SEMIOLOGIA

CHIRURGICALĂ A
GLANDEI MAMARE
Conf. Dr. Octavian Andercou
PATOLOGIA BENIGNĂ A
GLANDEI MAMARE
 DATE GENERALE

Principiu chirurgical in patologia sânului:

- orice leziune a sânului trebuie considerata pina la
dovada contrarie certa o leziune
MALIGNĂ
- se vor efectua investigatii pina la excluderea leziunii
maligne
ISTORIE: tumorile mamare descrise de egipteni
cu 1600 ani inainte de Christos
- Hipocrate si Galen descriu cc. mamar
 DATE GENERALE

- Renasterea aduce date clinice in patologia glandei

mamare
- 1894 Halsted prima mamectomie radicala reducerea
recidivelor tumorale
- sec. XX aduce radioterapia si chimioterapia, descop.
gena BRCA-1 responsabila pt. cc. mamar familial
- schimbarea conceptului terapeutic in ultimii 30 ani
 ANATOMIA SÂNULUI

- lobulii glandulari- unitatea functionala - contin alveole

- canalele excretorii- 10-20 canale – sinus excretor sub mamelon
- tesut glandular, tesut grasos, canale excretorii
 ANATOMIA SÂNULUI
- vascularizatie: medial si central- a.mamara
interna; lateral- a. laterotoracica din a.toraco-
dorsala si a.subcapsulara
 ANATOMIE

LIMFATICE:
- retea cutanata, intraglandulara
- ggl. mamari interni
- ggl. axilari 3 nivele
DIAGNOSTICUL BOLILOR
GLANDEI MAMARE

ANAMNEZA

EXAMENUL CLINIC

EXPLORARI PARACLINICE
 ANAMNEZA
SEMNUL CLINIC pt. care se prezinta la medic:
- durere locala- jena locala
- tumora decelata prin autopalpare
- scurgere mamelonara
ANTECEDENTE:
- boli mamare anterioare- documentatie!!!
- anteced. familiale- cc. in familie
- vârsta: sub 30 și peste 30ani
- date despre menstruatie, nasteri, iradieri ant.
 EXAMENUL CLINIC AL
GLANDEI MAMARE
INSPECTIA
PALPAREA
Percutia si Auscultatia nu se aplica
Exam. clinica se efectueaza cu:
- bolnava dezbracata pina la briu
- la lumina
- exam. in sezând, in picioare, in decubit
dorsal
- se exam. glanda si ariile ganglionare
 INSPECTIA GLANDEI
MAMARE
Se efectuaza din fata sau din profil si se precizeaza:
- forma, volumul glandei mamare, forma areolei
mamare și a mamelonului
- anomalii congenitale- amastia, athelia, polimastia,
polithelia
- anomalii cistigate- atrofia, hipertrofiile
- fisuri- ragade mamelonare- alaptare
- eczeme rebele- b. Paget
- anomalii ale mamelonului- aplatizarea, ombilicarea,
invaginarea
- scurgerea mamelonara- singe, lapte, puroi
 INSPECTIA GLANDEI
MAMARE
Scurgerea mamelonara: sanguinolenta- tumora
intracanaliculara- maligna!!!
Ombilicarea, retractia mamelonara- tumora
din vecinatatea mamelonului
Tegumentele – semnul cojii de portocala,
semnul capitonajului- cel mai timpuriu
- lez.inflamatorii- semne celsiene
- neoplazii- eroziuni si necroze cutanate
 PALPAREA GLANDEI
MAMARE
In cazul tumorilor:
- prin manevra Velpeau- se incepe cu sânul
sanatos si apoi sânul bolnav
- sediul tumorii- cele 5 cadrane
- marimea tumorii
- forma – suprafata- conturul tumorii
- consistenta tumorii
- mobilitatea tumorii in raport cu tegumentul, cu
planurile profunde- m. pectoral-manevra Tillaux
 PALPAREA GLANDEI
MAMARE

- adenopatie- ggl. axilari- depistarea lor lez.

Maligna

In leziunile inflamatorii:
- durere la palpare
- fluctuenta prezenta
EXPLORARI PARACLINICE

MAMOGRAFIA
ECOGRAFIA
EXAMINARI ANATOMOPATOLOGICE
- punctia biopsie –FNA
- core needle biopsy
- biopsie incizionala
- biopsie excizionala
 MAMOGRAFIA

opacitate densă și neomogenă, stelară și

retractilă, punctata de microcalcificari grupate
de regulă intratumoral
 ECOGRAFIE
■ Tu chistice/solide
■ Dimensiune
■ Poziție/localizare
■ Adenopatia axilară

CT/RMN
 ANOMALII CONGENITALE
■ Amastia
■ Athelia
■ Polimastia
■ Atrofia
■ Hipertrofia
■ Anomaliile mamelonului
 TRAUMATISMELE
■ Contuzii
■ Plăgi
■ Citosteatonecroza (necroza grăsoasă)
dg diferențial cu cc mamar!
 INFECȚIILE
■ Abces cronic nespecific
■ Galactocelul
■ Tuberculoza sânului
■ Sifilisul mamar
■ Actinomicoza
■ Parazitozele
■ Mastita cu celule gigante
 TUMORILE BENIGNE

■ Conjunctive: lipoame, fibroame

■ Epitelio-conjunctive: adenofibromul
■ Epiteliale: papilom intraductal
■ Țesuturi mixte
■ Vasculare: angiomul
CARACTERISTICILE
TUMORILOR BENIGNE
■ Localizari multiple
■ Bine delimitate
■ Mobile
■ crestere lenta
■ Nu retracta mamelonul
■ Fara adenopatie
■ Fara recidiva
 ADENOFIBROMUL

■ Bine delimitat, consistență dură

■ Polilobat
■ Risc transformare malign
■ Excizie chirurgicală
 TUMORA PHYLLODES
■ Forma particulară de fibroadenom
■ Sub 18 ani, unilateral
■ Bine delimitată, mobilă, neregulată, dură
■ Fără adenopatie
■ Excizie simplă/mastectomie, fără ganglioni
■ Recidiva (50%)
■ Examen histopatologic!
 Adenomul
■ Format doar din celule epiteliale
■ Sectorectomie/mastectomie
 Papilomul intraductal
■ 30-50 ani
■ Scurgeri mamelonare sanghinolente
■ Nodul retromamelonar
■ Risc malignizare
■ Fără adenopatie
■ Extirpare
 Tumori cu țesuturi heterotopice
■ Cartilaje, țesut osos
■ Risc malignizare
■ extirpare
 Tumori vasculare
■ Noduli consistență moale
■ Extirpare chirurgicală
 TUMORILE MALIGNE
ALE GLANDEI MAMARE
DR. OCTAVIAN ANDERCOU
 GENERALITĂȚI

► Incidență: 110/100.000, mortalitate 38/100.000/an (UE)

► România:

1960 1978 1996 2004

Frecvență 6,9% 13,5% 22,6%
Incidența 25/100.000 40,14/100.000 50,56/100.000

Mortalitate 11,2/100.000 15,6/100.000 20,67/100.000 28,25/100.000

 ETIOLOGIA

► Factori endogeni: vârsta, AHC, APP (cc în antecedente),

factori genetici, modificări ale sânului, menarha sub 12 ani,
menopuza peste 55, sarcina după 30 ani, obezitatea ,
tulburări endocrine, deficite immune, tu mamare benigne
► Factori de mediu: iradierea, expunerea la UV, traumatisme,
deficit vit D, alcool, fumat, contraceptive orale, expunere la
agenți chimici
 SCREENINGUL

► = detecția precoce în absența semnelor

► Principii: problemă de sănătate
tratament eficace precoce
teste de screening acceptate, ușor de administrat, ieftine
► Proceduri: - autoexaminarea
- examenul clinic în centre specializate
- examen paraclinic (mamografie, CT, RMN)
 SCREENING ÎN ROMÂNIA

► Mamografie la interval de 2 ani (50-70 ani)

► Risc crescut (radioterapie, BRCA, antecedente -
individualizat
 AUTOEXAMINAREA

► Cea mai importantă

► Trebuie efectuată corect!
► Teamă, discomfort, subiectivism
► Repere anatomice
► Tehnica
 Examenul clinic

► În picioare/șezând
► Volum, tegumente, desen
vascular, mamelonul, areola
mamară, scurgeri
PALPAREA
PALPAREA
 PALPAREA

► Sediul: în cele 5 cadrane

► Numărul
► Forma
► Consistența
► Raporturile cu tegumentele/planurile
profunde
► Scurgeri mamelonare
► Ariile ganglionare:
axilare/supracalviculare
 SEMNELE CARACTERISTICE

► Tumora
► Durerea
► Scurgeri mamelonare
► Eczeme/eroziuni
areolare/mamelonare
► Retracție
tegumentară/mamelonară
► adenopatia
 EXAMINĂRILE PARACLINICE

► Mamografia
► Ecografia
► CT/RMN
► Examenul histopatologic: FNA
biopsia
incizională
biopsia
prin excizie
 MAMOGRAFIA

► Examinare cu raze X = metoda standard de screening/diagnostic

► Obligatoriu în două incidențe !
► Semne caracteristice: formațiune tumorală nodulară difuză și
neregulată,
prezența de microcalcifieri,
prezența unui halou transparent peritumoral
 ECOGRAFIA

Tumora benignă Tumora malignă

Marginea Rotundă, netedă neregulată
Forma Ovală, rotundă Neregulată
Structura Izo-/hiperecogenă Hiperecogenă, central hipoecogenă,
microcalcificări

Efect Accentuare posterioară Con de umbra

Compresibilitate Compresibilă, mobile Necompresibilă, fixă
Vascularizația Normală Crescută
 ECOGRAFIA

Tu malignă Tumoră chistică Cancer mamar

CLASIFICAREA ECOGRAFICA

BREAST IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM

► BI-RADS 1 = NORMAL
► BI-RADS 2 = BENIGN
► BI-RADS 3 = PROBABIL BENIGN (reexaminare la 6
luni)
► BI-RADS 4 = SUSPECT
► BI-RADS 5 = MALIGN
CT/RMN
 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

► afecțiuni inflamatorii acute: abcesul mamar și mastita

acută;
► afecțiuni inflamatorii cronice: tuberculoza mamară;
► tumori mamare benigne: fibroadenomul mamar, tumora
Phyllodes, lipomul, fibrolipomul, chiste mamare, boala
fibrochistică mamară
FORME CLINICE
 CARCINOMUL DUCTAL IN SITU (CDIS)

► În peretele ductelor galactofore

► Diagnostic mamografic prin screening
► vindecare
 CARCINOMUL DUCTAL INVAZIV

► 80%
► Invazie
► metastaze
 CARCINOMUL LOBULAR INVAZIV

► Origine
lobulară
► Invazie
 CARCINOMUL MAMAR INFLAMATOR
(MASTITA CARCINOMATOASĂ)

► Formă rară (1-3%)

► Blocaj drenaj limfatic
► Puncție-biopsie
► Metastaze rapide
 BOALA PAGET

► Din ducte galactofore

apoi invazie areola și
mamelon
► Eczeme/ulcerații
► Durere, arsură
► Mastectomie
► Asociere cu CDIS/CDI
 ANGIOSARCOMUL

► Din celulele epiteliale vase

sangvine/limfatice
► După radioterapie
 FORME RARE

► Carcinomul adenoid chistic,

► Carcinoma adenoscuamos,
► carcinomul medular,
► Carcinomul mucinos,
► Carcinomul papilar,
► Carcinomul tubular.
 CLASIFICAREA TNM – T

► Tx - tumora primară nu poate fi evaluată

► T0 - nu există dovezi care să indice prezenţa unei tumori primare
► Tis - carcinom in situ (DCIS, LCIS, boală Paget cu afectare strict
mamelonară)
► T1 - tumoră cu diametrul maxim mai mic sau egal cu 2 cm
► T2 - tumoră cu diametrul maxim peste 2 cm dar mai mic de 5cm
► T3 - tumoră cu diametrul maxim peste 5 cm
► T4 - tumoră cu extensie directă la peretele toracic sau
 CLASIFICAREA TNM – N

► Nx - invazia ganglionilor limfatici nu poate fi evaluată

► N0 - nu există invazie tumorală în ganglionii limfatici
► N1 - ganglionii axilari sunt invadaţi şi îşi păstrează
mobilitatea
► N2a: ganglionii axilari sunt invadaţi şi fixaţi între ei sau
de alte structuri
► N2b: ganglionii mamari interni sunt singurii invadaţi
► N3a: invazia ganglionilor subclaviculari
► N3b: invazia ganglionilor mamari interni şi axilari
► N3c: invazia ganglionilor supraclaviculari
 CLASIFICAREA TNM – M

► Mx - prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi

evaluată
► M0 - nu există metastaze la distanţă
► M1 - există metastaze la distanţă
 STADIALIZAREA

► Stadiul 0: Tis N0 M0
► Stadiul I: T1 N0 M0
► Stadiul IIA: T0/1 N1 M0 sau T2 N0 M0
► Stadiul IIB: T2 N1 M0 sau T3 N0 M0
► Stadiul IIIA: T0-3 N2 M0 sau T3 N1 M0
► Stadiul IIIB: T4 N0-2 M0
► Stadiul IIIC: T0-4 N3 M0
► Stadiul IV: T0-4 N0-3 M1
 TRATAMENTUL

► Locoregional: chirurgical / radioterapie

► Sistemic: chimioterapie / hormonoterapie

► Echipa multidisciplinară: chirurg oncolog,

radioterapeut
oncolog medical
anatomopatolog
 BILANȚUL PRETERAPEUTIC

► Extensia TU
► Agresivitatea
► Funcțiile vitale
► Anamneza (ritmul de creștere)
► Investigații minime (hemoleucograma, biochimie,
coagularea)
► Imagistice: Rgr pulmonară, ecografie, Rgr osoase, CT
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL

► Conservator: rezecție tumorală (+1cm) + evidare ganglionară + RT

► Mastectomie radicală
MASTECTOMIA RADICALĂ
NODULUL SANTINELA
 CONTRAINDICAȚII

► două sau mai multe tumori situate în cadrane diferite sau prezenţa de microcalcificări
difuze cu aspect malign;
► o iradiere a regiunii pectorale în antecedentele personale;
► sarcina, mai ales în primele 6 luni;
► persistenţa marginilor pozitive după mai multe încercări de chirurgie conservatoare;
► carcinomul mamar inflamator;
► tumori mari (peste 4 cm), mai ales în sâni mici;
► dorinţa pacientei.
Contraindicaţiile relative ale chirurgiei conservatoare asociată cu radioterapie:
► localizarea retro-areolară;
► prezenţa mai multor tumori macroscopice în acelaşi cadran sau a unor microcalcificări cu
semnificaţie incertă;
► margini pozitive ale piesei de rezecţie chirurgicală, în situaţia în care o nouă excizie ar
compromite rezultatul cosmetic al intervenţiei.
► colagenoze de tipul sclerodermiei sau a lupusului eritematos (fibroză severă a sânului
după radioterapie);
 RECONSTRUCȚIA MAMARĂ

► Nu are impact asupra risc

recidivă/spraviețuire
► Imbunătățește calitatea vieții
► Funcție de: dorința paciente,
status fizic, comorbidități,
plan iradiere
► Concomitent/timp 2
► Contraindicații: RT, stadiul
avansat
 RADIOTERAPIA

► Iradiere cu energie înaltă pe 2 câmpuri

► Indicații: TU peste 5 cm
peste 3 ggl axilari pozitivi
margine de rezecție pozitivă
► + arii ggl axilare/supraclaviculare
► După cicatrizare plagă
► Asociată cu CHT
 CHIMIOTERAPIA

► Adjuvantă: consolidare rezultate după CH/RT

► Neoadjuvantă: în tu avansate
► Paliativă
► Se folosesc: Doxorubicină, 5FU, Ciclofosfamida, Methotrexat,
Ciclofosfamida
► Asocieri
 HORMONOTERAPIA

► In funcție de presența receptorilor hormonali pt

estrogeni/progesterone
► Inhibiție chirurgicală ovariană
► Tamoxifen: blochează receptori hormonali (2 ani)
► Metastaze osoase
 MONITORIZAREA

► 3ani: 3 – 6 luni
► După 3 ani la 6 – 12 luni
► anamneză, examen clinic şi probe biologice uzuale
► prima mamografie se face la 6 - 12 luni de la încheierea
radioterapiei sau chimioterapiei
 TRATAMENTUL RECIDIVELOR

► Mastectomia simplă (după sector)

► In metastaze: pentru complicații (durere, hemoragie,
infecție)
► Se asociază cu CHT
TRATAMENTUL RECIDIVELOR

► RT: pentru recidive locale

► CHT: mono/polichimio
► HT: toxicitate redusă, răspuns
bun
 TUMORA PHYLLODES

► Excizie cu margine de siguranță (1cm) fără

limfadenectomie
► Mastectomie radical
► RT
► CHT/HT
 BOALA PAGET

► Mastectomie +/- limfadenectomie

► RT
CANCERUL MAMAR INFLAMATOR

► CHT preoperator
► Mastectomie + limfadenectomie
axilară
► RT postop
CANCERUL MAMAR ÎN SARCINĂ

► Trimestrul I: mastectomie+axila+CHT
întrerupere sarcină
nu se face RT

► Trimestrul II/III: mastectomie + axila +

CHT/HT