SCLERODERMIA

(SCLEROZA SISTEMICA)
 SCLERODERMIA
• sclerodermie-= skleros (dur) + derma (piele)
• boala de tesut conjunctiv caracterizata prin
fibroza si leziuni degenerative ale pielii si organelor interne
anomalii vasculare functionale si structurale
inflamatie perivasculara

• incidenta anuala 1-20 cazuri la un milion

• prevalenta 1 pacient la 10.000 locuitori
• debutul e frecvent intre 30- 50 ani
• raportul F / B = 3 / 1
 Etiologie
• factori genetici
- anomalii cromozomiale
- mutatii ale genei pt fibrilina 1 ( proteina structurala cu rol
in reglarea producerii TGFβ)
- asocieri frecvente ale unor HLA cu diferite forme
de sclerodermie: HLA DR1- formele limitate, HLA DR5 si
DR2- formele difuze

• factori de mediu
- expunerea profesionala la unele subst. chimice pot
determina sdr Raynaud si modificari organice similare
celor din sclerodermie: siliciu, silicon, solventi organici (toluen,
benzen), medicamente (bleomicina, pentazocin, amphetamine, cocaina),
vopsea de par, pesticide

• agenti infectiosi- CMV, retrovirusuri, herpes virus

 PATOGENIE

• alterari vasculare

• activare imuna/
inflamatie

• fibroza
 Alterari vasculare

Celula endoteliala

Rol:
- tonus vascular

- etapele inflamatiei (permeabilitate vasculara, adeziune celulara)

- prevenirea trombogenezei
 Alterari vasculare
In sclerodermie:
- primul pas in initierea patogeniei
SSc
Citokine
Ac anti cel endot
↓
Activarea si lezarea cel endot

cresterea tonusului ↓
chemotactism
vasc normal (adeziunea
(↓vasodilatatorilor: celulelor
NO, prostaciclina) inflamatorii)
↑ vasoconstrictorilor:
endotelina) trombogeneza

↓
Proliferarea intimei
Ingustarea lumen vascular → Fenomene ischemice: Raynaud, ischemie digitala, ulcere
scaderea flux sangvin
 Activarea imuna(1)
Imunitatea umorala
• ANA- 95% din pacienti- predominant pattern nucleolar
• posibil rol in distructia cel endoteliale/ epifenomen

Autoantigen % SSc tip

recunoscut pacienti
nuclei 95 ambele
centromer 10-20 lcSSc
Topoizomeraza I 15-25 dcSSc

ARN 10-25 dcSSc

polimeraza I,II, Alti Ac
III - anti celula endoteliala- SSc- cl,
U3- RNP 5-45 dcSSc HTAP
Th/To RNP 5 lcSSc - anti- colagen (I, III, IV, VI)- afect
U1- RNP 5-35 lcSSc pulm interstitiala
Pm/ Scl 4 lcSSc
 Activarea imuna (2)

Imunitatea mediata celular

- substratul inflamatiei cronice

- exista numeroase infiltrate cu celule mononucleare (Lf) in

piele si organele interne

• LT – sinteza crescuta de IL2- corelatie cu severitatea bolii

 Fibroza
- etapa finala in patogenia SSc
- responsabila de manifestarile cele mai evidente ale bolii

Productie crescuta de colagen (I,III) si fibronectina

La niv dermului-
aspect partic al
fibroblast tegumentului

TGFβ CTGF

- ↑sinteza de colagen si fibronectina

- ↓degradarea colagenului de catre MMP -↑sinteza componentelor matricei extracel
- mentine fibroblastul persistent activat In derm si interstitiu pulm
- injuria cel endoteliale, ↑expresia molec de - prod de Fb, cel endot, cel musc net vasc
adeziune
- ↑expresia CTGF, PDGF
- prod de Fb, LT, Mf Afect glandelor din derm- tegumente uscate
Modificari anatomo- patologice
 Afectarea vasculara (1)
- injuria cel endot→activ cel endot , agregare trombocitara→
• vasculopatia functionala
- infiltrat inflam. perivasc.
- prolif. intimale vasculopatie
- ocluzie vasc organica
- fibroza intimala si perivasc
 Afectarea vasculara (2)

manifestari clinice

- sindr Raynaud
- ulceratii digitale, anomalii ale
capilarerlor periunghiale
- telangiectazii
- HTAP
- criza renala sclerodermica
- afectare miocardica
- afectare gastrointestinala
 Afectarea tegumentara
• initial edem ← distrugerea microvascularizatiei,
cresterea permeabilitatii vasculare
infiltrat inflamator perivascular
-tegument indurat, infiltrat
• ulterior ↑ cant de colagen clinic
-aspect ceros, rigid
↓ tesutului elastic
-pierderea elasticitatii, stergerea
↓ nr de foliculi sebacei
pliurilor
-aderarea de planurile profunde
-peri rarefiati, gl sudoripale
dispar

- localizare- mai frecvent: degete maini, fata,

brat, antebrat
- afectarea tegumentara extinsa- corelatie
cu afectari organice importante
 Leziunile tubului digestiv

• poate fi afectata orice parte a tractului gastro- intestinal ce contine

musculatura neteda

• cel mai frecvent afectat este esofagul( 60% dintre pacienti)-2/3 inf.

• subtierea mucoasei (fibroza laminei proprii)→ ulceratii peptice

recurente → cicatrici → stricturi (mai frecv, esofag distal )

• atrofia muscularei + fibroza → diminuarea peristalticii →

disfunctie sfincteriana → diverticuli de pulsiune (mai frecv, colon)

• esofag Barett ( zone de metaplazie la niv mucoasei esofagiene)-

predispozitie pt dezvoltarea adenocarcinoamelor
 Leziunile pulmonare (1)
- se intalnesc la > 50 % pacientii cu SSc

- afectare vasculara
- vasoconstrictie (≈ fen Raynaud)- endotelina ↑
- proliferarea intimei, fibroza mediei → ocluzie vasculara
→ hipertensiune pulmonara (HTAP) → insuf cardiaca dreapta
 Leziunile pulmonare (2)
- afectare interstitiala
- alveolita inflamatoare cu celule
mononucleare, PMN, eozinofile → depozite de
colagen in peretele alveolar
→ fibroza pulmonara
→ scade difuziunea alv- capilara, gradientul
ventilatie- perfuzie → posibil HTAP

→ chiste pulmonare acoperite cu epit

cilindrocubic, cu posibila degenerare maligna
(cancerele bronho- pulm mai frecv)

- afectare pleurala- rar ( reactie

inflamatorie si fibrotica- semnificatie clinica
scazuta)
 Leziuni renale
• afectare vasculara
- artere si arteriole -proliferare intimale, ingrosarea mediei, ingrosarea membranei
bazale, necroza fibrinoida

- capilare glomerulare→ modificari ischemice renale corticale (infarcte renale)→

glomeruli sclerotici→ insuficienta renala severa

- hemoliza microangiopatica- distructia hematiilor in circulatia renala modificata

 Leziuni cardiace

• afectare pericardica- modificari fibrotice

- pericardita constrictiva, lichidiana (tamponada- rar)

• afectare miocardica - afectare de vase mici- prolif intimala,

ingustarea lumen
- arii de fibroza miocardica
 Leziuni musculoscheletale
• afectare musculara- de tip inflamator- rar ( - infiltrat inflam perivasc si
interstitial-slabiciune musc la niv centurilor, sdr de citoliza musc)
- de tip noninflamator-rar (-fibroza perifasciculara- discreta
slabiciune musc, discret sdr de citoliza musc)

• afectarea tendoanelor - fibroza tecii sinoviale- crepitatii la niv

tendoanelor, dezvoltarea de contracturi in flexie (frecvent la niv degetelor)

• sinovita- rar

• artrita eroziva- neobisnuita

• resorbtii osoase (afectare vasculara)

- falange distale (acroosteoliza), mai rar
coaste, mandibula, acromion, radius, ulna
 Manifestari clinice

• vasculopatia
Disfunctie
autoimunitatea
tisulara organica
• fibroza tisulara
 Sindromul Raynaud (1)
- cel mai precoce simptom al SSc
- localizare: degete maini, degete picioare, urechi, nas, limba, buze
- atacuri vasospastice, episodice ( vasoconstrictia vaselor de sange)
- factori declansatori: frig, anxietate, stres emotional

- 3 faze:
paloare (spasm arteriolar)- rece, palid,
aspect cadaveric
(limita proximala a zonei ischemice este neta)
cianoza ( ischemie)
roseata
( hiperemie de reperfuzie)

- la sfarsitul atacului: furnicaturi, amorteli la niv degetelor

 Sindromul Raynaud (2)
- 4-15% din populatia generala prezinta simpt caracteristice sdr Raynaud

- suferinta functionala ( nu asociaza modif structurale vasculare, distructii

tisulare ischemice)- sindrom Raynaud primar (SRP)

- SRP- apare in adolescenta, predominant la femei (F/B= 4/1)

- date clinice si paraclinice normale (inclusiv ANA, capilaroscopie)
- afectare simetrica

Capilaroscopie-
scleroderma pattern- anse capilare
dilatate, ramificate, hemoragii,
rare ca frecventa sau zone
avasculare
 Sindrom Raynaud (3)
- SSc – cea mai frecventa cauza de sdr Raynaud

- 90% din pacientii cu SSc au sdr Raynaud intens, asociat cu fibroza

tisulara, ulcere digitale, uneori chiar amputatie digitala (fenomene
ischemice)

- faza a III a (hiperemia reactiva)- lipseste la pacientii cu SSc

(modificari structurale ireversibile , fixe- cauza de ischemie tisulara)

- aparitie:- simultan cu modificarile tegumentare- SSc afect cut difuza

(SSc-cd)
- precede ( > 1 an)– modificarile tegumentare cu SSc afect cut
limitata(SSc-cl)

- modificarile functionale, in SSc , devin modificari organice→

ulceratii, gangrena
 Ulceratii digitale

• Localizare:
- Faze precoce- varful degetului,
maleola, calcai
- faze tardive: pe proeminente
osoase (determinate de retractia
mecanica a pielii)- IFP, coate
• Clasificare: cicatrici stelate,
pierdere de substanta, calcinoza

- SSc- afectiune vasospastica

generalizata (“fenomen
Raynaud sistemic”-implicarea
arterelor terminale la niv
rinichiului (criza
sclerodermica), inimii, alte
organe interne
 Afectarea tegumentara (1)
- 3 faze:
• edematoasa (inflamatie)
- tegumente pufoase,
tumefiate,
- flexibilitate scazuta,
±prurit
- uscate, fisuri cutanate
- localiz- degete, mani,
antebrat
- durata- luni
• indurativa • atrofica
- tegumente infiltrate, - teg moi,
indurate, intinse, aderente la
ceroase , rigide, planurile prof
stergerea pliurilor
- localizare
▪ extremitati (mana-
”aspect de gheara”,
▪ fata (facies de “icoana
bizantina”),
▪ gat (pliuri cut oriz ant-
scleroderma “neck
sign”),
▪ torace, abd
 Afectarea tegumentara (2)
• Tulburari de pigmentare
- depigmentare≈ vitiligo
- localiz; scalp, sprancene, torace post si ant, la niv zonelor
traumatice (dorsul mainii)
- aspect”sare si piper” (zona perifoliculara e scutita
de depigmentare)

- hiperpigmentare parcelara- deasupra zonelor de

presiune

•
 Afectarea tegumentara(3)
• telangiectazii (numeroase capilare dilatate)
– fata, tx ant, palme, varful degetelor,
mucoase
- mai frecv in lcSSc (in dcSSc apar tardiv)

• calcinoza subcut (depozite de hidroxiapatita)

- zonele traumatice- antebrate, coate, degete
- poate ulcera la piele, ± suprainfectie
- mai frecv in lcSSc

• ulceratii cutanate
• vasculite (asoc Sdr Sjogren)
 Afectarea tegumentara (4)
• afectarea cutanata severa,
extinsa in SSc se asociaza cu
afectare viscerala severa
(prognostic rezervat)

• scorul Rodnan modificat-

evaluarea semi- cantitativa a
ingrosarii tegumentare
- evaluarea a 17 arii
anatomice, scala 0-3
0= teg normale
1= ingrosare usoara
2=ingrosare moderata
3= ingrosare severa (nu se
poate face pliu cutanat)
Variabilitate interobservator 25% (acuratete), intraobservator 12% (reproductibilitate)
 Manifestari clinice sistemice
Afectarea musculoscheletala (1)

• artralgii/ artrite
-artic mici maini, genunchi, glezne (≈ PR)- sdr overlap

• reducerea mobilitatii articulare ( afectare artic, scleroza

tegumantara)

• crepitatii la niv tendoanelor

- mana, cot, glezna, genunchi- depozite de fibrina la niv tecii sinoviale
- prezente la 30% din pacientii cu dcSSc
- predictor clinic pt evolutie nefavorabila
- asociate cu* scor cutanat crescut
*frecventa crescuta a afectarii cardiace, renale
* mortalitate crescuta
 Afectarea musculoscheletala (2)

• sdr de tunel carpian

• mialgii/ astenie musculara- multiple cauze

- atrofie musculara (inactivitate- mobilitate redusa, contracturi)
- fibroza musculara
- medicatie (corticoterapie, D- penicilamina)
- sdr overlap (+PMZ)- sdr citoliza musc, EMG, biopsie

• resorbtia falangei distale (proc ischemic)- acroosteoliza

 Afectarea gastro- intestinala (1)
- cea mai frecv manifestare non- Raynaud (prezenta la aproape toti
pacientii cu SSc)
- cauza- motilitate anormala a tractului GI, datorita:
- inervatie anormala
- fibroza tisulara
- atrofia musc netede

- cauza de morbiditate importanta

Orofaringe
- uscaciunea mucoaselor (sdr siica)- biosia gld salivare min- fibroza
(fara infiltr limfocitar), anti-Ro, anti-La negativi

- miozita inflamatorie la niv musc striate faringe/ afectare

neuromusc- tuse dupa inghitire, regurgitatii nazale de fluide,
incapacitate de a inghiti
 Afectarea gastro- intestinala (2)
Esofag

• simptome: disfagie- la solide, dispepsia

- senzatie de arsura substernala,
- pirozis,greata, varsaturi (decubit)
- senzatie precoce de satietate,
- regurgitatii alimentare, scadere ponderala
• atipic: aspiratie, tuse, dureri faringiere,laringita, disfonie matinala

manometrie- amplitudinea, durata, velocitatea, prezenta / absenta

contractiilor peristaltice, presiunea la niv sfincterului esof inf
 Afectarea gastro- intestinala (3)

Rx (“tub de sticla”)

• esofagita (persist) netratata

→eroziuni mucoase, sangerari oculte, stricturi esof distale,
→metaplazia Barret, adenocarcinom

Endoscopie digestiva superioara

( evidentiere, screening esofag Barret)

testul de pH (reflux acid gastro- esofagian)

 Afectarea gastro- intestinala-(4)
Intestin subtire, gros
• Simptome: dureri abdominale,
senz de balonare, varsaturi,
incetinirea tranzitului
(dilatarile de anse pot det
sdr pseudoobstructiv intestinal)

• sdr de malabsorbtie:- staza enterala→proliferari intense ale

florei saprofite→ distructii ale muc intestinale→ scade absorbtia
nutrientilor esentiali

- dureri abdominale, diaree, scadere ponderala, malnutritie

 Afectarea gastro- intestinala (5)

• pneumatoza intestinala- gaz intramural

→ perforatia peretilor intestinali

• diverticuli de pulsiune, cu baza larga

de implantare- colon transvers si descendent

• prolaps rectal,incontinenta de fecale/constipatie

(disfunctia sfincterului anal)

Ficat - ciroza biliara primitiva- sdr colestaza (AMA)

- hepatita autoimuna (lcSSc)
 Afectarea pulmonara
- cauza principala de morbiditate si mortalitate

• Afectarea pulmonara interstitiala (fibroza pulmonara)

-SSc- cd
( frecvent, in primii 5 ani de la diagnostic)

• Afectarea pulmonara vasculara (hipertensiunea pulmonara)

-SSc- cl
( frecvent, dupa 5 ani de la diagnostic)

- cele doua afectari pot coexista (SSc- cd)

 Afectarea pulmonara intersitiala (1)
Simptome: -dispneea de effort (simpt precoce)
-tusea seaca
Exam clinic- raluri crepitante bibazal (in absenta semnelor de insuf
cardiaca)

Rx pulmonar- sensibilitate↓ in detectarea precoce a fibrozei pulm

- modificari reticulonodulare in lobii inferiori bilateral
(fibroza pulmonara)

Teste functionale pulmonare(spirometrie)

- sensibilitate ↑ in detectarea precoce a
fibrozei pulm
- pattern restrictiv- CVF ↓, CPT↓, VR ↑ +
- TLCO↓ -semn precoce de afectare pulm
- predictor important de
mortalitate)
 Afectarea pulmonara intersitiala (2)

CT rezolutie inalta- metoda gold standard in detectarea afectarii interstitiale pulm in Ssc

- prezice caracteristicile histologice ale parenchimului pulm

- opacifiere de tip “ground glass” (geam mat) a bazelor pulm≈ alveolita activa
“honey comb” (fagure de miere)≈ fibroza pulm

- evalueaza extinderea si severitatea afectarii interstitiale

- rol in orientarea terapeutica

 Afectarea pulmonara intersitiala (3)

Lavajul bronho- alveolar- detecteaza inflamatia si alveolita activa

- celularitate crescuta- Neu↑, Eo ↑, Lf T CD8+ ↑

- rol in orientarea terapeutica – terapie imunosupresiva

- se efectueaza cat mai precoce, chiar daca TLCO si CT sunt

normale- pt inceperea precoce a terapiei

* Poate determina in timp HTAP (in a doua decada de evol a bolii)

 Afectarea pulmonara vasculara (1)
Simp: dispnee de efort
dureri toracice, astenie, ameteala
Exam clinic: intarirea zg II la pulmonara
suflu de insuficienta tricuspidiana
turgescenta jugulara, edeme perif, hepatomegalie,
ascita

EKG- semne de soliciate dr- dev ax la dr, HVD

Rx pulm- largirea arterei pulm

 Afectarea pulmonara vasculara (2)
Teste pulmonare functionale: TLCO< 55% val predictiva
volume pulm normale

Ecocardiografia- trebuie evaluata periodic (anual), chiar la asimpt

- estimeaza presiunea in artera pulm
PAPs>35 mmHg, PAPm >25 mmHg
- absenta modificarilor nu infirma prezenta HTAP

Cateterism ventricul drept- gold standard in *diagn HTAP,

*monitorizarea trat
Alte manifestari pulmonare:
- pneumonie de aspiratie (sec disfunctiei esofagiene severe)
- hemoragie pulmonara (telangiectazii endobronsice)
- pneumonie cu bronsiolita obliteranta
- suprainfectii bacteriene (pe fibroza pulm)
- pneumotorax, pleurezie
 Afectare cardiaca (1)
- prezenta afectarii cardiace- prognostic negativ, ↓ supravietuirea

- simptome: dispnee de efort, palpitatii, sincopa, durere toracica

- aritmii (ExV, ExSV, TPSV)-(progn negativ), tulburari de conducere,

insuf cardiaca (fibroza miocardica)

- pericardita lichidiana (rar tamponada), constrictiva

- dureri toracice asemanatoare anginei- vasospasm reversibil la niv
microcirculatiei miocardice (≈ fen Raynaud)

- miocardita- insufic cardiaca, moarte subita- mai frecv la pacientii

cu miozita
Secundara- afectarii renale- HTA, pericardita uremica
- afectarii pulmonare- HTAP
- corticoterapiei- afectare coronariana
 Afectare cardiaca (2)
Screening- chiar la pacientii asimptomatici

- examen fizic

- EKG, Holter EKG

- Rx pulmonara

- ecocardiografie

- ProBNP- marker de afectare miocardica (chiar la pacientii

asimptomatici)
- testul de mers de 6 min, cateterism cardiac, RMN cardiac,
scintigrafie cardiaca, SPECT cu vasodilatatoare.
 Afectarea renala
- apare precoce in cursul evol bolii, in primii 5 ani
- 10 % pacienti

CRIZA RENALA SCLERODERMICA

Debut acut- HTA severa
- insuficienta renala
- anemie hemolitica microangiopatica
- modificarea sedimentului urinar
( hematurie microscopica, proteinurie, sedimente hematice)

Modificari histologice ( biopsie- artere arcuate si interlobulare)

- Foarte rar, criza poate fi normotensiva

- Prognostic foarte sever- barbati
- varsta avansata la debut
- creatinina serica >3 mg/ dl
 Factori de risc pt criza renala sclerodermica
- afectare cutanata difuza rapid progresiva

- expunerea la frig
( vasospasm→accentuarea ischemiei renale →cresterea secretiei de renina )

- doze mari de glucocorticoizi

( inhiba productia de prostaciclina, creste activitatea enzimei de conversie)

- utilizarea de ciclosporina

- Ac anti- ARN Polimeraza III

- anemia MONITORIZARE TA !!!!!!

- sarcina
 PATOGENIA CRIZEI RENALE
Injuria celulei endoteliale
Agregare plachetara Scadere prostaciclin
Depozite fibrina
Proliferare intimala
HEMOLIZA Ocluzie vasculara
MICROANGIOPATICA
Scadere flux sanguin

Crestere HIPERTENSIUNE
Hiperplazie juxtaglomerulara
angiotensina II

Cresterea productiei renina

INHIBITORI ENZIMA CONVERSIE

CRIZA RENALA SCLERODERMICA

 Alte manifestari clinice

• genitourinare- boala Peyronie, dispareunie

• neurologice- polinevrita senz- motorie (median, trigemen)

• endocrine- hipotiroidie (fibroza tiroidiana)

- Incidenta crescuta a neoplaziilor la pacientii cu sclerodermie:

- cancer pulmonar
- cancer de piele non- melanoma
- cancer hepatic
- adenocarcinom de esofag
 Explorari paraclinice
• Anomalii vasculare

- Lezarea celulei endoteliale

-nivel seric al factor von Willebrand, enzima de conversie a angiotensinei
- Anomalii vasculare
- angiografie, capilaroscopie, biopsie din pulpa degetului
- Activarea trombocitara
- nivel seric al factor 4 trombocitar, β tromboglobulina
Scleroderma pattern- capilaroscopie
‘Early’ pattern ‘Active’ pattern ‘Late’ pattern

Preserved capillary architecture Slight disorganisation of Severe derangement of capillary

Few giant capillaries and
microhaemorrhages
No evident capillary loss
capillary architecture
Numerous giant capillaries and
microhaemorrhages
Moderate capillary loss
Few ramified capillaries
architecture
Almost absent giant capillaries
and microhaemorrhages
Significant capillary loss with
avascularisation
Numerous ramified capillaries
with neoangiogenesis
 Explorari paraclinice
• Anomalii Autoanticorpii asociati cu sclerodermia
imune Anticorpi Prevalenta (%) Asocieri clinice
- Hipergama Anti- topoizomeraza 20-40 SSc- cd
globulinemie I (Scl-70) Afectare interst pulm
Afectare cardiaca

- Crioglobuline Anti- centromaer 20-40 Sdr CREST

Amputatii digitale
- autoanticorpi HTAP
CBP
Anticorpi nucleolari
Anti- ARN 4-20 Criza renala
Polimeraza III Afectare cardiaca
SSc- cd
Crepitii la niv tend
Moratalitate crescuta
U3snRNP (fibrilarina) 8 Barbati afro- americ
SSc- cd
Afectare pulmonara
 Explorari paraclinice

• Anomalii hematologice

- anemie:- inflamatie cronica

- sangerari gastro- intestinale
- defect de absorbtie al vit B12 si ac folic (sdr malabsorbtie)
- hemoliza microangiopatica
- insuficienta renala cronica

• sdr inflamator
• explorari specifice diverselor afectari viscerale
 Criterii de clasificare pentru sleroza sistemica ACR/
EULAR 2013
Domeniu Sub- domeniu scor
Ingrosare tegumentara la niv degetelor - 9
ambelor maini extinsa proximal de MCF
Ingrosare tegumentara la niv degetelor • Puffy fingers 2
( se cuantifica scorul cel mai mare) • Sclerodactilie (distal de MCF, dar 4
prox de IFP)
Leziuni in pulpa degetului • Ulcere in pulpa degetelor 2
(se cuantifica scorul cel mai mare ) • Cicatrici stelate pulpa degetelor 3
Telangiectazia - 2
Modificari la capilaroscopie - 2
HTAP si/ sau afectare pulmonara interstitiala • HTAP 2
( scorul maxim este2 ) • Afectare pulmonara interstitiala 2
Fenomen Raynaud - 3
Autoanticorpi specif SSc • Anticentromer 3
( scorul maxim este 3) • Anti- topoizomeraza I
• Anti- ARN polimeraza III

Scorul total ≥ 9 → scleroza sistemica

 FORME CLINICE
• sindromul Raynaud - primar
- secundar (boli autoimune)
• sclerodermia localizata - morfea
- sclerodermia liniara
• sclerodermia sistemica
cu afectare cutanata difuza ( SSc- cd)
cu afectare cutanata limitata (SSc- cl)
▪ sindrom CREST

sine scleroderma

sindrom overlap ( indeplinesc concomitent criteriile de

SSc + PR, LES, PMZ/ DMZ)
boala de tesut conjunctiv nediferentiata (sdr Raynaud
+ caracteristici clinice/ laborator de SSc – imunologie,
capilaroscopie, leziuni ischemice)
• scleroza sistemica cu afectare cutanata difuza
(SSc- cd)
- afectare cutanata la niv extremitatilor
( proximal si distal de coate, respectiv genunchi)
+ trunchi
+ la nivelul fetei si gatului

• scleroza sistemica cu afectare cutanata limitata

(SSc- cl)
- afectare cutanata numai distal de coate si
genunchi
+ la niv fetei si gatului
 Diferente clinice intre SSc- cl si SSc- cd

SSc- cl SSc- cd
durata crescuta a fen Raynaud durata scurta a fen Raynaud
artralgii si astenie usoare, fara crepitatii debut acut al asteniei, artralgii severe,
tend sdr tunel carpian, crepitatii tend
ingrosare cut. tardiva, limitata la maini si ingrosare cut. precoce, centripet
fata
telangiectazia, calcinoza- frecvente telangiectazia, calcinoza- posibil tardiv
ischemia pulpa degetului ischemia pulpei degetului si IFP- fata
dorsala
afectare esofagiana afectare esofagiana, posibile afectare
severa intestinala
fibroza pulmonara ocazional fibroza pulmonara severa
HTAP severa cardiomiopatie/ aritmie, criza renala
anti- centromer anti-Scl- 70, anti- ARN-Pol III
 Sindromul CREST

C – CALCINOZA SUBCUTANATA

R - SINDROM RAYNAUD

E - AFECTARE ESOFAGIANA

S – SCLERODACTILIE

T - TELANGIECTAZII
 Forme clinice
• Sclerodermie localizata
liniara- benzi de fibroza tegumentara, tesut subcut la niv unui
dermatom al fetei, mb sup, mb inf
morfea (sclerodermia in placi)- placi unice sau multiple ( frecv la
niv trunchiului)

*Scleroza sine scleroderma- manifestari tegumentare nedetectabile

- afectari vasculare , fibroza organelor int
 Diagnostic diferential

• Sindromul Raynaud

• Fasciita difuza cu eozinofile

• Scleredemul (scleredema adultorum Buschke)

• Boala mixta de tesut conjunctiv

 Diagnosticul diferential al sdr Raynaud-
caracteristici clinice si paraclinice
Caracteristici SRP SSc
Sex F:B= 4:1 F:B= 3:1
Varsta la debut pubertate > 25 ani
Frecventa atacurilor <5/ zi >5-10/ zi
Factori precipitanti frig, stres emotional frig
Afectare ischemica absenta prezenta
Alte fenomene vasomotorii da da
ANA absent 90- 95%
Anti centromer absent 50-60%
Anti Scl- 70 absent 20-30%
Capilaroscopie anormala absent > 95%
Activare plachetara in vivo absent >75%
 Diagnostic diferential al sdr Raynaud
Vasculopatii Artere mari si medii Sdr de apertura toracica
structurale Afectarea trunchiului brahiocefalic
(ateroscleroza, arterita Takayasu)

Artere mici si arteriole LES,DMZ, Sdr overlap

Vibratii
Trombangeita obliteranta
Chimioterapie(bleomicina, vinblastina)
Vase sangvine Afectiuni hematologice Crioglobulinemie, criofibrinogemie
normale Paraproteinemii
Boala aglutininelor la rece
Fenomene vasomotorii SRP
anormale Medicamente (simptatomimetice)
Feocromocitom
Sdr carcinoid
 Fasciita cu eosinofile

- edem si tumefactie,
ulterior indurarea
tesutului subcutanat
si a tegum ,
eritematos

- aspect de “coaja de
portocala”
- venele superficiale
au aspect de “vene
ingropate”

- localizare: membre
 Scleredemul (scleredema adultorum Buschke)

- ingrosarea dermului prin

depunerea de proteoglicani,
acid hialuronic si colagen

- localizare: gat, ceafa, trunchi,

abdomen, membre
(respecta degete maini si
picioare)
 Tratament- strategie
Scleroza sistemica- dg confirmat
Terapie modif
de boala
Forma clinica

Terapie Terapie vasculara Terapie

imunosupresoare antifibrotica

Stratificarea riscului
Trat specific (subset, profil Ac, screening complic)
pe aparate

RGE Alveolita fibrozanta HTAP

Miozita IRen
 Terapia vasculara (sdr Raynaud)
• educatia pacientului- evitarea frigului, FUMAT
• blocante de calciu
(nifedipina 20- 40 mg/zi, nicardipina, diltiazem 60- 360 mg/zi, amlodipina 5-20
mg/zi)
- agraveaza disfunctia esofagiana
• prostaciclina
- Epoprostenil-iv (2ng/kg/min)
- Treprostenil-sc (1,25- 22,5 ng/kg/ min)
- Iloprost – inhalator, iv ( 0,5- 2 ng/kg/min, 6-24 h, 2-5 zile)
• inhibitori de 5 fosfodiesteraza- Sildenafil (Viagra,Revatio)- 20 mgx3/ zi
• inhibitori de receptori pt endotelina- Bosentan (Tracleer 125 mgx2/ zi)
- Sitaxsentan 100 mg/ zi
• antagonisti de angiotensina (IEC,sartani-losartanul 50 mg / zi)
• antagonisti de serotonina – fluoxetine 20- 40 mg/ zi
• vasodilatatoare periferice -pentoxifilin 400- 800 mg/ zi
• antiagregant plachetar- aspirina 75- 325 mg/ zi
 Tratamentul ulceratiilor digitale

• Prostaciclina
• Inhibitori de 5 fosfodiesteraza
• Inhibitori de receptori pentru endotelina

• Vasodilatatoare intraarterial

• simpatectomie lombara

• antibiotice

• debridare, amputatie
 Terapia antifibrotica
• D- Penicilamnina ( 1000 mg / zi ≈ 125 mg la 2 zile)

• Interferon γ, α

• inhibitori de TGFβ

• colchicina

• piascledin ( 300 mg / zi), acid paraaminobenzoic

• metotrexat (15- 20 mg/ sapt sc)

• ciclofosfamida

• rituximab
 Tratamentul afectarii digestive

• igieno- dietetic

• prokinetice

• inhibitori de pompa de proton

• blocanti H2

• antibiotice
 Tratamentul alveolitei fibrozante
Scleroza sistemica
(in special pacientii anti- topoizomeraza-I)

Evaluare de rutina Investigatii suplim

Simpt/ semne respiratorii anormale CT inalta rezolutie
pattern ground glass fara fibroza
Rx pulm
pattern reticular
Teste functionale pulm
LBA
normal

reevaluare periodica Fibroza

se exclude
semnificativa
progresie HTAP
Evidente minime
+/- Prednison de alveolita activa
Ciclofosfamida/ MMF
(1-2 mg/kg/zi 1an oral 2-3 g/ zi alveolita activa
600 mg/m2/L pev 6 L semnificativa
TCZ ?! Azatioprina/ MMF
2,5 mg/kg/zi 6 L 2 g/ zi
 Tratamentul HTAP
Suspiciune clinica Evaluare de rutina
dispnee Evaluare anuala la pacientii cu
sincopa
afect cut limitata
dureri toracice

Diagnostic Diagnostic diferential

Ecocardiografie Doppler Fibroza pulmonara
Rx pulm Stratificarea riscului Boala tromboembolica
ECG Clasa NYHA simp
Teste functionale pulm Test de reactivitate la
Cateterism cord drept vasodilatatoare
Severitatea HTAP

Tratament
Blocante de Ca
Warfarina Prostaciclina
Antagonisti Inhibitor de 5 Transplant
Digoxin iv/sc, inhalator fosfodiesteraza
endotelina cord- pulm
Diuretice
O2 (Bosentan, Macitentan, Ambrisentan)
 Tratamentul crizei renale

• inhibitori enzima de conversie

• prostaciclina iv

• dializa temporara

monitorizare stricta functie renala

de evitat: anti- hipertensive iv, diuretice
 Tratamentul afectarii cardiace
• aritmiile
- numai daca det deteriorare hemodinamica
- antiaritmice, device (De evitat amiodarona !)

• tulburari de conducere
- poate necesita pacemaker

• afect pericardica
- AINS, corticoterapie

• afectare micardica
- trat insuficientei cardiace
- corticoterapie/ imunosupresoare (miocardita)
 Tratamentul afectarii musculoscheletale

• artralgia - AINS
• artrite, tenosinovite – corticoterapie doze mici (< 10 mg/ zi

Prednison)
- Metotrexat, HQ
- Azatioprina
- Tocilizumab
- Abatacept, anti -TNF alfa

• calcinoza - bifosfonati, ± warfarina

 Evolutie. Prognostic

Markeri de prognostic negativ

• afectare cutanata severa (scor Rodnan > 40)

• afectare pulmonara (capacitate vitala < 55% din val prezisa)

• afectare gastro- intestinala ( sdr de malabsorbtie, sdr pseudo-

obstructiv)

• afectare cardiaca (aritmii severe, insuficienta cardiaca congestiva)

• afectare renala (criza renala)

Spor la invatat!