Tumorile colorectale

Prof. univ. dr. Victor Stoica

UMF "Carol Davila"
 Polipii şi polipozele rectocolonice
A. Adenoamele sporadice şi PAF = la origine 90% NCR
1. Adenoamele sporadice/polipii adematoşi
• Anatomia patologică: - unici/multiplii (20-53% >50a)
- mărime: - mici (1–5 mm)
- medii (6–9 mm)
- mari (≥10 mm) + Dis

- vilozitate: - tubulari (80-86%)

- tubuloviloşi (8-16%)
- viloşi (3-16%)
 Tipuri de polipi
Paris
I: Protruziv: Ip -pediculat/ Is - sesil
II: a-Superficial supradenivelat
b-Plat
c-Superficial subdenivelat/deprimat
III: Excavat
Endoscopica – Polipi:
I: Hiperplastici (nu sunt considerați preneoplazici)
II: Adenoame
III: Invazie submucoasă profundă/cancer
Tumori cu dezvoltare laterală (circumferențială):
G: Granulare
NG: Non-granulare
• Adenomul avansat: ≥10 mmØ
– <1 cm + >25% modificări viloase,/displazie gr. înalt/carcinom
- Modificări viloase: 25–75% = tubuloviloși; >75% = viloși
- Adenom → NCR = 10 ani
 Polipii adenomatoşi
a) Probabilitatea de a decela noi polipi ↑ pentru
fiecare decadă de vârstă cu:
- cec = 22% 10%
- ascendent = 30% 15%
- transvers = 19% 15%
- descendent = 7% 12%
- sigmoid = ↓12% 25%
- rect = ↓12% 17%
b) Localizarea polipilor:
• Diagnostic:
– diaree secretorie, hipopotasemie, hipoalbuminemie
în ad. viloase
– colonoscopie /RS, colonografia CT =
- polipii simptomatici mai ales pe colonul stg.
- >60 ani → pe colonul dr.
- Colonoscopia virtuală NBI

• Tratament:
– rezecţie endoscopică (<2-3 cm)
– rezecţie chirurgicală (>3cm, viloşi, maligni) x
– chemoprevenţie cu Ca şi ASA (osteoporoză, af.
CV)
 Leziunile serate
• Cripte dilatate, ramificate, distorsionate, cu aspect zimțat
intaluminal și epiteliu dispalastic în porțiunea superioară a
criptelor → 20–30% NCR
• Polip serat → NCR = 7,5 ani (risc ↑ NCR sincron si
metacron)

• Subtipuri: - polipi hiperplastici: - celulă în pocal, cripte

alungite - mucină (puțină) → NU preneoplazici
- adenoame serate: sesili/tradiționali
- polipi sesili serați

• Aspect: - plat și alungit (colon proximal)

 Imagine Localizarea Potential de
Tip de polip Histologie endoscopica obisnuita malignitate
Hiper- Distal NU
plastic

Polip/ Proximal DA
adenom
sesil serat

Adenom Distal DA
traditional
serat
 Sindromul polipozei serate

a) ≥5 proximal de sigmoid, din care ≥2 → ˃1 cm

b) ≥1 polip la o ruda de gr.1cu SPS

c) >20 de polipi situaţi proximal de sigmoid

Dgs.+ = ≥1 din cele trei criterii

 Factori de risc
Polipii adenomatoși Polipii serați

• - polipii mari • - fumatul

• - vârsta: 50 ani • - DZ II
• - fumatul de ţigarete • - inactivitatea fiizcă
• - AHC de NCR • - aport ↓ de folat
• - obezitatea • - alcoolul
• - consum ↑ de grasismi și
carne roșie
• - tipul caucazian
 Screeningul polipilor adenomatoşi
Polipii pediculaţi
• Adenoame cu risc scăzut: 1-2 Ad.tubuloase <10 mm
(LRA)
• Adenoame cu risc crescut: Ad.viloase, grad înalt de
displazie, >10mm/≥3 Ad (HRA)
• Screening: LRA = 10 ani
HRA = 5 ani

• Polipii sesili serați → 30% din CCR

• <10 mm = 5 ani
• ≥10 mm + displazie = 3ani
 2. Polipoza adenomatoasă familială

• alterarea genei APC (cr. 5) – 1/104

• sute, în colon şi rect (>40 a maglinizare)

• apariţia la pubertate + manifestări extracolonice

(s. Gardner)
Polipoză adenomatoasă familială
Polipoză adenomatoasă familială
Polipoză adenomatoasă familială
 Sindrom Gardner
• TD superior:
– ad. periampular/ampulă Vater
– polipi glandulochistici
• Oculare, cutanate, osoase:
– hipertrofie retiniană
– osteoame de mandibulă/craniu/oase lungi exostoze,
anomali dentare
– chiste sebacee (membre/faţă/scalp), T. desmoide, lipoame
• Extradigestive:
– hepatoblastoame, N. tiroidă
– t. cerebrale - glioblastom (s. Turcot)
 Alte polipoze adenomatoase
• 1. S. polipozei asociat mutației MUTYHS
(tineri, colon dr., leziuni sincrone)

• 2. S. polipozei serate

• 3. Polipoza asociată cu perturbarea activității de

autocorecție a polimerazelor – PPAP (>60 ani)

• 4. S. de polipoza mixtă ereditară (HMPS)

1-15 polipi, 48 ani
• Diagnostic:
– La pubertate: rectoragii, diaree gleroasă, anemie
feriprivă, manifestări extraintestinale evocatoare
– colonoscopie + biopsie
– diagnostic genetic: ADN, APC

• Tratament:
– chirurgical (proctocolectomie totală) la 18 ani
– AINS (celebrex, sulindac) – atenţie R.A. pe termen lung
 B. Polipi şi polipoze nonadenomatoase

A. Hamartomatoși
1. S. Peutz-Jeghers: - polipoză IS, colon, stomac -
- pigmentare cutaneo-mucoasă – periorificială, mâini,
picioare, buze
- invaginaţie acută/cr., hemoragie, dureri abdominale
- polipectomie
2. Polipii şi polipozele juvenile:
– unici/multipli (1-5) în rect (1-10 a)
– pediculaţi (prolabare), necroză pedicul, hematochezie
– polipoză juvenilă familială (C, S, generalizată)

3. s. Cronkhite – Canada → 60-70 ani, alopecie, pigmentare

cutanată, distrofie unghii, diaree, HDS

4. s. Cowden: hamartoame G-I, boală fibrochistică, N.sân, Ty

 Cancerul colorectal

• CCR – toate tipurile de TM localizate la nivel de C şi R

• Epidemiologie:
– cea mai frecventă neoplazie digestivă (1/3)
– loc 3 – F; 2 – B
– incidenţă: in crestere la tineri (20-39 ani)
• mare (>30/105 - Australia, N Z, Am. N, EW)
• mică (<10/105 – Asia, Am. S., Afr.W)
• RO = 13/’94 – 27,6/105/’08 → 29,2 (F)v.50,3(B)/’12
• La prezentare: 50% cancer invaziv/metastazat
 Etiopatogeneza

• Interacţiune mediu - genom:

– carcinogeneză secvenţială, cumulativă a unor gene:

. mutaţii genetice = instabilitate cromozomială

(g. supresoare oncogene – APC. TP53/ g. oncogene – Kras)

. instabilitatea microsateliților
Epiteliu glandular → tumoră benignă (adenom) →
cancer invaziv
 Epiteliu
Colon N hiperproliferat ADENOM Carcinom CR
(APC, alterare (mutaţie K-ras
gene reparaţie deleţie TP53,
ADN) DCC)

FAZA Iniţiere Creştere Malignizare

tumorală (promoţie precoce)

Carcinogeneza CCR – genetică moleculară

 Potenţialul de malignizare al unui polip

• >1 cm Ø
• tubulovilos/vilos
• displazie severă
 Adenomul displazic - CCR

 Displazie: - grad redus

- grad înalt (carcinom in situ)

 Cracinom: - in situ
- intramucosal (depășește m. b)
- invaziv (dincolo de mucoasă)
 I. Factori de mediu

1. Dieta:
• grăsime animală, carne roşie procesată, hipercalorică, ↓
fibre alim., fructe, legume, ↓ Se, Ca, vitamine (C, caroten)
• risc ↓: - ↑ fibre, fructe, legume proaspete
2. Exercițiu fizic
3. AINS (≥2 x/saptămână ≥1 an)
4. Ex. screening anterior favorabil / APP, AHC+
5. terapie de substuţie hormonală p. meno (estrogeni)
II. Vârsta : >40 ani creştere exponenţială

III. Predispoziţie genetică: - mutaţii:

- hipermetilare în regiunile promotoare ale genelor (t. serate)
- instabilitate cromozomială [inactivare a genelor supresoare
tumorale – APC (PAF), TP53)]
- alterarea sistemului de repare a genelor (hMLH – HNPCC)

Cresc incidenţa:
- Obezitatea - SHNA – DZ2
- Flora microbiană intestinală (RLO, H2S)
- Fumatul de ţigarete
- Alcoolul (17% - bere, vin + deficit folați) → rect + colon stg.
- Terapie antiandrogenă
- Endocardita, septicemie cu S. bovis (?)
 Forme de CCR

1. CCR ereditar (3-6%)

a) în cadrul sindramelor de PAF (Gardner, Turcot) – 1%
b) polipii colonici multipli MYH-asociați
c) non-polipozic (S. Lynch I, II) – 1-3%
(HNPCC)
d) sindroamele polipilor hamartomatoși
(Peutz – Jegers, polipoza juvenilă)
 HNPCC – S. Lynch

- apariție la vârstă tânără (45-60 a)

- asociere cu cancere extracolonice (endometru, IS, ureter,
pelvis renal, stomac, cai biliare, ovar)
- variante: s. Muir-Torre (ad. sebacee + keratoacantoame)
sau s. Turcot
- localizare colon dr., forme sincrone și metacrone
- alterarea reparației ADN (gene MLH1, MSH2, PMS2) +
instrabilitatea microsatelitilor (deleție EpCAM)

Tratament:
- vârstă tânară → colectomie cu anastomoză ileorectală
- 60-65 a → colectomie subtotală + colonoscopie la 6-12 luni
 2 - CCR sporadic (non-ereditar): 70-94%

• Adenom → displazie (ușoară, moderată, severă)

→ carcinom in situ (fără depășirea m.b.)
→ carcinom intramucosal (invazie in
lamina propria și muscularis mucosae)
→ AK invaziv (depășește muscularis
mucosae)
- 5% degenerare în 5-10 ani

-Polipectomia: oprește/previne evoluția la CCR

 3. Bolile inflamatorii intestinale

– RCUH: 10 a (pancolită: 0,5-1%/an → 8-25%

după 25 ani)
– B. Crohn: ½ v. RCUH= 4–20 x v.pop.gen.
 Cancerul colorectal la tineri
• - Frecvenţa: 15% din cei <50 ani
1% între 20–34 ani
0,1% din cei <20 ani

• - Incidenţa: 10/1 mil/an la cei <20 ani

100/1 mil/an la 45 ani

• - Caracteristici: - PAF, HNPCC

- colon dr >stg
- APP: BII, iradiere abdomen
- obezitate
 Tipuri histologice

• 1. Adenocarcinom: - vegetant (C. dr.)

• - infiltrativ (C. stg.)
• - bine-/ moderat-/ slab diferențiat
• 2. T. Neuroendocrine
• 3. Carcinom nediferențiat
• 4. Carcinom cu cel. fusiforme
• 5. Carcinom scuamos
 Simptomatologie generală

– dezvoltare lentă: lez. premaligne – cancer malign =

10-20 ani
– asimptomatic timp îndelungat
– simptomatologie nespecifică
– obișnuit: anemie feriprivă, sângerări rectale, dureri
abdominale, modificarea habitusului intestinal,
ocluzie intestinală/perforație
 Cauzele manifestărilor clinice

a. obstrucţia tumorală: subocluzie/ocluzie, tulb. tranzit

b. sângerare: rectoragie/hematochezie, melenă
c. invazie tumorală loco-reg.: durere, tum. palpabilă,
simptome specifice organelor invadate, ascită
d. impregnare neo: inapetenţă, ↓G, astenie, anemie, T0
 Clinica - neo colon drept: >70 ani, F

- anemie hipocrom-microcitară
(fatigabilitate, polipnee, angor)
- disconfort abdominal, chiar tumoră palpabilă în
stadiul avansat

- în absenţa obstrucţiei: anemie severă, scădere ponderală,

scaune moi , eventual melenă
• Clinica – neo colon stâng: 50–70 ani

– decelare tardivă

– domină obstrucţia circumferenţială

– 1/3 aspect de abces pericolic/ peritonită generalizată/

ocluzie

– formele nonobstructive: constipaţie, diaree, alternanţă

c/d, hematochezie, ↓G, (tumoare palpabilă)
 CCR sincron
• Frecvenţa: B >F
• Stari favorizante: BII,S. Lynch, PAF, polipi sesili
seraţi
• Asocire frecventă cu NC drept
• Frecvent adenocarcinom
• Frecvent asociat cu instabilitate a microsateliţilor
 Clinica – neo rect
• rectoragie
• alternanţă d/c
• scaun “în creion“
• tenesme rectale/urinare
• evacuare incompletă, falsă diaree
• T.R.
 Laborator
• HLG
• TFH
• TFR
• Biochimie (glicemie, colesterol etc)
• ACE
• Test genetic (alterarea reparației ADN și
instabilitate microsateliți) pe material
biopsic
 Metode diagnostice
A. Diagnosticul T primitive

1. Rectosigmoidoscopia/sigmoidoscopia flexibilă + biopsie:

– 50% din CCR/polipii colorectali (60 cm)
– completată de colonoscopie/irigo (leziuni sincrone)
2. Clisma baritată cu dublu contrast:
– completare cu rectosigmoidoscopie
– 70% din CCR v. 91% colono
– indicaţii: examen colon supradiacent: stenoză strânsă
refuzul colonoscopiei
eşecul colono totale
Cancer de colon descendent
Tumoră “în cotor de măr”
Tumora de colon transvers
3. Colonoscopia totală: + biopsii (>95% +)
– explorare colon complet + rezecţie polipi
– Poate rata adenoamele → fexuri/ după haustre
(>1 cm → 0-6%; 6-9 mm → 12-13%; <6mm → 15-27%)

– localizare CCR:
• >10% rect. – T.R.
• 60-70% sub unghi splenic
• 33% rect
• 4% cu o a 2-a leziune colonică
• 25% polipi sincroni – 3,5% CCR sincron
• CCR metacron = 5–10% la 13 ani
 B. Stabilirea extensiei T
- Eco abdominală transparietală
- CT, IRM, PET: meta H, adenopatii/perforaţie-obstrucţie
- Eco-transrectală: N rect, meta ggl.,
- Colono-CT: polipi ≥6 mm, rezultate fals+, pacienţi cu CCR şi
stare generală modificată
- Rgf. pulmon – meta (N. rect)
- Imunoscintigrafia: cu Ac monoclonali anti – ACE: preoperator
- ACE şi CA 19-9: supravegherea apariţiei meta/prognostic
- Urmarire p.op.: ACE → 3 l x 3 a + 6 l x 2-3 a
- ACE + TPA (Ag peptid tisular): metastazare
 Diagnostic

A. CCR asimptomatic: screening/întâmplător

B. CCR simptomatic:
– rectoragie + tranzit modificat
– rectoragie fără simptome locale anale
– masă abdominală palpabilă
– ocluzie intestinală
Suspiciune: 40 a + anemie feriprivă, tulb. tranzit recent
instalate, HDI
 Stadializare
Tx-T4

Nx-N2

Mx-M1

Stadiul TNM
• I = T1 – T2 No Mo
• II = T3 – T4 No Mo
• III = T1 – T4 N1 - 2 Mo
• IV = T1 – T4 N1 - N2 M1
 Tratamentul cancerului colonic

• st. I: - chirurgie radicală (hemicolectomie/chirurgia rectului)

• st. II: - risc redus/mediu recurenţă = chirurgie
- risc înalt recurenţă = chimioterapie adjuvantă +
chirurgie
• st. III: - tratament adjuvant chimioterapic (6 luni) imediat p. op.
• st. IV: - metastaze rezectabile + chimioterapie neoadjuvantă
(precedata de testare genetica)
a. Hepatice:
– grupate într-un lob H
– absenţa altor meta extra H
– starea pacientului
– gr. invazie vasculară (v. portă)
– vol. H restant (25-40%)

b. Exatrahepatice:
– p (+H) = ablaţie
– peritoneu = chimioterapie
– cerebrale = Rx terapie

• metastazele nerezecabile: - chimioterapie paliativă

(agenţi biologici: impiedică creşterea tumorală)
 Tratament paliativ endoscopic

• CCR nerezecabil
• metastaze multiple la distanţă, comorbiditate severă
• vârsta înaintată/refuz operator

– Tehnici: - dilatare, coagulare/ agenţi sclerozanţi/ laser

– Tratament adjuvant: aspirină în doză mică
 Tratamentul cancerului rectal

• particularităţi anatomice
• risc de recidivă locală/distanţă v. CCR
• radioterapie preoperatorie + chimioterapie pre-/-post op.
 Screeningul şi supravegherea CCR

A. Mijloace:
– t. hemoragii oculte fecale (FOBT): anual
standard/imunohistochimic
• ↓mortalitatea CCR cu 20-30%
• detecţie CCR = 90% → cost redus/ ”fals+”
– rectosigmoidoscopia flexibilă: limitată colon stg.
- deceleaza polipii la 10-15% la persoanele asimptomatice
de peste 60 ani
• ↓mortalitatea CCR cu 60-75%
• protecţie 5 a + FOBT anual
• omite 30% CC avansate superior explorării
• colonoscopie totală: + rezecţii Ad/ costuri
• clisma baritată cu dublu contrast: cca. 25% CCR
nediagnosticate
– la 5 a + FOBT
• colonografia CT şi determinarea ADN fecal
 Recomandări screening

A. Risc standard (mediu):

- asimptomatice: 50–75 ani - colonoscopie la
10 ani sau
- RSF/5a + FOBT anual
- 76–85 ani individual (atenție boli
coexistente cu risc vital)
- NU >85 a

- testare pt HNPCC la cei cu NCR <70 a

B. Risc crescut – familial/ereditar de CCR:
– rudă gr. I cu CCR 60a - colono 40a
2 gr. I cu CCR la orice vârstă cu 10a mai devreme 5a
v. vârsta debut CCR

– gr. I cu AHC+ Ad/CCR 60a - colono 40a 10a

– gr. II sau III cu AHC+ de CCR - colono 10a

• PAF - RSF de la 10-20 a anual
• HNPCC - colono 20-25 a anual
10 a dgs. cel mai tânăr

• APP + CCR - colono 3–6 1, apoi 5a

• APP + Adenoame ect. - colono Vil. 3a

Tub. 5a
• BII - colono + biopsii 1/2a