ARTRITA REUMATOID

Balika Dorina
Medic rezident an II
Medicin intern
 ARTRITA REUMATOID
DEFINIIE
ARTRITA REUMATOID Boal imunoinflamatorie sistemic,
cronic, cu etiologie necunoscut i patogenie autoimun,
caracterizat prin afectare articular simetric, cu evoluie
progresiv, deformant i distructiv, precum i prin manifestri
sistemice multiple.

10% din afeciunile reumatice

Prevaleaz la femei
 ARTRITA REUMATOID
ETIOLOGIA
Este necunoscut
Multifactorial
1. Genetici studii de agregare familial i studii
gemelare
2. Hormonali - F profil hormonal hiperestrogen; B
profil hormonal hipoandrogen
3. Infecioi
4. Dereglri autoimune colagen tip II, proteina de
oc termic, factorul reumatoid (prima dovad de
autoimunitate)
 ETAPELE MORFOPATOLOGICE
I. Exsudativ dureaz primele sptmni
luni
II. Infiltrativ proliferativ hiperplazia intimei
(de la 1-2 straturi -> 10-20 straturi); procesul
de angiogenez
III. Granulomatoas formarea panusului
sinovial (esut de granulaie hipertrofiat i
hipervascularizat)
PATOGENIA AR
 PATOGENIA AR
Etapa iniial de inducere a bolii secundar
activrii sistemului imun la o persoan genetic
determinat. Apar leziuni microvasculare i lezarea
celulelor sinoviale.
Etapa intermediar de inducere a inflamaiei
activarea celulelor T autoreactive, intervenia
citokinelor proinflamatorii, producia FR.
Etapa final de distrucie osteo-cartilaginoas -
formarea panusului, activarea local a
osteoclastelor, formarea eroziunilor cartilaginoase i
osoase.
 TABLOU CLINIC
Debutul de obicei la vrsta tnr (30-50 ani)
Cel mai frecvent debut insidios

Manifestrile n artrita reumatoid:

Articulare
Extraarticulare
 AFECTAREA ARTICULAR

Este de tip inflamator

Durerea i redoarea matinal (sau in a IIa parte
a nopii) dureaz cel puin o or
Tumefierea i cldura local
NU are loc schimbarea culorii articulaiei
Lezarea funcional apare treptat
 AFECTAREA ARTICULAR
Simetria articulaia simetric este implicat n
proces ntr-un interval mai mic de 3 luni
Aditivitatea - afectarea unei articulaii noi nainte
de ameliorarea celei precedente
Evolutivitatea 3 faze consecutiv: eroziuni ->
deformri -> anchiloze
Cel mai frecvent:
MCF, IFP
RCC
Carpiene
IFD nu sunt implicate!
 AFECTAREA ARTICULAR
MINILE
degete fusiforme tumefacia articulaiei IFP
i lipsa afectrii IFD
mna n spate de cmil afectarea MCF i
RCC + atrofia muchilor interosoi
 AFECTAREA ARTICULAR
MINILE
Afectarea degetelor poate fi:
n gt de lebd flexia IFD, hiperextensia IFP
n butonier - flexia IFP, hiperextensia IFD
police n Z - hiperextensia primei articulaii
interfalangiene cu subluxaia palmar a primei MCF
devierea ulnar a degetelor
 AFECTAREA ARTICULAR
PICIOARELE
Mai frecvent MTF, Talocrurale, Talonaviculare
Afectarea MTF -> deformiti n coco de puc
Afectarea art. talocrurale si talonaviculare -> eversia piciorului ->
compresiunea nervilor -> parestezii.
deget n ciocan fixarea n flexie a IFP
Hallus valgus
 AFECTAREA ARTICULAR
ARTICULAIILE MARI
Cotul tendina de a ine n flexie ->
contracturi de flexie; neuropatia compresiv a
nervului ulnar
Umrul limitarea amplitudinii de micare;
rapid se dezvolt umrul ngheat (capsulita
adeziv)
Art. Temporomandibular dureri
pronunate, se afecteaz mobilitatea, apar
crepitaii
 AFECTAREA ARTICULAR
ARTICULAIILE MARI
Genunchi caracterizat prin dureri,
tumefacie, oc rotulian; chisturi poplitee
(Baker); sunt limitate flexia i extensia
Art. Coxofemural coxita reumatoid sau
bursita trohanterian
Coloana cervical singurul segment al
coloanei vertebrale afectat de AR; cel mai
frecvent articulaia atlanto-axial (dureri spre
occiput, parestezii ale membrelor superioare i
umerilor)
 AFECTAREA EXTRAARTICULAR
Nodulii reumatoizi
Cea mai frecvent manifestare extraarticular
Situai subcutanat
Consisten variabil (moale -> elastic)
Pot fi mobili sau adereni la periost sau tendoane
Dimensiuni variabile sau multicentrici
Localizai mai frecvent pe suprafee de extensie, de presiune, burse,
tendoane sau n apropierea articulaiilor afectate.
FR prezent
 AFECTAREA EXTRAARTICULAR
Vasculita
Arterita distal cu eroziuni, ulceraii punctiforme sau chiar
gangrene
Ulceraii cutanate
Purpura palpabil
Neuropatie periferic
Arterite viscerale
 AFECTAREA EXTRAARTICULAR
Afectarea pulmonar
Pleurezia mai frecvent diagnosticat la necropsie
Fibroza interstiial pe fon de reactivitate crescut a celulelor mezenchimale
sau pe fon de Metotrexat
Sindrom Caplan asocierea AR cu pneumoconicoz
Noduli pulmonari necesit biopsie
Mai rar pneumotorax (localizarea subpleural a nodulilor), broniolit,
arterit
Afectarea cardiac
Pericardita - mai frecvent diagnosticat la necropsie
Miocardita cauzat de noduli localizai n miocard -> tulburri de ritm sau de
conducere
Endocardita - cauzat de noduli localizai la nivelul valvelor -> stenoze sau
insuficiene valvulare (mai frecvent de valv aortic)
Vasculita coronar -> angin pectoral sau infarct miocardic
 AFECTAREA EXTRAARTICULAR
Afectarea renal
Cauzat de vasculit; prezena nodulilor reumatoizi sau ca urmare a
tratamentului administrat
Ulterior poate duce la apariia amiloidozei renale (preponderent sindrom
nefrotic)
Afectarea neurologic
Prin vasculita de vasa neurorum
Prin procese compresive
Prin infiltrarea meningelui
Afectarea ocular
Nodul reumatoid sub scler -> episclerit, sclerit, scleromalacia perforans
Keratoconjunctivita sicca (asocierea cu sdr. Sjogren)
 AFECTAREA EXTRAARTICULAR
Afectarea digestiv
Cauzat de tratament cu AINS i preparate hormonale
Mai rar vasculita mezenteric sau hepatomegalia
Afectarea osoas
Osteopenie juxtarticular
Eroziuni subcondrale
Osteoporoz generalizat
Afectarea muscular
Atrofia fibrelor musculare
Miozit inflamatorie nespecific
 SINDROM FELTY
Este o complicaie a AR, care apare la o evoluie ndelungat a acesteia
(minim 10 ani)
Caracterizat prin triada: AR, splenomegalie, neutropenie
(uneori anemie, trombocitopenie, hepatomegalie, adenopatie)
FR pozitiv in titruri mari
Manifestrile extraarticulare sunt frecvente
Deseori are un caracter asimptomatic, dar simptomul cel mai frecvent
este infecia bacterian (n special a pielii i a tractului respirator)
Obiectiv: splenomegalia, uneori hepatomegalie, limfadenopatie,
manifestri extraarticulare ale AR
Tratament de elecie Metotrexat cu Acid folic
Terapia de a 2a linie Corticosteroizii (n doze mari sporesc numrul
de neutrofile prin demarginalizarea acestora)
Splenectomia doar la pacienii cu boal sever, care nu rspund la
tratament medicamentos.
 BOALA STILL A ADULILOR
Boal autoinflamatorie sistemic
Triada clasic:
1) febr (n jur de 39C cel puin o sptmn)
2) dureri articulare sau artrit (cel puin 1-2 sptmni)
3) erupii cutanate de culoarea somonului (fr prurit; pe trunchi i
extremiti; n perioada febril)
Pot fi dureri de gt, limfadenopatie, hepatomegalie, splenomegalie
Se presupune c IL1 este implicat n patogenia bolii
FR negativ, precum si Ac Anti-ANA
Leucocitoz; Feritina seric crescut
Tratament de elecie AINS. n cazuri severe - CS (prednizolon).
Tratament efectiv inhibitori de IL1 (anakinra)
 EXPLORRI PARACLINICE
Hemoleucograma
Anemie (Fe e blocat n macrofage)
Leucocitele pot scdea pe fon de tratament imunosupresor
Indici de inflamaie nespecific
VSH, Proteina C reactiv; Fibrinogen; Gama-globuline
Modificri imunologice
Factor reumatoid pozitiv in 65-80%
Anti-CCP pozitiv in 95%
Examenul lichidului sinovial
Caracter de exsudat
Celularitate bogat cu predominarea PMN, uneori ragocite
FR prezent
Biopsia sinovial (necesar n cazul mono- sau oligoartritelor)
 EXPLORRI PARACLINICE
Examen radiologic
Tumefacia de pri moi periarticulare (IFP, RCC, genunchi)
Osteoporoz juxtarticular
ngustarea spaiilor articulare
Eroziuni marginale, geode, microgeode
Anchilozele
 EXPLORRI PARACLINICE
Ecografia articular
Lichidul sinovial
Panusul sinovial
Eroziuni
Chisturi

RMN evideniaz precoce afectrile articulare

(eroziuni, chisturi, alterarea cartilajului articular, etc.)
 CRITERII ARA (1987)
1. Redoare matinal articular >60 minute
2. Artrit a cel puin 3 arii articulare, cu
tumefierea esuturilor moi
3. Artrit simetric
4. Artrita articulaiilor minii (IFP, MCF, RCC)
5. FR pozitiv n serul sanguin
6. Noduli reumatoizi
7. Modificri radiologice
Prezena cel puin 4 din 7!
 CRITERII ACR (2010)

Pentru a stabili diagnosticul e necesar un scor de

cel puin 6 pct din 10!
 TRATAMENT MEDICAMENTOS

3 grupe de medicamente:
1) SMARD (symptom modifying antirheumatic drugs)
2) DMARD (disease modifying antirheumatic drugs)
3) Terapia biologic
 TRATAMENT MEDICAMENTOS
SMARD
AINS efect pur simptomatic, reduc durerea i inflamaia
Diclofenac 150mg/zi in 2 prize 6-7 spt
Ibuprofen - 400mg de 4 ori/zi 4-6 spt
Meloxicam 15-7,5mg/zi o priz 6-7 spt
Nimesulid 100mg de 2ori/zi 6-7 spt
Celecoxib 100-200mg/zi 6-7 spt

Cortisteroizii local sau sistemic

Prednisolon 5-10mg per os 2-3 spt
Metilprednisolon 4-12mg per os 2-4 spt
 TRATAMENT MEDICAMENTOS
DMARD
Metotrexatul standartul de aur
Se administreaz sptmnal (oral sau parenteral), o priz sau
spaial in 24 ore
Doza de ntreinere 7,5-25mg/sptmn
Concomitent se administeaz Acid folic 1-2 mg/zi
Leflunomida pentru cei ce nu rspund sau nu tolereaz MTX
100mg/zi timp de 3 zile, apoi 20mg/zi doza de ntreinere
Hidroxiclorochina forme uoare ale bolii sau combinaie de
medicamente (400mg/zi)
Sulfasalazina - forme uoare ale bolii sau combinaii terapeutice
cu MTX, LF, Hidroxiclorochina (2-3g/zi)
Ciclofosfamida se indic n plus-terapie 1g lunar, pn la 10g;
sau se administreaz oral 50mg/zi pn la 200mg/zi
Ciclosporina nefrotoxicitate sever
 TRATAMENT MEDICAMENTOS
TERAPIA BIOLOGIC

Infliximab anti-TNF 3mg/kg n sptmna

0,2,6,8
Anakinra anti-IL1
Tocilizumab anti-IL6
Rituximab CD20, limfocite B
 TRATAMENT
Chirurgical
Stadii precoce sinovectomie (rezistent la
medicamente), rupturi de tendon, ruptura chistului
Baker
Stadii tardive anchilozare artroplastia cu artrozare
total
Balneofizical doar n perioadele de remisie
Terapia ocupaional Mna si articulaia
radiocarpian
MULUMESC PENTRU ATENIE!