Sunteți pe pagina 1din 183

PATOLOGIA GLANDEI MAMARE

Conf. Dr. Horia Doran


ELEMENTE DE ANATOMIE

Delimitarea regiunii mamare


- medial: sternul 2/3: anterior de marele
pectoral
- lateral : linia axilara ant. 1/3: anterior de marele dinat
- superior: coasta II-III
- inferior: coasta VII
Rol: - brbat- structur rudimentar
- femeie- lactaie, rol sexual secundar

Structur: - acini glandulari- 15-20 lobi


- esut gras cu prelungiri.
VASCULARIZAIE

Irigaie:
- arter mamar extern (din axilar)
- arter mamar intern (toracic intern)
- ramuri din arterele: intercostale III-VII, toraco-acromial,
toracic suprem
DRENAJUL LIMFATIC

Ganglionii axilari: 20-40, care dreneaz 90% din limfa de la


nivelul snului
- Pectorali (anteriori)
- Subscapulari (posteriori)
- Centrali
- Apicali
Clasificarea Berg:
Staia I: lateral de micul pectoral
Staia II: posterior de micul pectoral
Staia III: ntre -marg.medial a micului pect.
-marg.inferioar a claviculei
Staia IV: interpectorali (Rotter)
TUMORILE BENIGNE ALE SNULUI

Conjunctive: lipoame, fibroame


Epitelio-conjunctive: adenolipoame, adenofibroame
Epiteliale: adenoame, papiloame intracanaliculare
Heterotipice: condroame, osteoame
Vasculare: angioame, angiosarcoame
FIBROADENOMUL

Cea mai frecvent tumor benign a snului


Femei tinere: 15-30 de ani
Perioadele de cretere a dimensiunilor alterneaz cu
cele staionare
CLINIC: tumor ferm, bine delimitat, rotund/
ovalar, mobil; n general nedureroas
Mamografie: opacitate bine delimitat, polilobulat,
ncapsulat
Transformarea malign: foarte rar
Fibroadenom mamar
FIBROADENOMUL

Tratamentul chirurgical
INDICAII: - cretere n dimensiuni rapid i marcat
- simptomatic
- clinic i imagistic: suspiciune de malignitate
Tehnica: - excizie prin enucleere, cu incizie periareolar/
n anul submamar
Tehnici ablative moderne:

- Crioablaie cu Argon, la -196 grade Celsius


- Ablaie cu radiofrecven, LASER, microunde
- Puncie-biopsie vacuum-asistat, ghidat ecografic
Aspect intra-operator
Piesa operatorie

Aspect pe seciune
TUMORILE PHYLLODES

Tumori benigne, cu ritm rapid de cretere n


dimensiuni
Aspect macroscopic de frunz, cu lobi separai prin
septuri
Inciden crescut a transformrii maligne - riscul de
transformare sarcomatoas este direct proporional
cu dimensiunile tumorii
TUMORILE PHYLLODES

CARACTERISTICI CLINICE I ANATOMO-PATOLOGICE


Tumor de mari dimensiuni, nedureroas, mobil fa
de restul glandei, FR adenopatii axilare
Subierea pielii supraiacente
Circulaie colateral important
Macroscopic: bine delimitat, moale, culoare maronie
Microscopic: elemente stromale i epiteliale, atipii
nucleare, mitoze frecvente
Aspect mamografic: leziune bine circumscris/ contur neregulat
TUMORILE PHYLLODES

TRATAMENT: CHIRURGICAL
- Rezecii mamare limitate (cnd volumul snului permite)
- Mastectomie simpl

- cnd este afectat ntregul sn

- cnd s-a produs transformarea malign - NU este


necesar evidarea limfo-ganglionar axilar

!evitarea recidivei neoplazice:excizia complet a leziunii!


Prezentare caz- tumor Phyllodes cu reconstrucie
Piesa operatorie

Aspect pe seciune
Aspect post-operator
Prezentare caz- tumor Phyllodes suprainfectat
MASTOZA FIBROCHISTIC

= hiperplazia epiteliului ductal i lobular, n contextul unor


transformri de tip fibrochistic de la nivelul esuturilor
mamare

OBS: hiperplazia este tipic, deci riscul de malignizare este


redus

Inciden ridicat: !60% din populaia feminin!

Influenat de status-ul hormonal: estrogeni, progesteron,


prolactin
MASTOZA FIBROCHISTIC

Clinic: - noduli multipli, uni/bilaterali, mobili, dureroi

- dureri difuze;congestia glandei;senzaie de greutate

RECURENTE- ACCENTUATE PREMENSTRUAL

Diagnostic imagistic:
- Echografia - paciente < 40 ani(densitate crescut gland)
- Mamografia - paciente > 40 ani
- RMN
MASTOZA FIBROCHISTIC

Tratament:
Simptomatologie redus: supraveghere CL+imagistic
Dureri importante+mas tumoral la nivelul snilor: terapie
medicamentoas: - anticoncepionale

- blocani receptori estrogeni

- antialgice, antiinflamatorii
Investigaii cu caractere incerte- suspiciune malignitate-
tratament chirurgical
CHISTURILE MAMARE

= tumori cu coninut lichidian, care apar drept consecin a


obstrurii unui canal galactofor

- uni/bilaterale, unice/multiple, civa cm/mm


- legate de un exces estrogenic; cresc n dimensiuni pre-
menstrual
- Ecografia: diferenierea tumorilor solide/transonice
- Mamografia: opacitate omogen, bine delimitat
CHISTURILE MAMARE

Tratament:
Puncie aspirativ+examen citologic: chisturile mari,
simptomatice, complicate
Indicaie chirurgical: - modificri suspecte- imagistic

- component intrachistic solid

- citologie suspect

- coninut hematic
CICATRICEA RADIAR

= leziune cu patogenie necunoscut

= mas palpabil, prost delimitat, cu posibil aderen la


tegument

- Rx: modificare neregulat, spiculat

- tratament: excizie chirurgical n scop diagnostic

- diagnostic HP: dificil - examinri imunohistochimice


NECROZA GRSOAS

= citosteatonecroz- prin saponificarea grsimii mamare,


post-traumatic, la femei obeze / cu macromastie
- CLINIC: mas tumoral situat subcutanat, prost
delimitat, aderent la tegument, nedureroas
- Ecografie: mas fluid, vscoas
- Mamografie: chist / tumor spiculat, cu microchisturi
- Tratament: excizie chirurgical n scop diagnostic
MASTOPATIA DIABETIC

= tumor cu coninut glandular fibros, care apare la o


pacient diabetic

CLINIC: tumor dens, ferm, cu contur regulat

Ecografie: leziuni greu de difereniat de cele maligne

Histo-patologic: - hipertrofia esutului conjunctiv

- atrofia lobular

- infiltrat limfocitar peritumoral


HAMARTOMUL

= leziune benign, bine ncapsulat, care conine o


proporie anormal de esut glandular, adipos, conjunctiv
- adenolipom; condrolipom
- CLINIC: moale, mobil, bine delimitat, nedureroas
- Mamografie: opacitate bine delimitat, halou transparent
- Tratament: - urmrire

- excizie: simptomatic /mamografic -


TRAUMATISMELE SNULUI

Rezultatul afectrii fizice a esutului mamar.

Ruperea vaselor de snge- hemoragie local- hematom:


- aspect clinic pseudotumoral
- echimoze, inflamaie, febr, suprainfectare

Evoluie: - resorbie- distorsiuni arhitecturale locale- cicatrici

- evacuare chirurgical

!Traumatismul- revelator al unei leziuni pre-existente!


TRAUMATISMELE SNULUI

Sindromul Mondor

= tromboflebita venelor superficiale ale snului/peretelui


toracic anterior
- debut brusc al simptomatologiei dureroase i inflamatorii
- etiologia: traumatic, chirurgical, infecioas
- Tratament: antiinflamatorii + anticoagulante
- De obicei, autolimitat
MASTODINIILE

= dureri intense i prelungite ale snilor

- frecvent - accentuate premenstrual

- Cauze: endocrinologice:

- raport modificat estrogeni/progesteron

- creterea nivelului seric al prolactinei

- tulburri ale secreiei FSH i LH

- Tratament: medicamentos - dup excluderea altei patologii


GINECOMASTIA

= mrirea anormal de volum a snului la brbat, datorit


proliferrii esutului glandular

Factori: - scderea nivelului seric al androgenilor

- creterea nivelului seric al estrogenilor

- modificri ale secreiei de - FSH

- LH

- GH
GINECOMASTIA

Cauze multiple:
Hipogonadismul - sindromul Klinefelter (47 cr - XXY)
Tumori maligne
Tulburri endocrine
Boli hepatice
Insuficien renal cronic
Tratamente medicamentoase
Ingestia unor droguri

Diagnostic diferenial: neoplasmul mamar (ecografie,


mamografie, RMN)
GINECOMASTIA

Tratament:
Cel mai frecvent: non-chirurgical

Indicaie operatorie: - ginecomastii fibrozate


- modificri suspecte imagistic
- sindrom Klinefelter

Mastectomie subcutanat
SCURGEREA MAMELONAR

Semnificaie patologic: - spontan


- persistent
- unilateral
- ext. pe un canal galactofor
- sanguinolent
Galactoreea = scurgerea mamelonar lactescent,
bilateral, spontan / la uoara exprimare a
mameloanelor, n afara lactaiei
Cauze:- creterea nivelului prolactinei
- inhibiia secreiei dopaminergice (care controleaz
secreia de prolactin)
SCURGEREA MAMELONAR

Circumstane etiologice:
Prolactinoame hipofizare
Traumatisme ale hipotalamusului
Encefalite
Tumori hipotalamice
Hipotiroidism
Insuficien renal cronic
Herpes Zoster toracic
Medicamente: contraceptive orale, estrogeni, unele anti-

hipertensive, opioide, digitalice


SCURGEREA MAMELONAR

Cauzele intramamare ale scurgerilor mamelonare:


Ectazia canalicular = dilataie a canalelor galactofore,

care poate fi nsoit de inflamaie


- poate determina retracie mamelonar
- se poate complica cu mastit- secreia poate fi sero-
citrin, brun-verzuie sau franc purulent
Displazia fibrochistic - scurgere multiductal, spontan
Papilomul intraductal = tumor benign, la nivelul

canalelor galactofore - scurgere sanguinolent


Cancerul mamar (carcinomul intraductal in situ / invaziv)
-scurgere sanguinolent
SCURGEREA MAMELONAR

Examenul clinic i imagistic:


Examenul mamelonului: diferenierea de: eczeme, leziuni
herpetice, ombilicarea mamelonului
- scurgerea: - dintr-un canal galactofor / mai multe

- uni / bilateral
Paraclinic: - mamografie + ecografie mamar bilateral
- ductografie, ductoscopie
- RMN
- investigaii endocrinologice
- !examen citologic
SCURGEREA MAMELONAR

Tratament:
Galactoreea + scurgerile mamelonare bilaterale,
multiductale, fr modificri suspecte imagistic i citologic:
NU AU indicaie chirurgical

Indicaie chirurgical: scurgerea spontan, persistent,


unilateral, pe un singur canal galactofor, sanguinolent,
cu modificri suspecte imagistice sau / i citologice
SCURGEREA MAMELONAR

Tratamentul chirurgical:
Vrst tnr: intervenie conservatoare: excizia canalului
galactofor responsabil de scurgere, ghidat
prin ductoscopie / canularea canalului
Vrst mai naintat: excizia complet a tuturor canalelor
galactofore (esutul mamar rmne numai retroareolar)
- Incizie hemiperiareolar, care s nu depeasc > din

circumferina areolei, pentru a evita devascularizarea


- !OBLIGATORIU: examen histo-patologic intra-operator
(completarea interveniei, n cazul dg de carcinom)
INFECIILE SNULUI

Primare: - afectarea iniial a glandei mamare


Secundare: - extinderea unui proces infecios tegumentar
- diseminare vascular, n cursul evoluiei unei
boli sistemice: actinomicoz, tbc

Mastita acut = inflamaia parenchimului mamar, cel mai


frecvent de cauz infecioas
- poate afecta esutul adipos perimamar superficial sau pe

cel retromamar
INFECIILE SNULUI

CLINIC:
- mrirea de volum a snului, nsoit de edem, hiperemie,

hipertermie, durere local, adenopatie axilar


homolateral
- palparea unei zone tumorale fluctuen (abces)
- febr, frisoane, curbatur

Clasificare: - mastita puerperal de lactaie - frecvent


- mastita non-puerperal periareolar
- mastita non-puerperal periferic
Mastit acut
Abces mamar
MASTITA PUERPERAL

De obicei: n prima lun de lactaie


Poarta de intrare: eroziune la nivelul mamelonului
Germeni: Stafilococi, Streptococi, coliformi(rar) - din gtul
sau nasul nou-nscutului
Diagnostic: aspect CL + ecografic de celulit
Tratament: - antibiotice anti-Stafilococ
- antiinflamatorii: Acetaminofen, Ibuprofen
- continuarea alptrii
- decompresia snului
- abces/galactocel: incizie, evacuare, debridare, drenaj +HP
MASTITA NON-PUERPERAL
PERIAREOLAR

Femei tinere: 32-35 ani


Fumatul- deterioreaz epiteliul ductelor subareolare-
susceptibil la infecii
Forme anatomo-clinice: - inflamaie periareolar
- abces periareolar
- fistul ductal
Germeni: asocierea de aerobi + anaerobi
MASTITA NON-PUERPERAL
PERIAREOLAR

Tratament: n funcie de stadiul evolutiv


Iniial: edem + eritem periareolar: antibiotice

(Cefalosporin + Metronidazol)-10 zile + antiinflam.


Procesul inflamator NU se remite: ecografie (>35-40 ani-

mamografie) + puncie + examen citologic


Inflamaie cronicizat: apare fibroz periductal, cu

retracie mamelonar consecutiv mas tumoral


periareolar- biopsie
Abces periareolar: incizie, drenaj, antibioticoterapie
MASTITA NON-PUERPERAL
PERIFERIC

Localizare de predilecie: n cadranele inferioare ale snului

La paciente cu imunodepresie:
Diabet zaharat
Artrit reumatoid
Tratament cu steroizi sau citostatice
HIV
Imunitate sczut

-Tendin de recidiv la pacientele obeze, cu sni


voluminoi i igien deficitar
FISTULA MAMAR

= comunicarea la nivelul tegumentelor a unui canal


galactofor
Mai frecvent la femeile tinere, fumtoare
Poate apare: - spontan, n evoluia unui proces de mastit
- dup incizia i drenajul unui abces mamar
Diagnostic: - fistulografie
- ecografie, mamografie- abces, leziune
malign
Tratament: - antiinflamator,antibiotic- antibiogram
- chirurgical - excizia canalului galactofor
TUBERCULOZA SNULUI

Bacilii Koch pot ajunge pe cale:


- Limfatic
- Vascular
- Invazie direct

n zonele endemice- prima manifestare


Diagnostic diferenial: - abcesul piogen
- neoplazii
Diagnostic pozitiv: - biopsie excizional + culturi
Tratament: general antituberculos
INFECII PARAZITARE ALE
SNULUI

n ri din Asia i Africa

Filarioza
Leishmanioza
Hidatidoza
Schistozomiaza

n cursul afectrii sistemice / ca localizare primar


PATOLOGIA MALIGN A
GLANDEI MAMARE
NOIUNI DE ANATOMIE
NOIUNI DE ANATOMIE
NOIUNI DE ANATOMIE
EPIDEMIOLOGIE

250.000 decese / an
20% dintre decesele prin cancer-America de N, Europa V
Rat nalt: Anglia, ara Galilor, Frana, Danemarca,
Scoia
Rat medie: SUA, Australia, Romnia (10-24 / 100.000)
Rat sczut: Mexic, Japonia

!Vrf de inciden la menopauz, datorit modificrilor


hormonale ovariene
Menopauz tardiv- risc crescut
FACTORI DE RISC

Vrsta:- inciden maxim naintea menopauzei


- 25-30 ani: predomin fibroadenomul;
30-40 ani: mastoza chistic; > 40 ani: cancer
Antecedentele familiale: cancer mamar la rud gradul I
- mutaii la nivelul genelor BRCA1 i BRCA2
- antecedente familiale de cancer ovarian
- sdr. Li Fraumeni: sarcoame de pri moi + os,
tumori cerebrale, leucemie, carcinoame adreno-
corticale
FACTORI DE RISC

Antecedentele personale fiziologice:


- menarha precoce
- menopauza tardiv
- intervalul lung ntre menarh
menopauz
- avortul spontan sau terapeutic, n primul trimestru
- nuliparitatea
- prima natere la vrst naintat
FACTORI DE RISC

Antecedentele personale patologice:


- cancer mamar n antecedente (tratat conservator / la
snul contralateral)
- leziuni mamare benigne:boala fibrochistic,
hiperplaziile, tumorile Phyllodes
- obezitatea sever n post-menopauz
FACTORI DE RISC

Factori de risc exogeni:


Estrogenii - administrai n doz mare, timp ndelungat
Administrarea prelungit a contraceptivelor orale
Medicaia hormonal de substituie n post-menopauz
Expunerea prelungit la radiaii: ionizante, solare,

electromagnetice
Alimentaia bogat n grsimi i dulciuri fine

Rol controversat: fumatul, cafeaua


Factori de protecie: exerciiul fizic susinut, nceput la
vrst tnr
SCREENING

n Romnia: creterea incidenei I mortalitii cancerului


mamar
n rile dezvoltate: creterea incidenei, SCDEREA
MORTALITII- SCREENING- depistare n stadii precoce

OBS: Depistarea tumorii n stadiul infraclinic permite


reducerea mortalitii cu 25%!
SCREENING

Autoexaminarea periodic a snilor


Examenul clinic al snilor
Mamografie bilateral, n 2 incidene
Ecografie mamar - pentru sni deni, radioopaci

Se adreseaz femeilor ntre 40-70 de ani


Frecvena examinrii: o dat / 1-2 ani
CARCINOMUL DUCTAL IN SITU

Reprezint - 1% din totalul cancerelor mamare


- !15-44% dintre cancerele depistate prin screening
CLINIC: tumor palpabil / scurgere mamelonar
Diagnostic: mamografie (microcalcificri)
Diagnostic de certitudine:
- tumori palpabile: puncie aspirativ cu ac subire/
biopsie excizional
- leziuni infraclinice: localizare pre-operatorie cu ac +
biopsie excizional SAU
puncie biopsie stereotaxic
Aspiratie cu ac fin
Core needle biopsy
Core needle biopsy
CARCINOMUL DUCTAL IN SITU

Tratament:
Mastectomie simpl

- rat redus de recidiv local: 1-2%


Excizia leziunii + radioterapie

tratament hormonal
CARCINOMUL LOBULAR IN SITU

Descoperit accidental, n cursul interveniilor pentru


leziuni benigne ale snului
CLINIC: ocult
S-a demonstrat c este: - focal
- multicentric (90%)
- bilateral (50%)
Tratament: - chirurgical
- hormonal
CILE DE EXTENSIE A
CANCERULUI MAMAR

Infiltrarea direct a parenchimului mamar


- Forma cea mai obinuit de invazie
- Tumor palpabil:
- consisten crescut
- form neregulat
- prelungiri stelate (extensie neuniform, n planurile
cu densitate tisular mai mic)
- retracia esutului interstiial mamar
CILE DE EXTENSIE A
CANCERULUI MAMAR

Infiltrarea de-a lungul ductelor mamare


Poate ajunge la distan mare de tumora primar
Poate ocupa o regiune ntins a snului, reprezentnd o
component major / exclusiv a procesului neoplazic
CILE DE EXTENSIE A
CANCERULUI MAMAR

Infiltrarea pe calea limfaticelor intramamare


Spre: - plexurile limfatice ale fasciei pectorale
- regiunea subareolar
Aspect de edem cutanat - mastit carcinomatoas:
= forma anatomo-clinic particular a cancerului mamar,
caracterizat prin prezena fenomenelor inflamatorii
!Diferenierea de mastita acut infecioas!
- Debut lent, insidios
- FR: febr, frisoane, curbatur
- NU se remite dup tratament antibiotic i antiinflamator
CILE DE EXTENSIE A
CANCERULUI MAMAR

Mastita carcinomatoas:
Diagnostic de certitudine:
- puncie biopsie mamar / din adenopatia axilar
- biopsie chirurgical tegumentar / axilar

Evoluie: grav, cu metastazare precoce

Tratament: sistemic: radioterapie pre-operatorie


- n cazurile cu rspuns favorabil: chirurgical
INVAZIA GANGLIONAR DIN
CANCERUL MAMAR

Ganglionii axilari:
Primesc aproximativ 90 - 95% din fluxul limfatic al snului
50% dintre cancere au metastaze n ganglionii axilari

Probabilitatea invaziei ganglionare: direct proporional cu:


- dimensiunile tumorii primare
- localizarea n cadranele externe

Starea ganglionilor axilari: important pentru prognostic i


pentru stabilirea tratamentului adjuvant
INVAZIA GANGLIONAR DIN
CANCERUL MAMAR

Ganglionii mamari interni:


Reprezint cea de-a doua cale de drenaj limfatic
Expresie clinic: numai n stadiile avansate ale bolii

Ganglionii supraclaviculari
Metastazele ajung la nivelul lor pe cale axilar
Reprezint treapta de clasificare N3- prognostic nefavorabil

Ganglionii axilari contralaterali


Prin plexurile limfatice fasciale profunde situate sub gland
METASTAZAREA LA DISTAN

Pe cale: - limfatic
- sanguin

Osoase
Hepatice
Pulmonare
Cerebrale
Limfatice

n general: dup o evoluie loco-regional ndelungat


DIAGNOSTICUL CLINIC AL
CANCERULUI MAMAR

Anamneza:
Vrst
Antecedente familiale de cancer mamar
Antecedente personale fiziologice
Menarh precoce i menopauz tardiv
Prima natere la vrst naintat
Avort spontan / terapeutic n primul trimestru
Nuliparitate
Estrogeni
Radiaii ionizante, electromagnetice, solare
DIAGNOSTICUL CLINIC AL
CANCERULUI MAMAR

Anamneza:
Semne i simptome sugestive + timpul scurs pn la

prezentare:
- prezena unei tumori mamare
- apariia secreiei mamelonare
- apariia asimetriei/ pierderea conturului regulat al
snului
- retracie mamelonar/ a pielii
- prezena unei adenopatii axilare
DIAGNOSTICUL CLINIC AL
CANCERULUI MAMAR

Examenul clinic:
Pacienta dezbrcat pn la bru
Pacienta n ortostatism i n clinostatism
Braele ntinse pe lng corp/ sprijinite pe olduri APOI:
Braele la ceaf/ ntinse deasupra capului
DIAGNOSTICUL CLINIC AL
CANCERULUI MAMAR

Semne clinice sugestive pentru cancer:


Tumora mamar (primul semn de cancer- 65-80%)
Asimetria snilor (tumori voluminoase)
Desen vascular accentuat
Retracie tegumentar (atunci cnd pacienta ridic

braele)
Pierderea paralelismului plicilor cutanate
Retracie, eczematizare sau scurgere mamelonar
Prezena nodulilor de permeaie
Existena tumorilor ulcerate
DIAGNOSTICUL CLINIC AL
CANCERULUI MAMAR

Caracteristicile clinice ale unei tumori sugestive pentru


cancer:
Form neregulat, cu limite difuze
Consisten ferm, inegal
Aderene la tegumente i la planurile profunde
De regul, nedureroas

Mobilitatea se apreciaz prin contracia marelui pectoral


(punnd bolnava s apese cu braul pe old sau pe un plan
dur)
!Examinarea regiunilor axilare!
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
CANCERULUI MAMAR

Mamografia:
Principiu: esutul patologic tumoral, benign/malign,

prezint un coeficient de absorbie la radia iile Rontgen


diferit de al esutului conjunctiv-glandular i grsos
Indicaii: - screening

- diagnostic i supraveghere post-terapeutic a


snului - contralateral - dup mastectomie
- ipsilateral - dup trat. conservator
Tehnic: - 2 incidene: cranio-podal i oblic

- bilateral
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
CANCERULUI MAMAR

Mamografia:
Aspect normal: structur striat, n benzi, care converg

de la baza glandei spre mamelon


- corespund sistemului canalicular glandular, iar la femeile
n vrst - fibrozrii canaliculare i esutului conjunctiv
care l nlocuiete pe cel glandular
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
CANCERULUI MAMAR

Mamografia:
Aspecte patologice:
Opacitate dens, neomogen, cu margini neregulate,

fr contur precis, cu prelungiri spiculiforme, realiznd


o imagine stelat
Microcalcificri: mici, numeroase, de densiti diferite,

dispuse grupat
ngroarea, edemul i retracia tegumentului

!Interpretarea mamografic: n contextul clinic!


Aspect mamografic- retracie mamelonar
Aspect mamografic - imagine stelat
Aspecte mamografice
- imagine stelat
- opacitate imprecis delimitat
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
CANCERULUI MAMAR

Mamografia digital:
Avantaje:
Gam mai larg de expuneri - evideniaz i diferenele

mici ntre 2 esuturi


Tehnicile de procesare a imaginilor permit accentuarea

diferitelor caracteristici
Stocarea imaginilor - mult mai eficient
Transmisia la distan a imaginilor i soft-urilor de

interpretare - facile
structur striat, n benzi
care converg de la baza
glandei spre mamelon;
- opacitate neomogen cu
margini neregulate, fr contur
precis, cu aspect de imagine
stelat;
- microcalcificrile nsoesc o
opacitate sau sunt singura
modificare
- prezente n aprox. 60% din
cancerele depistate mamografic
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
CANCERULUI MAMAR

Galactografia:
= mamografie efectuat dup injectarea de substan
radioopac n canalele galactofore
- util n cazul scurgerilor mamelonare - modificrile de la
nivelul canalelor galactofore: - imagini lacunare
- distensii
- amputaii
- dezorganizri
Galactografie-papilom intraductal
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
CANCERULUI MAMAR

Ecografia:
Principiu: absorbia difereniat a ultrasunetelor n funcie de
caracteristicile fizice ale mediului strbtut

Avantaje: - neinvaziv, nedureroas


- deceleaz diferenele de densitate solid / lichid
- ofer imagini n timp real - pot ghida puncia
- util la vrste tinere (structura dens a snului
reduce acuitatea mamografiei)
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
CANCERULUI MAMAR

Ecografia:
Indicaii:
Evaluarea tumorilor palpabile
Stadializarea unui cancer cunoscut (extensie tumoral,

multicentricitate)
Evaluarea anomaliilor morfologice, clasificate ca

probabil benigne sau suspecte


DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
CANCERULUI MAMAR

Ecografia:
Indicaii:
Stadializare
Proceduri ghidate ecografic Imagine
Localizarea tumorii mamografic
Injectarea de trasor radioactiv pentru sugestiv /
biopsia ganglionului santinel cancer
Puncii-biopsii ghidate ecografic
Mamografii dificil de interpretat
Scurgere mamelonar unilateral sanguinolent
Clasificarea BI-RADS(Breast Imaging Reporting and Data System)
a Colegiului American de Radiologie
SONOELASTOGRAFIA

metod nou de diagnostic n cancerul mamar;

esutul tumoral este mai dur dect cel adiacent


normal;

la aplicarea unei presiuni esutul sufer o deformare


variabil n funcie de rigiditatea sa; msurnd
deformarea esutului, putem estima duritatea acestuia;
distribuia elasticitii tisulare
este convertit ntr-o imagine
scala de culori variaz de la
rou(elasticitate maxim) la
albastru (esuturi
necompresibile);
pentru caracterizarea
leziunilor se utilizeaz un
scor (Itoh si Ueno) de la 1-5
(1-3 leziuni benigne, 4-5
leziuni maligne).
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
CANCERULUI MAMAR

CT:
Stabilirea extensiei parietale a tumorilor voluminoase

RMN:
Depistarea leziunilor mamare
Caracterizarea leziunilor
Stabilirea extensiei intramamare a bolii, a multifocalitii

i multicentricitii
Aprecierea rspunsului la tratament
Urmrirea post-terapeutic
Aspect RMN
Aspect RMN
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
CANCERULUI MAMAR

Tomografia cu emisie de pozitroni:


Principiu: tumora malign are un metabolism modificat fa
de esuturile normale - poate fi evideniat cu
trasori metabolici marcai cu emitori de pozitroni
- fluorod-oxyglucoz = omolog structural al glucozei

Ductoscopia
Scintigrafia mamar
PET CT
evidentierea unor
modificari functionale;
caracterizare
metabolica a leziunii;

trasori metabolici
marcati cu
emitatori de
pozitroni, cea mai
utilizata substanta
fiind fluorod-
oxyglucoza;
DIAGNOSTICUL DE CERTITUDINE
AL CANCERULUI MAMAR

!EXAMEN HISTO-PATOLOGIC!
Amprent / raclaj din tumorile mamare ulcerate
Puncie aspirativ cu ac subire (Fine Needle Aspiration

Citology)
Examen citologic din scurgerea mamelonar
Puncia-biopsie
Biopsia excizional = extirparea n ntregime a unei

tumori / adenopatii
DIAGNOSTICUL DE CERTITUDINE
AL CANCERULUI MAMAR

!EXAMEN HISTO-PATOLOGIC!
Rezultate biopsie excizional:
Dimensiunea piesei
Greutatea
Aspectul macroscopic
Tipul histologic al leziunii
Evaluarea histo-patologic a marginilor de rezecie
Examenul imuno-histochimic: expresia receptorilor

estrogenici i progesteronici; supra-expresia c-erbB2 i


Ki67
STADIALIZAREA TNM

Tx Tumora primar nu poate fi evaluat


T0 Tumor primar nu este decelabil
Tis Carcinom in situ
T1 Tumor cu diametrul 2cm.
T1a Diametrul maxim 0,5 cm.
T1b Diametrul maxim 0,5 1 cm.
T1c Diametrul maxim 1-2 cm.
T2 Tumor cu diametrul maxim 2-5 cm.
T3 Tumor cu diametrul maxim > 5 cm.
STADIALIZAREA TNM

T4 Tumor cu extensie direct la peretele toracic sau


tegument
T4a Extensie la peretele toracic
T4b Edem, ulceraie, noduli de permeaie la nivelul
snului
T4c T4a + T4b
T4d Cancer mamar de tip inflamator (mastit
carcinomatoas)
STADIALIZAREA TNM

Nx Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai


N0 Fr metastaze n ganglionii limfatici regionali
N1 Metastaze n ggl. axilari ipsilaterali, mobili

N2a Metastaze n ggl. axilari ipsilaterali, fixai


N2b Metastaze n ggl. mamari interni, fr invazie
axilar concomitent

N3 Metastaze n ggl. mamari interni, CU invazie


axilar concomitent / n ggl.infra / supraclaviculari
STADIALIZAREA TNM

Mx Metastazele la distan nu pot fi determinate

M0 Fr metastaze la distan

M1 Cu metastaze la distan
STADIALIZAREA AJCC

Stadiul I:
Tumor cu diametrul < 2 cm
Fr metastazare 85%

Stadiul II:
Tumor cu diametrul > 5 cm

Ganglioni regionali mobili


Fr metastaze la distan 66%
STADIALIZAREA AJCC

Stadiul III:
Tumor cu diametrul > 5 cm., SAU de orice dimensiune

invadnd tegumentul SAU fixat la peretele toracic


Fr metastaze la distan 41%

Stadiul IV:
Cu metastaze la distan 10%
EVOLUIA CANCERULUI MAMAR

Factori de prognostic:

Numrul ganglionilor axilari pozitivi

Dimensiunea tumorii

Tipul histologic de tumor

Caracterele anatomo-patologice (inclusiv grading)

Statusul receptorilor hormonali


TRATAMENTUL
CANCERULUI MAMAR
Tratamentul chirurgical
EVOLUIA TRATAMENTULUI
CHIRURGICAL
Evolutia tratamentului chirurgical

Mastectomie radical Halsted

Mastectomie radical modificat

Tumorectomie disecie
axilar RT

Tumorectomie ggl.
santinel disecie
axilar
MASTECTOMIA RADICAL
HALSTED

= intervenia chirurgical pentru cancerul glandei mamare


prin care se extirp - glanda mamar
- muchii pectorali mare i mic
- esutul limfoganglionar- axilar
-
interpectoral

Introdus de ctre Halsted n 1894


Considerat prea mutilant- a fost nlocuit de tehnici de
mastectomie radical modificat / tratament conservator
MASTECTOMIA RADICAL
HALSTED

Extirparea grsimii subcutanate n bloc cu fasciile;


limite: clavicul - m.drept abdominal/linia mediosternal-
marginea extern a m dorsal mare.

Dupa decolarea esuturilor subcutanate se pune n


eviden m.pectoral mare, care se secionez de-a lungul
fibrelor sale. Pediculul m.pectoral mare se ligatureaz.

Se pune n eviden m.pectoral mic; se secioneaz


tendonul m.pectoral mic i lig. suspensor al axilei pentru
a se deschide larg axila.
MASTECTOMIA RADICAL
HALSTED

Avantaje:
Permite disecia axilar cu evidarea ggl. axilari (toate

nivelele)
Ridicarea complexului fascial i a esutului limfo-

ganglionar interpectoral (Rotter)


Dezavantaje:
Edem cronic al braului
Impoten funcional
Plexalgii

n prezent are indicaii restrnse, numai pentru cazurile cu


extensie la mm.pectorali / cu invazie masiv a axilei
MASTECTOMII RADICALE
MODIFICATE

Conserv m. mare pectoral / ambii mm.pectorali

Patey: se rezec NUMAI muchiul mic pectoral


Madden:- se conserv ambii muchi pectorali, care sunt
tracionai n sus i medial
I.O.B.: - limfadenectomie axilar pe cale axilar + trans-
pectoral
Chiricu: - se secioneaz ambii pectorali, care sunt
suturai dup limfadenectomie
Setlacec: - dezinseria micului pectoral- limfadenectomie-
repoziionarea lui- acoperirea pedicului axilar
DISECIA AXILAR

Obligatorie pentru ganglionii palpabili

Incizie: la limita zonei de pilozitate axilar

Drenaj: 3-5 zile post-operator


DISECIA AXILAR

Pro:
Numrul de ganglioni pozitivi - factor major de prognostic
Prezena metastazelor ganglionare determin tipul de

terapie adjuvant

Contra:
Exist frecvent tumori mamare mici sau CDIS cu

posibilitate redus de afectare ganglionar


TRATAMENTUL CONSERVATOR
AL CANCERULUI MAMAR

Conceptul de baz: asocierea chirurgiei care conserv


snul cu radioterapia, cu scopul de a
evita mastectomia

Obiective:
Supravieuire similar cu cea de dup mastectomie
Control local al bolii (rat redus de recidiv)
Obinerea de informaii pentru evaluare prognostic
Rezultat estetic bun
TRATAMENTUL CONSERVATOR
AL CANCERULUI MAMAR

Indicaii:
Cancer mamar puin avansat (stadiul I i II):

- tumori < 2-3 cm


- fr invazie ganglionar extins

Tehnic:
ndeprtarea n totalitate a tumorii primare + minimum

1 cm esut mamar peritumoral


Margini de rezecie negative (neinvadate) histopatologic
Limfadenectomie axilar / biopsie de ganglion santinel
TRATAMENTUL CONSERVATOR
AL CANCERULUI MAMAR

Particulariti ale tehnicii operatorii:

Incizii curbilinii, ct mai joase posibil

Evitarea exciziei tegumentare

Incizia nu se extinde in axil

Excizie tumoral in bloc, cu bisturiul rece


TRATAMENTUL CONSERVATOR
AL CANCERULUI MAMAR

Particulariti ale tehnicii operatorii:

Marcarea marginilor de excizie

Hemostaz cu electrocauterul

Nu se ncearc nchiderea cavitii restante prin sutur

(capitonaj)

Nu se plaseaz tuburi de dren


MANAGEMENTUL LEZIUNILOR
MAMARE INFRACLINICE

Indicaie: extirpare chirurgical, cu examen histo-patologic


+ tratament curativ

Localizarea:
Plasarea de repere radioopace la nivelul tegumentelor

snului, n dreptul leziunii


- LIMITE: poziia snului este foarte diferit: ortostatism i
comprimat la mamografie / clinostatism
(operaie)
MANAGEMENTUL LEZIUNILOR
MAMARE INFRACLINICE

Localizarea:
Injectarea de colorani vitali n proximitatea leziunii infra-

clinice: pulbere de carbon


Injectarea de substane radioactive: albumin marcat cu

Tc99, injectat n preziua operaiei- leziunea este


localizat cu un detector portabil de radiaii
Plasarea n proximitatea leziunii a unui ac cu mandren

metalic, care ghideaz excizia chirurgical


Stereotaxia: pe baza a 2 mamografii efectuate n

incidene oblice, un soft determin coordonatele leziunii


TEHNICA GANGLIONULUI
SANTINEL

= primul ganglion la care ajunge limfa de la nivelul tumorii


primare i primul n care pot aprea metastazele.
Dac NU ESTE invadat- nici un alt ganglion nu are
metastaz- NU este necesar limfadenectomia
Dac ESTE invadat- limfadenectomia este obligatorie

Conceptul se bazeaz pe teoria de diseminare secvenial


a cancerelor pe cale limfatic: diseminarea- prin embolizare
pe cale limfatic invazia se produce iniial ntr-un prim
ganglion = ganglionul santinel
TEHNICA GANGLIONULUI
SANTINEL

Identificarea i biopsia ganglionului:


Utilizarea de trasor radioactiv:

Albumina uman coloidal marcat cu Tc99 este preluat


de sistemul limfatic - transportat n primul ganglion limfatic
- reinut un timp suficient pentru a fi depistat ulterior

Detectarea intra-operatorie: depistarea coloidului radioactiv


n ganglionul fierbinte (hot spot), cu o sond portabil

Injectarea de colorani vitali: isosulfan blue, fluorescein,


patent blau V
CHIRURGIA ONCOPLASTIC

= asocierea - chirurgie oncologic


- procedee de chirurgie plastic i estetic
cu scopul de a obine:

- rezecii mamare largi, n limite de siguran oncologic


+
- rezultate estetice bune

Tehnici: mastectomie cu conservarea tegumentelor snului,


inclusiv a areolei i mamelonului
RECONSTRUCIA MAMAR
POST-MASTECTOMIE

Obiectiv: mbuntirea calitii vieii, prin diminuarea


impactului - psihologic
- social al operaiei
- sexual
Tehnici: - implanturi cu coninut salin
- lambouri musculo-cutanate din mm: drept
abdominal, mare dorsal, gracilis, fesier
Momentul operator:
- imediat dup mastectomie, n acelai timp operator SAU
- dup terminarea tratamentului oncologic
TRATAMENTUL ONCOLOGIC
POST - OPERATOR
STABILIREA TRATAMENTULUI
POST - OPERATOR

Factori determinani:
Stadiul bolii
Tipul interveniei chirurgicale
Factorii de prognostic histo-patologici: tipul histo-

patologic, gradul de difereniere, invazia ganglionar


Factorii de prognostic imunohistochimici: receptori

hormonali, receptori pentru CRB2, Ki67


Factorii de prognostic genetici
RADIOTERAPIA CANCERULUI
GLANDEI MAMARE

= tratament loco-regional, care se adreseaz snului i


grupelor ganglionare regionale
Iradierea pre-operatorie: pentru stadiile avansate loco-
regional de boal, n scopul convertirii la operabilitate
Radioterapia adjuvant post- operatorie: mbuntirea

controlului local al bolii- cazurile cu risc mare de recidiv


n cadrul tratamentului conservator: se adreseaz bolii

minime reziduale- reducerea ratei de recidiv local


Paleativ: se adreseaz recidivelor i metastazelor
Hormonosupresiv
Neoplasm mamar stadiul IV
TRATAMENTUL SISTEMIC AL
CANCERULUI GLANDEI MAMARE

Chimioterapia preoperatorie: convertirea la operabilitate


a cancerelor avansate loco-regional
Chimioterapia adjuvant (post-operatorie): scderea
riscului de recidiv i / sau metastazare
Chimioterapia paleativ: n stadiul IV: ageni alchilani:
derivai de antraciclin i taxan
Anti-estrogeni: n cazurile cu receptori pozitivi
Terapia molecular intit, cu anticorpi monoclonali
Inhibitori de osteoclaste- metastaze osoase
TRATAMENTUL RECIDIVELOR

Recidiva local = reapariia bolii la acelai sn, dup


tratament conservator mastectomie
SAU
- la nivelul tegumentului i peretelui toracic, dup
mastectomie

- rezecia ct mai larg a tumorii, n bloc cu tegumentul i


esutul subcutanat adiacent
SAU
- rezecii ale peretelui toracic
TRATAMENTUL METASTAZELOR
TRATAMENTUL METASTAZELOR

Metastazele osoase:
- tratament chirurgical: fracturi n os patologic / metastaze
cu risc crescut de fractur stabilizare osoas
profilactic sau rezecii osoase
- radioterapie, inhibitori ai osteoclastelor, terapie sistemic
cu radionuclizi
Metastazele SNC:
- chirurgie: metastaze unice i / sau accesibile
- radiochirurgie: gamma-knife, acceleratorul liniar modificat
- corticoterapie - pentru edemul cerebral
TRATAMENTUL METASTAZELOR

Metastazele hepatice:
- rezecii hepatice reglate
- ablaia cu radiofrecven
- crioablaia
- chemoembolizarea

Metastazele intratoracice i n glandele suprarenale:


- rezecia chirurgical a metastazelor pulmonare
- chimioterapie citostatic - metastaze pulmonare multiple
- suprarenalectomie - metastaze n glandele suprarenale
URMRIREA POST-TERAPEUTIC

Control periodic, la INTERVALE DE 3-6-12 LUNI,


MINIMUM 5 ANI:
Anamnez
Examen clinic: - regiunea anatomic de origine a tumorii

- zonele poteniale de diseminare


Investigaii imagistice
Investigaii biochimice
Markeri tumorali: CA 15-3, CEA, alfafetoproteina
CANCERUL MAMAR LA BRBAT

Inciden: sczut: < 1% dintre cancerele mamare

CLINIC: tumor nedureroas, situat retroareolar / spre


cadranul supero-extern
Diagnostic: ecografie mamar, mamografie

Tratament:
- chirurgical: mastectomie cu conservarea muchilor
pectorali + limfadenectomie axilar
- chimio, radio, hormonoterapie
N LOC DE
CONCLUZII
SPITALUL CLINIC DR.I.CANTACUZINO
BUCURETI, ROMNIA, 2013

S-ar putea să vă placă și