Disciplina Chirurgie II

Plagi – tipuri particulare

Biologia vindecarii plagilor

Dr. Chiorescu Stefan

Clinica Chirurgie II
 DEFINITIE

• PLAGI – traumatisme deschise

- ansamblul modificarilor structurale si
functionale consecutive actiunii unui agent
traumatizant asupra organismului ce creeaza o
solutie de continuitate tegumentara sau a
mucoaselor
CLASIFICARE
• In functie de agentul vulnerant
- mecanice - intepare
- taiere
- contuzie - strivire, zdrobire
- smulgere
- muscatura de animale
- arme de foc
- termice (arsuri/degeraturi), chimice, radiatii,
electrocutare
• Dupa circumstantele de producere
- accidentale
- intentionale
- iatrogene
 CLASIFICARE
• Numar - unice, multiple
• Profunzime - superficiale (suprafasciale)
- profunde (subfasciale) - la nivelul membrelor
- la nivelul cavitatilor
naturale
- nepenetrante
- penetrante
- perforante

• Timpul scurs de la producere – recente/vechi 6 ORE

• Evolutie – complicate/necomplicate
• Topografie - dupa regiunea, organul, tesutul afectat
DIAGNOSTICUL PLAGILOR
ANAMNEZA
EXAMEN OBIECTIV

SIMPTOME
- Durerea
- Impotenta functionala, hemoragia
SEMNE - LOCALE
- Solutia de continuitate tegumentara/mucoasa
- Hernieri de tesuturi
- Scurgeri lichidiene/aeriene
- Hemoragie externa
- Evisceratie – epiploon, intestin, plaman
SEMNE - GENERALE
- semnele socului traumatic/hipovolemic
- febra
 PLAGI PRIN INTEPARE
A. ACCIDENTALE - obiecte ascutite – cuie, ace, sarma,
spini etc,
Gravitatea - leziunea produsa
- consecintele leziunii
- gradul de infectare
• Plagi cu localizare plantara, palmara sau degete
• Plagi cu retentie de corpi straini
• Plagi penetrante cu leziuni viscerale
B. MEDICO-CHIRURGICALE
- intepaturi
- injectii
- punctii
 C. PRIN INTEPATURA DE INSECTE
GRAVITATEA – consecintele generale – reactii anafilactice
- raspandirea unor boli – malaria, boala somnului
ORDINUL HYMENOPTERA
ALBINE, VIESPE, BONDAR DE TRIFOI
Venin - apitoxina, histamina
- limfatic
- efecte - vasoplegic
- proteazic
- hemolizant
- neurotoxic
- convulsivant
• Manifestari-LOCALE - durere intensa (usturime)
- edem perilezional pruriginos, eritem, caldura, urticarie
- GENERALE - paloare
- transpiratii reci
- facies vultuos sau cianotic
- cefalee
- varsaturi
- tahicardie
- hTA
- dispnee accentuata – senzatie de sufocare
- cefalee, convulsii
- pierderea cunostintei – moarte iminenta 🡪 soc anafilactic

• Tratament - LOCAL – antiseptice, extragere ac

- punga cu gheata
- solutie de amoniac 1% (efect antiedematos)

- GENERAL - HHC i.v. – 100-200mg

- Adrenalina 1 o/oo s.c./i.v.
- Antihistaminice
- Perfuzie volemica
- Traheostomie
- ser anticiperos
 PLAGI PRIN TAIERE
MECANISM - INTEPARE-TAIERE
- SECTIONARE
CARACTERISTICI
- MARGINI REGULATE, LINIARE
- PLAN DE INCLINATIE – VARIABIL
- PUTIN TESUT DEVITALIZAT
- SUPERFICIALE/PROFUNDE
- RISC INFECTIOS MAI REDUS
CIRCUMSTANTE
- ACCIDENTALE
- OPERATORII
 PLAGI PRIN CONTUZIE
• MECANISM DE PRODUCERE- strivire, zdrobire
- smulgere
• CARACTERISTICI GENERALE - margini neregulate, anfractuoase
- devitalizari extinse de tesuturi
- leziuni multiple
- risc de infectie crescut
- evolutie de durata
• FORME PARTICULARE - avulsie tegumentara – tesut celular subcutanat
- scalparea
- smulgerea segmentelor de membre
 PLAGI PRIN MUSCATURA
- MECANISM – INTEPARE, ZDROBIRE, TAIERE, DILACERARE
- MAJORITATEA – CAINI, PISICI
- CAVITATEA BUCALA, SALIVA – STAFILOCOCI, STREPTOCOCI,
BACTEROIDES, FUSOBACTERII, PEPTOCOCI, CLOSTRIDIUM,
ENTEROBACTERIACEE, VIRUSUL RABIC
- INFECTII POLIMICROBIENE, MIXTE (AEROBE/ANAEROBE)
- INJECTAREA DE VENIN
- RABIE, HEPATITA, HIV
 PLAGI PRIN MUSCATURA

TRATAMENT
- PROFILAXIA TETANOSULUI
- PROFILAXIA ANTIRABICA
- PROFILAXIA HEPATITEI, HIV
- ANTIBIOTERAPIE
- EXPLORARE CHIRURGICALA ATENTA, DEBRIDARE,
INDEPARTARE CORPI STRAINI, LAVAJ ABUNDENT
- NU SE SUTUREAZA PRIMAR
PLAGI PRIN MUSCATURA DE OM
- SEVERE – COMPLICATII SEPTICE FRECVENTE
- EXPLORARE CHIRURGICALA, LAVAJ, ANTIBIOTERAPIE I.V.
- NU SE SUTUREAZA – EXC. FATA
- TESTARE HEPATITA B, C, HIV

PLAGI PRIN MUSCATURA DE PISICA

- PUNCTIFORME, PROFUNDE
- TOALETA, EXPLORARE CHIRURGICALA,
ANTIBIOTERAPIE, PROFILAXIA TETANOSULUI
SI A RABIEI
PLAGI PRIN MUSCATURA DE CAINE
- LEZIUNI TISULARE MAI INTINSE SI MAI GRAVE
- LEZIUNI PRODUSE PRIN STRIVIRE
- TRATAMENT SIMILAR CU CEL AL MUSCATURILOR DE OM SI PISICA
PLAGI PRIN MUSCATURA DE SARPE
5.000.000 PERSOANE MUSCATE/AN
100.000 DECESE, ASIA EUROPA – 1 DECES/3 ANI
ROMANIA – VIPERA - BANAT, OLTENIA, DOBROGEA
3 SPECII – URSINII (DE STEPA), BERUS (VIPERA NEAGRA), AMMODYTES (CU
CORN)
CLUJ- VALEA DRAGANULUI, FANATELE CLUJULUI
 PLAGI PRIN MUSCATURA DE SARPE
- SEDIUL – MEMBRELE
- HIPODERM – DIFUZIE LIMFATICA
- ENZIMATIC – HEMOLITIC, PROTEOLITIC, NEUROTOXIC,
COAGULANTE, NECROZANTE
- MARCA MUSCATURII – 2 SEMNE
PUNCTIFORME
- DURERE VIE, ERITEM, EDEM DUR,
PETE MARMORATE
- HEMOLIZA, FIBRINOLIZA, CRESTEREA PERMEABILITATII CAPILARE,
HIPOTENSIUNE, TRANSPIRATII, FEBRA, FASCICULATII MUSCULARE
- DECES – HEMORAGII, INSUFICIENTA HEPATICA, RENALA
 PLAGI PRIN MUSCATURA DE SARPE
- TRATAMENTUL – LOCAL/GENERAL, INITIAL/LA SPITAL
- INITIAL
- CULCAT, SEMISEZAND, CU MEMBRUL MUSCAT SUB NIVELUL INIMII
- NU – SUPTUL VENINULUI, CONTRAINCIZII – EFIC. REDUSA
- NU – GAROU -GANGRENA
- IMOBILIZARE – ATELA
- SE EVITA MASAJUL, CURATAREA ZONEI, FOLOSIREA ALCOOLULUI, APLICAREA DE
GHEATA LOCAL
- LA SPITAL
- SER ANTIVIPERIN – I.V. – IN PREZENTA UNOR COMPLICATII
- TRATAMENT SUPORTIV – HHC, ANTIHISTAMINE, ANTIENZIME, OXIGENOTERAPIE,
VM, ANTIBIOTERAPIE, PROFILAXIA TETANOSULUI
 PLAGI PRIN CONTUZIE
PLĂGILE PRIN ARMA DE FOC

- RARE IN CONDITII DE PACE

(AGRESIUNI, ACCIDENTE DE VANATOARE)
- GRAVE
- LEZIUNI TISULARE EXTINSE, COMPLICATII
- PROIECTILUL, SCHIJE DE PROIECTIL, PROIECTILE SECUNDARE
- CONTAMINARE MICROBIANA MARE
1 - Zona de distrugere (camera de atritie)
2 - Zona de contuzie datorita undelor de cavitatie
3 - Zona de comotie
CLASIFICARE
a. Dupa agentul cauzal - plaga prin glont
- plaga prin schije, etc.
b. Anatomopatologic
- Plagi superficiale (tangentiale)
- zgarietura
- sant
- tunel (plagi in seton) – traiect, 2 orificii, nu depaseste fascia
- Plagi profunde (perforante)
- unipolare (oarbe) – o. intrare, traseu, fara o.iesire; proiectilul retentionat
- bipolare (transfixiante) – o. intrare, traseu, o.iesire
- orificiul de intrare < orificiul de iesire
TRATAMENT
a. LOCAL
b. GENERAL

- TOALETA LOCALA ABUNDENTA CU SOLUTII ANTISEPTICE

- EXCIZIE TESUTURI DEVITALIZATE
- HEMOSTAZA
- TRAT. DE SPECIALITATE – LEZIUNI OSTEO-ARTICULARE, VASCULO-NERVOASE,
ALE ORGANELOR
- DRENARE LARGA
- SUTURA PARTIALA
- ANTIBIOTICE CU SPECTRU LARG, TRATAMENT SUPORTIV
- PROFILAXIA TETANOSULUI
VINDECAREA PLAGII

3 FAZE

1. FAZA INFLAMATORIE (EXUDATIVA) – CURATAREA PLAGII

2. FAZA PROLIFERATIVA – GRANULAREA, DIFERENTIEREA

TESUTULUI NOU FORMAT

3. FAZA DE REMODELARE SI MATURIZARE

 Aspecte clinice (1), morfopatologice (2),
metabolice (3), fiziopatologice (4)

1. Faza latenta 4. Imediata - 4-5 zile

2. Autoliza si inflamatie - vasoconstrictie - enz.lizozomale, enz. + toxine
microbiene, ac.lactic, ac.piruvic,
3. Catabolism catecolamine
- vasodilatatie - histamina, serotonina, kinine
plasmatice si tisulare, proteaze,
prostaglandine E
- edem inflamator posttraumatic
Fibrina - coagul fibrina - fibroblasti precolagen
Epiderm
Trombocite - macrofage, fagocite
- vase de neoformatie (in masa hematomului)
Cheag
Macrofage
Vase
sangvine
Derm
Hematii Epiderm
Neutrofile
Neutrofile

Fibroblasti
Subcutanat Derm
Vase
sangvine Inflamatia
dilatate

Subcutanat
Hemostaza – formarea cheagului
1. Faza granulare si epitelizare 4. Secundara - de proliferare celulara conjunctiva
2. Proliferare conjunctiva 14 - 15 zile
- histiocite
3. Anabolism - matricea intercelulara - glicoproteine, elastina,
colagen
- tesut de granulatie -> remaniere conjunct.fibroasa
- epitelizare

Crusta

Migrare
Epiderm
celule
epiteliale

Fibroblasti
in plaga

Fibre
Derm
colagen

Neo-for
matie
capilara
Subcutanat
Substanta
de baza

Proliferare – formarea tesutului de granulatie

1. Faza adapt.function
4. Tertiara
2. Organizare fibrocicatriciala - incetinire proliferare celulara
3. Anabolism - organizare tesut conjunctiv matur
- modelare - reducere nr.capilare
- ingrosare fibre colagen
- orientarea lor pe linii de forta

Detasare crusta

Reepitelizare
complecta

Epiderm

Fibre
colagen
Tesut
Derm
cicatriceal
avascular
Reducere
vase
Subcutanat sanguine

Maturatie
 MODALITATI ANATOMO-CLINICE DE VINDECARE
1. PER PRIMAM INTENTIONEM (vindecare primara) - 6-8 zile
• plagi cu distructii minime, necomplicate, neinfectate

2. PER SECUNDAM INTENTIONEM (vindecare secundara) - 4 faze

a. Eliminarea tesuturilor devitalizate ,corpi straini, infectie “autodetersiune"
2-3 saptamani
b. Contractie concentrica si granulare
- tesut granulatie - normal
- patologic
c. Epitelizarea si cicatrizarea
- epitelizarea - marginala
- insulara: incluziuni din anexele dermale
d. Restructurarea functionala - luni de zile

3. PER TERTIAM INTENTIONEM (vindecare tertiara)

• sutura plagii granulare
 Vindecare si sutura primara

Vindecare secundara

Vindecare tertiara si sutura intarziata

 EVOLUTIA CICATRICEI NORMALE
3 STADII

1. Incetarea epitelizarii - sapt.lll

RETRACTIA CICATRICEI
2. Luna a ll-a
HIPERPLAZIA CICATRICEI
- infiltrata
evolutie
- rosie
posibila
- calda
- voluminoasa

CICATRICE PATOLOGICA - hipertrofica

- cheloida
3. Urmatoarele luni
REMANIEREA CICATRICEI
- supla
- alba
- reducere in volum

❖Dupa 6 luni - cicatrice matura

❖Consolidare ulterioara
 Factori care influenteaza vindecarea plagilor
- GENERALI
- LOCALI
DIDNT’ HEAL
D – diabetes
I – infection
D – drugs
N – nutritional problems
T – tissue necrosis
H – hypoxia
E – excessive tension on wound edges
A – another wound
L – low temperature
Alti factori: complicatii in evolutia plagilor, tesutul adipos bine
reprezentat, iradierea tesuturilor, alte afectiuni (insuf. arteriala,
insuf. venoasa, limfedem, neuropatii, neoplazia)
 Patologia vindecarii plagilor

I.COMPLICATII IMEDIATE
1. Hematomul
2. Hemoragia
3. Infectia
4. Dehiscenta suturilor
- fistule digestive, evisceratia,
hemoragia
5. Socul traumatic – politraumatisme
+/- soc hipovolemic
 Patologia vindecarii plagilor

II. COMPLICATII TARDIVE – Cicatrizarea patologica

1. CICATRICEA HIPERTROFICA - REVERSIBILA

ROSIE, VOLUMINOASA
PRURIGINOASA, DURA
IMPRECIS DELIMITATA DE HIPODERM
 Patologia vindecarii plagilor
II. COMPLICATII TARDIVE – Cicatrizarea patologica
2. CICATRICEA CHELOIDA - DEFINITIVA

CICATRICE HIPERTROFICA MONSTRUOASA

SUPRAFATA NEREGULATA
ROSIE, ROZA
PRURIGINOASA, LEZIUNI DE GRATAJ
IN SUPRAFATA SI IN PROFUNZIME, PRELUNGIRI
 Patologia vindecarii plagilor
II. COMPLICATII TARDIVE

2. CICATRICEA CHELOIDA
TRATAMENT
• NECHIRURGICAL – Rx TERAPIE
- AZOT LICHID
- LASER
- INFILTRARE – CORTIZON,
TRIAMCINOLON ACETAT

• CHIRURGICAL – EXCIZIE
! RECIDIVA
 Patologia vindecarii plagilor

II. COMPLICATII TARDIVE

3. CICATRICEA RETRACTILA (BRIDA CICATRICIALA)

IN ZONE DE FLEXIE – EXTENSIE – CERVICO-TORACICA ANTERIOARA,
AXILARA, PLICA COTULUI, PALMARA, ABDOMINO-INGHINO-CRURAL,
PLICA POPLITEE, PERIOCULAR, PERIORAL
TRATAMENT - PROFILACTIC – IMOBILIZAREA IN POZITIE FUNCTIONALA,
GREFARE PRECOCE CU MOBILIZARE
- CURATIV – PROCEDEE DE PLASTIE TEGUMENTARA
 Patologia vindecarii plagilor

II. COMPLICATII TARDIVE

4. CICATRICEA DUREROASA
PRIN INGLOBAREA FILETELOR NERVOASE SI
FORMAREA UNUI NEVROM
PARESTEZIE / HIPERESTEZIE

TRATAMENT – INFILTRARE CICATRICE –

ANTIINFLAMATORII, ANESTEZICE
- CHIRURGICAL –
EXTIRPARE NEVROM
 Patologia vindecarii plagilor

II. COMPLICATII TARDIVE

5. MALIGNIZAREA CICATRICEI
- RARA
- LA NIVELUL ZONELOR EXULCERATE ALE CICATRICEI CHELOIDE