Sunteți pe pagina 1din 7

Patologia chirurgicală a sânului

ANATOMIA Şl FIZIOLOGIA SÂNULUI


N. JITEA

Anatomia glandei mamare Limfaticele sânului


Variaţii anatomice ale sânului la femeie în diferitele perioade Căile limfatice accesorii
ale vie{ii Limfonodulii axilari
Vascularizaţia regiunii mamare II. Fiziologia glandei mamare
Venele regiunii mamare

I. ANATOMIA GLANDEI MAMARE muguri secundari, luând naştere canalele galactofore.


Spre sfârşitul lunii a Vll-a se formează acinii glan-
Glanda mamară este în specia umană un organ dulari.
pereche şi simetric, anexat aparatului de reprodu- Glanda mamară este identică structural la naş-
cere şi destinat secreţiei laptelui. tere la cele două sexe, diferenţele sexuale apar numai
Dezvoltarea glandelor mamare începe din viaţa la pubertate. Atinge cea mai mare dezvoltare în tim-
embrionară timpurie, prin apariţia a două îngroşări pul ultimilor luni de sarcină şi în perioda de lactaţie.
ectodermice lineare, numite crestele mamare, care Sânul cuprinde ţesutul glandular(glanda mamară)
converg din fosele axilare către rădăcinile coapsei, şi ţesutul celuloadipos dispus între lobii şi lobulii
trecând prin regiunea mamară, coboară apoi tangent glandulari, împreună cu vasele sangvine şi limfatice
la marginea externă a muşchilor drepţi abdominali şi nervii.
şi ajung pe părţile laterale ale muntelui Venus. Cres- Sânul la femeie se află în regiunea mamară care
tele mamare prezintă de-a lungul lor 5-7 noduli care se întinde de la coasta a 2-a sau a 3-a până la al
cresc şi se rotunjesc, iar părţile intermediare ale cres- 6 sau 7-lea cartilaj costal, şi de la marginea ster-
telor se atrofiază. Aceşti noduli vor constitui punctul nului până la linia axilară anterioară. în realitate ţe-
de plecare al viitoarelor glande mamare şi care sutul glandular mamar depăşeşte aceste limite, extin-
persistă sau dispar în număr variabil, după numărul zându-se sub forma unui strat subţire, pe faţa antero-
de mamele pe care-l are fiecare specie animală. La laterală a toracelui, pe o arie cuprinsă între clavi-
embrionul uman persistă numai câte un singur culă, regiunea epigastrică, linia mediosternală şi mar-
nodul de fiecare creastă - mugurele mamar primitiv. ginea anterioară a dorsalului mare.
Acesta se dezvoltă şi se înfundă la vârf, consti- La bărbat.unde glanda mamară are semnificaţia
tuind depresiunea lactată. Fundul depresiunii este unui organ rudimentar, limitele regiunii corespund
format de o proliferare epidermică - placa Langer- areolelor rnamare.
iar marginile sunt determinate de o îngroşare a der- Forma lui variază de la individ la individ, în func-
mului. în luna a ll-a de viaţă intrauterină depresiu- ţie de rasă, vârstă, fiind hemisferică, conică, piri-
nea se accentuează, formând o pungă mamară, iar formă. Faţa profundă este uşor concavă şi se află
în luna a lll-a începe să apară elementul glandular. anterior de muşchiul pectoral mare, dinţat anterior,
Din placa Langer se desprind 15-20 muguri epiteliali oblic extern abdominal.
care pătrund în ţesutul conjunctiv subcutanat. La în- Conturul glandei prezintă 4 prelungiri:
ceput aceşti muguri sunt plini, apoi în luna a V-a, 1). Axilară sau externă, care e cea mai frecventă
a Vl-a apare un lumen central, se ramifică şi emite şi cea mai importantă din punct de vedere pato-

1163
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ

logic, constituind o „coadă" axilară. Este atât de în spatele areolei şi mamelonului nu există ţesut
mare, încât formează o masă axilară vizibilă care adipos subcutanat.
se măreşte premenstrual, în cursul lactaţiei sau în 2. Ţesutul celulo-adipos înconjoară glanda ma-
congestiile mamare postpartum. Această prelungire mară în totalitate cu excepţia zonei areolo-mame-
poate preta la confuzii cu lipoamele sau adeno- lonare. El este dispus într-un strat premamar care
patiile regiunii axilare: de asemenea, când e sediul devine mai gros spre periferia glandei, unde fuzio-
unui carcinom, poate induce în eroare pe clinician. nează cu stratul retromamar. Stratul pre-mamar
2). superioară sau subclaviculară; format dintr-o serie de lobuli adipoşi situaţi în mici
3). internă sau parastemală; fosete adipoase, delimitate astfel: pe faţa anterioară
4). inferioară; a glandei mamare se găsesc nişte proeminenţe
Pe secţiune verticală sânul prezintă următoarele fibroglandulare, cu aspect triunghiular pe secţiune,
straturi: numite crestele Duret şi care conţin fascia mamară,
1. pielea; ţesut fibros şi parenchim glandular. De pe crestele
2. ţesutul celuloadipos pre- şi retromamar; Duret se desprind tractusuri conjunctive, numite
3. fascia glandei mamare şi fascia axilară; ligamentele Cooper, care le leagă pe faţa profundă
4. glanda mamară. a dermului, delimitând astfel lojele adipoase subcu-
1. Pielea este fină, subţire, cu puţini foliculi tanate. Ligamentele Cooper constituie o legătură
pilosebacei. Leitch explică aspectul pielii sub formă mobilă, dar foarte fermă, a glandei cu pielea şi au
de „coajă de portocală" care apare în cancerul ma- o importanţă clinică deoarece ele produc retracţia
mar prin mărirea foliculilor piloşi cauzată de edemul pielii în carcinomul mamar, care a spart capsula
dermic, consecinţă a stazei limfatice, secundară (fascia) perimamară şi începe să se extindă spre
blocajului limfatic prin celule canceroase. Pielea derm. Retracţia ligamentelor Cooper se reflectă
sânului din şanţul submamar îşi pierde mobilitatea clinic prin apariţia aspectului de „coajă de portocală"
şi este fixată la fascia pectoralului prin fibre con- care este mai accentuată, când se asociază şi un
junctive. edem al tegumentelor.
Areola mamară este o arie discoidală delimitată O altă importanţă a crestelor Duret este că a-
la periferie de o linie neregulat circulară, având un tunci când se extirpă glanda mamară, când se exci-
diamteru între 15-25 mm. Ea conţine glande sudori- zează cu foarfecă sau cu bisturiul ţesutul celular
pare, sebacee, unele cu structură intermediară şi subcutanat, se pot secţiona tangenţial aceste creste
chiar glande mamare accesorii. Glandele sebacee ce merg spre derm, rămânând astfel resturi din
sunt mari, situate superficial, proiectându-se adesea aceste creste, potenţial infiltrate neoplazic. Ţesutul
sub formă de mici noduli pe suprafaţa areolei, celulo-adipos retromamar este mai subţire ca cel
numiţi tuberculii Morgagni. Aceştia se măresc în premamar, nu este divizat în fosete adipoase şi
volum în timpul sarcinii şi sunt cunoscuţi sub de- este solidarizat prin câteva trame fibroase de fascia
numirea de tuberculii Montgomery. în luna a ll-a de mamară.
sarcină se măreşte şi se închide la culoare, gradul 3. Fascia glandei mamare. Glanda mamară este
de pigmentare diminua după lactaţie. învelită de o fascie (capsulă) fibroasă, dependentă
Zona centrală a areolei prezintă o proieminenţă de fascia superficială, care la nivelul sânului se
cilindrică sau conică, numită mamelon, proiectată împarte într-un strat superficial şi altul profund, care
în spaţiul IV i. c. la nulipare, care are o lungime de fuzionează la periferia glandei şi se continuă în sus
10-12 mm şi o lăţime de 8-10 mm, având pe până la claviculă, printr-un fel de lamă conjunctivă
extremitatea liberă un număr de 15-20 de orificii imprecis delimitată, constituind un fel de ligament
mici, pori galactofori, prin care se deschid canalele suspensor al mamelei, iar în jos fuzionează cu
galactofore. Uneori mamelonul nu proemină în tim- fascia pretoracică. Fascia superficială are o struc-
pul dezvoltării prenatale, determinând dificultăţi la tură foarte fină, e fenestrată „ca un ciorap", dar bine
supt. delimitată, aderă intim cu masa glandulară. Fascia
în regiunea areolo-mamelonară, subdermic, se e mai dezvoltată în partea inferioară a sânului şi
găseşte muşchiul areolar alcătuit din fibre muscu- trece între reţeaua de vase mici din corion şi cea
lare netede, dispuse într-un grup circular şi altul vasculo-limfatică juxtafascial. Importanţa acestei
longitudinal, care prin contracţie micşorează supra- fascii constă în aceea că ea nu formează un baraj
faţa areolară şi alungeşte sau retracta mamelonul. de securitate în invadarea procesului canceros, ci

1164
Patologia chirurgicală a sânului

fiind fenestrată pe alocuri, grăsimea prefascială Pentru abordarea corectă a vârfului axilei este
mamarâ comunică cu grăsimea situată între lobulii necesară ridicarea acestei fascii de pe claviculă, a
glandei mamare. De asemenea este străpunsă de porţiunii adiacente cu prima coastă şi cu primul
artere.vene, nervi şi limfatice care unesc plexul spaţiu intercostal. Ne apare astfel vena axilară la
limfatic glandular de cel superficial subcutanat. vârful axilei, trecând dedesubtul muşchiului subcla-
Intre foiţa retromamară a fasciei glandei mamare vicular cât şi trunchiurile colectoare limfatice aşe-
şi a fasciei de înveliş a pectoralului mare se gă- zate paralel şi caudal faţă de venă, înglobate în
seşte uneori un strat subţire de ţesut areolar cli- ţesutul celulo-grăsos al axilei.
vabil. Chassaignac şi Richet au descris o bursă 4. Glanda mamară de formă hemisfericâ şi
retromamară la acest nivel, fapt ce ar explica mo- puţin conică prezintă o faţă anterioară convexă şi
bilitatea glandei. Azi majoritatea anatomiştilor neagă una posterioară uşor concavă. Volumul glandei va-
existenţa acestei burse, totuşi pentru chirurg este riază, atât în funcţie de cantitatea ţesutului celulo-
un bun spaţiu de decolare, folosit în extirpările glan- grăsos cât şi de dezvoltarea parenchimului glandular
dei mamare. în cursul vieţii, sub influenţa factorilor neuroendo-
Stiles a descris în foarte rare cazuri, mici insule crini sau constituţionali.
ale parenchimului glandular ce însoţesc prelungiri Este alcătuită din două elemente distincte:
fibroase ale fasciei retromamare care pătrund uneori a) parenchimul glandular, format la rândul lui din
chiar între fibrele musculare ale pectoralului mare, canale galactofore şi acini;
argument ce ar pleda pentru extirparea sistematică b) ţesut conjunctiv care constituie stroma orga-
a muşchilor pectorali, fapt care a servit drept argu- nului respectiv.
ment celor care apără operaţia Halsted. a). Parenchimul este format din aproximativ 20
Fascia axilară. în regiunea mamară în afară de de lobi glandulari dispuşi radial în jurul areolei, fie-
care continuîndu-se cu un canal galactofor ce se
fascia glandei mamare pe care am descris-o şi care
deschide izolat, la nivelul mamelonului, printr-un
îmbracă ca un ciorap glanda, mai există un întreg
orificiu numit por galactofor, prezentând la baza
sistem de fascii fibro-conjunctive care învelesc
mamelonului o dilataţie fuziformă, denumită sinus
muşchii pectorali şi iau parte la structura axilei. In
galactofor (unii autori le consideră artefacte). Fie-
operaţiile radicale fascia axiară denumită de unii şi
care lob glandular, unitate morfofuncţională a sânu-
fascia clavi-coraco-pectoro-axilară, trebuie extirpată.
lui se împarte în lobuli iar aceştia în acini.
Sistemul fascial axilar are 2 fascii importante: fas-
cia care înveleşte muşchiul marele pectoral şi un Spre profunzime canalele galactofore se ramifică
strat mai profund format din fascia muşchiului în canale excretoare interlobulare, care la rândul lor
se continuă cu canalele intralobulare, la capătul
micului pectoral. Această fascie profundă a dat naş-
cărora se găsesc formaţiunile secretarii: acinii glan-
tere la numeroase discuţii asupra structurii şi de-
dulari sub formă de alveole. Canalele galactofore cu
numirii ei. Fascia profundă axilară pleacă de pe
un diametru de 2-4 mm, prezintă cute longitudinale,
claviculă, înveleşte muşchiul subclavicular, coboară
proeminente în lumen, fiind formate de un epiteliu
şi prin dedublare înveleşte micul pectoral, pentru ca
bistratificat.având un strat interior de celule cilin-
apoi să se continue cu ligamentul suspensor al
drice şi altul exterior din celule cubice.
axilei, din acesta un număr de fascicule aponevro-
Acinii, formaţi dintr-un epiteliu cu un singur rând
tice se reflectă posterior spre fascia muşchiului
de celule cubice sau cilindrice, au la exterior celule
marele dorsal, constituind aponevroza bazei axilei.
turtite,ramificate, de natură mioepitelială, formând
Leaf consideră că fascia axilară solidarizează un dispozitiv erectil sub formă de coşuleţ.
grăsimea axilară cu noduli limfatici ai axilei, fapt ce b). Stroma este formată din ţesut conjunctivo-
uşurează îndepărtarea lor în bloc în cursul opera- vascular, care compartimentează parenchimul epite-
ţiilor radicale. După extirparea marelui pectoral stra- lial al glandei în acini, lobi şi lobuli. Se disting două
tul profund al fasciei acoperă ca o perdea spaţiul feluri de ţesut conjunctiv: lax intralobular, bogat în
dintre marginea medială a micului pectoral şi cla- vase şi elemente celulare, care are un rol activ
viculă, făcând invizibil primul spaţiu intercostal. participând la toate modificările histopatologice ale
După ce acoperă prin dedublare micul pectoral parenchimului glandular şi se dezvoltă odată cu
se continuă în jos şi lateral formând ligamentul sus- acesta şi ţesutul conjunctiv dens, bogat în fibre co-
pensor al axilei, mergând până la fascia muşchiului lagene situat perilobular, formând septuri care se-
coraco-brahial. pară lobii şi lobulii.

1165
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ

La bărbat sânul rămâne rudimentar. Este format tenţi şi formarea de noi lobuli, concomitent cu apa-
din duete mici , fără alveole şi ţesut fibro-adipos în riţia unui edem al ţesutului interstiţial intralobular şi
cantitate mică. Câteodată „duetele" sunt formate din o infiltraţie limfoplasmocitară. Din al doilea trimestru
coloane celulare solide. în general duetele nu de- al sarcinii, după descuamarea stratului intern apar
păşesc lărgimea areolei care, totuşi, e bine dezvol- din canalele galactofore noi acini glandulari şi se-
tată. Mamelonul şi areola sunt relativ mai mici ca creţie de colostru.
la femeie. • In timpul lactaţiei glanda ajunge la maxima
dezvoltare şi îşi îndeplineşte funcţia specifică galac-
Variaţii anatomice ale sânului la femeie în togenă. Glanda mamară este o glandă cu secreţie
diferitele perioade ale vieţii holomerocrină, adică secreţia lactată conţine în
compoziţia ei fragmente mari din celulele acinilor
Deoarece raportul existent între ţesutul epitelial glandulari care se fragmentează şi se descuamează
şi cel conjunctiv al glandei mamare este foarte în fluxul secreţiei. Acinii sunt ghemuiţi unii lângă
diferit în funcţie de faza evolutivă în care este sur- alţii iar ţesutul conjunctiv lax se reduce la un strat
prins sânul (copilărie, pubertate, graviditate, alăp- subţire, rarefiat, şi irigat de numeroase capilare di-
tare, menopauză, îmbătrânire) echilibrul hormonal latate. Caracteristic acestei perioade este lipsa de
joacă rolul major în menţinerea acestui raport. uniformitate a ţesutului glandular, deoarece diferite
• La nou-născutul de ambele sexe glanda ma- porţiuni din glandă sau chiar din acelaşi lobul pre-
mară are o structură rudimentară, cu sistemul ele- zintă grade variate de diferenţiere acinoasă şi de
mentar al canalelor galactofore nearanjat în lobuli, activitate. Modificările din sarcină şi lăuzie pot uneori
iar dezvoltarea ulterioară a ţesutului mamar este persista mult timp, şi după terminarea acestora.
lentă pânâ la pubertate la femei, pe când la bărbaţi Tulburările de involuţie ale ţesutului glandular, aso-
rămâne rudimentară întreaga viaţă. începând din a ciate cu o hiperplazie treptată conjunctivă, pot ge-
3-4-a zi după naştere glanda mamară are o acti- nera o adenofibromatoză difuză sau adenofibroame
vitate secretorie, însoţită de edem şi uneori de su- izolate, mai ales la femeile care nu au alăptat.
fuziuni sangvine, este aşa-numita „criza foliculinică • La menopauză glanda mamară prezintă o in-
a nou-născuţilor" declanşată sub influenţa unei im- voluţie accentuată care constă din atrofia porţiunilor
pregnări hormonale externe. Secreţia lactată este secretoare şi înlocuirea acestora cu ţesut conjunc-
reţinută în canalele galactofore pe care le destinde, tiv. Glanda se reduce ca un disc fibros cu un con-
iar după câteva zile conţinutul se resoarbe, epiteliul ţinut mai mult sau mai puţin abundent de grăsime.
îşi reia caracterele anterioare şi glanda revine la Fiecare perioadă fiziologică din cele enunţate
aspectul său rudimentar. anterior se caracterizează printr-un echilibru existent
• La pubertate, datorită influenţelor hormonale, între structura epitelială şi structura conjunctivo-
se produce o proliferare accentuată a parenchimului grăsoasă a glandei. La vârste tinere şi în faza de
glandular, a ţesutului conjunctiv înconjurător cât şi activitate genitală predomină structura epiteliului
a celui grăsos, ceea ce duce la creşterea în volum glandular, pentru ca acest echilibru să fie predo-
a mamelei. Duetele se ramifică şi prezintă terminaţii minant în favoarea structurii conjunctivo-grăsoase
solide, mase sferoidale cu celule poliedrice granu- la vârstele înaintate, epiteliul glandular involuând
lare care vor forma alveolele. Epiteliul glandular este până la dispariţie aproape completă.
separat de stroma vasculară printr-o zonă subţire
avasculară de fibroblaşti. Joncţiunea „epiteliostro-
Vascularizaţia regiunii mamare
mală" controlează pasajul de materiale a celulelor
secretorii (Ozzello 1974). Arterele, regiunii mamare provin din: artera tora-
• In timpul menstruaţiei majoritatea autorilor admit cică internă (mamară internă), toracică laterală (ma-
apariţia unei hiperemii şi a unui discret edem al ţe- mară externă) şi din ramuri ale arterelor intercostale.
sutului conjunctiv interstiţial fără modificări ale struc- Glanda mamară nu are teritorii vasculare depen-
turii canalelor şi acinilor; alţii cred că formaţiunile dente de fiecare arteră în parte.
glandulare ar prezenta o proliferare în cursul fiecărei a). Artera toracică internă (mamară internă) ia
perioade menstruale, urmată de o involuţie a glandei. naştere pe faţa inferioară a arterei subclaviculare,
• Graviditatea produce creşterea rapidă a ţesu- lateral de artera vertebrală. Trece înapoia venei sub-
tului glandular mamar prin hipertrofia lobulilor exis- claviculare, coboară paralel şi la distanţă de 8-

1166
Patologia chirurgicală a sânului

10 mm de marginea sternului, până la nivelul carti- artera principală a pectoralului mare pe care după
lajului al Vl-lea costal, unde se bifurcă în ramurile ce-l perforează, dă unele ramuri care ajung până la
sale terminale. Artera mamară internă irigă porţiunea faţa profundă a glandei mamare;
mai profundă a glandei şi pielea din 1/3 internă a - artera pectoralului mic porneşte din a 2-a por-
glandei, iar ramurile provenite din intercostale se ţiune a arterei axilare, la 1-2 cm lateral de originea
ramifică larg pe faţa posterioară a glandei. Este trunchiului toraco-acromial-, sau ca ramură a trun-
pusă în discuţie existenţa anastomozelor între di- chiului toraco-acromial; încrucişează vena axilară şi
feritele surse vasculare, cu excepţia zonei areolo- merge în jos abordând faţa profundă a muşchiului.
mamelonare şi se susţine că rezecţiile extinse în Secţionarea acesteia permite mai uşor accesul spre
cadranul supero-extern sau pe faţa profundă a vena axilară;
mamelei, echivalează cu întreruperea vascularizaţiei - artera subscapulară, cea mai voluminoasă ra-
acestei zone. Este însoţită de venele mamare in- mură colaterală a arterei axilare, ia naştere din a 3-a
terne şi de lanţul limfoganglionar mamar intern. Se porţiune a acesteia, la nivelul marginii inferioare a
găseşte în ţesutul subpleural (fascia endotoracică); muşchiului subscapular. Se îndreaptă oblic în jos şi
posterior e în raport cu pleura parietală, iar anterior înapoi, dă câteva ramuri pentru muşchiul subscapu-
cu coastele, muşchii intercostali şi inserţiile costo- lar şi se divide în 2 ramuri, artera circumflexă a
sternale ale muşchiului pectoral mare. Dintre ramu- scapulei şi toraco-dorsală, care îi continuă traiectul
rile colaterale, primele 4 perforante participă efectiv între dorsalul mare şi dinţatul anterior.
la irigarea sânului. Ele traversează peretele toracic Gradul de participare a celor 3 surse de vasculari-
lângă marginea sternului, la nivelul spaţiilor costale zaţie a sânului variază de la individ la individ şi
corespunzătoare, trec prin muşchiul pectoral mare anume:
şi ajung la nivelul marginii interne a glandei mamare. a) arterele mamare externe şi interne vascula-
Mai dă mici ramuri cutanate anterioare care trec prin rizează împreună glanda mamară în 50% din ca-
primele 6 spaţii intercostale, perforează pectoralul zuri;
mare şi se termină la pielea regiunii. b) mamară internă şi intercostalele 30%;
b). Artera mamară externă sau toracică laterală
c) mamară externă şi intercostalele 18%.
porneşte din artera axilară, înapoia muşchiului pecto-
Deoarece vascularizaţia areolei şi a mamelonului
ral mic, apoi coboară peste digitaţiile muşchiului
provin din ţesutul mamar, o incizie superficială cir-
dinţat anterior până la nivelul celui de al V-lea sau
culară în jurul areolei nu o va interesa, dar aceasta
al Vl-lea spaţiu intercostal. Dă ramuri părţii externe
va periclita canalele galactofore, aranjate radiar şi
a glandei mamare. Ramurile din artera mamară
superficial în jurul mamelonului.
externă, care irigă glanda mamară, coboară oblic de
sus în jos şi din afară înăuntru, iar cele din mamară
internă merg de sus în jos şi în afară, de aceea in- Venele regiunii mamare
ciziile radiare, în rezecţiile sectoriale, periclitează mai
puţin vascularizaţia mamară decât cele transver- Circulaţia venoasă a sânului este dispusă sub
sale. forma a 2 reţele: una superficială şi alta profundă.
c). Ramurile mamare ale intercostalelor aortice au Reţeaua superficială e situată subcutanat, centrată
o importanţă minoră şi se ramifică pe faţa poste- de mamelon, formează în jurul areolei o reţea ana-
rioară a glandei. stomotică, numită cercul venos Haller şi se varsă
d). Ramurile cutanate ale arterei axilare irigă în venele superficiale ale regiunilor vecine.
pielea regiunii mamare în afara regiunii areolo-mame- Reţeaua venoasă profundă colectează sângele
lonare. mamelei şi al peretelui toracic, apoi se dirijează în
In afara acestor 4 surse arteriale principale care 3 direcţii,-vărsându-se astfel:
participă la irigaţia sânului, mai există şi alte ramuri - medial în vena mamară internă;
arteriale, cu o frecvenţă inconstantă: - lateral î'n vena mamară externă;
- artera toracică superioară, ramură din artera -posterior în venele intercostale.
axilară, este un vas variabil, care merge de la prima Vena axilară poate fi uneori dublă sau poate pre-
porţiune a arterei axilare la peretele toracic deasupra zenta alte anomalii (ca grosime, colaterale etc). în
marginii superioare a pectoralului mic; toate cazurile, când se efectuează îndepărtarea
- ramura pectorală a arterei toraco-abdominale, ganglionilor, vena axilară trebuie să apară în plagă
coboară între muşchii pectoral mare şi mic; este de la vârful axilei, imediat sub claviculă, mergând

1167
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ

până spre braţ, depăşind tendonul marelui pectoral. De aceea în orice operaţie care presupune păs-
Ganglionii axiiari sunt dispuşi de jur împrejurul trarea muşchilor pectorali (Patey, Madden), este
venei, îndepărtarea lor completă obligă la disecţia obligatorie extirparea fasciei de înveliş a muşchiului
venei. Se recomandă, pentru evitarea edemului de pectoral, prin care circulă aceste capilare limfatice,
la braţ, ca evidarea ganglionilor să se facă de jur posibil cu conţinut de celule tumorale.
împrejurul venei dar să se păstreze o mică punte La periferia glandei, vasele limfatice se grupează
de ţesut grăsos în tot lungul venei pe marginea schematic într-un număr de căi aferente care merg
postero-superioară a acestuia, pentru ca vena să spre nodulii limfatici regionali. Există două căi prin-
aibă un suport trofic, evitându-se astfel tromboza cipale şi mai multe căi accesorii.
ei. Colateralele venei trebuie secţionate şi în cea - Calea principală axilară reprezintă după ma-
mai mare parte extirpate, deoarece în jurul lor se joritatea autorilor cel mai important „canal" de dre-
găsesc capilare limfatice. nare a limfei mamare spre axilă. Această cale
In cancerul sânului se constată destul de frec- axilară este formată din 2 trunchiuri limfatice mari
vent metastaze la distanţă. Aceste metastazări,-evi- care iau naştere, de la periferia plexului subareolar,
dent pe cale sangvină, pot fi explicate prin dispo- unul lateral, care adună colateralele de la jumătatea
ziţia sistemului venos: pe calea venei cave în plă- superioară a sânului şi altul care colectează limfa
mâni, prin venele bazi-vertebrale în corpii vertebrali, de la marginea internă şi inferioară a plexului sub-
iar prin plexurile vertebrale longitudinale în restul sche- areolar, se îndreaptă în jos, circumscrie areola,
letului (craniu, vertebre, bazin, femur, humerus). îndreptându-se spre axilă. Ambele trunchiuri trec pe
faţa anterioară a pectoralului mare, apoi înconjoară
marginea inferioară a acestuia, nivel la care se
Limfaticele sânului
găseşte uneori intercalat un nodul limfatic (Sorgius)
Sânul prezintă o reţea limfatică superficială care străbătut de fascia axilară şi se termină în diversele
colectează limfa de la nivelul pielii şi a ţesutului grupe ganglionare axilare, de obicei în nodulii
subcutanat ce acoperă glanda mamară şi o reţea mamari externi care constituie, de cele mai multe
limfatică profundă (a glandei mamare propiu-zise). ori, primul releu ganglionar.
Intre aceste două teritorii (reţeaua limfatică superfi- - Calea principală mamară internă este formată
cială şi cea profundă) există două tipuri de anasto- din vasele colectoare limfatice care drenează limfa
moze limfatice, una la nivelul areolei mamare şi a cadranelor central şi medial ale sânului. Ele înso-
doua la periferia glandei. Prin aceste anastomoze ţesc vasele sangvine perforante, traversează dinain-
se produce invadarea cu celule neoplazice a reţelei te înapoi muşchiul marele pectoral în partea internă
superficiale. Pentru aceste motive chirurgii susţin a regiunii mamare şi se varsă în lanţul ganglionar
că areola şi o zonă tegumentară periareolară trebuie mamar intern. Ganglionii mamari interni sau para-
inclusă în tegumentele extirpate în operaţiile radi- stemali sunt în număr de 4, cu diametru de 2-5 mm
cale. Din punct de vedere limfatic zona areolo- şi de obicei situaţi câte unul în fiecare din primele
mamelonară aparţine reţelei limfatice profunde a 3 spaţii intercostale, al 4-lea ganglion găsindu-se la
glandei mamare. La periferia sânului plexul super- nivelul celui de al 5-lea sau al 6-lea spaţiu inter-
ficial se anastomozează larg cu limfaticele cutanate costal. Se găsesc întotdeauna în contact cu vasele
şi subcutanate ale regiunilor vecine, ceea ce ar mamare interne, la 1-2 cm parasternal, uniţi între ei
explica diseminările cutanate extinse la pielea to- prin trunchiuri limfatice, ce formează un dublu lanţ,
racelui sau chiar a abdomenului în unele forme de de-a lungul vaselor mamare şi se varsă fie în no-
cancer. dulii cei mai interni ai fosei supraclaviculare, fie di-
Cea mai mare parte a limfei parenchimului mamar rect în canalul toracic (în stânga) sau în marea
are o scurgere centripedă spre plexul superficial venă limfatică dreaptă (în dreapta), fie direct în
(areolar şi subareolar), iar de aici se îndreaptă cen- confluentul venos jugulosubclavicular Pirogoff. Poste-
trifug spre periferia glandei mamare prin limfaticele rior sunt în raport cu pleura şi fascia endotoracică,
circumareolare, care se anastomozează cu plexul iar anterior cu muşchii intercostali.
fascial, ce aparţine muşchiului pectoral.
Există o fină reţea limfatică pe fascia pectorală Căile limfatice eferente accesorii
şi se consideră că nu ar participa la răspândirea
precoce a cancerului de sân, din cauza dimensiu- 1. Calea transpectorală (Mornard) sau accesorie
nilor foarte mici ale acestor vase limfatice. subclaviculară este formată din câteva vase lim-

1168
Patologia chirurgicală a sânului

fatice care pleacă din partea superioară a glandei Limfonodulii axilari


mamare, perforează marele pectoral, însoţesc apoi
ramura pectorală a arterei acromo-toracice şi se Axila este regiunea situată între peretele toracic
varsă direct în ganglionii subclaviculari. şi porţiunea superioară a humerusului are o formă
Rotter a constat câţiva noduli limfatici cu me- de piramidă patrulateră, orientată de sus în jos şi i
tastaze neoplazice în acest spaţiu dintre pectorali. se descriu o bază, un vârf şi patru pereţi, ce de-
Deseori pentru a putea extirpa aceşti ganglioni, care limitează o cavitate în care se găseşte pachetul
se află în nilul vasculonervos al marelui pectoral, vasculo-venos axilar şi o cantitate variabilă de ţesut
atât vasele cât şi nervul acestui muşchi trebuie celulo-adipos.
extirpaţi în bloc împreună cu adenopatia. Descrierea anatomică cea mai simplă şi logică a
2. Calea retropectorală. în 35% există 2-3 trun- limfonodulilor axilari îi aparţine lui Poirier şi Cuneo,
chiuri limfatice care pleacă din porţiunea superioară care îi împart în 5 grupe:
şi internă a sânului, înconjoară lateral marginea li- 1. Ganglionii mamari externi. (în număr de 4-8)
beră a pectoralului mare, trec prin spaţiul inter- sunt situaţi pe peretele toracic, peretele medial al
pectoral sau pe sub micul pectoral şi se varsă în axilei, în contact cu digitaţiile muşchiului marelui
grupul ganglionar subclavicular. dinţat, de-a lungul arterei mamare externe (toracică
laterală), între coastele 2-6. S-au descris existenţa
3. Calea axilară controlaterală. Uneori se evi-
inconstantă a câtorva mici ganglioni, denumiţi
denţiază existenţa câtorva vase limfatice care trec
paramamari, situaţi sub piele, de-a lungul marginii
prestemal, se anastomozează cu cele ale sânului
externe a pectoralului mare.
opus şi se varsă în ganglionii axilei controlaterale,
dar nu există suficiente dovezi anatomice care să 2. Ganglionii laterali (ai venei axilare) în număr
o justifice. Totuşi ea ne oferă explicaţia metastază- de 4-6,sunt aşezaţi pe faţa internă a acestei vene,
rilor în axila opusă şi sânul opus şi apare atunci de la tendonul dorsalului mare până la vărsarea
când un carcinom mamar, care se propagă în toate venei toraco-acromiale.
direcţiile, a reuşit să blocheze, prin metastaze, 3. Ganglionii scapulari, în număr de 5-12,sunt si-
restul căilor de drenaj limfatic. tuaţi pe peretele posterior al axilei, de-a lungul va-
selor scapulare inferioare, de la vărsarea venei
4. Calea accesorie inferioară este formată din
subscapulare în vena axilară, până la intrarea va-
câteva trunchiuri limfatice ce pleacă de la marginea
selor scapulare în muşchiul dorsal mare.
infero-internă a sânului, acompaniază ramurile vase-
lor epigastrice superioare, străbat fascia şi muşchiul 4. Ganglionii centrali (4-6 ganglioni) sunt cei mai
drept abdominal, vărsându-se în ganglionii preperi- mari dintre ganglionii axilari şi sunt aşezaţi în gră-
cardici anteriori, situaţi pe diafragm, în vecinătatea simea din centrul axilei, la jumătatea distanţei dintre
ligamentului falciform. In aceşti ganglioni îşi au ori- peretele anterior şi posterior al acesteia. Sunt cel
ginea şi trunchiurile limfatice ale lanţului mamar mai uşor de explorat prin palpare.
intern. 5. Ganglionii apicali (subclaviculari), în număr de
6-12, sunt aşezaţi la vârful axilei şi grupaţi înăuntrul
5. Calea limfatică a muşchilor peretelui cutiei
segmentului terminal al venei axilare, ajungând une-
toracice situaţi sub mamelă se face în general, în
ori la muşchiul subclavicular.
direcţia vaselor sangvine care irigă regiunea res-
pectivă. Muşchii intercostali externi, prin 2-3 colec- De la toate grupele ganglionare axilare sau de la
toare situate în fiecare spaţiu intercostal, însoţesc vasele limfatice care leagă între ele aceste grupe,
vasele intercostale şi se varsă în ganglionii inter- pornesc trunchiuri colectoare limfatice mari care
costali posteriori (paravertebrali). Ganglionii inter- trec prin vârful axilei, între muşchiul subclavicular
costali (1-3) se găsesc pe faţa internă a peretelui şi claviculă şi se varsă la nivelul confluenţei între
toracic, aproape de capetele coastelor şi primesc vena jugulară internă şi vena subclaviculară.
eferenţe de la ganglionii mamari interni, pleura parie-
tală, vertebre şi muşchii spinali. Aceste legături ne
explică posibilitatea invadării retrograde a embolilor II. FIZIOLOGIA GLANDEI MAMARE
carcinomatoşi în vertebre sau pleură (3). Limfaticele
muşchilor intercostali interni se drenează în calea Relaţia dintre glanda mamară şi cea a organelor
mamară internă împreună cu cele ale pleurei pa- genitale interne se face, în primul rând, prin inter-
rietale. mediul ovarului, hipofizei şi în mai mică măsură prin

1169
147 - Tratat de chirurgie, voi. I