cuker A, Arepally G, Crowther MA, et al. The HIT Expert Probability

(HEP) Score: a novel pre-test probability model for heparin-induced
thrombocytopenia based on broad expert opinion. J Thromb Haemost
2010; 8: 264250.
2. Lee Joseph, Gomes MPV, Al Solaiman F, et al. External Validation Of
The HIT Expert Probability (HEP) Score, a Novel Pre-Test Probability
Model For Heparin-Induced Thrombocytopenia Based On Broad Ex-
pert Opinion. Blood 12/2013; 122(21):1699.
199
5.1.2. SCORUL 4T's
Stabilete probabilitatea de trombocitopenie indus de heparin pe

baza a 4 parametri cotai cu 0, 1 sau 2 puncte. Acetia sunt:
1. Trombocitopenia:
A. Scderea plachetelor > 50%, iar valoarea minim a tromboci-
telor 20.000/mm3 : + 2 puncte
B. Scderea plachetelor cu 30-50% sau minimul de plachete n-
tre 10 i 19.000/mm3: + 1 punct
C. Scderea trombocitelor <30% sau minimul de plachete
<100.000/mm3: 0 puncte
2. Momentul (Time) scderii trombocitelor:
A. Debut clar ntre 5-10 zile sau 1 zi (expunere la heparin n
ultimele 30 de zile): + 2 puncte
B. Posibil scderea ntre 5 i10 zile de toamna, dar nu este si-
gur; debutul dup 10 zile; sau 1 zi (expunere la heparin
cu 30-100 zile n urm): + 1 punct
C. Scderea numrului de trombocite <4 zile, fr expunere re-
cent: 0 puncte
3. Tromboza sau alte sechele:
A. Tromboz nou sau necroz a pielii; reacie acut sistemic
post heparin intravenos n bolus: + 2 puncte
B. Tromboz evolutiv sau recurent; leziune non-necrotizant
a pielii; tromboza suspectat (nu dovedit): +1 punct
C. Absena trombozelor: 0 puncte
4. Alte cauze pentru Trombocitopenie:
A. Aparent niciuna: + 2 puncte
B. Posibil: + 1 punct
C. Definit: 0 puncte
Se poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/4ts-score-

heparin-induced-thrombocytopenia/.
200
Standardul de aur pentru diagnosticul de trombocitopenie indus de
heparin este fie:
- Un test de eliberare a serotoninei plachetare (SRA) i un test
imunologic PF4/polianion-enzim (EIA), cu 50% eliberare de
serotonin i EIA pozitiv, sau
- Un test pozitiv de activare plachetar indus de heparin (HIPA)
la cel puin trei din patru donatori de trombocite.
Interpretarea scorului obinut se face astfel:
1. 3 puncte: probabilitate sczut de trombocitopenie indus
de heparin (5% n studiul iniial, <1% n meta-analiz))
2. 4-5 puncte: probabilitate intermediar (probabilitate de ~
14%)
3. 6-8 puncte: probabilitate mare (probabilitate de ~ 64%)
Un scor 4Ts cu probabilitate sczut are o putere predictiv negativ

de 99,8%, de aceea excluderea trombocitopeniei indus de heparin
nu necesit evaluri suplimentare. Dac probabilitatea este interme-
diar sau crescut atunci trebuie s fie luat n considerare schimba-
rea terapiei cu heparin pe un anticoagulant non-heparinic.
Scorul poate fi folosit ca o alternativ pn la efectuarea unui test ba-
zat pe anticorpi i drept criteriu de schimbare a terapiei cu heparin.
Bibliografie
1. Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A.

Evaluation of pretest clinical score (4 Ts) for the diagnosis of heparin-
induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost
2006; 4: 75965.
2. Vatanparast R, Lantz S, Ward K, Crilley PA, Styler M. Evaluation of a
pretest scoring system (4Ts) for the diagnosis of heparin-induced
thrombocytopenia in a university hospital setting. Postgrad Med.
2012;124(6):36-42.
201
5.2. ANEMIA
5.2.1. NUMRUL ABSOLUT DE RETICULOCITE SI INDEXUL

RETICULOCITAR
Evalueaz prezena unui rspuns adecvat la anemie, fiind util n mod

frecvent la pacienii cu boala Sickle. Se folosesc parametrii urmtori:
1. Procentul/numrul de reticulocite (%)
2. Hematocrit - Ht (%)
3. Hematocritul normal pentru vrsta/sex (%)
Numrul absolut de reticulocite = numrul sau % reticulocite x (Ht pa-

cient/Ht normal)
Indexul reticulocitar = Numrul absolut de reticulocite/Factor de ma-
turare
Factorul de maturare depinde de valoarea hematocritului:
1. Hct 35% este 1.0
2. Ht 25% <35% este 1.5
3. Ht 20% <25% este 2,0
4. Ht <20% este 2.5
Un index reticulocitar >2% semnific un rspuns adecvat iar <2% o

hipoproliferare.
Se poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/absolute-
reticulocyte-count-index/.
202
5.3. NEUTROPENIA
5.3.1. NUMRUL ABSOLUT DE NEUTROFILE

Numrul absolut de neutrofile se calculeaz n febra neutropenic la
pacienii aflai sub chimioterapie. Utilizeaz numrul de globule albe
(/mm3), procentul de polimorfonucleare i numrul de benzi.
Neutropenia semnific un numr de neutrofile <1500/mm3. Se clasi-
fic n funcie de gradul de severitate astfel:
1. Neutropenie uoar: 1000-1500/mm3

2. Neutropenie moderat: 500-999 /mm3
3. Neutropenie sever: < 500/mm3
Formula de calcul este urmtoarea:
Numrul absolut de neutrofile=10 * (Globule albe/1000) * (%

polimorfonucleare + % benzi)
Se poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/absolute-

neutrophil-count-anc/.
Pentru pacientul ce prezint neutropenie, se poate recomanda fie
schimbarea modului de via, fie una sau mai multe din terapiile ur-
mtoare: modificarea medicaiei administrate, factori de stimulare G-
CSFs, imunosupresoare, steroizi, antibiotice, antifungice,
spenectomie, transfuzii de snge (foarte rar).
Schimbare modului de viat poate include:

x evitarea cltoriilor
x utilizarea unei mti
x utilizarea unei mti de ctre persoanele care vin n contact cu
pacientul
x igien corespunztoare general i oral
x amnarea procedurilor stomatologice
x ngrijirea de urgen n caz de febr sau semne de infecie
n caz de neutropenie sever poate fi necesar izolarea.
203
5.4. OCUL HEMORAGIC
5.4.1. INDEXUL DE OC HEMORAGIC
Este un indicator senzitiv de oc hemoragic subclinic care se aplic la

pacienii cu traumatisme i hemoragie acut. Utilizeaz parametrii
urmtori:
1. Frecvena cardiac (bti/min)

2. Tensiunea arterial sistolic (mm Hg)
Index de oc=Frecvena cardiac /Tensiunea arterial sistolic
Se poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/shock-

index/. Dei are studii de validare, nu a fost studiat prospectiv pentru
a identifica care din aceti pacieni cu oc hemoragic subclinic au ne-
voie i de transfuzii masive.
ntr-un studiu retrospectiv pacienii cu un index de oc>0.9 au avut un
risc semnificativ mai mare de deces (15.9%) fa de cei cu un index
normal (6.3%). Acetia au avut i un risc de 1,6 ori mai mare pentru
transfuzii masive.
Bibliografie
1.M. Allgwer, C. Burri. The "shock-index". Dtsch med Wochenschr

1967; 92(43): 1947-1950. DOI: 10.1055/s-0028-1106070
2.Manuel Mutschler, Ulrike Nienaber, et. al. The Shock Index revisited
a fast guide to transfusion requirement? A retrospective analysis on
21,853 patients derived from the TraumaRegister DGU. Critical Care
2013, 17:R172 doi:10.1186/cc12851
3.Cannon CM, Braxton CC, Kling-Smith M, Mahnken JD, Carlton E,
Moncure M. Utility of the Shock Index in Predicting Mortality in
Traumatically Injured Patients. J Trauma. 2009;67(6):14261430.
204
4.Vandromme MJ, Griffin RL, Kerby JD, McGwin G Jr., Rue LW III,
Weinberg JA. Identifying Risk for Massive Transfusion in the Relatively
Normotensive Patient: Utility of the Prehospital Shock Index. J Trau-
ma. 2011;70(2):384390.
5.Heffner AC, Swords DS, Neale MN, Jones AE. Incidence and factors
associated with cardiac arrest complicating emergency airway mana-
gement. Resuscitation. 2013;84(11):15001504.
6.Berger T, Green J, Horeczko T, et al. Shock Index and Early
Recognition of Sepsis in the Emergency Department: Pilot Study.
WestJEM. 2013;14(2):168174.
7.ProCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, et al. A randomized trial
of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med.
2014;370(18):16831693.
5.4.2. SCORUL ABC
Scorul ABC determin necesitatea de transfuzie masiv la pacienii cu

traumatisme. Folosete 4 parametri, fiecare cotat cu 1 punct dac es-
te prezent. Acetia sunt:
1. Mecanism penetrant al traumatismului

2. Tensiunea arterial sistolic n Unitatea Primire Urgene 90
mm Hg
3. Frecvena cardiac 120/min n Unitatea Primire Urgene
4. Ecografie pozitiv pentru sngerare (n urgen).
Pentru un scor sub 2 este improbabil ca pacientul s aib nevoie de

transfuzie masiv (sensibilitate ntre 75% i 90% i specificitate ntre
67% i 88%). Se poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/abc-score-assessment-of-blood-
consumption-for-massive-transfusion/.
205
Bibliografie
1. Nunez TC, Voskresensky IV, Dossett LA, et al. Early prediction of

massive transfusion in trauma: simple as ABC (assessment of blood
consumption)? J Trauma. 2009;66(2):346-52.
2. Cotton BA, Dossett LA, Haut ER, et al. Multicenter validation of a
simplified score to predict massive transfusion in trauma. J Trauma.
2010;69 Suppl 1:S33-9.
5.4.3. SCORUL TASH
Scorul TASH (Trauma Associated Severe Hemorrhage) prezice necesi-

tatea unei transfuzii masive la pacienii cu traumatisme i hemoragie
sever pe baza unor parametri clinici i de laborator. Se calculeaz pe
baza unui punctaj acordat parametrilor urmtori:
1. Sexul: Brbat: +1 punct Femeie: 0 puncte

2. Hemoglobina:
1. < 7 g/dL: +8 puncte
2. < 9 g/dL: +6 puncte
3. < 10 g/dL: +4 puncte
4. < 11 g/dL: +3 puncte
5. < 12 g/dL: +2 puncte
6. 12 g/dL: 0 puncte
3. Excesul de baze:
1. < -10 mmol/L: +4 puncte
4. -2 mmol/L: 0 puncte
4. Tensiunea arterial sistolic:
1. < 100 mm Hg: +4 puncte
2. < 120 mm Hg: +1 puncte
3. 120 mm Hg: 0 puncte
206
5. Frecvena cardiac:
1. >120 bpm: +2 puncte
2. 120 bpm: 0 puncte
6. Prezena de lichid intra-abdominal Da +3 puncte
7. Fractur de pelvis clinic instabil Da +6 puncte
8. Fractur de femur deschis sau cu deplasare Da + 3 puncte
Scorul TASH are valori ntre 0 i 28 de puncte. Fiecrui scor obinut i

corespunde o anumit predictibilitate a necesitii de transfuzie masi-
v. O valoare a scorului TASH 16 puncte semnific o probabilitate de
>50% pentru transfuzii masive. Se poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/tash-score-trauma-associated-severe-
hemorrhage-for-massive-transfusion/.
Bibliografie
1. Ycel N, Lefering R, Maegele M, et al. Polytrauma Study Group of

the German Trauma Society. Trauma Associated Severe Hemorrhage
(TASH)-Score: probability of mass transfusion as surrogate for life
threatening hemorrhage after multiple trauma. J Trauma.
2006;60(6):1228-36.
2. Maegele M, Lefering R, Wafaisade A, et al. Trauma Registry of Deu-
tsche Gesellschaft fr Unfallchirurgie (TR-DGU). Revalidation and
update of the TASH-Score: a scoring system to predict the probability
for massive transfusion as a surrogate for life-threatening
haemorrhage after severe injury. Vox Sang. 2011;100(2):231-8.
207
6. SCORURI DE RISC N BOLILE INFECIOASE
Florin Mitu, Alina Pantaze
6.1. INFECII CUTANATE
6.1.1. SCORUL LRINEC
Diagnosticul precoce al fasciitei necrozante este foarte important

pentru efectuarea rapid a antibioterapiei i n ultim instan a
debridrii. Recunoaterea clinic a fasciitei necrozante este uneori
dificil. Scorul LRINEC este un instrument de screening pentru infecia
esuturilor moi necrozate. Folosete 6 parametri biologici pentru care
se atribuie punctaje de 0,1,2 sau 4.
1. Proteina C reactiv (mg/l)

a) < 150 0 puncte
b) 150 +4 puncte
2. Globule albe (per mm3)
a) < 15 0 puncte
b) 15-25 +1 puncte
c) 25 +2 puncte
3. Hemoglobin (g/dl)
a) 13.5 0 puncte
b) 11-13.5 +1 puncte
c) < 11 +2 puncte
4. Sodiu (mEq/l)
a) 135 0 puncte
b) < 135 +2 puncte
5. Creatinin
a) 1.6 (mg/dl) sau 141 mmol/l 0 puncte
b) <mg/dl sau141 mmol/l +2 puncte
6. Glucoz
a) 180 mg/dl sau10 mmol/l 0 puncte
b) 180 mg/dl sau10 mmol/l +1 punct
208
Scorul de calculeaz prin nsumarea punctelor. Se poate calcula online
la adresa: http://www.mdcalc.com/lrinec-score-for-necrotizing-soft-
tissue-infection/.
Scorul LRINEC cu o valoare de minim 6 identific pacienii cu infecii
ale esuturilor moi necrozate. Gradul de risc este cuantificat astfel:
1. Scor LRINEC 5 semnific risc sczut (risc<50% pentru fasciit
necrozant)
2. Scor LRINEC = 6-7 semnific risc moderat (risc de 50-75% pentru
fasciit necrozant)
3. Scor LRINEC 8 semnific risc nalt (risc > 75% pentru fasciit
necrozant).
Un scor LRINEC6 are o valoare predictiv pozitiv i negativ de 92%
i respectiv 96% pentru fasciita necrozant. Un scor sczut (<6) nu ex-
clude posibilitatea existenei acestor infecii (10% dintre pacienii cu
fasciit necrozant au acest scor<6) i nu poate fi astfel aplicat. Exist
studii de validare ale scorului LRINEC (neprospective), unele utile, al-
tele irelevante n stratificarea riscului de infecii ale esuturilor moi.
Bibliografie
Wong CH1, Khin LW, Heng KS, Tan KC, Low CO. The LRINEC
(Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for
distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections.
Crit Care Med. 2004;32(7):1535-41.
6.2. ENDOCARDITA INFECIOAS
6.2.1. CRITERIILE DUKE
Endocardita infecioas (EI) este un diagnostic care s-a pus de-a lungul
anilor folosind mai nti criteriile Durack, apoi Reyn iar n prezent se
recomand criteriile Duke.
209
Endocardita infecioas se clasific astfel:
1. n funcie de statusul valvular n momentul infectrii:
a. pe valve native
b. pe proteze valvulare: precoce i tardiv
2. n funcie de localizarea infeciei:
a. pe cord drept
b. pe cord stng
c. asociat cu dispozitive intracardiace
3. dup gradul de activitate al bolii:
a. activ
b. vindecat
4. dup recuren:
a. recdere
b. reinfecie
n funcie de prezena acestor criterii se descriu putem avea:
1. Caz definit de EI:
- 2 criterii majore sau
- 1 criteriu major +3 criterii minore sau 5 criterii minore
2. Caz posibil de EI:
- 1 criteriu major+1 criteriu minor sau
- 3 criterii minore
Criterii clinice majore
Hemoculturi pozitive pentru endocardit
1. Microorganisme tipice pentru EI de la 2 hemoculturi separate

2. Microorganisme specifice pentru EI din hemoculturi constant
pozitive
3. Cultura unic de snge pozitiv pentru Coxiella burnetii sau titru
de anticorpi IgG anti-faza I >1:800
210
Dovezi de implicare endocardic
1. Ecocardiografie pozitiv pentru EI

2. Abcese
3. Dehiscene pariale nou aprute ale protezelor valvulare
4. Regurgitri valvulare nou aprute
Dovezi microbiologice
Hemocultur pozitiv dar care nu ndeplinete un criteriu major dup

cum s-a menionat mai sus, sau dovezi serologice de infecie activ cu
organism care poate determina EI.
Criterii patologice
1. Microorganismele ntr-o vegetaie: demonstrate prin cultur

sau examinarea histologic a unei vegetaii, o vegetaie care a
embolizat, sau un specimen de abces intracardiac
2. Leziunea patologic: vegetaie sau abces intracardiac confirmat
prin examen histologic care arat endocardit activ
ATENIE !
Agravarea sau schimbarea murmurului pre-existent nu reprezint un
criteriu suficient pentru afirmarea diagnosticului de EI.
Criterii clinice minore
1. Boli cardiace predispozante sau utilizarea de droguri injectabile

2. Febra
3. Fenomene vasculare: embolii arteriale majore, infarcte pulmo-
nare septice, anevrisme micotice, hemoragie intracranian,
hemoragii conjunctivale i leziuni Janeway
211
4. Fenomene imunologice: glomerulonefrit, noduri Osler, pete
Roth i prezena factorului reumatoid
Acestea sunt tehnic Criteriile Duke "modificate" sau "revizuite", care

au fost actualizate n 2000 apoi 2009, pentru a elimina "ecocardiogra-
fia pozitiv (care nu ndeplinete un criteriu major)" drept criteriu mi-
nor, parial ca urmare a mbuntirii tehnicilor de ecocardiografie
(inclusiv ecografie transesofagian). Se pot gsi la adresa:
http://www.mdcalc.com/duke-criteria-for-infective-
endocarditis/#about-calc.
Diagnosticul de endocardit este respins dac:
1. Exist un diagnostic alternativ ferm care s explice dovada de

endocardit infecioas;
2. Rezoluia rapid a sindromului de endocardit infecioas dup
tratamentul cu antibiotice pentru 4 zile;
3. Absena dovezilor patologice de endocardit infectioas la chi-
rurgie sau autopsie, mpreun cu tratamentul antibiotic timp de
4 zile;
4. Nu se ndeplinesc criteriile pentru o posibil endocardit infec-
ioas.
Bibliografie
1. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infec-
tive endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings.
Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994;96(3):200-9.
2. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan T, Bashore T,
Corey GR. Proposed modifications to the Duke criteria for the
diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30(4):633-8.
3.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/30/19/2369.full.pdf
212
6.3. INFECII SISTEMICE
6.3.1.SINDROMUL DE RSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC, SEPSIS I

OC SEPTIC
Sindromul de rspuns inflamator sistemic sau SIRS (Sistemic Inflama-

tor Response Syndrome) poate fi iniiat att de cauze neinfecioase
(traumatisme, intoxicaii, reacii autoimune), ct i de infecii (viru-
suri, bacterii, protozoare, ciuperci, etc). Pierderea controlului local
sau exagerarea reaciei inflamatorii se identific clinic cu SIRS. Criterii-
le care definesc severitatea sepsisului i ocului septic sunt apreciate
prin prezena sau nu a acestora. Prezena a minim 2 criterii de mai jos
constituie definiia SIRS:
1.Temperatura > 38C (100.4F) sau <36 C (96,8F)

2.Frecvena cardiac > 90/min
3.Frecvena respiratorie > 20/min sau PaCO2 <32 mmHg
4.Leucocite > 12.000/mm3, <4000 / mm3, sau > 10% elemente
imature
Criteriile care definesc sepsisul sunt cele pentru SRIS la care se adau-
g sursa de infectie suspectat sau prezent. Criteriile de sepsis sever
definit prin disfuncii organice, hipotensiune arterial sau
hipoperfuzie sunt:
1. Acidoz lactic
2. TAS <90 mm Hg sau scderea TAS 40 mm Hg din valoarea
normal
ocul septic este definit ca un sepsis sever cu hipotensiunea arterial

refractar resuscitrii cu lichide i asociat cu disfuncie de organe sau
hipoperfuzie tisular.
Sindromul de disfuncie multipl de organe este definit de prezena
dovezilor a minim 2 insuficiene de organ.
213
Bibliografie
1.Wheeler AP, Bernard GR. Treating Patients with Severe Sepsis. N
Engl J Med 1999; 340(3):207-214.
2. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. ACCP/SCCM Consensus
Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and
guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The
ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of
Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. 1992. Chest. 2009;
136(5 Suppl): e28.
6.4. ANGINA DIFTERIC
6.4.1. SCORUL WESTLEY

Angina difteric este o infecie a tractului respirator superior ca-
re apare la sugari i la copiii mici. n majoritatea cazurilor este deter-
minat de virusurile paragripale, rar de alte virusuri precum virusul
respirator sinciial, virusul gripal A i B. Poate fi determinat i de sta-
filococul auriu. Scorul de crup Westley se bazeaz pe parametrii din
tabelul de mai jos.
Parametri Valoare( puncte)

Stridor inspirator Fr 0
Efort 1
Repaus 2
Retracie intercostal Uoar 1
Moderat 2
Sever 3
Dispnee Uoar 0
Moderat 1
Sever 2
Cianoz Fr 0
Efort 4
Repaus 5
Nivel de contien Normal 0
Dezorientat 5
214
Scorul este folosit mai frecvent pentru trialurile clinice i nu pentru
utilizarea clinic. Interpretare:
1. 2 angin uoar: tuse ltrtoare, rgueala, pot fi prezente;
fr stridor n repaus;
2. 35 angin moderat: uor stridor, puine alte simptome;
3. 6 11 angin sever: stridor evident, retracia peretelui tora-
cic;
4. 12 insuficien respiratorie
Aproximativ 85% dintre copii prezint angin uoar i aproximativ
1% angin sever.
Bibliografie
1.http://www.gpnotebook.co.uk/simplepage.cfm?ID=x201012162132
52198755
2. Klassen TP. Croup. A current perspective. Pediatr. Clin. North Am.
1999;46 (6): 116778.
6.5. FARINGITA STREPTOCOCIC
6.5.1. SCORUL CENTOR (modificat)
Estimeaz probabilitatea ca faringita s fie de origine streptococic i

sugereaz modalitatea de management. Folosete urmtorii parame-
tri clinici i biologici:
1. Grupa de vrst (nu este valabil <2 ani)

a) 3-14 ani: +1 punct
b) 15-44 ani: 0 puncte
c) 45 ani: -1 punct
2. Puroi sau mrirea amigdalelor: +1
3. Ganglioni limfatici cervicali anteriori mrii sau dureroi:
+1punct
215
4. Febr (T> 38 C, 100,4 F): +1punct
5. Absena tusei: +1punct
Un scor de 0 sau 1 face improbabil diagnosticul de faringit strepto-

cocic. Un scor de 3 sau 4 impune terapie cu antibiotice. Se poate cal-
cula online la adresa: http://www.mdcalc.com/modified-centor-
score-for-strep-pharyngitis/.
Bibliografie
McIsaac WJ1, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Empirical

validation of guidelines for the management of pharyngitis in children
and adults. JAMA. 2004;291(13):1587-95.
6.6. ARTRITA SEPTIC
6.6.1. CRITERIILE KOCHER
Criteriile Kocher fac distincia ntre artrita septic i sinovita acut la

un copil cu inflamaia oldului. Parametrii clinici i biologici care se
folosesc vor fi punctai cu 1 dac sunt prezeni:
1. Imposibilitatea de a suporta o greutate
2. Febr >38.5C
3. Viteza de sedimentare a hematiilor peste 40 mm/h
4. Globule albe peste 12.000/mm3
Astfel prezena:
1. 1 criteriu: probabilitate de 3% pentru artrit septic

4. 4 criteriu: probabilitate de 99.6% pentru artrit septic
216
n absena oricrui criteriu de mai sus (scor =0), copilul este la risc re-
dus de a avea artrit septic. Acesta nu necesit internare i va fi ur-
mrit doar clinic (atent). Dac sunt ntre 1 i 3 criterii vor fi necesare
alte investigaii pentru a pune diagnosticul pozitiv de artrit septic.
Criteriile Kocher identific un subset de pacieni (cu scor=4) care ne-
cesit consult ortopedic n urgen i ulterior alte investigaii.
http://www.mdcalc.com/kocher-criteria-septic-arthritis/.
Bibliografie
1. Kocher MS, Zurakowski D, Kasser JR. Differentiating between septic

arthritis and transient synovitis of the hip in children: an evidence-
based clinical prediction algorithm. J Bone Joint Surg Am. 1999
Dec;81(12):1662-70.
2. Singhal R, Perry DC, and Bruce CE. The Diagnostic Utility of Kocher's
Criteria in the Diagnosis of Septic Arthritis in Children: An External
Validation Study.J Bone Joint Surg Br 2012 vol. 94-B no. SUPP XXXV 6.
6.7. PNEUMONIA COMUNITAR
6.7.1. SCORUL PORT/PSI
Scorul PORT sau indexul de severitate al pneumoniei (PSI) re-

prezint un scor clinic predictiv, care are rolul de a calcula riscul de
morbiditate i mortalitate la pacienii cu pneumonie dobndit co-
munitar. Este prezentat la capitolul pneumologie.
217
7. SCORURI DE RISC N MEDICINA DE URGEN
Mariana Floria, Ciprian Rezu
7.1. DUREREA TORACIC
7.1.1. SCORUL EDACS i EDACS-ADP
Scorul EDACS (Emergency Department Assessment of Chest Pain

Score) identific pacienii cu risc sczut de evenimente cardiace ad-
verse majore, dup efectuarea unui minim de explorri suplimentare
i la care poate fi refuzat internarea la prezentarea n Departamentul
de Urgene. Scorul are o sensibilitate de peste 99%. Folosete ca pa-
rametri: vrsta (ani), sexul (feminin = 0 puncte, masculin = 6 puncte),
boal coronarian cunoscut sau minim 3 factori de risc cardiovascu-
lar (DA = +4 puncte), diaforez (DA = +3 puncte), iradiere ctre bra
sau umr (DA = +5 puncte), durerea apare sau se agravaz n inspir
(DA = -4 puncte), durerea este reprodus la palpare (DA = -6 puncte).
Factorii de risc cardiovascular sunt: istoric familial de boal coronaria-
n prematur, dislipidemie, diabet, hipertensiune arterial, fumtor
curent. Factorii de risc se aplic numai pacienilor ntre 18-50 ani. Se
poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/emergency-
department-assessment-chest-pain-score-edacs/.
Evenimentele cardiace majore (Major Adverse Cardiac Event sau MA-
CE) sunt definite prin:
1. Infarct miocardic cu/fr supradenivelare de segment ST
2. Necesit o procedur de revascularizare de urgen
3. Tatl decedat de cauze cardiovasculare
4. A prezentat o aritmie ventricular
5. Stopul cardiac
6. oc cardiogen
7. Bloc atrio-ventricular nalt.
218
Scorul EDACS-ADP (Emergency Department Assessment of Chest Pain
Score- Accelerated Diagnostic Protocol) include pe lng markerii din
scorul EDACS i electrocardiograma (care nu trebuie s arate noi sem-
ne de ischemie) i troponina iniial i la 2 ore (care trebuie s fie ne-
gativ). Ultimii 2 parametri se aplic la pacienii cu risc sczut. Are o
sensibilitate de 99-100% de identificare a pacienilor cu risc sczut.
Scorul se calculeaz prin nsumarea punctelor. O valoare sub 16 sem-
nific risc sczut (troponin negativ, att iniial ct i la 2 ore, i fr
modificri electrocardiografice). Aceti pacieni pot fi trimii la domici-
liu n siguran, doar dup ce se iau n considerare alte cauze de dure-
re toracic: aortic, esofagian, pulmonar, cardiac, precum i ab-
dominal, sau musculo-scheletic.
O valoare a scorului 16 nseamn modificri ischemice pe electro-
cardiogram i troponina negativ (iniial sau la 2 ore) i impune
efectuarea algoritmului de urmrire n spital a pacienilor. Pacienii
fr risc sczut se trateaz dup protocoalele de durere n piept obi-
nuite, lundu-se n considerare inclusiv administrarea de aspirin, ni-
troglicerin i efectuarea de electrocardiograme i biomarkeri n serie.
Scorul EDACS este mult mai bun n practic, se pare, comparativ cu
alte scoruri din Departamentul de Urgene precum HEART, Vancouver
Chest Pain Score, ADAPT, Marberg, and GRACE.
Bibliografie
1.Xavier Scheuermeyer F, Wong H, et al. Development and validation

of a prediction rule for early discharge of low-risk emergency
department patients with potential ischemic chest pain. CJEM.
2013;15(0):1-14.
2.Cullen L, Greenslade JH, Than M, et al. The new Vancouver Chest
Pain Rule using troponin as the only biomarker: an external validation
study. Am J Emerg Med. 2014;32(2):129-34.
219
7.1.2. SCORUL ADAPT
Evalueaz pacienii cu dureri toracice utiliznd un singur biomarker

(troponina). Utilizeaz o serie de parametri la care se rspunde cu
DA/NU. Pe lng troponina iniial i la 2 ore i absena modificrilor
ischemice pe electrocardiogram (definite ca subdenivelare de seg-
ment ST de minim 0,5 mm) sunt folosii parametrii din scorul TIMI:
vrsta de minim 65 de ani, minim 3 factori de risc cardiovascular (isto-
ric familial de boal coronarian, hipertensiune, hipercolesterolemie,
diabet zaharat sau fumtor curent), stenoze coronariene cunoscute
de minim 50%, folosirea aspirinei n ultimele 7 zile, angin sever (mi-
nim 2 episoade de angin n ultimele 24 de ore sau jen persistent),
modificri de segment ST de minim 0,5 mm. Se poate calcula online la
adresa: http://www.mdcalc.com/adapt-trial/.
Criterii
Troponina cTnI la 0 i 2 ore este normal DA/NU
Fr modificri ischemice noi pe electrocardiograma iniial DA/NU
Scor TIMI = 0 DA/NU
Scorul se calculeaz la pacienii 18 de ani, cu cel puin 5 minute de

simptome care ar putea corespunde unui sindrom coronarian acut.
Scorul ADAPT precum i EDACS-ADP evalueaz pacienii cu dureri to-
racice, identificnd pn la 20% din pacienii cu risc sczut; la restul
pacienilor se va efectua troponina la 0 i 2 ore, mpreun cu electro-
cardiograma i scorul TIMI.
Astfel pn la 20% dintre pacienii cu dureri toracice care ajung n De-
partamentul de Urgene pot fi exclui n condiii de siguran din ca-
tegoria pacienilor cu risc de infarct miocardic i sindrom coronarian
acut n maxim 2 ore de la sosire, reducnd durata ederii n mod dra-
matic, fr efecte adverse.
Pentru pacienii cu risc sczut se iau n considerare alte cauze de du-
rere toracic: aortic, esofagian, pulmonar, precum i abdominal
sau musculo-scheletic.
220
Pacienii fr risc sczut se trateaz dup protocoalele de durere n
piept obinuite, lundu-se n considerare inclusiv administrarea de
aspirin, nitroglicerin i efectuarea de electrocardiograme i
biomarkeri n serie.
Interpretarea scorului se face astfel:
Scor Nivel de risc

2 criterii ADAPT pozitive, i TIMI = 0 Risc sczut
2 criterii ADAPT pozitive, i TIMI 1 Risc intermediar
1 criterii ADAPT pozitive Risc nalt
Sensibilitatea scorului de a identifica pacienii cu risc sczut este de

99,7%.
Pacienii cu risc crescut au risc de evenimente cardiace majore (Major
Adverse Cardiac Event sau MACE). Acestea sunt definite la scorul
EDACS.
Bibliografie
1. Than M, et. al. 2-Hour Accelerated Diagnostic Protocol to Assess

Patients With Chest Pain Symptoms Using Contemporary Troponins as
the Only Biomarker : The ADAPT Trial. J Am Coll Cardiol.
2012;59(23):2091-8.
2. Cullen L, Mueller C, Parsonage WA, et al. Validation of high-
sensitivity troponin I in a 2-hour diagnostic strategy to assess 30-day
outcomes in emergency department patients with possible acute
coronary syndrome. J Am Coll Cardiol. 2013;62(14):1242-9.
221
7.1.3. REGULA VANCOUVER
Regula Vancouver identific pacienii cu dureri toracice care se adre-

seaz n urgen, care au un risc sczut de evenimente adverse i pen-
tru care nu se impune dozarea repetat a biomarkerilor i spitalizarea.
Ajut la stratificarea riscului acestor pacieni i se aplic pacienilor cu
vrsta ntre 25 i 49 de ani. Exclude 15% pn la 20% dintre pacienii
cu dureri toracice care ajung n Departamentul de Urgene doar dup
efectuarea istoricului medical, a examenului clinic i a electrocardio-
gramei precum i dozarea pentru o singur dat a unui biomarker
(troponina).
Evenimentele adverse au fost definite ca: tahicardie sau bradicardie
care necesit intervenie medical; insuficien respiratorie care ne-
cesit ventilaie asistat; embolie pulmonar; disecie sau anevrism
de aort; insuficien cardiac congestiv nou care necesit medica-
ie intravenoas; hipotensiune arterial care necesit ageni vaso-
activi sau balon de contrapulsaie aortic; masaj toracic; intervenie
coronarian percutanat sau by-pass aorto-coronarian.
Include o serie de ntrebri (la care se rspunde cu DA/NU) sistemati-
zate n 3 etape:
Pasul 1.
- Electrocardiogram iniial anormal (supradenivelare ST,
subdenivelare ST > 0.5mm, unde Q, hipertrofie de ventricul
stng, ritm cardiostimulat sau bloc de ram stng).
- Troponin pozitiv la 2 ore
- Antecedente de sindrom coronarian acut sau folosirea de nitrai
Pasul 2.
- Palparea reproduce durerea?
Pasul 3.
- Vrsta de minim 50 de ani?
- Durerea iradiaz la gt, umr sau braul stng?
222
Dac la pasul 1 rspunsul este NU la toate ntrebrile atunci se trece
la pasul 2, i apoi la pasul 3 dac vom avea ca rspuns NU la toate n-
trebrile de la pasul 2.
Sensibilitatea de identificare a acestor pacieni cu risc sczut prin re-
gula Vancouver este de 98%. Aceast regul a fost creat pe loturi de
pacieni din Canada, Australia i Noua Zeeland.
Pentru pacienii cu risc sczut se iau n considerare alte cauze de du-
rere toracic: aortic, esofagian, pulmonar, precum i abdominal
sau musculo-scheletic.
Pacienii fr risc sczut se trateaz dup protocoalele de durere n
piept obinuite, lundu-se n considerare inclusiv administrarea de
aspirin, nitroglicerin i efectuarea de electrocardiograme i
biomarkeri n serie.
http://www.mdcalc.com/vancouver-chest-pain-rule/#about-
equation.
Bibliografie
1. Xavier Scheuermeyer F, Wong H, et al. Development and validation

of a prediction rule for early discharge of low-risk emergency
department patients with potential ischemic chest pain. CJEM.
2013;15(0):1-14.
2. Cullen L, Greenslade JH, Than M, et al. The new Vancouver Chest
Pain Rule using troponin as the only biomarker: an external validation
study. Am J Emerg Med. 2014;32(2):129-34.
223
7.1.4. CRITERIILE SGARBOSSA
La pacienii cu bloc de ramur stng (BRS) sau ritm ventricular stimu-

lat diagnosticul electrocardiografic de infarct miocardic acut este difi-
cil. Cu toate acestea, electrocardiogramele seriate pot prezenta modi-
ficri dinamice de segment ST n timpul ischemie. Un BRS nou este
ntotdeauna patologic i poate fi un semn de infarct miocardic acut.
Cele 3 criterii utilizate pentru diagnosticul de infarct miocardic sunt:
1. Supradenivelare concordant a segmentului ST> 1mm n deri-

vaiile cu complex QRS pozitiv (scor = 5)
2. Subdenivelare ST concordant > 1 mm n V1-V3 (scor = 3)
3. Supradenivelare excesiv discordant ST>5 mm n derivaiile cu
complex QRS negativ (scor = 2).
Acest criteriu este sensibil, dar nu specific pentru ischemie n BRS. Se
asociaz cu un prognostic mai ru, atunci cnd este prezent n BRS n
timpul ischemiei.
Un scor total de minim 3 are o specificitate de 90% pentru diagnosti-
cul de infarct miocardic acut pe BRS.
n timpul stimulrii ventriculului drept ECG arat, de asemenea, un

BRS. Regulile de mai sus se aplic i pentru diagnosticul de infarct
miocardic n timpul stimulrii, chiar dac sunt mai puin specifice.
n studiul GUSTO-1 un singur criteriu ECG a avut o specificitate mare

cu semnificaie statistic pentru diagnosticul de infarct miocardic
acut:
1. Supradenivelare de ST segment excesiv, discordant, 5 mm n
derivaiile cu un complex QRS negativ.
Alte dou criterii, cu specificitate acceptabil au fost:
1. Supradenivelare ST concordant 1 mm n derivaiile cu QRS
pozitiv
2. Subdenivelare ST concordant 1 mm n derivaiile V1, V2, sau,
V3
224
Criteriile pozitive Sgarbossa pun diagnosticul de infarct miocardic acut
la un pacient cu BRS i troponin pozitiv:
1. Pacientul a prezentat dureri toracice si are enzimele de citoliz
miocardic crescute.
2. Electrocardiografic are un BRS tipic.
3. Exist o supradenivelare de ST de 1mm concordant n aVL (= 5
puncte).
Mai sunt i alte caracteristici electrocardiografice care sunt anormale
n contextul BRS (dar care nu sunt considerate criterii "pozitive"
Sgarbossa):
1. unde Q patologice n derivaia DI
2. subdenivelare ST concordant n derivaiile inferioare DIII i
aVF.
Aceast constelaie de anomalii sugereaz faptul c pacientul POATE
avea un infarct miocardic acut lateral ntins.
Bibliografie
1. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic

diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of
left bundle-branch block. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase
and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries)
Investigators. N Engl J Med 1996; 334(8) 481-7.
2. Sgarbossa EB, Pinski SL, Gates KB, and Wagner GS. Early
electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction in the
presence of ventricular paced rhythm. GUSTO-I investigators. Am J
Cardiol 1996; 77(5) 423-4.
7.1.5. SCORUL CRUSADE
Scorul CRUSADE stratific riscul de sngerare major la pacienii cu

infarct miocardic acut fr supradenivelare de segment ST (NSTEMI)
225
nainte de iniierea tratamentului antiagregant plachetar sau anticoa-
gulant. Este prezentat la capitolul de cardiologie.
7.1.6. SCORUL HEART
Scorul HEART este indicat la pacienii cu durere toracic acut din De-
partamentul de Urgene pentru stratificarea riscului de eveniment
cardiac major la 6 sptmni. Este prezentat la capitolul cardiologie.
7.1.7. SCORUL GRACE
Scorul GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) determin

riscul de mortalitate (la 6 luni de la externare) la pacienii care au su-
ferit un sindrom coronarian acut. Este prezentat la capitolul de cardio-
logie.
7.2.1. SCORUL NIHSS modificat
Scorul NIHSS reprezint o variant scurtat i validat a scorului

NIHSS, de predicie a accidentului vascular cerebral. Comparativ cu
acesta conine doar 11 parametri de evaluat. Scorul final se obine
prin adunarea punctelor corespunztoare. Se poate calcula online la
adresa: http://www.mdcalc.com/modified-nih-stroke-scale-score-
mnihss/#about-calc.
1B. ntrebai luna i vrsta
Ambele ntrebri cu rspuns corect: 0

1 rspuns corect la o ntrebare: +1
0 rspunsuri corecte la intrebri: +2
226
1C. "Clipit din ochi" i "strngerea minilor" (comenzi prin pantomi-
m dac exist obstacole n comunicare)
Efectueaz ambele sarcini: 0

Efectueaz 1 sarcin: +1
Efectueaz 0 sarcini: +2
2. Testarea micrilor extraoculare orizontale
Normal: 0
Paralizie parial a privirii: poate fi depit: +1
Paralizie parial a privirii: se corecteaz cu reflexul oculo-
cefalic: +1
3. Testarea cmpului vizual
Nicio modificare n cmpul vizual: +0

Hemianopsie parial: +1
Hemianopsi complet: +2
Hemianopsie bilateral: +3
5A. Testarea devierii motorii a braului stng
Devierea braului n mai puin de 10 sec: +1

Cderea braului n mai puin de 10 sec: +2
Niciun efort contra gravitaiei: +3
Nicio micare: +4
5B.Testarea devierii motorii a braului drept
Devierea braului n mai puin de 10 sec: +1

Cderea braului n mai puin de 10 sec: +2
Nicio micare: +4
6A. Testarea devierii motorii a piciorului stng
Devierea piciorului n mai puin de 10 sec: +1
227
Cderea piciorului n mai puin de 10 sec: +2
Nicio micare: +4
6B. Testarea devierii motorii a piciorului drept
Devierea piciorului n mai puin de 10 sec: +1

Cderea piciorului n mai puin de 10 sec: +2
Nicio micare: +4
8. Testarea sensibilitii
Normal/ Nicio pierdere senzorial: 0

Anormal/pierdere senzorial: +1
9. Testarea limbajului/afaziei (descrie scena; numete cuvintele; ci-

tete propoziiile)
Normal/fr afazie: 0
Afazie uoar: +1
Afazie sever: +2
Mut/Afazie global: +3
11. Testarea neateniei/lipsei de concentrare/neglijare
Normal: 0
Uoar: +1
Sever: +2
Bibliografie
1. Lyden PD, Lu M, Levine SR, Brott TG, Broderick J; NINDS rtPA Stroke
Study Group. A modified National Institutes of Health Stroke Scale for
228
use in stroke clinical trials: preliminary reliability and validity. Stroke.
2001;32(6):1310-7.
2. Meyer BC, Hemmen TM, Jackson CM, Lyden PD. Modified National
Institutes of Health Stroke Scale for use in stroke clinical trials: pro-
spective reliability and validity. Stroke. 2002;33(5):1261-6.
7.2.2. SCORUL ATRIA

Prezice riscul de sngerare la pacienii cu terapie profilactic a fibrila-
iei atriale de tip anticoagulant oral. Este prezentat la capitolul cardio-
logie.
7.2.3. SCORUL CHA2DS2-VASc i CHADS2

Prezic riscul de accident vascular cerebral (tromboembolic). Sunt pre-
zentate la capitolul cardiologie.
7.2.4. SCORUL HAS-BLED

Prezice riscul de sngerare la pacienii cu terapie profilactic a fibrila-
iei atriale de tip anticoagulant oral. Este prezentat la capitolul cardio-
logie.
7.2.5. SCORUL HEMORR2HAGES

Prezice riscul de sngerare la pacienii cu fibrilaie atrial i anticoagu-
lant oral. Este prezentat la capitolul cardiologie.
7.2.6. SCORUL HEP

Prezice riscul de trombocitopenie indus la heparin. Este prezentat
la capitolul hematologie.
229
7.3.1. SCORUL PESI/PESI modificat

Scorul PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) prezice riscul de
trombembolism pulmonar. Este prezentat la capitolul cardiologie.
7.3.2. SCORUL GENEVA revizuit

Scorul GENEVA revizuit prezice riscul de trombembolism pulmonar.
Este prezentat la capitolul cardiologie.
7.3.3. SCORUL RIETE

SCORUL RIETE determin riscul de hemoragii majore n timpul trata-
mentului anticoagulant din embolia pulmonar sau chiar i pentru
tromboza venoas profund. Este prezentat la capitolul cardiologie.
7.3.4. SCORUL WELLS

Scorul WELLS calculeaz probabilitatea de tromboembolism pulmo-
nar. Este prezentat la capitolul cardiologie.
7.4.1. SCORUL EHMRG
Scorul EHMRG (Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade) esti-

meaz riscul de deces la 7 zile pentru pacienii cu insuficien cardiac
cronic acutizat. Comparativ cu alte grile de risc care estimeaz riscul
la pacienii spitalizai, EHMRG evalueaz pacienii la prezentarea aces-
tora n Unitatea de Primiri Urgene. Astfel, se poate decide care paci-
eni merit internai i care pot fi tratai n ambulator. Este prezentat
la capitolul cardiologie.
230
7.5. SINCOPA
7.5.1. SCORUL EGSYS

Sincopa reprezint pierderea brusc i autolimitat a contienei i a
tonusului postural. Scorul EGSYS (The Evaluation of Guidelines in
Syncope Study) identific pacienii prezentai n Departamentul de
Urgene cu sincop a crei cauz poate fi de origine cardiac i care
necesit spitalizare. Este prezentat la capitolul cardiologie.
7.5.2. REGULA San FRANCISCO

Definete criteriile de risc nalt la pacienii cu sincop. Este prezentat
7.6. TRAUMATOLOGIE
7.6.1. SCORUL ISS
Scorul ISS (Injury Severity Score) standardizeaz severitatea consecin-

elor unui traumatism pe baza leziunilor de la nivelul a 6 sisteme. Se
poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/injury-
severity-score-iss/. Cele 6 sisteme evaluate sunt: cap-gt, faa, torace-
le, abdomenul, membrele inferioare (inclusiv pelvis) i superioare. Fi-
ecare sistem este punctat n funcie de severitatea leziunilor (scal
lezional) astfel:
1. Uoare: +1 punct
2. Moderate: +2 puncte
3. Serioase: +3 puncte
4. Severe: +4 puncte
5. Critice: +5 puncte
6. Incompatibile cu supravieuirea: +6 puncte
231
Cele mai mari 3 valori ale scalei lezionale sunt ridicate la ptrat i apoi
nsumate. Valoarea obinut reprezint scorul ISS, care va avea o va-
loare ntre 0 i 75. Dac un pacient are leziuni incompatibile cu supra-
vieuirea la nivelul unui sistem atunci scorul ISS este automat 75.
Bibliografie
Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score:
a method for describing patients with multiple injuries and evaluating
emergency care. J Trauma. 1974;14(3):187-96.
7.6.2. SCORUL SMS
Scorul SMS (Simplified Motor Score) ofer o evaluare simplificat a

pacienilor cu traumatism cerebral, comparativ cu scala de com
Glasgow (GCS). Este util n faza de pre-spital sau ngrijire intensiv.
Apreciaz rspunsul pacienilor la parametrii urmtori:
- Execut comanda + 2 puncte
- Localizeaz durerea + 1 punct
- Retrage segmentul de corp la durere sau mai puin 0 puncte
O valoare a scorului <2 semnific un risc crescut de leziune traumatic
a creierului i impune evaluare prompt prin CT cerebral.
Scorul a fost sugerat s fie utilizat n locul GCS pentru evaluarea paci-
enilor cu traumatism cerebral, deoarece are o valoare echivalent cu
acesta dar este mult mai simplu. Identific pacienii cu leziuni trau-
matice cerebrale semnificative, necesitatea unei intervenii neurochi-
rurgicale i/sau intubaie sau deces. Din nefericire variabilitatea inter-
observator este mare.
232
Scorul SMS are o sensibilitate de predicie a decesului de 86-88% iar
GCS de 90-91%. Se poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/simplified-motor-score-sms/#next-steps.
Bibliografie
1. Gill M, Windemuth R, Steele R, Green SM. A comparison of the

Glasgow Coma Scale score to simplified alternative scores for the
prediction of traumatic brain injury outcomes. Ann Emerg Med.
2005;45(1):37-42.
2. Haukoos JS, Gill MR, Rabon RE, Gravitz CS, Green SM. Validation of
the Simplified Motor Score for the prediction of brain injury outcomes
after trauma. Ann Emerg Med. 2007;50(1):18-24.
3. Thompson DO, Hurtado TR, Liao MM, et al. Validation of the
Simplified Motor Score in the out-of-hospital setting for the
prediction of outcomes after traumatic brain injury. Ann Emerg Med.
2011;58(5):417-25.
7.6.3. REGULA PITTSBURGH
Regula Pittsburgh evalueaz necesitatea radiografiei de genunchi n

caz de traumatism acut prin cdere sau cu arme albe, nu mai vechi de
1 sptmn. Nu se poate aplica n alte situaii. Pe lng mecanismul
de producere a traumatismului mai cuprinde: vrsta sub 12 ani sau
peste 50 de ani i imposibilitatea de a merge (de a efectua 4 pai,
chiar dac mersul este chioptat). La toate aceste ntrebri se rs-
punde cu DA/NU. Se pare c are o specificitate mai mare dect regula
Ottawa. Reduce necesitatea unei radiografii de genunchi cu pn la
78% din cazuri.
http://www.mdcalc.com/pittsburgh-knee-rules/.
233
Bibliografie
1. Seaberg DC and Jackson R. Clinical decision rule for knee

radiographs. American Journal of Emergency Medicine. 1994; 12(5):
541-3.
2. Seaberg DC, et al. Multicenter comparison of two clinical decision
rules for the use of radiography in acute, high-risk knee injuries.
Annals of Emergency Medicine. 1998; 32(1): 8-13.
3. Simon LV, et al. The Pittsburgh decision rule: triage nurse versus
physician utilization in the emergency department. Journal of
Emergency Medicine. 2006; 31(3): 247-50.
4. Cheung TC, et al. Diagnostic accuracy and reproducibility of the Ot-
tawa knee rule vs the Pittsburgh decision rule. 2013; 31: 641-5.
7.6.4. SCORUL RTS
Scorul de traum revizuit (RTS Revised Trauma Score) cuantific se-

veritatea leziunilor traumatice pe baza scalei de com Glasgow (punc-
te), tensiunii arteriale sistolice (mm Hg) i frecvena respiratorie
(/min).
Scala de com Tensiunea arte- Frecvena re- Valoarea nume-

Glasgow rial sistolic spiratorie ric atribuit
13-15 >89 10-29 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
RTS = (0.9368 *valoarea GCS) + (0.7326 * Tensiunea arterial sistolic)
+ (0.2908 * Frevena respiratorie).
234
Se poate calcula online la adresa :http://www.mdcalc.com/revised-
trauma-score/.
Bibliografie
1.Champion HR et al. A Revision of the Trauma Score. J Trauma

1989;29:623-629.
2.Champion HR et al. Trauma Score. Crit Care Med 1981;9:672-676.
7.6.5. CRITERIILE NEW ORLEANS
Criteriile New-Orleans se aplic doar la pacienii cu scor GCS=15 pen-

tru a selecta pacienii cu traumatism cerebral care nu au nevoie de
examinare computer-tomografic cerebral. Se va rspunde cu
DA/NU la parametrii urmtori: cefalee, greuri, vrsta peste 60 de ani,
intoxicaie cu alcool sau droguri, amnezie retrograd persistent (de-
ficit de memorie pe termen scurt), traum vizibil deasupra claviculei,
spasme.
Criteriile New Orleans au o sensibilitate de 100% n detecia pacieni-
lor cu leziuni intracerebrale care necesit intervenie neurochirurgica-
l. Permit renunarea la efectuarea unui CT cerebral la aproximativ
15-25% din pacienii cu traumatisme minore craniene care ajung n
Departamentul de Urgene.
Se pot calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/new-orleans-
charity-head-trauma-injury-rule/. La pacienii cu semne de hemoragie
intracranian, contuzii, fracturi de craniu, sau alte anomalii diagnosti-
cate prin imagistic cerebral se va evalua ntotdeauna scorul ABC
mai nti, apoi consult neurochirurgie. Ulterior se va lua n considera-
re administrarea de soluii saline hipertonice sau manitol dup con-
sultul neurochirurgical i se va interna n secia de terapie intensiv
neurochirurgie pentru monitorizare i ngrijiri ulterioare.
n absena oricrui criteriu se poate externa pacientul n siguran f-
r efectuarea unui CT cerebral.
235
Bibliografie
1. Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PM.
Indications for computed tomography in patients with minor head
injury. N Engl J Med. 2000 Jul 13;343(2):100-5.
2. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, et al. Comparison of the Canadian
CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor
head injury. JAMA. 2005;294(12):1511-8.
3. Smits M, Dippel DW, de Haan GG, et al. External validation of the
Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for CT scanning
in patients with minor head injury. JAMA. 2005;294(12):1519-25.
4. Papa L, Stiell IG, Clement CM, et al. Performance of the Canadian
CT Head Rule and the New Orleans Criteria for predicting any trauma-
tic intracranial injury on computed tomography in a United States
Level I trauma center. Acad Emerg Med. 2012 ;19(1):2-10.
5. Bouida W, Marghli S, Souissi S, et al. Prediction value of the Cana-
dian CT head rule and the New Orleans criteria for positive head CT
scan and acute neurosurgical procedures in minor head trauma: a
multicenter external validation study. Ann Emerg Med.
2013;61(5):521-7.
7.6.6. CRITERIILE NEXUS
Criteriile Nexus au fost create pentru a permite identificarea clinic a

pacienilor cu fractur a coloanei vertebrale cervicale, fr a fi nece-
sar vreo metod imagistic (radiografia coloanei cervicale). Sunt pre-
zentate la capitolul neurologie.
7.6.7. REGULA CANADIAN (CCR)
Criteriile CCR (Canadian C-spine Rule) identific pacienii cu trauma-

tisme vertebrale la care nu este necesar vreo metod imagistic.
Sunt prezentate la capitolul neurologie.
236
7.6.8. ALGORITM PECARN
Algoritmul PECARN (Pediatric Head Injury Prediction Rule) evalueaz

necesitatea explorrii computer-tomografice (CT) cerebral n caz de
traumatism cranian n populaia pediatric. Este prezentat la capitolul
neurologie.
7.6.9. SCORUL/SCALA GLASGOW (GCS)
Este prezentat la capitolul terapie intensiv.
7.6.10. INDEXUL DE OC HEMORAGIC
Este un indicator senzitiv de oc hemoragic subclinic care se aplic la

pacienii cu traumatisme i hemoragie acut. Este prezentat la capito-
lul de hematologie.
7.6.11. SCORUL ABC
Scorul ABC determin necesitatea de transfuzie masiv la pacienii cu

traumatisme. Este prezentat la capitolul de hematologie.
7.6.12. SCORUL TASH
Scorul TASH (Trauma Associated Severe Hemorrhage) prezice necesi-

tatea unei transfuzii masive la pacienii cu traumatisme i hemoragie
sever pe baza unor parametri clinici i de laborator. Este prezentat la
capitolul de hematologie.
7.6.13. CLASIFICAREA HUNT&HESS
Clasificarea Hunt&Hess cuantific severitatea hemoragiei

subarahnoidiene pentru a prezice mortalitatea. Este prezentat la ca-
pitolul neurologie.
237
7.6.14. SCOR ICH
Scorul ICH (IntraCerebral Hemorrage) estimeaz rata de mortalitate la

pacienii cu hemoragie subarahnoidian. Este prezentat la capitolul
neurologie.
7.7.1. SCORUL GLASGOW-BLATCHFORD (GBS)
Identific pacienii cu sngerare gastrointestinal superioar care sunt

"cu risc redus" fiind candidai pentru managementul n ambulator.
Este prezentat la capitolul gastroenterologie.
7.7.2. SCORUL ROCKALL
Scorul Rockall identific pacienii cu hemoragie digestiv superioar

cu prognostic sever. Folosete 5 parametri (clinici, de diagnostic i de
endoscopie digestiv superioar):
1. Vrsta:
1. < 60 = 0 puncte
2. 60-79 = 1 punct
3. > 80 ani = 2 puncte
2. oc hemoragic:
1. Fr = 0 puncte
2. Frecvena cardiac peste 100 bpm = 1 punct
3. Tensiunea arterial sistolic < 100 mmHg = 2 puncte
3. Comorbditi:
1. Fr = 0 puncte
2. Majore insuficien cardiac cronic, boal coronarian is-
chemic = 2 puncte
238
3. Insuficien renal, insuficien hepatic, cancer metastatic =
3 puncte
4. Diagnostic:
1. Sindrom Mallory-Weiss = 0 puncte
2. Oricare alt diagnostic = 1 punct
3. Malignitate gastro-intestinal = 2 puncte
5. Evidene de sngerare la endoscopia digestiv superioar:
1. Niciuna = 0 puncte
2. Snge, cheag aderent, vas cu sngerare activ = 2 puncte
Suma punctelor acordate fiecrui parametru constituie scorul final.

Un scor <3 semnific un prognostic bun iar unul >8, prognostic sever.
Poate fi calculat online la adresa: http://www.bsg.org.uk/rockall-
score-calculator.html
Bibliografie
Vreeburg EM et al.. Validation of the Rockall risk scoring system in

upper gastrointestinal bleeding. Gut 1999; 44 (3): 331-5
7.8 APENDICITA ACUT
7.8.1. SCORUL ALVARADO
Indic probabilitatea de apendicit acut pe baza simptomelor, sem-

nelor i datelor de laborator. Este prezentat la capitolul gastroentero-
logie.
7.9. PANCREATITA ACUT
7.9.1. SCORUL RANSON
Estimeaz mortalitatea la pacienii cu pancreatit acut, pe baza date-

lor clinice i de laborator iniiale i de la 48 de ore. Este prezentat la
capitolul gastroenterologie.
239
7.10. DROGURI/TOXICE
7.10.1. SCORUL ORT
Scorul ORT (Opioid Risk Tool) este un instrument de evaluare a riscu-

lui de comportament aberant datorit consumului de opioide (pre-
scris n durerea cronic). Este prezentat la capitolul de toxicologie.
7.10.2. SUPRADOZAJUL DE ACETAMINOFEN
Supradozajul de acetaminofen poate duce la insuficien hepatic

acut. Este prezentat la capitolul de gastroenterologie.
7.10.3. CRITERIILE KING'S COLLEGE
Apreciaz necesitatea urgent de transplant hepatic n caz de insufici-

en hepatic acut dat de acetaminofen sau alte etiologii (non-
acetaminofen). Sunt prezentate la capitolul gastroenterologie.
7.11. INFECII LOCALIZATE/SISTEMICE
7.11.1. SCORUL LRINEC
Scorul LRINEC este un instrument de screening pentru infecia esutu-

rilor moi necrozate. Diagnosticul precoce al fasciitei necrozante este
foarte important pentru efectuarea rapid a antibioterapiei i n ulti-
m instan a debridrii. Este prezentat la capitolul boli infecioase.
7.11.2. CRITERIILE DUKE
Criteriile Duke sunt utile la excluderea diagnosticului de endocardit

infecioas. Sunt prezentate la capitolul boli infecioase.
240
7.11.3. SINDROMUL DE RSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC, SEPSIS I
OC SEPTIC
Criteriile care definesc SRIS, sepsisul i ocul septic sunt prezentate la
capitolul de boli infecioase.
7.11.4. CRITERIILE KOCHER
Criteriile Kocher fac distincia ntre artrita septic i sinovita acut la

un copil cu inflamaia oldului. Sunt prezentate la capitolul boli infec-
ioase.
7.11.5. SCORUL SOFA
Scorul SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) este un descrip-

tor al evoluiei disfunciei de organ. Este prezentat la capitolul de te-
rapie intensiv.
7.11.6. CURB-65
Scorul CURB - 65 are rolul de determina tipul de administrare a tra-

tamentului, n regim de spital sau de ambulator al pacieniilor cu pne-
umonie. Este prezentat la capitolul pneumologie.
241
7.12. ARSURI
7.12.1. FORMULA PARKLAND
Permite calculul necesarului de lichide la pacienii cu arsuri, funcie de

suprafaa corporal afectat. Se poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/parkland-formula-for-burns/.
Este necesar cunoaterea greutii (kg) i a suprafeei corporale
afectat (estimat). Suprafaa corporal ars se estimeaz cu regula
lui 9:
Regula lui 9 la aduli: 9% pentru fiecare bra, 18% pentru fiecare pi-
cior, 9% pentru cap,18% pentru faa anterioar a trunchiului, 18%
pentru faa posterioar a trunchiului.
Regula lui 9 pentru copii: 9% pentru fiecare bra, 14% pentru fiecare
picior, 18% pentru cap, 18% pentru faa anterioar a trunchiului, 18%
pentru faa posterioar a trunchiului.
Necesarul de fluide se calculeaz astfel:
Necesarul de fluide = suprafaa corporal total ars (%) x Greutatea

(kg) x 4 ml
Se va administra 1/2 din necesarul de fluide calculat n primele 8 ore,
apoi restul n urmtoarele 16 ore.
Sunt prezentate la capitolul nefrologie.
7.14. DISELECTROLITEMII
Sunt prezentate la capitolul nefrologie.
242
7.15. ALTERAREA STRII GENERALE
7.15.1.SCORUL MEWS
Scorul MEWS (Modified Early Warning Score) apreciaz gradul de de-

teriorare clinic a unui pacient. Este un instrument de identificare a
pacienilor a cror stare clinic se deterioreaz. Odat cu identificarea
acestor pacieni se impune cutarea cauzelor care au dus la acest
fapt. Folosete parametrii urmtori:
1.Tensiunea arterial sistolic:

a. 70 mmHg: +3 puncte
b. 71-80 mmHg: +2 puncte
c. 81-100 mmHg: +2 puncte
d. 101-199 mmHg: 0 puncte
e. 200 mmHg: +2 puncte
2.Frecvena cardiac:
a. <40 bpm: +2 puncte
b. 41-50 bpm: +1puncte
c. 51-100 bpm: 0 puncte
d. 101-110 bpm: +1puncte
e. 111-129 bpm: +2 puncte
f. 130 bpm: +3 puncte
3.Frecvena respiraiei:
a. <9 bpm: +2 puncte
b. 9-14 bpm: 0 puncte
c. 15-20 bpm: +1 puncte
d. 21-29 bpm: +2 puncte
e. 30 bpm: +3 puncte
4.Temperatura:
a. <35C/95F: +2 puncte
b. 35-38.4C/95-101.1F: 0 puncte
c. 38.5C/101.3F: +2 puncte
243
5.Scor AVPU:
a. Alert: 0 puncte
b. Reacioneaz la stimuli Vocali: +1 punct
c. Reacioneaz la durere (P pain): +2 puncte
d. Nu rspunde (Unresponsive): +3 puncte
Un scor de minim 5 se asociaz cu o probabilitate foarte mare de ad-

mitere n terapie intensiv sau deces. Identificarea oricrui parametru
cu un punctaj de 3 impune o atenie deosebit la ngrijirea acelui pa-
cient.
http://www.mdcalc.com/modified-early-warning-score-mews-
clinical-deterioration/
Bibliografie
1. Morgan RJM, Williams F, Wright MM. An early warning scoring

system for detecting developing critical illness. Clin Intensive Care
1997; 8: 100.
2. Subbe CP, Kruger M, Rutherford P, Gemmel L.Validation of a
modified Early Warning Score in medical admissions. QJM. 2001
Oct;94(10):521-6.
3. Gardner-Thorpe J, Love N, Wrightson J et al. The Value of Modified
Early Warning Score (MEWS) in surgical in-patients: a prospective
observational study. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88(6):571575.
7.15.2. SCORUL NEWS
Scorul NEWS determin gradul de mbolnvire a unui pacient i nece-

sitatea de ngrijiri critice prompte. Poate fi utilizat la toi pacienii spi-
talizai pentru a identifica deteriorarea clinic precoce i necesitatea
unor ngrijiri de nivel mai nalt. Se impune ulterior ca echipa medical
s identifice cauza i soluia corespunztoare. Nu se recomand utili-
zarea lui sub 16 ani sau la femeile nsrcinate.
244
Criteriu Punctaj
Frecvena respiraiei (resp/min)
8 +3
9-11 +1
12-20 0
21-24 +2
25 +3
Saturaie oxigen (%)
91 +3
92-93 +2
94-95 +1
96 0
Oxigen suplimentar
Da +1
Nu 0
Temperatura n C (F)
35.0 (95) +3
35.1-36.0 (95.1-96.8) +1
36.1-38.0 (96.9-100.4) 0
38.1-39.0 (100.5-102.2) +1
39.1 (102.3) +2
Tensiunea arterial sistolic (mm Hg)
90 +3
91-100 +2
101-110 +1
111-219 0
220 +3
Frecvena cardiac (bti/min)
40 +3
41-50 +1
51-90 0
91-110 +1
111-130 +2
131 +3
AVPU
Alert 0
Voce, P (durere), sau U (unresponsive sau inert) +3
245
O valoare a scorului:
Joas (0-4): semnific aprecierea de ctre asistent dac este necesa-

r o supraveghere a parametrilor mai strns
Medie (5-6): semnific evaluarea urgent de ctre un medic clinician
sau echipa pentru acut a asistentelor pentru a aprecia dac este ne-
voie transferul ntr-o secie de terapie a pacientului
Mare (7): semnific transferul pacientului ctre o echip de ngrijiri
intensive.
Se poate calcula nline la adresa:

http://www.mdcalc.com/national-early-warning-score-news/
Bibliografie
1. Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS)

Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Re-
port of a working party. London: RCP, 2012.
2. Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, Schmidt PE, Featherstone
PI.The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discrimi-
nate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive
care unit admission, and death.Resuscitation. 2013 Apr;84(4):465-70.
3. Prytherch D, Smith GB, Schmidt PE, Featherstone PI. ViEWS
towards a national Early Warning Score for detecting adult inpatient
deterioration. Resuscitation 2010;81:9327.
246
8. SCORURI DE RISC N NEFROLOGIE
8.1. TULBURRI ELECTROLITICE
8.1.1. RATA DE CORECIE A SODIULUI N HIPONATREMIE
Calculeaz rata i volumul de soluie perfuzabil recomandat n co-

recia lent a hiponatremiei funcie de tipul acesteia (soluie salin 3%
(513 Na mmol/l), normal salin (154 Na mmol/l), Ringer Lactat (130
Na mmol/l) sau 1/2 normal Salin (77 Na mmol/l) Se folosesc parame-
trii urmtori: sexul (feminin, masculin), vrsta (ani), greutatea (kg),
valoarea sodiului seric (mmol/l). Se poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/sodium-correction-rate-in-hyponatremia/.
Schimbarea de sodiu seric = (sodiu din fluid sodiu seric)/(apa total

din corp + 1)
Apa total din corp= (greutatea n kg *% ap)
Se recomand corectarea hiponatremiei ntr-un ritm de maxim 12
mmol/l/zi (0,5 mmol/l/h) pentru a evita mielinoliza pontin central.
n cazul n care pacientul este serios simptomatic se poate face mai
repede corectarea cu ajutorul soluiei hipertonice (3%), soluie salin
cu o rat de 1-2 mmol/l/h.
Bibliografie
Adrogu HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med.

2000;342(21):1581-9.
247
8.1.2. DEFICITUL DE AP LIBER N HIPERNATREMIE
Permite calcularea deficitului de ap prin estimarea apei totale din

corp. Se folosesc parametrii urmtori: sexul (feminin, masculin), vr-
sta (ani), greutatea (kg), valoarea sodiului seric (mmol/l) i valoarea
dorit pentru sodiul seric.
Se calculeaz online la adresa:

http://www.mdcalc.com/free-water-deficit-in-hypernatremia/
8.1.3. DEFICITUL DE SODIU N HIPONATREMIE
Calculeaz cantitatea de sodiu lips din hiponatremie. Folosete pa-

rametrii urmtori: sexul (feminin, masculin), greutatea (kg), valoarea
sodiului seric (mmol/l) i valoarea dorit pentru sodiul seric.

http://www.mdcalc.com/sodium-deficit-in-hyponatremia/
Deficitul de sodiu = apa total din corp * greutatea normal n kg *

(valoarea dorit a sodiului valoarea actual a sodiului seric) (apa to-
tal din corp = 0.6 pentru brbai i 0.5 pentru femei)
Se poate utiliza i pentru selectarea soluiei potrivit i a volumului

necesar. Nu se va face o corecie rapid pentru a se evita mielinoliza
pontin central.
8.1.4. GAURA ANIONIC
Gaura anionic este diferena ntre cationi (ioni ncrcai pozitiv) i

anioni (ioni ncrcai negativ) msurai n ser, plasm sau urin. Prin
calculul gurii anionice se evalueaz statusul acidozei metabolice. Se
248
folosesc parametrii: valoarea sodiului seric (mmol/l), a clorului
(mmol/l) i a bicarbonatului (mmol/l) n formula:
Gaura anionic (mEq/l)= Na - (Cl + HCO3-)
Gaura Delta = Gaura anonic - 12 (gaura anionic normal)
Valoarea normal a gurii anionice este ntre 3 i 11 mEq/l, cu o me-

die de 6 mEq/l.
Acidoza metabolic cu gaur anionic este dat de: metanol, uremie,
izoniazid, acidoza lactic, eilenglicol, insuficien renal, salicilai.
Acidoza metabolic fr gaur anionic este dat de:
hiperalimentaie, acetazolamida, acidoza tubular renal, diaree, unt
uretero-pelvian, post-hipocapnie, spironolacton.
Acidoza respiratorie acut poate apare n: orice status de
hipoventilaie, depresia centrilor nervoi simpatici, obstrucia cilor
aeriene, pneumonie, edem pulmonar, hemo/pneumotorax, miopatie.
Alcaloza metabolic poate apare n: sdr. Conn, boala Cushings, sdr.
Bartter, vrsturi, exces de alcaline.
Alcaloz respiratorie poate apare n: hipoxie, anxietate, progesteron,
sepsis, salicilai.
Valoarea delta sugereaz:
1. <0,4: acidoz hipercloremic cu gaur anionic normal
2. <1: acidoz cu gaur anionic ridicat sau normal
3. 1 - 2: acidoz cu gaur anionic pur
Acidoza lactic: valoarea medie = 1.6
4. >2: acidoz metabolic cu gaur anionic ridicat i o alcaloz
concomitent sau acidoz respiratorie compensat preexistent
Bibliografie
Oh MS, Carroll HJ. "The anion gap". N. Engl. J. Med. 1977:297 (15):
8147
249
8.2.1. DEFICITUL DE BICARBONAT
Calculeaz deficitul de bicarbonat pornind de la greutatea pacientului

i bicarbonatul actual. Formula de calcul este:
Deficitul de bicarbonat = 0.4 * greutatea n kg * (24 nivelul de bicar-

bonat actual)
Se poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/bicarb-

deficit/.
8.2.2. ACIDOZA METABOLIC COMPENSAT
Acidoza metabolic compensat se evalueaz cu formula Winter.

Permite calculul pCO2 dorit ntr-o acidoz metabolic pur. Se poate
calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/winters-formula-
for-metabolic-acidosis-compensation/.
pCO2 dorit= 1.5 * HCO3- + 8 +/- 2
8.2.3. OSMOLARITATEA/OSMOLARITATEA SERIC
Calculeaz osmolaritatea seric ateptat care se compar cu

osmolaritatea msurat pentru a detecta compui nemsurai n ser.
Este prezentat la capitolul toxicologie.
250
8.3. BOALA RENAL CRONIC
8.3.1. FORMULA MDRD
Formula MDRD permite calculul ratei de filtrare glomerular. Este va-

labil doar pentru boala renal cronic (nu i pentru insuficiena rena-
l acut). Se pare c formula MDRD poate subestima rata de filtrare
glomerular la pacienii sntoi cu pn la 29%.
Folosete ca parametri de calcul: sexul (feminin/masculin), rasa nea-
gr (DA/NU), vrsta (ani), creatinina (mol/l). Se poate calcula online
la adresa: http://www.mdcalc.com/mdrd-gfr-equation/ sau
http://egfrcalc.renal.org/.
Rata de filtrare glomerular (RFG) = 175 x creatinina seric-1.154 *

vrsta-0.203 * 1.212 (dac rasa este neagr) * 0.742 (la femei)
Valoarea normal a RFG este aproximativ 100ml/min/1.73m2. Funcie

de valoarea obinut boala renala cronic se clasific n stadiile:
RFG>60 ml/min Boal renal cronic stadiu 1+2

RFG= 30-59 ml/min Boal renal cronic stadiu 3
RFG<30 ml/min Boal renal cronic stadiu 4+5
Bibliografie
Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. CKD-EPI (Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration). A new equation to estimate
glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009 May 5;150(9):604-
12. Erratum in: Ann Intern Med. 2011;155(6):408.
251
8.3.2. FORMULA COCKCROFT-GAULT
Calculeaz clearance-ul de creatinin care este util la evaluarea seve-

ritii bolii renale cronice. Folosete parametrii urmtori: sexul (femi-
nin/masculin), vrsta (ani), greutatea (kg), nlimea (cm), creatinina
seric (mol/l sau mg/dl).
Clearance creatinin (Cockcroft-Gault) = (140-vrsta) * (greutatea n

kg) * (0.85 la femei)/(72 * creatinina)
Se poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/creatinine-

clearance-cockcroft-gault-equation/.
Clearance-ul de creatinin poate supraestima rata de filtrare glomeru-

lar cu 10-20%. Formula Cockcroft-Gault poate da i erori (funcie de
greutatea pacientului). Se pot face ajustri ale acesteia pe baza greu-
tii corporale i indicelui de mas corporal, astfel:
1. La subponderali (IMC <18,5): se va utiliza greutatea corporal

actual
2. Greutate normal (IMC=18.5 -22.9): Se va utiliza greutatea cor-
poral actual
3. Supraponderali/obezi (IMC 23): Se va folosi greutatea ideal.
Bibliografie
1. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from

serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31-41.
2. Winter MA, Guhr KN, Berg GM. Impact of various body weights and
serum creatinine concentrations on the bias and accuracy of the
Cockcroft-Gault equation. Pharmacotherapy. 2012;32(7):604-12..
252
3. Brown DL, Masselink AJ, Lalla CD. Functional range of creatinine
clearance for renal drug dosing: a practical solution to the controversy
of which weight to use in the Cockcroft-Gault equation. Ann
Pharmacother. 2013;47(7-8):1039-44.
8.3.3. CORECIA FENITOINEI PENTRU ALBUMIN/INSUFICIEN

RENAL
Corecteaz nivelul seric de fenitoin pentru insuficiena renal i/sau

hipoalbuminemie. Este prezentat la capitolul neurologie.
8.4. INSUFICIENA RENAL ACUT
8.4.1. FRACIA DE EXCREIE A UREEI
Calculul fraciei de excreie a ureei (FEUrea) ajut la determinarea ca-

uzei de insuficien renal. Este similar cu fracia de excreie a sodiu-
lui dar poate fi utilizat la pacienii cu diuretice (care altereaz excre-
ia sodiului). Folosete parametrii urmtori: ureea (mmol/l), creatini-
na seric (mol/l), ureea urinar (mmol/l) i creatinina urinar
(mol/l). Formula de calcul este:
Fracia de excreie a Ureei (FEUrea) = (creatinina seric * uree urina-
r)/(uree seric x creatinina urinar)%
Se poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/fractional-

excretion-of-urea-feurea/.
8.4.2. FRACIA DE EXCREIE A SODIULUI
Calculul fraciei de excreie a sodiului (FENa) ajut la determinarea

tipului de insuficien renal: prerenal, renal i postrenal. Nu poa-
253
te fi utilizat la pacienii cu diuretice (care altereaz excreia sodiului).
Folosete parametrii urmtori: valoarea sodiului seric (mmol/l), crea-
tinina seric (mol/l), valoarea sodiului urinar (mmol/l) i creatinina
urinar (mol/l). Formula de calcul este:
Fracia de excreie a sodiului (FENa)= (creatinina seric * Na urinar

)/(Na seric x creatinina urinar)%
Se poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/fractional-

excretion-of-sodium-fena/.
Cauzele de insuficien renal funcie de tipul acesteia sunt:

- prerenal: prin reducerea perfuziei renale eficace: hipovolemia,
insuficien cardiac cu debit sczut, stenoza arterei renale,
sepsis, etc.
- renal: glomerulonefrite, medicaia antiinflamatorie, etc
- postrenal: obstructiv (hipertrofie benign de prostat, litiaza
vezicii urinare, obstrucie bilateral de ureter).
Funcie de valoarea FENa se stabilete tipul insuficienei renale astfel:
prerenal renal postrenal

FENa <1% >1% >4%
Na urinar (mmol/l) <20 >40 >40
254
9. SCORURI DE RISC N NEUROLOGIE
Mariana Floria, Alina tiuliuc
9.1. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL
9.1.1. SCORUL ATRIA
Determin riscul de sngerare de la pacienii aflai sub tratament cu

warfarin. Este prezentat la capitolul cardiologie.
9.1.2. SCORUL HAS-BLED
Determin riscul de sngerare de la pacienii aflai sub tratament cu

warfarin. Este prezentat la capitolul cardiologie.
9.1.3. SCORUL CHA2DS2-VASc i CHADS2
Determin riscul de accident vascular cerebral (tromboembolic) la pa-

cienii cu fibrilaie atrial.
9.1.4. SCORUL THRIVE
Scorul THRIVE (Totaled Health Risks in Vascular Events) estimeaz

prognosticul dup un accident vascular cerebral ischemic acut. Para-
metrii utilizai cu punctajul aferent sunt prezentai n tabelul de mai
jos. Poate fi calculat online la adresa:
http://www.mdcalc.com/thrive-score-for-stroke-outcome/.
255
Variabile Puncte
Scor NIH accident vascular cerebral
10 0
11-20 2
21 4
Vrst
59 0
60-79 1
80 2
Istoric de
Hipertensiune 1
Diabet zaharat 1
Fibrilaie atrial 1
Scorul THRIVE a fost validat extern la pacienii care au primit intrave-

nos tromboliz cu activator de plasminogen tisular (tPA), tratament
endovascular al accidentului vascular cerebral, sau niciun tratament
pentru accidentul vascular cerebral acut. Scorurile THRIVE de 9 au
fost mai puin frecvente n seturile de date chiar i centralizate, astfel
nct scorurile de 8 i 9 sunt estimri cumulative.
Bibliografie
1. Flint AC, Cullen SP, Faigeles BS, Rao VA. Predicting long-term
outcome after endovascular stroke treatment: the totaled health risks
in vascular events score. AJNR Am J Neuroradiol. 2010;31(7):1192-6.
2. Flint AC, Kamel H, Rao VA, Cullen SP, Faigeles BS, Smith WS.
Validation of the Totaled Heath Risks In Vascular Events (THRIVE)
score for outcome prediction in endovascular stroke treatment. Int J
Stroke. 2012 Aug 29. doi: 10.1111/j.1747-4949.2012.00872.x.
3. Kamel H, Patel N, Rao VA, Cullen SP, Faigeles BS, Smith WS, Flint
AC. The Totaled Health Risks in Vascular Events (THRIVE) Score
Predicts Ischemic Stroke Outcomes Independent of Thrombolytic
Therapy in the NINDS tPA Trial. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012. doi:pii:
S1052-3057(12)00311-4.
256
9.1.5. SCORUL NIH (NIHSS)
Scorul/scala NIH permite cuantificarea severitii accidentului vascu-

lar cerebral (stroke) prin calcularea sclii de stroke NIH. n cazul n
care pacientul prezint deficite neurologice anterioare cunoscute
(slbiciune anterior, hemi sau tetraplegie, orbire, etc), aceasta devine
deosebit de complicat. Trebuie s fie consultat site-ul Stroke Scale
NIH (NIHSS). Scorul NIHSS este o scal de evaluare cantitativ a con-
secinelor neurologice a unui accident vascular cerebral n 15 puncte
prin care se determin efectul accidentului vascular cerebral asupra
contiinei, limbajului, neglijenei, cmpului vizual, micrilor
extraoculare, motricitii, ataxiei, dizartriei, i sensibilitii. Versiunea
MDCalc a scorului NIH nu poate i nu ar trebui s nlocuiasc protoco-
lul oficial dintr-un accident vascular cerebral. Se poate calcula online
la adresa: http://www.mdcalc.com/nih-stroke-scale-score-nihss/. Se
noteaz abilitatea pacientului de a rspunde la ntrebri i de a execu-
ta aciunile respective. Necesit un bun antrenament, fiind necesar
mai puin de 10 minute pentru a-l efectua. Punctajul pentru fiecare
parametru variaz ntre 0 (definit ca normal) i 3-5 puncte.
1A. Nivelul constienei
Vigilent; perfect receptiv: 0

Se trezete la stimulare minor: +1
Necesit stimulare repetat pentru a se trezi: +2
Reacioneaz la durere: +2
Nu rspunde: +3
1B. ntrebai luna i vrsta
Ambele ntrebri cu rspuns corect: 0

1 rspuns corect la o ntrebare : +1
0 rspunsuri corecte la intrebri: +2
Dizartric/intubat/trauma/obstacol n limbaj: +1
Afazic: +2
257
1C. "Clipit din ochi" i "strngerea minilor" (comenzi prin pantomi-
m dac exist obstacole n comunicare)
Efectueaz ambele sarcini: 0

Efectueaz 1 sarcin: +1
Efectueaz 0 sarcini: +2
2: Testarea micrilor extraoculare orizontale
Normal: 0
Paralizie parial a privirii-poate fi depit: +1
Paralizie parial a privirii-se corecteaz cu reflexul oculo-
cefalic: +1
Paralizie forat a privirii-nu poate fi depit: +2
3: Testarea cmpului vizual
Nicio modificare n cmpul vizual: +0

Hemianopsie parial: +1
Hemianopsi complet: +2
Pacientul este orb bilateral: +3
Hemianopsie bilateral: +3
4: Test de paralizie facial (Utilizai grimas dac i-a pierdut

senzitivitatea)
Simetrie normal: 0
Paralizie minor (tergerea anului nazolabial , zmbet asime-
tric): +1
Paralizie partial (partea inferioar a feei): +2
Paralizie unilateral complet (partea superioar/inferioar a
feei): +3
Paralizie bilateral complet (partea superioar /inferioar a fe-
ei): +3
258
5A: Testarea devierii motorii a bratului stng
Nicio micare timp de 10 secunde: 0
Deviere, dar nu atinge patul : +1
Deviere, atinge patul: +2
Ceva efort contra gravitaiei: +2
Nicio micare: +4
Amputaie /fuziunea articulaiilor: 0
5B:Testarea devierii motorii a braului drept

Deviere, dar nu atinge patul: +1
Nicio micare: +4
Amputaie/fuziunea articulaiilor: 0
6A: Testarea devierii motorii a piciorului stng

Nicio micare: +4
6B: Testarea devierii motorii a piciorului drept

Nicio micare: +4
259
7. Testarea ataxiei membrelor (FNF/clci-genunchi)
Absena ataxiei: 0
Ataxie la 1 membru: 1
Ataxia la 2 membre: 2
Nu nelege: 0
Paralizat: 0
8. Testarea sensibilitii
Normal - Nicio pierdere senzorial: 0
Pierdere uor-moderat: mai puin precis, mai insensibil: +1
Pierdere uor-moderat: simte cnd este atins: +1
Pierdere complet: nu simte cand este atins: +2
Niciun rspuns i tetraplegic: +2
Com/Nu raspunde: +2
9. Testarea limbajului/afaziei (descrie scena; numete cuvintele; ci-

tete propoziiile)
Normal - fr afazie: 0
Afazie uor-moderat: unele schimbri evidente, fr limitare
semnificativ: +1
Afazie sever - Exprimare fragmentar, necesitate de interfe-
rene, nu poate identifica materialele: +2
Mut/Afazie global - Fr o exprimare eficace/nelegere din
partea auditoriului : +3
Com/nu rspunde: +3
10. Testarea dizartriei. Citete cuvintele:

Normal: 0
Dizartrie uor-moderat: articuleaz greu dar poate fi neles: 1
Dizartrie sever: greu de neles sau deloc pn la disfazie: 2
Mut/Anartrie: 2
Intubat /Nu poate fi testat: 0
260
11. Testarea neateniei/ lipsei de concentrare
Fr anomalii: 0
Neatenie vizual/tactil/auditiv /spaial: +1
Neatenie la stimularea simultan bilateral: +1
Neatenie profund (ex: nu recunoate mna proprie): +2
Neatenie la>1 modalitate: +2
Scorul NIHSS este:

- un instrument simplu i valid care poate fi utilizat de medici,
asistente i diveri terapeui;
- o scal validat pentru prezicerea dimensiunilor accidentului
vascular cerebral;
- un bun predictor al consecinelor pe termen scurt i lung a unui
accident vascular cerebral;
- un bun instrument de colectare a datelor pentru un plan de n-
grijiri a pacienilor, reprezentnd un limbaj comun pentru
schimburile de informaii dintre furnizorii de servicii de snta-
te.
Bibiografie
1. http://nihstrokescale.org/
2. http://www.mdcalc.com/wp-
con-
tent/themes/mdcalc2013/img/clinical/NIH_Stroke_Scale_Bookl
et.pdf
261
9.1.6. SCORUL ABCD2
Estimeaz riscul de accident vascular cerebral, dup un accident is-

chemic tranzitoriu (AIT). Poate fi calculat online la adresa
http://www.qxmd.com/calculate-online/neurology/abcd2-risk-of-
stroke-after-tia sau http://www.mdcalc.com/abcd2-score-for-
tia/#recs.
Se bazeaz pe parametrii urmtori i punctajele asociate:
1. Vrsta 60 +1
2. BP 140/90 mmHg +1
(Msurarea iniial a tensiunii arteriale: TAS140 mm Hg i
TAD> 90 mm Hg)
3. Caracteristici clinice ale AIT:
Slbiciune unilateral +2
Tulburarea vorbirii fr slbiciune +1
Alte simptome 0
4. Durata simptomelor:
10 minute 0
10-59 minute +1
60 de minute +2
5. Antecedente de diabet +1
Scorul ABCD2 a fost dezvoltat n populaia general dar se aplic la

pacienii care se adreseaz Departamentului de Primire Urgene pen-
tru a prezice riscul de accident vascular cerebral la 2 zile. Un scor 4
(risc minim moderat) semnific un risc considerabil de a dezvolta un
accident vascular cerebral n urmtoarele 2 zile dup un AIT.
262
Scor ABCD2 Risc la 2 Risc la 7 Risc la 90
zile (%) zile (%) zile (%)
Sczut (0-3) 1.0 1.2 3.1
Moderat (4-5) 4.1 5.9 9.8

nalt (6-7) 8.1 11.7 17.8
Bibliografie
1. Josephson SA, Sidney S, Pham TN, et al. Higher ABCD2 score

predicts patients most likely to have true transient ischemic attack.
Stroke. 2008;39(11):3096-8.
2. Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E, et al. A simple score (ABCD) to
identify individuals at high early risk of stroke after transient
ischaemic attack. Lancet. 2005;366(9479):29-36.
3. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al. Validation and
refinement of scores to predict very early stroke risk after transient
ischaemic attack. Lancet. 2007;369(9558):283-92.
9.1.7. BJH-SDS
ntre 37 i 78% dintre pacienii cu accident vascular cerebral sunt

afectai de tulburri de deglutiie, care se asociaz cu o morbi-
mortalitate crescut. Scorul BJH-SDS (Barnes Jewish Hospital Stroke
Dysphagia Screen) evalueaz abilitatea de a nghii fr a aspira la pa-
cienii cu accident vascular cerebral. Se bazeaz pe urmtoarele n-
trebri, la care se rsunde cu Da/Nu:
1. Scor Glasgow <13
2. Asimetrie facial sau prezena slbiciunii
3. Asimetria limbii sau prezena slbiciunii
4. Asimetria palatului lingual sau prezena slbiciunii
Dac la aceste ntrebri avem cel puin 3 rspunsuri de nu, atunci se

va practica testul urmtor: se va administra pacientului de 3 ori cte
263
aproximativ 30 ml de ap i se va urmri atent dac prezint tendina
la nec, tuse sau modificare a calitii vocii, imediat sau la 1 minut du-
p nghiire. Dac apare cel puin una dintre aceste manifestri paci-
entului i se va recomanda terapie la logoped.
Este un scor cu o sensibiltate de peste 90% (94-95%) pentru aspiraie
i disfagie. Se poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/barnes-jewish-hospital-stroke-dysphagia-
screen/
Poate fi aplicat de specialitii care nu sunt logopezi.
Bibliografie
1. Edmiaston J, Connor LT, Loehr L, Nassief A. Validation of a

dysphagia screening tool in acute stroke patients. Am J Crit Care. 2010
Jul;19(4):357-64.
2. Edmiaston J, Connor LT, Steger-May K, Ford AL. A simple bedside
stroke dysphagia screen, validated against videofluoroscopy, detects
dysphagia and aspiration with high sensitivity. J Stroke Cerebrovasc
Dis. 2014 Apr;23(4):712-6.
3. Edmiaston J. Dysphagia Screening: Bedside Application and
Mechanics of Screening Tools. January 31, 2012.
9.1.8. SCORUL DRAGON
Scorul DRAGON prezice rezultatele la 3 luni dup administrarea de

activator tisular de plasminogen la pacienii cu accident vascular ce-
rebral ischemic. Se bazeaz pe parametrii urmtori:
1. Artera cerebral hiperdens sau infarct cerebral recent pe CT:
a. Niciuna: 0 puncte
b. Una: 1 puncte
c. Ambele: 2 puncte
2. Scala Rankin modificat >1, pre-accident vascular cerebral:
+1
264
3. Vrsta:
a. <65: 0 puncte
b. 65-79: 1 punct
c. 80: 2 puncte
5. Glicemia iniial >144 mg/dl: 1 punct

6. Debutul terapiei >90 minute: 1 punct
7. Scala de stroke NIH iniial:
a. 0-4: 0 puncte
b. 5-9: 1punct
c. 10-15: 2 puncte
d. 16: 3puncte
Valoarea scorului se obine prin nsumarea punctelor, fiind minim 0 i

maxim 10. Prognosticul la 3 luni este foarte bun dac scorul este 0 i
sever dac acesta este 10. Acest scor a fost validat doar n studii re-
trospective. Se poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/dragon-score-post-tpa-stroke-outcome/
Scor DRAGON Rezultat Scor Scala Rankin modif

0-1 Bun 0-2
2 Bun 0-2
3 Bun 0-2
8 - 10 Bun 0-2
0-1 Sever 5-6
2 Sever 5-6
3 Sever 5-6
8 Sever 5-6
9 - 10 Sever 5-6
Bibliografie
1. Strbian D, Meretoja A, Ahlhelm FJ, Pitkniemi J, Lyrer P, Kaste M,

Engelter S, Tatlisumak T. Predicting outcome of IV thrombolysis-
265
treated ischemic stroke patients: the DRAGON score. Neurology. 2012
Feb 7;78(6):427-32.
2. Daniel Strbian, MD, PhD, David J. Seiffge, et. al. Validation of the
DRAGON Score in 12 Stroke Centers in Anterior and Posterior
Circulation. Stroke AHA. 2013.doi: 10.1161/STROKEAHA.113.002033.
9.1.9. SCALA RANKIN MODIFICAT

Scala Rankin modificat msoar gradul de disabilitate/dependen
dup un accident vascular cerebral. Exist i sub form de interviu
stadardizat i se poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/modified-rankin-scale-neurologic-disability/
Folosete 7 criterii punctate de la 0 la 6.
1. Nici un simptom, la toate: 0 puncte
2. Invaliditate nesemnificativ, n ciuda simptomelor; capabil s
efectueze toate sarcinile i activitile: + 1 punct
3. Handicap uor; imposibilitatea de a efectua toate activitile an-
terioare, dar capabil s efectueze treburile proprii, fr ajutor: +
2 puncte
4. Handicap moderat; care necesit ajutor, dar capabil s mearg
fr asisten: + 3 puncte
5. Handicap moderat sever; incapabil s mearg fr asisten i
imposibilitatea de a participa la propriile nevoi corporale fr
asisten: + 4 puncte
6. Handicap sever; intuit la pat, incapabil s se ngrijeasc i nece-
sit asisten medical permanent i atenie: + 5 puncte
7. Decedat: + 6 puncte
Bibliografie
1. van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, et al. Interobserver agre-
ement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke. 1988
May;19(5):604-7.
2. Banks JL, Marotta CA. Outcomes validity and reliability of the
modified Rankin scale: implications for stroke clinical trials: a
literature review and synthesis. Stroke. 2007 Mar;38(3):1091-6.
266
3. Wilson JT, Hareendran A, Grant M, et al. Improving the assessment
of outcomes in stroke: use of a structured interview to assign grades
on the modified Rankin Scale. Stroke. 2002 Sep;33(9):2243-6.
4. Wilson JT, Hareendran A, Hendry A, et al. Reliability of the modified
Rankin Scale across multiple raters: benefits of a structured interview.
Stroke. 2005 Apr;36(4):777-81.
5. Bruno A, Shah N, Lin C, et al. Improving modified Rankin Scale
assessment with a simplified questionnaire. Stroke. 2010
May;41(5):1048-50.
6. Farrell B, Godwin J, Richards S, Warlow C. The United Kingdom
transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: final results. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 1991 Dec;54(12):1044-54.
7. Quinn TJ, Dawson J, Walters MR, Lees KR. Reliability of the
modified Rankin Scale: a systematic review. Stroke. 2009
Oct;40(10):3393-5.
9.2. TRAUMATISME
9.2.1. CRITERIILE NEXUS
Criteriile Nexus au fost create pentru a permite identificarea clinic a

pacienilor cu fractur a coloanei vertebrale cervicale, fr a fi nece-
sar vreo metod imagistic (radiografia coloanei cervicale). Dac
niciunul dintre criteriile de mai jos nu este prezent atunci poate fi ex-
clus prezena unei fracturi de coloan cervical cu o sensibilitate de
99,6%:
1. Deficit neurologic focal prezent: DA/NU

2. Sensibilitate prezent pe linia median spinal: DA/NU
3. Prezena alterrii nivelului de contien: DA/NU
4. Prezena intoxicaiei: DA/NU
5. Prezena leziunilor asociate care distrag atenia: DA/NU
267
Se pot calcula online la adresa:
https://www.easycalculation.com/medical/nexus-c-spine.php sau
http://www.mdcalc.com/nexus-criteria-for-c-spine-imaging/#from-
the-creator/.
Aceste criterii identific 99% dintre leziunile coloanei vertebrale. Folo-

sirea acestor criterii a dus la scderea utilizrii metodelor imagistice
cu 12-36%. O formul memotehnic uoar pentru aceste criterii este
NSAID:
1. Neuro Deficit (Deficit neurologic)

2. Spinal Tenderness( Sensibilitate spinal)
3. Altered Mental Status/Level of Consciousness (Alterarea
strii mentale/nivelului de cunotiin)
4. Intoxication (Intoxicaie)
5. Distracting Injury (Leziuni asociate care distrag atenia)
Spre deosebire de regula canadian pentru coloana vertebral (CCR)

criteriile Nexus nu au limit de vrst, fiind aplicabile pacienilor cu
vrsta peste 1 an. Totui sensibilitatea acestor criterii poate s scad
la pacienii cu vrsta peste 65 de ani la 66-84%. n plus CCR se pare c
are o sensibilitate mai bun comparativ cu criteriile Nexus (99.4 vs
90.7%). Dac vom considera c aceste criterii nu sunt suficiente pen-
tru excluderea unei leziuni a coloanei cervicale atunci se recomand
aplicarea CCR.
Au fost elaborate i criterii Nexus de risc sczut de ctre Hoffman i
colab. Radiografia coloanei cervicale este indicat la pacienii cu
traumatisme cu excepia cazurilor n care ndeplinesc toate criteriile
urmtoare:
1. nu au nicio sensibilitate pe linia median posterioar 1

2. lipsa semnelor de intoxicatie (alcool, droguri sau alte toxice) 2
268
3. pacient cu nivel de constien normal 3
4. fr deficite neurologice focale 4
5. nu au leziuni dureroase asociate care s distrag atenia 5
1
Sensibilitatea pe linia median posterioar este prezent dac paci-
enii acuz durere la palparea linii mediene posterioare a gtului de la
creasta nucal pn la proeminena primei vertebre toracice sau dac
pacientul are dureri la palparea direct a oricrui proces spinal cervi-
cal.
2
Pacienii trebuiesc considerai ca avnd intoxicaie dac prezint ori-
care din urmtoarele: istoric recent de intoxicaie sau ingestie de sub-
stane ce pot determina intoxicaie, relatat de ctre pacient sau de
ctre un observator, sau semne de intoxicaie la examenul fizic pre-
cum miros de alcool, vorbire incoerent, ataxie, dismetrie sau alte
semne caracteristice afectrii cerebeloase sau schimbri de compor-
tament n legatur cu intoxicaiile. Pacienii pot, de asemenea, fi con-
siderai intoxicai daca testele din secreii sunt pozitive pentru alcool
sau droguri ce afecteaz nivelul de contien.
3
Un nivel de contien alterat poate include oricare dintre urmtoa-
rele: un scor pentru coma Glasgow de 14 sau mai puin; dezorientare
n legtur cu o persoan, temporal, spaial, sau n legtur cu
anumite evenimente; incapacitatea de a-i aminti trei obiecte la 5 mi-
nute, un rspuns ntarziat sau inadecvat la stimuli externi; alte desco-
periri la examenul clinic.
4
Deficit neurologic focal este orice modificare neurologic focal la
examinarea motorie sau senzitiv.
5
Nu exist o definire exact a leziunilor dureroase asociate care dis-
trag atenia. Aceast categorie include orice condiie patologic con-
siderat de ctre clinician ca fiind determinant de durere suficient
ct s distrag pacientul de la o a doua leziune localizat cervical.
Asemenea leziuni pot include, dar nu sunt limitate la fracturi ale oa-
selor lungi, traumatisme ale viscerelor ce necesit consult chirurgical,
269
laceraii ntinse, leziune de zdrobire, plgi deschise, arsuri pe suprafe-
e mari sau o alt leziune care s produc impoten functional acu-
t. Medicii pot, de asemenea, clasifica orice leziune ca una ce distrage
atenia dac se crede c aceasta are potenialul de a afecta capacita-
tea pacientului de a aprecia alte leziuni.
Bibliografie
Stiell IG, Clement CM, McKnight RD, et al. The Canadian C-Spine Rule
versus the NEXUS Low-Risk Criteria in Patients with Trauma. N Engl J
Med 2003;349:2510-8.
9.2.2. REGULA CANADIAN (CCR)
Criteriile CCR (Canadian C-spien Rule) identific pacienii cu trauma-

tisme vertebrale la care nu este necesar vreo metod imagistic. CCR
este nalt sensibil (ntre 90 i 100%, majoritatea studiilor raportnd-o
ntre 99 i 100%) pentru leziunile coloanei cervicale. Astfel, a sczut
necesitatea de imagistic cu aproximativ 40%.
Criterii de risc nalt care necesit efectuarea obligatorie a unei tehnici

imagistice:
1. Vrsta 65 de ani,
2. Parestezii ale extremitilor
3. Mecanism periculos (cdere de la 3 ft /5 scri, leziuni axiale,
accidente rutiere produse la viteze mari, rsturnare sau proiec-
ia nafara autovehiculului, accidente de bicicleta, accidente cu
vehicule recreaionale: Da/Nu
270
Criterii de risc sczut:
1. Capacitatea pacientului de a sta n picioare n camera de urgen-

e
2. Mobilizarea n orice moment dup accident
3. Debut tardiv de dureri de gt
4. Lipsa de sensibilitate la nivelul coloanei cervicale pe linia medi-
an
5. Simpla coliziune din spate n accidente: Da/Nu
Dac un pacient nu ntrunete niciun criteriu de risc nalt i nici de risc

sczut atunci este nevoie de efectuarea unei tehnici imagistice. Dac
nu ndeplinete niciun criteriu de risc nalt, are dureri de cervicale i
mcar unul de risc sczut atunci este recomandabil s se verifice dac
pacientul poate rota capul la 45 grade la stnga i la dreapta. Regula
canadian pentru coloana cervical se comport mai bine dect jude-
cata nestructurat a medicului. Este discutabil aplicarea acestor cri-
terii la pacienii sub consum/intoxicaie cu alcool i scor Glasgow de
15. O alt observaie adus acestor criterii este c nu ntotdeauna ra-
diografia de coloan cervical pune diagnosticul de leziune a coloanei
la pacienii cu traumatisme. Un algoritm de stabilire a necesitii de
radiografie funcie de aceste criterii de risc se gsete la adresa:
http://www.mdcalc.com/canadian-c-spine-rule/#about-equation.
Bibliografie
1. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, et al. The Canadian C-spine
rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA
2001;286(15):1841-8.
2. Bandiera, G., Stiell, I. G., Wells, G. A., et. al. The Canadian C-spine
rule performs better than unstructured physician judgment. Annals of
emergency medicine. 2003; 42(3), 395-402.
271
3. Coffey F., Hewitt S., et al. Validation of the Canadian c-spine rule in
the UK emergency department setting. Emergency Medicine Journal
2011; 28(10), 873-876.
9.2.3. ALGORITM PECARN
Algoritmul PECARN (Pediatric Head Injury Prediction Rule) evalueaz

necesitatea explorrii computer-tomografice (CT) cerebral n caz de
traumatism cranian n populaia pediatric. Se tie c acetia au un
risc mult mai mare dect adulii de a dezvolta o neoplazie secundar
expunerii la iradiere. Cu vrsta acest risc scade. Acest algortim permi-
te evitarea expunerii inutile la iradiere. Acest lucru este valabil numai
pentru copiii cu scor GCS de 14 sau mai mare.
Algoritmul PECARN pentru decizia de CT cerebral pentru copiii mai
mici de 2 ani (A) i pentru cei n vrst de 2 ani i peste (B), cu scoruri
GCS de 14-15, dup traumatism cranian poate fi gsit online la adre-
sa:
http://www.mdcalc.com/pecarn-pediatric-head-injury-trauma-
algorithm/#about-equation.
A fost validat avnd o sensibiltate de 100% pentru orice leziune cere-
bral traumatic important clinic sau orice leziune ce necesit inter-
venie neurochirurgical.
Acesta este cel mai mare studiu realizat vreodat asupra pacientilor
pediatrici cu traumatism cranian. A fost dezvoltat pentru a ajuta me-
dicii s identifice care copii au sau nu au nevoie de imagistic cerebra-
l dup un traumatism cranian.
Algoritmul PECARN are o sensibilitate mult mai bun comparativ cu
CHALICE i CATCH.
n sintez, algoritmul pentru copiii sub 2 ani nu recomand CT n ab-
sena unui GCS=14 sau alte semne de status mental alterat sau fractu-
r palpabil de craniu sau a unui hematom subdural traumatic occipi-
tal, parietal sau temporal, sau istoric de pierdere a contienei 5sec
sau mecanism sever al traumatismului sau comportament anormal al
pacientului. n schimb dac avem un GCS= 14 sau alte semne de sta-
tus mental alterat sau fractur palpabil de craniu se recomand
examen CT. Dac ns copilul are hematom subdural traumatic occipi-
272
tal, parietal sau temporal, sau istoric de pierdere a contienei5ses
sau mecanism sever al traumatismului sau comportament anormal al
pacientului, acesta va fi inut sub observaie sau va efectua CT pe ba-
za altor factori clinici (experiena medicului, multiple elemente gsite
vs izolate, nrutirea simptomelor sau semnelor dup examinarea n
camera de urgen, vrsta sub 3 luni, opiunea prinilor).
La copiii peste 2 ani prezena unui scor de com Glasgow de 14 sau
alte semne de status mental alterat sau fractur palpabil de craniu
impune CT cerebral. n absena acestor criterii dar prezena unui isto-
ric de pierdere a contienei, istoric de vrsturi, sau mecanism sever
al traumatismului sau dureri de cap severe copilul va fi inut sub ob-
servaie sau va efectua CT pe baza altor factori clinici precum multi-
ple elemente gsite vs izolate, experiena medicului, nrutirea
simptomelor sau semnelor dup examinarea n camera de urgen,
opiunea prinilor).
Bibliografie
1. Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, et al. Pediatric Emergency

Care Applied Research Network (PECARN). Identification of children
at very low risk of clinically-important brain injuries after head trau-
ma: a prospective cohort study. Lancet. 2009 Oct 3;374(9696):1160-
70.
2. Schonfeld D, Bressan S, Da Dalt L, Henien MN, Winnett JA, Nigrovic
LE. Pediatric Emergency Care Applied Research Network head injury
clinical prediction rules are reliable in practice. Arch Dis Child. 2014
May;99(5):427-31.
3. Easter JS, Bakes K, Dhaliwal J, Miller M, Caruso E, Haukoos JS.
Comparison of PECARN, CATCH, and CHALICE rules for children with
minor head injury: a prospective cohort study. Ann Emerg Med. 2014
Aug;64(2):145-52, 152.e1-5.
273
9.3. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN
9.3.1. CLASIFICAREA HUNT&HESS
Clasificarea Hunt&Hess cuantific severitatea hemoragiei

subarahnoidiene pentru a prezice mortalitatea. Se poate calcula onli-
ne la adresa: http://www.mdcalc.com/hunt-and-hess-classification-
of-subarachnoid-hemorrhage-sah/#recs
Se calculeaz pe baza semnelor/simptomelor de mai jos prin suma
punctajului aferent:
1. Uoar durere de cap, vigilent i orientat, rigiditate nucal

minim (dac este cazul): +1
2. Rigiditate nucal complet, dureri de cap moderat-severe, vi-
gilent i orientat, fr deficit neurologic (n afar de paralizia
CN): +2
3. Letargie sau confuzie, deficite neurologice focale uoare: +3
4. Stupor, deficite focale mai severe: +4
5. Comatos, semne care arat afectare neurologic sever (ex:
atitudine): +5
Clasificarea va da un indice de mortalitate care este asociat unui grad.

Mortalitatea este de minim gradul 1 i maxim gradul 5.
Bibliografie
1. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention

in the repair of intracranial aneurysms. Journal of Neurosurgery
1968;28(1):14-20.
2. Hunt WE, Meagher JN, Hess RM. Intracranial aneurysm. A nine-
year study. Ohio State Medical Journal 1966;62(11):1168-71.
274
9.3.2. SCOR ICH
Scorul ICH (IntraCerebral Hemorrage) estimeaz rata de mortalitate la

pacienii cu hemoragie subarahnoidian, utiliznd ca parametri scorul
de com Glasgow, vrsta i concluziile examenului computer-
tomografic cerebral. Se poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/intracerebral-hemorrhage-ich-
score/#about-calc/.
1. Scorul pentru com Glasgow:

scor 3-4: +2
scor 5-12: +1
scor 13-15: 0
2. Vrsta 80: +1
3. Volumul hemoragiei intracerebrale 30 ml: +1
4. Hemoragie intraventricular: +1
5. Origine infratentorial a hemoragiei: +1
Suma punctelor constituie valoarea scorului ICH. Rata de mortalitate

estimat va fi:
0 puncte: 0%
1 punct: 13%
2 puncte: 26%
3 puncte: 72%
4 puncte: 97%
5 puncte: 100%
6 puncte: 100%
Bibliografie
Hemphill JC 3rd, Bonovich DC, Besmertis L, et al. The ICH score: a sim-
ple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke.
2001;32(4):891-7.
275
9.4. RATA DE CORECIE A SODIULUI N HIPONATREMIE
Calculeaz tipul, rata i volumul de fluid recomandate pentru a corec-

ta hiponatremia lent (sau mai rapid dac exist sechestrare). Se poate
calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/sodium-correction-
rate-in-hyponatremia/. Folosete parametrii de mai jos:
1. Sex masculin/feminin
2. Vrsta (ani)
I. Copil
II. Adult
III. Vrstnic
3. Greutate (kg)
4. Sodiu (mmol/l)
5. Tipul de fluid
I. Soluie salin 3% (513 Na mmol/l)
II. Soluie salin normal (154 Na mmol/l)
III. Ringer lactat (130 Na mmol/l)
IV. Soluie salin 1/2 normal (77 Na mmol/l)
Rata de corecie a sodiului seric= (Sodiu lichid Sodiu seric)/(Apa tota-
l din corp+ 1), unde:
Apa total din corp= (Greutatea n kg *% Ap)
Vrsta Brbat Femeie
Copil 0,6 0,6
Adult 0,6 0,5
Vrstnic 0,5 0,45
Se recomand corectarea cu maxim 12 mmol/L/zi (0,5 mmol/l/h) pen-

tru a evita mielinoliza pontin (primul calcul) i corectarea mai rapid
numai cu ajutorul soluiei saline hipertonice (3%). Chiar dac pacien-
tul este simptomatic la o rat de 1-2 mmol/l/or (al doilea/al treilea
calcul), se va continua cu 1-2 mmol/l/or.
Bibliografie
Adrogu HJ, Madias NE. Hyponatremia. NEJM, 2000.
276
9.5. COMA
9.5.1. SCORUL/SCALA GLASGOW (GCS)
Este prezentat la capitolul 1.

RENAL

hipoalbuminemie. Folosete parametrii de mai jos
1. Fenitoina (pmol/l)
2. Albumin (g/l)
3. Clearance creatinin <20 ml/min Da/Nu
Fenitoina corectat = Nivelul de fenitoin msurat / ((ajusta-

re*albumin) + 0,1)
Ajustarea se va nota 0,2; la pacienii cu clearance-ul creatininei
<20ml/min, ajustarea va fi de 0,1.

http://www.mdcalc.com/phenytoin-dilantin-correction-for-albumin-
or-renal-failure/.
Bibliografie
Martin E, Tozer TN, Sheiner LB, Riegelman S. The clinical

pharmacokinetics of phenytoin. J Pharmacokinet Biopharm.
1977;5(6):579-96.
277
10. SCORURI DE RISC N PNEUMOLOGIE
Florin Mitu, Danisia Maria Ciuraru
10.1.1. SCORUL RIETE
10.1.2. Scorul WELL'S
10.1.3. SCORUL GENEVA
Scorul Geneva are rolul de a determina probabilitatea clinic de

tromboembolism pulmonar la pacienii care prezint manifestri cli-
nice i factori de risc. Scorul a fost revizuit i simplificat fa de varian-
ta original.
Scorul Geneva prezint 7 parametri cu variabilele lor clinice: vrsta,
antecedente de tromboz venoas profund (TVP) sau de embolie
pulmonar (EP), antecedente chirurgicale, frecvena cardiac, PaCO2
(presiunea parial a CO2 n sngele arterial), PaO2 (presiunea paria-
l a O2 n sngele arterial, modificri radiologice). Scorul obinut re-
prezint probabilitatea pacientului de a fi diagnosticat cu
tromboembolism pulmonar:
- < 5 puncte reprezint probabilitate sczut
- 5-8 puncte reprezint probabilitate moderat
- >8 puncte reprezint probabilitate mare.
278
Scorul Geneva revizuit (Revised Geneva Scoring System) prezint 8
parametri, nefiind necesar evaluarea gazelor sangvine. Performana
acestui scor este comparat cu cea a scorului Wells, dar totui studiile
ulterioare au demonstrat c scorul Weells prezint o acuratee cres-
cut n diagnosticul tromboembolismului pulmonar.
Scorul Geneva revizuit a dus la o stratificare a embolismului
pulmonar, cu o prevalen de 8% n grupul de risc cel mai sczut (scor
Geneva 0) - o prevalen prea mare pentru a fi neglijat.
Parametri Scorul
Vrsta 60-79 ani 1
80 ani 2
Antecedente de TVP sau EP 2
Antecedente chirurgicale<4 luni 3
Frecvena cardiac >100 b/min 1
PaCO2 < 35 mmHg 2
35- 39 mm Hg 1
PaO2 < 49 mmHg 4
49-59 mmHg 3
60-71 mmHg 2
72-82 mmHg 1
Modificri pe radiografia Atelectazie n banda 1
toracic Ascensionarea diafragmului 1
Scorul obinut indic gradul de probabilitate clinic de EP:
- 0-3 puncte indic o probabilitate clinic sczut (8%)

- 4-10 puncte indic o probabilitate clinic intermediar (28%)
- 11 puncte indic o probabilitate clinic mare (74%).
n 2008 (Archives of Internal Medicine) a fost emis ipoteza c para-
metrii scorului Geneva revizuit pot conduce la poteniale greeli de
279
calcul n stabilirea caracterului acut al emboliei pulmonare. Scorul
Geneva simplificat (Simplified Revised Geneva Score) are rolul de a
reduce procentajul erorilor care pot s apar atunci cnd scorul este
utilizat ntr-o situaie clinic.
Factori de risc
Vrsta > 65 ani 1
Antecedente chirurgicale (sub anestezie general) sau fractur (la 2
nivelul membrelor inferioare) <1 lun
Antecedente de neoplasm (neoplasm de organ sau de natur 2
hematologic activ sau n antecedente < 1 an)
Simptome
Durere la nivelul membrelor inferioare (unilateral) 3
Hemoptizie 2
Manifestare clinic
Frecvena cardiac <75 b/min 0
Frecvena cardiac 75-94 b/min 3
Frecvena cardiac 95 b/min 5
Durere la palparea profund a membrului inferior i edem unila- 4
teral
Pacienii care prezint un scor 2 este puin probabil s prezinte o

embolie pulmonar. Un scor Geneva simplificat 2, plus o valoare
normal a D-dimerilor, reprezint 3% din totalul pacienilor care vor fi
diagnosticai cu embolie pulmonar.
Probabilitate Scor
clinic
Sczut 0-3
Intermediar 4- 10
Crescut 11
280
Parametri Scorul
Vrsta > 65 ani 1
Antecedente de chirurgie sau de fractur <1 lun 1
Antecedente de neoplasm 1
Durere la nivelul membrelor inferioare, unilateral 1
Hemoptizie 1
Durere la palparea profund a membrului inferior i edem 1
unilateral
Frecvena cardiac 75-94 b/min 1
Frecvena cardiac >94 b/min 2
Bibliografie
1. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary

embolism in the emergency department: the revised Geneva score.
Ann Intern Med. 2006 7;144(3):165-71.
2. Ceriani E, Combescure C, Le Gal G, et al. Clinical prediction rules for
pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. J
Thromb Haemost. 2010;8(5):957-70.
3. Klok FA, Kruisman E, Spaan J, et al. Comparison of the revised Ge-
neva score with the Wells rule for assessing clinical probability of
pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2008;6(1):40-4.
4. Penaloza A, Verschuren F, Meyer G, et al. Comparison of the
unstructured clinician gestalt, the wells score, and the revised Geneva
score to estimate pretest probability for suspected pulmonary
embolism. Ann Emerg Med. 2013;62(2):117-124.e2.
281
10.1.4. SCORUL PESI
Indexul de severitate al EP (PESI - Pulmonary Embolism Severity In-

dex) estimeaz riscul de mortalitate la 30 de zile la pacienii cu embo-
lie pulmonar acut acut. PESI simplificat prezint aceai acuratee
pentru prognostic i utilitate clinic, dar o uurin mai mare de folo-
sire fa de PESI original.
Variabile Scor Scor

PESI PESI sim-
original plificat
Vrsta > 80 ani Vrsta 1
(ani)
Sex masculin + 10
Antecedente de cancer + 30 1
Antecedentde de insuficien cardiac + 10 1
Antecedente de boli pulmonare cronice + 10
FC 110 b/min + 20 1c
TAS < 100 mmHg + 30 1
FR 30 resp/min + 20
T < 36 C + 20
Alterarea statusul mental (dezorientare, + 60
letarigie, stupoare, com)
SpO2 < 90% + 20 1
a - Un scor total este obinut prin adunarea vrstei pacientului cu

punctele de la parametrii prezeni. Scorul corespunde unei clase de
risc. Pacienii sunt mparii n funcie de punctaj n 5 clase de risc:
65: clasa I - risc foarte sczut

66 85: clasa II - risc sczut
282
86 105: clasa III - risc intermediar
106 125: clasa IV - risc crescut
> 125: clasa V- risc foarte crescut
b Scorul total este obinut prin adunarea punctelor de la parametri
prezeni.
c Variabilele au fost sumate ntr-o singur categorie = boal cardio

pulmonar cronic.
n evaluarea i tratarea pacienilor simptomatici cu EP acut, informa-

iile despre prognostic ajut la luarea deciziei terapeutice (administra-
rea de tratament antitrombotic, internare ATI). Mai mult dect att,
evaluarea corect a prognosticului poate ajuta clinicianul la luarea
unei decizii legate de zilele de spitalizare ale pacientului sau de trata-
ment n ambulatorul de specialitate.
Bibliografie
1. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, et al. Derivation and validation of

a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care
Med. 2005 Oct 15;172(8):1041-6.
2.http://www.qxmd.com/calculate-online/respirology/pulmonary-
embolism-severity-index-pesi---esi
3.http://medicalcenter.osu.edu/healthcareprofessionals/evidence-based
practice/Documents/Guidelines/PulmonaryEmbolismSeverityIndex.pdf---
pesi
4. http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=775646&
resultClick=3
5. http://www.mdcalc.com/pulmonary-embolism-severity-index-pesi/
283
10.1.5. SCORUL PERC
Scorul PERC (the Pulmonary Embolism Rule out Criteria) are rolul de
a exclude diagnosticul clinic de embolie pulmonar fr a fi necesar
efectuarea de teste suplimentare pe viitor. Embolia pulmonar poate
fi exclus clinic dac nici unul din cei 8 parametri nu sunt prezeni la
un pacient cu probabilitate scazut de EP. (ex. Scorul Wells <3).
Parametri ( scorul PERC)

Vrsta < 50 ani
FC <100 bti/min
SpO2< 95% n aerul ambiant
Hemoptizie
Estrogeni exogeni
Antecedente chirugicale/traumatice cu necesitate de spitalizare cel
puin 4 sptmni
Antecedente de EP/TVP
Edeme unilaterale
Scorul PERC original a fost studiat de Kine (2004), excluznd pacien-

ii cu urmtoarele caracteristici:
- Pacieni care nu prezint dispneea ca cel mai important simp-

tom;
- Antecedente de cancer;
- Antecedente personale de trombofilie;
- Antecedente heredocolaterale de trombofilie;
- Tratament cu blocante care poate masca o tahicardie;
- Pacieni cu tahicardie tranzitorie;
- Pacieni cu amputaii;
- Pacieni cu obezitate morbid la care edemul nu poate fi con-
cret;
284
- Pacieni cu SpO2< 95% n aerul ambiant, msurat cu
pulsoximetru.
Atunci cnd probabilitatea pre-test a EP este de 1,8% s-a atins pragul
de echilibru ntre riscurile i beneficiile unor teste suplimentare de
decelare a diagnosticului clinic de EP.
Klime a calculat acest numr pe baza unei formule alctuite din riscu-
rile care pot s apar n urma efecturii unui angio-CT:
- Cancer prin expunere la radiaii;

- Anafilaxie sau edem pulmonar sever necesitnd intubare;
- Necesitatea unei hemodialize;
- Precum i riscul de deces n cazul omiterii diagnosticului de EP (
rata de mortalitate este cu 20% mai mic la pacienii diagnosti-
cai fa de cei nediagnosticai).
Pentru a folosi scorul PERC trebuie ales pacientul ideal, i s fie luat
n considerare eroarea de 1,8% care poate s apar. Potrivit lui
Carpenter (2008) probabilitatea erorii negative este de 0,17. Scorul
PERC poate fi aplicat la pacienii cu o probabilitate pretest de embolie
pulmonar de aproximativ 10% (valoarea scade la 7 % dac se folo-
sete o probabilitate a erorii de 0,25). Atunci cnd sunt folosite criteri-
ile Wells de diagnostic a EP, riscul sczut (scor 0-1) reprezint 1,3% iar
riscul moderat (scor 2-6) o probabilitate de 16,2%. Scorul PERC poate
fi aplicat n condiii de siguran la pacienii cu risc sczut, dar nu i la
pacienii cu risc moderat n cazul utilizrii scorului Wells pentru dia-
gnosticarea EP.
Bibliografie
1.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21091866
2.http://lifeinthefastlane.com/pulmonary-puzzle-016/
3.http://www.mdcalc.com/perc-rule-for-pulmonary-embolism/
4. Kline JA, et al. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic
testing in emergency department patients with suspected pulmonary
embolism. J Thromb Haemost 2004; 2: 124755.
285
5. Kline JA, et al. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary
embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost 2008; 6: 77280.
10.2. ASTMUL BRONIC
10.2.1. MSURAREA PEF
Peak-flowmetria reprezint o metod de a msura funcia respira-

torie a plmnilor i de apreciere a evoluiei dup tratamentul bron-
hodilatator, o component important n terapia astmului bronic.
Peak Expiratory Flow sau PEF este definit ca fiind fluxul maxim de
vrf sau viteza maxim a unui expir. Parametrii folosii sunt: sexul
(masculin, feminin), vrsta i nalimea. Valoarea ideal se calculeaz
dup urmtoarele ecuaii:
- copii: (nlime (cm) -100)*5 + 100
- brbat: [(nlime* 5,48)+ 1,58] [(* 0,041) * 60]
- femeie: [(nlimea * 3,72) +2,24] - [(vrsta* 0,03) *60]
n cazul n care astmul este bine controlat, PEF este la valoarea ma-
xim, i nu variaz de la o zi la alta; dac apar modificri importante
nseamn c astmul bronic este necontrolat. Valorile de predicie
sunt necesare atunci cnd nu avem o alt valoare a PEF-ului (de la o
msuratoare anterioar), pentru a avea cu ce compara. (ex. criza de
AB).
La brbai dac valoarea citit este mai mic cu pn la 100 l/min
dect cea asteptat, semnific o valoare normal. Pentru femei nu-
mrul echivalent este de 85 l/min.
Bibliografie
1.http://www.mdcalc.com/estimatedexpected-peak-expiratory-flow-
peak-flow/
2. http://www.peakflow.com/top_nav/home/index-2.html
286
3. Balasubramanian S, Ravikumar NR, Chakkarapani E, Shivbalan SO.
Peak expiratory
flow rate in children--a ready reckoner. Indian Pediatr.
2002;39(1):104-6.
4. Knudson RJ, Lebowitz MD, Holberg CJ, Burrows B. Changes in the
normal maximal
expiratory flow-volume curve with growth and aging. Am Rev Respir
Dis. 1983;127(6):725-34.
10.2.2. GAZOMETRIA DIN SNGELE ARTERIAL
Gazometria permite stabilirea diagnosticului de tulburare acido-

bazic i aprecierea caracterului metabolic sau respirator, prin msu-
rarea:
1. pH-ului
2. PaCo2
3. HCO3
4. Sodiu
5. Clor
6. Albumina
Sodiu i clor se msoar pentru calcularea gaurei anionice (GA):
GA= (Na) - [( Cl)+( HCO3)]

Valoarea normal a GA=124mEq/l, din care 11mmol/l reprezint sar-
cinile negative ale albuminei.
Valorile normale n sngele arterial sunt:
- pH= 7,38-7,42
- PCO2= 36-44 mmHg
- HCO3= 22-26 mmol/l
287
Tulburarea pH Modificarea Modificarea Mecanism
acido- bazic primitiv secundar
Acidoz me- <7,4 HCO3 PCO2 Hiperventilaie
tabolic
Alcaloz me- >7,4 HCO3 PCO2 Hipoventilaie
tabolic
Acidoz re- <7,4 PCO2 HCO3 reabsoria de
spiratorie HCO3
Alcaloz re- >7,4 PCO2 HCO3- reabsoria de
spiratorie HCO3-
Cauze:
o Acidoza metabolic cu gaura anionic crescut:

- Intoxicaii: methanol, etilen glycol, supradozaj de salicilai
- Acidoza lactic: hipoxie tisular, biguanide, insuficiena
hepatocelular
- Cetoacidoza: diabet, nfometare, aport de alcool
- Insuficien renal sever
o Acidoza metabolic cu gaura anionic normal:
- perderi gastro-intestinale: diaree, laxative, fistul
enterocutanat (pancreatic, biliar), drenaj intestinal al
urinii
- pierderi renale: acidoz tubular, insuficiena renal,
hiperkaliemie
- infuzie de acizi: clorur de amoniu, alimentaie excesiv
- alte cauze: exapansiune de volum rapid cu soluie
izotonic de NaCl.
o Alcaloza metabolic:
- Aport excesiv de alkaline: aport excesiv de bicarbonate,
administrare concomitent de antiacide nonabsorbabile i
288
de rini schimbtoare de ioni, transfuzii cu cantiti mari
de sange, nutritive parenterale, hemodializ
- Pierdere de protoni: pierdere gastro-intestinal, renal,
duretice, mineralocorticoizi.
o Acidoza respiratorie:
- Obstrucia cilor aerine: corp strin, aspiraie, sdr. de
apnee de somn, laringo/bronhospasm
- Afeciuni neuromusculare: miastenia gravis, paralizia pe-
riodic hipokaliemic, sdr. Guillain-Barre, botulism, teta-
nos, hipokaliemie, hipofosfatemie, afeciuni cervicale,
obezitatea morbid, poliomielita.
- Cauze centrale: droguri (opiacee, sedative), oxigenotera-
pie n hipercapnie acut, AVC, traumatism cranian
- Afeciuni pulmonare: edem pulmonar, astm, pneumonie,
sdr. de apneee de somn, BPOC, fibroza pulmonar.
- Ventilaie mecanic
o Alcaloza respiratorie:
- Hipoxie: altitudini mari, embolie pulmonar
- Afeciuni pulmomare: fibroza pulmonar, embolie pulmo-
nar, pneumonie
- Droguri: progesteron, nicotin
- Stimularea centrului respirator: psihiatric, neurologic
(tumor pontin), sepsis, ventilaie mecanic, sarcin.
Bibliografie
1. http://www.mdcalc.com/arterial-blood-gas-abg-analyzer/
2. Principii teoretice i practice- Nefrologie, Adrian Covic, Casa edi-
torial Demiurge, Iai 2011.
289
10.2.3. GRADIENTUL ALVEOLARARTERIAL AL O2
Gradientul alveolar arterial (A-aO2 sau A-a gradient) msoar diferen-

a dintre concentraia alveolar a oxigenului (A) i cea arterial (a).
Evalueaz gradul de unt i dezechilibrul dintre ventilaie-perfuzie.
Valoarea normal a gradientului crete o dat cu vrsta i se calculea-
z dup formula:
Gradient A-a = (vrsta/4) + 4
Aceasta cretere datorat vrstei este dependent de valoarea PaO2

normal. PaO2 scade o dat cu naintarea n vrst datorit scderii
funciei de perfuzie de la nivelul membranei alveolo-capilare (efect al
mbtrnirii plmnilor).
Valorile normale n funcie de vrst a gradientului A-a (la nivelul m-
rii, n aerul ambiant):
- Vrsta de 20 ani = 4 17 mmHg;
- Vrsta de 80 ani = 25 38 mmHg.
Gradientul alveolararterial al oxigenului se calculeaz i dup formu-

la:
Gradient A-a= PAO2- PaO2.
PAO2 = presiunea O2 alveolar se calculeaz dup urmtoarea formul:
PAO2= FiO2*( Patm-PH2O) - PaCO2/0.8.
PaO2= presiunea O2 arterial se msoar prin gazometrie.
n aerul ambiant FiO2= 0.21 sau 21%, Patm= 760mmHg la nivelul m-

rii, presupunnd umiditatea la nivel alveolar de 100%, ecuaia devine:
Gradient A-aO2= [( 150 5/4 ( PCO2)] PaO2
290
Exist 5 cauze de hipoxemie, primele 3 fiind cu gradient alveolo-
arteriolar crescut:
1. Dezechilibru ventilaie/perfuzie (ex: insuficien cardiac croni-

c, sindrom de detres respiratorie acut, atelectazie, etc)
2. unt (ex: foramen ovale permeabil, defect septal atrial, embolie
pulmonar, malformaii arterio-venoase pulmonare)
3. Hipoventilaie alveolar (ex: afeciuni pulmonare interstiiale)
4. Hipoventilaie (ex: BPOC, afeciuni neuromusculare, etc)
5. FiO2 sczut (ex: altitudine nalt).
Bibliografie
1. http://www.mdcalc.com/a-a-o2-gradient/
2. http://www.sallyosborne.com/Med%20Lecture%20-
%20Causes%20of%20Hypoxemia.pdf
3. http://en.wikipedia.org/wiki/Alveolar%E2%80%93arterial_gradient
10.3. PLEUREZIE
10.3.1. CRITERIILE LIGHT
Criteriile Light au rol n determinarea caracterului exsudativ sau

transudativ al pleureziei pulmonare. Parametrii folosii sunt:
- proteine lichid pleural
- proteine totale ser
- LDH ser
- LDH lichid pleural
- Valoarea cea mai mare a LDH-ului seric
Un lichid pleural este exsudat dac:
- Raport proteine lichid/ proteine ser >0,5
- Raport LDH lichid/ LDH ser >0,6
291
- LDH n lichidul pleural >2/3 din limita superioar normal a LDH-
ului n ser.
Cauze de pleurezie exsudativ:
- patologie tumoral: cancer bronhopulmonar, metastaze alt
cancer, mezoteliom malign
- patologie infectioas: pleurezii bacteriene, tuberculoase, virale,
fungice, parazitare, abcese intra-abdominale, hepatit
- boli sistemice: poliartrita reumatoid, lupus, boala Wegener,
sdr. Churg-Strauss, sdr. Sjogren, febra mediteranean,
sarcoidoz (excepional)
- patologie gastro-intestinal: pancreatita, ruptur esofagian,
chirurgie abdominal, scleroz de varice, toxicitate medicamen-
toas (amiodaron, bromocriptin, dantrolen, izoniazid,
metotrexat, nitrofurantoin)
- altele: embolie pulmonar, azbestoz, pleurezie post radiotera-
pie, chilotorax.
Cauze de plurezie transudativ:
- insuficiena cardiac
- ciroz
- sindrom nefrotic
- dializ peritoneal
- mixedem
- atelectazie
- urinotorace
- obstrucia venei cave superioare
- embolie pulmonar
Bibliografie
1. http://www.mdcalc.com/lights-criteria-for-exudative-effusions/
2. Le book des ECN, redactor Laurent Karila, Editia n Limba Romana,
2011.
3. Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002
20;346(25):1971-7.
292
10.4. PNEUMONIA
10.4.1. CURB-65
Scorul CURB - 65 are rolul de determina tipul de administrare a

tratamentului, n regim de spital sau de ambulator al pacieniilor cu
pneumonie. Scorul CURB 65 este derivat i validat pe baza a 1068 de
pacieni alei din 3 studii prospective realizate n Marea Britanie, No-
ua Zeeland i Olanda (2003, Lim). Anterior acestuia a fost validat un
scor prospectiv de severitate al pneumoniei mai detaliat (Pneumonia
Severity Index- cunoscut i sub denumirea de PORT). S-a fcut o com-
parare ntre cele dou scoruri, s-a demosntrat o acuratee crescut a
scorului PORT fa de scorul CURB 65 n determinarea indexului de
severitate al pneumoniei. Diferena dintre cele dou scoruri este mi-
nim, dar simplitatea relativ a scorului CURB-65 face ca acesta s
prezinte o utilizare clinic crescut.
CURB 65
C- confuzie
U- uremie
R- fecvena respiratorie
B- tensiunea arterial
65- vrsta mai mare de 65 ani
Parametri Puncte
Confuzie 1
Uremia > 19 mg/dl sau > 77mmol/l 1
Frecvena respiartorie 30 resp/min 1
TAS < 90 bti/min sau 1
TAD < 60 bti/min
Vrsta 65 ani 1
293
Dac valoarea scorului este 0 sau 1, atunci pacientul va fi tratat n re-
gim de ambulatoriu. Un scor egal cu 2 presupune tratament de scurt
durat n regim de spital sau tratament n ambulatoriu, dar cu o ur-
mrire a pacientului de aproape. Un scor de minim 3 presupune tra-
tament n spital.
Scorul CURB-65 a fost folosit n diferite trialuri clinice. S-a demonstrat
c scorul nu este suficient pentru judecata clinic, medicii trebuie s
urmreasc i gradul de severitate al hipoxemiei, afectarea
multilobar, nainte de a lua o decizie n privina tratamentului. Scorul
poate subestima severitatea pneumoniei la pacienii tineri.
Scor total Risc de mortalitate % Nivelul de risc

0 0.6 % Mediu
1 2.7 % Mediu
2 6.8 % Moderat
3 14 % Moderat spre mare
4 sau 5 27.8 % Mare
Bibliografie
1. http://www.rdehospital.nhs.uk/docs/prof/antimicrobial/CAP_Sept
12_final_v_from_v8_abx279.pdf
2. http://www.qxmd.com/calculate-online/respirology/curb-65
3. http://internalmedicine.osu.edu/pulmonary/cap/10674.cfm
4. W Lim, M M van der Eerden, R Laing, et al. Defining community
acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an
international derivation and validation study. Thorax. 2003; 58(5):
377382.
294
10.4.2. SCORUL PORT/PSI
Scorul PORT sau indexul de severitate al pneumoniei (PSI) reprezint

un scor clinic predictiv, care are rolul de a calcula riscul de morbidita-
te i mortalitate la pacienii cu pneumonie dobndit comunitar.
Criterii Scor
Factori demografici Vrsta (ani)
Masculin
Feminin -10
Casnic + 10
Afeciuni asociate Afeciuni neoplazice + 30
Afeciuni hepatice + 20
Insuficien cardiac congestiv + 10
Afeciuni cerebro-vasculare + 10
Afeciuni renale + 10
Modificri examen Alterarea statusului mental + 20
clinic FR 30 respiraii/min + 20
TAS < 90 mmHg + 20
T > 40 C sau < 35 C + 15
FC 125 bti/ min + 10
Modificri de labora- pH arterial < 7,35 + 30
tor i Ureea 35mg/dl sau 11mmol/l + 20
radiologice Na <130 mmol/l + 20
Glucoza >250 mg/dl sau 14 + 10
mmol/l
Hematocrit < 30% + 10
PaO2 <60 mmHg snge arterial +10
sau SpO2< 90% n aerul ambiant
Pleurezie + 10
295
Pacieni cu pneu-
monie dobndit
Pacientul are vrsta mai

mare de 50 de ani ?
NU
Pacientul prezint n antece-

dente una din urmtoarele:
- Antecedente neoplazi-
ce
- Afeciuni hepatice
- Insuficien cardiac
congestiv
- Afeciuni
cerebrovasculare
NU
Pacientul prezint una din

urmtoarele modificri ale
examenlui clinic?
- Alterarea statusului
mental
- FR 30 resp/min
- TAS < 90 mmHg
- T > 40 C sau < 35
C
- FC 125 bti/min
NU
Pacieni atribuii Pacieni atribuii

clasei de risc I claselor de risc II, III,
IV sau V n funcie de
scorul total de pre-
dicie.
296
Interpretare n funcie de clasa de risc:
1. Clasa de risc I: risc sczut scor bazat pe algoritm risc de mor-

talitate 0.1%;
2. Clasa de risc II : risc sczut scor 70 risc de mortalitate 0.6%;
3. Clasa de risc III: risc sczut scor 71-90 risc de mortalitate
0.9%;
4. Clasa de risc IV: risc moderat scor 91-130 risc de mortalitate
9.3%;
5. Clasa de risc V: risc crescut scor >130 risc de mortalitate 27%.
Clasele de risc I, II i III pot primi tratament prin ambulatorul de speci-
alitate, iar clasele de risc IV i V tratament n cadrul spitalizrii.
Bibliografie
1. http://medifactsonline.blogspot.ro/2011/08/pneumonia-severity-
index-psi-score-or.html
2. http://internalmedicine.osu.edu/pulmonary/cap/10675.cfm
3. http://www.mdcalc.com/psi-port-score-pneumonia-severity-index-
adult-cap/
4. Fine MJ1, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify
low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med.
1997 Jan 23;336(4):243-50.
10.5. SINDROMUL DE APNEE DE SOMN
10.5.1. SCORUL OSACS
Sindromul de apnee de somn este un factor de risc cardiovascular

asociat cu hipertensiunea arterial, aritmii, cardiopatia ischemic i
tromboza. Scorul OSACS este un nou scor aplicat pacienilor cu sin-
drom coronarian acut propus pentru identificarea pacienilor cu sin-
drom de apnee de somn cu risc nalt. Se bazeaz pe parametrii clinici
i ecocardiografici din tabelul de mai jos:
297
1. Index de mas a ventriculului stng >122.6 g/m2: - 2 puncte
2. Diametru diastolic ventricul stng >49 mm: +2 puncte
3. Istoric de hipertensiune: +3 puncte
4. Grosime sept interventricular >12 mm: +3 puncte
5. Tensiune arterial diastolic >90 mm Hg: +4 puncte
6. Index de masa corporal >30 kg/m2: +4 puncte
Scor total rezult din nsumarea punctelor. Valoarea minim este -2 i

maxim 16. Funcie de valoarea scorului vom avea 3 grupe de risc:
Grup de risc sczut: -2 +3 puncte

Grup de risc intermediar: 4 - 8 puncte
Grup de risc nalt: 9 puncte
Este un scor recent propus, nevalidat nc de alte studii clinice.
Bibliografie
Szymanski FM, Filipiak KJ, Platek AE et al. OSACS score-a new simple
tool for identifying high risk for Obstructive Sleep Apnea Syndrome
based on clinical parameters. Anatolian J Cardiol 2015; 15: 50-5.
298
11. SCORURI DE RISC N PSIHIATRIE
Mariana Floria, Elena Anghel
11.1.ANXIETATEA
11.1.1. SCORUL HAM-A
Scorul de anxietate Hamilton HAM-A (HAMilton Anxiety rating scale)

a fost una dintre primele scale dezvoltat pentru a msura gradul de
severitate al simptomelor de anxietate i este n continuare utilizat pe
scar larg n prezent n situaii clinice i de cercetare. Scala este for-
mat din 14 elemente, fiecare definit printr-o serie de simptome i
msuri, care mbin anxietatea psihic (agitaie i stres psihologic) i
somatic (reclamaii fizice legate de anxietate). Dei HAM-A rmne
utilizat pe scar larg ca o msur a rezultatelor din studiile clinice, a
fost criticat pentru capacitatea slab de a discrimina ntre anxietate
i efectele antidepresivelor precum i anxietatea somatic fa de
efectele secundare somatice. n ciuda acestui fapt, nivelurile raporta-
te de evaluator de inter-fiabilitate pentru scal par a fi acceptate, dar
acestea nu dau diagnosticul. Se poate calcula online la adresa:
http://psychology-tools.com/hamilton-anxiety-rating-scale/ dup
modelul:
Valori de evaluare: 0 = Absent 1= Slab 2 = Moderat 3 = Sever

4 = Foarte sever
299
1. Anxietate
ngrijorare, anticiparea rului, anticiparea fricii, iritabilitate
2. Stare tensional
Sentimentele de tensiune, fatigabilitate, tresriri, emoionat pn
la lacrimi cu uurin, tremurturi, sentimente de nelinite, incapa-
citatea de a se relaxa
3. Frica
De ntuneric, de singurtate, de animale, de aglomeraie
4. Insomnia
Dificultatea de a adormi, somn ntrerupt, somn neodihnitor si obo-
seal la trezire, comaruri, terori nocturne
5. Intelectul
Dificulti de concentrare, de memorare
6. Depresia
Pierderea de interes, lipsa de plcere n hobby-uri, depresie, trezire
devreme, leagn diurn
7. Somatic (muscular)
Dureri musculare, rigiditate, bruxism, voce incostant
8. Somatic(sensorial)
Tinnitus, senzaie de slabiciune, vedere slaba, senzaia de neptura
9. Simptome cardiovasculare
Tahicardie, palpitaii, dureri precordiale
10. Simptome respiratorii
Dispnee, dureri toracice
11. Simptome gastrointestinale
Dificulti la nghiire, greuri, vrsturi, constipaie, pierdere n
greutate, pirozis
12. Simptome genitourinare
Amenoree, menoragie, polakiurie, ejaculare prematur, impoten-
, pierderea libidoului
13. Simptome autonomice
Uscciunea gurii, nroirea feei, paloare, cefalee, ameeal, ten-
dina de a transpira
14. Comportament la interviu
Agitaie sau mers, tremor al minilor, ncruntare, oftat, nghiire
300
Evaluarea severitii scorului se realizeaz dup urmtorul model:
Normal Uoar Moderat Sever

0-17 18-24 25-30 30-56
Bibliografie
1. http://www.mdcalc.com/hamilton-anxiety-scale/#about-equation
2. http://www.intechopen.com/books/different-views-of-anxiety-
disorders/measuring-states-of-anxiety-with-clinician-rated-and-
patient-rated-scales
3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2963053
11.1.2. SCORUL GAD-7
Tulburarea de anxietate generalizat (GAD- General Anxiety

Disorder)) este una dintre cele mai frecvente tulburri mentale. Cu
toate acestea nu exist nicio metod clinic rapid pentru evaluarea
GAD. Scorul GAD-7 (General Anxiety Disorder-7) este o scal de auto-
evaluare rapid care se calculeaz pe baza unui chestionar prin atribu-
irea de 0, 1, 2, sau 3 puncte pentru categoriile de rspuns: "deloc"
"mai multe zile", "mai mult de jumtate din zile" i "aproape n fiecare
zi" i se adun rezultatele celor apte ntrebri. Se calculeaz online
http://psychology-tools.com/gad-7/ dup modelul:
301
n ultimele dou sptmni, Mai mult
Mai Aproape
ct de des ai fost deranjat de de jum-
Deloc multe n fiecare
oricare dintre urmtoarele tate din
zile zi
probleme? zile
1.Senzaia de nervozitate,
anxietate sau c cedezi
2.Incapabil de a controla n-
grijorarea
3.Prea ngrijorat pentru di-

verse lucruri
4.Probleme de relaxare
5.Att de agitat nct v este

greu s stai linitit
6. Devenii uor nervos sau

iritat
7.Senzaia de team, ca i
cum ceva groaznic s-ar putea
ntmpla
Rezultatele de 5, 10, i 15 sunt interpretate ca forme de anxietate

uoar, moderat i respectiv sever. Cnd scorul este utilizat ca un
instrument de screening, evaluarea suplimentar este recomandat
atunci cnd acesta este mai mare sau egal cu 10.
302
Folosind scorul prag de 10, GAD-7 are o sensibilitate de 89% i o
specificitate de 82% pentru tulburarea de anxietate generalizat. Este
relativ bun pentru screening-ul altor trei tulburri de anxietate: tulbu-
rarea de panic (sensibilitate 74%, specificitate 81%), anxietatea soci-
al (sensibilitate 72%, specificitate 80%), precum i stresul post-
traumatic (sensibilitate 66%, specificitate 81%).
Bibliografie
1. Lwe B, Decker O, Mller S, et al. Validation and standardization of

the Generalized Anxiety Disorder Screener (GAD-7) in the general
population. Med Care. 2008;46(3):266-74.
2. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Lwe B. A brief measure for
assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern
Med. 2006; 22:166(10):1092-7.
3. http://www.patient.co.uk/doctor/generalised-anxiety-disorder-
assessment-gad-7
4. http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=410326
11.2.1. CHESTIONAR CAGE
Chestionarul CAGE este cel mai frecvent utilizat n seciile de ngriji-

re medical pentru a ajuta la depistarea consumului/abuzului de al-
cool.
S-a realizat o comparaie ntre opt teste de laborator i trei intervi-
uri rapide pentru detectarea consumului excesiv de alcool i depista-
rea alcoolismului la 385 de pacieni cu patologie psihiatric. Gama-
glutamil transpeptidaza este cel mai bun test de laborator care a de-
pistat o treime dintre cei care consum mai mult de 16 pahare pe zi
sau au fost diagnosticai ca fiind alcoolici. n schimb chestionarul CA-
GE a depistat nou din zece pacieni alcoolici.
303
ntrebrile din studiul CAGE sunt folosite pentru screeningul de ru-
tin a grupurilor cu risc ridicat, cum ar fi pacienii spitalizai, pentru
depistarea i tratamentul celor care au probleme cu alcoolul.
Se poate calcula online la adresa: http://psychology-tools.com/cage-
alcohol-questionnaire/ dup modelul:
Da Nu
1.Ai simit vreodat c trebuie s reducei consu-

mul de alcool?
2.V-au enervat persoanele care v-au criticat con-

sumul de alcool?
3. V-ai simit vreodat vinovat pentru consumul de

alcool?
4. Ai simit vreodat c avei nevoie s bei ceva,

ca prim lucru dimineaa, pentru a v calma nervii
sau pentru a scpa de mahmureal?
Un scor total de 2 sau mai mare este considerat semnificativ clinic

(sensibilitate de 93% i o specificitate de 76% pentru identificarea
problemelor cu alcoolul), comparativ cu markerul de testare al funci-
ei hepatice: GGT, care a detectat doar o treime din pacieni ce au
consumat mai mult de 16 "buturi" pe zi.
Bibliografie
1. JA Ewing. Detecting Alcoholism. The CAGE Questionnaire. 252(14):

JAMA 1905-7. 1984.
2. KA Bradley, DR Kivlahan, KR Bush, MB McDonell And, SD Fihn.
Variations On The CAGE Alcohol Screening Questionnaire: Strengths
And Limitations In VA General Medical Patients. 25(10): Alcohol. Clin.
Exp. Res. 1472-8. 200
304
11.3. DEPRESIA
11.3.1.SCORUL PHQ-9
Chestionarul sntaii pacientului PHQ-9 (Patient Health

Questionnaire-9) este un instrument multifuncional de screening,
diagnosticare, monitorizare i evaluare a severitii depresiei. PHQ-9
este alctuit din 9 criterii DSM-IV. Scorul PHQ-9 se poate calcula onli-
ne http://www.patient.co.uk/doctor/patient-health-questionnaire-
phq-9, dup modelul de mai jos. Rspunsul la ntrebrile de mai jos
poate fi unul din urmtoarele: deloc (0 puncte), cteva zile (1 punct),
mai mult de jumtate din zile (2 puncte), aproape n fiecare zi (3
puncte).
n ultimele dou sptmni, ct

de des ai fost deranjat de ori-
care dintre urmtoarele pro-
bleme?
1.Puin interes sau plcere n a

face lucruri
2.Trist, deprimat sau fr

sperant
3.Probleme n a adormi, de
somn sau dormit prea mult
4.Senzatia de oboseal sau

energie puin
5.Apetit sczut sau supraali-

mentare
305
6.Prere rea despre tine, sau c
eti un eec sau o dezamgire
pentru tine sau familie
7. Probleme de concentrare
asupra lucrurilor, cum ar fi cititul
ziarului sau privitul la televizor
8. Micare sau vorbire foarte

redus nct ali oameni ar fi
putut observa? Sau invers, fiind
nervos sau agitat nct te-ai
micat mai mult dect de obicei
9.Gndul c ar fi mai bine mort

sau s i faci ru n vreun fel
10.Dac ai ntmpinat probleme, ct de grele au fost acestea pentru

tine? Serviciul, treburile casnice sau relaiile cu ceilalti?
Deloc dificil o Puin dificil o Foarte dificil o
Extrem de
dificil o
Un scor PHQ-9 10 are o sensibilitate de 88% i o specificitate de 88%

pentru depresia major. PHQ-9 cu scoruri de 5, 10, 15, i 20 reprezin-
t o depresie uoar, moderat, moderat sever, respectiv sever.
Rezultatele au fost similare n ngrijirea primar i ct i pentru clinici-
le de obstetric-ginecologie.
306
Unul dintre cele 9 criterii ("gnduri c ar fi mai bine mort sau s i
faci ru n vreun fel"), conteaz n cazul n care este prezent, indife-
rent de durat. Dar nainte de a face un diagnostic final, clinicianul es-
te de ateptat s exclud cauzele depresiei, starea de doliu i istoria
unui episod maniacal.
Un diagnostic de depresie care justific un tratament sau o schimbare
de tratament, are nevoie de cel puin una dintre primele dou ntre-
bri cu rspuns pozitiv ("mai mult de jumtate din zilele" sau "aproa-
pe n fiecare zi"), n ultimele dou sptmni. n plus, a zecea ntreba-
re, despre dificultatea la locul de munc sau acas sau relaiile cu alii
trebuie s se rspund cel puin "oarecum dificil.
Revizuirea severitii scorului se face cu ajutorul urmtorului tabel.
PHQ-9 Diagnostic pre- Tratament recomandat

Score zumtiv Preferinele pacientului trebuiesc luate
n considerare
5-9 Simptome Suport, anun n caz de agravare, revi-

minime ne peste o lun
10-14 Depresie minor Suport, ateptare supravegheat

Distimie Antidepresiv sau psihoterapie
Depresie sever Antidepresiv sau psihoterapie
15-19 Depresie sever, Antidepresiv sau psihoterapie

moderat sever
>20 Depresie sever Antidepresiv i psihoterapie
307
Bibliografie
1. Arroll B, Goodyear-Smith F, Crengle S, Gunn J, Kerse N, Fishman T,

Falloon K, Hatcher S. Validation of PHQ-2 and PHQ-9 to screen for
major depression in the primary care population. Ann Fam Med.
2010;8(4):348-53.
2. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief
depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001
Sep;16(9):606-13.
3. http://www.cqaimh.org/pdf/tool_phq9.pdf
4. Kroenke K, Spitzer R, Williams W. The PHQ-9: Validity of a brief
depression severity measure. JGIM 2001, 16:606-61
11.4. SCALA SELF-REPORT (ASRS v1.1) pentru ADHD la aduli
Scala de auto-raportare (ASRS v1.1) a ADHD (Attention Deficit

Hyperactivity Disorder) la aduli pune diagnosticul de ADHD la aduli
i a fost dezvoltat n colaborare cu Organizaia Mondial a Sntii
(OMS). Acest scor este destinat pacienilor de minim 18 ani. ADHD
ajut n ncercarea de a diferenia comportamentul normal de bolile
patologice, cu ajutorul unui chestionar alctuit din 18 ntrebri,
mprtie n partea A i partea B.
Diagnosticul actual de ADHD se poate face numai pe baza unui is-
toric detaliat i a examenului statusului mental. Scorurile mari realiza-
te pe acest test screening pot fi de asemenea, legate de anxietate,
depresie sau manie. Aceste condiii trebuie s fie excluse nainte ca s
se fac un diagnostic de ADHD.
Se poate calcula online http://psychology-tools.com/adult-adhd-self-

report-scale/ dup modelul de mai jos. Se va bifa caseta care descrie
cel mai bine modul n care v-ai simit i desfurat n ultimele 6 luni.
308
Partea A Niciodat Rar Cteodat Des Foarte
des
1.Ct de des ntmpinai
dificulti la detaliile fina-
le ale unui proiect, odat
ce prile dificile au fost
realizate?
2.Ct de des avei dificul-
ti n a pune lucrurile n
ordine atunci cnd avei
de fcut o sarcin care ne-
cesit organizare?
3. Ct de des avei pro-
bleme s v amintii n-
tlniri sau ndatoriri?
4.Cnd avei o sarcin ca-
re necesit mult gndire,
ct de des evitai sau
intrziai s ncepei?
5.Ct de des v micai
sau agitai minile sau pi-
cioarele cnd trebuie s
stai aezat o perioad
lung de timp?
6.Ct de des v simii
prea activ i obligat s
facei lucruri, ca i cnd
ai fi condus de un motor?
Partea B Niciodat Rar Cteodat Des Foarte

des
7.Ct de des facei greeli
insignifiante atunci cnd
trebuie s lucrai la un
proiect plictisitor sau difi-
cil?
309
des
ti n pstrarea ateniei
atunci cnd facei munca
plictisitoare sau repetiti-
va?
ti de concentrare pe ce-
ea ce v spun oamenii,
chiar i atunci cnd v
vorbesc direct?
10.Ct de des rtcii sau
avei dificulti n gsirea
lucrurilor la domiciliu sau
la locul de munc?
11.Ct de des sunteti dis-
tras de activitatea sau
zgomotul din jurul?
12.Ct de des prsii lo-
cul n reuniuni sau alte
situaii n care se impune
s rmneti aezat?
13.Ct de des v simii
nelinitit sau nervos?
ti de desfurare i de
relaxare atunci cnd avei
timp pentru dumneavoas-
tr?
15.Ct de des realizai c
vorbii prea mult, atunci
cnd v aflai n conversa-
ii?
310
des
16.Cnd suntei ntr-o
conversaie, ct de des
finalizai propoziiile oa-
menilor cu care vorbii,
nainte de a le putea ter-
mina singuri?
ti n ateptarea rndului
n situaii n care este ne-
voie?
18.Ct de des i
intrerupeti pe alii atunci
cnd sunt ocupai?
Scorul din partea A: n cazul n care apar patru sau mai multe rspun-
suri, de la cteodat la foarte frecvent, atunci pacientul are simptome
foarte compatibile cu ADHD la aduli i investigaiile suplimentare
sunt justificate.
Scorurile de frecven din partea B ofer indicii suplimentare i poate

oferi mai multe probe concludente cu simptomatologia pacientului.
Se acord atenie deosebit frecvenei cu care apar simptomele.
S-a constatat c cele ase ntrebri din partea A sunt cele mai predic-
tive pentru o tulburare i sunt cele mai bune pentru a fi utilizate ca un
instrument de screening.
Se va judeca prezena acestor semne sau simptome similare nc
din copilrie. Adulii care au ADHD nu trebuie s fi fost diagnosticai
oficial n copilrie. n evaluarea istoriei unui pacient, se caut cu aten-
ie dovezi ale problemelor aprute precoce i de lung durat. Unele
simptome semnificative pot fi prezente nc copilrie, nefiind necesa-
r simptomatologia complet. Frecvena simptomelor este adesea
asociat cu severitatea simptomelor, de aceea rspunsurile din lista B
311
pot, de asemenea, ajuta la evaluarea deficienei. n cazul n care paci-
enii au frecvent simptome putei s le cerei s descrie modul n care
aceste probleme au afectat capacitatea exercitat la locul de munc,
n a avea grij de lucrurile de la domiciliu, sau n a se nelege cu alte
persoane (ex. so/soie).
Se pare c simptomele ADHD pot persista la vrsta adult, avnd
un impact semnificativ asupra relaiilor, carierei, i chiar siguranei
personale a pacienilor care pot suferi de ea. Deoarece aceast tulbu-
rare este adesea neleas greit, muli oameni care o au nu benefici-
az de tratament adecvat i ca urmare nu se poate ajunge la un rezul-
tat favorabil. Un dezavantaj al problemei este c aceasta poate fi difi-
cil de diagnosticat, mai ales la aduli.
Bibliografie
1. Schweitzer JB, et al. Med Clin North Am. 2001;85(3):10-11, 757-777

2. Barkley RA. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook
for Diagnosis and Treatment. 2nd ed. 1998.
3. Biederman J, et al. Am J Psychiatry.1993;150:1792-1798.
4. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC,
American Psychiatric Association. 2000: 85-93
5. http://www.help4adhd.org/documents/adultadhdselfreportscale-
asrs-v1-1.pdf
11.5 DELIRUL
11.5.1. SCORUL DOSS
Delirul descrie o stare n care pacienii au o capacitate redus de a se

concentra sau de a susine sau transfera atenia, asociat cu o modifi-
care a cunoaterii. Pacientul poate dezvolta, de asemenea, tulburri
de percepie. Scala DOSS (Delirium Observation Screening Scale) se
312
bazeaz pe 13 sau 25 de elemente despre comportamentul verbal i
non-verbal. A fost dezvoltat pentru a facilita recunoaterea timpurie
a delirului, n conformitate cu criteriile statistice DSM IV (Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders-Four) i, pe baza observa-
iilor unor asistente medicale. Se poate descrca de pe site-ul:
https://www.researchgate.net/publication/10755447_The_Delirium_
Observation_Screening_Scale_a_screening_instrument_for_delirium.
Cuprinde urmtoarele 13 elemente referitoare la pacient:
1. Reinere n timpul conversaiei sau activitilor

2. Este distras uor de stimuli din mediu
3. Menine atenia n timpul conversaiei sau aciunii
4. Nu termin ntrebarea sau rspunsul
5. Ofer rspunsuri care nu se potrivesc la ntrebarea respectiv
6. Reacioneaz lent la instruciuni
7. Crede c este n alt parte
8. tie n ce parte a zilei este
9. i amintete un eveniment recent
10. Este dezordonat, agitat
11. i smulge tuburile, perfuzia, sondele de alimentaie, catetere-
le etc.
12. Este uor sau brusc emoionat (speriat, furios, iritat)
13. Vede persoanele/lucrurile n alte moduri
Pentru versiunea cu 13 elemente se folosesc 2 scoruri: 0 pentru nicio-

dat i 1 pentru cteodat sau ntotdeauna. Pentru versiunea cu 25
de elemente fiecare dintre acestea are 4 posibiliti de rspuns (nici-
odat =1, uneori=2, de obicei=3, ntotdeauna=3), fiecare rspuns fiind
punctat diferit.
Scorul final de obine prin mprirea sumei final la 3. Dac scorul final
este sub 3 est exclus diagnosticul de delir iar dac 3 atunci acest dia-
gnostic este probabil.
313
Bibliografie
Schuurmans MJ, Shortridge-Baggett LM, Duursma SA. The Delirium

Observation Screening Scale: a screening instrument for delirium. Res
Theory Nurs Pract 2003;17(1):31-50.
11.5.2. SCALA MDAS
Scala MDAS (Memorial Delirium Assessment Scale evalueaz severita-

tea simptomelor din delir prin 10 elemente pe baza interaciunii cu
subiectul sau evalurii comportamentului acestuia sau a experienei
din ultimele ore. Se poate calcula online la adresa:
http://geriatriceducation.duke.edu/sites/default/files/MDAS.pdf.
Fiecare element evaluat este notat de la 0 la 3 (niciunul=0, uor=1,

moderat=2, sever=3). Acestea evalueaz tulburrile de somn i nivelul
de contiin, precum i mai multe domenii ale funciei cognitive
(memorie, atenie, orientare, tulburri n gndire) i activitatea psi-
homotorie. Acestea sunt:
1. Nivel de contien redus (sensibilizare): rata actual de conti-

entizare i interaciune a pacientului cu mediul (interviu, alte
persoane/obiecte n camer (de exemplu, cere pacienilor s
descrie mprejurimile lor).
2. Dezorientare: starea actual prin rspunsul la 10 elemente de

orientare: data, lun, zi, an, sezon, etaj, numele de spital, un
ora, stat, i ara.
3. Deteriorarea memoriei pe termen scurt: starea actual prin uti-

lizarea repetiiei a 3 cuvinte (pacientul trebuie s repete imediat
i apoi 5 minute mai trziu, dup o anumit sarcin.
314
4. Numrare deficitar: rata de performan curent prin a cere
subiectului s repete n primul rnd 3, 4, apoi 5 cifre nainte i
apoi 3, apoi 4 napoi; pacientul continu n etapa urmtoare
doar dac reuete la cea anterioar.
5. Reducerea capacitii de a menine i schimba atenia: ntreb-

rile sunt reformulate i/sau repetate, deoarece atenia pacien-
tului este redus, nu poate urmri interviul, pacientul este dis-
tras de stimuli externi sau absorbit de o sarcin.
6. Gndire dezorganizat: pacientul este incoerent, rspunsurile

sunt lipsite de relevan, vorbire incoerent, sau prin raiona-
ment tangenial, circumstaniale sau greit. Se va pune pacien-
tului o ntrebare complex.
7. Tulburare de percepie: percepii greite, iluzii, halucinaii; se

pot deduce din comportamentul inadecvat n timpul interviului
sau admise de ctre subiect, precum i cele obinute de la asis-
tent sau familie sau din graficul ultimelor ore sau de dup ul-
timul examen.
8. Deziluzii: se deduc din comportamentul inadecvat n timpul in-

terviului sau sunt recunoscute de ctre pacient, precum i dezi-
luzii obinute de la asistent sau familie sau din graficul ultime-
lor ore sau de dup ultimul examen.
9. Diminuarea sau majorarea activitii psihomotorii: activitatea

ultimelor ore, precum i cea din timpul interviului este redus,
crescut sau ambele.
10. Perturbarea ciclului somn-veghe (tulburare de somn): capaci-

tatea pacientului de a fi treaz sau a dormi n situaii corespun-
ztoare. Se va observa pacientul n timpul interviului precum
i datele din rapoartele asistentelor medicale, a familiei, paci-
entului sau din graficul ultimelor ore sau dup ultimul exa-
315
men. Se vor utiliza observaiile din noaptea precedent doar
pentru evalurile de diminea.
Bibliografie
1.Breitbart W et al. The Memorial Delirium Assessment Scale. J

Pain Symptom Manage. 1997;13(3):128-37.
2.Shyamsundar, G., Raghuthaman, G., Rajkumar, A., & Jacob, K.
Validation of memorial delirium assessment scale. Journal of
Critical Care. 2009; 24(4): 530-534.
11.5.3. SCORUL DRS-R-98
Scala de evaluare a deliriumului (DRS) este o scal de 10 de itemi ob-

servaionali (cu limite ntre 0 i 32) care evalueaz pacienii pe baza
simptomelor caracteristice delirului inclusiv cele de debut temporal,
tulburri perceptive, halucinaii, iluzii, comportament psihomotor,
starea cognitiv, tulburri fizice, tulburri ciclu somn-veghe, labilitate
strii de spirit, i variabilitatea simptomelor. Acesta se recomand s
fie utilizat de ctre medici cu practic psihiatric. Scala de evaluare
revizuit-98 DRS-R-98 (Delirium Rating Scale Revised-98) este o versi-
une revizuit a scalei DRS, mult mai cuprinztoare, care are 16 itemi:
1. Tulburri de ciclu somn-veghe
2. Tulburri perceptuale i halucinaii
3. Deziluzia
4. Labilitatea afectiv
5. Limbajul
6. Anomalii ale procesului de gndire
7. Agitaia motorie
8. Retardul motor
9. Orientarea
10. Atenia
11. Memoria pe termen scurt
316
12. Memoria pe termen lung
13. Capacitatea de vizualizare spaial
14. Debutul temporal al simptomelor
15. Fluctuaiile de severitate ale simptomelor
16. Tulburarea fizic
Primele 3 elemente sunt pentru diagnostic i urmtoarele 13 elemen-
te sunt pentru severitatea acestuia (cu limite ntre 0 i 46).
Bibliografie
1.Trzepacz PT, Baker RW, Greenhouse J. A symptom rating scale for

delirium. Psychiatry Res. 1988; 23(1):89-97.
2. Trzepacz PT, Mittal D, Torres R, et al. Validation of the Delirium Ra-
ting Scale-revised-98. J Neuropsychiatry Clin Neurosci.
2001;13(2):229-242.
11.5.4. SCORUL Nu-DESC
SCORUL NU-DESC (Nursing Delirium Screening Scale) este o scal de

screening (cu valori ntre 0 i 10) proiectat pentru a fi completat de
ctre o asistent pe baza observaiilor clinice n practica de rutin (pe
intervalele orare urmtoare: 0-8 AM, 8 AM-4 PM, 4 PM-0). Simptome-
le evaluate sunt: dezorientarea, comportamentul inadecvat, comuni-
carea inadecvat, halucinaiile, i retardul psihomotor. Pentru fiecare
dintre ele, n intervalele orare menionate mai sus se va acorda un
punctaj ntre 0 i 2 (bazat pe prezena i intensitatea fiecrui simp-
tom). Pragul de delir este un scor de minim 2. n medie, instrumentul
poate fi finalizat ntr-un minut.
Bibliografie
Gaudreau JD, Gagnon P, Harel F, et al. Fast, systematic, and

continuous delirium assessment in hospitalized patients. J Pain
Symptom Manage 2005;29(4):368-375.
317
11.6. CONFUZIA
11.6.1. SCORUL NEECHAM
Scala de confuzie NEECHAM a fost dezvoltat pe baza unor criterii

identificate de ctre asistentele medicale ca reprezentnd confuzia
acut. Scala prezint o bun consisten intern (0.85-0.90), o fiabili-
tate inter-evaluator (0.91-0.96) i fiabilitate testare-retestare (0,98).
Scala se coreleaz cu Mini Mental State Examination (MMSE) (0.50-
0.87), rapoartele de confuzie ale asistentelor (0.43-0.46) i auto-
evalurile de confuzie ale pacienilor (0.40 - 0.44). Corelaia cu dia-
gnosticul DSM-III-R variaz ntre -0.54--0.70.
Scala de confuzie NEECHAM conine nou 3 subscale, fiecare dintre
acestea descriind 3 elemente:
1. Subscala I : Nivelul de prelucrare a rspunsurilor/ informaiilor

a. atenie i vigilen (0-4 puncte)
b. rspuns verbal i motor (0-5 puncte)
c. memorie i orientare (0-5 puncte)
2. Subscala II: Nivelul de comportament
a. comportament general i postur (0-2 puncte)
b. performana neuro- senzorial (0-4 puncte)
c. rspunsuri verbale (0-4 puncte)
3. Subscala III: Funcii vitale
a. semne vitale (0-2 puncte)
b. nivelul de saturaie a oxigenului (0-2 puncte)
c. continen urinar (0-2 puncte)
Rezultatul obinut este interpretat astfel:

0 -19 puncte = confuzie moderat spre sever
20-24 puncte = confuzie uoar sau dezvoltarea timpurie a deli-
rului
318
25-30 puncte = absena confuziei sau funcii normale
Scorul total NEECHAM este suma scorurilor pe cele trei niveluri.
Aceast scal poate fi evaluat n 10 minute, pe baza observaiilor i
msurrii semnelor vitale. Scorul poate varia de la zero (funcii mini-
me) la 30 (funcii normale). Valoarea limit (cut-off) pentru patologic
este 24. Obinerea unui scor ntre 0 i 24 puncte indic prezena deli-
rului.
Bibliografie
1.Gemert van AL, Schuurmans MJ. The Neecham Confusion Scale and
the Delirium Observation Screening Scale: Capacity to discriminate
11.6.2. SCORUL GAR
Scorul GAR (Global Attentiveness Rating) este o scal vizual analogi-

c de 10 cm n care evaluarea o face medicul. O valoare peste 7 indic
faptul c pacientul poate fi angajat uor la o discuie. O valoare 7
indic faptul c pacientul nu poate fi trezit sau este agitat, nefiind po-
sibil o conversaie. Evaluarea se bazeaz pe o discuie de minim de 2
minute cu pacientul, fr nici o testate a funciilor cognitive sau in-
formaii colaterale.
Bibliografie
OKeeffe ST, Gosney MA. Assessing attentiveness in older hospital

patients. J Am Geriatr Soc. 1997; 45(4):470-473.
11.6.3. SCORUL CAC
Scorul de evaluare clinic a confuziei CAC (Clinical Assessment of

Confusion) este o list care se bazeaz pe 25 de comportamente psi-
homotorii asociate cu diferite grade de confuzie (scorul variaz ntre 0
319
i 77). Prezena mai multor comportamente este asociat cu o confu-
zie mai sever.
Bibliografie
Vermeersch PE. The clinical assessment of confusion-A. Appl Nurs

Res. 1990;3(3):128-133.
11.6.4. SCORUL CAM
Metoda de evaluare Confuzie CAM (Confusion Assessment Method)

este un algoritm de diagnostic al confuziei. Este un instrument care
evalueaz prezena, severitatea, precum i fluctuaia a 9 caracteristici
ale delirului: debut acut, lipsa de concentrare, gndire dezorganizat,
alterarea nivelului de contien, dezorientarea, tulburri de memo-
rie, tulburri de percepie, agitaie psihomotorie sau retard, i modi-
ficri ale ciclului somn-veghe. Chestionarul poate fi completat n 5
minute. Algoritmul se bazeaz pe elementele cardinale din Manualul
de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM) (Ediia a treia,
revizuit) criteriile de delir. Caracteristicile 1 (debut acut i curs fluc-
tuant) i 2 (lipsa de concentrare) sunt trsturi eseniale. Caracteristi-
ca 3 (gndire dezorganizat) sau 4 (alterarea nivelului de contien),
este susinut de hotrri ale experilor i practica clinic. Pentru dia-
gnostic sunt necesare primele 2 i oricare dintre ultimele 2.
Caracteristica 1: debut acut i fluctuant

Exist o schimbare acut n starea mental a pacientului? A avut fluc-
tuaii acest comportament n timpul ultimei zilei (tinde s apar i s
dispar sau s creasc i s descreasc n severitate)?
Caracteristica 2: lipsa de atenie
320
Are pacientul dificulti n concentrare a ateniei, de exemplu, s fie
uor de distras, sau s aib dificulti de urmrire a ceea ce se spune?
Caracteristic 3: gndire dezorganizat

Este discursul pacientului dezorganizat sau incoerent, cum ar fi: inco-
erent sau irelevant n conversaie, un flux de idei neclar sau ilogic, sau
o comutare imprevizibil de la subiect?
Caracteristic 4: nivel de contiin alterat

n general, cum ai nota nivelul de contiin al acestui pacient?
1. Alert (normal)
2. Vigilent (hiperalert)
3. Letargic (somnoros, uor strnit)
4. Stupoare (greu de trezit)
5. Coma (de netrezit)
Algoritmul se bazeaz pe elementele cardinale ale DSMMS III. La fie-

care din cele 4 caracteristici se va nota absent sau prezent. Diagnosti-
cul de delir necesit prezena unei evaluri de tip absent/prezent
pentru caracteristicile 1 i 2 i de asemenea, pentru 3 sau 4.
Scorul CAM-ICU (The Confusion Assessment Method for the Intensive

Care Unit) este adaptat pacienilor din unitile de terapie intensiv.
Mai multe informaii se afl pe site-ul:
http://www.icudelirium.org/docs/CAM_ICU_training.pdf
Bibliografie
1. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, et al. Clarifying confusion. Ann
Intern Med. 1990;113(12):941-948.
2. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al. Delirium in mechanically
ventilated patients. JAMA. 2001; 286(21):2703-2710.
321
11.7. DISFUNCIA COGNITIV
11.7.1. SCORUL MMSE
Scorul MMSE (Mini Mental State Examination) pune diagnosticul de

disfuncie cognitiv la aduli n Departamentul de Primire Urgene. Se
bazeaz pe 30 itemi inclusiv teste de orientare, memorie i concentra-
re. Prima parte conine 21 itemi (scor maxim de 21) iar a doua parte
conine 9 itemi (scor maxim 9).
Acest scor necesit un timp prea mare pentru folosirea de rutin n
urgene, nu a fost pe deplin validat pentru acest departament, are o
rat inacceptabil de diagnostice fals pozitiv n subgrupurile cu o edu-
caie redus i un grad de dezvoltare socioeconomic sczut i o sen-
sibilitatea mic de diagnostic a disfunciei cognitive uoare.
Bibliografie
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Minimental state. J Psychiatr

Res.1975;12(3):189-198.
11.7.2. SCORUL SBT
Scorul SBT (Short Blessed Test) este util la diagnosticul unei disfuncii
cognitive precoce. Poate fi accesat online la adresa:
http://alzheimer.wustl.edu/adrc2/Images/SBT.pdf
Prin completarea itemilor se va obine un scor ntre 0 i 28. Interpre-

tarea se va face astfel:
322
1. O valoare sub 6 este normal. Un scor de minim 7 indic necesita-
tea de evaluare n continuare pentru a exclude o tulburare de tip
demen, cum ar fi boala Alzheimer.
2. Pe baza datelor de cercetare clinic din Memory and Aging Project
poate fi luat n considerare i urmtoarea interpretare:
I. ntre 0 i 4 funcia cognitiv este normal
II. ntre 5 i 9 este discutabil deprecierea funciei cognitive
(evaluare pentru tulburarea demen precoce)
III. Peste 10 funcia cognitiv este depreciat (evaluare pentru
demen).
Bibliografie
Morris JC, Heyman A, Mohs RC, Hughes JP, van Belle G, Fillenbaum G,
Mellits ED, Clark C. (1989). The Consortium to Establish a Registry for
Alzheimer's Disease (CERAD). Part I. Clinical and neuropsychological
assessment of Alzheimer's disease. Neurology, 39(9):1159-65.
11.7.3. SCORUL BAS
Scorul BAS (Brief Alzheimers Screen) permite screeningul rapid a bolii

Alzheimer. Poate fi accesat online la adresa:
http://www.medafile.com/jwa/mend2003.pdf
Dup ce se completeaz o serie de itemi se va calcula pe baza formu-

lei:
BAS = 3 x R + 2/3 x A + 4,75 x D + 2 x S
Punctaj maxim ce se poate obine este de 37. Interpretarea se va face
astfel:
27-37 = valori normale, n funcie de vrst, educaie, plngeri
23-26 = deficien a memoriei posibil
0-22 = deficien a memorie probabil
323
Bibliografie
Mendiondo M, Ashford W, et al. Schmitt. Designing a Brief Alzheimer

Screen (BAS). J Alzheimers Dis. 2003 Dec 5:391-398.
11.8. DEMENA
Diagnosticul diferenial ntre delir i demen se bazeaz pe 10 ele-

mente care sunt prezentate comparativ mai jos.
Delir
Debutul: acut
Durata: ore zile, luni
Cursul: fluctuant, adesea mai ru pe timp de noapte
Alterarea strii de contien: hiperactiv, activ, sau hipoactiv
Atenia: sczut
Tulburri de memorie: de nregistrare, recent i la distan
Orientarea: de obicei depreciat
Discursul: de multe ori incoerent, lent sau rapid
Gndirea: dezorganizat
Percepia: modificat; halucinaiile sunt frecvente
Demen
Debutul: insiduos
Durata: luni pn la ani
Cursul: cronic, progresiv (dar stabil pe parcursul zilei, cu ex-
cepia demenei cu corpi Lewy)
Alterarea strii de contien: alarmant
Atenia: normal (cu excepia stadiilor avansate)
Tulburri de memorie: alterat (recent i la distan)
324
Orientarea: de multe ori afectat
Discursul: coerent, rapid (cu erori uoare) pn la stadii tardi-
ve
Gndirea: incoerent, srac i vag
Percepia: de multe ori absent (cu excepia stadiilor avansate
sau demenei cu corpi Lewy)
Bibliografie
Martins S, Fernandes L. Delirium in elderly people: a review. Front

Neurol. 2012;3:101.
325
12. SCORURI N REUMATOLOGIE
12.1. ARTRITA REUMATOID
12.1.1. SCORUL DE PROGRESIE
Scorul de progresie identific pacienii cu dureri musculo-scheletale

nespecifice i anticorpi anticitrulin pozitivi (prezeni n faza preclini-
c, cnd factorul reumatoid poate fi sau nu prezent) care vor dezvolta
artrit reumatoid. Se bazeaz pe caracteristici clinice, determinri
serologice i imagistic. Se pare c aproximativ 62% dintre pacienii cu
un scor de minim 3 (scorul maxim fiind 5) vor evolua n aproximativ 1
an spre artrit reumatoid. Identificarea precoce a acestor pacieni
poate permite o terapie preventiv. Este un scor recent publicat care
trebuie ns validat.
Bibliografie
C Rakieh, J L Naml, L Hunt et al. Predicting the development of clinical

arthritis in anti-CCP positive individuals with non-specific
musculoskeletal symptoms: a prospective observational cohort study.
Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2014-205227.
12.1.2. SCORUL RABBIT
Scorul Rabbit evalueaz probabilitatea unui pacient cu artrit reuma-

toid de a suferi o infecie important n urmtoarele 12 luni. Se cal-
culeaz online la adresa:
http://www.biologika-register.de/en/home/risk-score/.
326
Vrsta: 60 ani sau peste? DA
NU
Scor HAQ (0-3)
Infecie sever (n ultimele 12 luni) DA
NU
BPOC sau alt boal cronic pulmonar DA
NU
Boal renal cronic DA
NU
Numrul terapiilor anterioare non- <5
biologice/biologice
>= 5
(droguri antireumatice modificatoare de
boal-DMARDs)
Tratament:
Glucocorticoizi < 7.5mg
(doza medie de prednison/zi):
7.5 - 15mg
> 15mg
inhibitor TNF
Abatacept
Rituximab
Tocilizumab
DMARDs non-
biologice
Nu se recomand s fie folosit pentru decizia asupra unei anumite te-

rapii.
327
Bibliografie
1. Strangfeld A et al. Treatment benefi t or survival of the fi ttest:

what drives the time-dependent decrease in serious infection rates
under TNF inhibition and what does this imply for the individual
patient? Ann Rheum Dis 2011;70(11):1914-20.
2. Zink A, B Manger, J Kaufmann et al. Evaluation of the RABBIT Risk
Score for serious Infections. Ann Rheum Dis. 2013June 28.
doi:10.1136/annrheumdis-2013-203341
328
13. SCORURI N TOXICOLOGIE
Mariana Floria, Florin Mitu
13.1. NARCOTICE
13.1.1. SCORUL ORT
Scorul ORT (Opioid Risk Tool) este un instrument de evaluare a riscu-

lui de comportament aberant datorit consumului de opioide (pre-
scris n durerea cronic). Comportamentul aberant este definit drept
o serie de situaii care indic posibile abuzuri precum: utilizarea unor
alte opioide dect cele prescrise, anularea unor vizite clinice, solicita-
rea de opioide de la ali furnizori, etc. A fost creat prin studiul unor
pacienti de la o clinic de durere cronic. Se folosesc parametrii de
mai jos, a cror prezen semnific 1 punct. Suma punctelor parame-
trilor prezeni reprezint scorul final. Are o sensibilitate i o specifici-
tate foarte bun n selecia pacienilor cu risc de abuz de narcotice.
1. Sex: masculin/feminin
2. Vrsta: 16-45
3. Istoric de abuz sexual n preadolescen
4. Istoric de depresie
5. Istoric de tulburare de deficit a ateniei, tulburare obsesiv
compulsiv, tulburare bipolar sau schizofrenie
6. Istoric personal de abuz de alcool
7. Istoric personal de abuz de droguri ilegale
8. Istoric personal de abuz de droguri eliberate pe baz de pre-
scripie medical
9. Istoric familial de abuz de alcool
10. Istoric familial de abuz de droguri ilegale
11. Istoric familial de abuz de droguri eliberate pe baz de pre-
scripie medical
329
Interpretarea scorului se face astfel: risc sczut = 0-3, risc moderat =
4-7 i crescut (8). Aproximativ 5% dintre pacienii cu risc sczut pre-
zint totui comportament aberant.
Poate fi calculat online la adresa: http://www.mdcalc.com/opioid-

risk-tool-ort-for-narcotic-abuse/.
Bibliografie
1. Butler SF. Evidence of Co-occuring Alcohol and Prescription Opioid

Abuse in Clinical Populations: Implications for Screening. Tufts Health
Care Institute, Program on Opioid Risk Management: Conference on
Co-Ingestion of Alcohol with Prescription Opioids. 2008.
2. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al. Opioids for chronic noncancer
pain: prediction and identification of aberrant drug-related behaviors:
a review of evidence for an American Pain Society and American Aca-
demy of Pain Medicine Clinical Practice Guideline. J Pain. 2009a;
10(2): 131-146.
3. Passik SD, Kirsh KL, Casper D. Addiction-related assessment tools
and pain management: instruments for screening, treatment planning
and monitoring compliance. Pain Med. 2008; 9: S145-S166.
4. Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-
treated patients: preliminary validation of the Opioid Risk Tool. Pain
Med. 2005 ;6(6):432-42.
5. http://www.opioidrisk.com/node/708
13.1.2. SCORUL DIRE
Scorul DIRE (The Diagnosis, Intractability, Risk, Efficacy) este un in-

strument care evalueaz riscul de abuz de opiacee i de selectare a
candidailor pentru terapia cu opioide pe termen lung.
Conine 4 factori (D=diagnostic, I=incurabil, R-risc, E=eficien), fieca-
re dintre ei cu punctaje de la 1 la 3, cu excepia lui R care este compus
la rndul lui din P+C+ R+ S (fiecare dintre acetia avnd punctaje de la
1 la 3). Poate fi accesat online la adresa: http://integratedcare-
nw.org/DIRE_score.pdf
330
Scor DIRE 7-13: Nu este un candidat potrivit pentru terapia pe termen
lung cu analgezice de tip opioid
Scor DIRE 14-21: Poate fi un candidat pentru terapia pe termen lung
cu analgezice de tip opioid
Bibliografie
1. Belgrade MJ, Schamber CD, Lindgren BR . The DIRE score:

predicting outcomes of opioid prescribing for chronic pain. J Pain.
2006; 7: 671-81.
13.1.3. SCORUL SOAP/SOAPP-R
Scorul SOAP/SOAPP-R (The Screener and Opioid Assessment for

Patients with Pain-Revised) prezice abuzul posibil de opiacee la paci-
enii cu durere cronic. Este compus din 24 de ntrebri la care se
poate rspunde cu niciodat, rareori, uneori, adesea, foarte adesea.
Este accesibil online la adresa:
http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/documents/soapp_r_sample_
watermark.pdf
Bibliografie
1. Butler SF, Fernandez K, Benoit C, et al. Validation of the Revised

Screener and Opioid Assessment for Patients in Pain (SOAPP-R). J
Pain. 2008; 9: 360-372.
3. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al. Opioids for chronic noncancer
pain: prediction and identification of aberrant drug-related behaviors:
331
a review of evidence for an American Pain Society and American Aca-
demy of Pain Medicine Clinical Practice Guideline. J Pain. 2009a;
10(2): 131-146..
5. Akbik H, Butler SF, Budman SH, Fernandez K, Katz NP, Jamison RN.
Validation and clinical application of the Screener and Opioid
Assessment for Patients with Pain (SOAPP). J Pain Symptom Manage.
2006; 32: 287-293.
13.1.4. SCORUL SISAP
Scorul SISAP (The Screening Instrument for Substance Abuse

Potential) evalueaz persoanele cu antecedente abuz de substante i
risc ridicat pentru dependen sau abuz de opiacee. Conine 5 ntre-
bri cu privire la alcool, marijuana i utilizarea igrilor. Poate fi acce-
sat online la adresa:
http://www.pulsus.com/journals/abstract.jsp?jnlKy=7&atlKy=2908&is
uKy=520&isArt=t
Bibliografie

2. Coambs RB, Jarry JL, Santhiapillai AC, Abrahamsohn RV, Atance CM.
The SISAP: a new screening instrument for identifying potential opioid
abusers in the management of chronic nonmalignant pain within the
general practice. Pain Res Manag. 1996; 1: 155-162.
3. McPherson T and Hersch R. Brief substance use screening
instruments for primary care settings: a review. Journal of Substance
Abuse Treatment. 2000; 18(2): 193-202.
332
13.2.1.SCORUL CIWA-Ar
Obiectiveaz prezena simptomelor de sevraj la alcool pentru a ajuta

la ghidarea tratamentului. Conine 10 simptome ale sevrajului la alco-
ol pentru care se adreseaz cte una sau mai multe ntrebri la care
sunt posibile ntre 4 i 7 rspunsuri cotate cu punctaje ntre 0 i 7. Va-
loarea maxim a scorului este 67. Cu ct este mai mare scorul cu att
riscul de sevraj este mai mare. Se poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/ciwa-ar-for-alcohol-withdrawal/. Cele 10
simptome i punctajul aferent severitii acestora sunt:
Grea/vrsturi
Se va ntreba: "V simii ru la stomac? Ai vomitat? "
1. Fr grea i fr vrsturi 0
2. Grea uoar i fr vrsturi +1
Simptome mai severe +2

3. Grea intermitent cu eructaii +4

4. Grea constant, eructaii frecvente i vrsturi +7
Tremur
1. Braele ntinse i degetele deprtate. Fr tremur 0
333
2. Nu este vizibil, dar poate fi simit la vrful degetelor +1

3.Moderat, cu braele pacientului n extensie +4

Simptome mai severe+6
4.Sever, chiar i cu braele neextinse +7
Transpiraii profuze
Fr transpiraii vizibile 0
Transpiraie abia perceptibil, palme umede +1
Picturi de sudoare evidente pe frunte +4
Simptome mai severe+6
Transpiraii abundente +7
Anxietate
Se va ntreba: "Te simi nervos?"
Fr anxietate, destins 0
Uor anxios +1
Simptome mai severe + 2
Moderat anxios sau pzit, aa se poate presupune anxietatea +4
Echivalent cu stri de panic acute aa cum apar n delirium
tremens sever sau reacii schizofrenice acute +7
334
Agitaie
Activitate normal 0
Ceva mai mult dect activitate normal +1
Moderat agitat i nelinitit +4
Se mic nainte i napoi n cea mai mare parte a interviului sau
n mod constant devine violent +7
Tulburri tactile
Se va ntreba: "Avei mncrime, nepturi, senzatii de ace, senzaie

de arsur, orice senzatie de amorteal, sau simii c vi se trsc pe
sau sub piele ceva ca nite gndaci?"
Niciuna 0
Prurit foarte uor,nepturi i ace, senzaie de arsur sau amor-

eal +1
Prurit uor, nepturi i ace, senzaie de arsur sau amoreal
+2
Prurit moderat, nepturi i ace, senzaie de arsur sau amor-
eal +3
Halucinaii moderat severe +4
Halucinaii severe +5
Halucinaii extrem de severe +6
Halucinaii continue +7
Tulburri auditive
Se va ntreba "Suntei mai contient de sunetele din jurul dumnea-

voastr? Sunt dure? Nu v sperie? Auzii ceva care v stnjenete?
335
Auzii lucruri care tii c nu sunt reale? "
Nu sunt prezente 0
Duritate foarte uoar sau capacitatea sau nspimnta +1
Severitate uoar sau capacitate sczut de a nspimnta +2
Severitate moderat sau capacitatea sctut de a nspimnta
+3
Halucinaii extrem de grave +6
Halucinaii continue +7
Tulburri vizuale
Se va ntreba: "Vi se pare c lumina este prea strlucitoare? Este cu-

loarea ei diferit? V dor ochii? Vedei ceva care v deranjeaz? Ve-
dei lucruri care tii c nu sunt acolo? "
Nu sunt prezente +0
Sensibilitate foarte uoar +1
Sensibilitate uoar +2
Sensibilitate moderat +3
Halucinaii extrem de grave +6
Halucinaii continue 7
Dureri de cap /Senzaia de greutate a capului
Se va ntreba: "V simii capul diferit? Simii ca i cum ai avea un

bandaj n jurul capului?" Nu apreciai ameelile sau confuzia. Apreciai
severitatea.
Nu sunt prezente 0
Foarte usoar +1
Slab +2
Moderat +3
336
Moderat sever +4
Sever +5
Foarte sever +6
Extrem de sever +7
Orientare/tulburarea sensibilitii
Se va ntreba: "Ce zi este astzi? Unde suntei acum? Cine sunt eu? "
Orientat, poate face completri n serie 0

Nu poate face completri n serie sau nu este sigur despre data
+1
Dezorientat referitor la dat dar nu mai mult de 2 zile calenda-
ristice +2
Dezorientat referitor la dat dar nu mai mult de 2 zile calenda-
ristice +3
Dezorientat spaial sau referitor la persoan +4
Scorul se calculeaz prin suma punctajelor aferente severitii simp-

tomelor. Scorul permite evitarea supradozrii de sedative la pacienii
cu simptome uoare i a subtratrii pacienilor cu simptome mai seve-
re. Scoruri CIWA-Ar ntre 8 i 10 indic un risc minim de sevraj. Paci-
enii cu un asemenea scor nu necesit terapie pentru sevraj. Un scor
ntre 8 i 15 reprezint un risc moderat de sevraj. Peste 15 (inclusiv)
riscul de sevraj este mare. Aproximativ 6,4% dintre pacienii cu risc
mic au totui simptome care necesit terapie.
Bibliografie
1. Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, et al. Assessment of alcohol

withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for
alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989;84(11):1353-7.
2. Wartenberg AA, Nirenberg TD, Liepman MR, et al. Detoxification of
alcoholics: improving care by symptom-triggered sedation. Alcohol
Clin Exp Res. 1990;14(1):71-5.
337
3. Nuss MA, Elnicki DM, Dunsworth TS, Makela EH. Utilizing CIWA-Ar
to assess use of benzodiazepines in patients vulnerable to alcohol
withdrawal syndrome. W V Med J. 2004;100(1):21-5.
4. Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol
withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline.
American Society of Addiction Medicine Working Group on
Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal. JAMA.
1997;278(2):144-51.
13.2.2. CHESTIONARUL CAGE
Chestionarul CAGE este cel mai frecvent utilizat n seciile de ngrijire

medical pentru a ajuta la depistarea consumului/abuzului de alcool.
Este prezentat la capitolul psihiatrie.
13.3. INTOXICAIA CU ACETAMINOFEN
Evalueaz supradozajul cu acetaminofen. Este prezentat la capitolul

gastroenterologie.

RENAL

hipoalbuminemie. Este prezentat la capitolul neurologie.
13.5. OSMOLALITATEA/OSMOLARITATEA SERIC
Calculeaz osmolaritatea seric ateptat care se compar cu

osmolaritatea msurat pentru a detecta compui nemsurai n ser.
http://www.mdcalc.com/serum-osmolality-osmolarity/
338
Folosete parametrii urmtori:
Sodiu (mmol/l)
Ureea seric (mmol/l)
Glucoza (mmol/l)
Etanol (EtOH) (mmol/l)
Osm seric normal 285mmol/kg
Osmolaritatea seric = (2 x (Na) + (uree seric/2,8) + (glucoza/18) +

(etanol/4,6)
13.6. INTERVALUL QT CORECTAT
Medicamentele (frecvent antiaritmicele) pot avea are i efecte

proaritmice funcie de dozele administrate i rata de eliminare a aces-
tora, prin alungirea (mai des) sau scurtarea (mai rar) QTc. Corecteaz
intervalul QT (QTc) funcie de frecvena cardiac (FC; bti/min) i va-
loarea QT (ms) calculat pe electrocardiograma. Formula de calcul cea
mai frecvent utilizat este:
QT corectat (QTC) = Formula lui Bazett = intervalul QT/ (interval RR)

Interval RR = 60/FC

http://www.mdcalc.com/corrected-qt-interval-qtc/
Normal QTc 440 ms. Un QTc mai lung expune pacientul la un risc
crescut de torsada vrfurilor. Cauzele mai frecvente de QT prelungit n
practica medical sunt:
Boala coronarian ischemic

Cardiomiopatie
339
Bradicardie sever, bloc AV de grad nalt
Antiaritmice
Medicamente psihotrope
Hipocalcemia, alte anomalii electrolitice
Disfuncia autonom
Hipotiroidie
Hipotermie
Sindrom de QT prelungit congenital
340

Scoruri de Risc in Medicina - Mitu F, Floria M PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Scoruri de Risc in Medicina - Mitu F, Floria M PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

FLORIN MITU

Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai

Tehnoredactare computerizat i coperta: ing. Sorin Popescu

Editura Gr. T. Popa

Editura Gr. T. Popaeste acreditat de CNCSIS - Consiliul Naional

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa"

1. FLORIN MITU, profesor universitar la Universitatea de Medicin i

1.1. SCORURI GENERALE LA ADULI

2.1. PREVENIA BOLILOR CARDIOVASCULARE

3. SCORURI DE RISC N GASTROENTEROLOGIE

3.1. CIROZA HEPATIC

4. SCORURI DE RISC N OBSTETRIC-GINECOLOGIE

4.1. VRSTA GESTAIONAL ................................................................ 193

5. SCORURI DE RISC N HEMATOLOGIE

5.1. TROMBOCITOPENIA INDUS DE HEPARIN

6. SCORURI DE RISC N BOLILE INFECIOASE

6.1. INFECII CUTANATE

7. SCORURI DE RISC N MEDICINA DE URGEN

7.1. DUREREA TORACIC

8. SCORURI DE RISC N NEFROLOGIE ..................................................... 247

8.1. TULBURRI ELECTROLITICE

9. SCORURI DE RISC N NEUROLOGIE

9.1. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

10. SCORURI DE RISC N PNEUMOLOGIE

10.1. EMBOLIA PULMONAR

11. SCORURI DE RISC N PSIHIATRIE

12.1. ARTRITA REUMATOID

13. SCORURI N TOXICOLOGIE

Mariana Floria, Genoveva Livia Baroi

1.1. SCORURI GENERALE LA ADULI

1.1.1. SCORUL ASA

Scorul ASA este un sistem de evaluare a statusului fizic.

1.1.2. SCORUL SAPS II

Tipul admiterii Chirurgie programat 0

Se va utiliza valoarea cea mai proast pentru variabilele respective.

Fomula de calcul este:

Logit= -14.4761+0,0844xSAPS II(extins)+6.6158xlog(SAPS II(extins)+1)

Datele necesare calculrii acestui scor vor fi culese n primele 48 de

Vrsta: deja mplinit.

1.Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute

1.1.3. SCORUL APACHE II

Scorul APACHE II estimeaz riscul de mortalitate n unitile de tera-

Insuficiena cronic de organ este definit prin:

1.1.4. SCORUL APACHE III

1. Vrsta (56 ani) = 5 puncte

Scorul SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) este un descriptor

Respiraie: PaO2/FiO2 (mm Hg)

Aprecierea ratei de mortalitate pe baza acestui scor se face conform

Scor Mortalitate Mortalitate n Nr. zile n terapie

Raportul PaO2/FiO2 se calculeaz fr referine pentru ventilaia

Vincent JL et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)

1.1.6. SCORUL MODS

Scorul MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) este un indicator

Marschall JC et al. Multiple Organ Dysfunction Score : a reliable de-

Scorul ODIN (Organ Dysfunctions and/or INfection) se evalueaz n

DISFUNCII VARIABILE Valori Beta PUNCTE

Fagon JY et al. Characterization of intensive care unit patients using a

Scorul MPM (Mortality Probability Model) evalueaz probabilitatea

VARIABILE Valori Beta

Insuficien renal cronic

Admitere n terapie 6 luni an-

Scorul MPM se msoar imediat dup admitere n spital (MPM-0), dar

Scorul MPM-48 prezice rata de deces la pacienii aflai n terapie in-