Sunteți pe pagina 1din 213

Sub redacia Irina Jari

DRAGO NEGRU LILIANA GHEORGHE


ALEXANDRU NAUM MANUELA URSARU

ASPECTE IMAGISTICE N
PATOLOGIA MAMAR
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
Aspecte imagistice n patologia mamar / ed.: Irina Jari.
Iai : Editura Gr.T. Popa, 2014
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-248-1

I. Jari, Irina (ed.)

618.19-089:537.636

Refereni tiinifici:
Prof. dr. Viorel Scripcariu U.M.F. Grigore T. Popa Iai
Prof. dr. Eugen Trcoveanu U.M.F. Grigore T. Popa Iai

Tehnoredactare computerizat: Alexandru Naum

Coperta: Marius Atanasiu, Doru Alexe

Editura Gr. T. Popa


Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16

Editura Gr. T. Popaeste acreditat de CNCSIS - Consiliul Naional al Cercetrii


tiinifice din nvmntul Superior

Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa" Iai.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic
sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea au torului sau a
editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai


str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820
PREFA

Cancerul de sn este cel mai frecvent tip de cancer i a doua cauz de


mortalitate datorat bolii neoplazice la femei. Dei incidena cancerului de sn
continu s creasc, mortalitatea a sczut n ultimii ani. Declinul a fost atribuit
att unui diagnostic precoce, ct i tratamentului mai eficient. Progresele n
domeniul tehnicilor imagistice i descifrarea biologiei moleculare a cancerului
de sn au condus la o mai bun nelegere a factorilor biologici care contribuie la
patogeneza i progresia acestei boli.

Acest carte trece n revist cele mai utilizate modaliti imagistice,


precum i evoluia acestora. Unele tehnici au rolul de detecie a leziunii, cum ar
fi mamografia, computer tomografia, altele sunt destinate mai mult caracterizrii
leziunii i creterii specificitii examenului diagnostic, de exemplu ecografia,
rezonana magnetic sau medicina nuclear. n plus, metodele imagistice au un
rol tot mai mai important n conducerea i evaluarea tratamentului. n ciuda
tuturor acestor progrese, suntem nc n situaia n care nu exist o modalitate
imagistic singular ce poate identifica i caracteriza toate anomaliile snului i
o abordare multimodal continu s fie necesar.

Autorii

Iai, septembrie 2014


CUPRINS

LISTA DE ABREVIERI ...................................................................................................... 5


I. SNUL NORMAL ............................................................................................................ 7
Anatomie topografic ............................................................................................................. 9
Aspectul ecografic normal al snului...................................................................................... 9
Aspectul mamografic normal al snului ............................................................................... 13
Aspecte IRM ale snului normal .......................................................................................... 16
II. METODE IMAGISTICE DE EXAMINARE A SNULUI ...................................... 19
Mamografia ........................................................................................................................... 21
Mamografia digital - Full Field Digital Mammography (FFDM) ...................................... 22
Tomosinteza snului - Breast Tomosynthesis ...................................................................... 23
Ecografia mamar ................................................................................................................. 24
Aspecte IRM ale snului normal .......................................................................................... 26
Scintimamografia .................................................................................................................. 27
III. LEZIUNILE EPITELIALE BENIGNE ..................................................................... 29
Introducere ............................................................................................................................ 31
Adenoze ................................................................................................................................ 31
Hiperplazia epitelial benign .............................................................................................. 33
Cicatricea radiar .................................................................................................................. 33
IV. LEZIUNILE MAMARE CHISTICE ......................................................................... 35
Date generale ........................................................................................................................ 37
Ecografia ............................................................................................................................... 38
Mamografia ........................................................................................................................... 42
V. MASTOZA FIBROCHISTIC .................................................................................... 45
Date generale ........................................................................................................................ 47
Clasificare ............................................................................................................................. 47
Diagnostic ............................................................................................................................. 48
Tratament .............................................................................................................................. 53
VI. LEZIUNILE PAPILARE ALE SNULUI ................................................................ 55
Introducere ............................................................................................................................ 57
Papilomul intraductal ............................................................................................................ 57

1
Carcinomul papilar ............................................................................................................... 60
VII. FIBROADENOMUL MAMAR I LIPOMUL ....................................................... 63
Date generale ........................................................................................................................ 65
Diagnostic ............................................................................................................................. 65
Tratament .............................................................................................................................. 69
Lipomul ................................................................................................................................. 70
VIII. NECROZA LIPOID ............................................................................................... 73
Date generale ........................................................................................................................ 75
Diagnostic ............................................................................................................................. 75
IX. PATOLOGIA INFLAMATORIE A GLANDEI MAMARE ................................... 81
Date generale ........................................................................................................................ 83
Mastita acut ......................................................................................................................... 83
Boala lui Zuska ..................................................................................................................... 87
Tuberculoza .......................................................................................................................... 88
Chistul hidatic ....................................................................................................................... 89
Granuloamele de corp strin ................................................................................................. 89
Ectazia ductal ...................................................................................................................... 89
Mastita cu plasmocite ........................................................................................................... 90
Mastita granulomatoas ........................................................................................................ 91
X. LEZIUNILE MAMARE BENIGNE RARE ................................................................ 93
Introducere ............................................................................................................................ 95
Tumorile benigne rare ale glandei mamare .......................................................................... 97
XI. GALACTOCELUL .................................................................................................... 109
Date generale ...................................................................................................................... 111
Aspecte clinice .................................................................................................................... 111
Aspecte imagistice .............................................................................................................. 111
XII. GINECOMASTIA .................................................................................................... 115
Date generale ...................................................................................................................... 117
Aspecte clinice .................................................................................................................... 117
Aspecte imagistice .............................................................................................................. 118
XIII. CALCIFICRILE MAMARE .............................................................................. 123
Introducere .......................................................................................................................... 125
Calcificrile mamare benigne ............................................................................................. 127
2
Calcificrile mamare cu caracter intermediar ..................................................................... 132
Microcalcificri mamare maligne ....................................................................................... 132
Calcificrile mamare suspecte ............................................................................................ 134
Calcificrile mamare postoperatorii.................................................................................... 135
XIV. TUMORILE MAMARE MALIGNE .................................................................... 139
Introducere .......................................................................................................................... 141
Aspecte imagistice .............................................................................................................. 141
Carcinomul ductal in situ (CDIS) ....................................................................................... 144
Carcinomul ductal invaziv tip NOS (CDI) ......................................................................... 145
Carcinomul tubular ............................................................................................................. 147
Carcinomul lobular invaziv (CLI) ...................................................................................... 150
Carcinomul mucinos i medular ......................................................................................... 152
Carcinomul papilar ............................................................................................................. 152
Carcinomul inflamator ........................................................................................................ 153
Alte tumori maligne mamare .............................................................................................. 154
XV. ASPECTE IMAGISTICE N SNUL OPERAT CONSERVATOR PENTRU
NEOPLASM MAMAR..................................................................................................... 157
Metode imagistice utile pentru supravegherea local ......................................................... 158
Cicatricile postoperatorii..................................................................................................... 160
Edemul mamar .................................................................................................................... 162
Complicaiile postchirurgicale ............................................................................................ 163
Aspectul snului postradioterapie ....................................................................................... 170
Recidivele ........................................................................................................................... 171
XVI. EVALUAREA IMAGISTIC MOLECULAR A CANCERULUI DE SN .. 175
Scintimamografia ................................................................................................................ 178
Limfoscintigrafia ................................................................................................................ 184
Scintigrafia osoas .............................................................................................................. 187
Tomografia cu emisie de pozitroni ..................................................................................... 190
Implementarea clinic a imagisticii moleculare intite ....................................................... 196
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................... 201

3
4
LISTA DE ABREVIERI

ADN Acid dezoxiribonucleic


CAD Computer aided detection and diagnosis
CC Incidena cranio-caudal
CDI Carcinom ductal invaziv
CDIS Carcinom ductal invaziv in situ
CT Computed tomography - tomografie computerizat
ER Estrogen receptor
FDG-6-PO4 Fluorodeoxiglucoz -6-fosfat
[18F]-FES 16-Fluoro-17-estradiol marcat cu [18F]
FA Fibroadenom
FLT Fluorotimidin
FFDM Mamografia digital (full-field digital mammography )
FMISO Fluoromisonidazol
[18 F]-FDG Fluorodeoxiglucoz marcat cu [18]F
HIF Hypoxia inducible factor - factorul indus de hipoxie
IRM Imagistic prin rezonan magnetic
LCC Left cranio - caudal (incidena cranio-caudal stng)
LMLO Left medio-lateral oblique (incidena medio-lateral
oblic stng)
MLO Medio-lateral oblique (incidena medio-lateral oblic)

PEM Positron Emission Mammography - mamografie cu


emisie de pozitroni
PET Positron Emission Tomography - tomografie cu emisie
de pozitroni
5
RCC Right cranio - caudal (incidena cranio-caudal
dreapt)
RMLO Right medio-lateral oblique (incidena medio-lateral
oblic dreapt)
Tc-99m HSA Microsfere de albumin seric uman marcate cu
[99m]Tc
Tc-99m SC Sulf coloid marcat cu [99m]Tc
SBP Sex steroid binding protein
SHBG Sex hormone-binding globulin
SLN Sentinel lypmh node - ganglion santinel
SPECT Single-Photon Emission Computed Tomography
TGC Time Gain Compensation
UTDL Unitatea terminal ducto-lobular

6
I. SNUL NORMAL
Irina Jari, Manuela Ursaru

7
8
Anatomie topografic
La femeile adulte snul se extinde ntre a 2-a i a 6-a sau a 7-a coast i
ntre stern i linia axilar mijlocie, fiind localizat n fascia superficial a
peretelui toracic anterior. Tegumentul de la nivelul snului este format din
epiderm, derm (de faa lui profund sunt ataate ligamentele suspensoare
Cooper) i hipoderm (esut adipos subcutanat). Complexul areolo- mamelonar
este localizat la nivelul celui de-al IV-lea spaiu intercostal; mamelonul este
traversat de ductele lactifere, care normal au un diametru pn la 2 mm; n
regiunea subareolar, ductele colectoare converg n sinusuri lactifere (au
diametrul normal 5-8 mm).
Glanda mamar propriu-zis este o gland cu secreie extern, format
din 15-20 de lobi ce se vars n cte un duct lactifer; glanda mamar prezint
esut epitelial glandular (component excretorie i secretorie), esut conjunctiv
(strom) i esut adipos. esutul epitelial glandular este format din ducte i
lobuli secretori; unitatea funcional a snului este lobulul; un lobul i ductul
terminal extralobular formeaz unitatea terminal ducto-lobular (UTDL).
esutul adipos mamar este format din grsimea premamar (lobuli
separai prin septuri conjunctive) i retromamar (care poate comunica cu cea
premamar i este traversat de ligamentele Cooper posterioare); esutul adipos
este prezent n stoma interlobar, dar nu ntre lobuli.

Aspectul ecografic normal al snului


Glanda mamar n repaus conine esut epitelial glandular (component
excretorie) i strom, raportul ntre parenchim i strom fiind mai mic dect 1.
Componenta excretorie este format din:
- canale galactofore (ductlactifere) localizate la nivelul mamelonului, unde
se deschid prin pori galactofori;

9
- canale interlobulare (canale cu dimensiuni medii) localizate n stroma
nefuncional;
- canale intralobulare localizate n stroma funcional.
Stroma perilobar (nefuncional) este reprezentat de esutul conjunctiv din
jurul canalelor medii i mari, fiind componenta major a glandei mamare n
repaus; stroma intralobar (funcional) este localizat n jurul canalelor mici.
Ecografic, elementele componente ale regiunii mamare au urmtorul aspect:
1. Tegumentul are grosimea maxim de 2 mm, este vizibil ca o linie ecogen
sau dou linii hiperecogene separate de una hipoecogen.
2. Mamelonul determin con de umbr; cnd este proeminent apare ca un nodul
oval, bine delimitat, cu umbre laterale. Ductele retroareolare au diametrul
mai mic de 2 mm (sinusul lactifer = 4,5 - 8 mm).
3. esut celular subcutanat, adipos preglandular i retroglandular sunt formate
din lobuli adipoi hipoecogeni, ovali, cu axul mare orizontal, a cror
ecogenitate crete cu vrsta; trebuie difereniai de nodulii mamari.
4. esutul glandular are ecogenitate medie, conine grsime (hipoecogen),
esut fibros (ecogen). Ecogenitatea esutului glandular scade cu vrsta.
5. Ligamentele Cooper sunt linii arcuate subiri, ecogene, ntre esutul glandular
i tegument.
Ganglionii axilari i intramamari normali sunt ovali (raportul Solbiati
dintre diametrul longitudinal i cel transversal - L/T > 2), au hil oval,
hiperecogen, omogen, cortex egal, fin, mai mic dect jumtate din grosimea
hilului; au vascularizaie la nivelul hilului; nu conteaz dimensiunile
ganglionilor (fig.1.1).

10
Fig. 1.1. Ecografie mamar - ganglion intramamar.

n timpul sarcinii apare la nivelul glandei mamare componenta secretorie,


astfel nct raportul dintre parenchim i strom devine supraunitar (fig. 1.2):
- stadiul proliferativ n lunile 1-4 de sarcin se ramific ductele intralobulare,
apar acini funcionali; lobulul este format din alveolele ce se vars ntr-un
canal excretor intralobular;
- stadiul secretor n lunile 5-9 de sarcin ncepe elaborarea colostrului.
Glanda mamar n lactaie (fig. 1.3) are acelai aspect ca dup luna a 5-a de
sarcin:
- parenchimul glandular este difuz hiperecogen;
- sistemul ductal este proeminent;
- vascularizaia este accentuat.
Involuia glandei mamare dup lactaie se realizeaz prin:
- involuia neuniform a acinilor;
- refacerea stromei, depunerea celulelor adipoase;
- dilataia microchistic a acinilor i canalelor mici.

11
Fig.1.2. Ecografie mamar: a,b - glanda mamar n sarcin.

Fig.1.3. Ecografie mamar - glanda mamar n lactaie.

Involuia senil a stromei i parenchimului glandular mamar (fig.1.4) cuprinde:


- transformarea microchistic a acinilor;
- fibroza stromei intralobulare;
- distensia ductelor interlobulare i a sinusului lactifer;
- apar calcificri (hidroxiapatit).

12
Fig. 1.4. Ecografie mamar involuia senil a glandei mamare.

Aspectul mamografic normal al snului


La examenul mamografic, snul are aspect variabil n funcie de:
- starea fiziologic;
- vrst;
- tratamentul hormonal substitutiv administrat postmenopauz;
- volumul snului (densitatea snului scade la femeile supraponderale, oricare
ar fi vrsta).
Elementele anatomice ale snului vizibile la examenul mamografic sunt:
1. Muchiul pectoral trebuie s fie vizibil pe incidena oblic n toate
cazurile, pe incidena cranio-caudal la 30-50% dintre paciente.
2. Ganglionii intramamari sunt situai mai ales n prelungirea axilar i sunt
opaciti ovalare, cu contur net, regulat, cu hil grsos mai mult sau mai
puin evident (fig.1.5).
3. Mamelonul are diametrul de 15-60 mm, grosime de 3-10 mm, poate fi
exteriorizat, invaginat sau ombilicat. Canalele galactofore pot fi vizibile
ca opaciti cu intensitate medie, n band, situate retroareolar, mai bine
vizibile cnd sunt subliniate de grsime.

13
Fig. 1.5. Mamografie ganglioni intramamari.

4. Tegumentul normal are grosimea sub 2,5 mm; porii cutanai sunt vizibili
pe mamografiile cu contrast bun.
5. Vasele sangvine i limfatice. Dintre vasele sangvine sunt vizibile arterele
(venele sunt aplatizate prin compresiune) sub forma de opaciti sinuoase,
bine delimitate, ce prezint calcificri mai ales la persoane n vrst sau cu
diabet zaharat (fig.1.6). Limfaticele dilatate sunt evideniate mai bine
ecografic dect mamografic.

Fig. 1.6. Mamografie, incidene oblice, bilateral calcificri arteriale.


14
6. esutul fibro-glandular normal:
- parenchimul glandular detemin opaciti dense;
- esutul conjunctiv i fibroza - opaciti intense, omogene respectiv
lineare, neregulate;
- ligamente Cooper linii curbe sau drepte localizate ntre esutul
glandular i tegument;
- esutul adipos este hipertransparent; arhitectura fibroas a snului
va fi cu att mai bine vizibil cu ct esutul gras este mai abundent
(fig.1.7).
Dificultatea examenului mamografic const n diferenierea ntre aspectele
de sumaie ale elementelor fibroase i anomaliile arhitecturale sau reaciile
stromale determinate de tumori. Opacitatea care se modific n diferite incidene
i la compresiunea localizat este determinat de sumaie, nefiind o opacitate
tumoral. Cantitatea de esut fibro-glandular i adipos variaz n funcie de
vrst; femeile tinere au mai frecvent sni deni, cantitatea de esut glandular
scade progresiv cu vrsta; la menopauz snul are structur adipoas la
persoanele ce nu fac tratament hormonal substitutiv.
Hidratarea snului influeneaz vizibilitatea structurii fibroglandulare
(esutul conjunctiv are aspect imprecis) i a modificrilor patologice; opacitile
pot fi invizibile n funcie de gradul de hidratare, deci mamografia trebuie
efectuat n primele 10 zile ale ciclului menstrual.
Densitatea snului este clasificat n 4 categorii de Colegiul American de
Radiologie (ACR 1- 4) (Tabel 1.1), n funcie de cantitatea de esut glandular i
adipos. Sensibilitatea mamografiilor este 80% n cazul snului cu structur
adipoas i 30% n cazul snului dens.

15
Fig. 1.7. Mamografie stng, incidene oblic i cranio-caudal: esut adipos
(sgeat), esut fibroglandular normal (sgeat groas), muchi pectoral (sgeat
frnt).

Tabel 1.1. Clasificarea ACR a densitii snului

ACR Structura snului Acuratee diagnostic

ACR 1 Adipoas omogen (predominant Foarte mare


adipoas)

ACR 2 Adipoas heterogen (fibro-glandular) Mare

ACR 3 Dens heterogen Limitat

ACR 4 Dens omogen Limitat

Aspecte IRM ale snului normal


Imagistica prin rezonan magnetic trebuie s evalueze ntregul sn,
vizualiznd muchii pectorali, prelungirea axilar, anul submamar i axila.

16
Tegumetul normal are grosime maxim de 2 mm i nu capteaz substana
de contrast. Mamelonul capteaz intens datorit vescularizaiei bogate. Pe
secvenele T2 precontrast ductele retroareolare dilatate sunt n hipersemnal (este
necesar verificarea captrii postcontrast). Ganglionii intramamari inflamatori
(fig. 1.8) sunt localizai cel mai frecvent n cadranul supero-extern, au aspect
reniform, hil adipos i capteaz intens substana de contrast, cinetica putnd
avea uneori aspect de wash-out.
esutul glandular normal prezent n cantitate mare la persoane tinere nu
mpiedic evaluarea leziunilor la IRM; captarea contrastului este dependent de
statusul hormonal. Pe secvenele T1 precontrast fr supresia grsimii, esutul
adipos este n hipersemnal iar esutul glandular are semnal intermediar;
secvenele T1 postcontrast trebuie realizate cu supresia grsimii (captarea
contrastului poate fi mascat de hipersemnalul grsimii).

Fig.1.8. IRM Secvene sagitale: a-T1 precontrast; b-T1 postcontrast; c-T2


nativ ganglion intramamar (sgeat).

17
18
II. METODE IMAGISTICE DE
EXAMINARE A SNULUI
Irina Jari, Manuela Ursaru, Liliana Gheorghe,

Alexandru Naum, Drago Negru

19
20
Metodele imagistice utilizate n evaluarea patologiei mamare sunt
mamografia, ecografia, imagistica prin rezonan magnetic i scintimamografia.

Mamografia
Este o metod de screening n patologia mamar fiind indicat pentru
evaluarea maselor palpabile la femei peste 40-50 ani. Se efectueaz n primele
10 zile ale ciclului menstrual (cnd densitatea snului este mai mic i pentru
reducerea disconfortului). Detecia unei leziuni prin mamografie depinde de:
- poziionarea corect a pacientei;
- obinerea unor cliee de bun calitate;
- citirea clieelor n condiii optime;
- experiena radiologului.
Pentru detecia leziunilor mamare se efectueaz incidenele fundamentale
incidena cranio-caudal (CC) i incidena medio-lateral oblic (MLO). Uneori,
pentru caracterizarea unor leziuni sunt necesare incidenele complementare:
incidena de profil, clieele centrate sau localizate, clieele centrate mrite,
incidenele exagerat intern/extern, incidena Vallee, incidena Cleopatra. Exist
i incidene particulare, precum manevra Eklund, care se efectueaz atunci cnd
snii sunt cu proteze mamare. Cnd leziunea este vizibil mamografic,
efectuarea celor dou incidenele fundamentale permite:
- localizarea leziunii (stabilirea cadranului, distana leziunii fa de mamelon,
dispoziia orar a leziunii - fcndu-se o similitudine ntre suprafaa snului i
ecranul unui ceas);
- aprecierea densitii leziunii n raport cu densitatea glandular
(hipodens/izodens/hiperdens);
- aprecierea conturului leziunii (net, microlobolar, macrolobular, mascat,
imprecis, spiculat);
- aprecierea dimensiunii leziunii.

21
Criterii mamografice de benignitate i malignitate
Tumori benigne noduli cu contur net, regulat, cu coninut grsos, fr
modificri la nivelul parenchimului nconjurtor, areolei, pielii, ligamentelor
Cooper, canalelor galactofore, esutului subcutanat sau retromamar.
Tumori malige noduli cu contur imprecis, spiculat, ce pot conine
microcalcificri maligne i pot asocia urmtoarele semne:
- parenchim nconjurtor ntrerupt;
- retracie areolar i a tegumentului;
- ligamente Cooper ngroate;
- canale galactofore cu dilataii focale;
- esut subcutanat sau retromamar infiltrate.

Mamografia digital - Full Field Digital Mammography (FFDM)


Prezint cteva avantaje fa de mamografia clasic:
- folosete un sistem electronic pentru achiziia i vizualizarea imaginilor;
- imaginea poate fi ajustat dup achiziie pentru a optimiza vizualizarea
leziunilor: modificarea contrastului, mrirea imaginii;
- imaginea poate fi reprodus de mai multe ori i pote fi transmis la
distan;
- stocarea imaginii n format electronic este mai sigur i ocup mai puin
spaiu;
- mbuntete detecia tumorilor prin sistemul de detecie asistat de
calculator (CAD - computer aided detection and diagnosis);
- este posibil postprocesarea imaginilor prin substracie (dual- energy
subtraction).

22
Tomosinteza snului - Breast Tomosynthesis
Tomosinteza snului este o metod imagistic tridimensional care
implic achiziionarea de imagini ale snului comprimat staionar (fix) sub
unghiuri multiple, ntr-un timp scurt de scanare. Imaginile individuale sunt apoi
reconstruite ntr-o serie de seciuni subiri de nalt rezoluie, care pot fi afiate
n mod static sau ntr-un mod dinamic (cine). Tomosinteza snului poate reduce
sau elimina efectul suprapunerii esuturilor. n timpul compresiei snului,
imaginile sunt achiziionate sub unghiuri diferite, prin rotirea tubului de raze X.
Ultimul pas n procedura de tomosintez reconstruiete datele achiziionate
pentru a genera imagini care separ leziunile n funcie de profunzimea acestora,
dat de deplasarea corespunztoare a proieciilor una fa de alta. Exist 3
caracteristici specifice ale unui sistem de tomosintez care justific o analiz mai
atent : eficiena doz-detector, cmpul de vizualizare (numit i field of view sau
FOV), i geometria sistemului. Compresia snului de realizeaz n mod
standard, iar tubul de raze X descrie un arc de cerc ntr-un interval unghiular
limitat. O serie de expuneri cu doze mici sunt realizate la fiecare cteva grade,
crend o serie de imagini digitale. De obicei, tubul este rotit aproximativ pe un
arc de 30-50 grade i 11 expuneri sunt efectuate la intervale de 3 grade n timpul
scanrii totale de cteva secunde. Imaginile individuale sunt multiple proiecii
ale snului sub diferite unghiuri i aceste proiecii sunt reconstruite n seciuni.
Procesul de reconstrucie const n aplicarea unui algoritm matematic n urma
cruia se obin imagini de nalt rezoluie ale cror planuri sunt paralele cu
plcile de detecie. De obicei, aceste imagini sunt reconstruite cu grosimea
seciunilor de 1 mm. Seciunile reconstruite pot fi afiate n mod similar
seciunilor din tomografia computerizat. Tomosinteza snului ar putea rezolva
multe din problemele de interpretare determinate de suprapunerea leziune-esut,
care determin achiziia de incidene suplimentare n cadrul examenelor
mamografice convenionale.

23
Ecografia mamar
Este efectuat de prim intenie la persoane sub 40 ani i difereniaz
leziunile solide de cele chistice. Nu este o metod de screening pentru leziunile
mamare maligne.
Tehnica ecografiei mamare. Pacienta este aezat n decubit dorsal, cu
minile deasupra capului, este rotit dreaptastnga. Sunt realizate seciuni
longitudinale, transversale, radiare, antiradiare. Se realizeaz compresiunea
leziunilor: tumorile benigne sunt compresibile i se poate evidenia mobilitatea
ecourilor interne ale imaginilor lichidiene.
Examenul ecografic al regiunii axilare ncepe inferior, lng peretele
toracic, se continu superior, realiznd seciuni axiale pe vase. Pentru snii mici
este utilizat o pung cu ap. Se completeaz cu examenul regiunii
supraclaviculare i mamare interne cnd sunt evideniate tumori maligne
mamare. Transductorul utilizat este linear, cu frecvena de 10-16 MHz. Zona de
interes trebuie plasat n zona focal a transductorului. Puterea este reglat la
nivelul minim suficient pentru a evidenia esuturile pn la peretele toracic.
Curba TGC este abrupt pentru a compensa atenuarea rapid (ce apare la
frecvene mari); cnd curba este prea abrupt se pierd ntrirea i atenuarea.
Cnd gainul este nepotrivit - se pierde contrastul:
- prea mare (fig.2.1) - ecouri n chist
- prea mic - nu se vd ecourile n leziunile solide
Pentru localizarea exact a leziunilor, pe imaginile salvate se pune bodymark.
Rezoluia ecografiei este de 1-2 mm pentru leziunile chistice i de 5 mm pentru
leziuni solide.
Tumorile benigne au urmtorul aspect ecografic: sunt hiperecogene,
hipoecogene sau izoecogene, ovale, cu axul lung paralel cu tegumentul, cu
contur net, regulat sau cu lobulaii puine, largi, compresibile; pot avea ntrire

24
posterioar de ecou, dar nu toate leziunile ce au ntrire posterioar sunt cert
benigne. Nu exist modificri tegumentare sau areolare.

Fig. 2.1. Ecografie mamar: a chist; b gain prea mare, chistul () se prezint
ca o leziune solid.

Tumorile maligne sunt noduli hipoecogeni, rotunzi, cu axul lung


perpendicular pe tegument, contur imprecis, neregulat, spiculat, necompresibili,
cu con de umbr posterior; pot fi asociate semnele de malignitate care apar i la
examenul mamografic.
Ecografia Doppler se realizeaz la mijlocul ciclului menstrual, cnd scade
fluxul sangvin; reglajul este realizat pentru fluxuri cu vitez mic, box de
dimensiuni mici. Tumorile maligne au un numr mare de vase, viteza maxim
sistolic mare, indicele de rezistivitate mai mare de 0,7. Exist semnal Doppler
n fibroadenomul juvenil, fibroadenomul gigant, tumora Phyllodes, n periferia
abceselor, n distrofiile mamare. Ecografia Doppler este important n asocierea
cu celelalte semne ecografice.
Ecografia cu substan de contrast. Substana de contrast pentru uz
ecografic (mici bule de gaz ce determin creterea semnalului Doppler) este

25
injectat intravenos. Creterea semnalului Doppler (enhancement) este
cuantificat ntre 0 i 3 (absent n cazul leziunilor hipovascularizate i 3 n
leziunile hipervascularizate). Captarea contrastului poate fi periferic sau
centripet, omogen sau heterogen. Forma curbei de captare poate fi
cresctoare, plat sau cu wash-out. Fibroadenoamele au enhancement moderat,
lent, fr wash-out (curb plat). Tumorile maligne au enhancement important,
rapid, cu wash-out.

Aspecte IRM ale snului normal


Scopul explorrii imagistice prin rezonan magnetica (IRM) a snului
este detecia leziunilor mici, evaluarea morfologiei i a kineticii leziunii.
Indicaiile includ:
- prezena adenopatiilor axilare la o pacient cu examen clinic, ecografic i
mamografic negative;
- tumori palpabile ce nu sunt evideniate mamografic i ecografic;
- leziuni evideniate mamografic i intervenii chirurgicale anterioare;
- sni deni;
- diferenierea cicatricelor postoperatorii i postradioterapie de recurenele
tumorale;
- evaluarea rspunsului tumoral la chimioterapia neoadjuvant;
- evaluarea pacientelor cu carcinom lobular (leziunile pot fi frecvent
multifocale sau multicentrice);
- evaluarea pacientelor cu implanturi mamare;
- screening la pacientele cu risc crescut de apariie a cancerului mamar i cu
esut glandular mamar dens.
Contraindicaii:
- prezena de proteze sau implanturi metalice, pace-maker;
- claustrofobie;

26
- sarcin (primele 3 luni).

Scintimamografia
Scintimamografia este o metod de diagnostic imagistic molecular ce
implic administrarea unor preparate standardizate care conin izotopi
radioactivi (radiofarmaceutice) cu tropism tumoral i vizualizarea acumulrii
acestora cu ajutorul unui aparat special numit gamma camer. Metoda va fi
discutat pe larg n Capitolul XVI: Evaluarea imagistic molecular a cancerului
de sn.

CONCLUZII
Metoda utilizat pentru screening n cazul patologiei mamare este
mamografia iar pentru diagnostic pot fi efectuate ecografia, mamografia sau
imagistica prin rezonan magnetic (IRM), n funcie de vrsta pacientei i
condiiile clinice.
IRM are cea mai bun sensibilitate, dar este nespecific. Este dedicat n
general situaiilor speciale.
Scintimamografia este util atunci cnd examenul mamografic este echivoc
sau negativ, respectiv se dorete evaluarea riscului recurenei locale, sau la
femeile cu sni deni.

27
28
III. LEZIUNILE EPITELIALE
BENIGNE
Irina Jari

29
30
Introducere
Leziunile epiteliale benigne sunt un grup heterogen, complex, cu aspect
clinic i imagistic frecvent nespecific; radiologul are rol incontestabil n
depistarea lor prin examen mamografic, dar i confirmarea patologiei prin
biopsie; uneori ecografia i IRM au rol n evaluarea leziunilor epiteliale benigne.
Principalele leziuni epiteliale benigne sunt: chisturile (capitolul IV), adenoza,
hiperplazia epitelial i metaplazia. Leziunile epiteliale pot fi nsoite de
modificri ale stromei: creterea esutului fibros (fibroza) i a esutului elastic
(elastoza) determinnd mastoza fibrochistic respectiv cicatricea radiar.
Adenoze
Adenoza reprezint creterea numrului componentelor glandulare
(acinare); sunt descrise mai multe tipuri de adenoz: simpl, scleroas, apocrin,
microglandular, adenomioepitelial.
Adenoza simpl nu prezint risc de apariie a cancerului mamar. Aspectul
mamografic include (fig. 3.1):
- calcificri rotunde (cu diametrul de 2-4 mm) i punctiforme (termenul de
punctiform se folosete n cazul calcificrilor mai mici de 0,5 mm);
- calcificrile se formeaz la nivelul acinilor (adenoza), au caracter difuz sau
sporadic;
- calcificrile sunt frecvent difuze, bilaterale, rar sunt focale. n cazul
calcificrilor punctate grupate se impune urmrire sau biopsie.
Adenoza sclerozant (scleroas) are risc sczut de malignizare; coexist cu alte
leziuni epiteliale i are dou forme: forma nodular (pseudotumoral) care se
manifest ca o mas ferm, adesea dureroas, i forma difuz. Aspect
mamografic:
- forma nodular - opaciti nodulare slab definite, extinse, aspect de fulgi de
zapad, cu tendin la confluare, cu formarea unor mase, uneori spiculate;
- forma difuz - calcificri pleomorfe.
Aspect IRM: adenoza sclerozant determin captarea contrastului (fig. 3.2):
31
- captarea poate fi ptat, difuz sau cu aspect de mas;
- curba de captare este cu aspect n platou sau continu.

Fig. 3.1. Mamografie adenoz simpl.

Fig. 3.2. Secvene sagitale T1 cu supresia grsimii: A precontrast; B


postcontrast adenoz sclerozant.

32
Hiperplazia epitelial benign
Hiperplazia epitelial este cea mai frecvent form de proliferare
epitelial.
Hiperplazia epitelial ductal tipic, de obicei, const n creterea numrului de
celule, fr distorsiune arhitectural sau modificarea lumenului ductal.
Hiperplazia ductala tipic poate fi:
- uoar (3-4 straturi de celule);
- moderat (mai mult de 4 straturi de celule);
- florid (modificarea lumenului ductal, eventual obstruat).
Mamografic apar frecvent calcificri rotunde dispersate (fig. 3.3) sau densitate
crescut a snului.

Fig.3.3. Mamografie Hiperplazia epitelial ductal tipic.

Hiperplazia epitelial ductal atipic anatomo-patologic are doar o parte dintre


caracterele carcinomului ductal in situ; riscul de apariie a cancerului este de 5
ori mai mare dect n populaia general. Mamografic se pot evidenia calcificri
ce pot avea aspect tipic benign sau aspect malign. La IRM poate apare ca o
captare linear ductal suspect.

Cicatricea radiar
Cicatricea radiar (centrul proliferativ Aschoff) i leziunea scleroas
complex sunt leziuni benigne pseudoinfiltrative. Cnd leziunea este mai mic
33
de 1 cm este denumit cicatrice radiar i dac dimensiunea este mai mare de 1
cm este denumit leziune scleroas complex.
Anatomo-patologic leziunea este format dintr-un miez fibroelastic ce
conine ducte captive, nconjurat de ducte cu dispoziie radiar i lobuli cu
grade variate de hiperplazie epitelial, adenoz, ectazie ductal i papilomatoz.
Mamografic:
- imagine spiculat fr centru opac evident, spiculii leziunii fiind foarte lungi;
- distorsiune arhitectural;
- microcalcificri.
IRM: pe secvenele T1 postcontrast mas neregulat sau spiculat care
capteaz contrastul heterogen avnd o curb de captare incert.
Tratamentul const n excizia chirurgical complet i examen
histopatologic (se asociaz carcinomul tubular mai ales cnd leziunea este mai
mare de 2 cm, la femei peste 50 ani).

34
IV. LEZIUNILE MAMARE
CHISTICE

Manuela Ursaru

35
36
Date generale
Chistul mamar reprezint cea mai frecvent leziune mamar benign la
femeile fertile de peste 35 ani. Dup menopauz formarea chisturilor ar trebui s
nceteze. Cauza formrii chisturilor este nc necunoscut, teoria dezechilibrului
hormonal, raportul estrogen/progesteron fiind cea mai plauzibil. Formarea
chisturilor are loc la nivelul UTDL prin:
- proces de involuie lobular;
- blocarea unui duct galactofor;
- dilatare i acumulare de fluid.
Dup dimensiune, chisturile se mpart n micro-chisturi cnd diametrul
maxim este < 3 mm sau macro-chisturi cnd diametrul maxim este > 3 mm.
Din punct de vedere morfologic exist dou subtipuri importante:
- tipul I chist aprocrin (celule acidofile cu un raport Na/K > 1.5);
- tipul II chist cu celule turtite (bazofile, raport Na/K < 1,5 apropiat serului).
De-a lungul timpului au existat controverse privind legtura dintre tipul
morfologic al chistului i posibilitatea transformrii maligne. Rezultatele
studiilor sunt contradictorii, fr a se putea stabili cu certitudine dac tipul I
apocrin reprezint un factor de risc pentru dezvoltarea unor carcinoame
apocrine. Portretul robot al unei paciente cu chist mamar include:
- femeie cu vrsta 30-50 ani;
- nodul palpabil, bine demarcat fa de esutul din jur, consisten ferm;
- leziune mobil pe planurile profunde i superficiale;
- mastodinie (adesea ciclic).
Metode imagistice utile n diagnosticul (pozitiv i uneori diferenial) al
leziunilor chistice:
- ecografia;
- mamografia;
- IRM.

37
Ecografia
Ecografia mamar reprezint metoda de elecie n evaluarea iniial a
femeilor sub vrsta de 30 ani, cu nodul mamar palpabil. Ea este preferat pentru
abilitatea de a diferenia o leziune chistic de una solid, cu o acuratee de 98-
100%. Aceast metod este util n evaluarea ulterioar a maselor i a
asimetriilor de densitate focale descrise mamografic.
Clasificarea chisturilor dup aspectul ecografic:
I. chist simplu (fig. 4.1);
II. chist cu septuri fine (grosime sept <0,5 mm fig.4.2);
III. chist complicat;
IV. chist complex.

a b

Fig. 4.1. Ecografie mamar: a, b chisturi simple.

n categoria chisturi complicate (fig. 4.3; 4.4) sunt incluse:


- chistul vechi;
- chistul recurrent;
38
- chistul cu inflamaie acut;
- chistul cu hemoragie intracavitar.

Fig. 4.2. Ecografie mamar: a, b chisturi septate.

Fig. 4.3. Ecografie mamar: a, b chisturi complicate.

39
Fig. 4.4. Ecografie mamar: a, b chisturi complicate.

n categoria chisturi complexe (fig. 4.5) sunt incluse:


- chistul cu mase solide incluse benigne;
- chistul cu mase solide incluse maligne;
- chistul cu perete ngroat neregulat;
- chistul cu septuri groase.
Termenul de chist complex nu reprezint o caracteristic morfologic,
clasificarea chisturilor fiind fcut pe baza elementelor de semiologie
ecografic. Buna cunoatere a acestor elemente i astfel, clasificarea ct mai
corect este foarte important, pentru c managementul chisturilor este diferit.
Diagnosticul diferenial al chisturilor complicate sau complexe se poate face cu
hamartomul (fig. 4.6).
Aspecte ecografice n chistul simplu:
- imagine rotund/ovalar anecogen;
- bine circumscris de un perete foarte fin (imperceptibil);
- ntrire acustic posterioar;
- fine conuri de umbr marginale.
40
Fig. 4.5. Ecografie mamar: a, b, c, d chisturi complexe.

Fig. 4.6. Ecografie mamar - hamartom.

41
Cnd toate cele 4 criterii sunt ndeplinite, nu exist niciun risc de malignitate,
biopsia sau urmrirea pe termen scurt nefiind necesare (conform recomandrilor
ACR, leziunea este BI-RADS 2).
Dac chistul simplu este localizat profund, sau ntr-o zon hiper-dens, sau
dac are dimensiuni reduse (diametru <5 mm), el nu prezint ntrire acustic
posterioar, lucru ce poate crea o anumit nesiguran n clasarea leziunii ca i
chist simplu. n aceste cazuri este dificil de de apreciat natura lichid sau solid
a leziunii.
Anamneza are un rol important n diagnosticul ecografic al leziunilor
chistice. Astfel, se pot descrie leziuni chistice postraumatice sau
postchirurgicale:
- hematom;
- serom;
- granulom;
- citosteatonecroza.

Mamografia
Este o metod imagistic de prim intenie n investigarea iniial a unui
nodul mamar decelat clinic, la femeile de peste 40 ani. n evaluarea chisturilor
are un rol limitat deoarece nu poate face diferena solid/lichid. n cazul
chisturilor complexe mamografia poate detecta microcalcificrile n masele
solide intrachistice.
Aspecte mamografice n leziunile chistice (fig. 4.7):
- opacitate rotund sau ovalar;
- contur net;
- prezint uneori semnul haloului (hipertransparen fin adiacent
conturului leziunii);
- densitatea opacitii este mic/medie;

42
- dimensiunile pot varia de la civa milimetri pn la 5-6 cm sau mai mult;
- opaciti multiple, multiloculate, unilaterale/ bilaterale uneori asociate cu alte
leziuni benigne/maligne.

Fig. 4.7. Aspect mamografic al chistului.

Conform clasiticrii BI-RADS, nodulii opaci bine delimitai sunt inclui n


categoria 3. Nu trebuie neglijat faptul c ~ 2% din leziunile maligne,
mamografic, sunt opaciti cu contur net. Leziunile maligne care pot avea acest
aspect sunt reprezentate de: carcinomul mucinos, carcinomul medular,
carcinomul papilar, unele metastaze, limfoamele, sarcoamele.
Managementul chistului simplu i al chistului cu septuri fine presupune
evaluri ecografice repetate la 6 luni, pentru urmrirea evoluiei acestora sub
tratament medicamentos. Doar n cazul chisturilor mari, simptomatice sau a

43
chisturilor complicate se impune evacuarea cu examen citologic i urmrire pe
termen scurt (3-6 luni pentru recuren).
n cazul chistului complex (categorie ce reunete leziuni cu risc de
malignitate) se impune puncie-biopsie, excizie chirurgical.

44
V. MASTOZA FIBROCHISTIC
Irina Jari, Liliana Gheorghe, Drago Negru

45
46
Date generale
Mastoza fibrochistic este un ansamblu lezional distrofic, netumoral i
neinflamator, cu elemente de tip hiperplazic sau regresiv ce intereseaz
parenchimul mamar, n particular lobulul. Termenii utilizai pentru mastoza
fibrochistic sunt: fibrocystic changes (FCC modificri fibrochistice), mastoza
chistic, boala fibrochistic, mastopatie chistic sau boala Reclus.
Epidemiologie
- boala este frecvent la femei de 20-50 ani;
- 50% dintre femei au manifestri clinice, 90% au leziuni histologice;
- leziunile sunt multifocale, bilateral.
Etiopatogenia este necunoscut.
Factorii de risc sunt:
- menopauza tardiv;
- nuliparitate;
- obezitate;
- dieta unii autori implic ingestia de cafea;
- factorii hormonali contraceptivele orale scad incidena bolii iar estrogeni
cresc frecvena mastozei;
- factorii genetici.
Histologic:
- macro- i microchisturi;
- leziuni solide: adenoza, hiperplazie epitelial cu sau fr atipie, metaplazie
apocrin, cicatrice radiar, papilom.

Clasificare
Clasificarea Dupont i Page a leziunilor ce pot apare n cadrul mastozei
chistice:

47
1. leziuni nonproliferative: chisturi, metaplazie apocrin, calcificri n celulele
epiteliale, hiperplazie epitelial uoar, ectazie ductal, adenoza simpl,
fibroza periductal;
2. leziuni proliferative fr atipii: hiperplazie epitelial medie i florid,
adenoza sclerozant, cicatricea radiar, papilom sau papilomatoza
intraductal;
3. leziuni proliferative cu atipie: hiperplazie atipic ductal i lobular.
Cel mai important aspect este riscul de malignizare al leziunilor mastozice.
Leziunile ce determin un risc crescut de apariie a cancerului mamar sunt:
- hiperplaziile ductale sau lobulare cu atipii = border-line;
- atipiile etape intermediare n progresia spre carcinom / simpli markeri ai
riscului crescut;
- hiperplazia lobular atipic (HLA) risc x 6 sub 45 ani;
- hiperplazia ductal atipic (HDA) risc x 2,65 postmenopauz;
- atipii + istoric familial = risc crescut;
- atipii + calcificri = risc x 6,5;
- leziuni fibro-chistice proliferative + atipii + calcificri = risc x 8.

Diagnostic
Diagnosticul mastozei fibrochistice implic urmtoarele etape:
- examenul clinic;
- ecografia;
- mamografia;
- IRM;
- puncia aspiraie, biopsia.
Examenul clinic evideniaz:
- arii mai consistente, discret neregulate, ce pot fi sensibile la palpare;
- chisturi sub tensiune (leziuni dure);

48
- creterea de volum a formaiunilor palpabile premenstrual;
- absena retraciei cutanate sau fixare pe planurile profunde a leziunilor;
- uneori sunt palpabile adenopatii, fr aspect suspect;
- dac exist secreie mamalonar este indicat examen citologic al acesteia.
Ecografia:
- este de prim intenie la femeile sub 40 ani;
- detecteaz chisturile cu o acuratete de 96100%;
- evideniaz chisturi cu dimensiuni de 2-3 mm;
- chisturile simple sunt bine delimitate, fr ecouri interne;
- chisturile simple pot fi multiple, grupate (fig. 5.1), nconjurate de esut fibros,
avnd margini angulate;
- prezena ecourilor n chist (chisturi complicate, complexe) reprezint material
proteiform, resturi celulare, hemoragie, infecie (fig. 5.2);
- trebuie difereniate chisturile cu coninut hipoecogen de leziunile solide.

Fig. 5.1. Ecografie mamar chisturi simple grupate.

49
Fig. 5.2. Ecografie mamar chisturi complicate.

Mamografia trebuie efectuat la persoane peste 40-50 ani.


- sensibilitatea depinde de densitatea snului (mamografia trebuie completat
cu examen ecografic n cazul snilor deni);
- aspectul mamografic al mastozei chistice este necaracteristic;
- chisturile (fig.5.3) sunt opaciti bine delimitate, rar cu calcificri arciforme
(ecografia certific prezena coninutului lichidian al leziunii);
- asimetrii de densitate;
- calcificri benigne pot fi localizate n lobuli sau ducte, uni sau bilaterale,
grupate regional sau difuze.
IRM (fig 5.4-5.5):
- esutul mamar cu modificri fibrochistice este dificil de difereniat de esutul
mamar normal pe secvenele precontrast;
- secvena T1 postcontrast captare a contrastului punctat, cu distribuie
regional sau captare confluent, cu aspect de mas heterogen;
- curba de captare poate fi n platou sau continu;

50
Fig. 5.3. Mamografie bilateral, incidene oblice noduli opaci bine delimitai,
bilateral.

- leziunile sunt mai puin evidente la jumtatea ciclului;


- pot fi identificate chisturi de mici dimensiuni, grupate;
- chisturile simple:
o secvena T2 - mase rotund ovalare, bine circumscrise n
hipersemnal foarte accentuat;
o secvena T1 cu supresia grsimii precontrast leziunile sunt n
hiposemnal fa de tesutul mamar adiacent; chisturile cu coninut
proteic crescut pot avea semnal intermediar pn la nalt;
o secvena T1 cu supresia grsimii postcontrast nu exist captare;
excepie inflamaie in jurul chistului, care determin captare inelar
a contrastlui n inel subire, regulat (rim enhancement), fr captare
central; trebuie difereniat de captarea inelar din cazul
carcinoamelor cnd exist captare central i semnalul pe secvena
T2 este mai mic dect cel lichidian.

51
Fig. 5.4. Secvene A T2 SPAIR axial, B T1 cu supresia grsimii precontrast
axial i C T1 cu supresia grsimii postcontrast sagital.

Fig. 5.5. Secvena T2 SPAIR axial bilateral: leziuni chistice multiple.

Biopsia indicaii:
- celelalte metode de diagnostic au rezultate neconcordante;
- chist hemoragic recidivat;
- microcalcificri BI-RADS 4;
- placard mastozic persistent sub tratament;
- aspecte atipice la citopuncie.
52
Biopsia este singura metod care certific benignitatea.

Tratament
Medical: diet, vitamine, tratament hormonal.
Chirurgical:
- biopsia exerez;
- mastectomii pariale indicate n caz de: neconcordan clinico-imagistic,
sau dac leziunea palpabil persist dup puncie evacuatorie;
- mastectomii totale.
Supravegherea pacientelor se face prin examen clinic, mamografie,
ecografie la 6 luni -1 an n funcie de aspectele imagistice i biopsie.

CONCLUZII
Diagnosticul mastozei fibro-chistice este clinic i imagistic (ecografie,
mamografie).
Leziunile atipice necesit examen IRM i/sau biopsie.
Tratamentul este medical n majoritatea cazurilor, chirurgical n cazuri
selectate. Supravegherea clinico-imagistic este realizat la 6 luni -1 an.

53
54
VI. LEZIUNILE PAPILARE ALE
SNULUI

Irina Jari, Liliana Gheorghe, Drago Negru

55
56
Introducere
Leziunile papilare ale snului sunt tumori de tip epitelial cu proiecie
digitiform; sunt un grup heterogen de leziuni mamare din punct de vedere
clinic, imagistic i terapeutic, diferenierea fiind dificil prin metode imagistice
ntre leziunile benigne i maligne. Caracterele imagistice se suprapun cu ale unor
leziuni nepapilare, deci diagnosticul imagistic necesit procedee invazive.
Clasificare
- Papilomul solitar intraductal;
- Papilomatoza multipl intraductal;
- Papilomul atipic sau carcinomul in situ cu atipie ductal suprapus pe un
papilom;
- Carcinomul ductal in situ (DCIS) micropapilar subset rar de DCIS n care
sistemul ductal este extensiv implicat;
- Carcinomul papilar.
Anatomie patologic
- papiloame atipice - conin o populaie de celule neoplazice <1/3 din ntregul
papilom;
- carcinoame dezvoltate pe un papilom - populaia de celule neoplazice 33%-
90%;
- carcinom micropapilar leziuni papilare detectate doar microscopic.
Localizarea leziunilor papilare intraductale poate fi central sau periferic.

Papilomul intraductal
Clinic
- femei cu vrsta de 30-50 ani (perioada perimenopauzal);
- secreii mamelonare unilaterale, spontane, clare sau sangvinolente;
- asimptomatic (descoperire incidental la ecografie mamar).
Mamografic prezint aspecte variate:

57
- aspect de sn normal (frecvent pentru papilomul unic, mic, cu localizare
central);
- dilatare ductal;
- opacitate rotund-ovalar, cu margini circumscrise, bine delimitat, de
dimensiuni mici, localizat retroareolar (fig. 6.1);
- microcalcificri cu aspect benign (pn la 25% din cazuri).
Diagnosticul diferenial al microcalcificrilor cu aspect benign, legate de
infarctizare (prin ruperea tijei papilare gracile), hemoragie sau fibroz la nivelul
papilomului este dificil cu microcalcificrile din papiloamele atipice.
Ecografia (fig. 6.2):
- ectazie ductal cu sau fr nodul solid hipoecogen bine conturat intraluminal
(cu apartenen la peretele ductal) sau doar ecouri intraluminale; duct cu
lumen normal centrifug de leziune;
- ecografie Doppler: axul vascular al papilomului.
Galactografia:
- defect bine conturat de umplere intraductal, cu apartenen la perete, cu
contur neted/lobulat;
- obstrucie ductal complet;
- dilatare ductal cu aparent distorsiune/neregularitate a peretelui ductal.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu bulele de aer introduse accidental.
IRM:
- cu sau fr galactografia IRM - se recomand n caz de alergie la substana de
contrast sau de nereuit n canularea ductului galactofor;
- se vizualizeaz un duct dilatat i uneori o formaiune solid, bine
circumscris, uneori cu priz de contrast dificil de difereniat fa de leziunile
maligne.

58
Fig. 6.1. Mamografie: a RMLO, b RCC: papilom intraductal.

Fig. 6.2. a ecografie Doppler color, b mod B: papilom intraductal.

Fig. 6.3. Secvene axiale A T1 cu supresia grsimii postcontrast i B T2:


papilom solitar intraductal (colecia dr. Iuliana Eva).
59
Papilomatoza intraductal
Papilomatoza (papiloame intraductale multiple) se definete astfel: minim 5
papiloame separate, ntr-un segment al snului i mai rar dect papilomul
intraductal solitar. Papilomatoza juvenil apare la femei sub 30 de ani. Clinic
este asimptomatic sau nodul palpabil n periferia snului (nu determin secreii
mamelonare).
Managementul leziunilor papilare:
- papilomul solitar mamar benign se urmrete mamografic (se asociaz rar cu
tumori maligne mamare);
- papilomul atipic are rat mare de asociere cu alte leziuni maligne mamare
i se impune excizie;
- papilomatoza intraductal (mai ales papilomatoza juvenil) este
predispozant pentru cancer mamar i impune excizie.

Carcinomul papilar
- reprezint 1-2% din toate cancerele de sn; mai frecvent apare n
postmenopauz;
- este localizat retroareolar n 50% din cazuri;
- poate fi solid, intrachistic fr invazie, intrachistic cu un focus de invazie (de
obicei carcinom ductal) i carcinomul papilar invaziv;
- poate fi uni sau multifocal.
Clinic la prezentare este o tumor descoperit palpator (~ 90% din cazuri) sau
exist secreie mamelonar.
Mamografic:
- unul sau mai muli noduli rotunzi, ovali sau lobulai;
- cu margini bine definite (excepie dac exist arii de invazie);
- intensitate medie;
- localizai frecvent n zona retroareolar;

60
- rar nodulul poate prezenta margini spiculate prin reacie fibrotic minim n
esutul adiacent;
- microcalcificri - de obicei pleomorfe, mai rar grosiere sau punctate;
- aspecte mamografice rare: ducte dilatate, multiple focare de microcalcificri.
Ecografic:
- Carcinomul papilar intrachistic (fig. 6.4):
o nodul hipoecogen imprecis n interiorul unui chist, cu contur
neregulat, cu ax vascular bine reprezentat;
o nodul solid cu fin lam hipoecogen periferic (n situaia n care
ocup cvasicomplet chistul);
o aspecte mai rare arii hiperecogene de hemoragie intrachistic
(ruptura capilarelor din perete sau infarctizarea tumorii);
- Carcinomul papilar intraductal nodul solid / material ecogen ntr-un duct
dilatat; nu se difereniaz cert de papilom.
Diagnostic diferenial:
- sediment decliv ntr-o dilataie ductal focal;
- hematom;
- necroz lipoid;
- tumori maligne nepapilare cu necroz central sau cu extensie ductal.

CONCLUZII:
Leziunile papilare ale snului sunt tumori epiteliale, reunite ntr-un grup
eterogen de leziuni mamare din punct de vedere al aspectelor clinice,
imagistice i terapeutice ntlnite, cu o difereniere dificil a caracterului
benign malign.

61
Fig. 6.4. a, b ecografie mamar mod B; c, d Doppler color carcinom
papilar intrachistic.

Aspectele mamografice sunt variate: aspect normal mamar, dilataii


ductale, mici opaciti retroareolare (pe traseul ductelor mamare),
microcalcificri diverse.
Aspectele ecografice ntlnite sunt: nodul ecogen intracanalicular sau
intrachistic, eventual cu ax vascular; ectazii canaliculare.
Managementul eficient al acestui tip de leziuni mamare necesit un
diagnostic meticulos, completat cu explorri invazive (puncie ghidat
imagistic), deoarece diferenierea benign malign are implicaii
terapeutice i prognostice profund diferite.

62
VII. FIBROADENOMUL
MAMAR I LIPOMUL

Irina Jari, Liliana Gheorghe

63
64
Date generale
Fibroadenomul (FA) face parte din categoria tumorilor fibroepiteliale, este
o tumor cu origine lobular, rezultat n urma unei duble proliferri, esutul
fibros fiind componenta principal.
Fibroadenomul este cea mai frecvent tumor mamar benign; 2-3%
dintre femei au fibroadenoame; frecvent este unic, unilateral; poate fi multiplu,
bilateral (20%) - fibroadenomatoza; incidena maxim este nainte de 30 ani i
are al doilea vrf n decada a 5-a; dac diagnosticul este stabilit dup
menopauz, leziunea este veche, nedescoperit.
Etiopatogenia este necunoscut; sunt implicate urmtoarele:
- influena hormonal, deoarece are frecven mare la adolescente, tinere,
cretere n volum n sarcin i lactaie, iar contraceptivele orale cu
progestative deterrmin protecie;
- modificri cromozomiale X: 5,10,13, 14,18.
Factorii de risc sunt: vrsta tnr (15-24 ani), istoric familial pozitiv, rasa
(frecven crescut la femeile de culoare).
Variante de fibroadenom:
- fibroadenomul juvenil o variant rar, cu cretere rapid i diametru mai
mare de 5 cm; i dubleaz volumul n 3-6 luni; leziunile sunt unice sau
multiple; tratamentul este chirurgical;
- fibroadenomul gigant.

Diagnostic
- examen clinic;
- ecografie;
- mamografie;
- IRM.
Examen clinic:
- formaiune bine delimitat, neted, mobil, nedureroas;
65
- ferm, consistena nu se modific n timpul ciclului;
- dimensiuni medii: 2-4 cm (10 cm trebuie difereniat de tumora Phyllodes);
- volumul tumorii crete n sarcin, alptare i scade dup menopauz.
Ecografia (fig. 7.1 - 7.2):
- nodul izoecogen, oval, cu axul lung paralel cu tegumentul, cu raport lungime
/ diametrul transversal > 2;
- contur net, regulat sau polilobat (cel mult 3 lobulaii mari);
- cu ntrire de ecou posterioar, umbre laterale bilaterale, simetrice;
- poate avea semnal Doppler;
- poate avea calcificri grosiere;
- cnd este hipoecogen trebuie difereniat de chistul complicat.

Fig.7.1. a, b ecografie mamar: fibroadenoame.

Mamografia (fig. 7.3-7.4):


- nodul opac rotund sau oval;
- are contur net, regulat sau polilobat;
- uneori cu un halou transparent n jur;
- fr calcificri sau cu calcificri grosiere (popcorn).

66
Fig.7.2. Ecografie mamar fibroadenom

Fig. 7.3. Mamografie: a fibroadenom cu calcificri; b, c fibroadenom cu


halou periferic.

Fig.7.4. Mamografie: a, b fibroadenoame multiple.


67
IRM (fig. 7.5 7.7):
- secvena T2 semnalul variaz n funcie de coninutului fluid al leziunii:
o tumora miomatoas (la persoane tinere) hipersemnal;
o tumora cu scleroz (postmenopauz) semnal intermediar sau
hiposemnal;
- secvena T1 precontrast nodul n hiposemnal (uneori nu poate fi difereniat
de esutul glandular);
- secvena T1 postcontrast noduli rotunzi sau ovali, bine delimitai, cu contur
net sau lobulat, cu o curb de captare continu sau n platou:
o Tumora miomatoas capteaz contrasul omogen sau exist septuri
afixatoare;
o Tumora cu scleroz capteaz contrastul mai puin sau este inert
potcontrast.

Fig. 7.5. IRM. Secvene sagitale a T1 nativ i b T1 cu supresia grsimii


postcontrast: fibroadenom.

68
Fig. 7.6. IRM. Secvena axial a T1 cu supresia grsimii post-contrast i b
curba de captare ascendent: fibroadenom.

Fig. 7.7. IRM MIP sagital: fibroadenoame multiple.

Tratament
- tradiional excizia atunci cnd tumora are tendin de cretere n volum, sau
cnd exist riscul transformrii maligne;

69
- adolescente tratament hormonal; eecul tratamentului hormonal impune
tratament chirurgical;
- tinere, FA de dimensiuni mici urmrire;
- la orice vrst, dac FA sunt voluminoase excizie;
- FA multiple supraveghere;
- tratamente alternative - fotocoagulare cu laser, terapie ultrasonic.

Lipomul
Este o tumor benign format din esut adipos.
Ecografic, lipomul este un nodul hiperecogen, omogen, oval, bine delimitat, fr
semnal Doppler (fig.7.8).
Mamografia evideniaz un aspect tipic: leziunea este n totalitate transparent
(fig.7.9).
La examenul IRM lipoamele sunt leziuni cu contur net, cu semnal similar
esutului adipos n toate secvenele, fr priz de contrast (fig.7.10).

Fig. 7.8. Ecografie mamar lipom

70
Fig. 7.9. Mamografie, incidene oblice dou paciente cu lipoame.

Fig. 7.10. IRM secvene axiale a T1 cu supresia grsimii nativ i b


postcontrast: dou paciente cu lipoame (sgeat).

71
72
VIII. NECROZA LIPOID

Irina Jari, Manuela Ursaru

73
74
Date generale
Necroza lipoid reprezint un proces inflamator nesupurativ i are urmtoarele
cauze:
- traumatisme minore;
- intervenii chirurgicale;
- radioterapie;
- manifestare local n cadrul bolii Weber-Christian;
- poate apare n cursul evoluiei ectaziei ductale i a bolii fibrochistice.

Diagnostic
Aspectele mamografice reflect modificrile histopatologice: distrugerea
celulelor grsoase cu apariia unor vacuole ce conin esut necrozat; aceste
transformri determin o reacie granulomatoas, fibroz, calcificri. Aspectele
mamografice ntlnite sunt:
- chist lipoid (fig.8.1)
o aspect patognomonic pentru necroza lipoid;
o nodul transparent, omogen, oval, cu contur net, regulat, ce poate
prezenta calcificri periferice.
- calcificri (fig.8.2)
o microcalcificri polimorfe, grupate sau n ciorchine, uneori dificil de
clasificat i de difereniat de cele ale leziunilor de tip malign;
o calcificri arciforme, inelare, n coaj de ou.
- arie spiculat
o apare datorit fibrozei;
o trebuie fcut diagnosticul diferenial cu carcinomul invaziv, cicatricea
radiar.
- mas focal (fig.8.3)
o aspect rar al necrozei lipoide;

75
o poate asocia micro sau macrocalcificri.

Fig. 8.1. Mamografie: a, b incidene drepte: chist lipoid (sgeat).

Fig. 8.2. Mamografie: necroz lipoid, a calcificri arciforme i b n coaj de


ou.

Fig.8.3. Mamografie: necroz lipoid mas focal cu microcalcificri rotunde.


76
Aspecte ecografice:
- chist uleios (fig. 8.4-8.5)
o aspect patognomonic pentru necroza lipoid;
o imagine transonic sau hipoecogen, bine delimitat, oval, ce poate
avea periferic calcificri arciforme.
- forma pseudotumoral (fig. 8.6) - nodul hipoecogen, imprecis delimitat,
neregulat, cu atenuare acustic posterioar.

Fig. 8.4. Ecografie mamar: a, b dou chisturi lipoide.

IRM (fig. 8.7):


- secvena T1 precontrast cu supresia grsimii o mas cu form variabil n
hiposemnal foarte accentuat, nconjurat de un inel cu semnal variabil ;
- secvena T1 precontrast fr supresia grsimii masa are hipersemnal intens;
- secvena T1 postcontrast cu supresia grsimii aspect variabil n funcie de
stadiul evolutiv uneori o mas stelat, neregulat, cu captarea contrastului

77
n inel periferic gros, neregulat; pot exista septuri care capteaz contrast;
acest aspect trebuie difereniat de o leziune malign.

Fig.8.5. Ecografie mamar: a, b chist lipoid cu calcificri periferice.

Fig. 8.6. Ecografie mamar: a, b necroz lipoid, forma pseudotumoral.

Diagnostic diferenial:
- lipom;
- steatocystoma multiplex - multiple chisturi lipoide de diferite dimensiuni,
prezentnd perete subire, localizate superficial; nu se asociaz cu leziuni de
tip malign;
78
- carcinom ductal invaziv;
- chist.

Figura 8.7. IRM. Secvene sagitale a T1 fr i b cu supresia grsimii:


necroz lipoid.

CONCLUZII
Necroza lipoid prezint aspecte mamografice i ecografice variate, cel mai
frecvent ntlnit fiind chistul lipoid.
Uneori aspectul este dificil de difereniat de leziunile maligne, fiind necesar
puncia-biopsie.

79
80
IX. PATOLOGIA
INFLAMATORIE A GLANDEI
MAMARE

Irina Jari

81
82
Date generale
Bolile inflamatorii ale glandei mamare sunt un grup heterogen de leziuni
infecioase i neinfecioase. Leziunile infecioase mamare apar frecvent n
timpul alptrii, mai rar fr legtur cu aceasta.
Clasificare
Bolile inflamatorii infecioase sunt reprezentate de:
- mastita acut;
- abcesul mamar;
- inflamaii granulomatoase: bacteriene (M. tuberculosis), fungice, parazitare.
Bolile inflamatorii neinfecioase sunt reprezentate de:
- granuloame de corp strin;
- ectazia ductal (mastita periductal);
- mastita cu plasmocite;
- mastita granulomatoas.

Mastita acut
Apare frecvent n perioada de alptare (mastita puerperal). Agenii
etiologici sunt Staphylococcus aureus, Streptococcus, Bacteroides spp,
Salmonella typhy.
Factorii ce favorizeaz apariia mastitei acute sunt:
- leziunile de la nivelul mamelonului (fisuri, ragade, ulceraii);
- tehnica impropie de nursing, staza laptelui.
Morfologic este o inflamaie exudativ purulent care poate evolua:
- difuz (flegmon) infeciile cu Streptococcus;
- leziune circumscris (abces) - infeciile cu:
o Staphylococcus aureus - abces unic sau multiplu,
o Bacteroides spp, Salmonella typhy - abcese la nulipare.

83
Infecia cu S. aureus este mai invaziv, localizat, abcesele apar chiar dup
administrare prompt de antibiotice. Infecia cu Streptococ se manifest ca
mastit; abcesele se dezvolt n stadii avansate.
Examenul clinic
- n faza de mastit : febr, sn uor mrit de volum, de consisten
crescut, dureros la palpare, tegumente hiperemice, prezena leziunilor
caracteristice (fisuri)
- n faza de abces: stare general influenat, una sau mai multe mase
palpabile n sn; abcesele mici sau profunde nu se palpeaz.
Aspecte imagistice
Faza de mastit
Mamografia (fig. 9.2):
- nu e recomandat n mastita de alptare (excepie: suspiciune de
malignitate);
- durerea, edemul i creterea densitii glandulare scad compresibilitatea
snului;
- modificrile inflamatorii mascheaz leziunile nodulare.
Aspecte mamografice:
- mamografie normal;
- edem difuz al glandei - creterea densitii globale, tergerea structurilor
normale;
- ngroarea tegumentului.
Ecografia evideniaz unul sau mai multe dintre urmtoarele semne (fig. 9.1):
- ngroare cutanat (grosime a tegumetului mai mare de 2 mm);
- arii de parenchim hipoecogene sau creterea ecogenitii esutului adipos;
- canale limfatice dilatate, hipoecogene;
- arie hipervascularizat;
- adenopatii axilare reactive.

84
Fig. 9.1. Ecografie mamar: a mod B; b Doppler color: dou paciente cu
mastit.

Fig.9.2. Mamografie: a, b dou cazuri de mastit.

Fig. 9.3. IRM - secvena T1 axial cu supresia grsimii, postcontrast- mastit sn


drept.

85
IRM mastita este o leziune n hipersemnal T2, hiposemnal T1 precontrast cu
captare difuz, neomogen postcontrast (fig. 9.3).
Faza de abces
Mamografia (fig. 9.4):
- nodul opac cu contur neregulat, imprecis, omogen sau neomogen (cu nivel
hidro-aeric);
- diagnostic diferenial - carcinomul inflamator, carcinoame invazive.
Ultrasonografia evalueaz dimensiunile i localizarea abcesului i poate ghida
drenajul percutan al acestuia (fig. 9.5);
- evideniaz leziuni specifice de mastit;
- deceleaz abcesul - leziune rotund-ovalar, cu contur neregulat sau regulat,
omogen sau neomogen (poate avea nivel fluid-detritusuri celulare, nivel
fluid-fluid, imagini ecogene n interior), fr semnal Doppler la interior;
poate avea ntrire acustic posterioar.
IRM evideniaz leziunile de mastit (fig .9.3) i abcesele mamare:
- secvena T2 - mas cu semnal moderat pn la hipersemnal (n funcie de
coninutul n ap), cu margini regulate sau neregulate; tegumentul adiacent
este ngroat, cu semnal intermediar pn la hipersemnal, n funcie de gradul
de edem;
- secvena T1 precontrast mas cu semnal intermediar nconjurat de o
capsul cu hiposemnal;
- secvena T1 postcontrast mas central rotund sau neregulat ce nu
capteaz contrastul, ncojurat de un inel ce capteaz precoce, intens, cu o
cinetic a captrii asemntoare cu a tumorilor maligne; inflamaia din jur
poate capta contrastul moderat, neregulat;

86
Fig. 9.4. Mamografie: abces mamar.

Boala lui Zuska


Boala lui Zuska sau abcesul subareolar recurent este o afeciune rar,
apare mai ales la fumtoare.
Clinic:
- mastalgie nonciclic;
- scurgeri intermitente;
- abcese sub- sau periareolare recurente, ce tind s fistulizeze.
Morfologic: metaplazia scuamoas a ductelor lactifere cu descuamarea celulelor
epiteliale, ce determin obstrucia ductului lactifer, dilataia acestuia; bacteriile
ptrund retrograd formnd un abces care fistulizeaz n zona areolei.
Ecografie (fig. 9.6):
- colecie retroareolar cu coninut neomogen;
- dilataii canalare.
Tratament excizie chirurgical.

87
Fig. 9.5. Ecografie: a abces mamar, b adenopatii axilare.

Fig. 9.6. Ecografie mamar: a mod B, b Doppler color. Boala Zuska.

Tuberculoza
Este o inflamaie granulomatoas rar ce apare mai frecvent la pacienii
infectai cu HIV.
Aspecte imagistice:
- forma nodular - ecografia evideniaz un nodul hipoecogen, heterogen, cu
contur imprecis ce poate avea calcificri;

88
- forma sclerozant opacitate spiculat la examenul mamografic.
Diagnosticul imagistic cert este imposibil, trebuie efectuat biopsie.
Diagnosticul diferenial se face cu tumorile maligne, abcesul mamar.

Chistul hidatic
Mamografie: opacitate de intensitate mare, rotund, bine delimitat, fr
calcificri, cu lizereu calcar sau calcificat n totalitate.
Ecografie: imagine anecogen, bine delimitat, omogen sau cu ecouri fine n
interior.

Granuloamele de corp strin


Sunt reacii granulomatoase la materiale strine (silicon, pararafin, compui
uleioi). Granuloamele de corp strin pot apare n caz de injectare direct a
siliconului sau ruptura extracapsular a implantului mamar.

Ectazia ductal
Ectazia ductal sau mastita periductal asociaz ducte subareolare dilatate,
inflamaie i fibroz periductal. Etiopatogenia este necunoscut, unii autori
implicnd fumatul.
Clinic: scurgere mamelonar, mas palpabil, mastalgie nonciclic, inversiune
sau retracie mamelonar.
Ecografic (fig. 9.7) i mamografic:
- ectazii ductale cu material intracanalar;
- microcalcificri tubulare, inelare, lineare.

89
Fig. 9.7. Ecografie mamar: ectazie ductal.

Mastita cu plasmocite
Este o inflamaie localizat sau generalizat a glandei mamare ce
determin o mas neregulat, imprecis delimitat, nedureroas, ce poate fi
asociat cu retracie mamelonar i ganglioni axilari inflamatori.
Etiopatogenia este necunoscut; se presupune existena unei reacii de
corp strin la o component din secreia mamar.
Anatomo-patologic: esut glandular i interstiial infiltrat cu plasmocite.
Aspecte imagistice:
Forma pseudotumoral
- mamografie - opacitate cu contur neregulat, benzi opace convergente spre
mamelon (dilataii canalare), ngroare cutanat;
- ecografie - nodul heterogen, imprecis delimitat, dilataii canalare.
Forma difuz
- mamografie - microcalcificri tipice (fig. 9.8): microchiste calcificate
(calcificri perilobulare), calcificri pericanalare, litiaz intracanalar
calcificri n ac rupt, sucre dorge;
- ecografie canale dilatate cu perei neregulai.

90
Mastita granulomatoas
Etiopatogenia este necunoscut, a fost implicat infecia cu
Corynebacterium.
Mamografie:
- normal la pacientele cu sni deni;
- mase cu aspect benign sau malign;
- asimetria de densitate focal este cel mai frecvent aspect.
Ecografie - mas neregulat, heterogen, hipoecogen ce conine imagini
tubulare multiple grupate.

Fig. 9.8. Mamografie incidene oblice: mastit cu plasmocite.

CONCLUZII
Metoda de elecie pentru diagnosticul mastitei i al abcesului mamar este
ecografia. Mamografia nu este recomandat n cazul mastitei puerperale
cu excepia suspiciunii de malignitate.

91
Ecografia evideniaz n caz de mastit: arii hipoecogene, limfatice
dilatate, esut glandular hipervascularizat; abcesul mamar este o imagine
hipoecogen imprecis, omogen sau neomogen, fr semnal Doppler.
Tuberculoza, chistul hidatic i infeciile fungice sunt rare, avnd aspect
imagistic necaracteristic.
Mastita periductal, granulomatoas i mastita cu plasmocite au aspect
ecografic i mamografic nespecific.

92
X. LEZIUNILE MAMARE
BENIGNE RARE

Irina Jari, Liliana Gheorghe, Drago Negru

93
94
Introducere
Aspectele imagistice ale multor leziuni mamare sunt puin cunoscute
deoarece apar rar n practic; aceste leziuni mamare rare au aspect ecografic i
mamografic atipic, putnd mima tumorile maligne.
Vom prezenta n urmtorul capitol aspecte imagistice ale patologiei
mamare benigne rare; snul n bolile sistemice i tumorile benigne rare.
Leziuni ale glandei mamare pot apare n urmtoarele bolile sistemice:
- bolile de colagen: dermatomiozita, artrita reumatoid, lupus eritematos
sistemic, sclerodermie, artrita psoriazic;
- vasculite: granulomatoza Wegener, mastopatia diabetic;
- hiperparatiroidism;
- steatocystoma multiplex.
Artrita reumatoid determin cel mai frecvent adenopatii axilare bilaterale
(fig. 10.1); la pacientele cu tratament ndelungat cu sruri de aur pot apare
depozite metalice n adenopatii.

Fig.10.1. Mamografie bilateral, a, b incidene oblice, c,d imagini mrite la


nivel axilar. Artrita reumatoid: adenopatii axilare bilateral.

95
Mastopatia diabetic apare la pacientele cu diabet zaharat tip II, la
aproximativ 10 ani de la instalarea diabetului; este o form de proliferare
stromal ce se datoreaz unei rezistene crescute a colagenului la degradarea
normal; apare o mas fibroas, care determin un nodul palpabil, ferm,
nedureros.

Fig. 10.2. Mamografie stng. Mastopatie diabetic mas focal.

Mamografic se poate manifesta prin creterea densitii parenchimului; uneori se


poate ntlni o mas (fig. 10.2) cu contur neregulat sau arie de asimetrie de
densitate focal.
Ecografic: mas neregulat, hipoecogen, cu atenuare acustic posterioar, ce
mimeaz cancerul.
Hiperparatiroidismul poate determina calcificri vasculare difuze n sn,
mai ales la pacientele cu hiperparatiroidism secundar insuficienei renale i
macrocalcificri cutanate, n special la pacientele cu dializ.
Steatocystoma multiplex este o boal benign rar, care se manifest prin
apariia de numeroase chisturi uleioase intradermice dispuse pe trunchi i
extremitile proximale ale membrelor.

96
Mamografic: chisturi uleioase localizate subcutanat.
Tumorile benigne rare ale glandei mamare
- fibromatoza (tumora extraabdominal desmoid);
- tumora cu celule granulare;
- hamartomul (fibroadenolipomul);
- tumora phyllodes;
- fibroza focal (tumora fibroas);
- hiperplazia stromal pseudoangiomatoas;
- adenomul;
- papilomul.
Hamartomul este o tumor benign, circumscris care conine esut adipos,
glandular i fibros (conjunctiv) n proporii variabile avnd aspect de sn n
sn; esutul glandular poate fi de tip atrofic, pot fi prezente dilataii chistice
ductale; dac predomin esutul adipos tumora este denumit adenolipom iar
dac exist o difereniere spre muchi neted - hamartom mioid.
Clinic:
- majoritatea tumorilor sunt diagnosticate peste 35 ani;
- de obicei sunt asimptomatice;
- uneori se palpeaz un nodul de consisten moale sau dur (n funcie de
coninutul n grsime sau elemente fibro-epiteliale al tumorii).
Mamografie (fig. 10.3-10.5):
- mas cu dimensiuni variabile:1-15cm;
- aspecte variabile n funcie de componenta dominant:
o aspectul caracteristic este de mas rotund sau oval, cu margini
regulate, cu densitate de tip mixt (opacitate i transparen - structur
fibroadipoas);
o mas mai opac (predomin esutul fibroglandular), greu de difereniat
de parenchimul din jur;

97
o mas predominant transparent (predomin esutul adipos);
o uneori se poate evidenia o pseudocapsul radioopac;
o aspectul este mai caracteristic odat cu creterea n dimensiuni a
tumorii;
o masele pot avea margini neregulate - diagnostic diferenial cu leziunile
maligne;
- aspectele necaracteristice impun urmrirea n timp sau biopsia leziunii pentru
confirmarea diagnosticului.
Ecografie:
- aspectele sunt variabile, dificil de diagnosticat;
- nodul solid, bine delimitat, hipoecogen, neomogen;
- esut glandular normal.

Fig.10.3. Mamografie dreapt: hamartom.

98
Fig. 10.4. Hamartom. a, b aspect mamografic; c aspect ecografic.

Fig.10.5. Hamartom. a, b aspect mamografic; c aspect ecografic.

IRM - mas rotund sau oval cu contur regulat, aspectul fiind n funcie de
componenta dominant (fig. 10.6.):
- caracteristic structur fibroadipoas cu semnal de tip mixt;
- mas n care predomin esutul fibroglandular, greu de difereniat de
parenchimul din jur;
- mas n care predomin esutul adipos.
Tumora phyllodes este o tumor fibro-epitelial rar.
99
Macroscopic: dimensiuni mici sau foarte mari (1-45 cm), majoritatea tumorilor
sunt bine circumscrise; tumorile de dimensiuni mari pot prezenta focare de
necroz i hemoragie.
Microscopic: tumorile pot fi benigne, borderline i maligne n funcie de:
celularitatea stromei, numrul de mitoze pe 10 cmpuri, gradul de atipie
celular, tipul marginilor. Leziunile au caracteristici microscopice similare
fibroadenomului: ambele conin elemente stromale i epiteliale (ductale) cu
originea n UDLT. Tumora phyllodes prezint, spre deosebire de fibroadenom,
strom hipercelular i model de cretere caracteristic leaflike (leaf=phyllodes
n greac). Ocazional, stroma poate prezenta metaplazie de tip osos, condroid,
rabdomioblastic sau de muchi.

Fig. 10.6. IRM secvene axiale a T1 nativ fr supresia grsimii i b T1


post-contrast cu supresia grsimii; c curba post-contrast de tip platou:
hamartom.

100
Clinic:
- nodul solid, consisten ferm, de obicei nedureros;
- cretere rapid a volumului ;
- prezena metastazelor n cazul tumorilor maligne;
- excizia incomplet a tumorii presupune risc ridicat de recidiv local pentru
toate tipurile histologice (benign, borderline, malign);
- recidiva este de obicei mai agresiv dect tipul histologic iniial diagnosticat.
Ecografic:
- aspecte asemantoare fibroadenomului, dificil de difereniat de acesta;
- nodul solid, oval, bine delimitat, cu contur net, regulat sau lobulat,
hipoecogen;
- de obicei ecostructur neomogen, spaii lichidiene n interiorul tumorii;
- atenuare, ntrire acustic posterioar sau fr fenomene acustice.
Diagnosticul de tumor Phyllodes este sugerat de:
- nodul lobulat, hipoecogen;
- spaii lichidiene n interiorul tumorii (expresia necrozei) - semn caracteristic
dar nu patognomonic;
- diametrul perpendicular pe tegument mai mare dect diametrul paralel cu
tegumentul.
Mamografic (fig.10.6):
- aspecte asemntoare fibroadenomului;
- nodul opac, oval sau rotund;
- contur net, regulat sau lobulat;
- dimensiuni variabile de la tumor de dimensiuni mici pn la tumor care
ocup tot snul;
- intensitate medie sau mare;
- poate apare semnul haloului;
- de obicei fr calcificri, atunci cnd sunt prezente, sunt grosiere.

101
Diagnosticul diferenial cu fibroadenomul este dificil de efectuat, dar existena
unei opacitti de dimensiuni mari (mai mare de 6-8 cm) sau o leziune care-i
crete rapid dimensiunile n timp sunt sugestive pentru diagnosticul de tumor
Phyllodes.
IRM - mas multilobulat cu captare important i rapid a contrastului, fr
wash-out;
- aspect asemntor cu fibroadenomul cu septuri interne;
- aspect tipic leaf like focare solide de captare n interiorul unor spaii
chistice ce conin snge (aspectul se evideniaz cel mai bine pe imaginile de
substracie).
Tratamentul de elecie const n excizia chirurgical a tumorii, cu limite largi
(risc crescut de recurene) i mastectomie radical n cazul diagnosticului de
tumor phyllodes malign.

Fig. 10.6. a mamografie i b ecografie mamar: tumora phyllodes.

Fibromatoza (tumor extraabdominal desmoid) este o tumor benign din


colagen i fibroblati, localizat de obicei n peretele abdominal i rareori n sn.

102
Clinic: nodul palpabil, ferm, nedureros, care se poate uneori fixa la fascia
pectoralis, determinnd retractie cutanat ce simuleaz cancerul.
Mamografie: nodul opac cu contur neregulat, spiculat, cu intensitate crescut,
fr calcificri, ce nu poate fi difereniat de tumori.
Ecografie: nodul hipoecogen, neregulat cu atenuare posterioar ce simuleaz
malignitatea. Excizia incomplet predispune la recidiv, fr a determina
metastaze.
Tumora cu celule granulare are origine neurogen, n celulele Schwann.
Clinic: nodul palpabil, ferm, nedureros, de obicei mobil pe planurile superficiale
i profunde; uneori poate fi fixat la fascia pectoralis, peretele toracic sau piele,
determinnd retracie cutanat, simulnd cancerul de sn.
Mamografia: aspecte variate:
- mas rotund, circumscris;
- mas cu contur neregulat, spiculat, ce nu poate fi difereniat de cancer.
Ecografia: aspecte variabile de la leziune cu caracteristici benigne (mas
circumscris, cu amplificare acustic posterioar) la leziune cu caracteristici
maligne (nodul cu margini nedefinite, cu atenuare posterioar).
Excizia incomplet se asociaz cu recidiv.
Hiperplazia stromal pseudoangiomatoas este o tumor mezenchimal a
snului, mai frecvent aprut n premenopauz sau la pacientele care primesc
terapie hormonal. Spectrul de manifestri clinice este foarte variat:
- leziune nepalpabil, modificarile microscopice fiind descoperite
ntmpltor;
- nodul palpabil nedureros, mobil;
- infiltrarea difuz a ntregului sn.
Mamografie:
- leziuni bine delimitate, fr calcificri;
- leziuni cu margini neregulate sau parial neregulate.

103
Ecografie:
- leziuni de tip solid hipoecogene sau heterogene cu atenuare sau ntrire
acustic posterioar;
- unele leziuni de dimensiuni mari pot conine arii chistice n interior.
Fibroza focal (tumora fibroas) este asemntoare cu hiperplazia stromal
pseudoangiomatoas; apare la femeile n premenopauz.
Clinic: nodul palpabil, ferm.
Mamografie:
- nodul circumscris sau neregulat;
- asimetrie de densitate focal.
Papilomul intraductal
Macroscopic- proliferare benign polipoid, circumscris, cu axe conjunctive
fibro- vasculare, n interiorul unui duct dilatat chistic.
Microscopic- axe conjunctivo-vasculare pe care se dispun dou straturi: un strat
mioepitelial peste care se suprapune stratul de celule epiteliale
Clinic- scurgeri mamelonare, clare sau sangvinolente. Tumorile se pot dezvolta
la orice nivel, cu predilecie pentru extremitile sistemului ductal; papiloamele
centrale tind s fie solitare n timp ce cele periferice sunt multiple.
Papilomatoza (papiloame multiple): minim 5 papiloame separate, ntr-un
segment al snului, de obicei cu localizare periferic sau subareolar.
Papilomatoza juvenil apare sub 30 de ani. Papiloamele multiple ct i
papilomatoza juvenil predispun la apariia cancerului de sn.
Mamografic prezint aspecte variate:
- aspect de sn normal, fr modificri;
- duct dilatat;
- opacitate de dimensiuni mici, localizat retroareolar, ce poate conine
microcalcificri.

104
Ecografie (fig. 10.7): nodul ecogen localizat intracanalar nsoit de ectazie de
canal galactofor.
Cel mai bine leziunea se evideniaz prin galactografie, cnd apare un defect de
umplere ntr-un duct.

Fig. 10.7. Ecografie mamar - papilom intraductal.

IRM (fig. 10.8) - cele mai multe papiloame intraductale sunt oculte la examenul
IRM; sunt evideniate cele care se asociaz unui duct dilatat;
- secvena T2 cu supresia grsimii un canal dilatat n hipersemnal ce conine
o leziune de dimensiuni mici cu semnal intermediar;
- secvena T1 precontrast ductul i papilomul sunt n hiposemnal (excepie
canalul cu coninut hemoragic sau proteic hipersemnal);
- secvena T1 cu supresia grsimii postcontrast papilomul este o mas
rotund, bine delimitat, ce capteaz contrast intens i omogen; cnd exist
scleroz masa nu i modific semnalul postcontrast.

105
Adenoamele sunt clasificate n: adenoame tubulare, de lactaie, apocrine i
pleomorfe.
Adenoamele tubulare apar mai frecvent la pacientele tinere.
Mamografic se evideniaz un nodul bine delimitat, care la femeile tinere
nu prezint calcificri (aspect asemntor fibroadenoamelor necalcificate) iar la
pacientele vrstnice poate prezenta calcificri punctate sau neregulate;
ocazional, leziunile pot avea aspect i de mas cu contur slab definit.
Ecografic aspectul este de nodul circumscris, hipoecogen asemntor
fibroadenomului; adenoamele necalcificate prezint de obicei o structur
omogen, cu ntrire acustic posterioar.

Fig. 10.8. IRM secven sagital T1 post-contrast cu supresia grsimii


papilom intraductal (colecia dr. Iuliana Eva).

106
Fig.10.9. Ecografie mamar, Power Doppler - adenom tubular.

Adenomul de lactaie este asemntor histologic cu adenomul tubular, se


dezvolt la femeile nsrcinate sau care alpteaz i prezint regresie spontan.
Ecografia reprezint metoda de examinare de elecie (fig. 10.9);
- aspectul cel mai frecvent ntlnit este de nodul hipoecogen, circumscris, cu
ntrire acustic posterioar asemntor fibroadenomului;
- alte aspecte: mas izoecogen, hiperecogen sau heterogen cu axul lung
paralel cu peretele toracic.

107
108
XI. GALACTOCELUL

Irina Jari

109
110
Date generale
Galactocelul este o dilataie chistic a unuia sau mai multor ducte,
nconjurat de un perete fibros cu grosime variabil; poate fi asociat i o reacie
inflamatorie; este un chist benign ce conine un lichid asemntor cu laptele ce
poate apare n timpul alptrii, dup ntreruperea lactaiei sau n galactoreea
cronic (adenom hipofizar, medicaie prolactin-stimulant).
Aspecte clinice
- formaiune ferm, mobil, nedureroas, fr semne de inflamaie acut;
- poate mima orice proces tumoral malign sau benign de aceea necesit
evaluare imagistic.
Aspecte imagistice
Ultrasonografia (fig. 11.1-11.2) este metoda imagistic de elecie pentru
evaluarea leziunilor glandei mamare n timpul sarcinii i alptrii; este valoroas
n diferenierea maselor solide de cele chistice. Ecografic se evideniaz 3
variante:
- galactocel cu lapte proaspt:
o cu coninut crescut n ap - chist cu coninut hipoecogen, ntrire
acustic posterioar;
o cu proporii variabile de ap i grsime - chist cu nivel grsime-fluid
(componenta grsoas se ridic superior);
- galactocel ce conine grsime (pseudolipom) - mas circumscris, ecogen,
omogen, cu ntrire acustic posterioar;
- leziuni ce conin lapte vechi (pseudohamartom) - mas circumscris,
heterogen cu arii hipo i hiperecogene.
Diagnosticul diferenial ecografic trebuie s includ chistul simplu,
fibroadenomul, abcesul mamar, lipomul, hamartomul, tumora Phyllodes,
leziunile maligne.

111
Fig. 11.1. Ecografie mamar: a, b galactocel cu lapte proaspt.

Fig. 11.2. Ecografie mamar a galactocel aspect de pseudolipom i b


pseudohamartom.

Mamografia:
- modificrile fiziologice din timpul sarcinii i alptrii determin creterea
densitii parenchimului la care se adaug densitatea crescut obinut la
femeile tinere rezultnd scderea semnificativ a sensibilitii mamografiei;
112
- este indicat numai cnd este suspectat malignitatea;
- poate fi efectuat dup alptare, cnd densitatea snilor scade.
Mamografic sunt ntlnite 3 tipuri de aspecte (fig. 11.3-11.4):
- mas cu nivel grsime-fluid - galactocelul conine lapte proaspt, cu proporii
variabile de grsime i ap; grsimea plutete, n timp ce apa mai grea
rmne n poziie decliv; acest semn poate fi obinut numai pe incidenele
mediolaterale, cu pacienta n ortostatism i raza orizontal;
- pseudolipomul - o mas radiotransparent omogen (mimeaz lipomul);
aspectul apare datorit coninutului crescut al laptelui n grsime;
- pseudohamartomul - galactocelul conine proporii variabile de ap i lapte
vechi; datorit vscozitii crescute a laptelui vechi, apa i grsimea nu se pot
separa, determinnd un aspect heterogen al leziunii.
Diagnosticul diferenial mamografic se realizeaz cu lipomul, hamartomul,
abcesul fistulizat, necroza lipoid.

Fig.11.3. Mamografie bilateral, incidene oblice - galactocel sn stng - aspect


de pseudolipom.

113
Fig. 11.4. Mamografie bilateral, incidene oblice - galactocel sn drept -
aspect de pseudohamartom.

CONCLUZII
Galactocelul poate mima orice proces tumoral malign sau benign. n
perioada lactaiei, ecografia este metoda de elecie, mamografia avnd
sensibilitate sczut.
Sunt evideniate 3 aspecte ecografice i mamografice ale galactocelului:
1. chist complicat;
2. mas cu nivel grsime-fluid;
3. leziune pseudosolid: pseudolipom sau pseudohamartom.

114
XII. GINECOMASTIA

Irina Jari

115
116
Date generale
Glanda mamar normal la brbai este format din esut celular
subcutanat i esut glandular ductal subareolar; nu exist dezvoltare lobular din
cauza lipsei de stimulare hormonal prin estrogeni i progesteron. Ginecomastia
reprezint cea mai frecvent patologie a snului la brbat; n cazul
ginecomastiei, mrirea glandei mamare apare prin proliferarea benign ductal i
stromal.

Aspecte clinice
Clinic se prezint ca o mas palpabil discoidal, mobil, situat
subareolar. Ginecomastia poate fi unilateral, bilateral simetric i bilateral
asimetric. Caracteristica ginecomastiei este dispoziia central. Este reversibil
n stadii iniiale, dac este corectat cauza.
Etiologia ginecomastiei:
- prolactinom;
- insuficiena renal i dializa;
- insuficiena hepatic;
- medicamente:
o hormoni: androgeni, anabolizante, estrogeni i agoniti;
o antibiotice: izoniazida, ketoconazol, metronidazol;
o antiacide: cimetidina, ranitidina, omeprazol;
o citostatice, n special ageni alchilani;
o pentru boli cardiovasculare: digitoxin, amiodarona, captopril,
enalapril, rezerpina, nifedipina, verapamil;
o psihotrope: diazepam, haloperidol, antidepresive triciclice,
fenotiazine;
o droguri: alcool, amfetamine, heroina, marijuana;
o fenitoina.

117
Aspecte imagistice
Mamografic (fig.12.1-12.2) apar trei aspecte corelate cu gradele de
proliferare ductal i stromal:
- forma nodular corespunde tipului histologic florid, incipient (mai puin de
1 an); proliferare epitelial i creterea numrului de ducte, edem i strom
celular fibroblastic; opaciti retroareolare, discoidale, bine delimitate
anterior i neregulate posterior, bilateral;
- forma dendritic este faza de stare (dup 1 an); corespunde tipului
histologic fibros, probabil o evoluie pe termen lung a tipului anterior; fibroza
devine procesul principal i este ireversibil;
- densiti subareolare cu aspect fibrilar;
- opaciti n band care pleac de la mamelon i se pierd n esutul adipos;
- forma difuz - fibroz stromal ireversibil i atrofie ductal epitelial; mai
frecvent la brbai cu niveluri nalte de estrogen seric; retroareolar se
observ un placard opac conjunctivo-glandular asemntor snului dens
feminin.

Fig. 12.1. Mamografie, incidene oblice bilateral: a ginecomastie forma


nodular; b dendritic.
118
Fig. 12.2. Mamografie ginecomastie forma difuz

Ecografic (fig. 12.3-12.4):


- aspect variabil funcie de stadiul evolutiv al ginecomastiei, cu
predominana edemului (stadiul florid) sau a fibrozei;
- la debut- ginecomastie florid - aspect hipoecogen diagnostic diferenial
cu carcinomul (puncie);
- n evoluie ginecomastie fibroas - hiperecogen, asemntor unui sn
feminin dens;
- forma difuz - placard retroareolar hiperecogen;
- forma nodular.

Diagnostic diferenial:
- pseudoginecomastia - excesul de esut adipos la nivel mamar; bilateral de
obicei; nu se evideniaz clinic nicio mas palpabil; imagistic esut
adipos retroareolar;

119
- cancerul mamar;
- abcesul;
- chistul epidermoid;
- lipomul.

Fig.12.3. Ecografie mamar: a ginecomastie forma florid; b ginecomastie


forma nodular.

Fig. 12.4. Ecografie mamar ginecomastie forma difuz.

120
CONCLUZII
Ginecomastia reprezint cea mai frecvent patologie mamar la brbai.
Ultrasonografia este util pentru identificarea leziunilor mamare la
brbai, ghidnd investigaiile ulterioare.
Mamografia este necesar pentru evaluarea leziunilor palpabile i
nepapabile i identificarea prezenei microcalcificrilor.
n cazul leziunilor suspecte se efectueaz biopsia ecoghidat.

121
122
XIII. CALCIFICRILE MAMARE

Irina Jari, Manuela Ursaru

123
124
Introducere
Majoritatea mamografiilor evideniaz calcificri; cele mai multe calcificri
sunt benigne, dar unele pot avea aspect incert sau tipic malign. Mamografiile
efectuate pentru screening detecteaz calcificrile i uneori pentru a le
caracteriza sunt necesare incidene mrite, hotrnd n final care va fi conduita
ulterioar: urmrire la interval scurt (6 luni), biopsie, sau urmrire de rutin.
Clasificarea calcificrilor mamare
1. n funcie de dimensiuni:
- macrocalcificri calcificri mai mari de 1mm (benigne);
- microcalcificri - calcificri mai mici de 1 mm (de obicei 0.2-0.5 mm,
98% sunt maligne).
2. n funcie de distribuie:
- dispersate;
- grupate 5 sau mai multe microcalcificri pe o suprafa de 1 cm2.
3. n funcie de morfologie:
- polimorfe, pleomorfe fine, vermiculare, neregulate, arborescente;
- rotunde i punctiforme;
- arciforme;
- n popcorn.
Artefactele pot mima calcificri:
- substane de pe piele (talc, aluminiu);
- depozite de aur n ganglionii intramamari sau axilari;
- fragmente de cartue;
- artefacte date de echipament, casete, developare, manipulare.

125
Clasificarea BI-RADS a calcificrilor
Tabel 13.2. Clasificarea BI-RADS a calcificrilor

Categorie Diagnostic Criterii Recomandari


Screening de
2 Benign Caractere tipice de benignitate
rutin
Probabil Reevaluare 3-6
3 Probabilitate de leziune benign >98%
benign luni
Absena elementelor tipice
4 Suspect benign/malign, probabilitate de Biopsie
malignitate 3-94%
Biopsie
Probabil
5 Probabilitate de leziune malign 95% +conduit
malign
terapeutic

Calcificrile ce intr n categoria BI-RADS 2:


- macrocalcificri fr opaciti ;
- microcalcificri inelare, semilunare, sedimentate sau rombice;
- calcificri dermice sau vasculare.
Calcificrile ce intr n categoria BI-RADS 3:
- microcalcificri rotunde regulate, punctiforme sau pulverulente, n focar
rotund, puin numeroase;
- focar rotund sau oval de calcificri amorfe sugestiv pentru debutul caclificrii
unui fibroadenom.
Calcificrile ce intr n categoria BI-RADS 4:
- microcalcificri pulverulente numeroase;
- microcalcificri neregulate, polimorfe, puin numeroase.
- Calcificrile ce intr n categoria BI-RADS 5:
- microcalcificri vermiculare neregulate grupate;
126
- microcalcificri cu distribuie ductal indiferent de morfologia lor;
- microcalcificri evolutive.
Calcificrile ce intr n categoria BI-RADS 5:
- microcalcificri vermiculare neregulate grupate;
- microcalcificri cu distribuie ductal indiferent de morfologia lor;
- microcalcificri evolutive.
Calcificrile mamare benigne
Sunt frecvent macrocalcificri, unele cu aspect grosier:
- prezente la nivelul pielii sau vaselor;
- popcorn-like;
- sub form de bastonae;
- rotunde;
- n coaj de ou;
- distrofice;
- milk of calcium;
- sferice sau cu centru strlucitor;
- pe traiectul de sutur;
- pseudocalcificri corpi strini, artefacte.
Calcificri vasculare
- sunt calcificri arteriale (ateromatoz calcificat);
- au aspect de linii paralele (linii de tren);
- apar frecvent n postmenopauz, la femei cu boal aterosclerotic, la
persoane cu diabet zaharat;
- calcificrile incipiente la nivelul unui singur vas pot mima calcificrile liniare
din CDIS;
- mamografiile mrite faciliteaz diagnosticul diferenial prin evidenierea
localizrii calcificrii pe traiectul unui vas (fig.13.1).

127
Fig. 13.1. Mamografie bilateral, incidene cranio-caudale calcificri vasculare.

Fibroadenoame calcificate
- fibroadenoamele vechi degenereaz i se calcific;
- procesul de calcificare debuteaz la periferia fibroadenomului, ulterior
calcificarea crete n dimensiuni i densitate; n cazul fibroadenoamelor
complet calcificate, componenta de esut moale nu mai este vizibil;
- calcificrile fibroadenoamelor sunt grosiere sau popcorn-like (fig.13.2).

Calcificri la nivelul canalelor galactofore


- apar n ectaziile ductale, mastita cu plasmocite;
- cauza ectaziei ductale este necunoscut, se presupune o obstrucie prin
secreii vscoase ce duce la dilatarea ductelor;
- aspect (fig.13.3):
o calcificri bine delimitate sub form de bastonae pe traiectul ductului;
o calcificri subiri, cu aspect de ac rupt;
o calcificri periductale cu aspect de cilindru gol, apar frecvent
subareolar i se ramific respectnd traiectul ductului.

128
Fig.13.2. Mamografie dreapt, inciden cranio-caudal i oblic
fibroadenoame calcificate.

Fig. 13.3. Mamografie stng inciden oblic i cranio-caudal calcificri


ductale

129
Calcificri rotunde i punctiforme

- calcificri rotunde pot avea diametrul de 2-4 mm;


- termenul de punctiform se folosete n cazul calcificrilor mai mici de 0.5
mm;
- se formeaz la nivelul acinilor (adenoza);
- au caracter difuz sau sporadic;
- n cazul calcificrilor punctiforme grupate se impune urmrire sau biopsie
(fig. 13.4).

Fig.13.4. Mamografii calcificri rotunde.

Calcificri cu centru clar (in coaja de ou)


- calcificrile n coaj de ou sunt mai subiri dect cele ntlnite n cazul
formaiunilor cu centru clar;
- corespund calcificrilor peretelui chistic i necrozei lipoid (fig 13.5).

130
Fig. 13.5. Mamografie calcificri n coaj de ou.

Calcificri n ceac de cafea (milk of calcium):


- precipitate calcare n poriunea decliv a chisturilor;
- aspect ptat, sunt imprecis delimitate pe incidena cranio-caudal;
- aspect liniar sau n arc de cerc (ceac de cafea) pe incidenele laterale.

Calcificri distrofice
- forma neregulat, frecvent cu dimensiuni mai mari de 0,5 mm;
- pot prezenta centru clar;
- apar posttraumatic sau pe sn iradiat.

Calcificri la nivelul suturilor


- se formeaz n jurul materialului de sutur;
- sunt mai frecvente pe snul iradiat;
- aspect liniar sau tubular (fig 13.6).

131
Fig. 13.6. Mamografie calcificri la nivelul suturilor.

Calcificrile mamare cu caracter intermediar


- amorfe, rotunde i neregulate sau pulverulente, cu margini indistincte;
- calcificrile heterogene, grosiere, neregulate, cu dimensiuni mai mari de 0,5
mm i tendin la coalescen pot fi maligne sau pot apare n cadrul fibrozei,
fibroadenomului, posttraumatic;
- calcificrile difuze, dispersate sunt de obicei benigne;
- calcificrile grupate, cu distribuie regional, liniar sau segmentar necesit
biopsie (fig 13.7).

Microcalcificri mamare maligne


- 50% dintre tumorile maligne au microcalcificri;
- 98% dintre carcinoamele intraductale au microcalcificri;
- tumorile maligne ce se manifest doar prin microcalcificri sunt neinvazive.

132
Fig. 13.7. Mamografie calcificri cu aspect intremediar (BI-RADS 3).

Pentru a elucida natura benign sau malign a calcificrilor se impune stabilirea


realitii calcificrilor (dac sunt prezente n toate incidenele) i analiza
acestora:
- morfologia microcalcificrilor este cea mai important; stabilirea tipului de
calcificare este facilitat de realizarea mamografiilor mrite;
microcalcificrile polimorfe fine, vermiculare, neregulate, arborescente
sunt maligne;
- localizarea calcificrilor (cele superficiale pot fi situate la nivelul dermului);
- identificarea caracterului distribuiei (calcificrile grupate, liniare sau
segmentare prezint un risc crescut de malignitate comparativ cu dispoziia
difuz sau regional, mai ales bilateral);
- numrul focarele de microcalcificri numeroase sunt probabil maligne
- dimensiunile macrocalcificrile sunt benigne, microcalcificrile pot fi
benigne sau maligne n funcie de morfologie i numr;
- identificarea caracterului evolutiv (leziunile stabile n timp au o probabilitate
ridicat de benignitate);
- calcificrile pot fi asociate nodulilor, asimetriilor de densitate sau
distorsiunilor arhitecturale.

133
Calcificrile pleomorfe sunt calcificri grupate distribuite linear, segmentar,
regional, cu dimensiuni, form i densitate variabile. Pot fi grosiere sau fine.
Calcificrile pleomorfe grosiere:
- cele distrofice sunt mai mari i mai net conturate dect cele fine;
- pot apare n fibroz, fibroadenom, necroza lipoid;
- pot fi extinse cicatrici secundare reduciei mamare sau bilaterale,
subcutanate (dermatomiozit, lupus).
Calcificrile pleomorfe fine sunt localizate n ducte i apar n carcinoame
ductale i hiperplazia ductal.

Calcificrile mamare suspecte


Pot avea urmtorul aspect (fig.13.8):
1. Calcificri pleomorfe fine:
- forme foarte variate amorfe, punctiforme, lineare, n Y, lacrim,
calcificri cu aspect de sticl / piatr spart;
- au margini foarte nete;
- cu ct pleomorfismul este mai mare i marginile mai nete cu att este mai
malignitatea mai sigur.

Fig.13.8. Mamografie - calcificri pleomorfe fine.


134
2. Calcificri fine lineare sau linear ramificate (fig.13.8):
- reprezint mulajul ductelor n care se afl;
- sunt calcificri distrofice ale detritusurilor necrotice din ducte;
- suspiciune nalt de malignitate;
- apar n CDIS tip comedocarcinom;
- marginile sunt neregulate, variabile
- chiar dac este calcificare unic, dac e nou aprut poate fi malign.

Calcificrile mamare postoperatorii


Calcificri aprute n snul tratat conservator pot fi:
1. benigne:
- distrofice, cu centru clar secundare necrozei lipoide (fig.13.10);
- calcificri suturale.
2. maligne - calcificri pleomorfe, amorfe, lineare la locul operaiei sau n alt
parte au suspiciune de recuren dac exist mai mult de 10 microcalcificri;
- se impune biopsie (dac sunt calcificri BI-RADS 4) sau urmrire (cnd
sunt BI-RADS 3)
- dac sunt lineare, pleomorfe n 68 77% dintre cazuri exist recuren.

135
Fig.13.9. Mamografie: calcificri fine lineare sau linear ramificate.

Fig.13.10. Mamografie calcificri postoperatorii (necroz lipoid).

136
CONCLUZII
Decelarea i evaluarea calcificrilor mamare este important pentru
diagnosticul precoce al cancerului mamar ntruct pot reprezenta unica
manifestare.
Majoritatea calcificrilor evidentiate mamografic sunt benigne.
Calcificrile cu dimensiuni mai mici de 0,5 mm sunt suspecte de
malignitate, iar calcificrile mai mari de 2 mm sunt tipic benigne.
Decelarea a mai puin de 4 microcalcificri indic de obicei un proces
benign.
Calcificrile rotund - ovalare, bine delimitate, omogene sugereaz o
patologie benign.
Calcificrile neregulate ca form i dimensiuni sugereaz o patologie
malign.
Clasificarea BI-RADS permite ncadrarea calcificarilor n funcie de tip i
distribuie n 3 categorii: tipic benigne, intermediare i suspecte de
malignitate.
Calcificrile tipic benigne nu necesit investigaii suplimentare,
calcificrile intermediare necesit evaluare mamografic la 3-6 luni (BI-
RADS 3) sau biopsie (BI-RADS 4), iar calcificrile cu suspiciune nalt
de malignitate (BI-RADS 5) impun biopsie.

137
138
XIV. TUMORILE MAMARE
MALIGNE

Irina Jari, Manuela Ursaru, Liliana Gheorghe,


Alexandru Naum, Drago Negru

139
140
Introducere
Cancerul de sn este una dintre problemele cele mai dificile ale
oncologiei, att din punct de vedere al diagnosticului ct i al tratamentului.
Diagnosticul tumorilor mamare maligne. Diagnosticul tumorilor mamare
maligne ncepe cu examenul clinic, dar se bazeaz pe explorri imagistice
complexe: mamografia, ecografia, irm
Clasificarea anatomo-patologic a carcinoamelor mamare:
- Carcinoame in situ - CDIS, CLIS;
- Carcinoame invazive;
- Carcinom ductal invaziv - cel mai frecvent CDI tip NOS;
- Carcinom lobular invaziv;
- Carcinom mucinous;
- Carcinom medular;
- Carcinom papilar;
- Carcinom tubular.
Aspecte imagistice
Aspectul ecografic al leziunilor maligne:
- nodul hipoecogen;
- contur neregulat, spiculat, microlobulat;
- rotund sau cu diametrul perpendicular pe tegument mai mare dect diametrul
paralel cu tegumentul (mai mult nalt dect lat);
- cu vascularizaie important;
- atenuare acustic posterioar;
- halou hiperecogen;
- microcalcificri;
- edem perilezional;
- aspecte asociate modificri la nivelul tegumentului, adenopatii.

141
Aspectul mamografic al leziunilor maligne: opacitate spiculat, opacitate
central cu prelungiri sau opacitate cu contur imprecis, microlobulat
Semne asociate: halou clar periferic, microcalcificri, semne cutanate,
adenopatii
Asimetria de densitate poate apare ca:
- asimetrie de densitate vizibil pe o inciden;
- asimetrie de densitate focal sau global vizibil pe 2 incidene.
Asimetria de densitate global poate fi:
- variant a normalului,
- suspect.
Asimetria de densitate focal poate fi determinat de:
- esut fibroglandular normal;
- esut mamar ectopic;
- mastoz fibrochistic focal;
- hematom;
- mastopatie diabetic;
- hiperplazie stromal pseudoangiomatoas;
- carcinom (CDI,CLI, CDIS);
- limfom.
Asimetria de densitate este suspect atunci cnd:
- este nou sau mai mare/mai dens dect pe mamografiile precedente;
- este asociat cu distorsiune arhitectural sau microcalcificri suspecte;
- asociat cu o mas palpabil;
- asociat cu o mas solid la ecografie.
Distorsiunea arhitectural este o imagine spiculat fr o mas opac central
care poate avea urmtoarele aspecte:
- n snii deni apare ca o indentare, retracie a parenchimului sau o
transparen ( tesut adipos) prins n spiculaii;

142
- spiculaii fine care nconjoar centrul leziunii;
- compresiune focal/incidene complementare;
- ecografic se poate evidenia o mas solid, arie de atenuare;
- examen clinic mas palpabil.

Fig.14.1. Mamografie bilateral: asimetrie de densitate focal n cadranul


supero-extern stng CDIS.

Distorsiunea arhitectural poate apare n caz de:


- cicatrice postoperatorie;
- cicatrice radial;
- adenoz sclerozant;
- mastoz fibrochistic;
143
- fibromatoz;
- mastit cu plasmocite;
- carcinom (CLI, tubular, CDI).

Carcinomul ductal in situ (CDIS)


Mamografic (fig. 14.114.2):
- pn la 56% sunt oculte
- ducte dilatate unilateral / duct dilatat solitar opaciti tubulare, uor
neregulate, care se ngusteaz spre parenchim;
- microcalcificri maligne: vermiculare, liniare ramificate, granulare,
pulverulente cu distribuie canalar - 60-85%;
- imagine stelat cu sau fr centru dens;
- distorsiune arhitectural;
- densitate asimetric.

Fig.14.2. Mamografie - microcalcificri maligne (CDIS).

144
Ecografic:
- ducte dilatate cu coninut hipoecogen;
- component solid intraductal ntr-un canal dilatat, cu coninut lichidian-
nodul solitar intraductal (pe sectiune transversal are aspect de chist
complex);
- leziune solid, hipoecogen, neregulat / microlobulat, imprecis, cu / fr
atenuare acustic posterioar;
- microcalcificrile se vd n stadii avansate, n canale dilatate, neregulate
sau n leziuni solide;
- leziunile au semnal Doppler n 70% din cazuri.
IRM (fig. 14.3):
- pe secvenele T2 cu supresia grsimii DCIS sunt n hipo sau izosemnal cu
parenchimul mamar;
- pe secvenele T1 cu supresia grsimii precontrast DCIS nu sunt vizualizate
(izosemnal) sau hiposemnal fa de parenchimul mamar;
- captare a contrastului rapid, cu aspect n platou, continuu sau tip wash-out al
curbei de captare;
- captarea contrastului poate fi de tip mas sau mai frecvent de tip non-mas,
cu aspect linear sau neregulat, extins segmnetar, sau regional, reprezentnd
ductele dilatate;
- captarea poate fi extins pe tot snul, asimetric.

Carcinomul ductal invaziv tip NOS (CDI)


Este cea mai frecvent variant anatomo-patologic de tumor mamar malign.
Mamografic (fig. 14.4):
- nodul opac cu intensitate egal sau mai mare dect a esutului glandular;
- spiculat, cu prelungiri, imprecise sau microlobulat, relativ circumscris;
- cu sau fr halou clar periferic;

145
- microcalcificri maligne n nodul sau adiacent;
- ngroare sau retracie cutanat (fig 14.4).
Tumorile mici, oculte clinic:
- au margini parial sau total imprecise, dar nu spiculate;
- densitatea leziunii este mai mare dect:
o cea la care ne ateptm pentru dimensiunea respectiv;
o cea a unei leziuni benigne.
Ecografic (fig. 14.5):
- nodul
o hipoecogen, neomogen;
o rotund - cu axul vertical egal sau mai mare dect cel orizontal;
o contur neregulat, stelat, spiculat;
o imprecis;
o cu atenuare posterioar;
o cu semnal Doppler prezent.
- necompresibil
- calcificri
- adenopatii axilare.
CDI cu grad nalt de malignitate poate avea contur net, ntrire de ecou (leziunea
are aspect benign).
IRM (fig. 14.614.7):
- mas cu contur spiculat, imprecis sau contur net, lobulat;
- cu captare difuz neomogen sau rim-enhancement gros, lobulat;
- curb de captare tip wash-out;
- invazia n peretele toracic - extensia captrii la nivelul muchiului pectoral;
- invazia mamelonului- captare la nivelul mamelonului asemntoare cu cea
din tumor (diferenierea ntre captarea normal i anormal a contrastului la
nivelul mamelonului se poate face comparnd cu cellalt sn);

146
- ganglionii axilari normali prezint captare precoce a contrastului;
diferenierea ntre ganglionii axilari normali i adenopatii este dificil
asimetria fa de cealalt axil, absena hilului adipos, conturul spiculat - pot
sugera o adenopatie metastatic.
Cancerul multicentric i multifocal:
- detectate prin IRM, ecografie, mamografie;
- multicentric 2 sau mai multe tumori n cadrane diferite;
- multifocal 2 sau mai multe tumori n acelai cadran;
- important de cunoscut numrul tumorilor pentru indicaia de tratament
chirurgical sau conservator.

Carcinomul tubular
- prognostic bun, adenopatii axilare rare, n 26% dintre cazuri tumorile sunt
bilaterale;
- sunt asociate cicatricei radiale.
Mamografie:
- mas - spiculat n 73 % dintre cazuri, cu centru puin dens, dimensiuni
mici, rat de cretere mic;
- mas cu calcificri;
- distorsiune arhitectural - imagine stelat fr centru dens;
- asimetrie de densitate focal cu/fr calcificri.
Ecografie:
- aspect specific de malignitate;
- atenuare posterioar constant.
IRM: mas spiculat asemntoare cu CDI tip NOS

147
Figura 14.3. Secvena IRM axial T1 post-contrast cu supresia grsimii
carcinom ductal in situ.

Fig. 14.4. Mamografii n inciden cranio-caudal (RCC), inciden oblic


(RMLO) dou cazuri de CDI.

148
Fig. 14.5. CDI cu adenopatii axilare: a mamografie i b ecografie mamar.

a b

c d

Figura 14.6. Carcinom ductal invaziv. Secvene IRM axiale : a T1 nativ, b


T1 cu supresia grsimii postcontrast, c MIP, d curba de captare postcontrast.
149
Figura 14.7. Carcinom ductal invaziv multicentric. a mamografie, b
ecografie mamar, c IRM MIP sagital, d curba curba wash-out n platou, e
secvena sagital T1 cu supresia grsimii, postcontrast.

Carcinomul lobular invaziv (CLI)


- 8-10% dintre tumorile maligne mamare;
- paciente n vrst, tumori de dimensiuni mari;
- leziunile sunt frecvent multifocale, multicentrice, bilaterale.
Examenul clinic: poate fi negativ sau ngroarea, devierea areolei.
Mamografie (fig 14.8 a):
- aspect normal 8-19%;
- opaciti sau asimetrii de densitate focale slab definite
o distorsiuni arhitecturale;
o opaciti asemntoare CDI;

150
o microcalcificri cu aspect nespecific 25 %.
Ecografie (fig 14.8 b):
- aspect normal;
- nodul moderat hipoecogen, contur neregulat, ters, atenuare acustic
posterioar;
- arie cu contururi terse;
- distorsiune arhitectural;
- ngroarea ligamentelor Cooper.
IRM apreciaz cel mai bine dimensiunea i numrul focarelor prezente uni- sau
bilateral:
- mas spiculat cu captarea contrastului difuz sau periferic;
- n absena unei mase poate apare o captare difuz a contrastului
asemntoare cu a parenchimului normal;
- IRM poate fi fals negativ unele tumori nu au o neovascularizaie
semnificativ - nu capteaz semnificativ contrastul.

Fig. 14.8. CLI: a aspect mamografic; b aspect ecografic.

151
Carcinomul mucinos i medular
Carcinomul mucinos reprezint 1-2% dintre tumorile maligne mamare iar
carcinomul medular reprezint 5% dintre tumorile maligne mamare.
Mamografic (fig. 14.9 a, b):
- opacitate bine circumscris / imprecis, lobulat, far calcificri;
- aspect stelat n cazul carcinoamelor mixte;
- microcalcificrile sunt rare, sugereaz CDI asociat.
Ecografic (fig. 14.9 c):
- carcinomul mucinos - nodul hipoecogen pn la anecogen, contur lobulat /
regulat ntrire acustic posterioar;
- aspect malign tipic.
IRM:
- carcinomul medular - mas lobulat cu captare moderat a contrastului;
- carcinom coloid mas spiculat (asemntoare cu CDI tip NOS) sau mai rar
mas cu contur net ce mimeaz o leziune benign.

Carcinomul papilar
Reprezint 1-2% dintre tumorile maligne mamare; poate fi multifocal.
Mamografic:
- carcinomul papilar intrachistic - unul sau mai muli noduli ovali, intensitate
medie, bine sau imprecis delimitai;
- carcinomul papilar intraductal - aspecte mamografice rare - ducte dilatate,
multiple focare de microcalcificri.

152
Fig. 14.9. Carcinom mucinos: a, b mamografie i c ecografie mamar.

Ecografic (fig. 14.10):


- carcinomul papilar intrachistic
o nodul imprecis intrachistic, contur neregulat, cu ax vascular;
o nodul solid cu fin lam hipoecogen periferic (ocup cvasicomplet
chistul).
- carcinomul papilar intraductal nodul solid / material ecogen ntr-un duct
dilatat.
IRM mas cu captare moderat a contrastului, cu septuri interne fr captare,
contur neregulat. Nu se difereniaz cert de papilom prin metode imagistice.

Carcinomul inflamator
Are 2 forme:
- Mastita carcinomatoas interesarea ntregului sn;
- Carcinom cu semne inflamatorii ce se extind la cel putin 1/3 din sn.
Mamografic:
- Semne de inflamaie:
o ngroare cutanat;
o creterea densitii snului cu aspect vtos.
153
- Semne specifice de malignitate:
o nodul tumoral malign;
o microcalcificri maligne.

Fig. 14.10. Ecografie mamar: a,b carcinom papilar.

Ecografic:
- ngroare cutanat;
- canale limfatice dilatate,
- nodul cu aspect malign,
- examen Doppler semnal intens, difuz n sn.

Alte tumori maligne mamare


1. Carcinom metaplazic scuamos / pseudosarcomatos
- Pot conine cartilaj, os- exist calcificri atipice.
2. Limfom primitiv nonHodgkin
- Ecografie noduli hipoecogeni
- Mamografie
154
o densitate difuz crescut a snului;
o noduli fr spiculaii, difuz/ net conturai;
o nu se asociaz calcificri;
o adenopatii axilare.

CONCLUZII
Carcinomul ductal invaziv este cel mai frecvent tip histopatologic
ntlnit, caracterizndu-se prin aspecte mamografice i ecografice tipice
de malignitate (opacitate, respectiv noduli hipoecogeni cu contur
neregulat spiculat).
Carcinomul in situ s-a caracterizat prin prezena microcalicificrilor cu
aspect malign.
Aspectul carcinomului lobular invaziv a fost de opacitate de intensitate
medie, imprecis delimitat, respectiv noduli hipoecogeni cu contur
imprecis.
Carcinomul mucinos s-a evideniat ecografic prin imagini hipoecogene
cu ntrire de ecou posterior i contur lobulat.

155
156
XV. ASPECTE IMAGISTICE N
SNUL OPERAT
CONSERVATOR PENTRU
NEOPLASM MAMAR

Manuela Ursaru

157
Tratamentul chirurgical conservator al snului reprezint o intervenie
chirurgical prin care este ndeprtat esutul malign de la nivelul snului i a
unei poriuni de esut normal din jurul tumorii, urmat de ndepartarea
ganglionilor limfatici i radioterapie. Evoluia normal precoce a snului operat
conservator presupune cicatrizarea plgii. Obiectivele supravegherii imagistice a
snului operat conservator, pentru neoplasm mamar, constau n:
1. decelarea modificrilor postoperatorii precoce (colecii);
2. leziunilor reziduale;
3. modificrilor postradioterapie;
4. recidivelor homo i controlaterale;
5. metastazelor la distan.
Diagnosticarea precoce, n stadii infraclinice a recidivelor loco-regionale
are ca efect ameliorearea supravieuirii globale. Cu ct recidiva este
diagnosticat mai devreme, cu att prognosticul este mai bun.

Metode imagistice utile pentru supravegherea local


- ecografia;
- mamografia;
- IRM: n cazurile incerte;
- PET/CT poate fi recomandat n cazul recidivelor ganglionare profunde sau
recidivelor locale, profunde, n peretele toracic.
Ecografia
Ecografia este un examen de referin, putnd fi uor efectuat la scurt
timp postoperator, avnd n vedere caracterul su noncompresiv, pe un sn
adesea algic. Aceast tehnic este indispensabil n urmrirea postoperatorie a
snului operat conservator i de multe ori complementar mamografiei. Este
singura explorare imagistic la care se apeleaz n faza postoperatorie precoce,
cnd snul este extrem de sensibil i permite evaluarea ariilor ganglionare (axil,

158
fosa supraclavicular), a peretelui toracic, a situsului operator. Ecografia este
instrumentul facil, des utilizat n cazul manevrelor de biopsie ghidate imagistic.
Mamografia
Prima mamografie se realizeaz la 6 luni postoperator, apoi anual, pe o
perioad nedeterminat. Mamografia trebuie s fie bilateral i se efectueaz
cte dou incidene pentru fiecare sn (incidena oblic i cranio-caudal).
Mamografia analogic i mamografia digital pot fi comparabile ca i
eficacitate, dar n cazul snilor deni, mamografia digital aduce informaii
suplimentare. Prima mamografie postoperatorie (cea efectuat la 6 luni
postoperator) reprezint document de referin pentru urmrirea imagistic
ulterioar.
IRM mamar
Aceast metod nu este indicat de rutin, ci n funcie de rezultatele unui
bilan clasic (bilan care ridic suspiciunea de recidiv local): mamografie -
ecografie - biopsie (dac este necesar). O alt indicaie a IRM mamar o
reprezint existena unei anomalii clinice, ce nu are corespondent prin bilanul
anterior amintit (modificrile cicatricei postoperatorii sau palparea unui nodul n
snul operat, dar fr expresie imagistic n echografie sau mamografie).
IRM mamar este indicat pentru depistarea tumorilor multifocale, n cazul
n care se pune problema unei reintervenii conservatoare pe sn.
Are avantajul c poate fi utilizat la distan mic de actul postoperator, dar sub
rezerva c aspectele inflamatorii din primele 12-18 luni postradioterapie pot
masca leziunile sau pot determina rezultate fals pozitive.
Un aspect de subliniat este acela c IRM-ul mamar este inutil dac leziunea
suspect este uor accesibil biopsiei ghidate imagistic.

159
Cicatricile postoperatorii
Sunt n general uor de evaluat ecografic. Situsul postoperator este vizibil
din primele zile sub forma unui traiect (band) hipoechogen, heterogen, imprecis
delimitat, care devine progresiv ecogen. Cicatricea cutanat antreneaz o
ngroare a pielii care depete n general 2 mm i o retracie a acesteia,
determinnd distorsiuni arhitecturale. Ecografia pune n eviden placarde
hipoecogene, imprecis delimitate, uneori cu atenuare acustic posterioar, dar
fr a pstra un aspect nodular n diferitele incidene efectuate (fig. 15.1, 15.2).

Fig. 15.1. Cicatrice postoperatorie recent aspect ecografic.

Mamografic se identific imagini stelate cu centru dens (lame conjunctive


ngroate a cror distribuie divergent se modific sub diferitele incidene) (fig.
15.3, fig. 15.4). Cicatricea poate fi evaluat i IRM (fig. 15.5).

160
Fig.15.2. Cicatrice postoperatorie veche: a, b aspect ecografic.

Fig. 15.3. Cicatrice postoperatorie sn stng aspect mamografic (inciden


oblic)

161
Fig. 15.4. Cicatrice postoperatorie sn stng aspect mamografic (inciden
cranio - caudal).

Fig.15.5. Cicatrice postoperatorie sn drept examen IRM: a secvena MIP


post-contrast; b secvena T1 cu supresia grsimii postcontrast; c curba de
captare cresctoare.

Edemul mamar
Este cvasiprezent sub forma unor fuzee fine lichidiene n esutul adipos i
glandular restant, nsoit de ngroarea tegumentului (fig 15.6). Cauzele acestuia
sunt reprezentate pe de o parte, de inflamaia postoperatorie, pe de alta parte, de

162
inflamaia postradioterapie. El diminu progresiv n 2-3 ani. Poate persista n
mai puin de 5% din cazuri pn la 5 ani.

Fig.15.6. Edem mamar aspect ecografic.

Mamografia relev n acest caz o ngroare a tegumentului i o cretere a


densitii parenchimului mamar prin diminuarea transparenei mamare (fig.
15.7).
Aspectul inflamator al snului trebuie atent monitorizat pentru a exclude (a face
un diagnostic diferenial corect) recidiva sub forma limfangitei carcinomatoase.
Uneori, n situaii incerte este necesar puncia biopsie tegumentar.
Complicaiile postchirurgicale
n unele situaii cicatrizarea plgii este perturbat de o serie de factori:
- vrsta;
- malnutriia;
- diabetul (hiperglicemia inhib rspunsul inflamator i imun la infecie);
- ciroza hepatic;
- steroizii (inhib fazele cicatrizrii);
163
- chimioterapia (de recomandat ca postoperator, sedina de chimioterapie s se
amne 7-10 zile);
- radioterapia.

Fig. 15.7. Edem mamar stng aspect mamografic.

La examenul clinic se poate evidenia n situaiile de mai sus, un sindrom de


mas intramamar, n snul operat conservator. Ecografia poate confirma
prezena unei colecii (serom, hematom, limfocel, abces) att la nivelul cicatricei
postoperatorii intramamare ct i la nivelul cicatricei postoperatorii axilare (dac
s-a efectuat limfadenectomia).
Seroamele sunt cele mai frecvente colecii lichidiene dup interveniile
conservatoare pe sn. Ele pot fi cauzate i de radioterapie. Cel mai bine sunt
caracterizate prin ecografie, cnd se deceleaz colecii lichidine transonice,
omogene, relativ bine delimitate, ce pot avea septuri la interior, uneori putndu-
se identifica la periferie un perete subire, hiperechogen (fig. 15.8).

164
Fig. 15.8. Serom - aspect ecografic.

Seroamele pot fi evaluate i prin examen IRM mamar (fig. 15.9).

Fig. 15.9. Implant mamar: serom IRM, secvena T2 axial.

165
Hematoamele sunt mai puin frecvente dect seroamele. Ecografia este
metoda de prima intenie pentru caracterizarea acestora, punnd n eviden o
colecie adesea hiperechogen, heterogen, relativ bine delimitat (n cazul
hematoamelor recente), uneori cu nivel lichid/lichid. n evoluie (fig. 15.10),
colecia i reduce dimensiunile, devine hipoechogen, neomogen, cu septuri
groase la interior (septurile nu au semnal Doppler).

Fig. 15.10. Hematom aspect ecografic.

Limfocelul apare frecvent la nivelul cicatricei axilare, sub forma unei


colecii lichidiene, care ecografic este transonic, uneori cloazonat (cu septuri
fine), bine delimitat, dificil de difereniat fa de serom (fig. 15.11).
Supuraiile plgilor cu germeni aerobi reprezint infeciile cele mai
frecvente ale plgilor chirurgicale. Celulita, n perioada postoperatorie precoce
sau abcesul, dezvoltat ulterior, sunt uor de caracterizat ecografic.
Celulita are un aspect ecografic asemntor cu edemul postoperator, dar
fuzeele lichidiene sunt mai groase, cu aspect hipoechogen i tendin la
confluare n colecii.

166
Fig.15.11. Limfocel aspect ecografic.

Abcesul mamar este diagnosticat primordial clinic (semne locale-roeaa


tegumentelor, hipertermie) iar ipoteza este confirmat ecografic sub forma unei
colecii lichidiene hipoechogene, neomogene/omogene, cu perete gros,
neregulat, uneori cu septuri la interior (fig. 15.12). Mamografic, abcesul
determin o opacitate imprecis delimitat (fig. 15.13). Coleciile lichidiene,
indiferent de natura lor (seroame, hematoame, limfocele), necesit arareori
evacuare prin puncie evacuatorie. Aceasta este necesar doar n cazul unor
colecii mari, care determin dureri importante, dificil de controlat terapeutic. n
situaia n care n snul operat conservator existau preoperator macrocalcificri
sau microcalcificari benigne, ele trebuiesc monitorizate (se face comparaia ntre
mamografia preoperatorie i mamografiile postoperatorii).
Calcificrile din focarul operator apar uneori i sunt grosiere
(macrocalcificri- benigne). Metoda imagistic de elecie pentru evidenierea
acestora este mamografia (fig 15.14).

167
Fig. 15.12. Abces mamar aspect ecografic.

Fig.15.13. Abces mamar stng aspect mamografic.

168
Fig. 15.14. Calcificri postoperatorii sn drept - aspect mamografic.

Apariia unor noi microcalcificari, la distan de situsul operator, poate


reprezenta un mod de recidiv i de aceea aceste microcalcificri trebuiesc
corect caracterizate, iar n situaii incerte se recurge la biopsie (sub ghidaj
mamografic).
Citosteatonecroza (lichefierea progresiv a celulelor grsoase necrozate)
poate apare dup traumatismele sau interveniile chirurgicale pe sn. Aceast
leziune este circumscris de o fin capsul fibroas, care se poate calcifica, fiind
sediul unei reacii inflamatorii mai mult sau mai puin marcate. n cursul
evoluiei, semnele inflamatorii cutanate se pot observa iar fibroza cicatricial i
retracia cutanat impun un diagnostic diferenial cu carcinomul. Evaluarea
imagistic este decisiv. Ecografic, citosteatonecroza determin o imagine
transonic (aspect lichidian), iar calcificrile determin con de umbr posterior
(fig.15.15). Mamografia identific o zon radiotransparent, nconjurat de un
fin lizereu opac, cu calcificri, adesea discontinui (fig 8.1). Asocirea celor dou

169
aspecte este sugestiv pentru benignitate, patognomonic pentru
citosteatonecroz.

Fig. 15.15. Citosteatonecroza: a, b aspect ecografic.

Granuloamele de fir sunt uor identificate ecografic sub forma unor


imagini hipoechogene/transonice, rotund-ovalare, ce conin o band liniar
hiperechogen la interior (fig 15.16).

Fig. 15.16. Granuloame de fir aspecte ecografice.

170
Aspectul snului postradioterapie
Glanda mamar postradioterapie trece prin dou faze:
- faza edematoas - evident la terminarea edinelor de iradiere i care n
general se estompeaz n cteva luni;
- faza fibroas - a crei intensitate i persisten n timp sunt foarte variabile.
n prima faz, mamografic se identific ngroarea tegumentului i diminuarea
transparenei parenchimului mamar, cu aspect flou al structurilor (fig.15.17).
Ecografic se vizualizeaz aspectul infiltrat al snului, cu fine fuzee lichidiene la
acest nivel. Aceste aspecte radiologice au o evoluie regresiv dup 6 luni i pot
dispare, cel puin parial, n unu sau doi ani. n situsul operator, n faza fibroas
postradioterapie, se constituie o cicatrice care necesit urmrire atent.
Mamografia de control dup cicatrizare, rmne un document de referin
indispensabil pentru urmrirea ulterioar.

Recidivele
Principalul obiectiv al urmririi snului operat conservator este decelarea
recidivelor locale sau n snul controlateral. Cu ct recidiva este diagnosticat
mai devreme, cu att prognosticul este mai bun. n acest scop, imagistic, se
apeleaz la ecografie, mamografie, iar n cazurile incerte la IRM.

Fig.15.17. Status postradioterapie sn stng aspect mamografic.


171
Suspiciunea clinic de recidiv apare cnd:
- la palpare se identific un nodul;
- apare retracia mamelonar (mamelonul avea un aspect normal postoperator);
- cicatricea postoperatorie i modific aspectul, mrindu-i dimensiunile;
- foarte rar, se acccentueaz aspectul inflamator al snului (se suspicioneaz
limfangita carcinomatoas).
Recidiva este localizat cel mai frecvent la nivelul situsului operator, n
primii 5 ani. Dac recidiva se dezvolt la nivelul cicatricei, ecografia identific
un nodul solid, hipoechogen, imprecis delimitat, cu semnal Doppler (de cele mai
multe ori) (fig. 15.18, fig. 15.19).

Fig.15.18. a,b,c,d recidive locale aspecte ecografice.

172
Fig. 15.19. Recidiv local n muchiul pectoral aspect ecografic.

Mamografic, recidiva n cicatrice presupune modificarea aspectului cicatricei


iniiale, n sensul creterii dimensiunii i intensitii acesteia, n aceleai condiii
de expunere (fig. 15.20). De asemenea, microcalcificrile maligne, semn de
recidiv local, pot fi identificate mamografic dup un interval de cel putin 6
luni.

Fig. 15.20. Recidiv local s n st ng aspect mamografic.

173
Recidivele locale sunt mai frecvente dup inteveniile conservatoare
pentru neoplasm mamar dect dup interveniile radicale. Diagnosticarea
recidivelor locale n snul operat conservator este mai dificil dect n snul
operat radical, datorit cicatricilor fibroase.

174
XVI. EVALUAREA IMAGISTIC
MOLECULAR A
CANCERULUI DE SN

Alexandru Naum, Drago Negru

175
176
Metodele imagistice structurale (anatomice) sunt utilizate pe scar larg n
screeningul i diagnosticarea cancerului de sn, iar mamografia reprezint
standardul de aur. n timp ce metodele imagistice anatomice evolueaz prin
mbuntirea rezoluiei spaiale i a calitii imaginii (exemplele includ
mamografia digital, IRM i ecografia), imagistica molecular a cancerului de
sn poate furniza o specificitate de detecie mai mare i o delimitare net a
tumorii fa de esuturile din jur. Progresele nregistrate n capacitatea de analiz
a mecanismelor moleculare, incluznd expresia genic i biochimia celular, au
dezvoltat stadiul cunoaterii biologiei cancerului de sn i au condus la
identificarea de noi opiuni terapeutice. Abilitatea de a msura procesele
biologice ''in vivo'', fr perturbarea lor, prin utilizarea metodelor imagistice
avansate ofer posibilitatea de a evalua mai bine biologia tumoral i de a
caracteriza modul n care terapiile biologice sau citotoxice modific rspunsul
tumoral.
Prin caracterizarea proceselor metabolice la nivel molecular, tehnicile de
imagistic molecular pot vizualiza procesele biologice specifice bolii
canceroase, acest lucru ajutnd la detecia, diagnosticul precoce, stadializarea,
monitorizarea i evaluarea interveniei terapeutice. Metodele imagistice
moleculare bazate pe folosirea radionuclizilor, constau n administrarea unor
molecule marcate cu izotopi radioactivi (radiofarmaceutice) pacientului, prin
injectare intravenoas. Izotopul radioactiv se acumuleaz n cantiti mai mari n
celulele tumorale, datorit faptului c acest tip de celule se divide i crete mai
repede dect celulele sntoase. Prin furnizarea de imagini funcionale ale
esutului mamar, aceast metod este folosit n diagnostic, sau n stabilirea
rspunsului la chimioterapie sau terapia neoadjuvant, reprezentnd o soluie
pentru individualizarea tratamentului pacienilor.

177
Scintimamografia
Testul dureaz aproximativ 45-60 de minute i se efectueaz n cadrul
departamentului de medicin nuclear a unui spital. Nu este nevoie de o
pregtire special nainte de test, dar aceasta nu ar trebui s se fac mai devreme
de 2 sptmni dupa biopsia aspirativ cu ac fin, sau 6 sptmni dup biopsia
cu ac gros sau excizional, pentru a evita rezultatele fals pozitive.
Radiofarmaceutice
Se utilizeaz radiofarmaceutice marcate cu [99m]Tc (techneiu), care prin
acumularea lor specific n esutul tumoral malign viabil, relativ bine
vascularizat, pot realiza un diagnostic diferenial ntre tumorile maligne versus
tumorile benigne. Radiofarmaceuticele tipice utilizate n scintimamografie
99m
includ Tc-methoxyisobutylisonitril (99mTc-MIBI, 99m
Tc-Sestamibi) si 99m
Tc-
tetrofosmin. Mai poate fi utilizat i clorura de taliu marcat cu [201]Tl.
99m
Tc-methoxyisobutylisonitril (99mTc-MIBI, 99m
Tc-Sestamibi) este un
compus cationic lipofilic a crui absorbie i retenie tumoral sunt dependente
de fluxul sanguin regional, plasmatic i de potenialul membranei mitocondriale.
Absorbia este crecut la nivelul celulelor canceroase datorit creterii fluxului
sanguin regional, numrului de mitocondrii, precum i hiperpolarizarii
membranei mitocondriale. Studii recente au demonstrat c acumularea sa
celular este redus, atunci cnd proteinele de rezisten multidrog sunt
supraexprimate.
99m
Tc-tetrofosmin este un cation lipofilic similar cu Sestamibi, care se
localizeaz i este reinut n mitocondrii. Mecanismul de absorbie i retenie
tumoral este identic cu [99m]Tc-MIBI.
201 201
Tl-clorura de taliu. Tl se comport fiziologic la fel ca K+, dei nu
este un adevrat analog de K+ n sensul chimic. Acumularea tumoaral depinde
n mare msur de ATP-aza de sodiu i potasiu (pompa de sodiu) din membrana

178
celular i de fluxul sanguin. [201]Tl rmne liber n citosol cu o localizare
minim n nucleu sau mitocondrii.
Tehnica explorrii
Examinarea se realizeaz prin injectarea intravenoas a compusului
radiofarmaceutic n braul contralateral snului cu anomalia sesizat, urmat la
scurt timp (5 minute) de achiziia imaginilor. Achiziia imaginilor se realizeaz
n modul planar sau tomoscintigrafic SPECT (Single Photon Emission
Computed Tomography: imagini tridimensionale obtinute prin reconstrucia unei
serii de imagini planare achiziionate de un detector care efectueaz o rotaie n
jurul organului investigat).
Iniial s-au folosit gamma camerele convenionale pentru obinerea
imaginilor, dar tehnica are o sensibilitate redus pentru vizualizarea tumorilor cu
dimensiuni subcentimetrice. n particular, sensibilitatea este de numai
aproximativ 50% pentru leziuni mai mici de 15 mm n diametru. Unul dintre
factorii principali care limiteaz rezoluia imaginilor achiziionate cu gamma
camerele convenionale este spaiul mort dintre suprafaa activ de detecie i
marginea fizic a detectorului.
Actualmente s-au nregistrat progrese semnificative n dezvoltarea gamma
camerelor dedicate imagisticii snului (Fig 16.1), cu detectori duali pe baz de
materiale semiconductoare, cum ar fi cadmiu-telur zinc (CZT). Acetia sunt
poziionai pe platforma aparatului mamografic permind obinerea
incidenelor mamografice standard (craniocaudal-CC i oblic medio-lateral-
MLO) facilitnd comparaia imaginilor achiziionate cu cele mamografice
(Fig.16.2). Cu aceasta tehnic se pot detecta leziuni cu diametrul de aproximativ
3 mm. Dei sensibilitatea acestui test pentru tumorile subcentimetrice este de
aproximativ 95%, la fel ca n toate examinrile radiologice, sensibilitatea
metodei scade odat cu scderea dimensiunilor leziunii.

179
Fig.16.1. Gamma camer dedicat imagisticii snului. O'Connor et al. Expert
Rev Anticancer Ther. 2009; 9(8):1073-80.

Criterii de interpretare
1. Distribuia omogen a radiofarmaceuticului n sn i axil este n concordan
cu un studiu normal (BIRADS 1; Fig. 16.2).
2. Distribuia neuniform sau difuz crecut a radiofarmaceuticului n sni este
de obicei o variant normal, mai ales atunci cnd se coreleaz cu detaliile
structurale observate mamografic (BIRADS 2).
3. Caracteristicile sugestive afeciunilor benigne ale snului sunt captarea difuz
sau neuniform, de intensitate mic pn la moderat crecut, de multe ori
bilateral, cu limite imprecis delimitate.
4. Captarea difuz, neuniform, de intensitate mic pn la moderat crescut
este sugestiv pentru afeciunile benigne, cum ar fi mastita (BIRADS 3).
Dac este bilateral i simetric, corespunznd distribuiei esutului glandular
observat mamografic, sugereaz un rspuns glandular la influene hormonale.

180
5. Mici arii focale de captare crescut n sn sau axil (n absena infiltrrii
radiofarmaceuticului) reprezint un rezultat echivoc (neconcludent),
consecutiv unei afeciuni maligne, inflamatorii, atipii, sau citosteatonecroz
(BIRADS 4).

Fig. 16.2. Mamografii digitale (stnga) i scintimamografiile corespunzatoare


(dreapta) la un subiect normal. MLO=Mediolateral oblic. O'Connor et al. Expert
Rev Anticancer Ther. 2009; 9(8):1073-80.

Fig. 16.3. Nodul n snul drept evideniat mamografic (stnga).


Scintimamografia indic o leziune mai mare, cu multiple leziuni adiacente mai
mici (dreapta). Biopsia a confirmat prezena malignitii. O'Connor et al. Expert
Rev Anticancer Ther. 2009; 9(8):1073-80.
181
6. Captarea focal de intensitate moderat pn la intens crescut, cu contururi
bine delimitate, este n concordan cu leziunile maligne (BIRADS 5; Fig
16.3). Captarea focal a radiofarmaceuticului n afectiunile maligne este
variabil.
7. Captarea focal (unul sau mai multe focare) de intensitate crescut n axila
ipsilateral, n prezena unei leziuni primare, este un semn clar de afectare a
ganglionilor limfatici axilari (metastazare ganglionar).
Surse de eroare
Exist o serie de factori care pot influena interpretarea imaginilor. 99m Tc-
sestamibi se acumuleaz n celulele cu activitate mitocondrial crescut. Unele
afeciuni benigne, cum ar fi fibroadenomul, papilomul, citosteatonecroza snului
i tumorile phyllodes, pot demonstra ocazional o captare crescut. Corelarea cu
mamografia i istoricul clinic al pacientului sunt importante pentru determinarea
semnificaiei acestor scanri pozitive.
De asemenea, trebuie amintit c scintimamograma reprezint o imagine
funcional a esutului mamar. S-a constatat c la femeile aflate n
premenopauz se observ ocazional captarea difuz crescut, neuniform, a
99m
Tc- sestamibi n ambii sni, mai ales n cazul n care testul este efectuat n
termen de cteva zile de la vrful fazei luteale a ciclului menstrual. Aceast
captare neuniform poate masca prezena unor mici arii focale de captare
crescut, n special n cazul leziunilor difuze, precum carcinomul ductal in situ.
Indicaii clinice
A. Pacieni cu neoplasm de sn recent diagnosticat:
1. Evaluarea extensiei bolii canceroase (stadializare iniial);
2. Afectare multicentric, multifocal sau bilateral;
3. Evaluarea rspunsului la chimioterapie.
B. Pacieni cu risc foarte ridicat de cancer de sn, atunci cnd:

182
1. Exist suspiciunea de recidiv;
2. Mamografie neconcludent sau cazuri de cancer mamar ocult;
C. Pacieni cu anomalii ale snilor i diagnostic neconcludent:
1. Evaluarea scurgerilor mamelonare la pacienii cu mamografie sau
ecografie mamar anormal;
2. Evaluarea scurgerilor hemoragice de la nivelul mamelonului la pacienii
cu mamografii normale dar ductografie mamar patologic;
3. Evaluarea scurgerilor mamelonare la pacienii cu ductografie mamar
neconcludent;
4. Evaluarea pacienilor cu leziuni BIRADS 3;
5. Evaluarea leziunilor mamare identificate prin alte metode imagistice;
6. Evaluarea anomaliilor palpabile, dar neidentificate prin mamografie sau
ecografie;
7. Evaluarea leziunilor multiple identificate mamografic,
8. Ghidarea biopsiei leziunilor mamare suspecte;
9. Evaluarea microcalcificarilor difuze sau prezena focarelor de
microcalcificri grupate n cluster;
10.Evaluarea cancerului mamar ocult cu debut axilar;
11.Evaluarea snului cu distorsiuni arhitecturale;
12.Evaluarea unei leziuni vizibile mamografic doar ntr-o inciden;
13.Creterea specificitii prin evaluarea leziunilor cu semnificaie
nedeterminat la IRM;
D. La pacienii cu mamografii dificil de realizat din punct de vedere tehnic:
1. Sni cu densitate crescut;
2. Proteze de sn, implante mamare cu silicon sau injecii cu parafin ce pot
compromite interpretarea mamografiei;
E. La pacienii cu indicaie IRM de stabilire a diagnosticului, scintimamografia
va fi indicat n:

183
1. Implanturi de stimulatoare cardiace sau pompe de insulin;
2. Implanturi chirurgicale feromagnetice;
3. Risc de fibroz sistemic nefrogen la administrarea de gadoliniu;
4. Diametru corporal mai mare dect diametrul alezajului IRM;
5. Pacienii cu sni prea mari pentru a fi evaluai n bobina de sn;
6. Pacienii cu claustrofobie;
7. Ali factori de risc posibili.
F. La pacienii tratai cu chimioterapie neoadjuvant de sn, scintimamografia
se utilizeaz pentru:
1. Msurarea efectelor terapeutice;
2. Stabilirea planului de tratament chirurgical al bolii reziduale.

CONCLUZII
Scintimamografia planar i/sau SPECT pot fi utile ca metode imagistice
adjuvante pentru detectarea i stadializarea cancerului primar de sn, dar
ele nu pot nlocui procedurile invazive din cauza unei sensibiliti
insuficiente pentru detecia tumorilor mai mici de 1 cm.
Scintimamografia este un instrument util pentru evaluarea maselor
palpabile la femeile cu snii deni, respectiv evaluarea recurenei unui
cancer postoperator, atunci cnd mamografia este echivoc sau negativ.

Limfoscintigrafia
Stabilirea statusului ganglionilor limfatici loco-regionali n cancerul de
sn este esenial pentru prognosticul afeciunii i stabilirea atitudinii terapeutice
ulterioare. Prin procesul de diseminare al celulelor maligne pe cale limfatic,
invazia se produce iniial ntr-un prim ganglion limfatic care dreneaz limfa de
la nivelul tumorii, denumit nodul santinel (SLN-sentinel lymph node).

184
Limfoscintigrafia (cartografierea nodulilor limfatici) este o tehnic
imagistic utilizat pentru vizualizarea, identificarea i localizarea nodulilor
santinel. Se realizeaz prin injectarea microparticulelor coloidale marcate
radioactiv cu Tc-99m n zona peritumoral. Particulele radioactive sunt drenate
pe calea sistemului limfatic, n acelasi mod ca celulele maligne, ctre ganglionii
limfatici regionali unde sunt captate i reinute n ganglionii santinel. Imaginile
sunt obinute prin nregistrarea radiaiei gamma emise de particulele radioactive
cu un sistem gamma-camer convenional sau SPECT/CT (Fig.16.4-16.5). Ca
radiofarmaceutice se folosesc particule cu dimensiuni cuprinse ntre 0,015
0,8m cum ar fi sulful coloid marcat cu [99m]Tc (Tc-99m SC), microsfere de
albumin seric uman (Tc-99m HSA), Tc-99m nanocoloid, sau Tc-99m
antimoniu sulf coloidal.

Fig.16.4. Limfoscintigrafie la o pacient cu carcinom lobular invaziv de sn


stng. A: incidena planar anterioar evideniaz 2 noduli santinel axilari
(sgeat) i un ganglion mamar intern (sgeat punctat). B: SPECT (superior),
CT (mijlociu) si SPECT/CT (inferior) evideniaz nodulii santinel axilari. C:
SPECT (superior), CT (mijlociu) i SPECT/CT (inferior) evideniaz ganglionul
mamar intern (colecia dr. Alexandru Naum).

185
Fig. 16.5. Localizarea anatomic a nodulului sentinel la nivel axilar prin
imagistica de fuziune SPECT/CT (volume rendering) la o pacient cu cancer
mamar drept (colecia dr. Alexandru Naum).

Limfoscintigrafia este indicat n cazurile confirmate de carcinom mamar


invaziv palpabil sau nepalpabil n care chirurgia este prima secven terapeutic.
Contraindicaiile absolute includ pacienii cu interesare ganglionar N1
(ganglionii axilari sunt invadai i i pstreaz mobilitatea) sau pacienii cu
reactii alergice la radiofarmaceuticul utilizat. Contraindicaiile relative includ
biopsia anterioar (biopsie excizional mai ales), interveniile chirurgicale la
nivelul snilor i zona axilar, stadiile avansate ale bolii, chimioterapia
neoadjuvant, boala multicentric/multifocal, carcinomul ductal in situ, pacieni
n vrst sau obezi i sarcina.
Exist anumite particulariti cu privire la metodologia de identificare a
SLN. De obicei, produsul radiofarmaceutic este injectat i ganglionii santinel
sunt vizualizai prin limfoscintigrafie, urmat de gamma detecie intraoperatorie
i biopsie excizional. Unele centre folosesc att radiocoloid ct i colorant
albastru (blue dye) pentru identificarea SLN, n timp ce alte centre folosesc
numai una dintre metode, fr cealalt. Procedura nu este standardizat iar
metoda, materialele i selecia pacienilor variaz n funcie de instituie i

186
chirurg. Rata de succes a identificrii intraoperatorii a SLN la pacienii cu
carcinom mamar, folosind o combinaie de microparticule coloidale marcate
radioactiv i colorant albastru, este de 82-92%.

Scintigrafia osoas
Sistemul osos este cel mai frecvent loc de metastazare la distan n cancerul
de sn, fiind primul afectat ntr-o proporie substanial la pacienii ntr-un stadiu
avansat. Prezena metastazelor osoase are implicaii prognostice, influeneaz
decizia terapeutic i afecteaz calitatea vieii.
Scintigrafia osoas ofer o evaluare relativ necostisitoare a ntregului
schelet ntr-o singur examinare imagistic i este recomandat pentru
stadializarea pacienilor cu risc crescut de metastazare, sau de evaluare a
pacienilor cu dureri osoase. Scintigrafia osoas evideniaz prezena leziunilor
osteoblastice i a leziunilor sclerotice/mixte, precum i procesele reparatorii
determinate de leziunile litice osoase; prin urmare, sensibilitatea metodei scade
n detectarea leziunilor litice care nu reuesc s induc formarea de esut osos
nou reparator. Procesele traumatice sau degenerative ce apar frecvent la nivelul
sistemului osos determin captarea radiofarmaceuticului la fel ca i metastazele
osoase; lipsa rezoluiei anatomice a metodei determin dificultatea diferenierii
captrii tumorale de cea non-tumoral i poate conduce la rezultate fals-pozitive.
Zonele cu o captare echivoc crescut a radiofarmaceuticului evideniate pe
scintigrama planar (Fig. 16.6) pot fi evaluate n continuare prin tehnica SPECT
sau SPECT/CT, n funcie de capabilitile scanerului, dar scanerele SPECT/CT
nu sunt disponibile pe scar larg.

187
Fig. 16.6. Scintigrafie osoas planar Corp Intreg. A: subiect normal. B: pacient
cu carcinom mamar ductal invaziv (T2bN0M0, G3) operat n urm cu 3 ani.
Hiperfixare patologic la nivel L2-metastaz osoas (sageat) si hiperfixare
echivoc la nivel C5-6 (sageat punctata). Pentru clarificarea hiperfixrii
echivoce se efectueaz SPECT/CT (colecia dr. Alexandru Naum).

Scanerele moderne SPECT/CT sunt dispozitive multifuncionale care pot efectua


scintigrafia SPECT, i pot fuziona seturile de date SPECT i CT pentru a
produce imagini hibride ce pot fi afiate n planurile axial, sagital, sau coronal.
Tehnica SPECT este mai sensibil dect scintigrafia planar n identificarea
metastazelor osoase, n virtutea naturii sale tridimensionale, iar precizia sa este
sporit prin fuziunea cu imaginile CT (Fig 16.7-16.8).

188
Fig. 16.7. Scintigrafie osoas SPECT/CT (seciuni sagitale): zona de hiperfixare
echivoc la nivel C5-6 s-a dovedit a fi metastaz osoas (colecia dr. Alexandru
Naum).

Figura 16.8. CT i scintigrafie osoas SPECT/CT pelvis (seciuni coronale).


Hiperfixare patologic la nivelul marginii superioare a acetabulului drept
(SPECT/CT) la o pacient cu cancer de sn operat, ce corespunde unei zone
litice pe imaginile CT (colecia dr. Alexandru Naum).
189
Tomografia cu emisie de pozitroni
Tomografia cu emisie de pozitroni (Positron Emission Tomography-PET)
este o metod de investigaie imagistic care permite examinarea corpului uman
prin producerea unor imagini ale fiziologiei organismului. Sistemele combinate
PET/CT ne ofer posibilitatea vizualizrii simultane a anatomiei i biologiei
moleculare a leziunii. Aceast modalitate permite localizarea anatomic precis
a anomaliilor PET ceea ce determin mbuntirea preciziei diagnostice.
Recent, au fost dezvoltate sisteme mamografice bazate pe tehnica PET
(PEM- Positron Emission Mammography), dar tehnica este nc n stadiul de
evaluare. Comparativ cu tomoscintigrafia SPECT, tomografia cu emisie de
pozitroni ofer o rezoluie spaial mai bun, o cuantificare mai exact a
imaginii, precum i lrgirea gamei de investigaii metabolice cu ajutorul
diferitelor radiofarmaceutice. Dei exist o gam larg de radiofarmaceutice
PET utilizate n cadrul investigaiilor oncologice la nivelul snului, cel mai
frecvent folosit este [18]F-Fluorodeoxiglucoza , un derivat marcat radioactiv al
glucozei.

18
Imagistica PET cu F-FDG
[18]F-Fluorodeoxiglucoza (FDG) este un analog al glucozei care se
acumuleaz n toate celulele care utilizeaz glucoza ca surs primar de energie.
Imagistica PET valorific utilizarea excesiv a glucozei de ctre celulele
maligne prin msurarea captrii FDG. Celulele canceroase au un metabolism
crescut al glucozei prin creterea glicolizei anaerobe, creterea activitii
hexokinazei (HK) i piruvatkinazei (PK), alterarea numrului, formei i funciei
mitocondriilor, creterea transportului membranar al glucozei (prin creterea
numrului transportorilor, n special GLUT-1 i GLUT-3). Prin urmare, aceste
celule vor acumula [18]F-FDG n cantitate mare. Odat ajuns n celul, FDG
este fosforilat i se acumuleaz intracelular, nefiind catabolizat datorit

190
blocarii enzimatice cu acumulare de [18]F-FDG intracelular, (sub forma de
FDG-6-PO4), proporional cu intensitatea glicolizei. Regiunile n care exist o
captare crescut a radiofarmaceuticului corespund, deci, zonelor cu metabolism
glucidic ridicat.
Sensibilitatea diagnosticului FDG PET/CT n evaluarea carcinomului
mamar primar este ntre 80-90%, iar specificitatea de 71-95%. Imagistica FDG-
PET/CT este de dou ori mai sensibil dect combinaia mamografie i ecografie
n detectarea tumorilor multifocale ale snilor. Cu toate acestea, ca i
scintimamografia, metoda este limitat de o sensibilitate sczut n detectarea
anumitor tumori datorat activitii metabolice reduse, subtipului histologic,
dimensiunilor sau gradului de proliferare celular tumoral i vascular.
Deoarece detectarea cancerului primar de sn necesit capacitatea de a descrie
leziunile maligne in situ, nepalpabile, de mici dimensiuni (<1 cm), invazive,
FDG-PET/CT nu este folosit n detectarea cancerului primar de sn. Pentru
detecia metastazelor axilare, sensibilitatea FDG-PET/CT este de 61%,
specificitatea de 80%, cu o valoare predictiv pozitiv de 62% i o valoare
predictiv negativ de 79%. Dei FDG-PET/CT poate fi un adjuvant util al
mamografiei n caracterizarea i stadializarea cancerului mamar primar, aceast
tehnic are o valoare limitat n detecia tumorilor de mici dimensiuni i a
carcinoamelor lobulare. Lipsa dovezilor pentru demonstrarea avantajelor clare
fa de alte metode imagistice, precum i costul ridicat, a limitat utilizarea
acestei tehnici n diagnosticul de rutin al cancerului de sn primar. FDG-
PET/CT este indicat numai n situaiile n care rezultatele metodelor imagistice
standard sunt echivoce (Fig 16.9 -16.10).

191
Figura 16.9. FDG-PET/CT torace (seciuni transversale). Captare omogen,
simetric la nivelul ambilor sni (colecia dr. Alexandru Naum).

Fig. 16.10. FDG-PET/CT: pacient cu carcinom ductal invaziv sn stang (stadiu


clinic T2N0, stadiul II). A: tumora primar (sgeat). B;C: ganglion mamar
intern (sgeat). Dupa examinarea FDG-PET/CT stadializarea a fost modificat
(T2bN2M0, stadiul III). Planul de radioterapie a fost schimbat pentru a include
i lanul ganglionar mamar intern. Groheux et al. J Nucl Med.2011;
52(10):1526-34

Cancerul mamar recurent sau metastatic. La pacienii suspeci de cancer


recurent sau carcinom mamar metastatic, FDG-PET/CT este util n demonstrarea
diseminrii locoregionale i mediastinale. FDG-PET/CT poate fi folosit n
evidenierea diseminrii nodale extra-axilare, n special ganglionii intramamari.
Dei prezena metastazelor nodale intramamare indic o probabilitate mare de
192
recidiv, acestea nu sunt diagnosticate n mod curent n practica clinic din
cauza inaccesibilitii lor. Rolul studiilor imagistice n acest context este de a
confirma recidiva i de a evalua dac boala este localizat sau sistemic.
Prezena metastazelor viscerale este asociat cu un prognostic defavorabil, iar
acest lucru poate influena alegerea terapiei. FDG-PET/CT este indicat
pacienilor cu recidiv local sau n stadiul IV, demonstrndu-se n acest sens o
sensibilitate de 93% i o specificitate de 79% . Stadializarea corect este
deosebit de important, deoarece opiunile terapeutice pot include chirurgia,
radioterapia, chimioterapia i terapia hormonal, n funcie de extensia
leziunilor. La acest grup de pacienti, FDG PET/CT poate modifica stadializarea
i opiunile terapeutice, n primul rnd, prin evidenierea metastazrii oculte sau
eventualelor recidive locale (Fig. 16.11).

Figura 16.11. FDG-PET/CT: metastaze mediastinale i vertebrale la o pacient


cu cancer de sn stng operat (colecia dr. Alexandru Naum).
193
Cancerul de sn este una dintre afeciunile maligne care determin apariia
metastazelor osoase, care pot fi osteolitice, osteoblastice sau mixte. Dei cele
mai multe leziuni sunt mixte, cu o combinaie de componente litice i blastice,
unele leziuni sunt pur litice sau blastice, iar acestea din urm pot fi dificil de
vizualizat. FDG-PET/CT este superioar scintigrafiei osoase n detectarea
metastazelor osteolitice i intramedulare. Cu toate acestea, FDG-PET nu
reuete s evidenieze leziunile blastice, care sunt uor de detectat la scintigrafia
osoas. Utilizarea fluorurii de sodiu marcat radioactiv cu [18F] (18F-NaF) s-a
dovedit a fi superioar n detectarea metastazelor osteoblastice (Fig 16.12).

Fig. 16.12. Pacient cu multiple metastaze osoase. A: scintigrafie osoas planar


Corp ntreg. B: scintigrafie osoas SPECT Corp ntreg. C: NaF-PET. Cele mai
multe leziuni sunt detectate de NaF-PET Even-Sapir et al. J Nucl Med 2006; 47:
287-297

Mecanismul de localizare i captare la nivel osos este similar cu cel al


radiofarmaceuticelor osteotrope marcate cu [99m]Tc care sunt depozitate n
esutul osos nou format ce nsoete proliferarea osteoblastic. NaF-PET/CT s-a
194
dovedit a fi mai sensibil dect scintigrafia osoas pentru detectarea leziunilor
osteolitice i osteoblastice n diferite boli maligne, inclusiv cancerul de sn, i s-
a sugerat ca alternativ a scintigrafiei osoase, n special la pacienii cu risc
crescut de metastazare osoas (Fig.16.13).

Figura 16.13. NaF-PET/CT: metastaze osoase multiple (colecia dr. Alexandru


Naum).

CONCLUZII
n prezent , rolul clinic al FDG PET/CT la pacienii cu cancer de sn este
de a oferi informaii suplimentare n cazul n care rezultatele imagisticii
convenionale sunt de utilitate limitat .
Nu exist n prezent nicio utilitate clinic pentru FDG PET/CT n
diagnosticul primar al cancerului de sn sau de evaluare a ganglionilor
limfatici axilari.

195
FDG PET/CT este complementar procedurilor convenionale i nu ar
trebui s fie un nlocuitor pentru scintigrafia osoas sau CT-ul diagnostic.
FDG PET/CT s-a dovedit a fi deosebit de util n restadializarea cancerului
mamar, n evaluarea rspunsului la tratament , i ca o metod de
clarificare a diagnosticului atunci cnd rezultatele imagistice
convenionale sunt echivoce. n aceste situaii, FDG PET/CT
demonstreaz de multe ori afectarea locoregional sau metastazarea.
FDG PET/CT a demonstrat o capacitate deosebit de evaluare a
rspunsului chimioterapic att la pacienii cu cancer de sn avansat la
nivel local ct i la cei cu boal metastatic.

Implementarea clinic a imagisticii moleculare intite


Pe msura creterii eficienei terapiei cancerului de sn prin individualizarea
tratamentului, diagnosticul molecular specific va ajuta la direcionarea strategiei
terapeutice. Imagistica clinic actual utilizeaz pentru diagnosticarea i
stadializarea cancerului de sn, mamografia, ecografia, IRM, CT, scintigrafia
osoas i FDG-PET/CT. Toate aceste metode sunt importante pentru a
determina extensia, stadiul i rspunsul la tratament, dar sunt relativ nespecifice.
Metode mult mai complexe i mai eficiente sunt dezvoltate pentru a oferi date
diagnostice necesare descifrrii mecanismelor moleculare implicate n biologia
i terapia cancerului de sn. Abordarea imagistic a mecanismelor moleculare i
funcionale include determinarea perfuziei i hipoxiei tumorale, imagistica
receptorilor i rata proliferarii celulare tumorale.
Imagistica perfuziei tumorale este una dintre cele mai aplicate metode,
iar abordarea cantitativ prin modelarea proceselor fiziologice au permis
msurarea fluxului sanguin tumoral n ml/min/g. Un exemplu este utilizarea
[15]O-ap, un trasor cu un timp de njumtire scurt (2 minute) folosit pentru
cuantificarea perfuziei tumorale. Mecanismul de aciune se bazeaz pe
196
distribuia i clearance-ul apei n esuturi. Difuzia acestuia este rapid (fracia de
extracie de aproximativ 95% n condiii normale de flux sanguin), astfel nct
trasorul administrat poate difuza rapid n spaiul extravascular. Datorit
dimensiunii mici a moleculei de ap, distribuia [15] O-ap reflect perfuzia
tumoral la nivel capilar. Deoarece apa nu este legat chimic n esuturi,
clearance-ul acesteia din esuturi va fi dependent de fluxul de snge, cu ct mai
mare fluxul, cu att mai repede se produce clearance-ul. Studiile efectuate au
artat c scderea perfuziei tumorale evaluat prin analiza dinamic a [15] O-ap
-PET/CT este asociat cu un prognostic favorabil, supravieuirea fiind statistic
semnificativ mbuntit la pacienii care au urmat chimioterapie neoadjuvant.
Imagistica hipoxiei tumorale ar putea reprezenta o strategie alternativ
imagisticii FDG-PET/CT n cadrul imagisticii moleculare a cancerului de sn.
Hipoxia este un fenomen normal n tumorile solide, determinat de proliferarea
celular necontrolat i de imaturitatea vascular tumoral. Hipoxia i factorul
indus de hipoxie (HIF- hypoxia inducible factor), sunt puternic corelate cu
proliferarea celular, progresia malign, i radiorezistena, cu implicaii directe
asupra rspunsului terapeutic i stabilirii terapiei antiangiogenice. [18]F-
Fluoromisonidazol (FMISO) este un derivat marcat radioactiv al
nitroimidazolului utilizat pentru evaluarea strii de oxigenare tumoral. FMISO
intr n celule prin difuziune pasiv, unde se leag covalent de moleculele
intracelulare, invers proporional cu concentraia de oxigen intracelular. n
celulele hipoxice, concentraia sczut a oxigenului determin acumularea
marcat de FMISO, ceea ce reprezint baza utilizrii acestui trasor pentru
msurarea hipoxiei celulare. Deoarece gradul hipoxiei tumorale poate servi ca
un marker predictiv al radioterapiei i chimioterapiei, folosirea unui agent
imagistic al hipoxiei tumorale este o metod valoroas de investigare, cu
potenial n predictibilitatea rspunsului terapeutic.

197
Imagistica receptorilor de estrogen. Capacitatea de a msura expresia
receptorilor de estrogen (ER) tumorali a dus la progrese importante n
tratamentul cancerului de sn. Deoarece statusul ER este aproape ntotdeauna
cunoscut din examinarea histopatologic a piesei de exerez, imagistica ER are o
valoare limitat n diagnosticul iniial al cancerului de sn. Rolul potenial al
acestei metode este de a evalua cancerul mamar recurent la paciente cu tumor
primar ER-pozitiv n antecedente. Imagistica ER PET/CT poate confirma
pozitivitatea ER a diseminrilor care sunt inaccesibile biopsiei i pot demonstra
eficacitatea terapiei hormonale. Diverse radiofarmaceutice au fost i continu s
fie dezvoltate i testate pentru investigarea activitii receptorilor estrogeni
tumorali, dar cel mai de succes pn n prezent este 16-[18F]-Fluoro-17-
estradiol (18F-FES). [18F]-FES se cupleaz cu globulina de legare a hormonilor
sexuali (SBP sau SHBG) care este aproape identic cu cea a estradiolului.
Cunoaterea statusului receptorilor de estrogen are consecine importante pentru
luarea deciziilor terapeutice, deoarece pacienii cu tumori pozitive pentru
receptorii de estrogen sunt susceptibili de a rspunde la terapia antihormonal.
De asemenea, n cazul bolii metastatice, evaluarea statusului receptorilor de
estrogen este important n determinarea discordanei expresiei receptorilor de
estrogen ntre tumora primar i metastazele la distan, scderea captrii [18F]-
FES fiind un predictor puternic pentru eecul tratamentului antihormonal.
Imagistica proliferrii celulare tumorale. Proliferarea celular aberant
este o proprietate fundamental a cancerului, inclusiv a cancerului de sn.
Metodele de msurare a proliferarii celulare prin prelevarea de probe de esut au
fost dezvoltate de mai mult de 40 de ani. n cadrul imagisticii PET/CT cel mai
promitor radiofarmaceutic este [18]F-fluorotimidina (FLT), cu rezultate
notabile recente n imagistica pacienilor cu cancer de sn. FLT este un analog
structural marcat radioactiv al nucleozidului timidin, un precursor al acidului
dezoxiribonucleic (ADN). FLT este transportat din snge n celule printr-un

198
mecanism de transport activ. Odat ajuns n celul, FLT este fosforilat de
timidinkinaz, dar nu este ncorporat n ADN. Se presupune c concentraia de
FLT n celule este direct proporional cu activitatea timidinkinazei i, prin
urmare, cu proliferarea celular. Acumularea FLT n celulele tumorale este
reglat prin intermediul unui transportor nucleozidic de echilibrare i
timidinkinaz, acesta din urm implicat n sinteza acizilor nucleici, i prin
urmare, considerat un important marker de proliferare, n mod particular n
celulele tumorale.
FLT-PET/CT este promitor pentru msurarea efectelor precoce ale
tratamentului asupra proliferarii celulare tumorale, aa cum se sugereaz studii
recente ce au demonstrat c efectuarea unor examinri secveniale FLT- PET/CT
permite identificarea pacienilor care rspund la tratament, dar i mai important,
identific lipsa de rspuns.

Fig. 16.14. Pacient cu cancer de sn hormonodependent. FLT- PET. A:


momentul nceperii tratamentului cu inhibitori de aromataz. B: dupa 2 luni de
tratament (colecia dr. Alexandru Naum).

199
CONCLUZII
Diagnosticul cancerului de sn i terapia acestuia devin tot mai
individualizate pe baza mecanismelor moleculare.
Imagistica molecular intit a snului reprezint o metodologie nou cu
potenial crescut de introducere a mecanismelor moleculare n practica
clinic i de dezvoltare a noi ageni terapeutici folosii n managementul
clinic al bolii.

200
BIBLIOGRAFIE
1. Adams A, van Brussel AS, Vermeulen JF, Mali WP, van der Wall E, van
Diest PJ, Elias SG. The potential of hypoxia markers as target for breast
molecular imaging--a systematic review and meta-analysis of human
marker expression. BMC Cancer. 2013 Nov 10;13:538.
2. Angelescu N, Jitea N, Cristian D (1998). Actualiti n diagnosticul i
tratamentul cancerului mamar. n: Dragomirescu C & Popescu I.
Actualiti n chirurgie (pp 48-58). Bucuresti: Editura Celsius.
3. Aymard L, Barreau B, Burnel S, et al. Principes et modalites de la
surveillance des cancers du sein. In: 11-e Cours francophone superieur sur
le cancer du sein de Nice-Saint-Paul-de-Vence. 14-17 janvier 2009
4. Balu- Maestro C, Chapellier C, Ben Taaritt I, Fournol M. Ultrasound
examination of breast microcalcifications: luxury or necessity? J Radiol
2006; 87: 1849-58
5. Basset LW. Infections of the breast. Clinical aspects. In: Diagnosis of
diseases of the breast. 2nd Ed. Philadelphia: Elsevier Inc., 2005,
6. Bdulescu F, Bdulescu A, Cimponeriu D (2007). Patologia malign a
glandei mamare. n: Bdulescu F, Bdulescu A, Cimpoeriu D, Georgescu
Braila M., Popescu CF. Patologia maligna a glandei mamare (pp 43-66).
Bucureti: Ed. Medical.
7. Blnescu I, Blidaru Al (2001). Cancerul snului. n: Angelescu N. Tratat
de patologie chirurgical (pp 1187-1206). Bucureti: Ed. Medical.
8. Berg WA, Birdwell RL. Anatomy. In: Berg WA, Birdwell RL, editors.
Diagnostic imaging: Breast. Amirsys ; 2006.p.3-35
9. Berg WA, Campassi C, Loffe O. Cystic lesions of the breast: sonographic
pathologic correlation. Radiology 2003; 227: 183-91

201
10.Berg WA, Sechtin AG, Marques H, Zhang Z. Cystic breast masses and
the ACRIN 6666 experience. Radiol Clin North Am 2010; 48(5): 931-87.
11.Bnard F, Turcotte E. Imaging in breast cancer: Single-photon computed
tomography and positron-emission tomography. Breast Cancer Res.
2005;7(4):153-62.
12.Bharat A, Gao F, Aft RL, et al. Predictorsof primary breast abcesses and
recurrence. Word J Surg 2009; 33 (12): 2582-6
13.Bleicher, RJ, Hansen, NM, Giuliano, AE. Skin-sparing mastectomy.
Cancer 2003; 98:2316 (16):1227 1232
14.Boisserie Lacroix M, Sirben Pascaud C, Grelet Ph, et al. Les lesions
inflammatoires et infectieuses du sein: contribution de lechographie. J
Chir 1993; 130(10): 408-15
15.Bombardieri E, Aktolun C, Baum RP, Bishof-Delaloye A, Buscombe J,
Chatal JF, Maffioli L, Moncayo R, Mortelmans L, Reske SN. Breast
scintigraphy: procedure guidelines for tumour imaging. Eur J Nucl Med
Mol Imaging. 2003 Dec;30(12):BP107-14
16.Brookes MJ, Bourke AG. Radiological appearances of papillary breast
lesions. Clin Radiol 2008; 63:12651273
17.Burcombe RJ, Makris A, Pittam M, Lowe J, Emmott J, Wong WL.
Evaluation of good clinical response to neoadjuvant chemotherapy in
primary breast cancer using [18F]-uorodeoxyglucose positron emission
tomography. Eur J Cancer. 2002;38:375379.
18.Cardenosa G, Eklund GW. Benign papillary neoplasms of the breast:
mammographic findings Radiology 1991; 181:751755
19.Cheng J, Lei L, Xu J, Sun Y, Zhang Y, Wang X, Pan L, Shao Z, Zhang Y,
Liu G. 18F-fluoromisonidazole PET/CT: a potential tool for predicting
primary endocrine therapy resistance in breast cancer. J Nucl Med. 2013
Mar;54(3):333-40.

202
20.Clarke M, Coolis R, Darby S, et al. Effects of radiotherapy and of
differences in the extent of surgery for early breast cancer on local
recurrence and 15 year survival: an overview of randomised trial.
EBCTCG. Lancet 2005; 366:2087-106
21.De Bazelaire C, Scemamam A, Pluvinage A, et al. Sein inflammatoire. In:
Imagerie de la femme. Publication SFR; 2011. p. 97-113.
22.Del Vecchio S, Zannetti A, Aloj L, Salvatore M. MIBI as prognostic
factor in breast cancer. Q J Nucl Med. 2003;47:4650
23.Diseases Of The Heart, Chest & Breast, Diagnostic Imaging And
Interventional,Techniques. 39th International Diagnostic Course,in Davos
(IDKD),Davos,March 25-30, 2007
24.Dixon AM. Echographie du sein. Indications, techniques et resulttats.
Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2009
25.Doshi DJ, March DE, Crisi GM, Coughlin BF. Complex cystic breast
masses: diagnostic approach and imaging-pathologic correlation.
Radiographics 2007 Oct; 27 Suppl. 1: S53-64
26.Escoute M. La surveillance du sein traite: quels outils, quand? Certitudes
et incertitudes en senologie: de lobservation a laction. In: SOFMIS;
2005. P. 521-7
27.Esen G, Gurses B, Yilmaz MH, Ilvan S, Ulus S, Celik V, et al. Gray scale
and power Doppler US in the preoperative evaluation of axillary
metastases in breast cancer patients with no palpable lymph nodes. Eur
Radiol 2005; 15(6): 1215-23
28.Fisher B (NSABP study - protocol B06) - Twenty Year follow-up of a
randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy and
lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer.
NEJM, 2002 347(16):1233 - 1241

203
29.Gavrielides MA, Lo JY, Vargas- Voracek R, Floyd Jr CE. Segmentation
of suspicious clustered microcalcifications in mammograms. Med Phys
2000; 27(1): 13-22
30.Goldsmith SJ, Parsons W, Guiberteau MJ, Stern LH, Lanzkowsky L,
Weigert J, Heston TF, Jones E, Buscombe J, Stabin MG; Society of
Nuclear Medicine. SNM practice guideline for breast scintigraphy with
breast-specific gamma-cameras 1.0. J Nucl Med Technol. 2010
Dec;38(4):219-24.
31.Groheux D, Moretti JL, Giachetti S, et al. PET/CT in breast cancer: an
update. Bull Cancer 2009; 96(11):1053-70
32.Groheux D, Giacchetti S, Espi M, Vercellino L, Hamy AS, Delord M,
Berenger N,Toubert ME, Misset JL, Hindi E. The yield of 18F-FDG
PET/CT in patients with clinical stage IIA, IIB, or IIIA breast cancer: a
prospective study. J Nucl Med.2011 Oct;52(10):1526-34.
33.Guray M, Sahin AA. Benign breast diseases: classification, diagnosis and
management. The Oncologist, 11, 2006.
34.Houssami N, Ciatto S, Tyrner R, et al. Preoperative ultrasound guided
needle biopsy of axillary nodes in invasive breast cancer. Meta-analysis of
its accuracy and utility in staging the axilla. Ann Surg 2011; 254(2):243-
51
35.Houssami N, Costelloe CM. Imaging bone metastases in breast cancer:
evidence on comparative test accuracy. Ann Oncol. 2012 Apr;23(4):834-
43.
36.Jacobson AJ. Ten year results of a comparison of conservation with
mastectomy in the treatment of stage I and II breast cancer, NEJM, 1995,
332 (14):907-911
37.Kamal RM, Hamed ST, Salem DS. Classification of inflammatory breast
disorders and step by step diagnosis. Breast J 2009; 15(4): 367-80

204
38.Kim T, Giuliano AE, Lyman GH. Lymphatic mapping and sentinel lymph
node biopsy in early-stage breast carcinoma: a metaanalysis. Cancer. 2006
Jan 1;106(1):4-16.
39.Lee JH, Rosen EL, Mankoff DA. The role of radiotracer imaging in the
diagnosis and management of patients with breast cancer: part 1--
overview, detection, and staging. J Nucl Med. 2009 Apr;50(4):569-81.
40.Lee JH, Rosen EL, Mankoff DA. The role of radiotracer imaging in the
diagnosis and management of patients with breast cancer: part 2--response
to therapy, other indications, and future directions. J Nucl Med. 2009
May;50(5):738-48.
41.Lu WL, Jansen L, Post WJ, et al. Impact on survival of early detection of
isolated breast recurrence after the primary treatment for breast cancer: a
meta-analasys. Breast Cancer Rest Treat 2009; 114: 403-12
42.Medina-Franco, H, Vasconez, LO, Fix, RJ et al. - Factors associated with
local recurrence after skin-sparing mastectomy and immediate breast
reconstruction for invasive breast cancer, Ann Surg 2002; 235:814
43.Meric, F, Buchholz, TA, Mirza, NQ, et al. - Long-term complications
associated with breast-conservation surgery and radiotherapy, Ann Surg
Oncol 2002; 9:543
44.Minn H, Soini I. [18F]uorodeoxyglucose scintigraphy in diagnosis and
follow up of treatment in advanced breast cancer. Eur J Nucl Med.
1989;15:6166.
45.Moon HJ, Kim MJ, Kim EK, Park BW, et al. US surveillance of regional
lymph node recurrence after breast cancer surgery. Radiology 2009;
252(3): 673-81
46.Morris EA, Liberman L. Beast MRI Diagnosis and Intervention, Springer,
2005

205
47.Mulligan AM, OMalley FP. Papillary lesions of the breast: a review. Adv
Anat Pathol 2007; 14:108119
48.Munoz Carrasco R, Alvarez Benito A. Mammography and ultrasound in
the evaluation breast disease. Eur Radiol 2010; 20(12): 2797-805
49.Nichols HB, Berrington de Gonzale AB, Lacey JV, et al. Declining
incidence of controlat breast cancer in US from 1975 to 2006. JCO 2011;
29(12):1564-9
50.Nottage MK, KopciukA, Tzoncheva A, et al. Analysis of incidence and
prognostic factors for ipsilateral breast tumour recurrence and its impact
on disease specific survival of women with node negative breast cancer: a
prospective cohort study. Breast Can Res 2006; 8:R44
51.O'Connor M, Rhodes D, Hruska C. Molecular breast imaging. Expert Rev
Anticancer Ther. 2009 Aug;9(8):1073-80.
52.Pacurar V. Afeciunile benigne ale snului. In: Bolile sinului.Oradea, 67-
83, 2000.
53.Paulsen SA. Alternative Breast Imaging-Four Model-Based Approaches
2005
54.Pisano ED, Hendrick RE, Yaffe MJ, et al. Diagnostic accuracy of digital
versus film mammography: exploratory analysis of selected population
subgroups in DMIST. Radiology 2008; 246:376-83
55.Polyak K. Breast cancer: origins and evolution. J Clin Invest 2007;
117(11): 3155-63
56.Pongsatha S, Muttarak M, Chaovisitseree S, Luewan S, Panpanit A.
Mammographic changes related to different types of hormonal therapies.J
Med Assoc Thai 2006;89:123-9
57.Poulos A, McLean D, Rickard M, Heard R. Breast compression in
mammography: how much is enough? Australas Radiol 2003; 47: 121-6

206
58.Quon A, Gambhir SS. FDG-PET and beyond: molecular breast cancer
imaging. J Clin Oncol. 2005;23:16641673.
59.Rosen EL, Eubank WB, Mankoff DA. FDG PET, PET/CT, and breast
cancer imaging. Radiographics. 2007 Oct;27 Suppl 1:S215-29.
60.Rusu V, Stefanescu C. PET i PET-CT: principiu fizic i aplicaii
medicale. Jurnalul de Chirurgie, 2007, Vol. 3, Nr. 2
61.Sabate JM, Clotet M, Torrubia S and col. Radiologic evaluation of breast
disorders related to pregnancy and lactation. 2007.
http://www.rsna.org/education/rg_cme.html. [accessed, october 2010]
62.Sabate JM, Clotet M, Gomez A, et al. Radiologic evaluation of
uncommon inflammatory and reactive breast disorders. Radiographics
2005; 25:411-24.
63.Schaefer FK, Waldmann A, Katalinic A, Wefelnberg C, et al. Influence of
additional breast ultrasound on cancer detection in a cohort study for
quality assurance in breast diagnosis- analysis of 102,577 diagnostic
procedures. Eur Radiol 2010; 20(5): 1085-92
64.Shetty M. Mondors disease of the breast: sonographic and
mammographic findings. Am J Roentgenol 2001; 177:893-6
65.Silverstein M, Lagios MD, RechtA, et al. Image-detected breast
cancer:state of the art diagnosis and treatment. Special report:
International Consensus Conference IIJ Am Coll Surg 2005; 201:586-97
66.Smith RL, Pruthi S, Fitzpatrick LA. Evaluation and management of breast
pain. Mayo Clin Proc, 79, 2004.
67.Specht JM, Mankoff DA. Advances in molecular imaging for breast
cancer detection and characterization. Breast Cancer Res. 2012 Mar
16;14(2):206.

207
68.Tarvidon A, Malhaire C, Cancer du sein. Epidemiologie, facteurs de
risque, imagerie. In Encycl Med Chir (Elsevier, Paris). 34-800-A-40.
2009: 1-30
69.Trop I, Dugas A, David J, et al. Breast abcesses: evidence- based
algorithms for diagnosis, management, and follow-up. Radiographics
2011; 31: 1683-99.
70.Ulitzsch D, Nyman MKG, Carlson RA. Breast abscess in lactating
women: US-guided treatment. Radiology, 232, 2004.
71.Vaidyanathan L, Barnard K, Elnicki DM. Benign breast disease: when to
treat, when to reassure, when to refer, Cleveland Clinic Journal of
Medicine, 69: 5, 2002.
72.Veronesi U. - Twenty Year follow-up of a randomized study comparing
breast - conserving surgery with radical mastectomy for early breast
cancer, NEJM, 2002, 347
73.Wendie A. Berg, et al.]. Diagnostic imaging. Breast - 1st ed, 2006
74.Clinical Breast Imaging- a pacient focused teaching file- Cardenosa 2007
75.Diagnostic Imaging - Breast Berg, Birdwell, Gombos, Wang, Parkinson,
Raza, Green, Kennedy, Kettler 2006 , IV-2 60-65; IV-2 83; IV-2 148-149;
IV-2 170-173
76.Papillary lesions of the breast - MRI, ultrasound an mammographic
appereances Riham Eiada, Jennifer, Chong, Supriya Kulkarni, Frank
Goldberg, Derek Muradali AJR February 2012, vol. 198, no. 2, 264-271
77.Spectrum of Papillary Lesions of the Breast: Clinical, Imaging, and
Pathologic Correlation Malai Muttarak, Pailin Lerttumnongtum,
Benjaporn Chaiwun, Wilfred Peh - AJR September 2008 vol. 191 no.
3 700-707.

208
209