HERNIILE

ABDOMINALE

Conf. Dr. Octavian Andercou

 Definiţie

Ieşirea spontană parţială sau totală,

temporară sau permanentă a unui
viscer din cavitatea abdomino – pelvină
printr-un traiect sau orificiu anatomic
preexistent ca “punct slab” al peretelui
abdominal
 Eventraţii
Ieşirea viscerelor sub tegumente
la nivelul unei zone de slăbire a
peretelui abdominal care poate fi
congenitală (diastaza muşchilor
drepţi abdominali) sau dobândită
(posttraumatic sau postoperator)
 Evisceraţii

Ieşirea viscerelor abdominale

printr-o breşă completă a
peretelui abdominal (inclusiv
pielea) realizată de un
traumatism sau postoperator
 Incidenţa

Frecvenţa = 3 – 6%
Raport bărbaţi / femei = 3 / 1

Incidenţa crescută:
- copilărie = hernii congenitale
- vârstnici = slăbirea musculaturii abdominale
 Clasificare
După sediul orificiului herniar
1. În regiunea ventrală abdominală:
- hernia inghinală
- hernia femurală
- hernia ombilicală
- hernia liniei albe: supraombilicală (epigastrică)
subombilicală
- hernia liniei semilunare (Spiegel)
- hernia liniei arcuate (Douglas)
 Clasificare
2. Peretele dorsal al abdomenului
- hernii lombare: triunghiul Petit
patrulaterul Grynfeld
- hernii ischiatice

3. Planşeul perineal:
- hernii perineale
 Clasificare
Aspectul defectului parietal şi traiectul
conţinutului herniar:
- hernia directă = defectul parietal este
un simplu orificiu prin care sacul herniar
străbate perpendicular peretele
abdominal;
- hernia indirectă = există un traiect
parietal cu 2 orificii (superficial şi
profund) şi un tunel cu pereţi proprii
 Clasificare
După aspectul sacului herniar:

- cu sac complet = prin alunecarea sau

distensia peritoneului;
- cu sac incomplet = când alunecă un
viscer retroperitoneal (vezica urinară, cec,
colon sigmoid)
 Clasificare
După conţinutul herniei:
- epiploon (epiploocel)
- intestin subţire (enterocel)
- vezica urinară (cistocel)
- apendice 🡪 apendicita herniară
- trompa uterină 🡪 salpingita / torsiune
- ovar 🡪 ovarită / chisturi
- uter
- diverticul Meckel 🡪 hernia Littre
 Clasificare
Dupa evoluţie:
- hernia simplă reductibilă
- hernia incarcerată;
- hernia strangulată;
- hernia cu “pierderea dreptului la domiciliu”
 Etiologia
Factorii determinanţi:
Efortul fizic:
= brusc şi violent;
= moderat şi repetat:
- tuşitori cronici
- adenom de prostată
- constipaţie cronică
Rezistenţa peretelui abdominal
 Etiologia
Factorii favorizanti

Congenitali – persistenţa canalului peritoneo- vaginal

Terenul:
- boli acute sau cronice (hipotiroidismul, obezitatea)
-creşteri repetate ale presiunii intraabdominale;
- hepatosplenomegalia, ascita
 Etiologia

Sexul:
- diametrul transversal al bazinului;
- sarcina
Profesia
 Mecanismul de producere

1. Hernia congenitală
= oprirea în dezvoltare a peretelui abdominal
(persistenţa canalului peritoneo-vaginal)
2. Hernia câştigată
= exteriorizarea la un punct sau traiect slab al
peretelui (pedicul vasculo-nervos: orificiul
femural, canalul inghinal)
Anatomia peretelui abdominal
Canalul inghinal:
Peretele anterior
- aponevroza oblicului
extern
Peretele posterior
- fascia transversalis
- tendonul conjunct
Peretele superior
-tendonul conjunct
Peretele inferior
- ligamentul inghinal
Anatomia peretelui abdominal
● Orificiul superficial
- oblic extern (diam. ~ 2 cm)
● Orificiul profund
- fascia transversalis
● Conţinut
- funiculul spermatic
- ligamentul rotund al uterului
 Anatomia patologică
1. Traiectul parietal
🡪 inel aponevrotic (hernia epigastrică)
🡪 canal cu orificii profund şi superficial şi
traiect cu pereţi proprii (hernia inghinală)
Funcţie de traiect:
- punct herniar = la orificiul profund
- hernia interstiţială = pe traiect
- hernia completă = la orificiul superficial
 Anatomia patologică
Funcţie de traiect:

- punct herniar
la orificiul profund
- hernia interstiţială
pe traiect
- hernia completă
la orificiul superficial
 Anatomia patologică
2. Sacul herniar:
1. Col;
2. Corp;
3. Fund
Interior: neted sau cu bandelete fibroase
Exterior: strat celulo-grăsos şi ţesut
conjunctiv fibros
 Anatomia patologică

3. Conţinutul sacului:
Epiploon, intestin subţire, vezica urinară, etc
 Tabloul clinic
Semne funcţionale generale:
- jenă epigastrică
- greţuri (tracţiune pe mezouri)
- tulburări de tranzit (constipaţie)
- tulburări de micţiune
Semne funcţionale locale:
- greutate
- tracţiune mers, ortostatism, efort
-durere locală
 Examenul clinic

1. Inspecţie:
- sediul;
- volumul;
- forma: rotundă, ovalară;
- expansiunea la tuse
 Tabloul clinic
2. Palparea:
- renitentă – elastică (intestin);
- moale – granulată (epiploon)
- reductibilitatea formaţiunii;
- dimensiunea defectului parietal;
- consistenţa marginilor
- pulsiunea la tuse
 Tabloul clinic
3. Percuţia:
- sonoritate = intestin;
- matitate = epiploon

4. Auscultaţie:
- zgomote hidro-aerice = intestin
Examenul clinic general

● Evaluarea stării generale

● Existenţa bolilor asociate
● Reactivitatea pacientului
● Riscul operator şi anestezic
Examinări paraclinice

Tranzit baritat;
Irigoscopie, irigografie;
Cistoscopia;
Tomografia computerizată
Diagnosticul diferenţial

Hidrocelul;
Varicocelul;
Tumori testiculare;
Adenopatia inghinală;
Abcesul rece
 Evoluţia

Vindecare spontană (copii);

Lent progresivă cu creştere în dimensiuni;
Complicaţii
 Tratamentul
Conservator = ortopedic
- la copii, vârstnici cu contraindicaţie de
tratament chirurgical
Chirurgical:
- suprimarea sacului herniar;
- tratarea conţinutului;
- refacerea peretelui abdominal
 Tratamentul chirurgical
Indicaţii absolute:
- Hernii complicate (strangulare, ocluzie,
peritonită, traumatisme, tumori);
- hernii recidivate
Indicaţii relative:
- hernii simple la copii şi vârstnici;
- hernii bilaterale;
- hernii voluminoase;
- hernii ireductibile;
 Complicaţiile herniilor

Strangularea (suferinţă vasculară intestinală)

Încarcerarea (fără suferinţă vasculară)
Traumatisme
Tumori
Tuberculoza
 Hernia strangulată
Constricţia brutală, strânsă şi permanentă a
unuia sau mai multor viscere în interiorul
sacului herniar
Factori favorizanţi:
- marginile fibroase ale orificiului herniar;
- aderenţe şi bride intrasaculare;
- efort brusc, intens;
- bandajul ortopedic;
- sexul feminin
 Mecanismul de producere

1. Creşterea presiunii intraabdominale;

2. Contracţia musculaturii şi lărgirea orificiului;
3. Migrarea anselor intestinale prin orificiul;
4. Revenirea orificiului şi ireductibilitatea anselor;
5. Stază venoasă + edemul anselor;
6. Ischemia acută arterială intestinală;
7. Necroza anselor
 Morfopatologie

1. Sacul herniar
- destins, subţire
- îngroşat, congestionat;
- conţinut lichid: sero-citrin
hematic
septic
 Morfopatologie
2. Ansele intestinale:
a.- faza de congestie:
* ansa îngroşată cu edem, destinsă
* peristaltica păstrată
* culoare vişinie
* hipersecreţie şi acumulare de gaze
* “restitutio ad integrum”
 Morfopatologie
b. - faza de ischemie:
* ansa destinsă, negricioasă
* perete îngroşat, false membrane
* fără peristaltică
* lichid hemoragic, septic în sac
* leziuni mucoasei intraabdominale
* leziuni ireversibile
Morfopatologie
 Morfopatologie
c. - faza de gangrenă:
* culoare brun-închisă “frunză veştedă”
* lichid purulent în sac
* ansa aferenta destinsă congestionată
* ansa eferentă palidă, turtită, goală
3. Mezoul ansei:
- stază 🡪 tromboză 🡪 ischemie 🡪 gangrenă
 Aspecte particulare
Strangularea prin ciupire laterală RICHTER
 Aspecte particulare
Strangularea retrogradă MAYDL
 Tabloul clinic
Debut brusc după efort, strănut, tuse;
Durere intensă la nivelul herniei;
Semne de ocluzie intestinala:
- greaţă, vărsături
- oprirea tranzitului intestinal
- abdomen destins
- percuţie: timpanism
-radiologic: nivele hidroaerice
 Tabloul clinic

Semne locale:
- formaţiune destinsă, dură, dureroasă
- fără pulsiune la tuse

- nu se reduce !!!
 Tabloul clinic
Semne generale:
- hipotensiune;
- tahicardie;
- oligurie;
- cianoză;
- deshidratare;
- peritonită generalizată la 24 h
 Forme clinice

1. Forma supraacută:
- hernii mici cu colet strâns
- vărsături, deshidratare;
- oligurie, anurie;
- şoc toxico-septic 🡪 exitus 24 – 36h
 Forme clinice
2. Forma subacută:
- hernii mari, evoluţie lentă;

3. Forma latentă:
- la bătrâni, obezi;
- lipsa semnelor locale
 Tratamentul
1. Reducerea manuală TAXIS:
- strangulare recentă 1 – 2h;
- stare generală bună;
- nou – născuţi, bătrâni, taraţi
 Tratamentul

Accidente:
- ruptura sacului;
- ruptura viscerelor herniate;
- dezinserţia mezenterului;
- hemoragia intrasaculară
 Tratamentul
2. Chirurgical = URGENŢĂ ABSOLUTĂ
- evidenţierea sacului;
- evacuarea lichidului de reacţie;
- suprimarea cauzei ştrangulării;
- infiltrarea mezoului cu Novocaina;
- toaleta cavitatii cu ser fiziologic cald;
- enterectomie segmentară
 Herniile ireductibile

Imposibilitatea de a reduce spontan sau

manual conţinutul sacului herniar în
cavitatea abdominala.

Nu au obliterare vasculară sau intestinală

iar inelul herniar este larg
 Forme clinice
1. Pierderea dreptului la domiciliu
- gigante
- reductibile dar conţinutul nu poate fi
menţinut
- complicaţii: strangulare intrasaculară
contuzii
leziuni tegumentare
Herniile ireductibile
 Forme clinice

2. Prin aderenţe

- hernii mari cu multiple aderenţe

- risc de strangulare la reducere !!!
 Tabloul clinic

Dureri locale;
Constipaţie;
Tulburări de micţiune;
Subocluzie intestinală
 Tratamentul

Rezecţia sacului herniar;

Enterectomie la nevoie;
Refacerea peretelui abdominal
 Complicaţii rare ale herniilor

1. Peritonita herniară
= propagarea inflamaţiei unui organ herniat
la sacul herniar
Cele mai frecvente: apendicita
salpingita
epiplooita
perforaţia intestinală
 Complicaţii rare ale herniilor

1. Peritonita herniară
- Tablou clinic fără semne de ocluzie intestinală
- Local semne inflamatorii
- Mărirea volumului herniei
- Ireductibilitate
- Durere locală intensă
- Tegumente infiltrate, edemaţiate, hiperemiate
 Complicaţii rare ale herniilor

2. Tuberculoza herniară
se asociază cu tuberculoza peritoneală

3. Tumorile herniare
ale învelişurilor sau organelor herniate

4. Corpi străini intrasaculari

provin din lumenul intestinului herniat
TIPURI PARTICULARE DE
HERNII
● 80-90% dintre tipurile de
hernii
● regiunea inghinala – cea
mai slaba din structura
peretelui abdominal
● canalul inghinal, situat
deasupra ligamentului
inghinal, conţine cordonul
spermatic, la bărbat, sau
ligamentul rotund, la
femeie.
 REGIUNEA INGHINALĂ

● Cranial/medial: tendon conjunt+m drept

● Lateral: m iliopsoas
● Caudal: ram sup pube
● Continut: ligamentul inghinal, cordon
spermatic/ligamentul rotund, vase femurale
● Fascia transversalis
CLASIFICAREA HERNIILOR INGHINALE

1. HERNIA OBLICĂ EXTERNĂ

lateral de artera epigastrică, prin foseta
peritoneală laterală

În funcţie de punctele de reper:

- punct herniar
- hernie interstiţială
- bubonocel
- hernie inghino-funiculară
- hernie inghino-scrotală.

2. HERNIE DIRECTĂ
între artera epigastrică şi cordonul arterei
ombilicale, prin foseta mijlocie

3. HERNIE OBLICĂ INTERNĂ

între ciordonul arterei ombilicale şi uraco,
prin foseta peritoneală internă.
● Tine cont de:
- prezenta sau absenta sacului peritoneal

- marimea orificiului profund

- integritatea peretelui posterior al

canalului inghinal
CLASIFICAREA GILBERT A HERNIILOR INGHINALE
● TIP 1
- orificiu profund < 2cm
- perete posterior integru, sac peritoneal de orice mărime
● TIP 2
- orificiu profund 2-4cm, (prin care poate trece un deget)
- perete posterior integru
● TIP 3
- hernie inghino-scrotală
- orificiu profund peste 4 cm
- perete posterior rupt medial
● TIP 4
- hernie directă tipică
- orificiu profund intact
- lipsă mare de substanţă în peretele posterior, fără sac peritoneal
● TIP 5
- hernie recidivată, orificiu profund intact
- defect în peretele posterior, fără sac peritoneal
CLASIFICAREA EHS
 ANAMNEZA
● Tumefiere inghinala (uni/bilat, dr/stg)
● Simptomatologia
● Durata simptomatologiei
● Semne/simptome de incarcerare
● Reductibilitatea
● Antecedente operatorii
FACTORII PREDISPOZANTI
● Fumat
● BPOC
● Anevrisme aortice
● Efortul fizic
● AHC
DIAGNOSTICUL CLINIC
● Reductibilitatea
● Cicatrici postop
● Regiunea contralaterala
● Simptome de incarcerare
● Tuseul rectal
● ascita
1. Hidrocelul, tumoră testiculară
2. Chistele cordonului spermatic
3. Abcesul rece osifluent
4. Adenopatie inghinală
5. Varicocelul
6. Chistele cordonului nuck
7. Anevrism femural
8. Dilatația VSM
9. Hernia femurală
 DIAGNOSTICUL
DIFERENTIAL AL DURERII
● Tendinita adductorilor
● Osteita osului pubian
● Coxartroza
● Bursita iliopectinee
● Sciatica
● endometrioza
 GHID DE TRATAMENT

● Date stiintifice sistematice

● Imbunatatirea actului medical
● Conscinte medicale si economice:
- risc scăzut de complicatii
- recuperare postop rapida
- risc redus de recidiva
- reducerea costurilor
 INDICATII

● Adulti asimptomatic: conservator

● Uni/bilaterala: mesh/endoscopic
● Recidiva: mesh/endoscopic
 METODE

● Procedee tisulare (Bassini 1884)

● Procedee aloplastice (Lichtenstein)
● Procedee endoscopice (TEP/TAPP)
PROCEDEUL LICHTENSTEIN
PROCEDEUL LICHTENSTEIN
 TOTALLY
EXTRAPERITONEAL (TEP)
HERNIA REPAIR
 TRANSABDOMINAL
PREPERITONEAL (TAPP)
 TRANSABDOMINAL
PREPERITONEAL (TAPP)
TEHNICI PARTICULARE

NOTES
 COMPLICATII
POSTOPERATORII
● Hematom
● Serom
● Infectii
● Retentie urinara
● Ischemie testiculara
● Leziuni intestinale
● Leziuni vasculare
● Reactii de corp strain
DUREREA CRONICA POSTOP

● Procedee tisulare
● Procedee aloplastice
● Proceee endoscopice
• Ocupă locul al 2-lea după
hernia inghinală

• Se exteriorizează prin septul

femural, sub ligamentul
inghinal

• Este mai frecventă la femei

( vârstă, obezitate, sarcini
repetate)

• Este o hernie de slăbiciune şi

totdeauna câştigată!!
1. HERNIA INGHINALĂ
2. ANEVRISMUL CROSEI SAFENE INTERNE
3. ANEVRISMUL ARTEREI FEMURALE
4. ADENOPATIE INGHINALĂ
5. ABCESUL RECE OSIFLUENT
6. CHISTE, LIPOAME
 Eventraţii
Ieşirea viscerelor sub tegumente
la nivelul unei zone de slăbire a
peretelui abdominal care poate fi
congenitală (diastaza muşchilor
drepţi abdominali) sau dobândită
(posttraumatic sau postoperator)
 ETIOPATOGENIE

● Tipul laparotomiei (inervetia, vascularizatia)

● Zona subombilicala
● Tipul de sutura si materialul de sutura
● Drenajul, septicitatea
● Reinterventile
● Supuratia parietala
 ANATOMIE PATOLOGICA

● Orificiul (unic/multiplu, localizare, dimensiune)

● Sacul de eventratie
● Continutul sacului (epiploon, intestine)
● Tegumentul
 CLASIFICAREA

● Dupa dimensiune (mici, reductibile, mari

greu reductibile, multiple, gigante)
● Dupa stadiul evolutiv (reductibile,
ireductibile)
● Topografic ( mediane, oblice, pararectale,
lombotomie, subcostale, transversale)
DIAGNOSTICUL CLINIC

● Anamneza
● Inspectia
● Palparea
● Percutia
● Auscultatia
DIAGNOSTICUL PARACLINIC

● Examinari de laborator
● Examinari functionale
● Explorarea functiei cardiac
● Explorari abdominale
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

● Hernia
● Evisceratia
● Formatiuni tumorale
● Colectii lichidiene
 COMPLICATII

● Strangularea
● Incarcerarea
● Tulburari trofice tegumentare
● Abcese parietale, fistule digestive
 TRATAMENTUL
● Cat mai rapid
● Dupa vindecarea proceselor septice
● Corectarea deficitelor metabolice
● Scadere ponderala
● Urgenta in strangulare
 OBIECTIVE

● Izolarea sacului
● Tratarea continutului
● Reintegrarea continutului in cavitate
● Refacerea peretelui abdominal
 PROCEDEE CHIRURGICALE

● Tisulare
● Protezare (autogrefe, allogrefe)

● Deschise
● Laparoscopic
 PROFILAXIA

● Traumatism chirurgical minim

● Contaminarea plagii
● Materiale de sutura neresorbabile
● Repaus postoperator
● Bolile asociate
● Evitare crestere ponderala